及时章 急重症护理常规

及时节 急诊抢救护理常规

一、心跳呼吸骤停抢救护理常规

1.确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救，立即抢救。

2.立即予以胸外心脏按压或用萨勃机复苏。

3.开放气道，清除口鼻分泌物，简易呼吸气囊辅助呼吸(30：2)，尽早气管插管行机械通气。

4.迅速建立静脉通道，按医嘱给予各种抢救药，密切观察用药效果。

5.心电监护，如出现室颤，立即除颤，除颤后行5个循环CPR再查看心电示波。

6.及早使用冰帽护脑。

7.严密观察病情：生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等，做好抢救记录。

8.做好基础护理，防止继发感染。

9.积极治疗原发病，防止并发症的发生。

10.向患者及家属及时讲解病情，提供心理支持，取得配合。

二、急性左心衰抢救护理常规

1.卧床休息，半坐卧位或端坐卧位，两腿下垂，上护栏，陪护，防止坠床。

2.高流量给氧4～6升/分，或面罩给氧。必要时气管插管机械通气。

3.尽早开放静脉通道，遵医嘱使用利尿、强心、镇静、血管活性药物，并密切观察药物反应，血管活性药物用输液泵输注。

4.心电监护，严密观察神志、生命体征等病情变化，监测血气分析及脑钠肽，记录24小时出入水量。

5.积极治疗控制原发病。

6.做好健康教育，保持病室安静舒适，保持大便通畅。避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、激动、上感、钠盐摄入过多等。

7. 按循环系统一般护理常规。

三、休克抢救护理常规

1.平卧位或休克卧位，保暖。

2.保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸困难时，配合医生气管插管机械通气。

3.建立多条静脉通道，遵医嘱留取化验标本，监测CVP。

4.严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢体温度等并详细记录。记录出入水量。

5.感染性休克者给予抗感染治疗，过敏性休克者给予抗过敏治疗。

6.按医嘱给予血管活性药物，稳定血压。

7.落实各项基础护理，如口腔护理、管道护理、皮肤护理等，预防并发症发生。

8.遵医嘱给予饮食指导，选择高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。

9.积极治疗原发病。

四、急性中毒急救护理常规

1.吸氧，保持气道通畅，呼吸抑制者立即予气管插管机械通气，心跳呼吸停止者立即心肺复苏。

2.根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①经呼吸道吸入中毒者，立即脱离中毒环境，吸氧。②经皮肤黏膜吸收中毒者，立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触毒物的皮肤黏膜、体表、毛发及指缝15～30分钟。③由伤口进入中毒者，在伤口近心端5～10厘米处扎止血带(每隔30～60分钟放松5分钟)，清洗伤口15～30分钟，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，腐蚀性毒物中毒者禁忌洗胃，给予蛋清、牛奶口服保护胃黏膜。

3.及时遵医嘱留取标本送检。

4.按医嘱使用特效解毒剂，观察药物疗效及副作用。

5.促排：静脉补液，利尿，血液净化。

6.严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，做好各项监护及记录。

7.加强基础护理，预防并发症。

8.心理指导，尤其是对自杀患者，要针对原因耐心做好开导工作和三防。

9.昏迷患者按昏迷护理常规。

10. 按内科一般护理常规。

五、急性有机磷中毒抢救护理常规

1.按急性中毒护理常规。

2.立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发、指甲、眼部污染物，持续进行，减少再吸收。

3.平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。

4.口服中毒者遵医嘱给予催吐、洗胃。

5.洗胃出现下列情况及时处理：休克时抗休克处理；心跳呼吸停止者行心肺复苏术。洗胃过程中严密观察患者腹部体征及洗出液性状，若出现胃出血现象应立即报告医生，暂停洗胃予以护胃处理。

6.迅速开放静脉通道，遵医嘱给予拮抗解毒剂，药物治疗与洗胃同时进行。

7.严密观察病情变化，维持“阿托品化”，防止阿托品中毒，记录生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤情况，动态监测血胆碱酯酶活性等。

8.洗胃或催吐后，禁食1天，然后给予高糖、低脂饮食，乐果中毒者不宜过早进食。

9.做好心理护理，有自杀企图者，专人陪护，加强三防，针对性做好预防有机磷中毒及急救知识的宣教。

10.昏迷患者按昏迷护理常规。

11. 按内科一般护理常规。

六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规

1.立即将中毒者移离现场，开窗通风，解开衣领，保暖。

2.保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有条件者可行高压氧治疗，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸。

3.开放静脉通路，按医嘱给予各种治疗药物。

4.观察生命体征、缺氧改善情况，遵医嘱抽血查碳氧血红蛋白，有高热和频繁抽搐者，遵医嘱积极采取对症治疗措施。

5.给予高热量、高维生素饮食，加强营养，保持水电解质酸碱平衡。

6.做好心理护理，有自杀企图者，采取安全防范措施。

7.给予预防一氧化碳中毒的宣传。

8.昏迷者按昏迷护理常规护理。

9. 按内科一般护理常规。

七、中暑抢救护理常规

1.将患者移至阴凉通风的环境，室温控制在22～25℃，卧床休息。

2.按医嘱给予物理降温，用温水或酒精擦浴，口服含盐冷饮料，有条件者可置于降温毯上。可结合药物降温，体温降至38～38.5℃时终止降温，体温回升可重复以上降温措施。

3. 保持呼吸道通畅，吸氧。

4.开通静脉通道，遵医嘱补充液体，注意补充营养和水分。

5. 观察患者生命体征，进行降温治疗时每4小时测量体温1次，物理降温后半小时复测体温1次，预防体温骤降造成虚脱或休克。

6.加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。

7.饮食清淡易消化，含丰富维生素，多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。

8.高热惊厥、抽搐的患者及时予以镇静和约束，防坠床，床边备压舌板或开口器。

9.加强防暑的卫生宣教，一旦出现中暑症状应及时治疗。

10. 昏迷按昏迷护理一般常规。

11. 按内科一般护理常规。

八、溺水抢救护理常规

1.从水中救出后立即清除口鼻内污物，保持呼吸道通畅。有心跳者迅速控水，动作敏捷，保暖。

2.如呼吸心跳停止，立即心肺复苏，就近转院，必要时配合医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。

3.建立静脉通道，按医嘱静脉药物治疗。

4.严密观察病情：①监测神志、呼吸、心律、血压以及皮肤发绀的变化，持续心电监护。②遵医嘱做好血液生化、血气分析检查，记录出入水量。③防治脑水肿、ARDS、DIC、急性肾衰等并发症。

5.保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。

6.做好溺水现场急救知识的宣教，自杀患者做好心理护理，防止再次自杀。

注：迅速倒水方法：①让溺水者俯卧，腹部垫高，头下垂，术者以手拍背。②抱住溺水者双腿，让其腹部趴在救护者肩背部，溺水者头下垂，促水排出。

7. 按内科一般护理常规。

九、电击伤抢救护理常规

1.立即脱离电源，不用手直接接触患者，以免相继触电。心脏骤停者就地抢救复苏。

2.密切观察病情和记录：遵医嘱持续心电监护，观察受伤部位皮肤血运，记录尿量。

3.保持呼吸道通畅，吸氧。

4.建立静脉通道，防治休克、脑水肿、肾衰、水电解质酸碱平衡紊乱。

5.予以常规心电图描记，了解心肌缺血情况。

6.处理电灼伤，清创包扎，观察伤口渗血情况。

7.预防感染及其他并发症。

8.给予心理护理，做好安全用电及电击伤现场急救知识的健康宣教。

9.按烧伤疾病一般护理常规。

十、大咯血抢救护理常规

1.大咯血者立即置抢救室，头偏一侧，协助患者取患侧卧，迅速吸出口鼻血液。

2. 鼓励患者将血块轻轻咳出，保持呼吸道通畅，吸氧。

3.建立静脉通路通畅，按医嘱使用止血药物，如垂体后叶素等。

4.严密观察患者的生命体征、神志、面色、尿量， 躁动不安者加床栏，专人守护，保暖，记录咯血颜色和量。

5.观察有无再咯血征象以及窒息的先兆：如出现胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时，应立即让患者侧卧取头低脚高位，用吸引器吸出血块并报告医生，必要时立即行气管插管解除呼吸道阻塞。

6.大咯血者暂禁食。咯血停止后，按医嘱给予流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。

7.向患者及家属做相关知识的健康宣教。

8. 按呼吸系统疾病一般护理常规。

十一、急性心肌梗死抢救护理常规

1.置抢救室，卧床休息，立即18导心电图描记。

2.嘱患者卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激。

3.吸氧4～6升/分或面罩给氧。

4.心电监护，密切观察。

5.迅速建立左上肢或下肢静脉通道，化验血标本，床旁检测肌钙蛋白。

6.严密观察病情，遵医嘱进行常规救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300毫克，口服氯比格雷300毫克，静脉给予溶栓药物，溶栓过程中需有医生在旁，做好突发心律失常的应急准备。②行急诊PCI(经皮冠脉内成形术)者，督促家属尽快办好住院手续，安全护送入介入室。不能住院者继续按医嘱药物保守治疗。

7.饮食宜清淡易消化，忌烟酒，保持大便通畅。

8.给予患者及家属心理护理，适时给予有针对性的健康教育。

9. 按心血管疾病一般护理常规。

十二、颅脑损伤抢救护理常规

1. 卧床休息，头部抬高15°～30°，躁动者加床栏。

2. 保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者行气管插管机械通气。

3.开放静脉通道，及早完善CT检查，送检过程中严密观察病情变化。

4. 遵医嘱给予降颅压、止血、镇静、预防感染等药物治疗。

5.监测生命体征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。

6.配合医生清创缝合，需急诊手术者，完善术前准备工作。

7.对耳鼻漏者，头下垫无菌巾，头部抬高，保持局部清洁，切忌堵塞或冲洗。

8. 积极处理高热，头部冰帽护脑。

9.落实基础护理，预防并发症。

10.神志清醒的患者给予其心理支持。

11.昏迷患者按昏迷护理常规。

12. 按神经外科一般护理常规。

十三、上消化道出血抢救护理常规

1. 卧床休息，吸氧，保暖。呕血时侧卧位，拍背嘱其咳出血块防止误吸。

2.迅速建立大口径静脉通道，遵医嘱留取血标本、备血，快速补液，监测CVP，记录出入水量，观察尿量。

3.持续心电监测，观察生命体征，并记录呕血和黑便的次数、性状、量。

4.门脉高压症引起的消化道出血，备三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小时将食管囊气囊放气1次，压迫时间不超过48小时。

5. 出血期禁食，出血停止后24小时可进低温流质，72小时后可进无渣半流，恢复期宜进软食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物。

6.做好基础护理和心理支持。

7. 按消化系统疾病一般护理常规。

十四、多发伤的抢救护理常规

1.置抢救室，监护，根据伤情选择适当体位。

2.给氧，保持气道通畅，必要时气管插管机械通气。

3.迅速建立静脉通路，采血送检。

4.根据病情快速补液，必要时深静脉置管，监测CVP。

5.协助医生进行伤口、创面处理。

6.根据医嘱给予升压、止血、抗炎、止痛镇静等对症处理，及时完善各项检查，督促检验结果回报。

7.病情观察：生命体征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，观察有无致命伤情，如：连枷胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血，外伤活动性出血等，随时关注病情变化，及时通知医生并记录。

8.休克者抗休克处理，心搏骤停者立即心肺复苏。

9.维护各种管道，保持畅通。

10.需手术者，尽快完善术前准备，督促办理住院手续，与手术医生一起护送至手术室。

11.按外科护理一般常规。

十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规

1.置抢救室，半坐卧位，安静休息。

2.吸氧，心电监护。

3.测血气分析，根据血气结果判断呼衰类型进行氧疗：使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，需插管者配合医生气管插管。

4.迅速建立静脉通路，采血送检。

5.根据医嘱及时给予药物治疗。

6.病情观察：生命体征、神志、SPO2、发绀，监测血气观察氧疗效果。

7.急性期禁食。维护各种管道，保持气道通畅，定时排痰、翻身，预防并发症。

8.对患者和家属针对性健康教育。

9. 按呼吸系统疾病一般护理常规。

十六、急性脑出血急救护理

1.置抢救室，平卧，头偏一侧，保持气道通畅，吸氧。

2.心电监护。

3.建立静脉通路，采血送检。

4.尽早完善CT检查。

5.根据医嘱给予脱水、止血、改善脑循环等药物治疗，注意收缩压维持在140mmHg以上。

6.留置导尿。

7.病情观察：记录生命体征、神志、瞳孔、尿量，随时观察病情变化，出现呼吸抑制，立即通知总住院气管插管，准备呼吸机辅助呼吸。

8.根据CT检查结果和家属意愿，完善相关术前准备。

9.与家属做好沟通解释，增加配合依从性。

10.基础护理：急性期禁食；加强气道管理；皮肤护理，预防并发症。

11.按神内一般护理常规。