第 1 章 麻醉前病人评估 Tauber A，Kraft M

Ⅰ.概述

麻醉前评估的目标，包括建立良好的医患关系，了解病人 需行手术治疗的外科疾病以及是否存在其他系统疾病，制 定恰当的围手术期麻醉管理方案，并取得病人或其家属同 意 。 麻醉医生会诊应在病志上详细记录所选择的麻醉方 式 、益处及相应的风险 。 术前评估的主要目的是减轻病人 术前焦虑 、降低围手术期并发症的发生率和病死率 。

Ⅱ.病史

通过病志先了解相关信息，然后访视病人 。 访视时了解病 史可以减轻病人术前焦虑 。 如果无入院病志，可通过病人 负责医生与内外科医生病例讨论记录，对病人的病史加以 补充完善 。 年龄和 ASA 分级能够地预测病人不良后 果，但对病人日常活动情况如运动耐量水平的了解， 有助于评估病人围手术期的预后 。

A.麻醉医生应了解现存外科疾病的症状 、实施的诊断性 检查 、可能的诊断 、初始治疗及病人的反应等 。 注意病 人的生命体征和估计体液平衡 。

B.并存疾病可能使病人的麻醉和手术过程复杂化 。 需以 “器官和机体系统”的角度，注意病人近期症状 、体征及 治疗后的整体变化(详见第 2 ～ 7 章)。 某些情况下，如 特殊检查的临床意义 、不熟悉的药物治疗 、病人基础状 态的异常变化等应请相关科室进行会诊 。 麻醉医生应 了解自己的权限和责任，不应要求专科会诊医生解决 麻醉及其相关的问题 。

C.明确并存疾病的治疗方案 、药物种类及剂量 。 尤其应 注意抗高血压 、抗心绞痛 、抗心律失常 、抗凝血 、抗惊厥 及内分泌系统(如胰岛素等)药物的用法和用量 。 围手术期是否继续使用这些药物，根据病人的病情程度 、停 药后的潜在影响 、药物的半衰期 、与麻醉药物联合使用 后发生不良反应的可能性而定 。 一般常规药物可应用 至手术前 。 围手术期是否给予阿司匹林 、氯吡格雷(波 立维)和 β 受体阻滞药等药物治疗，应与相关科室会诊 医生结合病人病情权衡利弊共同决定 。

D.变态反应和药物反应：围手术期常见药物非变态反应 的副作用，易被病人误认为变态反应 。 事实上，真正的 变态反应非常少见，临床确定药物“反应”的确切性质 也相对困难 。 因此，了解病人是否存在“变态反应”的 病史非常重要 。

1.变态反应：药物使用后(通过直接观察 、病志记载或 病人描述)产生皮肤征象(荨麻疹伴瘙痒或皮肤潮 红)、面部或口腔肿胀 、呼吸急促 、窒息 、喘息甚至休 克等情况，应考虑为变态反应 。

a.抗生素：是常见的诱发因素，尤其是磺胺类 、青 霉素类 、头孢菌素类及其衍生物 。

b.食物：已知对蛋黄 、豆油等成分过敏的病人，麻醉 诱导和维持应避免使用丙泊酚 。

c.氟烷和琥珀胆碱：本人或其直系亲属既往有氟烷 或琥珀胆碱“过敏”病史的病人应引起特殊注意 。 该人群接触药物后，可能发生恶性高热 、氟烷性肝 炎或由异常等位基因产生的血清胆碱酯酶，致琥 珀胆碱代谢异常，出现术后肌肉阻滞恢复延迟 。

d.局麻药物：胺类局麻药(如利多卡因等)引起的变 态反应非常少见 。 某些病人注射局麻‐肾上腺素 混合药液后，出现心动过速 、心悸 、晕厥等现象， 可被误认为变态反应(实为肾上腺素反应)。 酯 类局麻药(如普鲁卡因)更易发生过敏反应(详见 第 15 章)。

e.含碘制剂：值得注意的是，贝类或海产品的过敏 史者并不意味着静脉应用含碘造影剂会发生过 敏 。 但对既往接触含碘消毒剂后出现局部接触 性皮炎的病人，应避免静脉注射含碘制剂 。

f.乳胶制品：手术前应明确既往是否有对乳胶制品 过敏或高敏反应的病史 。 既往对某种特定水果 或植物(如香蕉 、鳄梨 、栗子 、杏子 、木瓜等)高敏 的病人，30% ～ 50% 接触乳胶制品后可能发生交 叉反应 。 另外，对乳胶制品过敏的高危因素还包 括经常接触乳胶制品的病人(清洁工人或多次手 术病人)、肢体萎缩 、脊柱裂等内科疾病 。 对存在 上述危险因素且既往无相关皮肤或血清学检测 的病人，应采取特殊预防措施，如制定药物治疗 方案时应避免选用乳胶瓶塞的药品，并且在手术 室中也应避免使用乳胶手套等 。

2.不良反应和副作用：围手术期应用的多种药物能产 生可回忆的不愉快反应(如麻醉性镇痛药使用后的 恶心 、呕吐和皮肤瘙痒)。 单独应用氟哌利多的病人 可出现感觉 “缺失”(“locked in”)。

3.某些少见但重要的药物交叉反应可危及生命，用药 前需预见 。 如硫喷妥钠可能诱发致命的急性间歇性 卟啉症 ；接受单胺氧化酶抑制药治疗的病人，使用哌 替啶可诱发高血压危象 ；用于治疗阿尔茨海默病的 新型抗胆碱酶抑制药(如多耐哌齐 、加兰他敏 、利凡 斯的明等)可能延长琥珀胆碱的作用时间 。

E.麻醉史

1.应该复习以往麻醉记录了解以下信息：

a.对麻醉诱导前使用镇静药 、镇痛药和麻醉药的 反应 。

b.开放静脉通路和有创监测的类型及操作过程是否顺利 。

c.面罩通气的难易程度 、喉镜直视下可显露的视 野 、喉镜片 、气管导管的型号和大小及气管导管 放置的深度 。

d.围麻醉期间并发症：如药物不良反应 、术中知晓 、 牙齿损伤 、术后难治性恶心呕吐(PONV)、循环和 呼吸不稳定 、术后心肌梗死或充血性心力衰竭 、 非预定性入重症监护病房(ICU)后续治疗 、麻醉 苏醒延迟或需要再次气管插管 。

e.术中 、术后恢复室记录有助于了解病人术后麻醉 性镇痛药物的需要量 。

2.询问病人既往使用麻醉药物后的情况，是否出现术 后恶心呕吐 、声音嘶哑 、肌病 /神经病变等情况，尤其 要注意先前麻醉医生所描述的麻醉过程中所发生的 问题 。

F.家族史：家族成员中麻醉后出现不良反应的病人应引 起高度注意，并通过开放式问答题如“你们家族中有对 麻醉产生异常或严重反应吗 ？” 获取详细信息 。 此外， 还应询问有无恶性高热的家族史 。

G.个人史及习惯

1.吸烟史：有不能耐受运动史或存在排痰性咳嗽 、咯血 的病人，需要进一步检查和治疗呼吸系统疾病 。 虽 然吸烟的并发症(如 COPD 或肺癌 )可能将吸烟者 视为围手术期肺部并发症高危因素，但是吸烟本身 不再被看做是一个主要危险因素 。 然而基于近的 研究结果，仍建议病人戒烟，因为戒烟能改变人生过 程，如大手术的过程 。

2.药物和饮酒史：尽管病人主诉的药物和饮酒量通常 明显少于其实际用量，但有助于明确所用药物的种 类 、用药途径 、用药次数和近期用药情况 。 滥用兴 奋药可导致心悸 、心绞痛 、消瘦，心律失常和惊厥发 作阈值降低 。 急性酒精中毒者麻醉药物的需要量降 低，同时存在低体温和低血糖的倾向 ；然而酒精戒断 者则可诱发严重高血压 、震颤 、谵妄和抽搐，且麻醉药 物的需要量也明显增加 。 长期使用阿片类和苯二氮 .类药物的病人发生术中知晓的危险性增加 。

H.各系统回顾：目的包括发现隐匿疾病的症状，评估现存 疾病是否处于稳定状态 。 简单的系统回顾应包括下列 病史：

1.近期上呼吸道感染病史：尤其是小儿，易在全麻诱 导期和苏醒期发生支气管痉挛和喉痉挛等呼吸系 统并发症 。 近期有上呼吸道感染体征和症状(咳嗽 、 流鼻涕 、咽喉痛及发热)者须推迟择期手术 。

2.哮喘：哮喘病人麻醉诱导或气管插管后可引起急性 支气管痉挛 。 详细询问病人既往有无因哮喘发作 而住院或气管插管及需用激素治疗史，有助于判断 病人哮喘的严重程度 。

3.既往有冠状动脉疾病：在麻醉和手术的应激下，更 易诱发心肌缺血 、心功能不全或心肌梗死 。 心绞痛 、 运动性呼吸困难 、阵发性夜间呼吸困难及病人运动 肺活量等的评估，有助于疾病严重程度的判断 。

4.安装起搏器和(或)植入式心脏转复除颤器的心律 失常病人，术前需请设备厂家或电生理师会诊，了 解不同类型起搏器的特殊功能以及是否需要术前 重新调试 。

5.糖尿病：是罹患冠状动脉疾病的危险因素之一，尤 其是伴有自主神经功能改变的糖尿病病人可能同 时并存无痛性心肌缺血 。 自主神经功能改变也可 导致胃轻瘫和主动性反流 。 此外，糖尿病病人由于 滑膜糖基化造成颞下颌关节和颈椎关节炎，易发生 气管插管困难 。 询问病人平时家中的血糖监测情 况，以及近有无症状性高血糖或低血糖，可以进 一步评估糖尿病是否得到良好的控制 。

6.未经治疗的高血压：麻醉过程中易出现剧烈的血压 变化 。 ECG 显示左室肥大的高血压病人，术后脑卒 中 、心肌梗死等并发症的发病率增加 。 利尿药可以 导致低血容量和离子紊乱，老年病人尤为常见 。

7.食管裂孔疝伴反流：麻醉诱导期间发生反流误吸的 危险性增加，需调整麻醉方案(如选择清醒插管或 快速诱导)。 注意了解病人是否有胸痛 、烧心 、反酸 甚至食物反流 。

8.头 、颈部接受放疗史：可能存在气道解剖结构异常 。

9.眩晕/晕动病史：术后易发生恶心呕吐 。 此外，存在 下列危险因素的病人，如女性 、有恶心呕吐病史 、非 吸烟者 、妇科手术 、腹腔镜检查 、斜视手术及术后需 要大剂量阿片类镇痛药物等，应选择合适的麻醉方 式(如全凭静脉麻醉)。

10.怀孕可能性：育龄妇女应询问末次月经时间，确定 是否怀孕，因为术前用药和麻醉药物可能影响子 宫胎盘的血流，成为致畸物或导致自发流产 。

11.阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)：无论成年还是儿童， 围手术期都可能出现短暂的低氧血症 。 该类病人 需要对心血管系统 、呼吸系统及气道进行综合评 估 。 麻醉期间阿片类药物，尤其是儿童应该减少 用量 。

Ⅲ.体格检查

体格检查应该且有重点，特别注意气道 、心 、肺和神经 系统的检查 。 当实施区域阻滞时，应仔细检查脊柱和四肢 的情况 。

A.体格检查至少应包括以下几项：

1.生命体征

a.身高和体重：是计算用药量 、液体需要量及围手 术期尿量是否足够的有效指标 。 肥胖病人应使 用理想体重估算给药剂量和设置呼吸机参数(如 潮气量)。

b.血压：分别测量双上肢血压，注意二者之间的差 异(明显差异提示胸主动脉主要分支存在病变)。 疑有低血容量的病人，应检查体位变化对血压的 影响 。

c.应注意病人静息状态时的脉率 、节律 、浅静脉充 盈程度 。 使用 β 阻滞药的病人可能出现脉缓 ；发 热 、主动脉关闭不全 ；脓毒症的病人脉搏快速而 洪大 ；焦虑或脱水的病人脉搏快速而细弱 。

d.呼吸：观察病人静息时呼吸频率 、深度和呼吸方式 。

e.氧饱和度：应注意氧饱和度及静息状态需氧量 。

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