及时篇常规气道管理

及时章直接喉镜检查的解剖

James Snyder and Steve Orebaugh一、 引言仰卧位和嗅物位的X线片及相应的图解有助于阐明解剖动力学和相关细节(图1-1)。直接喉镜检查(direct laryngoscopy，DL)时需要将舌骨、舌和会厌三者调整到上颌牙至声门之间的视线(line of sight，LOS)之上。其中舌骨向前移动取决于茎突舌骨韧带(stylohyoid ligament，SHL)的松弛度；而舌体松弛时类似黏性组织；对会厌的控制则取决于所用喉镜叶片的类型。

二、 口腔和舌的解剖

口腔内最明显的障碍是牙齿和舌体(图1-2)。口腔两侧可见扁桃体弓与咽峡，它们从软腭延伸至舌基底部形成通往口咽的管状入口。从右口角置入喉镜，会绕过舌体，从而缩短到达喉的距离，降低(改善)暴露声门所需的角度。此入路已成功应用于很多使用其他方法失败的病例中。要保持正确的喉镜入路则需要反复地练习。

图1-1仰卧位喉镜检查和嗅物位直接喉镜检查的X线片(在第6颈椎水平对齐，如虚线所示)

及相应的图解说明图1-1(续)仰卧位喉镜检查和嗅物位直接喉镜检查的X线片(在第6颈椎水平对齐，如虚线所示)

及相应的图解说明

A：在正中体位，舌骨在甲状软骨背部，因此也在声门背部。SHL像一根绳索使喉悬挂于茎突，在图1-1A中可见，恰好位于第1颈椎前弓的后部。舌骨向后延伸的部分和甲状软骨的侧壁紧邻咽后壁。B：在嗅物位(头抬高和寰枕伸展)直接喉镜检查时，整个喉向前旋转，舌骨和甲状软骨都被从咽壁向前提起。值得注意的是，舌骨被提起位于声门之前(比较C和D)。抬高头部有利于SHL松弛，使舌骨位于甲状软骨前面而形成LOS，这可能是抬高头部有利于DL的机制。(A modified from Fuller MJ wwwwikiradiographycom/page/Lateral+Soft+Tissue+Neck+for+Foreign+Body，Case #1 with permission; B From Nishikawa K，Yamada K，Sakamoto AA new cured laryngoscope blade for routine and difficult tracheal

intubationAnesth Analg2008;107:1248~52 with permission)

图1-2口内视野

A：口咽之间的前后扁桃体弓和峡部的腭扁桃体。注意头侧腭下方的空间。B：喉镜检查时弯喉镜片通常在舌背上方，直接接触舌宽阔的前缘，紧靠着HEL正中襞，以使镜片"弹起"会厌(M)24。使用直喉镜片从右口角进入，沿舌基底部(舌旁)通常能看到弯喉镜片看不到的声门视野，因为这样避开了肥大的舌体，缩短到喉的距离，改善接近声门的角度(P)。参见直接喉镜检查法(B revised from Netter FHAtlas of Human Anatomy4th edPhiladelphia，PA: Saunders/Elsevier; 2006

with permission)

(一) 舌背

舌背的后1/3看起来是反向向后的，包含大量的黏膜下腺体和淋巴滤泡，称为舌扁桃体。舌扁桃体肥大是不可预料的困难气管插管的常见重要原因，这种情况下喉镜经舌背入路时无法抬起会厌(图1-3)1。舌扁桃体肥大影响舌体移动，并且极小创伤时也易于造成舌体出血。由于存在这种潜在的出血风险，应早期考虑使用声门旁直喉镜叶片技术2。图1-3舌扁桃体肥大(见各图上1/3~1/2)可延伸甚至遮盖会厌(位于中心)的尖端和侧面。每张图片的下部是软腭。处理易碎组织容易导致大量出血(Modified from Ovassapian A，Glassenberg R，Randel GI，The unexpected difficult airway and lingual tonsil hyperplasia: a case series and a review of the literature. Anesthesiology. 2002;97(1):124~132 with permission)

(二) 舌体是一个圆顶形肌肉组织

舌体起自两块大致同心的U形骨，即下颌骨和舌骨(图1-4)。舌体本质上是颏舌肌，前部源自下颌骨，后部伸展纤维至舌骨(图1-4A)。舌体的两侧通过纵行肌肉纤维束-舌骨舌肌附着于舌骨上(图1-4B)。口底主要由下颌舌骨肌形成，这条肌肉从下颌骨附着处倾斜，在前部形成一个中央脊，后面到达舌骨(图1-4C)。这种结构与形成骨盆底的肛提肌相似3。

图1-4舌的肌肉图1-4(续)舌的肌肉

通常在颈部和下颌的连接处可以触摸到舌骨(A)。DL需要舌、会厌和舌骨位于(箭头)从牙齿到声门的一条直线上(短划线)。尽管受到牙齿和口腔弹性的限制，但从口角置入喉镜片可以提供更好的角度(虚线)。寰枕伸展(比较A和B)伸长了口内空间而有利于舌体移位，同时延展下颌下间隙的组织。舌移位需要口底前下颌舌骨肌(C、D、E)和中线颏舌骨肌(A、B)的延伸，起悬吊作用的肌肉：舌腭肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌、二腹肌的延伸，以及SHL拉紧。能否顺利从右口角置入气管内导管或接近舌根(舌旁的)受磨牙的影响很大(E)

(三) 肌肉张力和"梨形糖果"现象

舌体的松弛与贴附使得暴露喉镜与调整会厌变得困难。每次向前置入喉镜时，上提喉镜叶片可以减少舌体贴附，同时喉镜置入应徐徐推进以免错过会厌。舌肌失去张力时要尤为注意。口腔闭合肌张力正常时，舌体呈球形(图1-4A)。而肌肉张力丧失的情况下，经舌背置入喉镜叶片时，舌体容易扭曲变形，舌体和会厌也很容易贴向咽后壁(图1-5)。

在紧急情况下，舌体后坠，贴靠在软腭和咽后壁上，影响呼吸囊面罩通气(bag-mask-ventilation，BMV)和喉镜暴露，这种情况下置入喉镜叶片可能造成软组织损伤。可以用纱布垫抓住宽阔的舌尖向前拉起松弛的舌体，然后通过BMV产生的持续正压通气或者喉镜叶片维持这种状态。

图1-5喉镜检查X线片：正常与"梨形糖果"现象图1-5(续)喉镜检查X线片：正常与"梨形糖果"现象

A：图解显示在嗅物位时镜片(阴影)和舌(交叉线)的理想的相对位置。镜片使舌向侧面和前移位，使舌位于镜片背侧。镜片尖端恰好到达舌骨的后面。虚线代表舌后面的界限。B："梨形糖果"现象。舌向背部堆积，形成特殊形状，Horton等23称为梨形糖果。镜片尖端在舌骨远处被舌控制在舌骨之后，而舌被喉镜片固定。C：喉镜检查时"梨形糖果"现象的X线片(A modified from Horton A，Fahy L，Charters PFactor analysis in difficult tracheal intubation: laryngoscopy-induced airway obstructionBr J Anaesth1990;65:801–805 with permission; C From Nishikawa K，Yamada K，Sakamoto AA new curved laryngoscope blade for routine and difficult tracheal intubationAnesth Analg2008;107:1248–52 with permission)

(四) 喉和会厌

喉是一个长4cm的结构，位于喉入口下面2cm处(图1-6)。在成年男性，喉与第4、第5、第6颈椎重叠；在女性和儿童，喉相对高一些。喉通过一柔韧的韧带——甲状舌骨膜悬吊

图1-6喉骨架：侧位X线片和相应的图解

舌骨的大角和甲状软骨的侧壁邻近咽后壁，形成喉上部坚硬的支架。一片贝壳(箭头)存留在位于食管上括约肌上的梨状隐窝，食管上括约肌位于环状软骨背板下1/3的背侧。甲状软骨三个侧面通过一柔韧的片状韧带——环甲膜悬挂于舌骨下。A：X线片。充气部分(暗处)勾勒出舌、会厌谷、喉入口和甲状软骨下的气管。会厌谷是舌骨下面位于舌和会厌之间的深色环。B：喉骨架表面。甲状软骨的下角通过一个关节固定于环状软骨，限制它的弯曲和伸展。从中立到伸展的体位，SHL韧带拉紧使舌骨位于甲状软骨背侧，同时环甲关节伸展，使环甲膜展开(A modified from Fuller MJ wwwwikiradiographycom/page/Lateral+Soft+Tissue+Neck+for+Foreign+Body，Case #1 with permission)

于舌骨上(图1-6)。舌骨通过SHL附着于颅骨的背侧。舌骨和甲状软骨是开环结构，形成下咽腔的前壁。由于喉骨主要通过上方的SHL和第6颈椎的环咽肌附着于躯体骨架上，因此能很容易摆动至咽后壁前面。环咽肌从环状软骨弓一侧延伸至另一侧，环咽肌的纤维构成食管上括约肌；环状软骨通过环咽肌的张力附着于咽后壁上3，4。

(五) 喉：操作者视野和其他视野

Levitan通过DL操作者的视野开发了视频系统，并提倡临床实践前学习和熟悉操作者的视角，这些工作大大改变了DL的学习曲线。虽然与技术发展相关的文章都把重点放在间接喉镜上，我们仍把对以下与DL操作技巧相关的动态三维特性的重新定位归功于Levitan的工作5~10。

操作者观察角度下的视野，通常如下文所述。

(六) 喉入口和会厌的调控

喉入口比起操作者看到的或照片和教学图示显示的深得多(图1-6~图1-8)。这可能有利于看见遮挡声门的"罗宾汉帽子"(图1-9)。

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