感染科 间断发热3月余

这是一例起病初期以间断发热为主、后期以持续高热伴肝脾进行性增大为临床表现的青年女性患者。辅助检查发现肝脾、多处淋巴结等单核内皮系统增生。历时3个月未能明确诊断，入院后多次会诊，首先考虑淋巴瘤可能性较大。5次骨髓活检未能确诊，在经验丰富的骨髓形态学专家阅片后，将诊断方向确定为黑热病、荚膜组织胞浆菌病；因未发现利士曼原虫的镜下确诊依据——动基体，提示临床重点排查荚膜组织胞浆菌病。第6次骨穿并培养，镜检发现酵母样菌体，在延长标本培养时间至61天时，终于确诊为荚膜组织胞浆菌。经抗真菌治疗后症状缓解出院。

一、病例摘要

患者，女，30岁女性，因"间断发热3月余"于2014-7-11入院。

( 一)现病史

患者于2014-3-22无明显诱因出现发热：Tmax 38.7℃，伴畏寒、肌肉酸痛、头晕，无皮疹、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿痛，自服美林后体温降至正常。2014-4-15再次出现发热，间隔2-3天发热1次，Tmax 39.5℃，伴随症状同前，服用解热镇痛药可退热。外院给予头孢米诺、左氧氟沙星、西索米星抗感染，利巴韦林抗病毒治疗，发热无改善。2014-5发热频率增加，每天1个热峰，Tmax 39.5℃。2014-5-19就诊于外院，查血常规：WBC 4.6109/L，NEUT% 57.1%，HGB 100g/L，PLT 159109/L。肝肾功：TP 48g/L，Alb 29g/L，PA 33mg/L；ESR、RF、铁蛋白均正常。凝血功能：Fbg 8.0mg/L。HBV、HCV-Ab、抗单纯疱疹病毒I型-IgM、抗单纯疱疹病毒Ⅱ型-IgM、CMV-IgM、抗甲流IgM、抗乙流病毒IgM、抗副流1,2,3型IgM、抗腺病毒IgM、抗肺支原体IgM、抗肺衣原体IgM、抗军团菌IgM、抗Q热IgM(-)，外周血涂片找疟原虫2次、肥达外斐试验、伤寒相关抗体、淋巴细胞培养＋干扰素测定(T.SPOT-TB)、血吸虫、肺吸虫、弓形虫等血清抗体均为阴性。外周血涂片：血小板散在分布，可见大血小板，红细胞大小不一，部分细胞中淡染，偶见破碎红。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒红两系增生活跃，粒系伴核左移，AKP积分减低，巨系尚增生，可见单核样组织细胞及噬血组织细胞。骨髓活检未见异常。免疫指标：ANA、抗ENA抗体(-)；肿瘤指标：AFP、CEA、CA199、CA125(-)。PET-CT：右颌下、锁骨上、后腹膜、肠系膜多发淋巴结代谢增高淋巴结：SUV 2.2-3.5，脾肿大，少量盆腔积液。 予马斯平+可乐必妥抗感染治疗，症状无改善。2014-6下旬患者出现颜面部及躯干片状斑丘疹，无破溃、脱屑，当地医院考虑风疹，给予中药治疗，12天后疹退，未遗留瘢痕和色素沉着。6月底于当地诊所静脉输注青霉素+地塞米松5mg6天，第1、2天体温正常，第3日再次发热，Tmax 38.5℃。为进一步诊治入院。

患者自患病以来，精神、体力、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重下降5.5kg。

(二) 既往史：否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。

(三) 个人史：生于原籍，2014-3-15参加过一次野外露营，近期未出国及去外地。

(四) 月经史、婚育史、家族史：无特殊。

(五)入院查体

T 39.2℃，HR 88次/分，BP 95/60mmHg，RR 19次/分，SpO2 93%。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝下界于锁骨中线肋下3cm，肝区无叩痛，脾脏肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。

(五)诊治经过

入院完善相关检查：血常规：WBC 2.42109/L，NEUT% 65.7%，EOS% 0.4%，HGB 73g/L，PLT 112109/L。尿常规、便常规+潜血(-)。肝肾功能：Alb 27g/L，余未见异常。血清铁16.5μg/dl，转铁蛋白 1.13g/L，总铁结合力139μg/dl，转铁蛋白饱和度10.4%，铁蛋白 610ng/ml↑。凝血功能：PT 13.0s，APTT 39.3s，D-Dimer 1.86mg/L。ESR 16mm/h，hsCRP 35.62mg/L。 T淋巴细胞亚群：B淋巴细胞比例(6.7%)及计数减少(36/μl)；CD4+T细胞比例正常计数减少(42.4%)，CD8+T细胞比例升高(40.8%)计数减少(217)，CD4+T/CD8+T比例正常(1.04)；纯真CD4+T细胞比例正常(45.0%)计数降低(101/μl)；CD4+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常(97.5%)，CD8+T细胞第二信号(CD28)表达比例升高(72.1%)；CD28+T细胞有异常激活。PCT 0.5-2ng/ml；G试验：1591.20pg/ml；CMV-IgM、PP65、B19-IgM、利氏曼原虫抗体、隐球菌抗原、弓形虫抗体、肥达外斐试验、肺军团抗体(-)。血培养3次(-)。ANA19项、抗ENA 抗体、ANCA(-)。胸腹盆CT：双肺多发斑片索条影，双侧胸腔积液，纵隔内多发肿大淋巴结。肝、脾增大，胆囊壁厚伴周围积液，肝内胆管略扩张，腹膜后、系膜根部多发肿大淋巴结；右侧附件囊实性密度影。腹部超声：肝剑下2.5cm，肋下5.6cm，右肝斜径13.4cm，肝回声均。脾厚5.0cm，长径16.4cm，肋下1.5cm。超声心动图：三尖瓣可见少量返流，估测肺动脉收缩压47mmHg，微量心包积液。7-14行及时次骨髓穿刺送检骨髓涂片，口头回报：疑似组织胞浆菌。骨髓病理：造血组织中粒红系比例大致正常，巨核细胞可见，可见散在及小灶浆细胞浸润。治疗上7-22开始伊曲康唑0.25g q12h治疗(至8-4)，每日2个热峰，Tmax 39.5℃，考虑疗效不佳。7-25复查骨髓穿刺，送检骨髓真菌涂片：见到大量酵母样孢子。骨髓病理：组织细胞内可见酵母菌样真菌菌体，结合特殊染色及病史不除外组织胞浆菌或玛尼菲青霉菌，特殊染色：PAS染色(+)，六胺银染色(+)，粘卡(-)。 7-29将伊曲康唑更换为两性霉素B治疗，给药前予1mg地塞米松入壶控制炎症反应，体温正常，8-12停用地塞米松，后未再发热。