及时章病历书写的基本规则和要求

第二章病历的格式与内容

及时节门诊病历

第二节住院病历

第三节入院记录

第四节再次住院病历(再入院记录)

第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

第三章各专科病历书写要求

及时节呼吸内科病历书写要求

第二节消化内科病历书写要求

第三节心血管内科病历书写要求

第四节肾脏内科病历书写要求

第五节血液病科病历书写要求

第六节内分泌科病历书写要求

第七节风湿病科病历书写要求

第八节神经内科病历书写要求

第九节精神科病历书写要求

第十节肺结核病病历书写要求

第十一节感染病科病历书写要求

第十二节急性中毒病历书写要求

第十三节普外科病历书写要求

第十四节胸外科病历书写要求

第十五节泌尿外科病历书写要求

第十六节骨科病历书写要求

第十七节神经外科病历书写要求

第十八节烧伤科病历书写要求

第十九节整形外科病历书写要求

第二十节儿外科病历书写要求

第二十一节妇科病历书写要求

第二十二节产科病历书写要求

第二十三节儿科病历书写要求

第二十四节新生儿病历书写要求

第二十五节儿科各专业病历书写要求

第二十六节眼科病历书写要求

第二十七节耳鼻咽喉科病历书写要求

第二十八节口腔科病历书写要求

第二十九节皮肤科病历书写要求

第三十节介入放射科病历书写要求

第四章中医病历书写要求

及时节门诊病历

第二节住院病历

第三节入院记录

第五章病程记录及其他记录书写要求

及时节病程记录

第二节上级医师查房记录

第三节交(接)班记录

第四节会诊申请和会诊记录

第五节转出(入)记录

第六节病例讨论记录

第七节手术前小结

第八节手术记录

第九节手术后病程记录

第十节麻醉记录

第十一节出(转)院记录

第十二节死亡记录

第十三节同意书

第十四节住院病案首页填写说明及要求

第六章常用检查申请单、报告单书写要求

及时节检验申请单、报告单

第二节病理检查申请单、报告单

第三节x线检查申请单、报告单

第四节CT、MRI、DSA检查申请单、报告单

第五节超声检查申请单、报告单

第六节内窥镜检查与治疗申请单、报告单

第七节心电图检查申请单、报告单

第八节脑电生理(脑电图、脑地形图、诱发电位)、多普勒检查申请单、报告单

第七章护理文件书写要求

及时节体温单

第二节医嘱和医嘱单

第三节长期医嘱执行单

第四节护理记录单

第五节手术护理记录单

第八章病历管理

及时节病历排列次序

第二节病历管理要求

第三节病历质量评定标准

第四节电子病历

第九章病历表格

及时节病历表格印制规范

第二节检验申请单、报告单印制规范

第三节表格式记录式样

1.住院病案首页

2.中医住院病案首页

3.住院病历

4.神经内科入院记录

5.精神科入院记录

6.肺结核病入院记录

7.肿瘤内科入院记录

8.急性中毒入院记录

9.慢性肾衰竭血液净化入院记录

10.颅脑外伤入院记录

11.神经外科(肿瘤)入院记录

12.神经外科(脑血管病)入院记录

13.烧伤入院记录

14.妇科入院记录

15.产科入院记录

附：待产记录

产程进展图

产时记录

剖宫产手术记录

产后记录

新生儿记录

16.计划生育科入院记录

附：中期妊娠引产产时记录

中期妊娠引产产后记录

……

第十章附录