及时章

认知行为治疗过程介绍

作为治疗师如何获得信心

从事任何职业都有及时次：建筑师必须设计他们的及时栋建筑，教师必须开始教及时节课，外科医生必须做及时个手术。同样的，刚刚从业的认知行为治疗师，必须去治疗他们的及时批来访者。学习新的技术并开始在自己选择的职业中进一步发展是一件令人激动的事情，但是这些经历同时也会使人非常焦虑。我们焦虑的一个原因是由于我们的工作是不可预见的。在治疗过程的初始阶段，我们不可能知道一个特定的来访者能否从治疗中获益。因为很多因素都会对治疗效果产生影响，而我们不可能控制所有的因素以保障积极结果的产生。不过，还是有很多方法可以应对这种不确定性。

本书的主要目标是帮助新手治疗师在与来访者开始工作时，建立起一种强大的自信心和控制感。总的来讲，我们提供四种主要的方法来获取这种强大的自信心和控制感：做好准备工作，理解认知行为疗法(congnitive-behavioral therapy， CBT)的治疗过程，意识到潜在的困难，有效地利用督导。

准备工作

新手治疗师想要在接诊来访者时更有把握和信心，要做的及时件事情就是做好充分的准备。从某种意义上说，“充分的准备”可以定义为一个人参加的培训项目，在这个项目中，受训者必须要完成一些具体的任务，之后才能开始接诊来访者。不过，不同培训项目的要求之间存在很大差异。一些项目要求受训者在刚加入培训项目时就开始接诊来访者，而其他的培训项目则要求受训者进行大量的练习和临床训练之后再开始接诊来访者。项目的课程安排有时不能让受训者达到自己认为理想的准备程度。例如，受训者可能在参加伦理课程之前就开始接诊来访者，仅仅是因为伦理课程被安排在了培训项目课程的后期阶段。，一些受训者可能需要自己去寻求一些临床经验，因为他们参加的培训项目没有为他们准备这些。例如，一个参加心理动力学取向培训项目的人，可能觉得他需要获得一些认知行为疗法的培训，他就会开始寻找来访者—尽管跟那些参加过认知行为疗法取向培训项目的人相比，他缺乏相应的理论背景。为了消除这些忧虑，本章的“准备进行认知行为治疗”部分为认知行为疗法的新手治疗师提供了额外的建议：超越课程，如观摩评估和治疗性会谈；大量阅读认知行为疗法领域的书籍；寻求可以让你使用认知行为疗法对心理问题进行概念化和治疗的体验(如参加全国性的会议)。

理解认知行为治疗的过程以及如何使其有效

对新手治疗师来说，治疗的全过程可能有些难以捉摸。在治疗过程中，什么是必须完成的？要遵循哪种时间表？如何保障与来访者的工作是在有组织的方式下进行的？

我们将试着从头到尾详细介绍治疗过程，以尽量避免一些不确定的因素。具体来讲，我们与来访者的工作遵循一种标准化的事件进程：(1)向来访者介绍评估和治疗过程；(2)进行评估，确定治疗的焦点问题；(3)制订治疗计划；(4)实施治疗；(5)在合适的时机结束治疗。这本书对整个治疗过程进行了描述，不但聚焦于如何建立有效的咨询目标，而且介绍了如何处理每个阶段可能出现的困难。

分别考虑的话，在上述五个步骤中，每一个看起来都令人畏惧。不过，作为认知行为疗法的治疗师，我们很幸运地拥有一个总体的理论框架，这个框架为我们提供了一种理解和治疗心理问题的方法。认知行为疗法，正如它的名字所暗示的，强调的是有问题的信念和行为在心理问题的发展中如何起作用，更重要的是，在心理问题的维持上如何起作用。治疗需要改变这些有问题的信念和行为。认知行为研究者和治疗师已经提出了理解具体障碍和问题的模型，这些模型提供了治疗过程的路线图。(新手治疗师可以从附录一中获取有用的信息资源。)它们帮助治疗师和来访者理解各种不同的症状是如何聚集在一起的，并在理解的基础上阐述为了达到症状减轻的目的所需要做出的改变。认知行为疗法并不是盲目进行的。熟悉认知行为疗法的这些模型，并用它们作为评估和治疗的框架，可以使你在治疗过程中更加游刃有余。此外，向你的来访者介绍这些模型，可以帮助他们更清晰地理解自己的问题，弄清如何去解决这些问题。

在这本书中，我们还讨论了如何让认知行为疗法对你和你的来访者发挥作用。这里有两个关键的技术可以帮助治疗获得有效的进展：(1)与来访者建立和保持牢固的治疗联盟；(2)持续了解来访者的问题及如何对他们进行治疗。我们称后一种技术为“个案概念化”。我们会在这里对这两种技术进行简要的介绍。关于如何熟练地运用这些技术的介绍，则贯穿本书的始终。

建立和保持治疗联盟

根据Hardy、Cahill和Barkham(2007)的介绍，“治疗师与来访者之间良好的治疗关系，最起码应被看做是一切治疗工作发生的基础”。事实上，在各种不同的治疗方法中，已经发现治疗关系的质量与治疗效果之间存在显著相关(Lambert & Bergin，1994)，尤其是当治疗关系的质量基于来访者的评估而非治疗师或其他无关人员的评估时(参见Hardy et al.，2007)。有趣的是，治疗联盟与治疗效果之间的关系要显著强于具体的治疗技术与治疗效果之间的关系(Hardy et al.，2007)。Norcross(2002)估计，有关来访者在心理治疗中发生的改变，治疗关系可以解释其中近30%。

在认知行为疗法中，治疗关系被看做是一种在不同专业领域中的平等关系。治疗师在理解和治疗心理问题方面是训练有素的专家，而来访者是理解他们所经历的特殊困难的“专家”。来访者本身并不是“有病”或“变态”；相反，他们的问题使得他们的功能失调性信念和行为更容易被理解。认知行为治疗给了我们希望，指出这些失调的信念和行为可以通过“再学习而改变”，并且可以学习到更加有效的思维和行为方式。

在诊断和治疗的进程中，治疗师的任务是清晰地理解来访者的问题；但是，这个过程只有在双方愿意一起工作的条件下才是可行的。因此，治疗师将来访者加入到治疗过程中来是必要的。当采用认知行为疗法与儿童和青少年工作时，这一点就更为重要—孩子、父母和治疗师组成一个团队来一起解决所呈现出的问题，被看做是的形式。治疗师的工作是制订治疗计划并执行该计划，但是来访者则要卷入到整个过程的每一步中，向治疗师提供的信息，与治疗师密切合作以制订行动计划，并逐步完成该计划，在需要的地方提供修改意见等。随着治疗的进展，来访者被赋予越来越多的责任来完成计划。成功的治疗目标是教来访者所需的技术，让他们成为自己的治疗师。一个牢固的、合作的治疗联盟是达成这一目标的关键。

不幸的是，并没有固定的规则或准则来建立良好的治疗关系。不过，我们发现采用卡尔罗杰斯(Carl R. Rogers)的工作观点，对建立良好的工作关系非常有帮助，罗杰斯强调把共情(empathy，从来访者的角度理解他们的世界的能力)、真诚(genuineness，言行和想法、感觉一致)、热情(warmth，关心来访者，以尊重的态度治疗来访者)作为一名合格治疗师的基本素质。罗杰斯还鼓励一种无条件积极关注的立场，在无条件积极关注之下，来访者被完整地接纳。无条件积极关注的观点和认知行为疗法治疗师的立场非常吻合，认知行为疗法治疗师不会因为来访者的症状而指责他们。症状的维持是认知和行为方面的原因，并不是由于懒惰、缺乏动机或软弱。综合起来考虑，罗杰斯所提出的这些基本素质，在很多形式的治疗中(包括认知行为疗法)都可以有效地预测治疗效果(参见Keijsers，Schaap，& Hoogduin，2000)。

虽然以共情、热情和真诚的方式表达自己听起来并不困难，但是当我们的思维停留在别的事情上面时，却很容易丢失这些技巧。新手治疗师可能会过于关注自己，担忧他们面对来访者时的样子(例如，“我看起来够成熟吗”或“我看起来经验丰富吗”)，担忧自己的工作做得是否正确有效(例如，在一次评估中涵盖所有领域，坚持治疗期间的协议)。这种对自己的过度关注可能会妨碍治疗师正常地表达自己，影响治疗师展现其天生所具有的积极品质。为了改善这一状况，新手治疗师要努力将自己的注意力集中在来访者身上，注意来访者所说的话以及来访者对你所说的话的反应。当你把注意力集中于来访者本人和来访者的问题时，他就会感到更舒服以及被支持和理解。

个案概念化

个案概念化从根本上讲是一种工作假设，即如何以认知行为治疗的模型来理解来访者的具体问题。个案概念化是所有治疗师要学习的最重要的技能之一。和融洽的咨询关系的建立与维持一样，个案概念化是治疗师在对每一个来访者进行诊断和治疗的整个过程中都要运用的一项技能。当我们初次接诊来访者时，他们向我们倾诉自己的情绪困扰、问题行为和不适当的想法。他们还会向我们提供一些关于他们的家族史、造成压力和创伤的生活事件以及目前使他们备受困扰的事情等重要信息。他们也可能会和我们分享他们以往进行治疗的努力，告诉我们以往的治疗中什么是有效的、什么是无效的。

作为一名新手治疗师，所有的信息看起来都难以驾驭且难以组织。不过，认知行为疗法却可以帮助我们系统地检验这些信息，帮助我们根据目前造成来访者主要心理问题的各种因素来建立假设，还帮助我们制订相应的治疗计划。换句话说，个案概念化不是一个简单的收集来访者症状的过程，而需要帮助治疗师弄清楚这些症状产生的原因以及这些症状之间的关系。这样，来访者那些看起来很复杂的情绪和行为问题就会被控制在一个可操作的水平。在第三章到第五章，我们讨论了如何收集和整理治疗师通过有意义的方式获得的信息以及如何根据这些信息建立有关来访者问题的假设。个案概念化的过程就好像是一个拼图游戏—各个部分必须在逻辑上相互嵌合。治疗师必须对来访者所面临的问题有一个理性的理解，然后制订计划帮助来访者解决这些问题。此外，即使在初期概念化和治疗计划已经建立之后，个案概念化仍然是治疗成功的关键因素。在整本书的讨论中，评估和个案概念化都是一个持续的过程，因为我们对来访者心理问题的理解会随着我们在治疗进程中所获得的新信息而不断地发生变化。

从认知行为疗法的各个方面来看，个案概念化都应该是一个合作的过程。在做了基线评估之后，治疗师应与来访者分享个案概念化的过程。这里分享的方式很关键。治疗师应该向来访者表明个案概念化的结果只是一种假设，并且要对来访者所做出的调整和改变给予支持，而不是简单地向来访者描述治疗师是如何理解其问题的。这一点要贯穿整个治疗过程。

留意潜在的困难

事先知道在认知行为治疗过程中可能出现的各种困难，将会对治疗有很大的帮助。在理想的情况中，与来访者建立牢固的治疗联盟很容易，来访者会配合治疗，他们总是会按照治疗师所希望的做出相应的改变。而在现实世界里，治疗很少会进展得如此顺利。尽管挑战会使我们的工作变得很有压力，但是它们也使我们的工作充满激励和生机。

新手治疗师没有多年的实战经验，所以很难预测认知行为治疗中的挑战可能出现的时间和形式。尽管如此，把握好通常会出现的几种类型的挑战，并且掌握处理的方式会很有帮助。在整本书中，尤其是第七章和第九章，我们会仔细介绍这些内容。

有效利用督导

新手治疗师可以通过有效地利用督导缓解焦虑。这部分内容会在第十一章—即本书的一章进行详细介绍。新手治疗师在开始接诊来访者时会感到孤单，但事实上，他们并不孤单。恰恰相反，他们可以通过督导，从经验丰富的临床治疗师那里获益，这些经验丰富的治疗师在其职业生涯中治疗过无数来访者，他们会把这些经验收集起来与初学者分享。在第十一章中，我们介绍了如何获得更多的督导以及如何处理在督导关系中可能出现的问题。

做一名治疗师是令人兴奋的职业选择。在选择这一职业的人群中，大部分人是因为自己想要帮助他人。做这件事从来不会让人感到厌烦。我们所面对的每一个来访者都是的，无论是他们的表现，还是他们与治疗师之间所建立的关系联盟，甚至那些顺利完成治疗的来访者所呈现出来的有趣的挑战，也值得我们思索。开始做一名治疗师的确会有压力，但是我们鼓励你们以一种好奇的态度踏上征程。

在本章接下来的内容里，我们给大家提供了关于如何做好诊断和治疗准备的建议。

准备接诊来访者

关于如何做好的准备来接诊来访者，新手治疗师会经常寻找这方面的建议。在接诊来访者前做好适当的准备是一个减轻焦虑的非常好的方法。治疗师走进治疗室之前，对可能发生的事情有所感知可以有效地增强自信。另外，当我们减少对自身焦虑的关注时，就可以向来访者表达更多的关心。

有一点需要事先强调：一些新手治疗师迟迟不肯接诊他们的及时批来访者，因为他们感觉自己准备得不够充分。尽管通过阅读临床案例报告、跟诊和角色扮演是学习的有效策略，但是学会并掌握评估和诊断的方式是通过自己的亲身实践。简言之，熟能生巧。建立一个良好的知识和技能框架是着手临床工作的基础，关于这一点，我们会在接下来的内容里给大家提供一些忠告。

做好情绪上的准备

通常，新手治疗时都会因为对自身能力的不安全感而感到困扰。有两种策略可以有效地减轻这种不安全感—一种用在接诊前的准备时间内，另一种用在实际的接诊过程中。

在接诊前，审视一下那些经常造成新手治疗师的不安全感的信念。一种常见的错误信念是“我不能胜任”。虽然治疗师的技能只能通过实践发展，但是对于新手治疗师来说，仅仅因为自己是新手就预期彻底的失败，是一种不合实际的想法。事实上，关于治疗经验与治疗结果关系的研究发现了令人吃惊的不一致现象—甚至在单组数据的情况下(例如，Huppert et al.，2001)。一些研究发现经验与治疗结果之间有着正相关(例如，Crits-Christoph et al.，1991；Driscoll et al.，2003；Smith & Glass，1977)，但是从整体上来看，这些正性的相关只是中等程度的。其他的研究发现治疗师的经验与治疗的效果(例如，Shapiro & Shapiro，1982)以及治疗中的退出率(Wierzbicki & Pekarik，1993)无关。

基于这些研究结果，新手治疗师不应该坚持认为自己的经验不足会对来访者产生消极的影响。大部分选择从事心理治疗行业的人都具备这样的技能：这些技能使他们自己和别人都相信他们的职业选择是适合他们的。这些技能基本上和罗杰斯所描述的是一致的，即共情、真诚、热情。综合起来考虑，在具备以下条件时，即使是新手治疗师也会收到良好的治疗效果：牢固的治疗联盟，包括学习和使用治疗手册在内的良好准备以及强有力的督导(参见本书第十一章)。

新手治疗师的另一种常见错误信念是“我必须要把来访者治愈”或“我必须解决来访者的所有问题”。伴随着这种想法的，通常是一种关于时间压力的错误信念，“同时，我必须尽快把来访者治愈”。由于认知行为疗法通常被看做是一种有时间限制的治疗方法，所以对于新手治疗师来说，这种时间压力可能会进一步加重。这样的一些信念对治疗师和来访者都是不公平的。在很多案例中，来访者的进步并没有达到我们所期望的水平。因此，“彻底解决来访者的问题”这一目标是不实际的，而且这样的治疗目标也会使治疗师陷入失败的境地。另外，虽然我们期望在进行认知行为治疗之后来访者在症状方面能够立刻有所改善，但是把症状消除却不太可能。合理的方法是告诉自己：“我的目标是引导来访者采用认知行为的方法去理解和治疗一个特殊的问题。我愿意教给我的来访者认知行为疗法的技术，因为这些技术对治疗他特殊的问题是有效的。”这样的目标是合理的、容易测量的，而且独立于很多你无法控制的来访者变量。

理解认知行为疗法背后的理论

从任何一个层面去介绍认知行为疗法背后的理论都超越了本书的能力范围。但是，我们在这里还是尽力向大家提供一些关于它理论基础的浅显见解。通过课程作业和广泛阅读(参见附录一)，认知行为疗法的初学者应该牢固地掌握基本理论知识，因为这些知识是与来访者共同工作的基础。

认知行为疗法由两种解释和治疗心理障碍的不同理论整合而成：行为疗法和认知疗法。行为疗法(最严格的)只关注可观察、可测量的行为，而忽视所有的心理活动。它把心理—大脑看做是一个不容易理解的“黑匣子”，因此在尝试进行行为改变时，把注意力集中于心理—大脑是不恰当的。它强调的是环境与行为之间的交互作用。认知疗法强调的是心理的作用，尤其是认知因素对感情和行为的决定作用。

行为疗法

约翰华生(John B. Watson)被誉为“行为主义之父”，他把所有的行为和行为改变都看做是一种基于经典条件反射学习的结果。他认为，即使是非常复杂的行为，也可以分解成一个个小的行为成分，这些成分都可以通过简单的学习过程获得。经典条件反射有四个基本要素：(1)无条件刺激；(2)无条件反射；(3)条件刺激；(4)条件反射。“无条件刺激”是任何一种可以引起特定反射性反应的刺激。食物就是一种无条件刺激—它可以引起唾液分泌，一种无条件反射。“条件刺激”是一种先于无条件刺激配对出现的中性刺激。例如，如果给一个婴儿呈现一盏绿灯，他不会产生特定的反应(除了看着灯以外)；但是，如果反复给婴儿呈现绿灯之后立刻让母亲给孩子喂奶，那么他在只看到绿灯的时候也会出现唾液分泌的现象。唾液分泌在这种情况下就变成了条件反射—伴随着反复的配对呈现，条件刺激(绿灯)现在也可以引起与无条件刺激(食物)一样的反应(分泌唾液)。华生相信所有学习的发生(还有所有的行为改变)都是通过这种简单的刺激—反应配对而形成的。

下面的例子清晰地展现出了经典条件反射是如何对认知行为疗法治疗师所感兴趣的问题行为起作用的。华生和他的同事罗莎莉蕾娜(Rosalie Rayner)曾经做过一个非常著名的实验，实验的对象是一个小男孩阿尔伯特。阿尔伯特从来没有见过小白鼠，所以当他看到小白鼠的时候也没有什么反应。换句话说，小白鼠对阿尔伯特来说是一个“中性刺激”。华生和蕾娜给阿尔伯特看小白鼠，同时伴随着刺耳的噪音(无条件刺激)。这个噪音会引起阿尔伯特的惊吓和恐惧反应(无条件反射)。当小白鼠和噪音经过几次配对呈现之后，阿尔伯特在小白鼠单独出现时(条件刺激)也表现出了恐惧反应(条件反射)。阿尔伯特“学会了”对小白鼠恐惧。事实上，阿尔伯特开始害怕很多白色、有皮毛的物体，包括兔子和圣诞老人面具。在行为层面，阿尔伯特的恐惧“泛化”到了其他的白色、有皮毛的物体上。在另一个研究中，一个被称为小皮特的案例(Jones，1924)证明了恐惧也可以“不被习得”。一个叫皮特的小男孩非常害怕兔子(他所恐惧的原型不清楚)，在连续很多天内，他每天都要在一个装有兔子的笼子面前吃午饭。皮特对兔子的恐惧逐渐消失了，实验者假设这是因为皮特在兔子和愉快地吃午餐这两件事情之间建立了新的联结，而兔子和恐惧之间的联结就不复存在了。这些关于习得和非习得的早期实验研究，对我们理解人们是如何获得恐惧以及如何去帮助人们消除恐惧，有着十分重要的作用。

斯金纳(B. F. Skinner)是行为主义的另一个关键人物。斯金纳关于条件化的理论要比华生的更成熟；他关注的焦点是操作性条件反射而不是经典条件反射。操作性条件反射认为，刺激并不直接引起反应。而是认为，当有机体与环境发生交互作用时，他们会产生各种类型的反应(我们称之为“操作”)；当有机体因为某种反应而受到奖赏时，这种反应就可能会再次出现；从行为层面来讲，这叫做“强化”。我们来看一个操作性条件反射是如何对治疗师眼中的问题起作用的例子。假设一个孩子在上学前哭闹，然后他的母亲就准许他待在家里而不用上学。他非常享受待在家里的24小时，可以和妈妈单独待在一起(平时他要和兄弟姐妹们一起分享妈妈的爱和时间)、看电视、玩电动游戏。于是这个孩子每天早上都可能会哭闹，因为他已经知道他的这种行为可以得到他想要的结果。如果孩子的妈妈稍后在看育儿杂志时发现，她应该坚持让孩子去上学而不理会孩子的哭闹，那么孩子的哭闹行为就会消失，因为孩子会明白他的哭闹行为并不能获得他想要的结果。换句话说，他将不会习得哭闹和被允许待在家里不上学之间的联结。

单纯的行为疗法也可以帮助认知行为治疗师解决一些问题。但是，简单的刺激—反应联结并不能解释所有的习得行为。随着复杂行为的增加，我们需要对行为做出更加复杂的解释。了解人们的想法和感受对理解他们的行为也非常重要。

认知疗法

与坚定行为主义者对心理的“黑匣子”观点相比，认知疗法与严格意义上的行为疗法之间存在着很大的差异。认知模型主要对心理活动感兴趣。具体来讲，想法是很重要的，因为它们是刺激和反应之间的中介变量。

认知模型，以及相应的治疗方法，最直接的联系人当属亚伦贝克(Aaron T. Beck)。贝克早在20世纪60年代的时候就开始发展认知疗法，他当时用这种方法治疗抑郁症，不过认知疗法已经逐渐被应用于几乎所有精神障碍的治疗中，也被应用于一般“日常生活问题”的解决中。认知疗法的基础是认知模型，该模型认为歪曲的或失调的思维是所有心理障碍的基础。此外，失调的思维也对我们的情绪和行为有重要的影响。认知模型的关键概念，可以追溯至古希腊的著作，那就是：不是事件本身影响了我们的行为，而是我们对事件的看法影响了我们的行为。

我们用一个例子来解释这一关键概念。假设有这样一种情景：简与朋友约定在晚上7:00碰面去看电影；现在已经7:30了，而简的朋友还没有出现，电影马上就要开始了。那么，简对这件事的反应是什么呢？简是一个杞人忧天的人，所以她立刻认定她的朋友是在来电影院的路上出了车祸。这个想法令简感到极度的担忧和焦虑。简尝试打朋友的手机，但是一直没有人接听。她的脑海中呈现出朋友困在高速公路上一辆毁坏的车中的生动画面。简一直不停地打电话，想着朋友被困在车里，但是意识清醒，她应该可以接电话，然后简能够向她提供帮助。所以简一直站在电影院外面，一遍一遍地打电话给她的朋友，对朋友的命运以及自己不能去帮助她而感到越发的恐慌。

别人则可能有不同的反应。约翰可能认为他的朋友不乐意和他一起玩，而决定去见其他的人了；这个想法可能使约翰感到很沮丧，然后回家好好地哭一通(或者喝个烂醉)。苏珊可能认为她的朋友只是忘记来见她了，因为她以前就经常这样；这个想法可能会使苏珊感到恼火，然后就决定自己去剧场。杰夫可能会认为或许是他自己把时间或约会搞错了；这个想法会使他觉得自己很粗心，然后他可能会直接去回家路上的一家书店买他几周前已经预订好的一本书。一个简单的情景可以引发出各种各样的情绪和行为反应，所有的反应都基于事件当事人如何知觉当时的情景。这就是认知模型的关键所在。

如前所述的认知模型，是由蒂姆贝克(Tim Beck)提出的(见图1.1所示的流程图)，它始于一些主要的核心信念。这些信念是关于自己的、他人的，以及我们基于成长经验在童年期建立起来的关于世界的看法。对于核心信念，“要明白它们是很基础的、隐藏很深的，它们被人们看做是的真理，就像事情‘本该如此’一样”(J. S. Beck，1995)。我们回到简的例子上来解释这些信念。简很有可能抱有这样一种核心信念，即“我是一个不幸的人”。在这个核心信念和她的自动化思维(我的朋友出车祸了)之间，简可能还有一系列的中间信念，包括“厄运会发生在我身边的人身上”和“世界充满了危险”。