第五章 酒精使用障碍概述

这一部分重点关注实证性酒精使用障碍的诊断和心理治疗方法。在开始此章的内容前，先澄清一些这一部分不涉及的但与酒精使用障碍相关的内容。及时，遵从《精神障碍诊断与统计手册》的定义，这一部分重点讲述酒精使用障碍(alcohol use disorders)的诊断与治疗，而非其他与酒精有关的疾病，如戒酒、酒精引致的疾病或酒精中毒。原因在于这一部分所涉及的行为、心理评估与干预方法适用于酒精滥用和酒精依赖，而非近期的《精神障碍诊断与统计手册》中定义的其他与酒精相关的疾病。

第二，在此涉及的诊断与治疗方法适用于成人，不包括青少年。原因在于不能假定从成年人样本中获取的关于诊断与治疗方法的数据同样适用于青少年(通常年龄范围在12～18岁)。再者，在过去的15年中，已有大量关于青少年酒精使用障碍的研究和临床治疗文献，而囿于篇幅，这一部分无法详述适用于青少年酒精使用障碍的诊断和心理治疗方法。

第三，虽然这一部分重点关注对酒精使用障碍的行为与心理干预，但同时涉及了药物治疗。原因如下：首先，一些药物治疗法已被证实有效。其次，药物疗法通常与心理或行为干预同时使用，其中某些心理或行为干预正是这一部分要论述的。药物与可单独使用的心理治疗方法一起使用的有效性已得到实证支持。因此，在某些情况下或要取得特定疗效，药物与心理疗法整合使用的效果可能比仅使用心理疗法更为显著。

说明以上前提后，我们将转到对酒精使用障碍的概述。

术 语

广而言之，"酒精使用障碍"是对与酒精相关的负面效应或机能障碍的宽泛定义。在过去的两个世纪中，已有大量对酒精的非正当使用、尤其是过量使用的界定和分类，其中包括震颤性精神错乱、酗酒导致的癫狂、嗜酒癖、间发性酒狂，以及在19世纪中叶出现的"嗜酒"(Grant & Dawson，1999)。

现今，种种与误用酒精相关的行为都归于"酒精使用障碍"这个宽泛的概念之下。使用最为广泛的"酒精使用障碍"分类系统分别来自于第四版修订版的《精神障碍诊断与统计手册》(DSM -Ⅳ-TR；美国精神病学会， 2000)和世界卫生组织编撰的《国际疾病分类》(International Classification of Diseases，ICD-10；World Health Organization，世界卫生组织，1992)。它们都用于诊断酒精使用障碍，也都建构于"酒精依赖综合征"这一概念之上(Edwards & Gross，1976)。

定 义

在DSM和ICD的分类系统里有两大类酒精使用障碍。及时种是酒精依赖，第二种是酒精滥用(在DSM中)或者说有害使用(在ICD中)。

DSM界定酒精依赖的标准见表2.1。(这些标准最初用于对物质使用障碍的诊断，经修改后适用于酒精使用及其后果。)如表2.1所示，如在过去12个月有至少三项指标出现，就可确诊为酒精依赖。值得注意的是，与"对酒精的生理依赖"这一概念紧密相关的两项指标——耐受性或戒断——并非诊断酒精依赖的必要条件。因此，如表2.1所示，就酒精依赖的诊断可划分为两个子类别：生理依赖(即存在耐受性或戒断的迹象)或非生理依赖(即不存在耐受性或戒断的迹象)。

表2.2是ICD对酒精依赖的界定。与DSM的标准相似，在过去的12个月，如有至少3项相关指标出现可确诊为酒精依赖。

DSM 与ICD的分类对不属于酒精依赖的酒精使用障碍做了界定。此类障碍(在DSM中称为酒精滥用，在ICD中称为有害使用)的判断标准分别在表2.3、表2.4中。可见，ICD所指的有害使用主要关注生理与心理性伤害。相反，DSM所指的酒精滥用同时关注对社会、法律和职业方面的影响。不管怎样，这两种评估和诊断体系的价值不可忽略。不论是否符合确诊酒精依赖的标准，它们都为发现危险或有害的酒精使用提供了参照标准。

表2.1 DSV-IV定义酒精依赖的标准

在过去12个月的任何时段出现3项(或多于3项)的症状，即为导致具有临床意义的损伤或痛苦的不良酒精使用。

1. 耐受性，由以下任一项定义。

(a) 需要大量提高饮酒量才能喝醉或达到其他效果。

(b) 持续饮用的酒量相同，但效果明显下降。

2. 戒断，由以下任一项定义。

(a) 出现典型的酒精戒断综合征。

(b) 用酒(或其他相关物质)来缓解或避免戒断综合征。

续表

3. 饮酒量大于预期或持续饮酒的时间比预期的更长。

4. 一直想减少或努力控制饮酒量，但无果。

5. 花费大量时间找寻酒、饮酒或从饮酒的后果中恢复。

6. 因饮酒而放弃或减少社会、职业或娱乐活动。

7. 虽然知道饮酒可能引发或加重持续的生理、心理问题，但仍饮酒(如虽知道饮酒加剧了溃疡，但仍继续)。

引自美国精神医学协会(2000)

表2.2 ICD-10定义酒精依赖的标准

在过去一年的任何时段若出现以下3项或更多症状，可诊断为酒精依赖。

1. 有强烈的饮酒欲望或冲动。

2. 难以控制饮酒以及饮用量。

3. 停止或减少酒精使用时，出现如下生理戒断现象：酒精戒断综合征；使用酒精或类似物质以缓解或避免戒断综合征。

4. 出现耐受性，如：需增加酒精使用量以获得原使用量达到的效果。

5. 因饮酒而逐渐忽视其他乐趣或兴趣，花费更多的时间用以获得、饮用酒精或从酒后恢复。

6. 虽知道饮酒会带来明显伤害，但仍继续饮酒，如：过度饮酒导致肝脏损伤，长期过量饮酒导致抑郁心境，与酒精相关的认知功能损伤，这需要耗费精力去判别使用者是否意识到或能意识到这些伤害的性质和程度。

引自世界卫生组织(1992)

表2.3 DSM -Ⅳ定义酒精滥用的标准

A. 在12个月内出现以下一项(或更多)症状，引发具有临床意义的损害或痛苦的有害酒精使用：

1.反复饮酒致使其无法正常工作、就学或履行家庭功能(如与酒精使用相关的重复缺勤或不良绩效表现；与酒精使用相关的逃学、停学、被开除；忽视孩子或家庭)。

2.反复在危及生命的情况下饮酒(如酒后开车或操作机械)。

3.反复出现与酒精有关的违法行为(如因酗酒滋事而被捕)。

4.在持续出现因酒精引起或加剧的社会或人际关系问题时，仍继续饮酒(如与配偶因醉酒问题争吵、打架)。

B.症状不符合酒精依赖的标准。

引自美国精神病协会(2000)

表2.4 ICD-10定义有害使用的标准

酒精的使用危及健康是ICD诊断有害使用的必要条件，即确实出现精神或生理伤害。若已出现酒精依赖，就不能诊断为有害使用。

引自世界卫生组织(1992)

对临床应用的意义

"(DSM中的)酒精滥用"和"(ICD中的)有害使用"对临床应用有重要意义。首先，他们指出了酒精使用在少量与极大量之间的连续变化。再者，伴随酒精使用量的变化有种种不同的后果。就此而言，酒精使用的后果，与酒精使用一样，也是一个连续变化的过程，从没有任何后果到有非常严重的生理、社会、家庭、法律或职业等后果。虽然酒精使用量与其后果是正相关关系(使用量越高引发的后果越严重)，但不能认为低酒精使用量只会导致轻微后果。大量案例显示，低频率且少量饮酒也会引发严重负面后果，同时也有大量案例表明，相比之下，饮用更多酒的人反而没有经历太多负面后果。如上所述，酒精饮用量及其相关后果都需测量。