及时章 识别治疗中的问题

在写《认知疗法：基础与应用》这本书时，我就知道一本“标准的”认知治疗教材不可能覆盖众多患者表现出的所有复杂问题。标准的治疗程序确实难以让某些患者的治疗取得进展；而有些患者似乎不能理解认知治疗的关键，不能适应标准的治疗技术；有些患者则不愿意充分参与到标准的治疗过程中；而另一些则可能坚持自己对于自我、他人和世界长期形成的歪曲信念。对于这些病人，治疗必须做出改变。但治疗师怎样才能知道应在何时改变治疗计划以及应当如何改变呢？

当经验丰富的认知治疗师遇到棘手的问题时，他们似乎本能地知道应该如何去做。在别人多次要求我写一本书讲述如何应对这类问题之后，我开始更密切地观察自己在治疗会谈中做决定的过程。看起来，做出决定似乎是一个本能的过程。而实际上，这项工作基于不断对患者的问题进行个案概念化，基于对他们的诊断，基于会谈的经历。除了观察我自己的工作，我还非常有幸可以观察和分析我父亲艾伦?贝克博士的治疗会谈，以及我的同事及被督导者所负责的个案。

这本书反映了在《认知疗法：基础与应用》出版后我所学到的知识。《认知疗法：基础与应用》提供了应对具有明显的抑郁和焦虑症状的患者的实践操作方法，也是本书非常重要的铺垫。本书则旨在帮治疗师明确：当基础认知治疗不起作用时应如何去做。

许多原因可以解释患者在治疗中表现出的棘手问题。有些困难可能是治疗师无法掌控的，例如，有的患者由于经济条件限制不能够按照计划的频率来治疗。另一些患者身处的环境非常恶劣，以致心理治疗对他们发挥的作用极其有限。但绝大多数问题，或至少有一部分，是处于治疗师的控制范围之内的。问题可能源于多种原因，既可能源于来访者歪曲的信念(例如，“如果我变得好起来，我的生活就会变得更糟”)，也可能源于治疗师的错误(例如，对实际上患有其他障碍而非抑郁症的患者使用标准的抑郁治疗方案)。

在过去十年我开办的数百场工作坊中，我向心理健康专业人士询问他们与患者工作时遇到的具体问题，由此得到了两个重要结论。首先，许多治疗师最初倾向于用太过泛化的术语描述，而不是以清晰的术语界定问题。例如，治疗师断言某位患者有“阻抗”。其次，即使治疗师确实开始精细化地描述问题，他们仍倾向于不断重复同样的问题：患者不做家庭作业，患者对治疗师感到愤怒，患者在两次会谈之间的时间里再次回到自我打击的行为，等等。我发现，许多治疗师都需要学习用行为术语描述患者表现出的困难，并学会在认知框架下理解遇到的困难，同时基于他们对某一个案独特的概念化，设定相应的策略。这本书将会教授治疗师学会：

将问题具体化(并确定治疗师在多大程度上可以改善这一问题)。

对患者进行个案概念化，包括那些具有轴Ⅱ诊断的患者。

处理患者对治疗师有问题的反应，以及反过来处理治疗师对患者有问题的反应。

为表现出棘手问题的患者设定目标，安排结构化的会谈，帮助解决问题，并且提高家庭作业完成度(包括行为改变)。

识别并修正根深蒂固歪曲的功能失调性认知(自动化思维、意象、假设及核心信念)。

附录A介绍了在认知治疗中获得专业成长的时机。有时，手把手的训练及督导是不能被取代的。

识别问题

即使是最有治疗经验的认知治疗师，在面对某些患者时仍会感到棘手。然而我们很容易去责备表现出各种困难的患者，并将其态度及功能不良的行为归因于他们自身的性格缺陷，例如给病人贴上“阻抗”、“缺乏动机”、“懒惰”、“沮丧”、“具有操控癖”或“卡住不前进”的标签。但是过于泛化地描述问题通常并不能促进问题解决，例如“患者似乎不愿意参与到治疗中”或“患者期望我完成所有的工作”，这样泛化的描述太过宽泛。而将行为具体化，将阻碍治疗进展的行为具体地描述出来，站在解决问题的立场来看问题，会更有助于治疗。治疗师通过询问以下问题可以地界定问题：

“患者在会谈中及在两次会谈之间究竟说了什么或做了什么(没有说或没有做什么)，这是一个问题。”

患者在会谈中表现出的典型问题行为，包括以下内容：

坚持认为他们不能改变，或者治疗不会对他们有效果。

难以设定目标，或制订会谈日程。

因为他们的问题而抱怨、否定或责备其他人。

表现出太多问题，或者从一个危机跳到另一个危机。

不愿回答问题，或转移话题。

迟到或不来咨询。

争夺利益。

变得愤怒、急躁、吹毛求疵，或不作回应。

不能或不愿改变自己的认知。

不能集中精力，或总是打断治疗师的话。

撒谎或回避重要的信息。

许多患者会在两次会谈之间的时间出现功能不良的行为，例如：

不做家庭作业。

不服用需要的药物。

物质滥用。

在遇到问题时不断地打电话给治疗师。

采取自我伤害的行为。

伤害其他人。

对于自杀行为需要采取立即的危机干预，并且在急诊室里进行评估(这已超出本书的范围)。

案例

安德里亚，一个有双相障碍、创伤后应激障碍、边缘性人格障碍的病人，最近刚出院，而这次住院源于一次自杀行为。安德里亚刚刚开始接受门诊治疗，她从一开始就不信任她的新治疗师，并且对伤害过度警觉。她很有戒备心，抗拒设定目标，经常说治疗不会对她有帮助。她经常会对治疗师发怒，认为治疗师才是引起她负性动机的原因，是治疗师使她变得痛苦。她拒绝做家庭作业，并且拒绝吃精神科医生给她开的药。

当试着决定如何治疗像安德里亚一样的病人时，我们遇到了一系列非常棘手的问题，而重要的是，我们需要评估这些问题是否源于多种可能性：

病人的病理学诊断。

治疗师的错误。

治疗中内在的因素(包括关注的水平、治疗的形式、会谈的频率)。

治疗中外在的因素(包括躯体疾病、患者所处环境的有害因素，或需要的辅助治疗)。

本书描述的许多问题都与及时种因素相关：病人的病理学诊断。在治疗中表现出棘手问题的患者，通常在与他人的关系中、工作中及管理自己的生活中长期遇到困难。他们通常对自己、他人及整个世界都持有非常负性的观点——这些观点在儿时或者青少年时就已开始发展并得到巩固。当这些信念占据他们的头脑时，病人就会以极其扭曲的方式感知、感觉及行动，这种情况可能在任何时间、任何情境下发生，也包括在治疗会谈中。治疗时，治疗师需要注意识别这些信念是否已被激活，并决定何时及如何调整治疗方案以对这些信念做出回应。患者也可能会由于自身疾病的因素表现出非常棘手的问题，例如自我和谐式的厌食症及受生物学因素影响的双相情感障碍。对这些患者进行特定的治疗也是非常必要的。

然而如果因为治疗时出现失误，治疗师没能合适地实施标准治疗流程，也可能会使病人产生其他问题。而有些棘手问题可能同时源于以上两种原因。在假设问题主要源于患者自身的病情或源于治疗师的错误之前，需要先将问题具体化，思考其频率与持续时间，并评估是否有其他因素存在。本章接下来的部分将描述：

如何判断问题的程度。

如何判断治疗会谈之外的因素。

如何诊断治疗错误。

如何识别患者功能不良的想法。

如何将治疗师的错误与患者功能不良的信念进行区分。

一部分将描述治疗师怎样做，可以避免在及时步就出现治疗问题。