及时章

什么是心理动力学个案概念化

重要概念

个案概念化是一种解释或假设。

个案概念化是通过一种假设帮助我们了解来访者思考、感受和行事方式。

心理动力学个案概念化是有关一个人思考、感受和行事方式的一种假设，它重视潜意识思想和情感的发展及其产生的影响。

一个人的成长同时受到遗传和环境的影响，因此，心理动力学个案概念化应该同时考虑二者。

心理动力学个案概念化并不是给出一种确定的解释，而是提供一种假设，可以随时进行调整。

什么是个案概念化？

案例史陈述得很好。现在你能对这个案例进行个案概念化吗？

所有接受心理治疗训练的人都听过这句话，但是它是什么意思呢？如何对一个案例进行个案概念化？为什么这很重要？

个案概念化的意思是提出一套解释，或者更地说是提出一套假设。所有心理健康专家都是通过不断进行个案概念化来理解来访者的问题的。在心理健康领域，我们通过来访者思考、感受和行事的方式来理解他们的问题类型。我们通常把这种解释和提出假设的过程称为个案概念化(acaseformulaiton)。当我们进行个案概念化时，我们不仅要考虑人们思考、感受和做了些什么，而且要考虑他们为什么会如此。例如：

她为什么这么做？

他为什么这样看待自己？

她为什么会这样回答我？

他为什么用那样的方式应对压力？

她为什么不能工作，无法让自己愉快？

是什么原因使他不能过上自己想要的生活？

不同的病因分析将使人采取不同的治疗方法；因此，提供建议和实施治疗的关键是对这些问题形成假设。

什么样的个案概念化是心理动力学的？

有很多不同类型的个案概念化模式[1-3]，例如，认知行为治疗模式、精神药理学治疗模式，以及家庭系统治疗模式。对于来访者所表现出的各种问题产生的原因，每一种个案概念化模式都有不同的看法。

其中一种看法认为，这些问题常常是由意识之外的想法和情感引起的—也就是说，问题的根源是潜意识的。这被称为心理动力框架(apsychodynamicframeofreference)。心理动力学的个案概念化认为潜意识的想法和情感是一个人遇到困扰并且前来接受心理治疗的原因。理解这一点很重要，因为帮助人们意识到他们潜意识中的想法和情感是一项重要的心理动力学技术。

成长过程

众所周知，心理动力倾向的治疗专家希望了解来访者的童年经历。但这是为什么呢？是这样的，运用心理动力学技术不仅仅是要帮助人们理解他们潜意识中的想法和情感，而且要理解这些潜意识中的想法和情感是如何发展出来的，以及为什么会出现。当我们面对来访者时，可以灵活地运用这种理解。有时候，我们会跟来访者分享这种理解，帮助他们看到，他们现在仍然在沿用早期的行事方式：

案例

A先生的妈妈虽然爱他，但是做事极不。比如说，A先生小时候，她经常忘记接他放学回家。成年之后，A先生很难相信朋友和爱人会始终如一地待他。他的治疗师帮助他认识到这种问题源自于他对被忽略的恐惧，他害怕成年后遇到的这些人会像他的妈妈那样对待他。

在另一些时候，我们会运用这种理解帮助来访者发展一些早期没有建立的能力：

案例

B小姐是一个很聪明的学生，但是她对自己的成绩总是评价不高。她在寄养中心长大，从来没有人夸奖过她的才能。理解了这一点，她的治疗师便能够帮助她相信，她对自己的认识跟她的能力是不相称的。假以时日，她能够发展出新的方式来建立自尊。

，我们可以帮助来访者恢复因一时的问题或长期的问题所造成的功能损伤：

案例

C先生前来接受治疗是因为在离婚之后的很长时间里，他都无法处理孩子的问题。他这样描述他的感受，在他很小的时候，他的父母就离婚了，这给他的成长带来了灾难性的影响。他的治疗师帮他意识到，他害怕自己的离婚会给孩子带来长期的伤害，并且这种恐惧影响到了他的教养行为。这帮助他在孩子面前放松了下来，并且发展出了更有效的教养策略。

虽然治疗师使用的技术不同，但他们都是通过理解来访者的成长经历来指导治疗的。因此，心理动力学的个案概念化包括：

1.关于潜意识的想法和情感如何影响来访者问题的概念。

2.关于这些潜意识的想法和情感如何发展出来的概念。

这样说是没错，但是我们如何理解已经发生过了的成长过程呢？即使有录像机和照片剪贴簿，我们也无法回到当时，去看他人的成长。这样说来，建立心理动力学的个案概念化很像做一名侦探，尽力去解开谜团—事情已经过去了，我们只能通过回顾和一步步地推导来破案。像侦探一样，当我们进行心理动力学的个案概念化时，我们的工作是回溯性的—也就是说，我们首先看到的是来访者的问题，然后通过追溯其个人的过往经验来理解其成长过程。

天性还是教养？

那么我们的思考、感受和行事特点是如何发展出来的呢？约翰 洛克认为，每个人生来都是一块白板[4]。威尔逊则认为，社会行为几乎是由基因塑造的[5]。我们认为，天性和教养不是非此即彼的关系，而是同时起作用的。弗洛伊德把天性部分称为“本质因素”，把教养部分称为“附属因素”[6]。无论你如何看待这个问题，人们都带着特定的基因来到这个世界，然后在与环境的相互作用中不断成长。我们对基因与环境的相互关系了解得越多，就越能清楚地认识到基因塑造着我们的经历，反之亦然。二者之间复杂的交互作用让我们形成了在如何看待自己、如何与他人相处以及如何应对压力方面的特点。因此，在思考如何理解和描述来访者的成长过程时，我们需要考虑基因、气质和环境因素。

有别于报道

一则新闻会报道发生了什么；心理动力学的个案概念化则提供了有关事情为什么发生的假设。有两个例子可以说明其中的差别：

报道

D先生是早产儿，他的妈妈十来岁时便生下了他，并且患有产后抑郁症。孩提时期，他有严重的分离焦虑，而且长期有思乡病。成年后的他无法离开妻子超过一个晚上。

个案概念化

D先生是早产儿，他的妈妈十来岁时便生下了他，并且患有产后抑郁症。孩提时期，他有严重的分离焦虑，而且长期有思乡病。有可能是母亲的抑郁症影响了D先生发展出安全依恋的能力，这使得他很难把自己看作一个独立的人。这也许阻碍了他成功地与母亲分离的能力。现在，同样的原因使他无法跟妻子分开超过一个晚上。

虽然两个片段讲述的是同一个故事，但是只有第二个片段在尝试把问题和过往经历联系起来以形成关于病因的假设。心理动力学的个案概念化不仅仅是故事，它是一种陈述，想要透过个人成长解释人们思考、感受和行事风格形成的过程和原因。在上面的例子中，“有可能”、“这也许阻碍了”等句子暗示了D先生的分离问题与其过往经验之间的因果联系—他自己并不清楚这些联系，是潜意识的。这些对因果联系的分析使得这段话成为一种个案概念化式的分析而不仅仅是对过往经验的陈述。

前

当我们仰望洛基山脉，我们会看到这个世界上最漂亮的风景之一。如果要描述它，我们可以用诗歌来渲染白雪覆盖的山峰、高山草甸还有崎岖的峡谷。那是洛基山脉现在的样子—我们看到的样子。但是洛基山脉是如何变成洛基山脉的呢？它们是如何形成的？为了找到答案，地质学家研究了洛基山脉的岩石，参考板块构造理论，提出假设—洛基山脉是两个大陆板块撞击形成的。世界上没有人看到过这一过程—实际上，也没有人看到过板块构造。但是，有很好的证据表明，百万年前，地球表面以下的运动所产生的力量造就了这片地球上最美丽的地方之一。这些地表以下的力量，以及百万年来的雨雪冰风造就了今天的洛基山脉。这一假设使我们能够理解我们所在星球的历史，预测在地表之上和之下的力量的作用下，地球未来的持续发展趋势。

当我们遇到一个成年来访者时，我们看到他们现在的样子。我们听他们谈话，观察他们的行为，了解他们的想法。但是，他们是如何成为现在的样子的？什么力量塑造了他们？像地质学家一样，心理动力学流派的治疗师会透过表面来探究这些问题的答案。他们假设，人们的行为受到外在和内在的力量的长期影响，并且思考这些影响是如何发生的，这对于理解一个人的过去、现在和将来非常重要。他们的假设就是心理动力学个案概念化对于整个治疗过程的每一个方面都至关重要。

学生和临床工作者常常对于进行心理动力学个案概念化感到畏缩，不知道如何才能了解到连来访者本人都不清楚的隐藏的力量。其实，这是没必要的。虽然需要花些时间并要进行思考，但是每一个治疗师都能够学会通过以下三个步骤进行心理动力学个案概念化：

1.描述来访者的问题和模式。

2.回顾来访者的成长经历。

3.联系问题和模式与成长经历，这个过程需要借助一些系统的组织思路。

这本书将用清晰的语言和贴切的案例逐一教你这三个步骤。及时部分会总体介绍心理动力学的个案概念化，以及描述/回顾/联系的方法；第二部分教你描述问题和行为模式；第三部分教你回顾成长经历；第四部分教你运用有关发展的不同的系统理论来建立问题和模式与成长经历之间的各种联系；第五部分介绍了在各种临床情境和环境下运用心理动力学个案概念化的各种方式。从第二部分到第四部分，结尾处都有一个总结，用完整的临床案例来进一步说明刚刚学习过的个案概念化技巧。请注意，本书中所有临床案例中的人物都是虚构的。

用心理动力学的方法进行个案概念化的独特之处在于，它会考虑影响我们的思考、感受和行事方式的无意识想法。但是，作为一个心理动力学流派的治疗师，我们对影响或者可能影响来访者的每一个方面都感兴趣,既包括教养因素，也包括遗传因素。因此，在个案概念化的过程中，我们要有意识地考虑基因、气质和创伤等很多方面的信息，以及这些信息影响个人成长的方式。我们坚信，不能孤立地进行心理动力学个案概念化—我们不能假设无意识思维和情感的发展与一个人的天赋及早期的认知、情感问题无关。我们希望这可以鼓励你在探究影响来访者思考、感受和行事方式的种种因素时，打开思路。

这本书适合于医科学生、社会工作专业的学生、心理学专业的学生、精神科实习生以及实习心理治疗师。对学习心理动力学个案概念化有兴趣的人可以自学这本书，教师和学生也可以在课堂上使用这本书作为教材。学生在低年级会学习描述，然后学习回顾成长经历，在有一定的临床经验之后学习建立联系(详细安排见本书附录部分)。无论你是自学者还是教师，我们都建议你按照这样的步骤来使用这本书，这样你或者你的学生就不会觉得进行心理动力学个案概念化过于困难了。

进行个案概念化并不仅仅是一个有趣的练习—它是我们对来访者进行治疗的关键部分。虽然这本书会教你把心理动力学个案概念化的过程写下来，但我们真正的目标是让你能够运用学到的内容，在面对每一个来访者时，不断进行心理动力学个案概念化的思考。没有心理动力学个案概念化，我们就只能看到表面，就无法理解同样会对人们的思想、感受和行为产生影响的其他力量。理解这些力量，能帮助我们获知来访者需要了解其自身的哪些方面，他们需要什么样的成长，进而使他们自在地生活并提高生活满意度。因此，让我们往下看，开始学习《心理动力学个案概念化》吧！

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