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音乐治疗在儿童领域的应用研究

多重感官刺激的音乐治疗方法对儿童孤独症的疗效研究

韩璐高天

一、孤独症的定义、病因及流行病学研究

(一)孤独症的定义

孤独症(又称自闭症)由美国心理学会定义(1994)，由美国医生Kanner早发现，并将此类疾病症状的儿童诊断为孤独症，这是一种发生于儿童早期的严重的精神疾病，属于广泛性发展障碍。儿童孤独症早被称为婴儿孤独症。

DSM-IV-TR(《美国精神疾病与统计手册》)中列出了自闭性心理障碍的3条主要特征：社会交往功能受损，交流功能受损以及行为、兴趣、活动受限。其他还包括感知觉异常、智力和认知缺陷等。孤独症主要特征的具体表现如下。

1.社会交往功能受损

孤独症儿童的重要特征之一是他们没有发展出与他们年龄相匹配的社会人际关系(Durand，2004)，包括他们的父母。随着儿童年龄的增长，这种社会意识问题变得更加严重。社会发展障碍被认为是难治疗的。有社会发展障碍的儿童与同伴或同龄人交往异常困难，很难建立正常的友伴关系。同样，他们也无法建立与父母的关系。在童年，就会暴露出他们缺少建立这些关系的兴趣。成年后，他们虽然有建立关系的要求，但是却无法掌握如何建立关系的方法，沮丧与缺乏自信心，导致他们无法从同龄人中获得友谊和赞赏。

社会理解能力的缺乏，在于这些儿童不能理解他人的情绪以及与人正常交往的方式。在非语言的交流情况下，他们对眼神接触、面部表情、语音感应等也不适应。由于不能整合这些信息，导致他们社会理解能力的缺乏。甚至当这些患者对那些非语言的交流有所了解时，他们也不能正确作出评估和应对(Baron-Cohenetal.，1986)。

社会技能缺失，表现在人生的每一个阶段，以及社会接触的各个方面。正处于成长期的孤独症儿童缺乏许多应有的社会技能。这些患儿无法从他人身上理解无语言的社会信息和情绪信号(Mike，2002)。

2.交流功能的受损

孤独症的语言障碍是一种质的的损害，几乎所有孤独症患者都有严重的交流方面的问题(Mundyetal.，1990)，有50%的患者从来没有进行过有效的语言交流(Rutter，1978;Volkmaretal.，1994)。主要表现为以下三种情况。

(1)一些患儿倾向于以手势或其他方式来表达他们的愿望和要求，在极少的情况下使用极为有限的语言。

(2)还有一些患儿，虽然可以说话，但是不能或者不愿意与其他人进行交流。表现为：他们常常自顾自地说话，毫不在意对方听不听，也不顾及周围的环境或者别人正在谈话的主题。

(3)另外一些患儿，虽然可以说话，但由于对语言的掌握程度不够，如不会或不当使用词汇、言语缺失声调等，从而无法正确表达自己的想法，以致无法与其他人进行交流。

3.兴趣、活动受限以及刻板的行为方式

孤独症患儿常常对某些特殊的物件或活动，而非一般儿童喜欢的玩具和游戏产生迷恋，例如某些不是作为玩具的物品及游戏活动，尤其是圆形或可以旋转的物品，如车轮、旋转的电扇等，他们会终日拿着这些喜欢的物件，拒绝更换。

患儿倾向于要求环境保持不变，如若变更就会出现烦躁不安、吵闹、乃至拒绝的反应。这些患儿经常用很长时间玩弄某个特殊的物体，刻板地重复某一动作，如左右摇摆身体或头部，绕圈走，有的甚至带自伤、自残性质。

4.感知觉的异常

表现为感知觉过弱、过强或不寻常。有的患儿对疼痛刺激(如注射、自残)没有反应或反应迟钝，如上文提到的咬自己手指的患儿，有的对声音、光线特别敏感或特别迟钝，例如患儿遇到一点小声就捂上耳朵或斜眼皱着眉看光线。5.智力和认知缺陷

Kanner初认为孤独症儿童的智力是正常的，后来的研究表明，约3/4的患儿智力落后(李雪荣，1994)。孤独症的患者IQ成绩是连续分布的。大约有一半患者有严重的精神发展、发育迟滞(IQ低于50)，大约1/4为轻度到中度(IQ50~70)，其余的患儿为边缘之上到平均智力水平(IQ高于70)。

(二)孤独症的病因学研究

孤独症是一种先天脑部功能受损伤而引起的发展障碍，通常在3岁以前就可以被发现，孤独症状在患儿出生18个月的时候就能查出。儿童孤独症的发病原因目前还不十分清楚。

早期理论认为，父母的特殊人格特质或精神病态，无力提供适当教养，致使儿童缺乏亲情关怀，造成社会性退缩(张乃文，2005)。有自闭性心理障碍孩子的父母为主义者、冷淡、淡漠(Kanner，1949)，有相对高的社会经济地位(Allenetal.，1971)，这些描述引发了那些认为父母应该对孩子的异常行为负责的理论。这些理论影响了整整一代父母，他们认为应该对自己孩子产生的问题负责。后来的理论研究推翻了这种说法，认为多项人格测验表明，患有自闭性心理障碍儿童的父母，与那些没有自闭性心理障碍儿童的父母相比没有什么实质性的不同(Koegeletal.，1983;McAdooandDeMyer，1978)。在此之后，一些研究学者发现，孤独症患者与其他人主要的区别在于他们有社会性缺陷。到目前为止，很少有研究者会认为是心理的或者社会的因素在这种精神障碍的发病过程中起主要作用(BarlowandDurand，2006)。

自20世纪60年代起，另一理论把研究焦点放在遗传及生物因素上(张乃文，2003)。从临床和实验室研究报告可以看出，首先是对遗传因素，如对染色体的脆位点的研究发现，孤独症儿童的脆位点明显高于精神发育迟滞及正常儿童的对照组。还有一些不同的生物学因素被认为与自闭性心理障碍有关，包括先天性风疹病(德国麻疹)、快速性心律不齐、结节性硬化病、巨细胞病毒感染以及怀孕和分娩过程中种种不顺利的情况。在怀孕期间感染风疹的母亲中，虽然有一部分孩子患有自闭性心理障碍，但是绝大多数人的孩子没有患上孤独症。我们仍然不知道为什么这些生物学因素仅仅在有些时候，而不总是会引发孤独症(BarlowandDurand，2006)。

Cook在2001年指出自闭性心理障碍有遗传因素的影响。那些已有一个孩子患上孤独症的家庭，另一个孩子患上孤独症的可能性有3%～5%，而与一般人群中孤独症0.0002%～0.0005%的发病率相比，这个数字足以说明遗传在孤独症的发病中起了一定的作用。与孤独症发病有关的特异性遗传基因尚未找到。有些证据表明第15对染色体可能与之有关。也有人认为至少有10个基因与这个复杂的精神障碍有关(BarlowandDurand，2006)。

大量的研究认为孤独症是一种脑功能发展障碍，表现在理解、认知和行为方面的迟滞和异常(BaumannandKemper，1994)。Ornitz(1987)认为，孤独症主要表现在理解与行为的失调，而所有不正常的行为都能被解释为是感官信息输入错误的结果。错误的感官模式导致了理解上的不连续性，这样可能导致孩子对身边的感觉刺激过于敏感或无反应，对环境不能有稳定的感觉，所以产生异常行为。另有研究发现，四分之一孤独症孩子的脑半球结构异常，主要表现在大脑皮层和边缘系统范围(BaumannandKemper，1994)，研究者发现感官模式和认知能力正好受这些系统的控制。现代的大脑成像以及影像技术可以轻易地发现孤独症患者可能存在的神经生物学功能异常(Peterson，1995)。研究人员运用CT已经成功发现了不少孤独症患者大脑的异常之处，包括体积的缩小。到目前为止，这是关于大脑与孤独症障碍关系的有意义的发现之一(Courchesne，1991)。

直到目前为止，仍然没有找到真正具有说服力的孤独症病因，因为上述一些理论都只能单一地说明行为异常的某一方面的原因，而孤独症的症状体现在多方面，并且每个孩子的表现都有不同之处(Thaut，1999)。关于孤独症病因的研究是一个新兴的领域，目前还缺乏一种完整的理论(BarlowandDurand，2006)。

(三)流行病学研究

疾病防治与控制中心针对近3万名4岁到17岁的学龄儿童和青少年进行几组调查后发现，2003年到2004年间，4岁到17岁的孤独症患者被认为相对较罕见，但较近的估计表明，其患病率呈上升趋势。根据美国精神疾病与统计手册报告，每10000个儿童中就有2~5个患有孤独症(美国心理学会，1994)。近的研究认为，加上其他普遍性发展、发育障碍，发病率高达1/500(DurandandMapstone，1999)，这可能是由于现在专业人士能将发展性障碍与智力迟滞区别开来。而孤独症的性别差异取决于IQ的水平，在IQ低于35的人群中，孤独症在女性中多见；在更高的IQ水平上，男性中孤独症多见(Volkmaretal.，1993)。

美国卫生部官员于2007年2月8日表示，每150个美国儿童中就会有一人患有孤独症，这样的高比例远远超过人们原来的估计，为此美国卫生部呼吁公众加大对这种病症的关注(彭玉磊，2007)。资料显示，我国自从1982年首次在南京报道了4例孤独症以来，国内孤独症比例上升至万分之二十左右，也就是说，1000名儿童就有2个孤独症患者。据统计，我国患有孤独症的儿童至少有50万人(王洪亮，2006)。

孤独症基本上是终生性的精神残疾，如果没有专业的干预，孤独症患者带给国家、社会和家庭的负担要比其他各种残疾更大、更长久。与盲、聋、肢体障碍等其他残疾相比，孤独症更需要全社会的关注和帮助。

2005年年底，孤独症才被列入《中国残疾人》目录。2006年6月，国务院同意并批转的《中国残疾人事业"十一五"发展纲要(2006-2010年)》，把孤独症儿童的康复纳入了工作计划之中。

二、孤独症的治疗方法

几乎所有的孤独症文献都强调对孤独症早期发现和早期治疗的重要性。一般说来，人的大脑在其发育的早期具有较强的可塑性，具体到儿童孤独症的治疗，越来越多的文献与报告确认治疗的早期开始与否是决定疗效的重要因素(中国心理网，2007)。

(一)国内所采用的治疗方法

1.医学治疗

①防止孤独症的出现，包括遗传学上的指导。②辅助性治疗：及早诊断，诊断生理因素而加以治疗。目前这两种方法都尚未有突破性进展(和平，2007)。③药物治疗：目前药物治疗尚无法改变孤独症的病程，但可能在某种程度上控制某些症状。使用的药物有抗精神病药、中枢神经兴奋剂、抗组织胺类药、抗抑郁制剂、锂盐和维生素等，但疗效均无定论。其中一些药物还有不良的副作用。

在大部分情况下，药物治疗只是辅助性质，分析要处理的问题的功能及事件的前因后果并加以适当的处理才是主要的。对孤独症儿童来说，这些药物都有强烈的副作用(李雪荣，1994)。由于儿童孤独症的发病原理和机制尚未明了，医学界尚无有效的治疗手段，当前的治疗手段是在发病早期给予特殊的教育和训练。

2.教育治疗

教育治疗是孤独症的主要治疗方法之一。教育的目标重点应该是教会他们有用的社会技能，如正常生活的自助能力、与人交往方式和技巧、与周围环境协调配合及行为规范、公共设施的利用等基本的生存技能。孤独症的教育属于特殊教育，与精神发育迟滞的特殊教育有共同点，也有不同点。在孤独症儿童交流交往的训练中，注视和注意力的训练是基本的，也是重要的，要及早进行(李雪荣，1994)。

当前在我国从事自闭症儿童训练的师资十分紧缺。受过专业训练的老师全国大约只有500人，其中具有较高水平的就更少了。而全国大约有自闭症患儿100万人，这些患儿大多需要一个专门的老师进行"一对一"训练，也就是说需要数十万经特别培训的自闭症儿童训练师，师资紧缺程度可想而知，大多数自闭症儿童得不到及时而有效的训练错失康复良机(自闭症辅导手册，2006)。

(二)国外通常采用的治疗方法

1.心理社会治疗

早期的心理动力学治疗基于孤独症是由不适当的父母养育方式引起的这一理论，其重点在于鼓励自我的发展(Bettelheim，1967)。而基于现在对自闭性心理障碍的本质的了解，人们对这种仅仅强调自我