《新病历书写基本规范》的《规范》要求，病历书写应当客观、真实、、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。为了尊重患者的知情权，《规范》明确提出，对需要取得患者书面同意才可以进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；同时，规范也人性化地提出，为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可以由医院代病人签署知情同意书。
西医部分
及时章 总则
及时节 基本概念
第二节 病历书写的原则及基本要求
第三节 新规范的改动
第二章 常用医疗文书
及时节 住院病案首页书写规范及要求
第二节 人院病历书写格式及要求
第三节 人院记录书写规范及要求
第四节 病程记录书写规范及要求
第五节 手术同意书
第六节 麻醉同意书
第七节 输血治疗知情同意书
第八节 特殊检查、特殊治疗同意书
第九节 病危(重)通知书
第十节 医嘱
第十一节 辅助检查报告单
第十二节 出院记录
第三章 常用医疗文书的范例
第四章 门(急)诊病历书写要求及示例
及时节 病历首页(手册封面)的内容、式样及初(复)诊病历书写要求
第二节 初(复)诊书写内容及示例
第三节 急诊病历书写要求与示例
第四节 急诊留观记录书写要求与示例
第五章 各科室入院记录书写的专科特点及示例_
及时节 消化内科病历书写要求及示例
第二节 内分泌科病历书写要求及示例
第三节 呼吸内科病历书写要求及示例
第四节 神经内科病历书写要求及示例
第五节 肾脏病科病历书写要求及示例
第六节 风湿性疾病科病历书写要求及示例
第七节 心内科病历书写要求及示例
第八节 血液科病历书写要求及示例
第九节 精神科病历书写要求及示例
第十节 传染科病历书写要求及示例
第十一节 结核科病历书写要求及示例
第十二节 肿瘤科病历书写要求及示例
第十三节 老年病科病历书写要求及示例
第十四节 皮肤科病历书写要求及示例
第十五节 儿科病历书写要求及示例
第十六节 普通外科病历书写要求及示例
第十七节 胸外科病历书写要求及示例
第十八节 泌尿外科病历书写要求及示例
第十九节 骨科病历书写要求及示例
第二十节 神经外科病历书写要求及示例
第二十一节 心血管外科病历书写要求及示例
第二十二节 肝胆外科病历书写要求及示例
第二十三节 烧伤外科病历书写要求及示例
第二十四节 肛肠外科病历书写要求及示例
第二十五节 肾移植科病历书写要求及示例
第二十六节 微创外科病历书写要求及示例
第二十七节 整形外科病历书写要求及示例
第二十八节 美容外科病历书写要求及示例
第二十九节 妇科病历书写要求及示例
第三十节 产科病历书写要求及示例^
第三十一节 眼科病历书写要求及示例
第三十二节 耳鼻喉科病历书写要求及示例
第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例
第三十四节 高压氧病历书写要求及示例
第六章 病历内容及排列顺序
及时节 运行病历排列顺序
第二节 出院病案排列顺序
护理部分
第七章 总则
及时节 基本概念
第二节 护理文书书写的基本要求
第八章 各种记录单书写的基本要求
及时节 体温单
第二节 医嘱单
第三节 病危(重)患者护理记录单
第四节 手术清点记录单
附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)
附录二 卫生部印发病历书写基本规范(全文)
附录三 电子病历基本规范(试行)
附录四 住院患者基础护理服务项目(试行)
附录五 基础护理服务工作规范
附录六 常用临床护理技术服务规范
二、病历书写的基本要求
1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、、及时、完整的原则。
3.病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按"年、月、日"顺序书写，例如"2009-08-28"；时间记录书写采用24小时计时制，如"上午8点记为8：00，下午8点记为20：00"；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
6.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者)书写的有关记录，如"日常病程记录"应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
8.本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。
9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当、一致。……
