程度匹配的中美2组老人中MMSE得分非常接近。但是，张氏调查中，85~90岁组的得分有一个明显的"跌落"，这是不是一个普遍现象值得进一步调查研究，甚至可以将年龄范围扩大到100岁进行调查。

表3-1-1. 北京城乡55岁或以上居民MMSE总分的分布情况

年龄(岁) 文盲组 小学组 初中及以上组

例数 均数(SD) 例数 均数(SD) 例数 均数(SD)

55~59 169 23.0(3.1) 394 26.4(3.2) 574 28.4(2.2

60~64 388 23.1(3.8) 388 26.2(3.4) 600 28.4(2.1

65~69 404 22.5(4.4) 354 26.3(3.6) 379 28.1(2.3

70~74 331 21.8(4.8) 258 25.7(4.8) 234 27.6(4.2

75~79 238 20.8(5.5) 130 25.5(3.4) 130 27.6(2.7

80~84 140 19.3(5.9) 47 24.3(4.7) 50 26.4(4.7

85~90 66 17.7(6.3) 32 21.7() 28 20.9(6.7

来源：张振馨，洪霞，李辉，等。北京城乡55岁或以上居民简易智能状态检查测试结果的分布特征。中华神经科杂志。1999，32(3)：149-153。

表3-1-2. 美国不同年龄与教育水平的MMSE总分的分布情况

年龄(岁) 0-4年组 5-8年组 9-12年组 大学及以上组

例数 均数(SD) 例数 均数(SD) 例数 均数(SD) 例数 均数(SD)

55~59 49 22(2.7) 208 26(2.9) 525 28(2.2) 231 29(1.5)

60~64 88 23(1.9) 310 26(2.3) 626 28(1.7) 270 29(1.3)

65~69 126 22(1.9) 633 26(1.7) 814 28(1.4) 358 29(1.0)

70~74 139 22(1.7) 533 26(1.8) 550 27(1.6) 255 28(1.6)

75~79 112 21(2.0) 437 25(2.1) 315 27(1.5) 181 28(1.6)

80~84 105 20(2.2) 241 25(1.9) 163 25(2.3) 96 27(0.9)

85~90 61 19(2.9) 134 23(3.3) 99 26(2.0) 52 27(1.3)

数据来源：美国5个地区(New Haven, Baltimore, St. Louis, Durham, Los Angeles )1980~1984年的入户流行病学调查。

三.评价

1.MMSE的影响因素 研究最多的是文化背景、性别、年龄、受教育程度和种族等。其中，教育程度对MMSE总分的影响最明显。因为文盲老人对于阅读、书写、计算等项目的影响是很明显的，有调查认为文盲的健康受试者的表现等同于受教育年限在1-4年的轻度痴呆患者的表现，所以在文盲人群中，MMSE总分的诊断价值可能有限。在Jacqmin-Gadda等人的一项前瞻性研究发现年龄大以及教育程度低的老人MMSE得分下降更明显。

虽然年龄对于MMSE总分的影响不如教育程度明显但也不可低估。注意力的检查可能在年龄相关的认知衰退更具特别有意义。虽然有的学者提出MMSE中注意力的检查在不同的时间没有的一致性。

性别对MMSE总分的影响不如教育程度明显，但是也有部分研究结果表明存在性别差异。例如加拿大研究者发现在平均教育水平为10年的老年人的MMSE总分，女性得分高于男性。而Rosselli(2000)对教育年限大于4年的哥伦比亚老年人的研究发现男女之间并无显著的差异，但是教育程度低的(0-3年)在男女之间是有显著差异的。Jones and Gallo (2002)报道在MMSE的部分项目是有性别差异的，如女性在连续减7表现会较差而男性在倒背单词上困难一些。在国内，大部分研究则显示性别对MMSE总分没有明显影响。

其实，影响因素也是相互的，并非独立。在使用MMSE的时候，要注意到选择的人群和使用的版本。在神经心理测量学中，通常要对分数进行调整以消除偏倚。Blesa (2001)等发现了经过年龄和教育程度的调整可以提高MMSE总分的特异度却不降低其敏感度。Mungas (1996)揭示了校准MMSE总分可以使得其在不同的文化种族以及教育程度人群中有较稳定的特异度和敏感度。还有另外一个办法补偿文化偏倚就是修正或者删除导致偏倚的项目。

2. 信效度 MMSE信度良好，联合检查的组内相关系数为0.99，相隔48－72小时重测，组内相关系数可达0.91。

MMSE的分析指标为总分，反映的是总体认知功能，它与各种其它测验有中-高度的相关性，比如，MMSE总分与WAIS的相关系数是0.78；与Mattis-DRS总分的相关系数是0.87；与ADAS认知分测验总分的相关系数是0.90；与画钟测验得分的相关性在0.82-0.85左右，后4者是综合性的认知检测工具。尽管Folstein(1975)在介绍MMSE的项目时，分别冠以"定向、登记、注意与计算、回忆、语言"等范畴，这只是小分段(subsection)，不是反映相应的认知领域(cognitive domain)或因子分(factor)。必须指出的是，不能将MMSE的单个项目得分或分段得分视作相应的认知领域表现，它与相应的神经心理测验的相关性非常低，如MMSE中两物命名不等同于命名能力，它与Boston命名测验得分并没有显著相关性；模仿画交叉五边形不等同于空间结构能力，它与Rey-Osterriche复杂图形测验的结构模仿得分也没有显著相关性。但是，最近有研究认为，定向、注意(连续减7)和记忆(3词回忆)一定程度上反映了相应的认知领域。总之，MMSE的项目分或分段分的分布不能作为该患者的详细的认知剖面图。当然，这并不意味MMSE在鉴别诊断方面一无是处，Brandt(1988)发现亨廷顿病患者注意项目比AD患者差而记忆项目比AD患者好，同样，Jefferson(2002)发现血管性痴呆与帕金森病在运动与结构、工作记忆(倒背WORLD与执行3步指令)项目比AD患者差而定向与回忆项目比AD患者好。

MMSE用于随访是敏感的，每年下降2-5分，不同的研究者报告不一致，因为AD的认知功能下降不是匀速的，不同的认知领域下降速度不一样，个体之间也有差异。MMSE不适合重度病人的随访。针对重度痴呆患者建议采用DRS。MMSE用于预测痴呆也有一定的价值。针对早期病人，项目分析表明MMSE的三词回忆、100连续减7、模仿画图及时间定向对痴呆识别比其它项目更为敏感。MMSE总分与影像学脑萎缩程度、SPECT反映的脑灌注缺损及事件相关电位的潜伏期延长有显著相关性。但是，深入研究认知损害不能单纯采用MMSE，须采用多个更特异的测验工具组合使用。临床医生不能仅依据低于MMSE总分的划界分作出痴呆诊断，就象不能单纯根据白细胞总数来认定是否感染一样，认知评定只能作为痴呆诊断的辅助工具，临床诊断必须结合患者的病史、日常活动能力变化、非认知行为症状及脑影像学、电生理学、血液和脑脊液生化学检查结果，根据相应诊断标准作出，确诊还有赖于随访、脑脊液检查和病理检查。

有些研究者通过对MMSE的项目增删试图改进诊断效度，较为常用的是认知能力筛查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI)，又称为3MS，包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言、范畴流畅性、概念判断等9个因子，共20题，费时15-20min，总分100分，得分可换算成MMSE的分数，与MMSE相比，CASI并没有改善痴呆识别的敏感性。

3.优缺点 MMSE在识别MCI方面是有局限性的。Mitchell(2009)总结5篇MMSE识别MCI的论文，阳性预测值(PPV)只有37.0%，也就是有超过60%的假阳性，阴性预测值(NPV)达到83.2%，所以，它被有些研究机构推荐作为诊断标准的一部分。事实上，MMSE不仅对MCI的识别意义有限，对轻度痴呆的识别也有不同意见，比如，Welsh(1991)报道MMSE识别轻度AD的敏感性是73％；Tombaugh(1992)报道MMSE识别早期痴呆的敏感性是21％-54％。

总而言之，MMSE有许多优点，比如，它耗时短，操作简便，易携带、易推广，；在痴呆的起病和进展阶段均可使用；它的低分或下降速度可以作为痴呆预后的预测因素。MMSE作为痴呆诊断的辅助工具，敏感性高，尤其是在评估中、重度认知损害时假阴性率极低。所以，MMSE在社区大样本调查、药物临床试验及临床医生对可疑病例作初步检查等方面得到广泛的应用。

但是，MMSE的缺点亦不容忽视，表现在其项目内容易受到被试教育程度的影响，对文化程度较高的老人有"天花板效应"，即可能出现假阴性，容易忽视轻度认知损害，而对低教育和受方言影响者则有可能出现假阳性；强调语言功能，非言语项目偏少；对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感；没有时间限制；对皮质下功能紊乱不及皮质性功能紊乱敏感；用于不同病因所致痴呆的鉴别诊断的价值有限，因为PDD，VaD，FTD主要的缺损领域是执行功能，而MMSE恰好缺乏对额叶执行功能的评估项目。

要说明的是，使用MMSE是免费的，但是，MMSE的修订版，也就是MMSE-II，是需要支付版权费用的。从对MMSE-II的测验介绍看，新版本在项目组成上并没有根本变化，变的只是3个词语不一样等细节方面，所以，我们在临床与研究中可以继续使用MMSE。

附录：MMSE的3个版本(中文普通话版和广东话版、英文版)

表3-1-3. MMSE中文版——张明园修订版

项 目

定向 1.今年的年份?__年 2.现在是什么季节? 季节__

3.现在是几月?__月 4.今天是几号?__日

5.今天是星期几? 6.现在我们在哪个市(省)?

7.你家住在什么区(县)? 8.住在什么街道?

9.我们现在是第几层楼? 10.这儿是什么地方?

登记(词语即刻记忆) 11.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后，请你重复说一遍,请你记住这三样东西，因为等一下要再问你的："皮球、国旗、树木"。最多重复5次。以及时次回答记分。(1)皮球_国旗_树木_(2)皮球_国旗_树木_(3)皮球_国旗_树木_(4)皮球_国旗_树木_ (5)皮球_国旗_树木_

心算 12.假如你有100元钱，花掉7元，还剩下多少？(在被试回答后，不管对错)问，再花掉7元，还剩下多少？如此一直算下去，直到减去5次为止。不要重复被试的回答。93__86__79__72__65__(注意：当患者忘记减去7后的数字，不能给予"93再减去7"这样的提示，若前一个答案错了，但据此而得出的下一个答案都是对的，只记一次错误。)

词语回忆 13.刚才我请你记住的三样东西是什么? 皮球_国旗_树木_

语言能力 14.请问这是什么? 手表__请问这是什么? 笔___

15.请照着这卡片所写的去做。

16.请你说一句完整的、有意义的句子。记下句子____________

17.现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍："四十四只石狮子"。

18。(访问员说下面一段话，并给被试一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)：请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的腿上。

结构模仿 19.请你按样画图。不要解释图形。

表3-1-4. MMSE香港版

项 目

定向 现在是什么年份？ 现在是什么季节？

现在是什么月份？ 今天是什么日子？

今天是星期几？ 你现在在什么国家？

这儿是什么省份？ 这儿是什么区？

你在什么医院？ /你在什么地方？ 你在几楼？

词语即刻记忆现在我要说出三种东西的名称。说完以后，请你重复一次，并记住它们。因为几分钟后，我会叫你再说一遍。[苹果]，[报纸]，[火车]。(以及时次讲的计分，一个一分，然后重复对象，直到全部三种都记住。

心算 请你用100减7，然后再减7，一直减到我叫你停为止。(减五次后便停) 93，86，79，72，65

词语回忆 我刚才叫你记住的三种东西是什么？

语言能力 这是什么？ (铅笔) (手表

请你重复我说的句子 [姨丈买鱼肠]

桌子上有一张纸。请你用右手拿起它，再用双手把纸折成一半，然后把它放在桌面上。

请你读出纸上的字，然后跟着去做。

请你说出任何一个完整的句子。例如: [我是一个人]，[今天天气很好]

结构模仿 这里有一幅图画，请你照着画出来。

表3-1-5. 英文版MMSE

Maximum Score Score Questions

Orientation

5 "What is the year? Season? Date? Day? Month?"

5 "Where are we now? State? County? Town/city? Hospital? Floor?"

Registration

3 The examiner names three unrelated objects clearly and slowly,e.g. "apple","table","penny" , then the instructor asks the patient to name all three of them. The patient`s response is used for scoring. One poit for each correct. The examiner repeats them until patient learns all of them, if possible. Count trails and record.

Attention and Calculation

5 "I would like you to count backward from 100 by sevens." (93, 86, 79, 72, 65, …) Alternative: "Spell WORLD backwards." (D-L-R-O-W

Recall

3 "Earlier I told you the names of three things. Can you tell me what those were?"

Language Tests

2 Show the patient two simple objects, such as a wristwatch and a pencil, and ask the patient to name them.

1 "Repeat the phrase: `No ifs, ands, or buts.`"

3 "Take the paper in your right hand, fold it in half, and put it on the floor." (The examiner gives the patient a piece of blank paper.

Read and obey the following

1 "Please read this and do what it says." (Written instruction is "Close your eyes."

1 "Make up and write a sentence about anything." (This sentence must contain a noun and a verb.

1 "Please copy this picture." (The examiner gives the patient a blank piece of paper and asks him/her to draw the symbol below. All 10 angles must be present and two must intersect.

30 TOTAL