第二章 异常妊娠

第十四节 妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率为5%～12%。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。

R 诊 断 要 点

1.病史 病人有本病的高危因素如初产妇；孕妇年龄≥40岁；子痫前期病史；抗磷脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；肥胖、多胎妊娠等。

2.临床表现与分类

(1)分类：

1) 妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(－)；病人可并有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

2)子痫前期：

轻度： BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或随机尿蛋白( )。可伴有上腹部不适，头痛等症状。

重度： BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥( )；血肌酐>106μmol/L；血小板

3)子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

4)慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠前无尿蛋白；若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板

5) 妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前BP≥140/90mmHg,妊娠期无明显加重或妊娠20周后首次诊断高血压并持续至产后12周后。

说明： ① 通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。② 血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg,不能作为诊断依据，需严密观察。③ 重度子痫前期血压升得更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝、心血管系统受累引起相应的临床症状［见(2)］。

(2) 重度子痫的临床症状和体征：

收缩压≥160 mmHg，或舒张压≥110mmHg；

24 h尿蛋白>5g，或随机蛋白尿≥( )；

血清肌酐升高>106 μmol/L；

少尿，24 h尿

肺水肿；

微血管病性溶血；

血小板减少；

肝细胞功能障碍(ALT、AST升高)；

胎儿生长受限或羊水过少；

症状提示显著的末梢器官受累(持续性头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹疼痛)。

说明： ① 子痫发生前多有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著，无蛋白尿或水肿的病例。② 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成为典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1.0～1.5 min，其间病人无呼吸动作；此后抽搐停止；呼吸恢复，但病人仍昏迷，意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

3.辅助检查

(1) 血液检查： 测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度，以了解血液有无浓缩；重症者测定凝血功能，以排除异常。

(2) 肝肾功能测定： 了解有无肝肾功能损害、电解质紊乱及酸中毒。

(3) 尿液检查： 测定尿比重，尿常规，当尿比重≥1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白( )时尿蛋白含量约300mg/24h;当尿蛋白( )时尿蛋白含量约5g/24h。

(4) 眼底检查： 主要改变为视网膜小动脉痉挛，动、静脉管径之比可由正常的2∶3变为1∶2，甚至1∶4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，病人可能出现视力模糊或突然失明。产后多可恢复。

(5) 其他检查： 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，

可视病情而定。

R 治 疗 程 序

1.一般治疗 妊娠期高血压在家休息，保障充足睡眠，必要时住院治疗；采取左侧卧位，吸氧，改善子宫胎盘循环；摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果，应避免进食过多食盐，但不必严格限制。对子痫前期，一经确诊，应住院治疗，保持安静，避免各种刺激，每4 h测血压1次，随时观察有无自觉症状出现，重度者应每日计液体出入量，每日测尿蛋白。

2.药物治疗

1) 镇静： 应用镇静药物，保障病人的睡眠和休息。

2) 预防子痫： 应用解痉药硫酸镁。

3) 降压、利尿对症治疗： 血压过高，舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg者

，应给予降压；子痫前期，不主张常规应用利尿剂，仅当病人出现全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。

4) 子痫的处理：

1) 控制抽搐硫酸镁(处方2)，降低颅内压使用甘露醇，出现肺水肿则用呋塞米

速尿)(处方5)，使用广谱抗生素预防感染。

2) 指定专人护理。

3) 严密观察病情及时进行必要的实验室检查和体格检查，及早发现并处理并发症。

3.妊娠期高血压疾病治疗程序(图2-1)

图2-1 妊娠期高血压疾病治疗程序示意图

R 处 方

处方1 镇静、催眠。适用于妊娠高血压，用于保障休息及睡眠。

苯巴比妥 30mg tid

或 地西泮(安定) 2.5～5mg tid

处方2 解痉，预防及控制子痫发作。

25％硫酸镁 20ml

25％ GS 20ml iv(缓慢，不少于5 min，首次应用

继之 25％硫酸镁 60～80ml

10％GS 1 000ml iv gtt(滴速不超过2g/h) qd

处方3 镇静。

1) 用于子痫前期。

地西泮 5mg tid

2) 用于口服地西泮效果不佳者。

地西泮 10mg im qd

3) 用于重度子痫前期或子痫发作病人。

地西泮 10mg iv st

4) 用于控制子痫发作。

5％GS 250ml

哌替啶 100mg

氯丙嗪 50mg

异丙嗪 50mg iv gtt st

处方4 降压。降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇必须降压治疗；收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。可用下列(1)～(8)中的任一种药物。

(1) 拉贝洛尔 50～150mg tid

或 5%GS 500mg

拉贝洛尔 50～100mg iv gtt st

(2) 硝苯地平 10mg tid

(3) 尼莫地平 20～60mg tid

或 5%GS 250ml

尼莫地平 20～40mg iv gtt st

(4) 尼卡地平 20～40mg tid

(5) 酚妥拉明 10～20mg

5％GS 100～200ml iv gtt st(以10 μg/min速度)

(6) 甲基多巴 250mg tid

(7) 硝酸甘油 起始5～10 μg/min iv gtt，每5～10 min增加滴速至维持量20～50 μg/min

(8) 硝普钠 50mg

5%GS 500ml iv gtt 以0.5～0.8 μg/(kg min)缓慢 st

处方5 利尿。利尿剂的使用仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。心力衰竭、肺水肿者禁用甘露醇。

25％GS 20ml

呋塞米(速尿) 20～40mgiv(缓慢) st

20％甘露醇 250ml iv gtt(20 min内滴完) st

R 警 示

1.适时终止妊娠 ① 妊娠高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。② 重度子痫前期病人：妊娠<26周，经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48 h病情仍加重 ，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；妊娠≥34周病人，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。③ 子痫：控制2 h后可考虑终止妊娠。

2.妊娠期高血压疾病并发症 可发生心肌病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、

脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等。

3. HELLP综合征 指在妊娠期高血压疾病基础上出现溶血、肝酶升高、血小板减少的综合征。诊断依据： ① 溶血，周围血涂片出现异形红细胞或血清总胆红素≥20.52μmol/L；② 肝酶升高；③ 血小板降低；④ 排除引起上述变化的其他疾病。HELLP综合征在常规妊娠期高血压疾病治疗同时加用糖皮质激素(地塞米松10mgivq12h)，输血浆、血小板及新鲜血等。

4.妊娠期高血压疾病危害 由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，易致胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡，应引起高度重视。

5.子痫的处理原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

6.HELLP综合征病人的处理 如孕龄≥32周或胎肺已成熟，胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者应立即终止妊娠，否则应考虑对症处理，延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。此病不是剖宫产指征，分娩方式依产科情况而定。麻醉方式，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。