第五节甲状腺癌甲状腺癌(Thyroid Cancer)在甲状腺恶性疾患中最多见，约占恶性肿瘤的1%。在美国占全部内分泌肿瘤的90%。乳头状癌约占85％。甲状腺癌的区域淋巴结转移常见，但对高分化肿瘤(乳头状癌、滤泡癌)的意义不像髓样癌显著，髓样癌的淋巴结转移的预后极差。不同分化程度患者，淋巴结转移对预后的不利影响仅见于较高年龄组。45岁以下的乳头状癌或滤泡癌的预后好。甲状腺癌的5年生存率如下。①乳头状癌：AJCC分期Ⅰ期为97.2％，Ⅱ期为93.4％，Ⅲ期为83.5％，Ⅳ期为39.3％。②滤泡状癌：Ⅰ期为95.4％，Ⅱ期为90.3％，Ⅲ期为69.0％，Ⅳ期为41.0％。③髓样癌：Ⅰ期为96.2％，Ⅱ期为85.8％，Ⅲ期为67.2％，Ⅳ期为20.8％。④未分化癌：Ⅳ期为8.2％(AJCC，2002)。[病理分类]甲状腺癌分为4种主要类型：乳头状癌(包括乳头状癌滤泡状亚型)、滤泡癌(包括Hurthle细胞癌)、髓样癌和未分化癌(间变癌)。少见的还有恶性淋巴瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。[临床分期]1.TNM分期(AJCC，2010)T—原发肿瘤Tx—原发肿瘤无法评估；T0—无原发肿瘤证据；T1—肿瘤局限在甲状腺内，较大径≤2cm；T1a—肿瘤局限于甲状腺内，较大径≤1cm；T1b—肿瘤局限于甲状腺内，较大径>1cm，但≤2cm；T2—肿瘤局限在甲状腺内，较大径>2cm，但≤4cm；T3—肿瘤较大径>4cm局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有腺体外少许浸润(如胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)；T4a—肿瘤无论大小，侵出甲状腺包膜，侵及下列结构之一：皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；T4b—肿瘤侵犯椎前筋膜，或包绕颈动脉或纵隔血管。所有的未分化癌均属T4肿瘤T4a—局限于甲状腺腺体内的未分化癌，手术可切除；T4b—甲状腺外侵犯的未分化癌，手术不可切除。(注) 所有分类可再分为：a. 孤立性肿瘤；b. 多灶性肿瘤。以其中较大者决定分期。………………………………[肿瘤内科治疗]主要为激素治疗、化学治疗和靶向药物治疗。(一)激素治疗应用甲状腺素制剂进行抑制治疗：对乳头状癌、滤泡癌、髓样癌有一定效果，也可用于术后辅助治疗。①甲状腺素片：每日剂量为120～150mg/d，分2～3次口服，长期服用。②左甲状腺素钠片(优甲乐)：对甲状腺癌术后的抑制治疗，每日剂量100～300μg，于早餐前半小时一次服用，从低剂量开始，每2～4周逐渐加量，直至足量，长期服用(每片50μg，100μg)。(二)化学治疗甲状腺癌很少用化疗，但未分化癌对化疗有一定敏感性。单药以 ADM为，DDP、BLM、5-FU、VCR亦有效。Shiaoka等(1985)将84例组织学证实的甲状腺癌随机用单药ADM和AP方案：ADM 60mg/m2，静脉冲入，每3周1次； ADM DDP (ADM量同前)，DDP 40mg/m2，静脉滴注，每3周1次。单用ADM 41例，AP治疗43例。结果单用ADM者部分缓解7例(17%)，43例联合化疗者缓解5例，部分缓解 6例，有效率25.6%，5例CR中有3例为未分化癌，5例CR中有4例中位生存期>2年，两组毒性相仿。认为AP方案联用优于ADM单药治疗。(三)分子靶向药物治疗1.凡德他尼(Zactima)Wells S等(2005)Ⅱ期研究，用凡德他尼单药治疗进展期遗传性甲状腺髓样癌11例，用药每日300mg，至少3个月，结果PR 2例，SD 9例，有效率为18%。2.索拉非尼是一种多靶点药物，可阻断RAF激酶与VEGF受体激酶蛋白质，而这两种蛋白质分别控制肿瘤细胞分裂和肿瘤血管生成，已被FDA批准用于治疗晚期肾癌和无法手术治疗的肝癌。Lam ET等(2010)用索拉非尼(400mg口服,每日2次)治疗30例转移性甲状腺髓样癌。结果部分缓解23%，维持18～84周，稳定53%，维持89周，甲状腺球蛋白水平降低者为95%。提示索拉非尼对甲状腺癌有一定疗效。2013年ASCO年会报道一项纳入417例局部晚期或转移性RAI难治性分化型甲状腺癌患者的国际性双盲随机多中心Ⅲ期DECISION研究，对比索拉非尼与安慰剂的疗效与安全性。受试者均在入组前14个月出现疾病进展并未接受过化疗、靶向治疗或沙利度胺治疗，并随机分为索拉非尼组(400mg 口服，每日2次)(207例)和安慰剂组(210例)。其中肿瘤组织学为乳头状癌占57%，滤泡状癌占25%，低分化癌占10%。结果索拉非尼组较安慰剂组中位PFS时间延长，分别为10.8个月和5.8个月(P<0.0001)，但两组均未达到中位OS，且71%的安慰剂组患者在开放治疗期交叉至多激酶抑制剂索拉非尼组，中位生存期受到影响。故对于局部晚期或转移性放射性碘难治性甲状腺癌(RAI)，索拉非尼可能是一种新的治疗选择。而其他的一些VEGF受体抑制剂对RAI难治性分化型甲状腺癌的疗效仍在进一步研究中。[化疗方案]1. AP方案ADM20mg/m2静脉冲入，第1、8天；DDP20mg/m2静脉滴注，每日1次，第1～5天；3～4周为1周期，3～4周期为1个疗程。2. ABV方案ADM20mg/m2静脉冲入，第1、8天；BLM10mg/m2肌内注射，第1、8天；VCR1.4mg/m2静脉冲入，第1、8天；3～4周为1周期，3～4周期为1个疗程。