第二章不同细胞学结果的阴道镜检查

及时节阴道镜检查中醋酸白色上皮的意义及识别

一、案例简介

患者30岁，孕2产2，因白带增多就诊，否认性生活出血，平时月经周期规律，无不规则阴道出血，既往未行任何宫颈癌筛查。

妇科检查：外阴发育良好无炎症，阴道通畅，宫颈未见赘生物，子宫大小正常无压痛，双侧附件区未触及包块无压痛。

辅助检查：子宫颈细胞学：HSIL；高危型HPV：962.36pg/ml。

阴道镜检查：肉眼观察宫颈表面以下唇为主见暗红色表现，涂醋酸溶液后宫颈出现大片醋酸白色上皮并以下唇为主，醋酸白色上皮浓厚，涂醋酸溶液后25秒便出现醋酸白反应，醋酸白色反应维持时间达5分钟以上，合并存在腺体增厚白环和点状血管，未见异型血管，碘试验不着色，阴道镜所见如图2-1～图2-12。宫颈下唇活检组织病理检查：CIN3。

诊断：CIN3。

处理：局麻下子宫颈电环切除术，切除范围在病灶外3mm，锥切深度1.8cm。术后病理：宫颈下唇4点至9点钟处CIN2～3，切缘阴性，宫颈上唇1～3点钟为CIN1～2，切缘阴性。术后3个月宫颈细胞学阴性，6个月高危型HPV：0.93pg/ml。随访8年未发现复发。

二、病例特点

1.生育年龄女性，白带增多，宫颈细胞学及高危型HPV阳性。

2.阴道镜检查显示高度鳞状上皮内病变图像，增厚醋酸白色上皮出现快且维持持续时间长，颜色浓厚，面积范围较大，合并有腺体白环及点状血管。

三、阴道镜检查技巧及结局评估

子宫颈病变在阴道镜下所表现的图像可以多种多样，异常图像有醋酸白色上皮、镶嵌、点状区及异型血管，其中以醋酸白色上皮最多见，既可单独出现，又可与点状区和/或镶嵌等图像同时出现。广东省人民医院利用阴道镜观察诊断CIN406例并与病理学结果对照，发现醋酸白色上皮对CIN诊断的敏感性高，对CIN1、CIN2、CIN3的敏感性分别是86.84%、95.41%和95.88%，阴性预测值分别高达91.23%、96.84%和97.53%，特异性和阳性预测值不高。当醋酸白色上皮与点状区和(或)镶嵌同时出现时，特异性升高至99.70%、99.02%和97.07%。阴道镜诊断的性高达79.67%，漏诊率仅为3.11%。

对醋酸白色上皮的评估存在一定的主观性，但亦有一些可重复的评价标准，醋酸试验需要掌握醋酸溶液的浓度，应配备3%～5%的醋酸溶液备用，涂醋酸溶液后需要足够的药液作用时间，涂醋酸溶液后30秒开始动态持续观察宫颈上皮的变化反应，在严重区域进行评估，图像越复杂提示病变程度越高。本案例涂醋酸溶液后25秒便出现醋酸白色反应，醋酸白色上皮维持达5分钟以上，提示病变严重，病理活检证实为CIN3。醋酸白色反应出现越快，维持时间越长提示病变越严重。若病灶内图像复杂，同时出现镶嵌和点状区是高级别病变的典型图像，醋酸白色上皮、镶嵌和点状区被称为子宫颈病变的"三联症"，出现异型血管往往提示早期浸润癌。而另一案例，宫颈涂醋酸溶液后出现大片增厚醋酸白色上皮，粗大的点状血管和镶嵌，碘试验不着色，提示病程严重，活体组织检查病理证实为CIN3，宫颈切除后发现有早期微小浸润癌(图2-13、图2-14)。若涂醋酸溶液后出现边界模糊薄的醋酸白色上皮，且白色反应维持时间短，提示为轻度上皮内病变(图2-15、图2-16)，其病理活检为CIN1。另一方面，醋酸白色上皮还需要与未成熟的鳞状上皮化生相鉴别，未成熟的鳞状上皮化生涂醋酸溶液后，在鳞柱交界处可见边界模糊的淡薄醋酸白色上皮，醋酸白色呈半透明状，维持时间短暂，涂碘试验可被染为棕褐色，宫颈细胞学正常，病理活检证实为腺上皮的鳞状上皮化生(图2-17、图2-18)。鳞状上皮化生往往位于鳞柱交界处，近期可能有宫颈治疗病史，需要与CIN鉴别诊断。