5 基层医疗改革

基层医疗的改革创新往往是非常困难的，但往往也是最值得改革的地方。尽管面临巨大挑战，梅森医院在该领域还是进行了勇敢的尝试，多有创新。这些改革经验都可以在全国的基层医疗机构推广，当然也同样可以在专科医疗服务机构推广。

通过使用梅森生产系统(VMPS)的基础工具并消除了浪费，梅森医院实现了基层医疗质量的巨大改善。本章重点描写了位于郊区的一家小诊所里十多名基层医生的工作。尽管本章内容仅限于讲述梅森医院柯克兰诊所的改革情况，但其引领的创新方法已经在整个梅森医院系统都得到了发扬光大。

重视基层医疗服务

华盛顿州的柯克兰市是一个非常有魅力的湖滨小城，依偎在美丽的华盛顿湖东畔，坐拥广阔无敌湖景，并与繁华的西雅图市及奥林匹克山隔湖相望。柯克兰市梅森诊所，位于西雅图以东10英里，这里有10名基层医师(包括加里?卡普兰，每周出诊半天)，还有多个专业(从心内科到皮肤科)的专科医师供职于此。

就是在这所温馨的小诊所里，梅森医院的医生和管理者进行了长达20年的门诊医疗服务质量改进的尝试。柯克兰诊所的核心服务是基层医疗服务。来自诊所的内科医师及家庭医师每年为多达45,000名患者提供医疗服务。虽然基层医疗服务有其独有的特点，但从许多方面来看，柯克兰诊所都可以看作是全美基层医疗服务的一个缩影，问题多多，饱受诟病。患者不满意，医护人员更是牢骚满腹。门诊部的大多数医生都认为工作太紧张太辛苦，得不到认可，也得不到回报，每天还要应付没完没了的文件、电话、e-mail等事务性工作。打个比方，他们就像马戏团的特技演员，一面要站立在飞驰的马背上，一面手里还要转着一摞盘子不让它们掉下来——同时还要处理应接不暇的黑莓手机、寻呼机以及电脑屏幕上的信息。

解决患者长久等待这个老大难

VMPS改革伊始，梅森医院虽然还没有一套靠谱的患者满意度评价体系，但从各种渠道反馈的信息来看，患者们对医院的服务并非都是满意的。梅森医院门诊服务主管布赖恩?麦克唐纳医生，回忆了他当时与患者的一次偶遇："我当时的预约总是排得满满的，通常都要等到8周到12周之后，我就只好用联邦路上的那个门诊部，到那出诊来处理那些预约不上的患者。在该门诊部，患者无须预约，随到随看，因此个个都是"急诊"，我每次都是从早忙到晚，能多看一个是一个，疲于应付。这时，我的一个老病人来找我看病，她跟我讲了一通，她最近出了点急症，当时却没能找到我。她把经过讲完，还没等我的应对套话出口，她又紧接着就问了我一个问题，直接打断了我的思绪，这句问话让我在心里不禁反问自己，我这给人家提供的算怎样的服务啊，也许根本就没能提供什么有效的服务！她盯着我的眼睛，问到，`您到底还是不是我的医生啊？`"

医院的日程安排并不能确保患者及时看上麦克唐纳医生，原因有多个。在柯克兰，一项工作流程研究发现，有一半以上的患者在就诊过程中医生会离开诊室去找东西或者去求助其他人员有没有看到他要找的东西。为了跟上接诊的日程安排，医生们不得不把文件，电话和邮件的处理推迟到下班前。这一推迟就意味着医生要加班，电话总要来回打才能跟患者沟通上，此时患者已经憋了一肚子火儿了。医生要花费一两个小时时间来完成积攒的门诊文件，这时，医生发现已经回忆不起来当日工作过程中的一些工作细节了，难以完善文件内容。员工流动性和对工作的不满增加了。更糟糕的是，诊所在赔钱。梅森系统之外那些个基层诊所里情况又如何呢？医生们同样被折磨得疲惫不堪，纷纷舍弃了传统的计件收费的医疗模式，转向提供VIP贵宾私家服务的医疗模式(concierge medicine)。

十多年前，金?皮滕杰医生被同样的问题所困扰。自20世纪90年代以来，他一直致力于推动柯克兰诊所基层医疗改革，努力促成了一系列的革新直到整个梅森医院开始启动VMPS改革。朋友麦克唐纳医生提到，基层医疗服务问题百出，其中一个最突出的问题就是日程安排问题。根据皮滕杰的经验，24小时里如果没有几个患者抱怨等得太久那简直就不算过完，电话回复要等，咨询答案要等，预约要等，进检查室要等。90年代后期，柯克兰诊所预约患者要等47天才能看上医生。好不容易看一次病，患者恨不得把全身上下从里到外都让医生看一个遍，还不知道下一次能看上医生要等多久呢！漫长的等待就够烦恼的了，作为医生，皮滕杰当然心里最清楚不过，还有更糟糕的，那就是耽搁的越久，疾病越难治愈。

皮滕杰和诊所的同事们决定知难而上，先从预约等待过长这个难题入手。通过研究他们发现，要想解决这个问题，面临的及时道难关，就是削减并最终清除手头现有的预约积压。这一想法并没有得到医生们的积极响应，因为他们大都已经在加班加点疲惫不堪了。另外，还有些人的老脑筋也必须得换换了，不能老认为只有预约排到3周以上才意味着医院的生意兴隆。这些人很少会去想，预约的积压常常是由于系统不善，工作效率低下，缺乏"患者为中心"的理念所造成的。

在两位顾问的协助下，柯克兰门诊部的医生们培养了自己的预约管理"砖"家——内科医生里奇?弗朗。这两位顾问，是卡普兰在某次美国医疗卫生质量改善委员会(Institute for Healthcare Improvement, IHI) 全国论坛上首次听说的，他们分别是马克?默里医生及凯瑟琳?坦察乌护士。那边麦克唐纳及前副总裁马尼?伊斯曼带着各个单位搞改革，延长工作时间，削减预约积压；这边里奇?弗朗医生则带着柯克兰诊所搞改革。经过了9个月艰苦卓绝的努力，柯克兰诊所在基层医疗服务领域取得了前所未有的成果：他们消除了预约单积压。有了详细的分析资料，医生们可以预先得知每天上午会有多少患者来就诊，并据此安排工作日程。预约积压没有了，每天一上班，感觉很奇妙，一半的工作日程还空着呢。起初很多医生都对这种模式很不适应，因为他们的收入毕竟要与工作量挂钩，每天的预约不排满，这让他们心里很没底。

果然，新系统不负众望：医生们当天的日程迅速被安排得满满当当，患者满意度空前高涨。柯克兰诊所已经脱胎换骨，完成了美国医疗行业的一次华丽转身——先进的就诊系统：每位患者都可以当天预约，当天就诊，没有积压。这就意味着治疗会更及时；患者经受病痛折磨的候诊期大大缩短。一夜之间，患者开始为这么轻松和便捷地看上病而频频感谢医生。似乎患者不再为好不容易才能得到一次就诊机会这样的事情而焦虑了，他们每次就诊恨不得全身都看个遍的现象也大大减少了。

接下来就是对付基层医疗中更棘手的一个问题了：电话咨询。每天一大早，门诊部里电话声此起彼伏，一刻不停。但问题是，接电话的人往往应付不了患者的问题。久而久之，柯克兰的管理层开始探讨这个问题：电话接线员的作用到底是什么？皮滕杰说："电话员当然在接电话，可她们除了会说`嗨，我不是医生，帮不了你。我得找其他人来帮您，我先把您转入等待队列，一会儿会有医生回答您。可以吗？`"到了2002年，这种状况坏到了极点。"这一周里打进来的患者电话，没别的，除了抱怨还是抱怨。"

"我拨了一整天电话了，也没有人回。"

"为什么没人接电话？"

"我问个小问题。"

"我的药用完了，我就是想再开点药。"

"我还没看到检查结果。能告诉我结果么？"

"我需要帮助！"

接下来的周一，柯克兰诊所主任舍尔?迪亚斯，护理主管桑迪?内格尔，前台接待主管沙伦?佩普一起研究做出决定，把原来的电话接听工作转移到前台接待处，并启用受过专业培训的医务助理(medical assistants，MAs)来接听电话。为此，他们事先做了些准备。例如，那些有代表性的问题该如何应对解决——续开药方的问题，账单的问题，治疗的问题，检查结果的咨询，看病预约等等。"为什么该由药师来回答的问题，却先转给医生呢？"皮滕杰问。"如果我们还没有来得及把检查单结果反馈给患者，医务助理至少可以说，`检查结果已经出来了，我一会儿把异常的地方告诉您，我会请皮滕杰医生给您回电话，让他跟您说明白，很抱歉他还没得空给您回复。`"

周二一早，医务助理接管了电话咨询，状况立即得到了改善。电话回复的效率大大提高，由于医务助理本身具备医学背景，因此很多问题在通话中就可以很好的解答了。这虽然不是什么了不起的发明，不过这的确是一个不错的成绩，这些措施很快提高了患者体验，改善了诊所的运行状况—这其实意味着麻烦减少了，紧张和压力减少了。这也为后面的改革奠定了基础，补充了能量。皮滕杰其实那时候正在等着捕一条大鱼——一条更大的鱼。

防错医疗：早期措施

2003年，来自美国兰德公司的伊丽莎白?麦格林及其同事们发表的一篇重要报告指出，普通美国民众所实际享有的医疗服务比应该得到的医疗服务要缩水一半左右，慢性病患者也是如此。梅森医院的柯克兰门诊部的现实情况正是如此。按一般的惯例，都是患者来到门诊部，先陈述自己的病情，然后医生针对患者的陈诉做出诊断、给予治疗，这方面医生们一般都会做的很好，很出色。但是如此一来，有一些信息，往往还是更重要的信息，就会被忽略了。

"如果我只是看了你的腰背痛，"皮滕杰说，"而不去管你感冒了没有，得了鼻窦炎没有，上次的药用完了没有，或者你正好有3年都没有做乳腺扫描了，但是你不说我就不知道，这样的话你可能面临一些健康风险。因此，好能在就诊系统里就可以查到你已经很久没有做乳腺扫描了。"让医生可以关注到更宽泛的医疗点，而不仅局限在患者此次就诊目的。这样的理念是皮滕杰一直以来所追求的——他多年来执着于如何实现这一点。长久以来，他觉得一名医生的责任，并非仅仅是看患者要求你看的病，而是要关注患者整体的健康状况。他清楚地记得，早在1980年他还是辛辛那提大学的一名实习生的时候就在《家庭医疗杂志》上读到了弗雷姆和卡尔森所写的文章，他俩的工作在当时属开创性的，文章里给出了一个表格，列出了在当年来说，在预防医疗和疾病管理方面的那些重点工作。这是一个简易的纸质表格工具，列举了所需的工作和间隔的时间，如：乳腺扫描、乙状结肠镜检、便潜血检查、破伤风疫苗注射应间隔10年做一次，65岁应注射肺炎疫苗、做血脂检查。

皮滕杰说："表格的设计思路来自于1975年P.S.弗雷姆所撰写的那篇重要报告《定期医疗筛查》的一部分，这篇报告由4篇系列文章组成。根据我们医院里医学专家们的建议，我补充了些新内容，加入了血脂筛查，这项检查在当时刚刚开始流行。"

那时整个医学界，尤其是医生，并没有把筛查当成自己的责任，这让皮滕杰很抓狂，"除非病人来门诊为的是体检，否则医生根本就不会开这些检查单。因此我在辛辛那提大学家庭医疗中心实习时就忙着为病人制作表格，当他们来看病时，我就按照表格的项目做筛查。"1990年，皮滕杰在梅森医院工作期间，受邀参加了弗里策?芬斯特医生组织的院内临床实践模式特别小组，弗里策?芬斯特医生是一名胃肠科专家，擅长肝病的治疗。皮滕杰说，"芬斯特一直在研究临床实践的模式，关注循证模式与非循证模式、合理与不合理的模式分别是什么样的。"芬斯特医生认为这就像给他供热的热力公司还没有做过测试就警告他预先维修下管道，免得水漫金山一样可笑。同样如果不仔细填写和翻阅记录有患者医疗信息的表格就盲目建议患者去做乳腺扫描也是讲不通的。临床实践模式委员会发展为临床指南委员会，致力于获取质量较高、近期的临床循证依据并把他们应用于各个临床专业领域。

2003年，皮滕杰已经是梅森医院临床指南委员会的主席了，当时有一篇关于2型糖尿病的研究报告出版问世了。该项研究为英国国家预防糖尿病研究项目，时间跨度为20年，纳入了全英5000名患者。其突破性成果就是证实了通过综合疾病管理，包括已知的和正在应用的那些治疗方法，可以极大地延缓2型糖尿病并发症的发生。这份报告的问世，对皮滕杰和他的同事肯尼思?格罗斯医生来说，真是恰逢其时，可遇不可求。肯尼思?格罗斯医生是一名内分泌专家。他们把从英国报告里提取出来的有价值的治疗方法应用到梅森医院的门诊糖尿病患者身上。皮滕杰说，"问题就在于你想不想把医疗服务系统化，并以规范化的、的方式来为患者提供服务。文献说的很明白—良好的血糖控制、LDL小于100、血压低于130/80、戒烟、锻炼身体、减肥。或者你是否打算把这份报告的数据通报给医生们就完事，配套工作却啥都不去做。我们要做的就是打好基础，做好配套，以便为患者提供更好的服务。"

他们的具体想法是在梅森医院建立一个糖尿病患者数据库，通过数据库记录掌握患者的疾病控制情况，当患者就诊时医生就可以很容易了解到患者的病情。这与以往医生们看病的惯例很不同，通常是看到什么症状就治疗什么。每次门诊的时间都有限，医生们一般都是匆忙间针对糖尿病患者的主诉，处置了事。医生们也不能做到事先复习病情，针对糖尿病的诊治做好充分准备。另外，也没有为患者的长期治疗考虑，以确保每位患者都采取了相应的筛查和必要的预防处置。

时代在进步，越来越多的医疗付费方开始要求更多的疾病管理服务了，随着按疗效付费医疗合同的推广，疗效指标变得越来越重要。并不是医生不想系统性的诊治患者，而是因为他们既没有方法也没有工具来做到这样。在有限的时间里，医生们很难再有精力翻阅厚厚的纸质表格以搞清楚患者的筛查结果是不是近期的，各项指标(血压、A1C、LDL等)有没有达标，这也是在情理之中的。

于是，皮滕杰和格罗斯就想到了开发一种系统，可以自动扫描患者的就诊记录，并把该做却没有做的指标重点标示出来。既然很难让医生花大力气查看糖尿病人的信息，那么就想办法开发一种工具，让医生很轻松就可以做到吧。如果把这当成负担，就永远难以成功。另外，他们也想办法把这一思路进一步拓展。皮滕杰说，"我们认为糖尿病患者需要这样的治疗，那么在其他人群中一定会有更多类似的需求。比如高血压、哮喘、冠心病、乳腺检查、结肠镜检、LDL检查等等。`我们能不能为每个人都建立这样一种预防医疗的工具，而不是仅仅为糖尿病患者这样做呢？`"

创建一个新的工具

他们2002年开始着手开发这个系统的时候，那时的梅森医院还在使用纸质的病历记录，当然记账早已电子化了。在这样的条件下，要想为所有的患者都做好健康管理可不是一件容易的事情。皮滕杰和格罗斯列出了一个清单，涵盖了所有需要定期检查和治疗的项目。为了将这个清单推向应用，他们专门邀请计算机程序员一起研究怎样从计算机收费数据库中导出相关数据。他们设计了一个与实验检查结果数据库互相调用的接口，通过计算机就可以找到哪些检查该做而未做，哪些检查已经做完了，其结果如何。这样，电脑就可以及时时间为第二天预约就诊的患者列出检查清单了。

"如果我们能做到这样，我们一早就可以准备好首要该做的检查清单，"皮滕杰说。"这就是那位患者，她已经做过一次乳腺扫描(或者从未做过)，这次她又需要做乳腺扫描了，她最近6个月内已经做过一次A1C(或者从来没做过)，请您来看一下结果。"

很幸运的是，他们在自己的临床管理支持团队里找到了这样一位具有开拓精神的程序员维基?伯曼，还有一名细致周到、思维缜密的IT工程师史蒂夫?普尔。这两位IT界精英都热切地盼望能实实在在为日常的诊疗工作做点什么，而不是仅仅做一些数据采集、打印报告发回申请部门或者财务处的工作。他们设计了这样一个新系统，既可以扫描记账数据库，也可以扫描实验室检查结果数据库，并能够自动分析某一项检查项目是否已经做过并有了结果了。这是一项前所未有的尝试。正是因为这个系统深谙 "间谍"之道，能够相当深入地挖掘出患者的健康风险信号——当然这是通过合法渠道——因此被大家戏称为"007项目"。大约经过了6个月的艰苦努力，设计团队基于007设计思路研发出了一整套基层医疗及预防(Primary Care and Prevention，PCP)报告系统。新系统于每日清晨生成报告清单，医生们就可以看到每位患者的医疗筛查项目及干预措施是什么了。

在新系统的帮助下，梅森医院"从只能追踪患者健康资料的机构转变成了引领构建患者健康数据库的机构。"皮滕杰说。"我们在门诊建立了使用该工具的工作流程。"

医生们对这个检查表格的使用不尽相同。有的在接诊一开始就直接针对那些逾期未做的筛查项目；而有的医生则只是在看病快结束的时候随意的问一问。皮滕杰非常喜欢这项新工具，极力推动它的使用，这其中的部分原因是因为他的妻子在这一年得了乳腺癌。"如果有个人已经3年没有做过乳腺检查了，她的生活可谓忙乱不堪、无暇自顾，那么我就会建议说`你应该马上做个检查。`我会拿起电话，按5，`嗨，我是皮滕杰医生。我这有个患者玛丽，她很想做个乳腺扫描检查，但是她却总也没时间。咱们现在就给她安排个时间吧，`然后把电话递给玛丽。`好吧，下周五下午4点行吗？我到时会来检查。谢谢您。`"

要想对医疗行业做些改动，从来都不是件易事。特别是医生，天生就是怀疑主义者。他们毕竟都是训练有素的科学家，凡事都抱有追根问底和质疑的态度。正因如此，医疗系统内的任何一小步变革总会闹得沸沸扬扬。在实行该项改革措施的过程中，有些医生问了一个问题，皮滕杰认为这是一个"核心问题，也是梅森医院面对的尖锐问题之一：`你的意思是说，患者来找我看看腰背痛和疑似鼻窦炎的问题，再顺便取点药，这种情况下你也要求我去看看患者的预防措施是否到位、健康管理有无疏漏吗？`我们会这样回答，`那么您觉得病人期望从我们这里得到什么样的服务呢？看看腰背痛和疑似鼻窦炎，顺便取点药，而对我是否该做乳腺扫描了视而不见？对我上次的血糖检测A1C都已经9.2了也视而不见？而这一切都是9个月前的情况了，而我们如今对此还毫无准备？所以说啊，换个角度看问题，事情就不同了。你是想成为这样不负责的医生呢还是想我们的医院为患者提供这样不负责任的服务呢？`"

柯克兰门诊部只有极少数的医生抵触作业流程标准化，郁闷难耐，选择离开。而更多数的医生，则对此热烈欢迎。在以往，那些重要的筛查或检查做与不做，医生们全靠瞎蒙，有用好，没用拉倒。如今，几乎所有的医生们都逐渐认识到了这一工具的妙处所在，这一工具不但是预防疾病的有效手段，它同时也照顾到了其他需要考虑的治疗要点。实际上，PCP报告系统给皮滕杰及其同事带来了荣誉，他们因设计和应用该报告进行质量改进工作而获得了2003年美国医生组织协会的银质奖章。2006年，皮滕杰个人也因为其在多个领域也包括在PCP报告工作所作出的杰出贡献而在梅森医院受到了当年詹姆斯?泰特?梅森医师嘉奖。

发明工作流台

世世代代以来，医生们都是秉承一个套路，你来医院，我给看病。除此之外的那些别的杂事，比如电话随访、续开处方、各种表格、院外记录、实验室检查结果啥的，统统跟我无关。这些间接医疗服务一直被当作"垃圾。但是随着2002、2003年VMPS系统在梅森医院的应用，间接服务的作用逐渐显露出来，尽管这些服务费时费力，但其中的大部分都是至关重要的。

这些间接医疗服务，正好成为了基础医疗服务管理者们推行"改善"的一个好目标。他们采用VMPS的原理和工具，来处理被称为"垃圾抽屉"的那些间接服务。"我们受的教育和培训就是给患者看病，此外工作都是无用功，"皮滕杰说。"我们甚至把它们称为垃圾。每个医生都只注重于每次的接诊。医生们的态度大多如此：`我这次给你看好病，有疗效，那就OK了！除此之外，别的都是瞎扯。`我们需要突破这一文化理念，并让大家相信，那些垃圾并非垃圾。"

不管是不是垃圾，这些工作都很烦人。经常拖医生们的后腿儿，为了写报告、填表格，医生们往往在看完一个病人之后，还得再熬夜工作好几个钟头。凡此种种，这些垃圾都是给医生们找事儿，对有的医生来说，还是找大事儿。

"我记得曾有一个医生，她工作非常出色，患者们也都很喜欢她。但有24小时，有人要我下楼去跟她谈谈，因为院方担心她要辞职，" 皮滕杰说。"我找到她，问，`喂，有啥问题吗？`她回答，`我手脚麻利，我每天都能看上20来个患者，5:30收工，可每当我回到办公室，就会发现桌上还有一大堆废纸等着我处理。这些垃圾有个毛用啊？我还要下班回家呢。然后我问她，那堆废纸都是些什么啊？她说：都是些续开处方、表格、工作报告，院外的实验室结果，外院的咨询结果、药企的垃圾，保险公司的垃圾。垃圾，都是些垃圾。`我说，`但这些都是你为患者服务的工作内容啊！正是因为你给患者看了病，才会带来这些后续工作的嘛。``这个不用你说，我懂。`我说，`那它还是垃圾吗？`她说，`那我不管，我说它是垃圾，它就是垃圾。要么你马上解决这个问题，要么我走人。`后来，垃圾问题没有解决，她走人了。"

当然这是个极端的例子，但是的确皮滕杰认识的每个基层医疗医生都有相同的抱怨。垃圾让他们分神，垃圾让他们晚点，让他们下了班还要跟一堆堆的资料较劲，工作到很晚。

前梅森医院副总裁马尼?伊斯曼为进一步研究该问题，在柯克兰诊所发起了一项快速流程改善研讨会(RPIW)。RPIW揭示了这样一个重要事实：的确存在两种医疗服务—直接医疗服务(患者就诊)和间接医疗服务(其他相关服务)。而每名医生提供的间接医疗服务每天大概统计下来有60件之多——平均到每名患者就是一次门诊3件。

在制造行业内，大家都知道那个理儿，就是扎堆儿生产会降低产品质量，同时会拖长生产周期和增加成本。那么现在的问题就是如何把处理"垃圾"的工作量化，拆分成很多小块儿，就可以在白天见缝插针地处理，而不用攒到一块儿做了。RPIW小组一起汇聚在柯克兰诊所，包括来自持续改善办公室(Kaizen Promotion Office，KPO)的成员，以家庭医生劳雷尔?莫里森博士的日常工作为例，进行研究。他们让她试着分批处理那些"垃圾"工作。队员们会观察她的行走路线，如何处理一件"垃圾"，如何分配时间。每当她看完一个患者，KPO成员就会建议她试着干点别的工作。比如，走走这条路线而不是原先那样。回一封邮件，或者两封。给表格签个字。每项工作都进行了测定和计时。纵观全程，特别是在每一步调整之后，队员们都会询问莫里森医生的感受—你觉得这样合理么？你觉得容易适应吗？你觉得这样有道理吗？新系统当然必须要高效，但让医生们容易适应，做起来、看起来都不别扭，也同样关键。

"在两个病人之间的空隙，他们会说，`好吧，让我们来改变下步骤和顺序。你从检查室出来以后，我们已经安排好了顺序。希望你按照这个顺序来做，然后再进入下一个检查室。`她可能说，`我已经慢了20分钟了，`他们会说，`请照这样做，我们会记录时间。相信我们。我们今天可能拖延时间了。我们会跟患者道歉，但是我们会查清楚这些流程上面的问题的。`"Pittenger说。

经过连续3天的RPIW，莫里森医生刚好完成了所有的测试安排，包括移动路线和空间安排一遍遍的调整。当她参与这些测试活动时，RPIW小组给每一步活动计时，希望尽可能的消除浪费。这一过程得出了一个重要的结论：在医务助理的密切合作下，医生可以把非就诊服务时间压缩至前后两名患者之间的1到3分钟内。这是一大进步，这意味着24小时工作结束，就不会再有成堆的表格等你填写。"我们还发现大多数间接医疗服务都可以在一分钟之内完成，"皮滕杰说。"很多表格其实就是签个字或者丢弃掉那么简单，如果你的助理已经了解了整个流程，并且有依据可循，她就可以分出来哪些是真正的垃圾，应该扔掉，哪些是有临床意义的，她就会帮你来安排这些事情，这样你就可以倒出手来做更重要的事情了。"

改革小组引入医务助理并对他们进行指导，包括定义什么是垃圾，什么不是。"药厂的药品广告是垃圾，" 皮滕杰说。"医生们不必在那上面浪费时间，丢弃即可。制药公司协作杂志也是垃圾。品牌杂志的情况就不同了。内镜报告和院外检查报告单也是有用的。"

RPIW改善的关键是医生与医务助理的紧密合作。其实从一开始，大多数医务助理对于辨别"垃圾"文件个个心明眼亮，改革小组教会她们以的方式把那些非垃圾文件送给医生，也就是放到工作流台里。所谓的工作流台，就是设在走廊里的一个U型工作台，设有很多小格子，可以分门别类的放置间接服务的文档资料，另外还有一台电脑终端、一部电话。工作流台其实是U型的文件柜，白色福米卡台面