案例一 呼吸衰竭

查房内容]呼吸衰竭患者的治疗与护理

查房形式]三级查房

查房地点]病房、示教室

参加人员]护士长、责任护士各1人，主管护师2人，护师2人，护士16人，实习护士5人

护士长：

呼吸系统疾病是危害我国人民健康的常见疾病。据2009年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计结果显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市及农村人口的死亡原因中均居第四位。近年来，由于大气污染加重、吸烟和人口老龄化等，呼吸系统疾病的发病率逐年增加。

呼吸衰竭是由多种原因引起的疾病。参与肺通气和肺换气的任何一个环节发生了严重病变都可导致呼吸衰竭。患者除了表现出引起呼吸衰竭的原发病的症状、体征外，还会表现出缺氧和CO2潴留所致的呼吸困难和多脏器功能衰竭。同时，随着医学科学技术的快速发展，呼吸系统疾病的呼吸支持技术、呼吸系统疾病患者的护理与康复技术等均取得了长足的进步。今天，我们针对呼吸衰竭进行教学查房，一起来学习关于呼吸衰竭的知识。下面由责任护师小陈来简单介绍一下患者的情况。

责任护师小陈：

1床患者朱爷爷，79岁。因“肺部感染，呼吸衰竭”于2017年1月17日急诊收住入院。患者3周余前在无明显诱因下出现胸闷、气急，当时无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。家属将患者送至我院急诊，查血气分析示：pH值7.26，PaO2 37mmHg，PaCO2 113mmHg。考虑呼吸衰竭，予以气管插管机械通气、抗感染治疗，同时予以化痰、护胃、醒脑等对症支持治疗后，患者病情缓解。于1月26日评估患者病情后拔除气管插管，予鼻导管吸氧，病情稳定后，患者出院。

2月15日，患者再次出现胸闷、气急，查血气分析示：pH值7.41，PaCO2 69mmHg，PaO2 62mmHg。与家属沟通后，再次行气管插管、机械通气。查胸部及腹部CT示：①两侧慢性支气管炎伴肺气肿，两肺多发感染，两侧胸腔积液；②腹腔大量积液，胆囊壁增厚；③胸腹壁软组织水肿。入科时，患者神志不清，慢性病容，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为6分(4＋1＋1分)，Barthel评分0分。带入经口气管插管一根。测耳温36.8℃，心率68次/分，血压156/74mmHg，BMI 18.36，呼吸机模式为Bipap assist，f为15次/分，Pi为21cm H2O，FiO2为50%。患者桶状胸，听诊肺部呼吸音粗，无明显哮鸣音。原有慢性支气管炎病史10年余，平素在家吸氧；房颤病史5年余。入科后，查血气分析示：pH值7.41，PaCO2 82mmHg，PaO2 119mmHg，血钠134mmol/L，血钾3.6mmol/L。初步诊断：肺部感染，呼吸衰竭，慢性支气管炎，心房颤动。经过治疗后，现高流量鼻导管吸氧，FiO2 为30%，吸气流速为60L/min，患者咳嗽反应不是很强，需要不断地清理呼吸道，体温正常。目前，患者主要的护理问题是：①清理呼吸道无效；②患者生活自理能力下降；③潜在并发症——感染。

护士长：

从责任护师小陈汇报的病史可知，患者男性，基础有呼吸系统疾病，并长期服药，此次因其他原因发生了CO2潴留，呼吸衰竭、神志不清入住重症医学科。目前，经过我科机械通气、抗感染、维持内环境稳定治疗后，患者病情相对稳定，目前持续高流量吸氧。我想请问患者入院后第二天的护理人员护师小胡：患者当时处于神志不清的状态，机械通气时给予了哪些护理措施？

护师小胡：

机械通气是治疗呼吸衰竭的一种手段。在因CO2潴留导致呼吸衰竭而进行机械通气时，我们需要常规做好气道护理和以下几个方面的病情观察。

1. 监测患者的意识状态，看患者是清醒还是仍处于神志不清的状态。在CO2潴留改善的情况下，如果患者仍神志不清，则要及时汇报医生，看是否出现了其他并发症。

2. 观察血气分析结果的变化，尤其要注意PaCO2、pH值的改变。

3. 注意监测呼吸机上的实测数值变化。

护士长：

朱爷爷的入院诊断是肺部感染、呼吸衰竭、慢性支气管炎及心房颤动。那么我想问一下实习的同学：什么是呼吸衰竭？呼吸衰竭分为几个类型？

实习护士小周：

呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和(或)换气功能障碍，以致气道不能进行有效的气体交换，导致患者缺氧，伴(或不伴)[CO2]潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧，动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg或伴有二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg，即为呼吸衰竭，简称呼衰。

实习护士小吴：

呼吸衰竭有三种分类方法。

及时种是按照动脉血气分析结果分类，呼吸衰竭可以分为Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰：又称缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点为PaO2<60mmHg，PaCO2正常或轻度下降。Ⅱ型呼衰：又称高碳酸血症性呼衰，既有缺氧，又有CO2潴留，PaO2<60mmHg，伴PaCO2>50mmHg。

第二种是按发病急缓分类，分为急性呼衰和慢性呼衰。两者可互相转换。

第三种是按发病机制分类，分为泵衰竭和肺衰竭，泵衰竭以Ⅱ型呼衰为主。

护士长：

那么我们来回顾一下朱爷爷刚来急诊时的血气分析结果和病史。朱爷爷3周余前在无明显诱因下出现胸闷、气急，查血气分析结果示：pH值7.26，PaO2 37mmHg，PaCO2 113mmHg。那么，朱爷爷是发生了哪种类型的呼吸衰竭？有什么原因可以导致呼吸衰竭？小戴你说说看。

护士小戴：

我认为朱爷爷发生了慢性呼吸衰竭急性发作，是典型的Ⅱ型呼衰。导致朱爷爷慢性呼衰急性发作的原因可能是基础疾病的加重。他患慢性支气管炎有10年之久，炎症导致支气管痉挛，部分气道阻塞，引起肺通气不足、通气/血流比例失调、有效弥散面积减少、肺的顺应性下降等。朱爷爷又有心房颤动病史，心房颤动的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加，有可能发生部分小栓子脱落导致临床症状不明显的肺栓塞，影响患者通气/血流比例。

护士长：

如果你在接收患者时发现血气分析结果异常，那么如何判断该患者是缺氧还是CO2潴留？大家可以一起讨论下。

实习护士小杨：

护士长，我认为缺氧的表现最容易观察了。缺氧早期一般是患者呼吸频率加快、呼吸困难，辅助呼吸肌也参与呼吸活动，患者可能会出现三凹征，大部分患者还会出现口唇、舌和指甲发绀，指氧饱和度低于正常值。