中文版序

为《长程心理动力学心理治疗：基础读本》(第二版)的中文版写序我感到非常高兴。我知道这本教材的及时版在中国很畅销，所以我很高兴这本书的第二版也即将出版。在所有物文化中，人类的一个伟大的愿望就是“认识你自己”。心理动力学心理治疗是我们拥有的发展自我认识的工具之一。当我们在婴儿期、儿童期和青春期成长和发展时，我们倾向于借助防御来阻止我们认识自己是谁。我们感觉自己的一些部分是无法接受的。我们有羞耻，我们有愤怒，我们有怨恨，我们有欲望。我们成为自我欺骗的大师，将自己的本性掩藏起来。类似地，我们发展出一些防御，允许我们在这个社会中与他人一起行使功能，但我们也许呈现了一个假性的自体，它掩盖了我们真正是个什么样的人，我们的真实感受是什么，以及我们真正渴望什么。等到我们成年时，我们被潜意识控制，而在意识层面我们感到困惑。

长程心理动力学心理治疗给我们提供了一个工具，帮助我们获取对潜意识和自己的隐藏部分的自我认识，我们用了一辈子的时间去压抑、拒绝、否定它们，或将它们投射到他人身上。我们也许认为他人是自私的，却看不到自己身上的自私。我们也许会否认我们对他人的愤怒和憎恨，却感觉某些我们认识的人非常地严厉和瞧不起人。这种自我认识未必是受欢迎的，因此治疗过程可能需要几年。治疗安排看上去好像很简单：一名患者和治疗师坐在一起，至少一周一次，有时一周2—3次，每次一个小时。治疗师要求患者说出在治疗中出现在脑子里的任何想法，而治疗师要非评判性地倾听患者所说的话。随着治疗的进行，治疗师开始指出患者的思考和行为模式，这对患者来说并不是显而易见的。一个受过训练的治疗师从“外部”观察患者，相比于患者来自“内部”的视角，可能对正在发生的事情有更清晰的认识。我们自己的内省过程可能会充满偏见，并阻止我们真正了解我们自己的阻抗。

心理动力学心理治疗认识到塑造我们的身份认同的影响因素有许多——基因、创伤或被忽略的早期环境体验、父母的要求和期望，以及文化自身的影响。华人小说家任碧莲指出，在中国文化中，自体的发展有别于在西方文化中的发展。中国文化鼓励发展根植于大家庭的“相互依靠的自体”。相反，美国文化肯定独立的坚毅的个人主义者。美国文化中一个常见的表达是“成为你自己的主宰”。换句话就是，对于一个个体来说，很重要的是和你的家庭分开，并在不受家庭期望的影响下发现自体。

不管怎样，心理动力学心理治疗师可以与患者一起探索真实的自体，无论真实是如何被定义的。这种探索可能因文化的影响而在形式上有所不同，但目标总是“了解你自己”。

Glen O. Gabbard

2017年1月于美国贝勒医学院

第4章治疗性干预

治疗师要说些什么或做些什么？

如果天资聪颖，绝大多数新手治疗师都能够与患者建立良好的关系并共情地倾听他们的故事。之后他们就开始反问自己两个基本的问题：我该说些什么，做些什么？面无表情、沉默的治疗师的形象常常萦绕在他们心头。大多数初学者都会认为自己的反应太自动自发，说得太多，在和患者的互动中过于主动。当然，一切皆有可能，但是更容易出现的是年轻的治疗师——害怕自发性、人性的投入和自然的反应——过于刻板和正式。

中立、匿名和节制

三个通常被认为是弗洛伊德始创的技术性原则——中立、匿名和节制——几十年来常被新手治疗师所误解。弗洛伊德自己在临床工作中并不真正认同这些原则(Lohser和Newton，1996)，弗洛伊德警告他的弟子们很可能是出于担心他们陷入野蛮分析，并毁坏他一手创立的这门年轻科学的声誉。在最近的一二十年中，精神分析和心理动力学治疗对于如何界定治疗师在治疗中的参与，发生了翻天覆地的变化。“面无表情的”治疗师已经退出了精神分析的历史舞台。

所有这三条原则——中立、匿名和节制——在某种程度上是有用的，但也只是相对而言。它们都不应该使一个新手治疗师对病人表现出冷淡、冷漠或是疏离。

中立原则从来都不意味着冷淡或疏离。这个名词与本我、自我、超我以及外在现实一样作为一个术语被广泛接受。那些超心理学的结构常常让治疗师无所适从，因而，将这些定义付诸实践可能会是一项巨大的挑战。这个在某种程度上还是有效的基本原则说的是，心理动力学治疗师要努力对患者的愿望、渴望，甚至是对患者的行为，都要保持非评判的态度，以便去理解他们。

当患者感到被理解而不是被评判时，他们更可能向治疗师敞开心扉。

在心理治疗中秉持非评判态度的主要困难之一是治疗师总是会在不知不觉中将评判传递给患者。我们当中有谁能做到始终如一地不让我们的感觉、反应和观点表现出来？在每次治疗中我们都对患者做出大量的评判。对于患者的穿着打扮、他们说了些什么、他们选择什么人作为恋爱对象、他们在床上做些什么、他们如何消费、他们在治疗中如何利用时间等，我们都有着自己的看法。然而，与此同时，心理动力学治疗师都认同的一个原则是：“生活中患者有权作出自己的决定”。尤其重要的是，治疗不应是强制性的。

幸运的是，在许多对于患者来说很重要的事情上，治疗师能够保持一种适当的非评判的态度。例如，一位遇到复杂的婚姻问题的患者，也许正在为离婚的问题感到左右为难。治疗师也许能看到患者两难困境中的正反两面，并且能够在患者最终作出决定时保持适当的中立态度。在其他一些事情上，如患者虐待儿童、犯罪或是拒付治疗费时，治疗师应该作出让患者清楚明确的反应。有时，向患者坦诚这些感受是非常有用的。例如，一个对患者所讲述的恶劣的犯罪行为或是残忍的事情无动于衷的治疗师，很可能被看作在默许并支持患者的行为，并与患者 “它是可以接受的”合理化想法达成共谋。

对中立的讨论直接引出了匿名的概念。治疗师始终在以不同的方式进行自我暴露，这种观点目前已被广泛接受。治疗师办公室内的艺术品和照片的选择，治疗师回应患者的各种评论时表情转换的方式，甚至是治疗师在治疗中选择什么时候发表评论，都透露出许多有关治疗师的信息。但是治疗师不会与患者谈论他们的私生活、他们的家庭或者个人问题，因为这种固有的关系不对称性使得把关注点放在患者的问题上变得尤为重要。与患者分享个人问题会增加患者的负担，使他们觉得自己有责任照顾治疗师。

匿名的最初的想法是为避免“污染”患者对治疗师的移情，治疗师向患者隐藏他的“真实特点”是很有必要的。这一观点已经不再被大多数心理动力学治疗师所推崇，因为现在大家都理解，无论治疗师做什么都会持续地影响患者对治疗师的感知，因此，事实上想要不影响患者的移情是不可能的。例如，如果治疗师选择采取一种沉默的、疏离的、面无表情的姿势，患者就会认为治疗师是一个疏离的、沉默的，很难有感情投入的人。移情，在某种程度上，会是患者对治疗师行为方式的现实的感知，而不是患者过去关系的一个反映。

网络时代也彻底改变了心理治疗中匿名的维度。甚至隐私本身也被重新定义。对于患者来说，在与治疗师及时次会面之前去“谷歌(google)”他们已成为一件司空见惯的事情。在他们踏进治疗师的办公室之前，他们可能已经了解到关于治疗师的家庭成员、房屋按揭、出版物以及业余爱好等相关信息。这时治疗师可能会感觉到被侵犯，患者会回应说这些信息都是公开的，获悉这些与侵犯无关。当治疗师想要隐瞒他们正在参加的一个会议的行踪时，只要患者愿意，这些信息都可以找到。

作为一种原则，节制是一种警告，其目的是避免过分地满足患者的移情愿望。然而，不满足则可能导致脱落。除非患者从治疗师那里获得了什么，否则治疗是不可能继续的。更糟糕的是，患者可能会受虐地屈从一位冷酷的治疗师，并认为这种屈从终究能获得一些回报。仅仅是以人性化的和温暖的方式去倾听患者的担忧，治疗师就能为患者提供一种极大的满足。听到笑话时他们会笑，听到悲伤的故事时他们可能会潸然泪下。在每次治疗的开始都可以轻而易举地从他们的表情上看出他们很享受和患者的会面。对于性愿望的满足以及任何其他形式出自个人需要的而且可能会对患者产生剥削的愿望，他们当然会保持节制。

克制的态度很可能是以中立、匿名和节制原则为基础的精神分析传统在当今的衍生物。治疗师通常都想要他的患者有能力去决定什么对他们是好的，而无须去考虑治疗师的态度。与此同时，在某种程度上也需要治疗师有一些自发的反应。为了解患者的内在世界，治疗师必须允许他们自己为患者的“舞蹈”所吸引，允许一定程度的反移情任其发展。如果治疗师不愿意在心理治疗的舞池上跟随患者的引领，也许音乐就会戛然而止。正如Gabbard和Wilkinson(1994)指出的，“治疗师最理想的心理状态是，当他们允许自己‘沉浸’于患者的世界时，与此同时还保留着观察它的能力。在这样的状态下，治疗师即使在某种程度上置身于患者的影响之下，但依然在对自己的想法进行着真实的思考”。

治疗师的干预

治疗师对患者的评论常常被分为一些确立已久的心理治疗干预类别。然而，有些评论并不适合任何这些类别，不管怎样，对使用恰当的干预的担忧不应妨碍在治疗性对话中展开的自然的会谈。如图4-1所示，我们可以在一个表达性—支持性的连续谱中理解各种干预。

在图4-1的左侧，具表达性的干预就是解释。这一干预常常被视为动力学心理治疗师向患者传达领悟和理解的基本手段。其目的是让患者去觉察那些他们目前没有觉察到的事情。这有时也意味着使先前无意识的东西意识化，有时也包括向患者指出他们没有看到的现象之间的联系。治疗师试着通过对动机和意义的解释来帮助患者获得领悟。下面的这个片段便是一个解释工作的例子。

一位无法真正拥有自己的生活的22岁的年轻男性，告诉他的女性治疗师，由于他现在还住在家里而且找不到任何喜欢的有建设性的工作，他的母亲对他很不满。他在向治疗师抱怨。

患者：妈妈总唠叨我。我讨厌生活在她的控制之下。我只是希望她别管我。

治疗师：但你又不去找工作，如果你去找工作的话，你可能就能独立地拥有自己的生活了。

患者：但是我在分类广告里找不到任何我感兴趣的活儿。

治疗师：有时候你不得不做一份你不是那么喜欢的工作，这样你才可以做你自己，不用再承受你父母的压力了。

患者：相信我，我找遍了分类广告，但是在当前这种高失业率的环境下确实没什么可做的。现在是经济危机时期。

治疗师：你知道吗，我有这样一种感觉，事实上你在尝试找新工作这件事上，通过采取一种对立的姿态制造了一种你母亲和我都会唠叨的情境。我想知道是不是被人唠叨会让你感觉到有人在关心你。

在这个解释中，治疗师将患者与母亲发生的事情和患者与治疗师在移情中发生的事情联系起来。在这两种情况下，对于别人催促他找工作这件事他都表现出一种对立的模式。在治疗师看来，对于改变现状患者明显地表现出很矛盾，在此基础上，她推断患者努力维持现状可能是为了某些超出他意识觉察的原因。她指出，他感觉被关心、被照顾，并且不希望失去这种保护。她将解释作为一种可能性传递给患者——“我想知道……”——来避免专断的姿态，并且允许患者有不同的观点。由于潜意识的愿望、幻想、信念出现在童年关系中、治疗外的当前关系中以及移情中，所以它们经常会成为解释工作的焦点。

新手治疗师经常会犯的一个错误是将移情等同于患者所说的他们对治疗师的感受。当然，移情可能包括那些对于感受的言语性表达，但是在患者与治疗师谈话或是连接的方式中会呈现得更加明显。移情中发展出来的感受最初可能是潜意识的。在大多数情况下，对于移情中的愿望、恐惧以及感受，治疗师在它们真正地进入患者的意识觉察前或是被语言化之前就对它们作出了推论。通常的原则是，治疗师必须推迟她的移情解释，直到它接近于患者的意识觉察。如果过早地去解释，患者可能不能把治疗师所说的话和自己联系起来，而且有可能感觉到被误解。有一条十分有用的格言是这样说的：解释要三思而后言。有时延迟解释移情给患者认识他们自己移情的感受提供了时间。

D先生，律师，35 岁左右，在一个和她年龄差不多大的女精神科医生E那里接受治疗。在他的生活里很难与恋人建立令人满意的亲密关系，在治疗顺利开始后，他开始与他教堂里的一个单身女牧师约会。他似乎没有意识到这可能会给这位牧师带来麻烦，因为和她的一位教区居民发展这样的关系，会将她置于双重角色的位置。从广义上讲，对她来说这是一个界限的问题。很快，他就和这名牧师分手了，并开始和一位医师约会。他向治疗师表达了自己的沮丧，因为有次去对方家里，他坐在长沙发上，她却坐到了对面的椅子上。还有一次他想要吻她，但在他们的双唇就要碰到的时候，她把脸颊转开了。

听到这里，E医生默默地注意到他已经约会了两名专业人士，其中一位与她是同行。她同样意识到他描述的在那位女性家里的座位安排几乎与治疗室中的如出一辙，她坐在椅子上而他坐在对面的长沙发上。然而，她知道患者现在还不能建立起这种联系，因此她只是在脑子里默默地做了这样一个解释：他很可能在其他的关系中把移情愿望付诸行动了。

就在D先生要离开治疗室时，他问E医生想不想要一张近期的音乐会门票，因为他为一个组织工作，很容易弄到票。E医生拒绝了他的好意，并解释说接受他的礼物可能对他们的治疗关系产生难以预料的影响。

在和那位医生分手后，D先生很快和另一位医生开始了一段恋爱关系，治疗师更为确信这种模式反映出患者将情欲性移情的感受移置到了其他女性专业人士身上。但到目前为止，患者还不能将他恋爱关系中的这部分言语化。

一周后，D先生来做治疗，他很担心他的航班会因为天气原因被取消。他向治疗师借电话打给航空公司。治疗师很快同意了，然后患者打电话确定了航班将会按计划起飞。当他回到座位上时，他说：“你真好，让我用你的电话。”然后他说有两件事想在治疗结束前告诉治疗师。他说了及时件，这件事似乎并不是那么紧急。治疗师开始走神，她想知道自己为什么会允许患者使用她的电话，因为他很可能有手机，而且大楼外面就有一个投币电话。突然她的注意力转了回来并且听到了这样的话：“我的意思是，这里有一位美丽、善解人意的女性，上帝把她带入了我的生活。我知道我不能真正拥有她——与自己的治疗师约会是不对的，但是我就是非常希望……”

E医生的脸“唰”地红了，她心想，“天哪，他在说我！”她深深地吸了一口气，对患者说了这样的话：“我很高兴在这儿你可以觉得足够安全，以至能够将这样的感受都带到我们的治疗中来。对你的治疗师发展出各式各样的感受是非常正常的，其中也包括爱的感受。”她点着头鼓励着，但是能感觉到自己的脸变得通红。这样的交流是在治疗快结束时发生的，很快，患者就强调他要赶飞机。两人不约而同地快速地走到门口，匆忙中都差点把对方绊倒了。

D先生下一次来治疗时，一开始就说，“上次我提到那些对你的感受，我希望你不要介意”。他好像没有注意到治疗师脸上泛起的红晕，但是他确实好像担心也许他不应该提起那样的话题。

E医生回应道，“当然不会介意了。治疗就是提供一个你可以随心所欲表达你的想法的地方。而且，通过探索你对我的感受，我们也许能够更好地理解你平时的关系。”

这次患者脸红了：“看起来这是一种模式，是吗？”

治疗师说，“是啊，你和一个和我职业相同的女医师约会，而且你发现她们对你都不是很热衷。也许在这里发生的与你在外面的模式如出一辙。你迷恋那些实际上不能以你想要的方式回应你的职业女性。”

在这个例子中，治疗师延迟了对情欲性移情的解释，直到它已经如此地接近意识觉察，以致她都不需要再给予解释了；患者自己承认了。当患者真的把他的感受讲出来时，E医生被搞得有些心慌意乱，而且显得十分尴尬，因为患者可能注意到了她的脸红——潜意识地，如果不是有意识地。当患者说“我爱你”或“你很吸引我”时，很多治疗师都会有些慌乱不安。E医生很好地从她的尴尬中恢复过来，并能够在下次治疗中有效地利用这种情欲性移情。因为它已经被意识到了，所以她无须解释，但是她确实解释了他与治疗外那些难以企及的职业女性约会与他对治疗师的渴望之间的联系。

解释也可以用于处理阻抗的结构。治疗师可以让患者意识到他们如何使用防御以及他们正在防御什么。换句话说，他们可以指出充满在整个治疗过程中的而且适用于发展中的移情的特定的恐惧和幻想。

心理动力学治疗过程更多的是表达性的、探索性的而不是支持性的，其程度不仅基于解释性干预的数量，还在于对移情本身的关注程度。

在治疗中表达性与支持性的比重程度也与治疗频率有关。通常来说，一个更倾向于表达性的治疗会更注重移情而且频率为每周2～3次，而支持性的治疗可能一周只有一次甚至更少。通过增加治疗的频次，移情会增强，因此这也可以是治疗师干预的一个核心目标。长程心理动力学治疗很难在少于一周一次的情况下进行，因为那样会破坏每次治疗之间的连续性，在较少的频次下很难去聚焦于移情的问题。

有时候不去解释移情是明智的。如果患者的移情主要是正性的并能促进治疗，根据“不坏就不修”这个基本原则，一些治疗师会选择不去探索或解释。一条很有用的指导意见是只有当移情成为治疗的阻抗时才需要被解释。负性的移情也许是最明显的例子。如果患者治疗时迟到、拒治疗师所观察到的内容进行思考，或一直毫无进展，那么治疗师可以用以下的解释为正在发生的事情提出自己的见解：“你总是迟到并且也不去仔细考虑我的观察，我想知道这个是不是和你觉得我像你父亲有关。你总和我说你听不进去他所说的任何话。这种倾向是否与你感觉我像你的父亲有关。你曾告诉我很多次，他非说不可的那些话，你都听不进去。”如果这种干预是的，那么患者就可能开始思考他对治疗师的体验与他和父亲的体验是如此的相似，以致他觉得他都无法让治疗师来帮助自己。