01医疗表演的目的

自编、自导、自演，一人分饰三角

倾听患者的声音。患者会帮助你诊断。

——威廉奥斯勒(William Osler)，1904年

医生在说明完诊断结果和治疗方案后，诊室就是患者表达自我想法的场所。

——安德烈毕林斯(Andrew Billings)，1999年

"你好能再瘦点""要按照吩咐吃药"……医生希望患者早日康复，因此常常像这样苦口婆心地对患者进行说明指导，可有些患者却听不进去，根本不会按照医生说的去做。很多医生应该都有体会。

医生基于自己的专业知识和多年临床经验，满怀信心地对患者进行说明指导时，其实也会下意识地觉得"患者(外行人)在充分理解了我(专家)的说明后，应该就会按照我说的去做"。

然而，有时候这种想法会成为固定观念，陷入"父权主义(paternalism，或称为"家长主义")"。抱有父权主义的医生往往容易忽视看病的基本原则，既不会仔细观察患者的表情，也不会倾听患者的讲话及注意患者声调的变化。这样会导致医生与患者的关系变得非常冷淡，也不能充分提高治疗效果。

甚至有时候医生还会接到患者的投诉或差评。很多医生此时才恍然大悟地意识到"也许同患者的沟通方式上存在问题"。

实际上，这些年来从医疗沟通相关研究会上的发表到我本人收到的邮件，都能越来越多地听到医生们诸如"要是当初没讲那句话的话……""要是早点知道患者的真实想法就好了"之类的"反省之言"。

● 表演学是"自我表现的科学"01医疗表演的目的

自编、自导、自演，一人分饰三角

倾听患者的声音。患者会帮助你诊断。

——威廉奥斯勒(William Osler)，1904年

医生在说明完诊断结果和治疗方案后，诊室就是患者表达自我想法的场所。

——安德烈毕林斯(Andrew Billings)，1999年

"你好能再瘦点""要按照吩咐吃药"……医生希望患者早日康复，因此常常像这样苦口婆心地对患者进行说明指导，可有些患者却听不进去，根本不会按照医生说的去做。很多医生应该都有体会。

医生基于自己的专业知识和多年临床经验，满怀信心地对患者进行说明指导时，其实也会下意识地觉得"患者(外行人)在充分理解了我(专家)的说明后，应该就会按照我说的去做"。

然而，有时候这种想法会成为固定观念，陷入"父权主义(paternalism，或称为"家长主义")"。抱有父权主义的医生往往容易忽视看病的基本原则，既不会仔细观察患者的表情，也不会倾听患者的讲话及注意患者声调的变化。这样会导致医生与患者的关系变得非常冷淡，也不能充分提高治疗效果。

甚至有时候医生还会接到患者的投诉或差评。很多医生此时才恍然大悟地意识到"也许同患者的沟通方式上存在问题"。

实际上，这些年来从医疗沟通相关研究会上的发表到我本人收到的邮件，都能越来越多地听到医生们诸如"要是当初没讲那句话的话……""要是早点知道患者的真实想法就好了"之类的"反省之言"。

● 表演学是"自我表现的科学"

表演学就是通过科学的研究数据来分析日常的自我表现，并指导实践的科学。当表演学被运用到医疗现场时，就被称为"医疗表演学"。

日本社会自古以来就具有一种"心领神会"的文化，比如双方各自的立场或处境包含着诸多信息，相互通过含蓄的(implicit)言行举止将想要传达的信息切实地传递给对方。美国著名人类学家爱德华霍尔(Edward Twitchell Hall)就把日本归为"高语境文化"的代表国家。日本人认为如果把想要传达的事全都按照逻辑明确(explicit)表达出来的话，便违背了他们的审美意识，是需要尽量避免的。

然而，在当今全球化及IT化的浪潮中，这种含蓄的表达方式已经不再适用。因此，对于医生而言，医疗表演学便成了必不可少的知识。(见表2)

表2 需要学习医疗表演学的理由

1.从"高语境文化"向"低语境文化"转变(爱德华霍尔，1959、1966、1968)

2.患者权利意识的转变及人本医疗的普及

3.患者知情同意(informed consent)制度的普及

4.医生的丧失及医疗诉讼的增加

5.对于医疗伦理的关注度高涨

6. IT化的进步带来的信息共享及高速化

医疗表演学认为给病人看病的诊室恰似戏剧的舞台(如图1所示)。出场人物是医生和患者。台前就是诊室，而幕后则是除诊室以外的场所，同时也是医生每日钻研和练习自我表现的场所。

戏剧舞台需要演员、编剧和导演，缺一不可。而在诊室里的医生也必须同时身兼这三种角色。诊室里医生的所有表现都会转变成信息传递给患者。患者也会高度集中精神来注视医生的一举一动。

因此，作为"表演者"的医生就需要瞬间判断患者的性格及喜好，并相应地调整言行举止。不仅如此，医生的姿态、服装、动作、表情，甚至是作为背景的室内照明以及作为小道具的桌椅都会变得重要起来。

● "椅子争论"的教训

我们需要注意的是，因为患者抱有"我生病了"的负面情绪，所以对于医生说明指导时的表现有时会感到不安，有时甚至还会过分敏感。医生无意中的一句话或一个动作都有可能引起患者的不安与不信任感。

接下来的这则轶事虽然年代有些久远，但作为一个经典事例还是要介绍一下——发生在80年代后期的"椅子争论"。由于患者与医生的立场不同，所以对于诊室里椅子的看法也就各不相同。这则事例很好地说明了要想理解对方的立场及状况是有多么的困难。

最近大家都在纷纷讨论医生与患者的沟通问题。在这里我想就这个问题阐述下我的观点。第22届日本医学会总会的及时次会议于1987年4月4月正式召开，其中有一场主题为"对于21世纪医学和医疗的期待"的研讨会。当演讲者演讲完毕，进入讨论环节时，主持人请了当时与会的教育部医学教育科科长佐藤国雄先生进行点评。于是他站起来说："医生总是坐在高级的扶手靠背椅上，而病人却是坐在圆板凳上。光就这一点来看，大家认为双方能进行良好的沟通吗？"此言一出，会场顿时变得鸦雀无声。但随后某医师协会的会长起身反驳道："医生必须8小时都坐在同一张椅子上，所以难道不应该坐在好椅子上吗？而且，如果是在内科，患者坐在靠背椅上的话，医生就没办法检查患者背部的情况了……"会场里8成的听众都是医生，听到此言后大家一致鼓起了掌。

次日，在东京都有乐町中心大厦的朝日礼堂里有一场公开演讲。当时是柳田邦男(日本非小说类写实作家、评论家)先生发表的讲话。他说："昨天在一场名为`对于21世纪医学和医疗的期待`的研讨会上有个关于`椅子的争论`。对此，我也想请医生们考虑下患者有时必须坐在硬邦邦的木头椅上干等3个多小时。"话音刚落，礼堂里600多名普通市民都纷纷鼓掌表示赞同。

简直就像笑话一样，没想到医生和患者对于"对方如何看待自己"在认识上会存在如此大的差异。也正因为如此，医生才有必要意识到"自己是表演者"，并在这种意识的指导下小心注意自己的言行举止。当然，医生要是想把自己的想法有效地传达给患者的话，前提就是先正确读懂患者的心。

接下来，我们来看看医疗表演的具体技巧。