及时章 概述

及时章 概述 Chapter One

1.1 沟通相关概念

·沟通(communication)：

·是信息传与受的行为，发送者凭借一定的渠道，将信息传递给接收

者，并寻求反馈以达到相互理解的过程。

·治疗性沟通(therapeutic communication)：

·在治疗性沟通中，信息发出者是护理人员，信息接收者是患者，要

沟通的信息是医疗专业范畴的事物，其目的是为满足患者的各种

要，对患者的身心起到治疗作用，故称之治疗性沟通。

·护患沟通(nurse-patient communication)：

·是护理人员与患者之间信息交流和相互作用的过程。双方交流的

内容是与患者的护理及康复直接或间接相关的信息，同时包括双方

的思想、感情、愿望和要求。

概念

1.2 医(护)患沟通的意义

良好的人际沟通是联络医护感情、护患感情及护护感情的纽带，是建立

良好医(护)沟通的基石，是护理工作质量的保障。早在 19 世纪，护理专业的

创始人南丁格尔女士就在"Notes on Nursing"一书中用整章篇幅论述护理工

作中沟通的重要性。她指出，"要使千差万别的人能得到治愈和康复，这本身

就是精细的艺术，沟通技巧至关重要"。

沟通技能是护理人员的核心能力之一。1999 年，国际医学教育委员会制

定的"全球医学教育最基本要求"中，详细地描述了医学院校培养学生必须具

备的基本素质，包括 7 个领域 60 项指标，沟通技能是其中的一项重要指标之一。

世界各医学院校及组织，如：英国医务委员会(General Medical Council，GMC)、

美国医学院联合会(Association of American Medical Colleges，AAMC)、加拿大医

学会(Association of Canadian Medical Colleges，ACMC)等均在其医学教育指南

中强调教学和评价中沟通技能的重要性。自 1998 年起，美国的医学生在毕业

前就需通过沟通技能考核；2005 年，美国医学执照考试(United States Medical

HUHUAN GOUTONG ZHIDAO

Licensing Examination，USMLE)开始要求医学院校在医学执照考试的第二步中

应用模拟患者进行临床评估，以考核医生的沟通技能。美国高等护理教育协会

(American Association of Colleges of Nursing，AACN)在修订护理专业高等教育标

准时，也将沟通技能作为护理专业教育中的核心能力之一。

有效沟通是构建和谐医(护)沟通的关键。自20世纪70年代起，世界范围内

医学思想发生巨大变革，医学模式开始向生物—心理—社会转变，人们对健康的定

义已不再局限于生理健康。随着我国经济的飞速发展、生活水平的不断提高及人

们对健康定义理解的转变，人们的注意力不再局限于基础医疗技术水平，人们对医

疗服务的需求及维权意识反而日益提升，对护患沟通能力及内容的要求也越来越

高。由于医患之间知识与信息的差异，双方缺乏信任与理解、不能换位思考，沟通

不力就成了医患矛盾的导火索。2005年2月6日国家卫生部公布的调查结果显示，

在引起医疗纠纷的因素中，沟通不力占50.56%，服务态度不佳占33.61%，而真正因

为技术水平欠缺引起的医疗纠纷仅占17.56%，可见，医患沟通在医疗纠纷的防范

中占主导地位。经中华医院管理学会统计，全国有73.33％的医院发生过患者及家

属辱骂、殴打、威胁护理人员的情况；59.63％的医院发生过因患者对治疗结果不满

意而纠集在医院内围攻护理人员的现象；在已发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不

够，医(护)沟通不和谐导致的医疗纠纷约占总量的2/3。徐美玉等认为，医(护)

沟通不协调的实质是信任危机，而信任危机的产生源于缺乏沟通。经过对目前护

患纠纷患者投诉问题的分析，患者最不满意的主要不是技术问题，而是护理人员因

缺乏耐心，解释简单，导致护患沟通障碍。有效的护患沟通可以建立护患间良性互

动的桥梁，使相互得到较大程度的理解和信任，从而构建和谐的医(护)沟通，减少

医疗纠纷的发生。因此，提高临床护理人员护患沟通能力，构建和谐的医(护)沟

通，成为当前迫切需要面对和解决的问题。

1.3 医(护)患关系的基本模式

1956 年美国学者Seaz和Hollender在《内科学成就》上发表的《医患关系

的基本模式》一文中提到了Seaz-Hollender医患关系模式，该模式将医(护)沟

通归纳为三种类型：主动—被动型、指导—合作型、共同参与型(表 1.1)。这

种医(护)沟通类型划分模式是广泛被医学伦理学与医学社会学界所引用的

一种典型的医患技术关系模式。

表 1.1 Seaz-Hollender医(护)关系模式

医(护)关系类型 医(护)地位 患者地位 适用范围 类似关系

主动—被动型 主动地位 被动地位 重、急症等无意识状态 父母—婴儿

指导—合作型 指导地位 合作地位 急性病有意识患者 父母—青少年

共同参与型 帮助患者 主动参与 慢性病和心理治疗 成人—成人

1.3.1 主动—被动型(active-passive model)

该类型将患者置于被动地位、护理人员处于主动地位的一种模式。在

这种模式中，护理人员具有的，处于主动支配地位，而患者则

被动服从护理人员的治疗方案。该模式常用于手术、麻醉等技术，适用于对

意识不清、精神障碍、婴幼儿患者等的治疗与照护。而对于一般患者，由于

该模式具有单向作用的特点，因此在整个治疗过程中不利于患者发挥患者的

主观能动性。

1.3.2 指导—合作型(guidance-cooperation model)

是目前我国临床工作中最常见的医(护)沟通模式。该模式是一种通过

护理人员主导，患者配合的过渡模式。在该模式下，护理人员的作用占优势，

同时又适当调动患者的主动性。也就是说，在诊疗过程中，护理人员是主角，

患者是配角。该模式常适用于对急诊患者的治疗与照护。一般这类情景发生

在患者病情并不严重的情境下，患者神志清醒，有正常的感知能力，情感、意

志和行为。由于疼痛或不适，患者处于疾病的痛苦中，因此主动寻求医疗帮

助，并乐于配合。其不足之处在于，一旦患者未达到治疗期望值或发生不良并

发症，较易引发医(护)沟通紧张，导致医疗纠纷。

1.3.3 共同参与型(mutual participation model)

是一种以平等关系为基础的医(护)沟通模式，医患双方都有共同的诊疗

愿望、近似的同等权利，以平等关系为基础，双方积极配合，共同参与。在该

模式中，护理人员和患者均为主动者，双方相互依存，作为伙伴共同合作，共

同参与让双方都感到满意的活动，以加强医患沟通，促进诊疗过程的有效进

行。在慢性病、身心疾病的诊疗及部分心理障碍的心理治疗与药物治疗过程

中该模式的应用尤为重要。具体而言，护理人员在照护过程中应重视健康指

导、使患者及其家属享有知情权，并参与照护方案的讨论和决策，以提高患者

治疗的依从性并建立良好的医(护)沟通。

1.4 Calgary － Cambridge会谈指南

1.4.1 Calgary-Cambridge 会谈指南简介

Calgary-Cambridge会谈指南是由库尔茨(Kurtz)和西尔弗曼(Silverman)

于 1996 年发展的一套医患沟通模式。该指南的特色在于整合了沟通教学中

沟通的内容、过程及认知三类技能。根据该模式，传统的医学教学将这三类

能人为地分割成"传统医学病史"和"沟通模式"两种独立的会谈模式，而使

学生面临矛盾的选择。因此，Calgary-Cambridge会谈指南将医患会谈归纳为

开始会谈、收集信息、解释和计划、结束会谈、会谈过程管理、发展医(护)沟

通这 6 个沟通过程(图 1.1)，并将 70 项沟通内容技能与这 6 个过程和目标框架

相配合(图 1.2)，从而提供了一整套可按需使用的综合性技能指南。

虽然Calgary-Cambridge会谈指南最初针对的对象是临床医生，但它同样适用于

临床护理会谈。在Calgary-Cambridge会谈指南中，除体格检查部分外，会谈包括两

大技能和六个会谈阶段，其中过程技能包括四个阶段，全程技能包括两个阶段：

1. 过程技能

1) 及时阶段：开始会谈

根据该指南，会谈最初的 90 秒对建立良好的医(护)沟通至关重要，在这

图 1.1 Calgary-Cambridge会谈指南基本框架

提供

结构

建立

联系

开始会谈

收集信息

体格检查

解释和计划

结束会谈

图 1.2 Calgary-Cambridge会谈指南扩展框架

建立

联系

开始会谈

收集信息

体格检查

解释和计划

结束会谈

·鼓励患者参与

·发展融洽关系

·运用非语言行为

·准备

·最初建立关系

·明确会谈原因

·探析患者的问题，发现：

·◎生物医学观点 ◎患者认知观点

·背景信息—环境

·提供信息

·协助正确记忆和理解

·达成共识：整合患者患病的框架

·计划：决策分享

·寻找时机结束会谈

·随访计划

提供

结构

·重视会谈流程

·组织条理清晰