慢性疼痛概述

1.1 定 义

疼痛是一种提示存在组织损伤和生理损害的基本的生物预警机制。Albert Schweitzer曾描述其为"一个比死亡本身更加可怕的人类的上帝"。Milton在《失乐园》(1910)中写道："疼痛是不幸之尤，灾难的魁首，痛狠了就会破坏一切耐力。"韦伯斯特字典(1983)将疼痛定义为：①人在受到精神或者身体上的伤害时的感受，尤其是烦恼、极度焦虑、痛苦、悲伤等与愉悦相反的情感体验。②身体某些部位受伤的感受或者是强烈的不舒适。这些描述和定义不仅涉及疼痛感觉，也涉及随疼痛而至的苦恼。

国际疼痛研究协会(the International Association for the Study of Pain，简称为IASP)疼痛分类学组委员会(Mersky，1979)将疼痛定义为：与实际或者潜在的组织损害有关的，或基于此损害产生的不快感与情感体验。该定义述及与疼痛有关的感觉和情感两个方面以及主观性本质，体现了疼痛的复杂性。疼痛是一种复杂的主观体验，缺乏客观测验或一致的生理评估指标，而且有时甚至难以发现与之相应的客观原因。对个体疼痛的理解，有赖于其对相应主观体验的描述。国际疼痛研究协会(IASP)承认了疼痛的主观性，也确认存在无组织损害的疼痛，这便突破了前人对体因性疼痛("真实的")和心因性疼痛("想象的")所持的严格区分。

1.2 专业术语

熟悉有关疼痛的术语和分类的实用知识有助于工作的开展。以下列举的是一些常见的术语。读者若想了解更的术语分类，可参考Mersky和Bogduk的《慢性疼痛分类》(Classification of Chronic Pair，1994)。(见表1-1)

1.2.1 疼痛的分类

疼痛可以按照各维度来进行分类，以下是最常见的几种分类方法：

以疼痛持续时间分类：急性疼痛，慢性疼痛以及阵发性疼痛

以疼痛神经生理传导机制分类：伤害感受性疼痛，神经病理性疼痛，中枢性疼痛

以引发疼痛疾病分类：关节炎，糖尿病性神经病变

以疼痛发生部位分类：腰背部疼痛，颈部疼痛，膝部疼痛

以疼痛持续时间分类

急性疼痛是持续时间较短(不超过6个月)，并与组织损伤有关的一种疼痛类型。在组织受损的情况下，机体所产生的急性疼痛是其组织损伤及其生理伤害的一种必然的适应性生物学信号，其可增强个体自我保护意识并使之产生相应的自我保护行为反应。例如，从危险中撤离肢体等。急性疼痛的原因大多已知，并可治愈。随着损伤组织的痊愈，疼痛便会消除。最初伴随急性疼痛的情绪反应，如恐惧和焦虑，有利于触发求医行为以及限制活动。急性疼痛见于骨折、扭伤、刺伤、分娩、各种急性疾病状态以及术后患者。

慢性疼痛持续时间较长。当疼痛持续超过6个月或者超过所预期的治愈时间时，便可定义为慢性疼痛。与急性疼痛不同，慢性疼痛并非预示进一步组织损伤，一般也无适应性目的。

对任何特定患者而言，其慢性疼痛的原因都有可能是未知的；即便原因已知，也未必都能获得适宜治疗。慢性疼痛会妨碍个体的正常功能和日常生活，并危害整体健康。其常与失业、无法参与休闲娱乐活动、经济困难以及在人际关系、个人身份认同和自我价值感等方面的改变相关。慢性疼痛有别于癌症疼痛，后者可由肿瘤侵入组织、阻塞器官、压迫或渗入神经而引发；或因致痛性医疗或者抗癌治疗(放疗或化疗)所致。

在疼痛从急性向慢性的转变过程中，个体心理因素在其疼痛知觉的产生以及如何应对疼痛中所起作用越来越受到重视。慢性疼痛很复杂，与个体生理反应的变化、恶劣心境状态(如低落、无助、内疚和淡漠)，过度关注疼痛以及内部资源的总体损耗有关。此外，慢性疼痛还常伴随着多种行为反应，包括活动严重受限、睡眠剥夺以及社会退缩(见图1-1)。非癌症性慢性疼痛病例包括慢性下腰痛、疱疹后遗性神经痛、骨关节炎以及纤维性肌痛。

间歇而反复出现的阵发性疼痛，若其发作期持续时间不长，便是急性的；但若其发作期持续时间超过6个月，便是慢性的。虽然阵发性疼痛患者不会经受持续疼痛之磨难，但是反复疼痛发作可能会破坏其在学习、工作或人际关系中的正常功能。阵发性疼痛的病例包括偏头痛和镰状细胞危象。

除非另有注释，本书中所涉及的慢性疼痛皆为慢性非癌症性疼痛。尽管急性、癌性以及发作性疼痛各有其独特的挑战性，但旷日持久的慢性疼痛对患者所带来的生活变化与情绪反应使之更为复杂也更难管理。

以疼痛神经生理传导机制分类

伤害感受性疼痛是个体从组织受伤害部位检测到疼痛信号并向中枢神经系统(CNS)传导的过程。虽然伤害感受的若干过程是已知的，但是神经信号是如何传导并最终被感知为疼痛的详细过程尚未获得充分认识。在传导过程中，从有害刺激(温度的、机械的或化学的)而来的能量通过名为伤害感受器的受体转换为神经冲动。这些神经冲动或者疼痛信号随后便从受伤部位传导至脊髓和大脑，从而被感知为疼痛。疼痛信号在神经系统的传导过程中受着促进因子或抑制因子的调节作用。

伤害感受性疼痛是由机械刺激、温度刺激或化学刺激所致组织损伤而引发。当特定疼痛神经元对有害刺激进行反应而被激活时，随即产生伤害性疼痛。伤害感受器对与炎症相关的增强疼痛的物质尤其敏感。伤害感受性疼痛依其不同病因可表现为隐约显现的钝痛、烧灼样锐痛以及牵扯样痉挛痛。伤害感受性疼痛的病例包括：烧伤、砍伤、擦伤、骨折、阑尾炎及胰腺炎。

疼痛信号转换、传导以及接收的过程是动态的。同一患者可能会随时间而发生很大变化，不同患者之间更是如此。可促进疼痛信号转换和传导的因素包括：伤害感受器本身的活动性(根据正反馈机制)，组织损伤和发炎，导致神经病理性疼痛的神经损伤，阿片类物质的长期使用(阿片耐受、痛觉过敏)。引起水肿和红斑的炎症通常与组织损伤相关联，它是对伤害的正常组织反应中的一个重要组成部分，这种反应会导向复原。炎症也极大地影响伤害感受器促进疼痛信号的转换和传导功能。炎症所致伤害感受器功能的增强是疼痛急速加剧的主要原因之一，这里的疼痛是指与组织损伤(如外科手术)、感染(如疖疮)以及炎性疾病(如风湿性关节炎)相关的疼痛。痛觉过敏，即对普通有害(疼痛)刺激的过度反应；触诱发痛，即对普通无害刺激的疼痛感受。这两者均为常见临床表现，预示着疼痛信号促进机制的激活。在很多情况下，患者所经历的疼痛似乎"超出预期"，其原因并不在于未确诊的病理心理，而在于疼痛信号转换或传导的神经促进机制。

神经病理性疼痛是由于外周神经损伤或中枢神经系统功能失调所致，并常发生于无现实组织损伤的情况下。一个典型的例子就是幻肢痛，即使组织结构已不复存在，而相应部位的痛觉却依旧持续。例如，手臂截肢术后患者仍持续感到"手"痛。幻肢痛的产生是由于神经系统不断向相应部位传导疼痛信号所导致的。神经病理性疼痛可能因神经直接受损所致，比如切割、牵拉、挤压伤、发炎、受压迫(诸如由于肿瘤的侵润所致)，或者因受损椎间盘、关节或疤痕组织的紧缩或挤压所致。

神经病理性疼痛经常被描述为锐痛、闪痛、灼痛、撕裂样痛或刺痛，并且常与异常感觉有关，如"电击感"或者"手脚发麻感"。在没有组织损伤或者发炎的情况下，慢性痛觉过敏或诱发疼痛的存在应该高度怀疑其疼痛原因在于神经损伤或神经性疾病。与神经病理性疼痛相关的疾病请见表1-2。

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