及时章 医疗保险导论

及时节健康与疾病风险

一、健康与疾病

健康是人类美好的追求，是每一个人最基本的人权。对于个人来说，健康是幸福人生的基石；对于国家来说，健康是社会经济发展、民族兴旺发达的基本保障。1946年，世界卫生组织(WHO)在其章程中就明确指出："实现每一个民族的健康目标是赢得全世界和平与安宁的最基本的保障。"在今日飞速变化发展的世界中，人类对健康的认识也日趋，从最初的单纯的生理层面的"无疾病或不虚弱"到"身体上、精神上和社会适应上的完好状态"，形成了一个整体健康观。同时越来越多的人也认识到：政治、经济、文化、医疗、环境、行为以及生物因素等都影响着个人、国家乃至全球的健康水平。

疾病是非健康状态的一种类型，或者说是一种较为严重的非健康状态。疾病与健康相互伴随，是一对矛盾。从生理或生物医学的角度看，疾病是一个医学概念，表明身体的某一部分或系统在功能上的缺失；从生态学的观点看，疾病是人与生态之间关系不适应和不协调的结果；从社会观点看，疾病是个体偏离了正常的身体或行为的状态；从保险学的角度看，疾病是人们不期望发生的非正常状态或损失，它的发生存在不确定性，由此形成疾病风险。

二、风险

风险的存在是保险产生的前提，对风险的识别与估测是保险费率测算的基础。因而风险与保险之间存在着密切的联系，即所谓的"无风险，无保险"。

(一)风险的概念和特征

"风险"一词的由来，最为普遍的一种说法是，在远古时期，以打鱼捕捞为生的渔民们每次出海前都要祈祷，祈求神灵保佑自己能够平安归来，他们在长期的捕捞实践中，深深地体会到"风"给他们带来的无法预测、无法确定的危险，因此有了"风险"一词。经过两百多年的演绎，风险一词越来越被概念化，并随着人类活动的复杂性和深刻性而逐步深化，并被赋予了从哲学、经济学、社会学、统计学甚至文化艺术领域的更广泛更深层次的含义，且与人类的决策和行为后果联系越来越紧密。在与保险有关的风险研究中，较常见的一种是将风险定义为：在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件发生的可能性，或潜在损失发生的可能性。风险一般具有以下特征：

1.风险存在的客观性

风险是一种客观存在，即从整体上看，无论人们是否意识到风险的存在，它总是存在且是必然会发生的，通常不以人们的意志为转移，是独立于人的意识之外的客观事实。人类虽然一直希望认识这些客观规律和控制风险，但直到现在也只能在有限的时间和空间内改变风险存在和发生的条件，降低其发生的频率和减少损失程度，而不能也不可能消灭风险。

2.风险存在的普遍性

人类面临着各种各样的风险，如自然灾害、意外事故、疾病、死亡等。人类为了生存与发展，不得不和各种各样的风险进行斗争。结果虽然一些风险得到了控制和抑制，但同时又会产生新的风险。尽管人类与风险的斗争促进了生产力的提高以及社会的进步，但随着科学技术的发展，风险不是减少了，而是增加了，风险所造成的损失也越来越大。如今，风险已渗入到社会和个人生活的方方面面。例如，企业面临着自然风险、市场风险、技术风险和破产风险；个人面临着失业、意外事故、疾病和死亡等风险。风险无时不在，无处不在。

3.风险发生的损失性

损失是指价值的减少或消失。风险是与损失密切联系，不幸事件一旦发生，都会或多或少地给人们带来损失，如火灾带来的财产损失、意外事故带来的人身伤亡、患病就医带来的经济损失等。通常所涉及的损失大部分是经济损失，但也存在一些无法用经济方法计算或衡量的损失.如患病以后给人带来的躯体上的痛苦或精神上的损害等，均无法用货币韵形式来衡量。在保险中所涉及的损失通常是经济损失。

4.风险发生的不确定性

风险虽然客观存在，但风险是一种随机现象。就某一具体风险或对某一个体来说，它的发生是偶然的，风险发生后造成的损失也是不确定的，人们无法预测出某一具体风险或对某一个体的风险何时会发生，以及发生后所带来的后果。风险发生的不确定性意味着在时间上具有突发性，在后果上具有不可预料的灾难性，从而给人们的心理和精神带来了忧虑和恐惧，这是人们参加保险的主要原因。

5.大量风险发生的规律性

虽然风险相对于个体来说具有不确定性，但根据大数法则，大量由个体构成的总体中，其风险发生率却相对稳定，即从整体上看，风险的发生具有一定规律。如果对许多个体的风险事件进行统计学处理，则可以比较地反映出风险发生的规律，进而对风险的发生进行预测，这也是保险费率测算的基础。

(二)风险的分类

风险以多种形态存在，风险类型相互交叉和交融。根据分类的基础不同，风险可以分为许多种类。根据风险的损害对象，可将风险分为人身风险、财产风险和责任风险；根据风险的起源与影响，可将风险分为基本风险和特定风险；根据风险所导致的后果，可将风险分为纯粹风险和投机风险。

1.人身风险、财产风险与责任风险

人身风险是指因人的死亡、疾病、残疾、失业或年老无依无靠而遭受损失的不确定状态。这种与人生命现象有关的风险称为人身风险。财产风险是指因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭受损失的不确定状态。如企业的厂房、机器设备、家庭个人的房屋、家具等遭受火灾、洪水等风险，都会导致财产的实质性损失。责任风险是指人们因过失或侵权行为造成他人财产损毁或人身伤亡后，在法律上必须负有经济赔偿责任的不确定状态。如驾驶车辆不慎撞伤行人、产品质量不符合标准引起消费者的财产损毁或人身伤害等，都带来了需承担经济赔偿责任的风险。

2.基本风险与特定风险

基本风险是指由非个人的或不可抗力的因素所引起的、通常带来较大范围损失的不确定状态。基本风险往往影响到较大范围的一群人，甚至整个社会。由于导致这类风险发生的因素往往是复杂的、综合作用的，而且是难以控制的，因而这种风险从本质上来说是不易防止的。例如，失业、通货膨胀、战争、地震、洪水等均属于基本风险。特定风险是指由特定因素引起的、通常是由某些个人或某些家庭承担损失的不确定状态。这类风险的发生仅局限于较小的范围，且导致风险发生的主要原因比较明确，因而从本质上来说相对较易控制。例如，由于失窃所引起的财产损失、产品质量不佳所引起的责任风险等均属于特定风险

3.纯粹风险与投机风险

纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。纯粹风险所导致的后果只有两种：或者损失，或者无损失，而没有获利的可能性。如患病以后，通常会给人带来经济方面的损失及躯体上的损害，人们不可能因患病而获利，是无利可得的风险。投机风险是指既存在损失可能性也存在获利可能性的不确定状态。投机风险所导致的后果有三种：损失、获利和无变化(既无损失，也未获利)。例如，购买股票就存在着投机风险，因为买进股票以后面临着三种可能的结果：股票价格下跌，持股人遭受损失；股票价格不变，持股人无损失(不考虑机会成本)；股票价格上涨，持股人获利。

对纯粹风险和投机风险的区别是十分重要的。一般来说只有纯粹风险才可能是可保风险，是本书研究和关注的范畴。

(三)纯粹风险的处理和可保风险的特征

1.处理纯粹风险的方法

通常处理纯粹风险的方法有以下几种：

(1)回避风险

当存在风险时，人们的自然反应是避险，即采取各种措施来躲避不幸事件的发生，躲避产生风险的行为或环境，力图与有风险的事件或环境保持一定的距离。采取这种方式处理风险，通常只能尽可能降低风险，而不能够消除风险。

(2)防损与减损

防损与减损是指通过对风险的分析，采取预防性措施，以防止损失的发生，或降低损失发生的可能性，或减轻损失的严重程度。例如，采取预防性措施预防疾病的发生，或减少疾病的发生，或在疾病发生以后采取措施控制疾病的进程，防止病情恶化，以降低因病情加重而带来的损失。

(3)自留风险

自留是指由个体来承担风险的方法。通常人们在三种情况下会自留风险：一是对风险的严重性估计不足。一些人对自己承担风险所带来的损失抱有侥幸心理，认为自己不太可能会遭受这些风险所带来的损失。如在我国农村地区，一些农民抱着"万一不患病"的侥幸心理；不愿意参加合作医疗。二是经过慎重考虑后决定自己承担风险。一些风险造成的损失在经济上微不足道，这种损失即便发生，也不会产生较大的经济负担，个人可以承担。三是通过对风险的分析与权衡，决定是部分承担风险，还是全部承担风险。对于一些风险既可以采取措施来承担或减少风险，又可以通过购买保险的方式来转移风险。在这种情况下，人们就会权衡哪一种方法对自己更为有利，而选择在经济上损失最小、更为合算的方法。……