第十七章

大医院并不是想象中的那样安全

我一直关注的，是从个案的角度去考虑医疗行为安全的问题。我以为医疗行为的安全仅仅是关注于医疗行为本身，经济成本、利润以及概率的因素，不应该成为借口。我只是想弄明白，面对一个一个的个体患者的治疗，怎样才是安全的。我认为面对每一个患者的医疗行为安全才是整个医疗行业的本质问题。医疗中存在的大多数问题，都是因为偏离了这个核心本质。

医患纠纷的发生，根本上是医疗行为存在不安全状态，影响了患者的信任。而医疗行为的不安全状态在客观上影响了分级诊疗的实施。大医院人满为患，繁忙的医生无法面面俱到，不可能考虑到患者方方面面的要求。面对忙不完的患者，收入自然不菲，在这种情况下，不论医生还是医院，很难想到去改变。而在这种医疗资源紧张的局面下，大医院和医生居于优势地位，医生和医院很难看到自己的问题。所以，虽然出现纠纷，虽然出现过错，但是医生很难认为是自己的过错，往往认为是患者的不理解、误解，甚至认为是患者无理取闹。在医院和医生占据强势地位的情况下，无论是医生还是医院都很难理性地分析医疗过错的根本原因是什么，只是一味强调医疗本身的风险性和客观条件的不足和限制。

当这种大医院人满为患的特定时期，大医院人满为患本身就是一个问题。因为，医疗关注的首先应当是医疗行为的安全，超负荷的忙应当是竭力避免的，因为忙中就可能出错。忙和累，让医生疲于应付，当面对怎样努力都看不完的病号，医生无力去关注诊疗规范的规定和流程。所以医生并未意识到医患模式已经发生改变，忽视了患者的感受。大医院实际上并没有想象中的安全，这也不是我们所希望和所需要的一种医疗。

基于技术和机械设备的限制，有一些病是小医院治不了的。但是在大部分常见病和多发病的诊治上，大医院和小医院不论是在硬件和人才上面都相差无几。患者的安全与否，并不是取决于医院的级别，而是医生的责任心和医疗行为的安全。大医院里有小医生，小医院里有大医生。举一个例子。

2013年11月10日，患者因交通事故受伤，在某县医院住院治疗，诊断：脑挫裂伤、颅底骨折、锁骨骨折等。某县人民医院诊疗计划：脱水、止血、对症治疗，严密观察生命体征的变化。2013年11月10日，CT检查：右侧硬膜下血肿颅底骨折(左侧)、左侧颞顶部头皮软组织肿胀。2013年11月11日、2013年11月13日又进行了复查，发现出血较前范围扩大，出血加重。2013年11月14日，患者亲属为了寻求更好的医疗条件，转入某三甲医院治疗。2013年11月14日，某三甲医院CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿(3.0X3.5cm)，右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。自入院一直保守治疗，未再复查CT。2013年11月19日晚9：30分左右，患者家属发现患者发烧，未找到医生，告知护士，护士给了一个体温表，经测量患者体温为38.1℃，告知护士，护士让家属用水擦拭给患者降温。过了半小时患者仍发烧，再次告知护士，护士又给家属体温表让再测一下体温，患者体温为38.1℃，告知护士。又过了大约半小时，护士才给打了退烧针。在此期间，患者家属一直未找到值班医生，直到2013年11月20日凌晨1：00，医生才回到病房，给患者测体温为39.6℃，之后患者出现呼吸急促，神志不清。2013年11月20日中午，患者李某经抢救无效死亡。死亡诊断：脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、颅底骨折、锁骨骨折等。

经过鉴定认为，医院医生在患者入院后未尽到严密观察患者病情的责任，在入院后没有及时复查CT，未能及时掌握患者的病情变化，诊疗过程中存在过错，鉴定机构还认定了医院未向患者亲属说明尸检的意义，存在过错。但是鉴定机构认为，由于未作尸检，无法确定死亡原因，无法认定医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系。

法院认为，医院医疗行为存在过错，虽然患者家属拒绝尸检，但是医院并未尽到说明尸检意义的义务，对于造成死亡原因无法认定的后果，患方和医院双方均存在过错，于是法院判决医院承担50%的赔偿责任。判决后，双方当事人均未上诉，医院自动履行了判决书确定的义务。

《外科学》一书讲道：“对脑损伤的病人应当进行病情观察和特殊检测，其中特殊检测包括CT检查、颅内压监测，脑诱发电位。”

本案中医生的过错在于违反诊疗规范中所要求的对患者病情观察和特殊监测的义务。从2013年11月14日患者到该三甲医院后只是在入院时做了CT，之后没有再做过CT，也没有进行其他特殊检测。

医生对患者的病情变化不了解，对血肿的变化以及变化的速度也不了解。患者脑出血虽然一直在加重，但是因医生未履行法定义务而未被发现，医生未能发现患者的疾病进展，未能及时改变治疗措施，从而丧失了手术治疗的机会，造成了患者的死亡。假如在此期间做CT检查一下，如果发现血肿继续增大，及时进行手术治疗，患者就有可能不会死亡。

所以，医生11月19日晚上不在病房可能是一个过错，但是根本的过错在于在整个治疗过程中未监测患者脑出血的进展情况，患者脑出血持续增加，但是医生没有发现，丧失了采取有效治疗措施的机会，最终造成患者病情恶化而死亡。

在这个案件的处理过程中，患者的家属很后悔，他认为，当时在县级医院住得好好的，如果不转院，患者就不会死亡。虽然在客观上存在这种可能，但这不是患者家属自责的理由，因为按照常规来讲三甲医院的水平是比县级医院的水平高一些的。

客观来讲，从病历上看，县级医院的治疗确实严密观察患者的病情，可以说是尽心尽力。

10日到13日做了三项CT观察病情，得出的结论是脑出血持续增多，需要进行手术。我们不能假设在县级医院治疗是否一定会好，但是从转院前的治疗来看，县级医院的诊断和治疗是更为的。

在办理这个案件的过程中，我也在考虑，为什么小医院会严阵以待，但是到了三甲医院却未能引起注意?患者的病情一直在持续发展，作为小医院来讲4天做了三项CT，客观证据证实脑出血是在持续进展的，出血在加重，病情在恶化，医生考虑到了可能的风险，所以严阵以待。

到了三甲医院，入院时做了一项CT，医生可能觉得出血量不是很大。因为对于三甲医院来讲，比这严重的脑出血也会不少，经过治疗可能也都没事，所以在主观上就放松了。所以没有进行CT的复查，忽视了疾病的进展可能，最终造成了患者的死亡。当然以上只是我个人的想象，真实情况究竟怎样，不得而知。但是在面对患者的时候，能不能客观地考虑，而不是想当然地作出决定，这很关键。如果比较一下患者之前的CT检查，可能就会发现患者的出血量一开始不是很多，却是一直在持续发展，出血量是一直在不断增多的，这应当引起医生足够的警惕。

就这案件来说，县级医院的检查治疗都是足够谨慎和用心的。所以说，医院级别的高低不是医疗行为安全的保障，县级医院在一些疾病的处理上未必就比大医院差。

医疗行为是否安全，患者能否安全，判断的标准是医生的医疗行为是否符合法律法规和诊疗规范，医生能否看到疾病的本质，采取合理的治疗措施，而不是医院级别的高低。

医疗行为安全涉及诊疗思维的问题，医生是不是能够摆脱快速思维的羁绊，严格按照诊疗规范诊断和治疗疾病，关系到医疗行为安全、患者安全。根据诊疗规范的指引找到疾病的本质，医生可以预见到疾病的进展而采取措施阻抑或者是中断这个过程，而不是跟着疾病，亦步亦趋。这得需要医生足够的警惕，足够的细心，做到依法、、规范和预判，才能保障医疗行为的安全和患者的安全。而这些，和医院的级别并不存在正相关。

所以，大医院不遵守法律法规和诊疗规范，一样是可以犯错的，小医院严格遵守法律法规和诊疗规范，也是能够避免犯错，保障对患者进行恰当及时的治疗，保障患者的安全。所以大医院并不一定是安全的，小医院未必是不安全的。