一、小四五汤

方药组成]

柴胡10～18g，黄芩10～12g，半夏10g，甘草6～12g，生姜3片，大枣8～12枚，白术10g，茯苓10～16g，泽泻10g，猪苓10g，桂枝10g，川芎10g，当归10g，白芍10～12g，熟地黄10g。

注：现柴胡一般用24g，熟地黄一般改用生地黄。

辨证要点与适应证]

1.辨证要点 小四五汤，即小柴胡汤、四物汤及五苓散的合方，取各方名的字首，命名为小四五汤。本方适用于气郁水停、痰湿瘀血所致的诸病，广泛应用于内科、神经科、妇科、小儿科的诸多疾病。

本方证是小柴胡汤证、四物汤证、五苓散证的混合证，以胸胁苦满或腹胀纳少，浮肿或有血瘀(疼痛，脏器的肿大，血尿)，或有贫血，或有精神症状(头痛、头晕、动悸、少寐)，作为辨证要点，但不必悉具。

2.适应证 慢性肝炎，肝硬化症，急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)，慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)，肾病综合征，狼疮肾炎，过敏性紫癜肾炎，慢性肾盂肾炎，慢性膀胱炎，肾结核，特发性水肿，血管性头痛，眩晕，血管神经性水肿，经前期紧张症，妊娠高血压综合征，更年期综合征，不明原因水肿。

临床辨病]

凡符合此方辨证要点的上述诸病，均可投此方，但每种病又有其特殊性，故具体临床辨病如下。

小四五汤用于慢性肝炎时，以胸腹胀满、肝脾大、肝功能异常、具有贫血倾向或轻度浮肿，作为投药指征。笔者治疗慢性肝炎20例，病程5～10年，其中肝功能异常者18例，腹胀纳少者19例，肝大者18例，脾大者10例，有贫血和贫血倾向者10例，有浮肿者5例，均投小四五汤15～30剂后，肝功能恢复正常者14例，肝大改善者10例，浮肿消失者5例。用于肝硬化时，以早期肝硬化、脾大或腹水不明显、腹胀、具有贫血倾向作为投药指征。

用于急性肾炎时，以浮肿、小便不利、胸胁苦满作为投药指征。笔者用此方治愈10例急性肾炎，年龄11～18岁，女性6例，男性4例，其中有蛋白尿者10例，有血尿者6例，有颗粒管型者7例，属链球菌感染后肾炎者6例，非链球菌感染后肾炎者4例，血压轻度偏高者7例，其病程为1～11个月，均投小四五汤，每天1剂，煎2次，分2次服，连服7～21剂后，在蛋白尿和血尿均消失的同时，诸证亦消失。

用于慢性肾炎时，以浮肿、小便不利、贫血作为投药指征。用于隐匿型慢性肾炎时，以胸胁苦满、血尿、隐性浮肿作为投药指征。笔者曾用此方治愈2例局灶性肾小球肾炎伴有复发性血尿患者，男、女各1例，男5岁，女12岁，均以反复血尿6个月就医，一般状况好，投小四五汤15～25剂后血尿消失，并随访1年均未复发。

用于肾病综合征时，以胸胁胀满、浮肿、贫血作为投药指征。用于狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎时，以胸胁苦满、腹胀、紫癜、血尿作为投药指征。笔者用此方治愈3例过敏性紫癜肾炎，均是紫癜与血尿并存，投小四五汤10～15剂，紫癜与血尿同时消失，随访6个月均未复发。

用于慢性肾盂肾炎和膀胱炎时，以倦怠乏力、纳少、小便不利、具有贫血倾向作为投药指征。笔者凡遇及慢性肾盂肾炎或有急性发作的患者时，均投此方，大部分有效，特别是对不能用抗生素的病例，具有特殊意义。若长期服用此方，可在改善症状的同时，强壮体质。在笔者治疗的病例中，有1例患膀胱炎多年的患者，每遇发病则出现膀胱刺激症状，服小四五汤4剂后症状消失，后又连续服7剂，停药10天，又服5剂，停药后6个多月未发作。

用于肾结核时，以小便不利、血尿或脓尿、胸胁苦满、乏力纳差作为投药指征。用于特发性水肿时，以寒热往来、胸胁苦满或有热感、浮肿作为投药指征。笔者曾以此方治愈5例特发性水肿患者，随访8年未复发。

用于血管性头痛时，以头痛伴有浮肿或浮肿感或经前头痛伴有痛经作为投药指征。笔者曾用此方治愈血管性头痛伴有浮肿者7例。

用于眩晕时，以眩晕伴有头痛，伴有恶心、呕吐或伴有浮肿、心悸作为投药指征。笔者用此方治愈8例眩晕患者，其中3例属于血管性眩晕，5例属于耳源性眩晕，投此方4～10剂后治愈。

用于血管神经性浮肿时，以颜面硬肿、胸胁苦满、纳少作为投药指征。笔者治疗3例血管神经性浮肿患者，均投此方1～2剂后治愈，但需再服几剂以防复发。

用于经前期紧张症时，以胸胁郁闷、头痛、浮肿作为投药指征。笔者用此方治疗30例经前期紧张症患者，年龄16～32岁，均有烦躁易怒，其中乳房胀痛者28例，头痛者28例，失眠者24例，浮肿者27例，腹部胀满者18例，腹泻者4例，均于每个月经期前投小四五汤3～6剂，连续治疗3个月经周期；其中治愈20例，显效5例，有效5例。

用于妊娠高血压综合征时，以胸胁苦满、头痛、浮肿作为投药指征。

用于更年期综合征时，以郁闷易怒、浮肿、动悸作为投药指征。笔者治疗14例更年期综合征，投以小四五汤7～10剂，均有明显改善。用于不明原因水肿时，以反复眼睑、颜面、双下肢水肿，肢体困重，头晕乏力，食欲不振作为投药指征1。

合方应用]

小四五汤是3个常用方的合方，其功能是多方面的，须再合方，因此，在临床上均单独应用。

类方鉴别]

小四五汤、逍遥散、镇眩汤均可治疗更年期综合征，其中镇眩汤证以目眩、头痛、耳鸣动悸为主。逍遥散证以精神抑郁、烦躁、颜面潮红为主。小四五汤证以浮肿、动悸、寒热往来、少寐为主，以此作为区别。

病例举要]

1.急性肾炎

患者，徐某，男性，13岁，学生。1976年3月1日初诊。患者患猩红热第3周末，突发浮肿，先于颜面，续而全身浮肿，小便不利，面色苍白，舌质暗，脉沉弦；血压98～150mmHg，心肺检查无异常发现。尿常规：蛋白(++)，有颗粒管型。投小四五汤，5剂，水煎服。

复诊：服药后，在浮肿明显减轻的同时，颜面色泽好转，纳食增进，血压130/92mmHg。再继续服用小四五汤20剂，浮肿及自觉症状消失。同时，血压恢复正常，尿常规：蛋白(-)，管型(-)。出院后随访1年半未复发。

2.经前期紧张症

患者，张某，女性，24岁。1984年10月21日初诊。

患经前期紧张症5年余，每次月经前3～4天头痛，呈左颞部跳痛，伴有颜面及四肢浮肿，尤以颜面尤甚，乳房胀痛，烦躁不眠；曾用甲睾酮、谷维素治疗，疗效均不佳，故前来就医。此次发作于月经前4天，其症状同上。检查：额面浮肿，尤以眼睑为甚，舌质暗，脉弦。投小四五汤加味：柴胡14g，法半夏10g，党参10g，黄芩10g，甘草6g，生姜3片，大枣7枚，川芎20g，当归10g，白芍12g，生地黄10g，桂枝10g，茯苓14g，泽泻12g，猪苓10g，白术6g，苍术6g，3剂，水煎服。

复诊：服上方2剂后，在头痛消失的同时，浮肿亦消失，乳房胀痛有明显改善；服第3剂后症状消失。再以此方调理3个月经周期后治愈，随访4个月经周期未复发。

3.不明原因水肿1

患者，余某，女性，48岁，2003年5月23日初诊。

患者主诉反复眼睑、颜面及双下肢水肿2年余，经期前后加重3个月，伴肢体困重，食欲不振，大便稀溏，每日1～2次，夜尿增多。就诊时正值经期后3天，双下肢水肿明显，按之凹陷不起，头昏体倦，夜寐不宁，舌质淡红，苔白微腻，边有少量齿痕，脉细无力。既往无心、肝、肾疾病病史。体温37.1℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压70～106mmHg。辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L；生化示肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；大、小便常规阴性。诊断为不明原因水肿。中医辨证：脾肾不足、气血失调、水湿内停。予小四五汤加味：党参15g，柴胡18g，黄芩15g，法半夏10g，当归15g，川芎15g，熟地黄15g，白芍15g，泽泻30g，猪苓20g，茯苓20g，白术15g，桂枝15g，黄芪30g，川牛膝15g，车前子20g，薏苡仁30g，首乌藤30g，生姜皮10g，大枣10g，炙甘草10g。水煎温服，早、晚饭前各服200ml，2日1剂。

3剂后复诊，眼睑、颜面及双下肢水肿明显减轻，仍感头晕、体倦，食少寐差。守方易党参为红参10g，加建曲20g，炒山楂15g，服3剂后诸症消失。门诊随访：月经前后偶有复发，服小四五汤调理1～2剂均可消肿，50岁绝经后至今水肿无复发。

注释：

1 陈选惠.小四五汤治疗不明原因水肿200例临床观察[J].四川中医，2012，30(4)：71-72.