管 窥

2005 年4 月23 日晚上10 点，美国阿马里洛消防队的布莱恩 亨顿( Brian Hunton)接到了他这辈子的一次报警。有些报警不过是虚惊一场。而有一些，就像这次南波克街一处民房发生火灾的情形，却真实得令人害怕。一般情况下，消防队员们事先都无从了解事态的严重情况，所以他们必须认真对待每一次报警。每次警报都相当于一次消防演习，消防队员们必须立刻从放松状态调整到应对火灾的战斗状态。他们不仅要迅速赶往火灾现场，而且还要全副武装，准备与熊熊火焰决斗。对于其中的每一个步骤，消防队员们都要不断演习，不断优化。就连穿衣服这件事情，都要经过反复训练，以保障能在最短时间内做好。不过，所有努力都能得到回报。收到报警后的60 秒内，亨顿和其他消防队员就已经穿戴整齐——裤子、外套、面罩、手套、头盔和靴子一件不落，并跳上了消防车。

如果不是消防业内人士，就很难理解亨顿的死因。他并没有因火焰灼烧而殉职，也不是因为吸入了烟雾，更不是因为房屋倒塌。事实上，亨顿在去往火灾现场的路上就出了事。消防车在飞驰向南波克街时，遇到了一个急转弯。在全速转弯时，消防车的左后门忽然被掀开了。亨顿摔出了车外，头部撞上了马路牙子，巨大的冲击力导致他头部遭受了严重的外伤。两天之后，亨顿离开了人世。

亨顿的去世充满了悲剧色彩，因为这种事情本来是可以避免的——如果在车门不小心被掀开时，他身上系着安全带，那么他最多也只是会受点惊吓，不会因此而丧命。

亨顿的悲剧令人扼腕，但类似的悲剧还有很多。据统计，消防队员在车辆事故中丧生的概率排行第二位，仅次于心脏病。1984—2000 年期间，机动车相撞引起的事故，在消防队员的死因中占到了20％ ~ 25％。在这些事故中，79％的消防队员死于没有系安全带。虽然我们无法确保消防队员的人身安全，但如此看来，只要随手系上安全带，就能挽救许多人的生命。

消防队员们对这些统计数据并不陌生，因为安全培训上总是在反复强调。亨顿在去世前一年，刚刚拿到了安全课程的毕业证。美国消防管理局(U.S.Fire Administration)副局长查理 迪金森(Charlie Dickinson)于2007 年曾这样写道：“据我了解，消防队员们在驾驶机动车时，没有不系安全带的。而且我也了解到，没有哪位消防队员不会去提醒自己的家人系安全带的。所以说，消防队员们竟会因为从消防车中被抛出去而丧失宝贵的生命，到底是怎么回事？”

原因就是，接到报警之后，消防队员们直面的是时间稀缺问题：他们不仅要迅速地跳上消防车，赶赴火灾现场，而且还要在抵达现场之前做好诸多准备工作——他们要在路上制定出消防策略；他们需要利用消防车上配备的计算机来研究起火建筑的结构和布局；他们需要制定出进出火灾现场的路线；还要计算出所需水龙头的数量。所有这些，都要在抵达现场之前的短暂时间内完成。

虽然消防队员们非常善于管理这种时间稀缺——他们能在几分钟之内就赶到较远的火灾现场，收获巨大的专注红利，但想获得这种红利却要付出代价。

专注于某一事物就意味着我们会忽略其他事物。想必我们都有过这样的体会：当我们沉浸在一本书或一部电视剧中时，身旁朋友提出的问题我们往往会充耳不闻。可见，专注同时也会将其他事物排除在外。所以，我们可以说稀缺令人“专注”，也可以说稀缺导致我们有了“管窥”之见——只能一门心思地专注于管理手头的稀缺。

关于摄影技术，苏珊 桑塔格(Susan Sontag)曾写过这样一句名言：“摄影就是将景物装入框内，而框入一些东西就意味着其他景物会被排除在外。”管窥就是人们对这种体验的总结与融汇。

我们了解到，消防队员们不仅要专注于如何全副武装地准时赶赴火灾现场，而且还要用管窥心态来对待任务——与任务不相关的想法都会被忽略。在亨顿的例子中，被忽略的就是消防车上的安全带。管窥现象会出现在所有人身上，并不局限于消防队员，而消防队员没有系安全带，也可能是有其他原因。但从未在你脑海中闪现过的安全带，是永远不会被系上的。

专注具有积极意义：稀缺会迫使我们专注在迫近的重要事情上；管窥则是消极的：稀缺导致我们有了管窥之见，让我们忽略了其他可能更重要的事情。

4.45倍！火星探测器的教训

1998 年12 月，美国国家航空航天局(NASA)将火星探测器发射升空。火星任务负载着人类数百年来对这个星球的向往。火星与我们的距离如此之近，体积与地球非常相似(就连24小时的时间长短都差不多)，虽然存在生命的可能性不大，但却很想让人一探究竟。探测器本身不太可能取得什么重大发现，但它起到了先锋作用，能为将来载人登陆火星的任务提供宝贵数据。火星探测器的发射，是这项价值1.25 亿美元项目的顶点，是专家们数万个小时辛勤努力的成果。发射升空后，火星探测器按计划进入了临近火星的固定轨道，在那里执行数据搜集工作。

将卫星置于某个行星的固定轨道，是一项颇为棘手的工作。卫星越接近行星，重力作用就会越大，很可能会被吸进去。如果卫星速度过慢，重力作用就会令其坠毁于行星表面；而如果卫星速度过快，重力作用就会变弱，则会导致卫星在行星周围逆方向滑行。只有在正确的速度和角度上，重力作用才能够刚好将卫星安置于固定轨道上。可以想见，确定恰当的速度，需要极为复杂而精密的计算工作。随着探测器接近火星，点燃反向推进器的任务就变得紧急起来(以便将速度降下来)，而减速的时机和尺度又要能恰好让探测器落入火星轨道之中。信号从地球传到火星需要10 分钟，因此所有程序都要事先被安装好。地面控制人员能做的，只有等待和(延时)倾听。所幸，寂静的宇宙空间并不会出现什么意外。天体物理学的计算结果非常精准，是地球上的工程师们所望尘莫及的。

1999 年9 月23 日，火星探测器发射升空9 个半月后，终于到达了火星，开始执行进入程序。执行程序时，探测器位于火星背面，这种位置关系会致使地面和卫星失联几分钟。但随后，真正的麻烦出现了：时间一秒秒地过去，按计划探测器早就应该重新绕到火星前面，但地面人员却收不到卫星的任何信号。人们的希望也随着时间的流逝而泯灭。最终，地面工作人员只得假定火星探测器已经坠毁。

如此重大的事故发生后，必然要进行详尽的调查。究竟发生了什么？为什么NASA 将之定性为坠毁事故？如果事前做了哪些工作，就有可能避免事故的发生？应该将责任归咎于谁？故障，尤其是复杂系统的故障，通常存在许多方面的原因。而在这场事故中，罪魁祸首既有很高的报导价值，又非常显而易见。真正的元凶在于，反向推进器的“火力”太过强劲。但最值得深思的是，反向推进器点火的级别——NASA 计算出来的点火期望值与实际值的比率，是一个为人所熟知的奇特数字：4.45。这个数字是公制与英制换算时的系数。所以，令人难堪的错误很快就浮出了水面。

火星探测器这种卫星通常是由几家分包商逐块完成的。负责制造推进器的公司，以英制的磅为单位理解接收到的数据；而负责制造中央处理器的另一家公司，则以公制的牛顿为单位发送数据。所以，每次处理器发出“X”时，推进器制造商都将之理解为“4.45 倍的X”。(比如处理器发出的数据为10，意思就是10 牛顿，但推进器却将之理解为10 磅，相当于44.5 牛顿。)结果，探测器减速过度，没能逃过火星引力的吸附。对于如此规模的项目来说，这种荒唐的错误不仅可笑，更会带来严重的后果。

失误是无可避免的，NASA 的工程师当然了解这一点。这就是为什么在火星探测器发射前他们要进行数不清的检验和测试工作的原因。那么，究竟发生了什么？原来，在探测器发射之前的几个月，喷射推进实验室的整个团队都落后于工作进度一大截。实验室的人手太少，无法将关注力全部投入项目细节中，等他们发现问题时，已经太晚了。每个人的工作进度都落在时间表之后，而处于救火状态的公司，总是会为新项目分配小团队——大部人马都在忙着扑救最近的一场大火。而航空航天领域的工程师们所面对的截止日期是确定的，不像其他行业那样可以往后推。天体轨道决定了发射日期、火星和其他天体的位置，只能给卫星发射留下很短的窗口期。在天文日历问题上讨价还价根本是

不可能的。

迫近的截止日期使得工程师们只能加班加点地赶工，同时也使他们产生了管窥心态。人们专注的问题是，确保发射日期前完成所有工作。与此目标没有直接关系的事项，全部被搁置下来。而事实证明，这些事项后来也没有人再去过问。4.45 的错误，就这样发生了。在发射之前，工程师们自身搜集到的数据就表现出了一些不对劲——他们注意到了前后不一致的现象，但要想找到原因，就意味着庞杂的待办事项中会再平添一项。他们还没有去做的事情太多了，不是每件事情都能做到。对明显的前后不一致进行源头追溯，就是给自己多增加一份新任务。另一件受牵连的事项，就是推进器和处理器的联合模拟。如果在发射之前进行了联合模拟，就能使问题直接地暴露出来。为了赶时间，团队牺牲了常规的检查与测试，忽略了提示问题可能存在的信号。现在，我们能清楚地看到，悲剧就是由管窥心态所引发的，而这种关联具有紧密的逻辑关系。

这并非事后之见。一份于坠毁发生之前被提交的NASA 喷射推进实验室报告，就反映出了问题的关键。报告显示，项目一开始的落后(可能是由于人手不够)，会导致团队在遇到问题时选择走捷径。团队成员每天都要加班加点，错误肯定会存在。最初的落后会导致更多的低效现象。而更严重的是，关键的监测也会被忽略，因为这些活动在当时看来根本没有那么紧迫。显然，这份报告预见了导致力学单位混淆和坠毁事故的工作模式。

这不仅仅是落后于工作进度表所引发的征兆。火星探测器事故调查人员在完成技术分析之后，转而继续去寻找事故的组织因素。他们发现，其中一个原因就是，NASA 之前一直标榜的是“更快、更好、更廉价”的口号。这一口号将重点放在了成本节约和进度缩减上。正是这种工作作风，致使团队工作的时间出现短缺，并产生了管窥心态。之后，工作人员便开始对一些事项进行有意识地忽略。在火星探测器的案例中，工程师们忽略的是关键的检测，因为这些检测虽然重要，但并不紧急。当时，工程师们手头最紧迫的任务就是将探测器准时发射升空，考虑到这项任务的紧迫程度，检测工作就只能靠边站了。

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