本书是作者在参考了大量临床资料并广泛征求了有关医院及专业技术人员的意见后编写的。内容包括病历书写概述，病历的种类、格式、内容及住院病历示例、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等，其中重点部分为病历书写，包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，具有较强的实用性、规范性。
本书既可作为临床医学专业的教材，也可作为临床医务人员书写医疗文书的参考书。
内容规范、实用、系统：涉及医疗文书书写的各个方面，涵盖病历书写概述，病历的种类、格式及内容，病历示例，处方、检查申请单、检查报告单书写，常用数据及检验正常值等，为医疗文书书写的规范读本。
可用作临床医学教材，也可供临床医务人员参考。
医疗文书是医务人员对临床诊疗工作记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。 本书共分8章，内容包括病历书写概述、病历的种类、格式及内容、住院病历示例、处方、检查申请单、检查报告单书写等，其中病历部分包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等，配有相应的复习思考题和练习内容，具有较强的实用性、规范性。
前言
及时章 病历书写的意义和作用
及时节 病历的概念和作用
第二节 病历书写统一的名称
第三节 采集病史和体格检查
第四节 病历书写的规定
第二章 病历书写的种类、格式及内容
及时节 门(急)诊病历书写格式及内容
第二节 完整住院病历格式及内容
第三节 住院病历格式及内容
第四节 再次住院病历格式及内容
第五节 转院病历摘要
第六节 表格式病历
第三章 各科病历书写特点及示例
及时节 内科病历
第二节 呼吸内科病历
第三节 心内科病历
第四节 消化内科病历
第五节 内分泌科病历
第六节 神经内科病历
第七节 肿瘤科病历
第八节 儿科病历
第九节 普通外科病历
第十节 胸外科病历
第十一节 骨科病历
第十二节 神经外科病历
第十三节 泌尿外科病历
第十四节 烧伤科病历
第十五节 妇产科病历
第十六节 眼科病历
第十七节 耳鼻咽喉科住院病历
第十八节 皮肤科病历
第四章 各种医疗文书、记录的书写
及时节 病案首页
第二节 医嘱单
第三节 病程记录
第四节 转科记录
第五节 交接班记录
第六节 会诊记录
第七节 临床病例讨论记录
第八节 出院记录
第九节 死亡记录
第十节 手术同意书
第十一节 重要手术审批表
第十二节 术前小结
第十三节 手术记录
第十四节 术后记录
第十五节 麻醉同意书
第十六节 麻醉记录
第十七节 输血治疗同意书
第十八节 透析记录
第五章 常用检查申请单与报告单的书写
及时节 检验报告单
第二节 X线检查申请单与报告单
第三节 心电图及心电向量图检查申请单与报告单
第四节 超声波检查申请单与报告单
第五节 脑电图检查申请单与报告单
第六节 ECT检查申请单、预约单与报告单
第七节 肺功能检查申请单与报告单
第八节 内镜检查申请单、预约单与报告单
第九节 磁共振成像(MRI)检查申请单与报告单
第十节 病理检查申请单与病理诊断报告单
第六章 病历书写质量评估与标准
及时节 病历书写质量的考评方法
第二节 病历质量评定标准
第三节 病案排列顺序
第七章 处方书写
及时节 处方书写的重要性
第二节 处方的类型
第三节 处方的格式与项目
第四节 处方的书写
第五节 开处方的注意事项
第八章 常用数据及检验正常值
及时节 血压单位数值换算表
第二节 常用英文缩略语
第三节 常用中文病名、检查及治疗名词简称
第四节 常用人体检验数值新旧制对照表
第五节 临床检验常用项目及参考值
附图索引
门诊病历(图2-1)
急诊病历(图2-2)
烧伤统计表(图3-1)
产妇人院简要记录(图3-2)
流产病历(图3-3)
引产登记表(图3-4)
病案首页(图4-1)
病案首页(续页)(图4-2)
医嘱记录单(图4-3)
会诊记录(图4-4)
手术同意书(图4-5)
重要手术审批表(图4-6)
手术记录(图4-7)
麻醉同意书(图4-8)
麻醉记录单(图4-9)
输血治疗同意书(图4-10)
临床血液检查申请单(图5-1)
临床免疫检查申请单(图5-2)
临床微生物检查申请单(图5-3)
X线检查申请单(图5-4)
CT检查申请单(图5-5)
心电图申请单(图5-6)
B型超声检查申请单(图5-7)
彩色多普勒检查申请单(图5-8)
脑电图检查申请单(图5_9)
ECT检查申请单(图5-10)
肺功能检查申请单(图5-11)
纤维内镜检查申请单(图5-12)
MRI检查申请单(图5-13)
病理检查申请单(图5-14)
处方笺(图7-1)
处方中常用时间缩写(图7-2)
处方中常用剂型名称(图7-3)
处方中常用拉丁词缩写(图7-4)
及时章 病历书写的意义和作用
及时节 病历的概念和作用
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者文字性医疗健康档案。
病历一般分为：门(急)诊病历、住院病历两大类。住院病历又包括完整住院病历、住院病历。住院病历还应包括病程记录及会诊、转科记录等。
病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
(一)医疗
病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验和教训，改进工作，提高医疗质量。
(二)教学
病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。
(三)科研
病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
(四)医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。
(五)防病
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