第1章

我们看不到的问题

在中风患者或某些一侧大脑损伤患者的康复中有一个很普遍的倾向，就是将注意力集中在那些能实际看得到的问题上。治疗师观察患者时会立即注意到其痉挛的上肢体位，手指不能活动或不能用手。她一眼就能看到患者步行时是否伴有膝过伸，足不能背屈抬离地面。而现在许多治疗观念把重点放在降低痉挛、刺激瘫痪肌肉活动及教患者如何用健手独立完成日常活动上。“偏瘫”这个词的原义——身体的一半瘫痪，就强调了运动问题。

不幸的是，对于许多偏瘫患者来说问题更为复杂。Ruskin(1982)强调了大脑作为一个整体的相互作用及一个部位的损害将扩散到其他部位的作用，他解释道：

中枢神经系统中数量最多的白质，不仅像以前认为的那样是直接的通路，而且作为中间神经元参与信息交流的反馈和前馈，并在高层次综合所有细胞的互相联系，以及在脑脊髓的各个水平联系中枢神经系统的两侧。

当损害发生于大脑的任何部位，不仅原始损害区功能受损，而且整个大脑都与损伤部位失去联系。大脑残存的正常部分不能从损伤区域得到输入信号，还受到产生于损伤区的异常信号和错误信息的干扰。

出于对神经元的这种基本理解，可见中风并不仅是只有偏瘫那样简单，中风患者不仅在身体两侧都有明显的障碍，而且这些障碍将不同程度地影响到所有的大脑功能。两侧运动功能将受损。平衡和协调将有所不同。对感觉知觉和空间定位的损害将是广泛的，并经常造成严重后果。记忆、认知和行为都将改变，这些常常是康复中最难以应付的挑战。

不像肢体的运动丧失那样明显，知觉障碍本身我们观察不到。它们的存在只能通过观察和解释患者完成实际作业中发现的障碍，通过他在不同状态下或其适应变化的环境的行为方式来推测。不能认识到那些我们不能直接看到的问题，将导致治疗师和患者在康复中的失望和挫折。Coughlan和Humphrey(1982)在一个对患者及其家庭长期的追踪调查中，发现仍存在生活自理问题者在170位中风幸存者中占2/3，这些人已经治疗了8年。

Jimenez和Morgan(1979)提出的数据，只有59％的中风患者在出院时能照顾自己。Satterfield(1982)对2000名患者的调查表明，只有46％的中风患者出院时被教过独立地穿衣。

通常在患者独立生活之前就停止积极治疗的原因多种多样。Adams和Hurwitz (1963)写道：

认为某些患者糊涂或不合作；另一些人不努力或无进取心；还有一些人具有不正常的心理状态或缺乏主动性。这些术语暗示患者不能再有什么进展。他们没说为什么，有时他们给患者安上痴呆这个易使人误解的标签，而其真正的问题是大脑有局灶性损害，引起理解障碍，失去短期记忆，失去姿势平衡，失用症，忽略症引起的身体失认，疾病失认，或拒绝承认自己的患肢。

这些问题都可以说是感知障碍引起的，都是我们看不到的问题。这些问题只能通过研究许多不同的动作、感觉过程的推理和比较，才能间接地发现(Affolter和Stricker1980)。

与知觉障碍有关的问题

患者感知他自己的身体，他周围的世界，以及二者之间的相互作用的障碍可能引起很多问题，其程度可能千差万别。一些患者不能活动其肢体，而另一些患者能很好地活动肢体，但不能做功能性作业活动。还有一些患者在实际生活环境中难以做出选择或决定，尽管在实验室检查时做得非常成功(Damasio1994)。事实上，许多问题是如此微妙以致能躲过现在应用的任何检查形式。正如Sagan(1977)写道：“例如，右侧半球大脑皮质的损害可能导致思维与行为的障碍，但在非语言区，其损害让患者或医生描述都是困难的。”

Brodal(1973)报告了其患急性左侧轻偏瘫后的亲身经历：

……患者发现即使是大脑一小部分的破坏，也能引起很多功能改变，这些功能改变难以进行客观的检查，而对患者却是明显的问题。它们可能被称为大脑功能的一般损害：注意力涣散，短期记忆力减退，容易疲劳，缺乏主动性，情感运动难以自制及其他现象。

多长时间能使这些症状得到明显改善的记录也令人吃惊。甚至10个月之后，患者除了只遗留轻度瘫痪外，即使其他方面看起来和以前一样，而患者却痛苦地知道自己并不是那样。

Brodal中风后，其笔迹的改变所表现出来的问题提供了一个很有趣的例子，尽管他是右利手，常规评价只有左侧的症状。

重要的是要认识到，知觉障碍影响整个身体，而不像运动障碍所表现的那样只是一侧。双侧影响的一个例子是发现“辨别感觉障碍常以某种形式发生于双侧，常见于单侧中风的患者，甚至那些常规检查无感觉受损的患者”(Kim和ChoiKwon1996)。

通常治疗师将治疗那些知觉障碍引起明显困难的患者。使用常遇到的具体事例可能有助于理解这种障碍的性质和影响。偏瘫患者学习自己穿衣服常存在明显的困难。如果看到一个患者费力地穿衣服，就可以察觉到问题的复杂性。穿衣服的运动不连贯；患者不能以正确的顺序穿上衣服；他可能找不到袖管，有时衣服前后穿颠倒。活动缓慢而费力，患者常常不能完成任务，在几次不成功的尝试后就放弃努力。通过比较，一个模拟一侧身体瘫痪的正常人能够用一只手容易地在5分钟内穿好衣服。活动进行得并不费力，能迅速调整方法以取得新的经验。通过几次练习之后，他在完成该活动过程中不会再遇到困难。同样的方法应用于有运动残疾的患者，甚至不经专门训练，他就能在短时间内学会用一只手穿衣。实际上许多人就是这样做的。

所以不能学习独立地穿衣可以推测是知觉问题的结果，而不是由于运动障碍引起的。虽然不能独立穿衣已经作为一个例子，但必须考虑这样的问题对于一个特殊的功能决不是孤立的或个别的。

这个关系并不总是像患者费力地穿衣那样明显。所以常常不能认识到，知觉障碍是患者在康复中表现出来的许多其他障碍的潜在原因。如果这些障碍产生的原因没有被正确地理解，它们可能挫伤甚至激怒治疗师、护士及患者的亲属。

常见问题举例

张力过高

如果患者没有从微小的变化中感觉到关于其身体的充分信息，他将尝试提高他的感觉输入。一种方式是增加肌肉的张力，很像我们在光滑的或不稳定的表面行走时所表现的那样，患者遇这情况表现为张力过高。例如：

患者平躺在床上，患者的腿表现出明显的伸肌张力过高，并抵抗治疗师对其进行被动屈曲。

患者直立位时，其上肢屈曲。

只要患者失去平衡，其腕和手指屈肌表现出明显的张力增高。

采取关节活动度末端位

患者要感觉其肢体的确切位置时，他可能保持一些关节在受到机械限制的位置上，这样患者能感觉到的阻力，这给了他这些关节所在位置的更明确的信息。例如：

当患者仰卧在防褥疮床垫上时，他的肩胛骨回缩，肘、腕及手指强烈屈曲。

虽然患者能主动地控制腿上的相关肌肉，但当负重时其膝仍过伸。

其足向下用力成跖屈内翻，其踝关节侧面结构被拉紧使他更清楚地感觉到踝关节的位置。

用力按压支撑面

如果患者难以感觉到他在哪里，他会使劲用手或脚按压支撑面。例如：

在坐位，即使没有要求他运动或保持平衡，患者的健手也使劲按压在长凳上，以致其手指都变白了。

让患者坐时，他的双脚使劲跖屈压向地面，以致足跟很少与支撑面接触。

对指令反应过度

如果患者能很好地从运动觉而不是触觉得到信息，即使没有要求他运动，他也运动其部分身体。例如：

患者经常在床上翻身，不待在护士仔细为他摆放的体位上。

坐位时，他两边移动或手在无目的地活动。如果他能活动其偏瘫手，他就不停地活动，有时以奇怪的方式活动。

患者对治疗师的指导反应如此迅速，以致治疗师要他等治疗师准备好了再做，但他已经完成了要求。例如：

护士正在帮助患者从床上转移到轮椅上，在他的双脚被放在地上之前或在他的臀部被提起来之前，他就要移过去。

治疗师准备帮助患者站立起来，在治疗师用手支持他之前，他就抬起了双脚。

完成简单的活动时过度用力

让患者做一个相对容易的活动时，患者过度用力，肌肉紧张，屏住呼吸，尽管治疗师的指导是舒缓的。例如：

治疗师要求患者坐直，他立即提起他的肩胛带，用力伸直脖子，胸向前挺，呼吸带有喘气声。

即使让患者平静地呼吸，患者仍然使劲地吸气及呼气，并伴有胸腔的夸大性运动。

有充分的肌肉活动仍不能完成作业活动

患者可能已经恢复了患肢的选择性运动，但仍不能使用患肢做功能性活动。他经常因为不能为自己多做一些而受到责备。例如：

在坐位，患者能伸膝及背屈踝关节。治疗师因为他仍不能行走而抱怨他不够努力。

尽管患者的患肢恢复了随意活动，但患者仍在日常生活中要求帮助。

在家庭中，患者不做任何事情以帮助其伴侣烹饪或其他家务，虽然他在指导下能选择性活动其偏瘫手臂。

记不住约定、指导或以前给予的矫正

患者错过不同的治疗约定，因为他没有去或迟到很多。另外一些患者可能很早就到了并焦急地等待。尽管治疗师和护士反复告诫他，尽管反复练习矫正运动，患者仍常常犯同样的错误。例如：

医师开始查房，却哪也找不到患者了，尽管护士已经告诉患者在病床边等待。

患者在从轮椅上站立或转移到床上时忘记拉紧车闸。

当穿套头衫时，患者先把健手穿进袖子，把衬衫套在头上，然后却不能把患手穿进袖口。

每次从坐位站起来，患者都是以健腿负重，偏瘫腿向前伸出，站起来之后患腿膝过伸。

不能从患侧感知刺