及时章 导论

注意缺陷多动障碍(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，简称ADHD)，俗称多动症，是目前用于描述在注意缺陷、多动和冲动方面存在临床显著性的个体的诊断分类(美国精神病学协会，2003)。从2003年美国国家儿童健康普查的数据来看，在4—17岁的孩子中，约有7.8%的学生(或者说从幼儿园到高三的每个班上大约有2名学生)在他们成长的某个阶段被诊断患有注意缺陷多动障碍。当我们了解到注意缺陷多动障碍与学校适应困难有关时，再来看这种较高的患病率，我们就不会为学校的心理辅导老师平均每年接收17个有注意缺陷多动障碍的学生而惊讶了，也不会为在接受特殊教育援助的学生中有27%的学生被父母报告其患有注意缺陷多动障碍而惊讶了。因此，学校教师们需要做好准备，以识别和帮助那些患有多动症的学生们。而本书的主要目标是为教师们开展这项工作提供必要的准备和理论知识。下面，我们会进一步说明写作本书的必要性，概述注意缺陷多动障碍(包括注意缺陷多动障碍的相关历史和当前的相关概念)，并检验在教育服务和安排中注意缺陷多动障碍的相关信息。

为什么学校心理卫生专业人员应该阅读本书

为什么学校专业人员须增加有关注意缺陷多动障碍的知识储备呢？除了多动症发病率较高这一点原因外，还存在多种理由。在这一节中，我们将回顾学校心理辅导老师和其他教育工作者亟待解决的一些问题，这些问题促使他们必须为满足患注意缺陷多动障碍的学生的需要而做好准备。

注意缺陷多动障碍是最常见的儿童精神疾病之

鉴于其在总人口中的高发病率，在学校心理辅导老师接收的病例中，注意缺陷多动障碍是最常见的问题之一也就不足为奇了。简单地说，所有教育工作者在其职业生涯中将面对许多患有注意缺陷多动障碍的学生，我们常常会见到在一个班中至少有一名有注意缺陷多动障碍的学生。

对注意缺陷多动障碍的检出不够

媒体和大众普遍认为，注意缺陷多动障碍在整体上被过度诊断了，但有人指出，目前还没有足够的证据支持这一观点(Sciutto & Eisenberg，2008)。事实上，有一些证据表明，情况正好相反。Reich，Huang和Todd(2006)对美国密苏里州1610对双胞胎进行的调查结果显示：在被诊断有注意缺陷多动障碍的受访者中，只有大约一半的人接受过药物治疗。Reich 和他的同事们称："从业者在对诊断筛查和恰当治疗等方面的落实仍存在很多问题"。

注意缺陷多动障碍与学校适应困难有显著关联

注意缺陷多动障碍通常与学校成就行为相关，比如，成绩落后和技能缺失常出现于多动症患儿中。于是这就强调了在学校工作中对有注意缺陷多动障碍的学生识别、评估和治疗的重要性。超过1/4的患儿将经历留级、接受特殊教育或不能实现高中毕业；几乎一半的患儿将在某些时候受到停学处分；同时将有10%～20%的患儿被学校开除。

学校心理卫生专业人员对注意缺陷多动障碍的识别起着关键作用

尽管对注意缺陷多动障碍的识别标准尚未达成统一，然而现在普遍能被接受的做法是将照顾者的报告和直接的行为观察作为诊断评估的一个组成部分。考虑到注意缺陷多动障碍的症状多见于学校环境中，所以老师报告和课堂观察应该作为任何注意缺陷多动障碍评估中的重要组成部分。

识别至关重要

我们应注意到学校心理卫生专业人员在注意缺陷多动障碍的识别上发挥着重要的作用。同时，我们还应注意到诊断注意缺陷多动障碍的重要性。特别是当学生被诊断为注意缺陷多动障碍时，会对他造成负面的影响。虽然注意缺陷多动障碍的诊断使学生患者申请特殊援助服务和安置更为便利，但这种诊断和药物治疗的经历，会在其他方面给患儿造成阻碍。比如，这种经历会使注意缺陷多动障碍患者丧失服军役的机会(特别是对那些计划招募范围内的，但已经在一年内开始服用治疗注意缺陷多动障碍药物的人)。此外，对注意缺陷多动障碍的药物治疗，虽然相对安全，但仍会产生不良反应，并且有类似行为特征的其他精神病理学表现(比如躁郁症)，在不恰当地服用兴奋剂药物后，症状将会更为严重。

学校干预是治疗注意缺陷多动障碍的重要因素

尽管在注意缺陷多动障碍治疗中，使用药物已被证明很有效，但人们仍普遍认为社会心理干预是治疗过程中一个重要组成部分。基于学区的治疗方案，会典型地提供这样的社会心理治疗。换言之，学校心理卫生专业人员不应简单地依靠医师用药物来治疗注意缺陷多动障碍，而应作为合作者参与到注意缺陷多动障碍的治疗计划中。

将注意缺陷多动障碍儿童纳入普通教育课堂中

注意缺陷多动障碍的研究和实践已经在一段时间内走向了整合特殊和普通教育的方向，残障学生越来越多地被安置于普通教学环境中。一项对美国中西部中小学34名注意缺陷多动障碍学生进行的调查显示，他们中绝大多数人的学校生活是在普通教育的课堂中度过的(Reid et al.，1994)。因此，无论是特殊教育还是普通教育工作者，都需要掌握注意缺陷多动障碍的近期信息。

美国联邦法律的保障

1973年通过的《康复法案》(Rehabilitation Act)中的第504节，1990年通过的《美国残疾人法案》(Americans with Disabilities Act，简称ADA)，以及2004年通过的《残疾人教育法》(Individuals with Disabilities Education Act，简称IDEA)B部分中规定，学校在为注意缺陷多动障碍学生提供帮助时，应担负起重要的责任。如Soleil(2000)所指出的，学校的这些相关义务包括识别、评估患有多动症的学生，并且公费为他们提供适当的教育，这些教育服务应当符合孩子个人的特点，并包含家庭成员的参与。此外，提供这些教育服务的教育者，应当接受一些适当的培训，并且得到一定的支持(包括员工发展计划)，使其能够满足注意缺陷多动障碍学生的需要。，患注意缺陷多动障碍的学生会表现出相关的挑战性行为，在某种程度上，导致了学校不得不建立相应的纪律处分体系，但学校须确保这种体系不会干扰到为注意缺陷多动障碍儿童提供免费和适当的公共教育这一点。

注意缺陷多动障碍的概念

按照目前对注意缺陷多动障碍概念的界定，注意缺陷多动障碍至少包括3个不同的子类型(注意缺陷型、多动或冲动型和混合型)。这一节我们将回顾对注意缺陷多动障碍的理解的变迁过程，以及目前对注意缺陷多动障碍的定义。

注意缺陷多动障碍的演变

人们普遍认为，是George Still(1902)对注意缺陷多动障碍的症状进行了描述。Still在《柳叶刀》(Lancet)外科医学杂志上发表的一系列论文中谈到，他在临床实践过程中，将那些孩子表现出的注意力缺陷和活动过度称为"道德控制缺陷"。随后，在1918至1919年间脑炎盛行，观察发现在感染脑炎而幸存下来的很多孩子中，出现了疑似注意缺陷多动障碍的行为和认知异常。鉴于此种联系，注意缺陷多动障碍最初被认为是由于"轻微脑损伤或功能障碍"造成的。

到20世纪60年代，在北美，已不再将类似轻微脑损伤或功能障碍这样的术语作为多动症儿童临床分类的标签。相反，人们注意到活动过度是多动症的主要行为表现。在20世纪60年代末，在《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)第二版(DSM -Ⅱ，1968)中出现了关于这一障碍的新名字"儿童期运动机能亢奋反应"(hyperkinetic reaction of childhood)。在DSM -Ⅱ中，多动症被描述为"……特别在幼儿期，多动症会呈现过动、不安、注意涣散和注意广度窄化；在青少年时期，这些行为特征会逐渐减少"。

到20世纪70年代，在北美，研究人员开始质疑是否应将"多动"作为注意缺陷多动障碍的主要症状。Virginia Douglas(1972)和她的同事的研究在很大程度上使人们注意到应将"注意缺陷"作为主要症状。随后，"注意缺陷障碍" (attention deficit disorder，简称ADD)出现在了DSM -Ⅲ中(1980)。在DSM -Ⅲ中，注意缺陷障碍包含亚类型，通过这个障碍评定系统，个体可被诊断为伴有多动表现的或未有多动表现的注意缺陷障碍。当时，人们对这些亚类型具有争议，并对其有效性提出了质疑。尽管研究很快证明这些亚类型存在显著的临床差异，但在DSM -Ⅲ的修订版(1987)中，当把多动症更名为"注意缺陷多动障碍"后，这些亚类型分类在相对较短的时间内没有被使用。

目前注意缺陷多动障碍的概念

在DSM -Ⅳ(1994)及DSM -Ⅳ- TR(2000)中，对注意缺陷多动障碍做了近期的界定：注意缺陷多动障碍的主要症状是与实际年龄不相符的注意缺陷、冲动和多动。研究显示，可有效地对注意缺陷多动障碍的亚类型进行临床区分，根据目前的标准可将儿童诊断为注意缺陷主导型多动症、多动或冲动主导型多动症或混合型多动症。注意缺陷多动障碍的诊断标准规定，在判定注意缺陷主导型多动症时，患儿须表现出6～9个注意缺陷的症状；在判定多动或冲动主导型多动症时，患儿须表现出4～6个多动和冲动的症状；在判定混合型多动症时，患儿须同时满足注意缺陷主导型多动症和多动或冲动主导型多动症的相关标准。除了须表现出症状外，注意缺陷多动障碍的诊断标准还要求：这些症状须持续至少6个月，患儿与其同龄儿童的发展水平不一致，在7岁前有发病史，至少在2个不同环境中(如学校和家)发过病，并且被认定具有临床意义(美国精神病学协会，2000)。第五章将对注意缺陷多动障碍的诊断标准做进一步讨论。

注意缺陷多动障碍以及教育上的安置和服务

被判定为符合DSM的注意缺陷多动障碍诊断，并不能使我们理所当然地认定一个患注意缺陷多动障碍的学生享有特殊教育和相关服务的资格。事实上，如前文所述，大部分患注意缺陷多动障碍的儿童是在普通教育课堂中度过自己的学校时光的。接受特殊教育的资格取决于学生注意缺陷多动障碍的严重程度。他也许有资格接受《残疾人教育法》B部分规定的服务，亦或有资格接受1973年《康复法案》第504节规定的相关帮助和服务。教育法规为这些特殊服务的具体实施提供了依据，并确保患注意缺陷多动障碍的学生得到免费且适当的公共教育。本小节将就该教育法规的一系列变化进行讨论。

残疾人教育法》

虽然注意缺陷多动障碍起初被视为一种医疗或心理状况，但它现在越来越多地被认为是一个重要的教育问题。20世纪90年代早期，美国国立促进组织(如，美国注意缺陷多动障碍儿童和成年人协会)已开始为改善注意缺陷多动障碍学生的教育服务而努力。他们通过这些努力，试图使"注意缺陷障碍"(注意缺陷多动障碍在当时的名称)成为1990年《残疾人教育法》的一项残疾类别。但美国教育部反对这种改变，因为他们认为需要特殊教育的注意缺陷多动障碍学生已可以满足现有的资格标准。随后，虽然美国国会在《残疾人教育法》的残疾类别中添加了创伤性脑损伤和孤独症，可仍没有将"注意缺陷多动障碍"列入其中。然而，与此同时美国国会要求教育部部长发出一份调查通知，收集公众对注意缺陷多动障碍学生的特殊教育方面的意见。

1991年9月16政策备忘录日

美国教育部通过收集到的2000多份意见，得出结论：人们对于"患何种程度的注意缺陷多动障碍的学生有资格接受特殊教育服务和普通教育安置"的认识混乱。由此，美国教育部制订了一份政策备忘录，题为："澄清满足普通或特殊教育下注意缺陷多动障碍儿童需求的政策"。该备忘录由美国民权办公室、美国中小学办公室和美国特殊教育与康复服务办公室的助理秘书联名签署。文件中指出，符合《残疾人教育法》中"其他健康损伤"、"特殊学习障碍"或"严重情绪困扰"残疾类别的注意缺陷障碍学生有资格获得特殊教育服务。此外，备忘录中具体规定：根据1973年《康复法案》第504节的内容，不符合特殊教育标准的注意缺陷多动障碍儿童，仍然可能享有特别化教育的权力；该法案的主要目的是禁止那些接受联邦基金的政府机构歧视残障人士。由此看来，《康复法案》是基于注意缺陷多动障碍学生是"残疾人"这个评判，而为其提供特殊教育资格的，即认为注意缺陷多动障碍大大地限制了学生的重大生活事件之一——学习。

根据《康复法案》第504节的规定，被判定为"残疾人"的注意缺陷多动障碍学生，有资格获得免费且适当的公共教育，同时根据Davila及其同事(1991)制订的政策备忘录，被判定为"残疾人"的注意缺陷多动障碍学生有资格获得"常规或特殊教育以及相关的帮助和服务……"尽管制订个别化教育计划并非是必须的，但它仍被认为是保障"免费且适当公共教育"的一条途径。然而，我们还需考虑特殊教育服务对患有注意缺陷多动障碍以及被判定为"残疾人"的某些学生来说是不恰当的情况。Davila等人详细阐述了"必须在普通教育课堂中对这些有注意缺陷多动障碍的学生提供教育"。此外，在对注意缺陷多动障碍学生所需的教学调整和干预的识别中，普通教育课堂中的老师具有重要的作用。为帮助患有注意缺陷多动障碍的学生适应普通教育，Davila及其同事在政策备忘录中对如何调整普通教育提出以下具体建议：(1)提供一个结构化的学习环境；(2)重复并简化课堂及家庭任务的指导语；(3)在言语教学的基础上，补充视听教学；(4)使用行为管理技术；(5)调整课程安排；(6)修改测评形式；(7)利用录音机播放磁带，使用计算机辅助教学和其他视听仪器；(8)选择修订过的教科书和练习材料；(9)缩减家庭作业；(10)减小课堂规模；(11)一对一辅导；(12)增设课堂助教和记录员；(13)增设"服务协调员"，监督特殊项目和服务的落实情况；(14)尽可能善用非学习性质的实践活动，比如在餐厅、休息室和参加体育活动的时间。

需要注意的是，1990年的《美国残疾人法案》仍适用于注意缺陷多动障碍的学生，虽然1991年12月的政策备忘录中没有特别提及这一点。该法案禁止在工作、学校和公共场所配置的方面歧视残疾人，该条款同样适用于不接受联邦基金的机构。由于《美国残疾人法案》被认为结合了很多《康复法案》第504节的内容，因此学区通过满足《康复法案》第504节的要求就可以尽到《美国残疾人法案》中所规定的义务。

1993年4月29日澄清性备忘录

继1991年的政策备忘录之后，美国民权办公室副秘书长Jeanette J. Lim起草了第二份备忘录，题为"澄清学区评估注意缺陷障碍儿童的责任"。作为对早期政策(包括Davila等人1991年所著的备忘录)理解偏差的回应，该备忘录阐述了学区有责任对疑似注意缺陷多动障碍的学生进行评估。Lim的备忘录(1993)，重申了Davila及其同事制订的备忘录(1991)的目的：确保对疑似患注意缺陷多动障碍同时学校相信其需要特殊教育或相关服务的学生进行评估(这份事先声明是必要的，因为很多学区在1991年的备忘录出版前，认为只需要对《残疾人教育法》中涉及的残疾类别进行评估，而不需要对注意缺陷多动障碍进行评估。)然而，Lim的备忘录也阐明并不是要求学校"仅鉴于家长的疑虑和需要"就对每一个疑似患注意缺陷多动障碍的学生进行评估。结论是，如果学校判定该学生不需要接受特殊教育和相关服务，那它将拒绝评估这个学生，并告知其父母有权进行复核。Lim备忘录中也包括了题为"民权处：第504节对注意缺陷障碍儿童的覆盖范围"的新版本。

1997年的规章拟议通知

规章拟议通知用以征求公众对1997年《残疾人教育法》重新授权案的意见。其中有关注意缺陷多动障碍的内容，说明了学生在何种情况下有资格获得《残疾人教育法》中规定的服务。该通知指出，一些患有注意缺陷多动障碍的学生符合"其他健康损伤"的标准：即(1)注意缺陷多动障碍被确定为是导致"注意力受限"的慢性健康问题，而注意力受限会对学生学业表现产生不利影响；(2)同时需要接受特殊教育和相关服务。此外，通知澄清了"注意力受限"作为其他健康损伤标准的一个主要因素的含义，即"包括一种由对环境刺激的高度警觉而导致的对教育环境的注意力受限"。规章拟议通知进一步阐明，符合《残疾人教育法》300.7(b)中其他残疾分类标准的有注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍的孩子，仍将有资格接受相应的特殊教育。如果这些孩子在该部分中没有资格，仍可受益于1973年的《康复法案》第504节及其实施细则中的规定。

1999年对1997版《残疾人教育法》的最终法规

表1.1分析了1997年10月拟议规章通告中对《残疾人教育法》关于注意缺陷多动障碍方面的注解和观点变化(美国教育部，1997)。按原计划，"最终法规"将注意缺陷多动障碍患者添入可获得特殊教育资格的条件列表中。这些法规也对"精力、活力或注意力受限"进行了详细说明，将"儿童对环境刺激的高度警觉而导致在教育环境中的注意力受限"包含在"其他健康损伤"的定义之下，这也正是许多患有注意缺陷多动障碍的学生的特点。

表1.1 对1997年规章拟议通知中《残疾人教育法》的注释和变化内容的解析

拟议300.7节将对现行"残疾儿童"的定义作如下修订：

注1 遵循现行条例的第300.7条 ……对拟议的第300.7条不添加修改，但会在该部分增添4项新注释：如……

注5 法案的B部分阐述了患有注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍的儿童在何种情况下都有资格申请所规定的特殊教育服务。该注释澄清了有资格获得特殊教育的注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍学生，需符合"其他健康损伤"标准的如下条件：(1)其注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍被认定为一种对教育表现产生不利影响的并会导致注意力受限的慢性健康问题；(2)由于注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍而需要特殊教育和相关服务。(该注释阐明"注意力受限"这一术语的定义，包括一种由对环境刺激的高度警觉而导致的对教育环境的注意力受限。)

该注释进一步阐明了：(1)患有注意缺陷障碍或注意缺陷多动障碍的某些孩子如果符合拟议部分300.7(b)中的残疾分类，将有资格接受相应的特殊教育；(2)如果这些孩子在该部分中没有资格，仍可受益于1973年的《康复法案》的第504节及其实施细则中的规定。

注：美国教育部(1997)

2004年《残疾人教育法》的最终法规(2006年)

根据《残疾人教育法》的近期授权版本，以注意缺陷多动障碍为首要障碍的学生，根据以下三个不同资格分类中的一种，将有资格继续接受特殊教育：(1)特殊学习障碍；(2)情绪困扰；(3)其他健康损伤。然而，涉及注意缺陷多动障碍的地方是在"其他健康损伤"标准，其中提到"其他健康损伤意味着存在精力、活力或注意力受限，包括由对环境刺激的高度警觉而导致的对教育环境的注意力受限"，并且"这些情况是由于慢性或急性健康问题引起的，如哮喘、注意缺陷多动障碍、糖尿病、癫痫症、心脏病、血友病、铅中毒、白血病、肾炎、风湿热、链状细胞型贫血、儿童秽语多动综合征等"，"对儿童的教育表现产生了不利的影响"。

本书的目标和计划

本书将为学校心理卫生专业人员提供识别和处理注意缺陷多动障碍所需的相关资料。第二章，探讨注意缺陷多动障碍的病因。第三章，探讨流行病学上的问题和相关情况，这里将对注意缺陷多动障碍在特殊教育人群和普通人群中的不同发病率进行讨论。第四章、第五章和第六章介绍注意缺陷多动障碍的诊断和评估。第七章，总结对注意缺陷多动障碍儿童干预有效性的研究。此外，本书在附录中还提供了一份关于注意缺陷多动障碍网络资源的清单。

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