章眩晕的临床分类

眩晕是空间定向能力紊乱所引起的一种运动错觉。眩晕的分类有很多种，从临床实用和急诊处理的角度考虑，目前推荐使用外周性眩晕和中枢性眩晕，或耳源性眩晕与非耳源性眩晕。这样分类主要是为了便于眩晕的诊断、鉴别诊断和定位诊断。眩晕可按急症处理，而急诊诊疗程序中为重要的是做好眩晕的鉴别诊断。

一、眩晕的临床分类

如果仅从眩晕的角度出发，可以将导致眩晕的临床各科疾病进行归类。由于目前尚无统一的分类方法，因此临床分类很多。如果以病变部位区分，可以分为外周性眩晕、中枢性眩晕，或耳源性眩晕、非耳源性眩晕。如果以病因划分，可以有血管性眩晕、创伤性眩晕、耳毒性药物性眩晕、感染性眩晕、良性阵发性位置性眩晕、自身免疫性疾病的眩晕等。如果以发病时间划分，可以分为急性眩晕、慢性眩晕。如果以眩晕性质划分，可以有旋转性眩晕、非旋转性眩晕，或真性眩晕、假性眩晕等。按照发病年龄区分，可以有儿童性眩晕、老年性眩晕。鉴于临床分类的出发点不同，分类形式多种多样，目前临床推荐使用的是外周性眩晕与中枢性眩晕的分类方法。

二、外周性眩晕的特点

(1)外周性眩晕多有明确的运动错觉，单侧前庭病变时常呈旋转性眩晕。双侧前庭病变时如一侧较重仍可有旋转性眩晕；如双侧病变程度相近，则主要为头晕、眼花、晃动及不稳感。

(2)外周性眩晕发作多快速起病，达到高潮后再逐渐缓解。中枢性眩晕多缓慢发生，逐渐加重。

(3)外周眩晕发作时定向力紊乱，平衡失调，不能行走。严重时患者往往惊慌失措，紧抓椅把或床沿，唯恐翻倒。如眩晕时仍能行动，甚至活动时反而减轻，多不符合外周性眩晕。

(4)外周眩晕时多伴自主神经症状，如面色苍白、手足发凉、唾液增多、恶心、呕吐等，轻重程度因人因病而异。中枢性眩晕可无这类症状。

(5)外周性眩晕患者畏高声和亮光，头部运动时症状加重，多闭目静卧，或向一侧卧，拒绝翻身或转动头部。如辗转反侧、坐卧不安，则不符合外周前庭症状的特征。

(6)外周性眩晕持续时间多不长。位置性眩晕伴眼震多在30秒内消退；梅尼埃病多在20分钟至数小时内眩晕缓解；特发性突聋及迷路炎眩晕可持续数日；前庭神经炎和前庭中毒眩晕多持续数日至数十日，以后在活动时头晕眼花及行走不稳。如眩晕持续时间更长且越来越重，则应考虑中枢性眩晕。

(7)外周眩晕可反复发作，间歇期间无头晕不适。如无明确的间歇期，而为持续头晕伴行走欠稳而且呈阵发性加重者，应考虑中枢性病变。

(8)外周性眩晕多伴眼震，眼震持续时间短，多在眩晕较重时出现，呈水平型、旋转型或水平旋转型，有快慢相之分，方向固定，中等振幅，向快相方向注视时增强，向慢相方向注视时减弱或消失；在暗光中或闭眼时增强，在亮光下或睁眼时减弱，注视外物时也受到抑制。中枢性眼震持续时间较长，可呈垂直型、斜型或跷板型，多无快慢相而呈摆动状，或虽有快慢相但方向不固定，快相与凝视方向一致。振幅较粗大，睁眼增强，闭眼减弱，注视不受抑制。

(9)外周性眩晕患者的前庭功能多有不同程度的减弱，诱发性眼震方向和类型有一定规律，双侧一致。如出现错型、错向或双侧不一致的诱发性眼震时，应考虑有中枢性病变。

(10)外周性眩晕时自发性倾倒和过指偏斜方向与眼震慢相一致，倾倒方向与耳位相关，如倾倒向右耳，右耳转向前方时则倒向前，右耳转向后则倒向后。双侧手臂过指的方向一致。中枢性眩晕自发性倾倒的方向与耳的位置无关；过指双臂可不一致，仅患侧手臂出现阳性体征。

(11)可伴耳蜗症状。

(12)无意识丧失，不伴其他中枢神经系统症状和体征。少数体弱患者在剧烈呕吐后可发生晕厥。

三、可引起眩晕的疾病

临床各科疾病均可引起眩晕，其中以外周性眩晕为多见。下面列举了各科常见的疾病类型，这些都是在临床鉴别诊断中应当着重考虑的内容。

1.耳科，外耳道异物或耵聍栓塞，尤其豆类异物或耵聍块经水泡胀压迫外耳道后壁的迷走神经，经神经反射到前庭系统引发眩晕。气压性中耳炎、分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳及乳突肿瘤也可引发眩晕。鼓室成型术后镫骨足板如被推入前庭窗，可引起眩晕。耳硬化症病灶侵及内耳道骨壁或前庭器官的骨壁，也可引发眩晕。此外，还有迷路瘘管、各种迷路炎和迷路特殊感染、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性听力损失伴眩晕、位置性眩晕、复发性前庭病、迷路供血障碍、迷路震荡、迷路出血、迷路外伤、大前庭水管综合征、迟发性膜迷路积水、运动病、内耳减压病、Hunt综合征、Hennebert综合征、化学物及药物耳毒性引发的眩晕等。

2.神经(内、外)科，如后循环缺血、小脑脑桥角占位病变、小脑占位病变、脑干占位病变、多发性硬化、延髓空洞症、颞骨骨折、颅脑外伤、脑炎及脑膜炎、颅颈结合部位畸形、偏头痛、自主神经系统功能紊乱、眩晕性癫痫、遗传性共济失调，癔症性及精神性眩晕等。

3.内科，如血液病、糖尿病及出血性紫癜等引起的迷路出血;高血压、低血压、高血脂、血管硬化、心脏病、胶原病等引起迷路供血故障；代谢病、内分泌等引起内耳体液循环和代谢紊乱；慢性疲劳综合征及艾滋病等。

4.外科，如颈肌扭伤、颈椎病、颈－肩－肌肉综合征等。

5.皮肤科，如先天性及后天性梅毒。

6.眼科，如各种视性眩晕。

7.儿科，颅后窝占位病变如小脑肿瘤，肠寄生虫病如肠蛔虫症、先天性心脏病以及上述各科的不少疾病也可见于儿童。

8.妇产科，妊娠的早期有妊娠反应可引起眩晕；妊娠后期腹腔迷走神丛受压通过神经反射引发眩晕，立位和坐位加重，卧位减轻，孕妇患者多不能起床，分娩后即不再眩晕。此外，妊娠高血压等也可引起眩晕。

第二章眩晕诊治原则

节眩晕症状的类型

眩晕、头晕和平衡障碍在各个年龄组都很常见，而以老年人群更多见。以这些症状为主诉的患者，在整个患者中占5%～10%，而在耳科和神经科中占10%～20%。临床上，眩晕的症状可有如下类型：

(1)伴有恶心、呕吐的前庭性旋转性眩晕。

(2)晕厥前状态的头晕感。

(3)药物中毒、低血糖性头晕。

(4)视觉性眩晕(visual vertigo)。

(5)恐怖症(phobias)和恐慌发作(panic attacks)性头晕。

(6)运动病(motion sickness)和高空眩晕(height vertigo)。

这些疾病的治疗和预防根据疾病的不同各异，治疗方法包括药物治疗、物理治疗、心理治疗和外科治疗。眩晕通常提示在前庭、视觉和躯体感觉系统之间的感觉错配。这三种感觉系统有助于静态和动态空间定位、运动和姿势控制。三种感觉信息是有重叠的，可以同时提供相似的信息。由于功能重叠，如果一种感觉存在缺陷，可用另一种感觉来替代。如果两种感觉信息产生冲突，就产生眩晕，眩晕的强度与感觉冲突的程度成正比。前庭功能丧失的患者在闭目后平衡障碍加重，就是感觉替代机制的影响。当然，前庭系统功能完整在接受生理刺激时也可出现眩晕，如高空眩晕、运动病或者是感觉系统的病理性功能障碍，尤其是前庭系统功能障碍。眩晕的感觉包括前庭觉、视觉和躯体感觉的内容。与在自然条件下运动产生的自身运动感不同，眩晕是在外界物体静止时，却感觉到外界物体运动的一种感觉。眩晕一般都会伴随感知、眼动、姿势和自主神经症状：眩晕、眼震、共济失调、恶心和呕吐。这四类症状反应前庭系统与其他感觉－运动系统之间相互关联：眩晕是前庭皮质空间感觉定位异常；眼震是前庭－眼反射失衡的结果，并可激活脑干神经元环路；前庭共济失调和姿势失衡是单突触和多突触前庭－脊髓通路的异常激活；伴随眩晕的自主神经反应，恶心、呕吐和焦虑是上行和下行前庭－自主神经系统激活延髓呕吐中枢的结果。

眩晕症诊断与鉴别涉及病史采集、专科查体、诊断试验等，掌握其规律是建立前庭疾病诊断基本思路的前提。

病史采集在医生的职业生涯中是一门艺术，随着经验的累积会日臻完善。目前，关于前庭疾病有很多问卷，但执业医生不必拘泥于这些问卷，可以根据个人的经验灵活应用。病史采集的内容包括：起病时的症状、严重程度、波动情况、疾病进展情况、激发因素、缓解因素、残留症状和功能障碍等情况。当然，还应包括：过敏史、服用药物及全身情况等。

在进行眩晕的问诊时，应建议患者用自己的话去描述眩晕的感觉，可以引导患者将其症状分为两大类：眩晕和非眩晕。眩晕是环境或自身的旋转感，而诸如头昏、不稳、失衡和运动敏感、漂浮感和倾斜感等统称非眩晕感。这种二分法的意义是旋转性眩晕一般都与内耳相关，而非眩晕感通常是由于中枢神经系统、心血管系统或者是系统性疾病所致。

眩晕的持续时间和病程是病史采集的重要内容。问诊的问题诸如：症状是发作性还是持续性？每次发作持续时间？发作间期是否正常？发作性眩晕持续数秒并与头位变化相关可能是良性阵发性位置性眩晕(BPPV)；眩晕持续数天可能是梅尼埃病或者前庭神经元炎；眩晕持续数分钟可能与血管疾病相关，尤其是有心血管疾病的高危因素者。发作性运动敏感，尤其是用力时症状明显，提示外淋巴瘘，尤其有头部或者耳部创伤者。所以，眩晕的症状应关注3个方面。眩晕的类型：旋转性眩晕(类似于旋转之后的感觉，如前庭神经炎)；姿势