第五章

压力管理

目 标

定义倦怠并探究压力的个人来源。

探究压力对于身体和环境感知的影响。

讨论医保体系重组对医保质量的不利影响和医疗卫生工作者的压力。

探讨压力发展的模型。

描述导致专业医疗卫生人员压力的内外部因素。

强调个人思想对于生活质量的重要性。

探讨压力形成的干预机制并借此帮助控制压力产生的不利影响。

医疗事业较大的好处之一是可以为从业者带来巨大的职业满足感。大部分人选择医疗卫生工作都是为了能够在工作中帮助别人战胜疾病、克服缺陷，或帮助健康的人继续保持健康。我们期待每天的工作都有趣且充满意义，期待着救助工作带来巨大的个人满足感。然而很少有人想到要为承受医疗卫生工作自带的巨大压力做准备。

仅仅凭借心底对他人的无私关心，而没有做好其他准备，从业者将被医疗卫生工作消耗得身心俱疲。

压 力

让我们更进一步看看压力的全貌。压力是一个中性词，也就是说，它并没有暗示消极的事情。事实上，压力只是对于存活状态的反映，人类的器官为了存活，需要有特定的压力并对此做出回应。

通常所说的消极的压力是源于我们不能解决某个问题或认为自己很难实现某个目标。我们想要控制住局面并达成目标，这时紧张就会出现。1就像站在高山脚下，却不知道究竟怎样才能登顶的感觉。这种压力会影响我们对环境和局面的认知，也会影响我们的身体状况。

当感到消极压力引起的焦虑时，我们常会误判局势，把事情搞得一团糟，感到不必要的内疚，把一些毫无益处的想法内化和个人化。比如，你正在为接下来的15分钟内要接待5名以上的病人(不可达成的目标)而发愁，一位同事来到你办公室，一副被惹恼的表情，你的及时反应很可能会是：“噢，好吧！我做了什么？”

通常，你并非别人生气或受挫的原因，却以错误的假设来增加自己的压力。在压力之下，你就会疑神疑鬼，曲解形势，从而把事情搞砸。压力会扭曲我们的认知，这种扭曲会进一步增加压力，造成焦虑的持续累积。当前的压力越大，压力增长的可能性也就越大。换句话说，压力的正反馈回路就这样产生了。

医疗卫生人员的常见压力

在20世纪的20年，医疗卫生业经受了巨大的变革，这种改变还在继续。管理式医疗对医疗质量的影响是多方面的，不过大部分病人都反映这种非个性化的医疗方式所带来的医疗质量令人失望，尤其是缺少和医师单独沟通的时间，而健康保险的花费却在增加。2,3一项针对医疗业大环境的改变对于职业治疗实习医生的影响的研究显示，由于过高的产出要求、长时间的连续工作、需要花时间在文件工作上，同时职业安全感降低、继续教育的时间减少以及病人护理的质量降低，实习生们的压力越来越大。4调查显示，与主治医生式医疗的质量相比，病人认为管理式医疗的质量更低。5

2003年的一份文献综述表示，护士的工作压力主要包括过高的工作负荷、与领导或管理风格的冲突、常见的专业上的分歧和护理工作的情感消耗。总之，这意味着医疗业的大环境已经发生了明显改变，不论对于从业者还是病人，压力都在增加。想要回到原来较少商业操作的个性化医疗卫生时代可谓难上加难。当病人成为牟利的工具时，那些服务病人的医疗卫生人员也压力巨大，他们只能把更多精力花在满足雇用单位的盈利指标上。6

医学生的常见压力源

Purtilo曾探讨过学生生活中的持续性焦虑。1前文说过，消极的压力体现在对不可达到的目标的担忧。她发现，学生在整个受教育生涯中对三大问题最易产生焦虑。

1.我足够吗？这种质疑不光出现在考试前，它是学生对自己精神和智力的持续性担忧。这种担忧是关乎自尊的，并且在与更的同学或专家的比较中不断加强。

2.我可以胜任吗？与及时个问题相似，它是个体对自己身心承受能力的看法和质疑。当学生及时次在医院的忙碌工作中感到头晕目眩，或是长时间工作没有休息的时候，这种焦虑就会出现。

3.我支付得起吗？学费不断上涨，而助学金却不能同步增加。学生只能申请更多贷款，做更多工作，甚至干脆辍学。这些都增加了学生的焦虑，并且常常影响他们在学习和工作中的表现。

关于医学生在应对压力时遇到的困难，美国梅奥临床医学院的Dyrbye等人7曾有过论述。在文献回顾中，他们发现学生的压力源根据其专业学习时间的不同而有所不同。

一年级学生的压力源：

离开家人和朋友；

适应新的高要求的学习环境；

人体解剖；

持续增加的课业量；

对于学习成绩的担心。

基础学习期：

想要掌握大量的信息；

加入与自己目标、智力相匹配的社团，尤其是学术性社团；

高风险考试，比如美国国家考试委员会的及时部分考试；

取得学术进步前必须通过的测验。

临床学习期：

离开有朋辈支持的群体；

频繁地到不同医院轮岗,这要求学生必须拥有过硬的医学知识和技能的基本功,而轮岗常常会突显学生的缺陷；

无结构的学习环境；

缺乏休闲时间；

对财务状况的担心；

长时间的当班任务；

医院对学生的不合理使用；

被人类疾病所包围。

只要学生还在学习期，生活问题就会继续。随着学生从业时间的增加，生活问题也会变得更加复杂，还要关心家庭和伴侣。例如，疾病、怀孕、搬家、婚姻和父母的问题不会随着学生生涯的结束而消失。这些焦虑会进入生活压力的底层并且显著地影响学习能力。

压力对身体的影响

压力也会损害生理健康。如今，医学在治疗传染病方面已取得了巨大进步。大部分疾病都是慢性的，而大部分慢性病都被证明与压力有明显关系。当我们处在压力下时，内分泌系统就会开始行动。

在原始时期，交感神经系统对于人类生存下去是非常有益的。“战或逃”一度是我们在压力环境下能做的选择，尤其是面临生命威胁的时候。然而神经系统的发展似乎没能跟上社会文明进步的步伐。现在，很少有野生动物会威胁到我们生存，但是在某些情况下，我们的反应却如出一辙。8倾泻而出的肾上腺素和其他神经肽变为压力源作用于我们的身体9，使我们产生头疼、腹泻、恶心、心悸等症状。当然，具体症状因人而异。久而久之，生理系统开始崩溃，可能会导致糖尿病、高血压、溃疡、结肠炎、关节炎或是亚健康等。

压力发展的模型

理解压力并预防其负面影响的关键在于理解下面的模型：

生活环境 → 感知 → 情绪 → 生理反应 → 疾病

生活环境并非这个模型的关键，感知才是。这种感知认为我现在的生活是头老虎，如果我不能赶紧逃离或者拼尽全力疯狂地战斗，它就会吃掉我。有些人时刻觉得生活中藏着这样的老虎，为此有了特定的世界观，认为生活充满敌意，必须时刻保持警惕(第二章介绍过人们是如何产生这种世界观的)。而大部分人只是偶尔发觉自己处于高压状态下，世界观被扭曲，必须及时有所作为以掌控生活，回到正轨。

错误的感知是如何发展的

通常对当前状况的错误感知都是由于曾经的经历。在某种意义上，我们的知觉会基于曾经的某个不幸经历而变得程序化，导致我们误解当前的状况，对未知的未来感到担忧。也就是说，我们让往事或者说旧数据曲解了当下，以致焦虑增加。

思维是所有压力的核心。事实上，我们的思维在较大意义上创造了现实。思维分为四种，只有一种是真正有益于生活质量的，即积极的思维。专注于乐观主义、希望、与他人和世界的联系、感恩、欣赏和爱的思维会发展出一种整体感、信心和希望。然而大多数时候，我们都被消极的、没用的(比如，只要我有……就好了)和中性的思维(聊以度日的想法)所消耗。思维产生情感，情感产生态度，态度产生行动，行动产生习惯，而习惯决定命运。

因此，改变压力的负面影响的关键就是仔细地检查我们的思维和错误感知的本质。消极的想法和信念(指我们不断对自己重复的想法)令人感到疲乏无力、担忧、受挫、好斗和生气。积极的想法则让我们感到充满希望和感激，能保持乐观，并愿意关心他人。人们其实有一个内在机制来快速辨别自己的想法是希望型的还是压力型的。如果我们可以通过改变对当前状况的想法和信念来干预压力的形成，那么我们的感受会更加切合实际，交感神经系统也就不必受到过度刺激了10。尝试保持积极的思维，甚至只是更加中性的思维，我们就可以干预交感神经系统的反应，做出更加有利于健康、有利于生活的行为选择。只有这样，我们才能充分利用当前状况，将生活从充满压力变为振奋人心。当然，这需要练习。

开始的时候先学习“活在当下”。每当感到焦虑的时候，做个深呼吸，告诉自己：“活在当下，不要被已经过去的事情或是尚未发生的事情所影响。专注于当下事情的进展，不要将其个人化或是反抗。”11这不是件易事，因为常年的思维定势已经固化了我们的反应，要干预这些根深蒂固的习惯需要专心地练习并持之以恒。

Toll11和Kabat

Zinn12表示，掌握“活在当下”好的方式是有意识地探寻自己的内心。可以通过冥思静坐9等冥想方式或是每天花10~30分钟专注于自己的呼吸来进行练习。

安静地坐着，全神贯注于你的呼吸，感受它从鼻孔的进出。让所有的想法化成泡沫从脑中飞走，保持呼吸，副交感神经系统会帮助你进一步放松，从而变得平和而专注。耐心点，当发觉自己产生了某些想法时，告诉自己这是在“思考”，然后柔缓地将注意力推回到呼吸上。12

倦 怠

倦怠这个概念已被广泛地用来表示由于长时间高强度的职业压力导致的生理或心理的疲劳状态。Christina Maslach在1976年首先提出了这个概念

13。有趣的是，她的调查对象是公共服务业者。其实，当我们同意为人们提供帮助时，总是会有看似难以达到的专业要求，长此以往就会导致压力的累积。这样的职业压力被描述为“倦怠”。这是个复杂的过程，它由消极的自我概念和工作态度催动，导致我们对他人的关心和互动的减少，一心想要远离工作环境14。

倦怠的症状

医疗卫生人员起初择业时都是热情而乐观的，但很快就会意识到这份工作的要求远超他们的想象。普遍的感受是即使加倍努力，工作的成果也不会明显增加。5疲劳和气馁会随之产生，与病人互动的高强度情感要求也会带来压力，而此时个体常会使用的应对机制就让自己远离工作或是在精神上隔离工作。14隔离通常是无意识的，可以是实际的身体退缩反应，比如减少与人互动的时间；也可以是情感退缩，物化他人(比如，给他人贴标签——某位腰疼的病人会被记作“343号腰疼者”)。

倦怠的其他症状还包括给工作和生活划定明确的界限；因为害怕出错而更多采用呆板的教条主义态度应付病人。对于目标任务失败(常是不现实的目标)而产生的自我不满会导致你将愤怒和挫折感投射到别人身上。火爆脾气往往让别人对你敬而远之。

在家庭中，倦怠还会影响婚姻关系。在压力之下，个体倾向于以强迫行为(成瘾行为)来麻痹自己，比如用食物、药品、性、酒精等麻痹自己。生理问题随之产生，比如头疼、胃病和失眠等。这时候，个体的缺勤次数增加，会开始找新工作，或是认真考虑考研计划，认为这样才能解决问题。

表5.1说明了倦怠的症状会渗透到我们生活的各个方面，而且情况会随着时间的推移而不断恶化。倦怠可分为四个阶段。15阶段一里的热情(表现出如上文所提的早期特点)若没有适当的干预，将不可避免地发展到阶段四——的绝望。这是非常严重的倦怠状态，需要专业帮助来使个体脱离倦怠状态。

表5.1 倦怠在职业治疗师身上的表现

组成阶段一：热情阶段二：停滞阶段三：受挫阶段四：漠然

个人特点我投入工作了吗？我是否开始质疑自己是不是真的喜爱这份工作，以及它能否满足我的个人需求？我是否不仅质疑这份工作的价值，还质疑整个行业的价值？我是否对这份工作失去了兴趣？

我为自己设立了超高的目标吗？我是否开始意识到工作环境中的限制？当病人没有好转或是再次来诊时，我会自责吗？我是否会利用所有病假来逃避工作？我是否对病人的状况毫不关心？

模式的使用我是否在朝着全力发展自身技能或尝试开发新的研究项目而努力？我是否发现自己在不停地重复进行同样的工作？压力太大以致我感觉没有创造性了吗？我是否总是让病人选择治疗方案，即使其他方案会更有效？

我是否与病人口头探讨过某项治疗的目的和所观察到的进展?我是否只关注了病人一两方面的进步？我是否将结果和过程对立看待？我是否毫不关心病人对于所选治疗方案的反应？

理论的使用我对新理论的学习和实际运用感兴趣吗？我会根据自己的偏好来选择理论吗？我是否认为新理论就是在浪费时间、胡言乱语？我不依据任何理论吗？

和同事或主管讨论后，我会想要尝试使用新理论吗？

跨学科的关系我想要在工作过程中采用其他学科的理念吗？我是否厌烦其他学科的人来观摩我们团队的工作？与团队成员相比，我是否觉得自己具有竞争力，是否会避免与他们在必要的会议以外交谈？我是否觉得没必要和我的团队共同应对那些尚未解决的问题，因为这样做于事无补？

我是否在努力加强团队内部的沟通和解决冲突？我是否觉得团队的其他成员干涉了我所负责的领域？我是否向部门内的其他治疗师表达过对团队的不满？

教育我是否享受作为职业治疗师来教导别人的过程？我厌倦于总是要向别人解释我的临床工作吗？我是否抱怨过自己总是要教别人(尤其是团队成员)怎么做事？我是否在尽量避免解释现在该做的事？

预算我是否觉得适应低预算生活并找到一个好方法来利用有限的资源并不是难事？由于预算和资源限制，要求适应项目的长期调整，我对此感到厌烦了吗？我是否会频繁地向同事和主管抱怨有限的预算和资源？我是否屈从于低预算，只做那些有现成资助的项目？

对于督导和职责增加的反应我对接受督导和提升工作表现的机会感到期待吗？当主管建议我做些改变或是让我承担起更多的任务时，我会焦虑吗？我是否不满于部门内部的改变并经常跟同事抱怨？我会因为即将发生的事而逃避工作吗？

职业发展我有没有积极参加各种培训班来提升技能？我在工作以外更喜欢参加其他活动而非继续学习吗？我觉得继续学习的建议是个负担吗？我对职业活动和继续学习没兴趣吗？

我热衷于加入行业组织吗？我质疑职业价值观和行业组织吗？我会仅仅在工作时间参加这些活动吗？