及时章 导论

早发性精神分裂症(early onset schizophrenia，简称EOS)指18岁以前发病的精神分裂症。它是一种用于识别表现出妄想(拥有与现实不符的信念)、幻觉(看到或听到现实中并不存在的事物)、说话语无伦次、混乱或木僵行为或者有类似于情感淡漠的阴性症状的儿童和青少年个体的诊断性分类(美国精神病学协会，2000)。据估计，1万个儿童中就会有一个患某种形式的精神分裂症，而在儿童期发病的精神分裂症(childhood-onset schizophrenia，简称COS，12岁以前发病)，患者的比例为大概4万个儿童中就会有一个发病。Mueser 等人(2004)曾报告精神分裂症的终身患病率为1%，而美国现有250万精神分裂症患者。早发性精神分裂症的症状学诊断与成人一致。16～35岁是精神分裂症常见的发病年龄段(Asarnow，Thompson，& McGrath，2004)。

有证据证明，早发性精神分裂症与成年后起病的精神分裂症非常相似。然而，在整个发展过程中，早发性精神分裂症通常更为严重。重要的是，当个体在童年或青春期患病，这些症状会对个体以及他的家庭、同伴、老师和其他的学校心理卫生专业人员造成严重的影响。尽管早发性精神分裂症患者相对罕见，但是心理咨询教师和其他在学校工作的心理健康专家还是有必要了解早发性精神分裂症的相关知识，以便做好充分的准备在需要时为这些学生提供帮助。因而，为了提高早发性精神分裂症患者各方面的生活幸福，对早发性精神分裂症知识的充分了解就显得至关重要。

为什么学校心理卫生专业人员应该读这本书

了解早发性精神分裂症的重要性就在于它的影响可能是所有童年期的心理病理学问题中最广泛、最严重的。而在教育过程中最重要的是，精神分裂症往往与认知功能、语言技能、运动技能、社会交往技能和创造性思维的损害相联系(Andreasen，2000；Nicolson et al.，2000；Remschmidt，2002)。而且，早发性精神分裂症的早期识别能够促使我们针对学生的需要尽早地提供干预。此外，怎样照顾患有早发性精神分裂症的学生、在哪里照顾这些学生成了一个很大的难题。一些患有早发性精神分裂症的学生可能需要在为他们专门开设的特殊教育环境中接受教育和治疗，而另一些可以在普通教育环境中学习。因此，为了适当满足所有孩子的需要并考虑到公众的想法，心理咨询教师和其他的学校心理卫生专业人员需要做好准备，以便于在学校里识别、评估和治疗患有早发性精神分裂症的学生。在这一部分，我们将回顾关于识别和满足患有早发性精神分裂症的学生需要的重要性的一些关键性问题。

患有早发性精神分裂症的学生在学校里面临许多挑战

早发性精神分裂症往往与那些妨碍在学校中取得成功的行为相联系，包括认知功能和社交技能缺陷。而这些功能受损有可能导致糟糕的人际关系和较差的学习成绩。患有早发性精神分裂症的学生通常会表现出以下几种问题行为：社交性自闭、孤独、扰乱性行为障碍、集中注意力困难、记忆和推理思维损伤、不适当或单调的情绪表达、学业困难、言语和语言障碍以及发育迟缓(McClellan et al.，2003)。与早发性精神分裂症相关的行为会导致学生被迫转学，有时甚至是休学或被学校开除。在学校面对如此多的挑战，许多患有早发性精神分裂症的学生需要一个适合他们的特殊教育体制。

在普通教室里的早发性精神分裂症学生

越来越多的有缺陷的孩子在普通教育环境中读书(Smith，2007)。因为不论资格地位，普通教育环境和特殊教育环境都会得到政府的支持，所以两种背景下的学校心理卫生专业人员都有责任推动针对早发性精神分裂症学生教育的发展。因此，所有学校心理卫生专业人员(包括普通教育和特殊教育)都需要掌握近期的早发性精神分裂症相关信息。

早期识别和干预的重要性

早期的识别和干预是影响患有早发性精神分裂症学生发展轨迹的重要因素。为了帮助患有早发性精神分裂症的学生，识别风险因素以及识别早期征兆十分重要。精神分裂症儿童发病前的异常以及早发性的精神病症状通常会严重损害儿童的总体发展。由于儿童不能在患病的早期逐步发展并学会新的技能，他们通常会表现出各个方面的能力缺陷，因而早发性精神分裂症的早期识别就显得尤为重要。

在学龄阶段识别早发性精神分裂症

研究发现，精神分裂症的发病率在青少年期(13～17岁)逐步上升。所以初高中的学校心理卫生专业人员必须掌握相关知识，以便在必要时能及时地识别出早发性精神分裂症症状，并给患者提供支持。研究发现，与青少年后期发病的精神分裂症患者相比，13岁以前首次发病的个体将表现出更严重的功能障碍，比如：语言、运动、社交能力的发育迟缓、学业低下(例如留级或者需要特殊教育)以及在注意、工作记忆和执行功能上总体的神经心理功能低下。这些证据表明，我们是有可能对早发性精神分裂症患者做出及时的识别的；而其首要的就是认识、识别风险因素以及童年早期和中期的病前征兆。

学校心理卫生专业人员可以在日常生活中给学生提供帮助

大多数患有早发性精神分裂症的青少年会去上学。这就给我们创造了为这些学生提供支持并推动其发展的机会。针对那些患有早发性精神分裂症仍坚持上学的孩子，学校心理卫生专业人员应站在一个特殊的角度去帮助孩子矫正行为并推动其生活技能的发展，这意味着不仅要帮助他们在学校取得成功，还要为其成年后的生活打下坚实的基础。

早发性精神分裂症很可能与其他心理障碍同时存在

大约2/3的满足早发性精神分裂症诊断标准的孩子也满足其他心理障碍的诊断标准。通常与早发性精神分裂症同时诊断的疾病有品行障碍(共病率31%)和非典型性抑郁症或非典型性心境障碍(共病率37%)。此外，由于早发性精神分裂症的症状与孤独症和广泛性发育障碍十分相似，所以鉴别诊断相当困难。

教育和学习对于未来的成功十分重要

学习成绩差、旷课和辍学，每一项都与年轻人的不良后果有关。对于患有早发性精神分裂症的学生来说，鼓励并坚持让这些孩子融入教学过程中，有助于提高孩子的各项知识技能，并最终有助于其未来生活的发展。而且，教育可以提高心理适应和心理调节的能力。但不幸的是，研究发现，患有精神分裂症和偏执型妄想症的个体能够在成年后参加工作的概率极小。

联邦立法规定

值得强调的是，1973年的美国《康复法案》(Rehabilitation Act of 1973)第504节中规定，必须给残障学生提供特殊服务，以确保他们得到免费和适当的公共教育。根据第504节，这样的残障学生是指任何一个有心智或身体缺陷，并且这种缺陷会极大地限制个体的主要生活活动(例如学习)的人。所以，依赖于症状表现和功能的损伤程度，患有早发性精神分裂症的孩子不一定符合第504节的要求(详细见表1.1)。因而，被认为患有早发性精神分裂症的孩子必须参与评估以确定其是否符合政府给予帮助的要求。

表1.1 《康复法案》第504节中涵盖患有

早发性精神分裂症儿童的内容小结

问题：什么是早发性精神分裂症？

答案：早发性精神分裂症是指18岁以前发病的精神分裂症。它是一种用于识别表现出妄想(拥有与现实不符的信念)、幻觉(看到或听到现实中并不存在的事物)、说话语无伦次、混乱或木僵行为或者有类似于情感淡漠的阴性症状的儿童和青少年的诊断性分类(DSM-Ⅳ-TR，2000)。

问题：所有患有早发性精神分裂症的儿童都自动受到《康复法案》第504节中规定的保护吗？

答案：不是。并不是所有患有早发性精神分裂症的儿童都符合该法案第504节中所说的"残障"，只有那些符合第504节中定义的残障儿童才能受到法律的保护。根据第504节，残障学生是指任何一个有心智或身体缺陷，并且这种缺陷会极大地限制个体的主要生活活动(例如学习)的人。所以，根据症状表现和功能的损伤程度，患有早发性精神分裂症的孩子不一定都符合第504节的界定。

问题：被认为患有早发性精神分裂症的儿童必须到学校进行评估吗？

答案：是的。如果家长认为儿童有身心缺陷，不论是早发性精神分裂症还是其他障碍，而且学校也认为儿童应该接受特殊教育或相关的服务，那么学校就应该对儿童的问题进行评估。但如果学校认为儿童没有必要接受特殊教育，并因此没有对儿童进行评估，那么学校应该通知家长他们拥有的正当程序权。

问题：针对《康复法案》第504节和《残疾人教育促进法》，学校必须设置不同的评估流程吗？

答案：不。学校可以使用相同的流程来评估儿童，因为《康复法案》第504节是对《残疾人教育促进法》的一个补充。

问题：针对《康复法案》第504节，学校可以使用一个不同的评估流程吗？

答案：可以。学校可以根据《康复法案》第504节使用一个独立的流程来评估儿童，但必须符合法定的评估要求。

问题：如果一个患有早发性精神分裂症的儿童符合《康复法案》第504节所定义的身心残障，却不符合《残疾人教育促进法》的要求，那么他有资格接受特殊教育服务吗？

答案：如果一个患有早发性精神分裂症的儿童被认为符合《康复法案》第504节所定义的身心残障，那么他可以接受任何必须的特殊教育服务，但他所接受的普通教育或特殊教育必须和正常儿童达到同等的水平。

问题：学校可以因为患有早发性精神分裂症的儿童不符合《残疾人教育促进法》的要求，而拒绝为他提供特殊教育服务吗？

答案：学校只被要求对被认定为身心残障的儿童提供特殊教育服务，但如果学校愿意的话，也可以对未被认定的儿童提供此服务。或者，学校可以在确保早发性精神分裂症儿童达到和其他正常儿童同等教育水平的情况下，提供普通教育。

问题：受《康复法案》第504节保护的早发性精神分裂症儿童可以在普通教育环境下接受相关的帮助和服务吗？

答案：可以。但儿童必须符合《康复法案》第504节所定义的身心残障，而且可以适应普通教育的环境。

问题：如果学校拒患有早发性精神分裂症的儿童进行评估，家长可以申请听证会吗？

答案：是的。如果家长认为他们的孩子需要特殊教育或相关的服务，那么他们可以申请听证会，要求对孩子进行重新认定、评估或更改教育服务。

问题：针对《康复法案》第504节和《残疾人教育促进法》，学校需要分别举办听证会吗？

答案：不。学校可以使用同一个流程来解决《康复法案》第504节和《残疾人教育促进法》之间的分歧。事实上，许多当地的学校和教育机构都使用同一个法定流程来节约时间和资源。但教育机构必须确保听证会的工作人员充分了解《康复法案》第504节的要求。

问题：针对《康复法案》第504节，学校可以使用一个独立的法定流程来举办听证会吗？

答案：可以。学校可以根据《康复法案》第504节使用一个独立的程序保障系统，但这些程序必须符合法定的评估要求。

问题：因为国家听证程序并不包括《康复法案》第504节，那么家长应该怎么做？

答案：根据《康复法案》第504节，学校应该提供相应的程序保障，并通知家长。因此学校有责任举办依据《康复法案》第504节的听证会，尽管国家程序中并不包含。

注：以上是1993年美国教育部门颁布的备忘录修正版，针对学校评估注意缺陷障碍儿童的责任澄清。虽然原始文件是针对注意缺陷障碍颁布的，但同样适用于早发性精神分裂症。

在新修订的美国《残疾人教育促进法》(Individuals with Disability Improvement Act，简称IDEIA)中规定，如果对一个接受特殊教育的学生有惩罚性的计划，并有惩罚性的转介，那么必须组织团队进行调查以确定该学生的行为是否是身心缺陷所直接造成的。值得强调的是，在教育分类中，精神分裂症被纳入了情感障碍(emotional disorder)的范畴(情感障碍在《残疾人教育促进法》中的定义详见于表1.2)。对于那些满足了特殊教育资格标准的早发性精神分裂症学生，学校必须确保教学程序不会妨碍学生得到免费和适当的公共教育。《残疾人教育促进法》领导了个别化教育计划小组，关注残障儿童的行为问题矫正，目的是帮助他们在学校里取得好成绩。例如，考虑到残障儿童的问题行为妨碍了他自己或同伴的学习，《残疾人教育促进法》要求个别化教育计划小组开发矫正这些问题行为的策略和支持体系；而且学校也必须给残障儿童提供个性化的服务(包括那些专业人员及助手能提供的特殊教育、普通教育、相关服务或早期干预等)，因为它关系到积极干预策略的开发与实施。所以说，无论是普通教育还是特殊教育的学校心理卫生专业人员都有必要做好准备，以便于为患有早发性精神分裂症的学生提供教育服务。

表1.2 《残疾人教育促进法》(2004)中对情感障碍的定义

情感障碍至少需要满足以下一项描述，并且保持很长一段时间；严重情况下可以影响到儿童的学业表现：

1. 儿童丧失学习的能力，但并非由于智力、感知觉或健康的原因；

2. 儿童无法与同伴和老师建立和保持良好的人际关系；

3. 在正常情况下出现不恰当的行为或情感；

4. 持续、普遍的心境低落，抑郁，不开心；

5. 有发展为躯体症状的趋势或是害怕处理个人、学校问题。

情感障碍这个术语包含了精神分裂症。但并不适用于社会适应不良的儿童，除非他被诊断为患有情感障碍。

此外，1990年的《美国残疾人法案》(Americans with Disabilities Act of 1990)和最近通过的《美国残疾人法修正法》(Americans with Disabilities Act Amendments Act)也适用于没有得到联邦基金的机构和患有早发性精神分裂症的学生，比如《美国残疾人法案》禁止在工作场所、学校和公共住处歧视残障人士。由于《美国残疾人法案》已经包含了《康复法案》第504节的大部分内容，所以只要学生符合《康复法案》第504节的资格要求，学校就应该按照《美国残疾人法案》履行他们对学生的义务。进一步说，满足了《残疾人教育促进法》的要求也就满足了《康复法案》第504节的要求。

早发性精神分裂症诊断标准

精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM)的第四版(DSM -Ⅳ)、第四版修订版(DSM -Ⅳ- TR)和美国精神病学会(2000)都对精神分裂症及其他精神障碍的诊断标准作了详细描述，分类详见图1.1。我们根据DSM -Ⅳ- TR(第五章对诊断标准做了详尽的描述)对精神分裂症的分类做了一个简单的小结。精神分裂症的症状包括：妄想(即拥有与现实不符的信念)、幻觉(即看到或听到现实中并不存在的事物)、说话语无伦次、混乱或木僵行为以及阴性症状(即情感淡漠)。若在1个月之内满足上述各项描述中的两项，且症状持续不少于6个月，则可诊断为精神分裂症。如果及时次发病是在18岁以前，则诊断为早发性精神分裂症。以下是5种精神分裂症亚型：

1. 偏执型精神分裂症是指以妄想、幻听为特点的一种精神分裂症亚型。

2. 错乱型精神分裂症是指以混乱的、难以理解的言语和行为以及情感淡漠或不合宜的情感为特点的一种精神分裂症亚型。

3. 紧张型精神分裂症是指以运动障碍(例如行为错乱或紧张性木僵)为特点的一种精神分裂症亚型。

4. 未分化型精神分裂症是指有明显的其他亚型的精神病阳性症状，但又不符合任一型诊断标准的一种特殊的精神分裂症亚型。

5. 残留型精神分裂症是指曾至少发病一次，但患者目前没有明显的精神病阳性症状(妄想、幻觉、说话语无伦次或无组织的行为)的一种精神分裂症亚型。

精神分裂症及其他精神障碍

精神

分裂症

分裂样

精神病

情感性

精神分

裂症

妄想性

障碍

短期性

精神障碍

共有型

精神障碍

精神

障碍

物质诱

发的精

神障碍

精神

障碍

亚型：

—紧张型

—错乱型

—偏执型

—残留型

—未分化型 由于某

种内科

疾病

导致

原因

不明

图1.1 精神分裂症及其他精神障碍的9种分类

其他的精神障碍分类详见表1.3。

表1.3 其他精神障碍分类的简明小结

分裂样精神病：与精神分裂症症状形同，但区别是类精神分裂症的持续时间只限于1个月到6个月之间。

情感性精神分裂症：同时表现出精神分裂症和心境障碍(例如，单相抑郁或双相情感障碍)症状的一种分类。

妄想性障碍：患有这种疾病的人常有非常怪诞的妄想(例如，坚信会有某事发生在一个人身上，但这种想法并没有超出现实)并且持续时间超过一个月，除此之外没有其他精神分裂症症状。

短期性精神障碍：患有这种疾病的人会出现突然的、短期的精神病行为，通常是对重大压力事件的反应(例如，家人去世)。

共有型精神障碍：具亲密关系的另一人已经出现妄想症状，从而影响此人产生妄想，这时此人就患有共有型精神障碍。儿童因为这种早期发展起的依赖关系而特别容易受到伤害。

一般医疗情况引起的精神障碍：此分类适用于幻觉、妄想或其他精神病性症状是由于脑功能受损的相关疾病而引起的，比如脑部外伤或脑肿瘤。

物质诱发的精神障碍：由于停止服用精神活性物质(例如，酒精、可卡因)而引起的幻觉、妄想或言语混乱。

其他未注明的精神障碍：此分类适用于个体出现了精神病性症状(例如，妄想、幻觉、说话语无伦次、混乱或木僵行为以及阴性症状)，却又不满足其他任一病症标准时。

注：详细的诊断标准见DSM -Ⅳ- TR

早发性精神分裂症与教育支持

对于所有DSM诊断分类中的病例来说，满足DSM -Ⅳ- TR中精神分裂症的标准并不意味着该学生一定有资格接受特殊教育或相关的政府支持服务。根据学生早发性精神分裂症的严重程度，政府可能会考虑其是否有资格接受1973年《康复法案》504节或《残疾人教育促进法》条款下的服务或相关帮助。接下来，我们将讨论能否接受特殊教育所需条件的教育规则的制定问题，以确保患有早发性精神分裂症的学生能够得到免费和适当的公共教育。

如果一个患有早发性精神分裂症的学生被认定有资格接受特殊教育(详见表1.1对相关问题的讨论)，那么《康复法案》504节强调个体有权享受免费和适当的公共教育。这包括常规或与特殊教育相关的救助服务两种途径。但即便个体不符合第504节的规定，也可以通过个别化教育计划来帮助其获得免费和适当的公共教育。如果特殊教育服务并不适合患有早发性精神分裂症的学生(而且学生在第504节的规定下被描述为"有身心缺陷的人")，那么我们就应该在普通教育情境下提供适合的服务支持。而且普通教育课堂里的老师有必要学会识别必要的教学适应和干预措施。对第504节中认定的学生的服务支持应该是有效的且个体化，因为，单一的计划不可能满足所有学生的需求。

如果一个患有早发性精神分裂症的学生根据《残疾人教育促进法》被认定为有资格接受特殊教育服务，那么这个孩子就能得到为他个人特别设计的教育，而且父母不必花一分钱，这么做的目的是为了满足残障儿童的特殊需要。在特殊教育的保护下，患有早发性精神分裂症的儿童的家长有权利得到一份适于孩子在接受特殊教育的识别、评估、安置或任何变动的各阶段的人身书面声明；儿童有权利在多学科结合的组织中接受评估，确保给儿童提供一个最少限制的环境；政府有义务公正合理地听取儿童家长对于识别、评估和安置的意见和建议。在很多病例中，那些被诊断为早发性精神分裂症的学生有可能是因为符合情感障碍的分类标准而有资格接受特殊教育，但那些没有得到资格认定的学生可能因为未达到诊断标准界限(例如他们的行为没有妨碍到自己或他人的学习)或是他们的行为问题被描述为社会适应不良(详见表1.1的进一步讨论)，因而被排除在外。在评估早发性精神分裂症对学习机会和学校表现的不良影响时，要着重关注早发性精神分裂症如何影响出勤、任务和作业的完成、同伴关系与合作能力，因为这些因素有可能损害了学生的学习。关于如何认定特殊教育资格的指导方针将在第六章进行更详细的讨论。

本书的目标和计划