第十五章 抗生素的冬天

佩吉•莉莉丝(Peggy Lillis)是纽约市一位土生土长的布鲁克林区人。56岁的她曾经做过许多工作，有时甚至身兼两职，养大了两个儿子。在过去几年里，她是一名幼儿园教师，在学生和家长中口碑特别好。2010年3月底，佩吉做了一次小规模的牙部手术。然而，到了4月中旬，她竟去世了。

去看牙医的时候，佩吉领到了疗程为一周的克林霉素(clindamycin)，这是用来防止口腔感染的常用抗生素。到了周末，她就开始腹泻。由于每天在工作中许多小孩子打交道，佩吉以为她被传染上了的是“肠胃型感冒”，因此在家里休养。但是腹泻持续了四天都不见好转，她的家人让她多喝水。到了周末，她联系了医生。医生给她安排了下周二去看肠胃方面的专家。但是到了下周二，佩吉已经非常虚弱，以至无法下床，她的家人叫了救护车。当护理人员抵达她家的时候，她已经陷入了重度昏迷。

在医院里，通过结肠镜检查，医生发现了佩吉患有严重的感染，罪魁祸首是一种厌氧生长的细菌，叫做艰难梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile, 通常简写为C. diff)。这种细菌在健康人的结肠里也有分布，但是浓度非常之低。通常情况下，它们都忙活自己的事，并不打扰我们。但是如果肠道里的微生物比例失调，比如因为抗生素的使用而导致其它与之竞争的细菌数目锐减的时候，艰难梭状芽孢杆菌就会泛滥，并引起严重的后果。在一个失衡的结肠里，艰难梭状芽孢杆菌如野火一般蔓延，它可以每12分钟就繁殖一代，几个小时之内就占领肠道。艰难梭状芽孢杆菌可以分泌出两三种毒素，诱骗结肠内壁的上皮细胞为它服务。这帮助了这些细菌的生存，却严重伤害了人类细胞。当这些毒素喷涌而出的时候，结肠就被打成了筛子。

没人知道佩吉是从哪里染上艰难梭状芽孢杆菌的。也许她身上本来就有，也许是从身边的人那里传染来的。许多医院的病人从其他病人身上或者从医护工作者的手上染上了这些细菌，但是佩吉之前并没有住院。如果你的结肠是健康的话，艰难梭状芽孢杆菌会被肠道内的正常菌群抑制住。

然而，佩吉摄入的抗生素抹去了她体内的正常菌群，艰难梭状芽孢杆菌因而迅速繁殖，这大大伤害了她的结肠壁。于是，人体排泄物从肠壁的破损处泄漏到了本来无菌的区域，她受到了感染，进而引发了高烧。讽刺的是，为了清除这些感染，医生对她使用了更多的抗生素。当这些治疗都不见效的时候，她的医生，绝望之下，将她带进了手术室，进行了结肠切除手术。尽管人们作出了种种努力，佩吉还是在医院里去世了——两周之前她刚刚做了牙部手术，一周之前她刚刚患病。一个如此积极健康、充满活力的女性怎么可能凋谢得如此之快？

50多年前，人们就知道了抗生素使用会引起腹泻。直到20世纪70年代后期，人们才意识到艰难梭状芽孢杆菌是主要致病原，而且大多数案例发生在已经住院的人们身上。这是有道理的，因为这些患者接触到抗生素的比例更高。此外，艰难梭状芽孢杆菌形成的孢子会散布到空气里。因此，在患者集中的医院里，到处都可能感染上艰难梭状芽孢杆菌。检测表明，医院里往往都有一种主要的艰难梭状芽孢杆菌，但也有时候有好几种菌株。不过，大多数艰难梭状芽孢杆菌都对抗生素敏感，一次抗生素使用足以抑制它们引起的感染。

但是，一个疗程的抗生素只能控制不到三分之一的细菌，缓过气的细菌会卷土重来。即使再次使用抗生素治疗，它们仍然会东山再起。这种拉锯战可以反复发生30多次，非常消耗精力，患者在日复一日的折磨中憔悴死去。幸运的是，人们现在找到了新的办法来解决复发的问题，稍后我会谈到。

为什么复发如此常见？这很好理解——只要被抗生素摧毁的肠道生态系统没有恢复正常，在满地疮痍之中，这些梭状芽孢杆菌会迅速繁殖，轻易地纠集起来。而好的治疗手段——即更多的抗生素——只会使局面雪上加霜。人们应当庆幸的是在另外2/3的患者身上没有看到疾病的复发。

在整个90年代，医院里采取了更好的感染控制措施，比如医护工作人员勤洗手、勤拖地板、隔离重度腹泻患者，梭状芽孢杆菌的感染率大大降低。但是，问题并没有彻底解决。

在过去的十多年里，和从前住院的病人相比，现在的病人病情越来越严重了。化学药物固然有效，但是它们也带来了许多副作用。患者可以接受更加复杂的外科手术而不至于丧命，但是恢复的过程越来越长。移植手术挽救了许多人的生命，但是因为需要持续使用免疫抑制类药物，病人的免疫力降低，他们反而更容易被其它细菌或病毒感染。结果，越来越多的病人摄入了越来越多不同类型的药物，包括抑制胃酸及肠道蠕动的药物，当然，还有各式各样的抗生素，各种各样的使用方式——或单独使用，或配伍使用，或同时服用，或先后服用。

最近，一项研究调查了200多万住院的成年病人的抗生素使用状况。研究人员发现，这些病人使用最常见的50种抗菌药物的频率竟达到了77.6%。换句话说，平均而言，在住院的每10天里，病人近8天都在使用这些抗菌药物。这个数字包括了进行常规检查的人，比如定期体检与输血——我们常常不会想到抗生素在这里也能派上用场。如此大规模的抗生素使用必然对我们的微生物群系产生某种影响，我们确实也发现了这一点。

大约十年前，艰难梭状芽孢杆菌的毒性变得愈发严重，更多的人因此而丧生——这到底是怎么回事？分析表明，这些菌株发生了变异——毒素蛋白基因上游一段DNA不见了，这些细菌因此可以分泌出更多的毒素蛋白，破坏力也更强。

更加令我震惊的是，虽然这些菌株缺失的是不同的DN段，但是它们都能分泌出更多的毒素。在生物学家看来，这意味着：艰难梭状芽孢杆菌经受着非常强的选择压力，而且高毒性菌株比普通菌株更适应新环境。由于这几株细菌几乎同一时间段出现，我们将怀疑的目光转向了某种共同的环境因素。这些高毒性菌株分布在欧洲和北美，这暗示着发达国家里的医院环境可能是一个致病因素。医院确实是危险的地方。

我们没有预料到的是艰难梭状芽孢杆菌在人群中间传播的速度。许多没有住院的人，比如佩吉•莉莉丝，也得了这种病，并因此死去。艰难梭状芽孢杆菌如同脱缰的野马，逃出了医院的束缚，逃逸到了人群里。这些菌株，作为携带者体内的“乘客”，随着国际航班飞跃大洋，在新的疆域里落地生根——才不在乎什么国境、护照、签证。在美国，每年因感染艰难梭状芽孢杆菌而住院的人不低于25万，其中1.4万人因此死亡。

同样的事情也发生在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌身上。这种耐受抗生素的金黄色葡萄球菌造成了许多人死亡，包括我在前面提到过的两位橄榄球选手的故事。20年前，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌几乎只在医院里才能发现，比如那位职业橄榄球选手正是因为膝盖手术而感染上了它们。但是现在，即使是没有去医院的人，比如那位年轻的高中橄榄球选手，也受到了感染。更多致病性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌正在出现。这两种危机——艰难梭状芽孢杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌——表现出类似的特征，而且几乎在同一时间段出现，这暗示着我们人类的微生物生态环境在发生着巨变。

这些故事令人不寒而栗。然而更加不幸的是，它们只是昭示着更大危机的到来。这些病原体从它们“天然”的保护区——医院里，传播到了更多的人群之中，甚至漂洋过海，蔓延至全球。这是对人类健康的重大威胁，我们必须马上采取行动，阻止它们的传播。