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全科医学:当代社会微观结构变迁与全科医学的兴起
当代社会微观结构变迁与全科医学的兴起
一、社会微观结构变迁视角下的全科医学兴起
社会结构指的是社会诸要素的关系及其构成方式。马克思把社会结构划分为经济基础与上层建筑，并以此观察、研究、分析人类社会不同阶段的发展特征以及各种社会现象和文化现象，为我们认识社会结构提供了历史唯物主义的基本理论和根本方法。划分社会结构，因研究的角度不同，可以各有侧重。以群体类型角度为例，可以从宏观和微观两个层面来划分。宏观上有国家、民族、阶级、阶层等层面的结构，微观上则有人口、家庭、社区等层面的结构。
社会结构的变迁不仅是人类文明进步的结果，而且也是社会发展的基本特征，同时还是影响着经济发展和个人行为变化的基本因素。20世纪50年代以来，由于医学科学技术的发展，导致疾病谱和死亡谱的改变，急、慢性传染病和寄生虫病等疾病对人们健康的威胁日渐式微，心脏病、恶性肿瘤和脑血管疾病等疾病逐渐成为人们健康的主要杀手。这些疾病与心理紧张、环境污染、吸烟、酗酒等社会、心理和行为因素密切相关。只有突破生物医学模式的局限，现代医学才能适应现代人类健康的需要。基于这个背景，医学模式开始从单纯的生物医学模式逐渐地向生物—心理—社会医学模式转变。这种转变既是医学科学进步的产物，又是社会与医学、人类卫生保健需求与医学科学研究相互作用的特定文化表现形式，更是社会结构变迁的结果。与医学模式转变相适应，作为一门综合性的临床医学学科，全科医学兴起于20世纪60年代末的北美。
全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科（卫生部，20__）。简而言之，全科医学就是应用于全科医疗的学术理论。由于基本国情等原因，全科医学在我国被界定为初级保健的学科，其核心内容是“以家庭为单位的初级保健服务”，这是全科医学最鲜明的专业特征，同时也是许多国家和地区将其称为“家庭医学”的主要原因。将家庭这一要素引入到医学和医疗之中，同时兼顾个人和社区，这是全科医学与其它学科相区别的重要基础（吴春容、李春昌，1999：17）。经过近40年的发展、完善，全科医学逐渐形成了自己独特的医学观、方法论以及系统的学科理论，填补了高度专科化的生物医学的不足。全科医疗服务已被世界公认为是适应第二次卫生革命的需求，是全球的重要卫生政策之一。与全科医学形成和发展相关的人口、家庭和社区等要素皆已成为世界范围内人们所关注的重大问题。
不论社会宏观结构，还是社会微观结构，都是社会结构的现象层面，是人们在日常生活和社会学经验研究中经常接触到和谈及的话题。本文不是探讨社会结构变迁对全科医学兴起的影响，而是截取社会微观结构中的人口、家庭和社区这三个层面，并以此为基点，揭示全科医学兴起的历史背景及其在今天大力倡导、发展的价值意蕴之所在。其旨在透过变化纷呈的各种表象，把握转型期中国的医疗模式转变的内在本质、运行规律和发展趋势。
二、人口老龄化的进程对全科医学兴起和发展的影响
人口老龄化是指60岁或65岁以上的老年人口占总人口比例不断提高的过程。它是现代人口发展的必然趋势，是社会文明进步的表现。如果说20世纪是控制人口数量世纪的话，那么21世纪将会成为全世界对付人口老龄化的世纪。现在世界上所有的发达国家和一部分发展水平较高的发展中国家都已成为年老型人口的社会。
人口老龄化是一种年龄结构的变化，本身并不构成“问题”。但由于人是生产者和消费者的特质，决定了人口老龄化必然影响到社会结构的变化，并对社会经济发展过程产生负面影响，由此产生了“社会问题”。老年人口迅速增长带来了与大众有关的许多健康问题。与此同时，社会为大众提供卫生服务的能力远远跟不上人口增长的速度，卫生服务系统与大众需求之间形成了尖锐的矛盾。社会对以家庭为单位的综合性保健服务需求日益突出，这是促使全科医学兴起和发展的最重要的历史背景。
一方面，老年人口对医疗保健的需求，是促使全科医学兴起和发展的主要因素。医学科学技术的发展，不仅使越来越多的人存活到老年期，而且使老年期在整个生命周期中所占的比例逐渐加大。这使得老年人的生活质量和保健问题引起了广泛的关注。到目前为止，国际、国内还难作出一个完整的科学评估。零散的研究表明，老年人生活质量正面临着由机体老化、适应力减退、抵抗力下降带来的严惩威胁。中国9省市老年人慢性病患病率为58.84，两周患病率为18.63，年住院率为7.62，均明显高于各年龄组的平均水平（P﹤0.01）（郭永松，1999：313）。此外，老年人的生活问题也较为突出。在许多国家，老年人退休后，经济收入减少，而所需要的医疗费用及其他费用的开支却在增加，最终导致老年人的生活水平下降。同时，还有相当一部分老年人退休后，没有适应新的角色，精神压抑、情绪低落，加速了生理的老化，加重了躯体的不健康状况。许多国外内有关资料报道显示，在排列多种愿望的重要性时，75的老年人都把健康列为及时位；在权衡影响个人生活幸福健康的有关因素时，绝大多数的老年人也将健康列在首位。老年人健康状况如何，将直接影响到老年人的晚年生活质量以及社会和家庭给予老年人支持帮助的程度。调查表明，对老年人提供照料的主要是老年人自己，配偶，其次才是他们的子女。而老年人自我保健、自我调节能力的削弱，容易受到社会消极因素的干扰和侵袭。在此，社会必须予以支持和帮助，给老年人初级保健的指导，维护其身心健康，加强医疗保健。人口老龄化所产生的老年人的医疗保健问题已使社会感到严峻的挑战。
另一方面，老年人口疾病谱和死亡谱顺位的变化，是促使全科医学兴起和发展的直接因素。病种和年龄有着极为密切的联系。大量资料表明，心血管、脑血管、癌症等主要病种多集中于老年人。从我国部分城市前10位的主要疾病死亡率及死因构成看，1957年脑血管、心脏病、恶性肿瘤，分别占第6、5、7位，然而到1975年、1980年、1983年这三种疾病一直位居第1、2、3位（邬沧萍、杜鹏，1996：146-149）。1993年，我国城市脑血管病患病率396/10万，1998年达到585/10万，升高4.8；1993年恶性肿瘤患病率为101/10万，1998年达到115/10万，升高1.4。这些数字均超过世界平均水平，与发达国家接近（鲍勇，20__：228-231）。同时，我国城乡老年人前6位死因顺位也不尽相同，城市以脑血管病和呼吸系病为第1、2位死因，农村以呼吸系病和脑血管病为第1、2位死因，其余4种疾病的顺位则相同，均依次为恶性肿瘤、心脏病、消化系病及损伤和中毒，这6种疾病共占城乡老年人全死因的88左右（冯学山、王德耀，1999）。这说明，心血管、脑血管、恶性肿瘤已成为威胁人们健康的主要病种，越来越多的老年人受到上述疾病的折磨，医疗卫生事业的发展必须适应这种变化。由于老年人就诊次 数较多、住院人数多、住院时间长及集中于老年人的心、脑血管和肿瘤等病症的治疗费用又远远高于其他疾病的费用，所以老年人的医疗费用随着老龄人口不断增加而上升。老龄问题的出现、人口老龄化进程的加速和各种疾病的消长变化，促使我们对医疗卫生保健事业的关注，要求重视以病人为中心的医疗服务，这给医学服务与研究带来了新的课题，开拓了更为广阔的空间。
三、家庭的变化对全科医学兴起和发展的影响
家庭是指以婚姻关系和血缘关系为纽带而构成的社会生活共同体。作为一个特殊的社会团体，家庭活动的目标是创造一个充满温馨和爱的社会环境，以利于每个家庭成员的生长、发育、社会化和自我实现，并提供生活和感情方面的支持。同时，家庭也是个人保健最为重要的社会基础，人们对健康保健的求无不受到家庭的影响。随着城市化和工业化进程的加快，家庭的规模、结构、职能和生命周期等发生了显著的变化，对社会卫生工作和福利事业提出了许多特殊的要求，促进了全科医学的兴起和发展。
家庭规模的缩小，呼唤全科医生走进家庭。50多年来，我国的经济发展和社会变革使家庭规模不断缩小，家庭平均人口，1947年5.35人，1953年4.33人，1964年4.47人，1982年4.51人，1987年4.23人，1990年3.97人，1995年3.70（查瑞传、曾毅、郭志刚，1996：121-122），20__年3.44人。目前欧洲大多数国家的家庭平均人口也只有3人左右。应当指出的是，家庭规模并不是越小越好。如果一个家庭只有1-2人，而且在家庭总数中占有的比例较高，说明家庭没有子女或很少有未成年子女的家庭在增加，这意味着孤寡老人或独居生活老人会较多。这种萎缩型家庭规模不但对人口再生产将产生不利的影响，同时也使家庭可利用资源稀少。然而也应该看到，家庭人口的减少却能使人们有更多的时间和精力进行物质上和精神上的互动，更多地关注自己的健康，预防疾病的发生，加强自我保健。家庭是开展自我保健最主要的场所，“以家庭为保健单位”又是全科医学的一项重要的原则。因此，家庭规模的缩小促使全科医生走进家庭，促进全科医学的兴起和发展。
家庭结构的简单化，呼唤全科医生走进家庭。家庭内部诸因素之间的矛盾运动的差异性，造成了不同的家庭结构。家庭的结构不同，决定了家庭职能的各异，制约着家庭观念的变化。家庭结构可以分成复合家庭、直系家庭、核心家庭、不家庭和单身家庭等五种类型。从1940年前后到1981年，我国复合家庭由24降至6，核心家庭由30升至36，直系家庭由43升至54，而其他家庭则由3上升到4（刘铮，1986：318）。4口人及以下的小家庭从1982年的53.7升至20__年的76.7（其中3~4口人的家庭占到63.6）（陈胜利、魏津生、林晓红，20__：8）。与此同时，家庭的代际结构也发生了变化，据1990年全国第四次人口普查资料，单身户为4.9，一对夫妇户为6.5，二代户为65.8，三代户为16.5，四代以上户仅为0.6。国家统计局1995年1的人口抽查数据显示：一代户为15.74，两代户为64.84，三代户为12.98，四代户仅0.22（陆学艺等，1997：35）。这表明，家庭结构呈简单化趋势，“四世同堂”的家庭在我国基本消失，“两代家庭”已成为主体，直系家庭尤其是核心家庭在增加，占居主要地位。家庭结构的简单化导致家庭因资源缺乏而削弱了应付紧张事件的能力，与家庭有关的健康问题也日益增多。家庭及其成员越来越需要得到全科医生的指导和帮助，而对社区中的全体居民提供医疗健康服务则是全科医疗的基本特征之一。
家庭职能的弱化及其部分职能的丧失，呼唤全科医生走进家庭。家庭具有生育、生产、消费、教育、抚养和赡养、满足情感和调节性功能等职能。家庭的职能随着人类社会的发展而不断变化，其表现的形式也不相同。改革开放以来，我国家庭职能发生了诸多变化：家庭生产职能的丧失和恢复、生育职能的减弱、消费职能的加强。近代以来西方家庭职能的变化表现得更为明显：家庭生产职能的消失和消费职能的增长、家庭保障功能减少、生育和抚育职能大大减少、性满足的专一性逐渐被打破。这些变化表明，随着家庭规模和家庭结构的变化，简单的现代家庭取代了传统的大家庭。这不仅使传统的家庭观念受到猛烈的冲击，而且还丧失了传统家庭所特有的某些重要的职能，并把部分职能逐渐转向社会，人们对家庭的保护和依赖均在减弱。与此同时，现代家庭又面临着诸如压力过大、关系不稳定等许多严峻的挑战，使得家庭成员的生活质量和身心健康受到影响，家庭成员之间日趋疏远，对医务人员的依赖却在不断增加。这要求医务人员不仅必须具备处理与家庭有关的问题以及提供家庭保健的技能，而且必须承担起某些丧失的或弱化的家庭职能。只有这样，才能为个人和家庭提供完整有效的医疗保健服务。例如，看护老弱是传统家庭的重要职能，而复合家庭和直系家庭最适合家庭养老职能的发挥。但由于家庭规模和结构的变化，削弱了家庭养老职能。而社会养老机构尚未建立和健全，养老仍需要由家庭来承担。如果这时家庭有老人生病住院，那么需要耗费相当的人力和物力。此时，全科医生能够介入的话，则可减轻家庭的负担。由此可见，全科医学是随着家庭医疗服务的兴起而发展起来的一门新兴学科。
家庭生命周期的延长，呼唤全科医生走进家庭。家庭生命周期反映的是一个家庭从形成到解体呈循环运动的过程，即从夫妻组织家庭开始到夫妻双方死亡为止的时间。在每一个生活阶段，家庭要完成一些特定的发展课题，也会遇到一些相对固定的问题。家庭生命周期有着明显的阶段性。一般按照家庭发生的主要事件和妇女年龄可以划分为六个阶段：新家庭产生阶段、生育和抚养孩子阶段、孩子陆续就业和结婚阶段、家庭开始收缩阶段、空巢阶段、配偶死亡和本人死亡阶段。以家庭为单位的保健工作就是要在保健工作中突出家庭的特点，依据家庭生命周期变化的规律考虑和安排保健工作。随着经济的发展和人口预期寿命的延长，家庭生命周期也在延长，尤其表现为第五和第六两个阶段。在这两个时期，夫妻双方由中年进入到老年，家庭问题和自身的健康问题逐渐增多，是生活事件的高发期，各种生理和心理疾病接连而至，于是老年保健服务成为广泛亟待解决的重要课题。对此，一方面，需要充分发挥家庭的自我保健功能。另一方面，也应当依靠全科医生提供的卫生保健服务，通过分析家庭生命周期，预测家庭可能遇到的问题及其对特定的家庭成员的影响，预测来就诊的家庭成员的健康问题与家庭问题的关系，从而找到真正的原因、真正的问题和真正的病人，提高家庭成员的生活质量。
四、社区建设对全科医学兴起和发展的影响
国际范围内自二战以后便开始了各种类型的社区建设工作，尽管国外尚未使用过“社区建设”的概念，而更多提倡的是社区发展、社区工作和社区福利等。国内在20世纪80年代中后期较早地推行了社区服务，到90年代中期才有越来越多的人重视和参与社区建设。由于国情的使然，我国将社区发展更多地称为社区建设。提出社区建设这个概念，旨在以社区建设为契点，强化城市基层社会的管理，促进社区政治、经济、文化、环境的协调发展，提高社区居民的生活质量，实现人的发展。医疗卫生服务是社区建设的一个重要内容，也是衡量能否达到小康社会型社区的一个重要表征。发展全科医学是加强医疗卫生服务一个主渠道。我国开展社区建设的过程与全科医学在我国引进、 宣传和发展的过程既是同步的，又是互动的。社区建设对全科医学的影响主要是通过社区经济、文化、教育和卫生服务等方面体现的。
社区经济的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区经济的发展是社区发展的基石。社区是个人及其家庭日常生活消费、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及其家庭健康的重要背景。“人人健康”的重要基础是“健康的社区”。提供以社区范围的医疗保健服务是为了满足维护个人及其家庭健康的需要，是全科医生的基本职责，也是全科医学的特征。任何一个社会所拥有卫生资源的数量是有限的，社会可能提供的资源数量与实际需要之间总存在着一定的差距。研究表明，在城市，居民80以上的医疗保健需求应在社区得到解决，20的需求要由社区以上来解决，是个“正三角”。而我国的卫生资源和供给正好与之相反，80的卫生资源分布在城市，而城市卫生资源的80又集中在大医院，20在社区，是个“倒三角”（袁晔，20__）。两个不相匹配的“三角形”，一方面使城市卫生资源过剩，大量可以在社区甚至家庭得到解决的门诊和住院病例集中到医院，既增加了医院的压力，又给患者造成诸多不便；另一方面又使人们的许多医疗保健需求得不到满足。造成这种现状的原因，一方面是由于传统的生物医学模式和医疗体制的作用使医疗布局的不合理；另一方面是由于医疗卫生事业的资金缺乏。没有资金的支持和保障，社区建设的目标就无法实现。由于我国还处在社会主义初级阶段，国家在现有的经济条件下很难投入大量的资金发展社区卫生服务。只有依靠社区自身的资源，通过发展社区经济，才能使社区建设得到不断的完善。
社区文化的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区文化在社区建设中起着非常重要的作用。一方面，社区文化倡导社会所认定的积极的价值观、人生观、行为方式和生活方式，有利于形成良好的社区人际关系，增强社区居民的认同感与归属感，满足人们的精神需求。社区文化以其生动活跃、具有吸引力、易于为人们接受的生活方式满足了广大社区群众的精神需求。现代社会，由于生活节奏的加快，人们的工作紧张程度和精神压力也随之增大，需要在精神上予以调剂，而社区文化恰恰能够满足人们的精神和情感上的需要。解决精神上的困惑、释放生活压力是全科医生之职责所在。全科医生可以通过社区文化的建设方式，加强社区居民相互之间情感交融，使个体化的人格融入社区整体。不仅极大地丰富了个体成员的精神和情感体验，而且创造了共同的社区精神。另一方面，提高社区居民的综合素质是社区文化建设应有的题中之义。只有提高社区居民的综合素质，才能使社区建设趋于不断的完善和发展，而社区居民综合素质的提高，离不开社区文化建设。社区文化在提高社区居民综合素质方面的作用集中体现在服务的模式上。“人人享有卫生保健”，增进并保障社区居民的健康是社区文化建设的任务。为社区居民提供综合性、持续性、协调性、负责性和可及性卫生服务是全科医学的宗旨，这与社区文化建设的任务是一致的，而这项任务的实施责无旁贷地落到了全科医生的肩上。全科医生为个人、家庭和社区提供品质、方便、经济的基本医疗保健服务。
社区教育的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区教育是一种社会性的自我教育，通过不断地向社区传播科学文化知识和潜移默化的渗透方式实现的。生活水平的提高和生活方式的改变，给人们的健康带来了一些不良的影响，产生了一些新的生活方式病，或称之为“现代文明病”，使人们的健康受到了严峻的挑战这对以人为中心的发展提出更高的要求。据北京市调查显示，亚健康人群呈逐年上升趋势，而且绝大多数受检人群对亚健康预防的重要性认识不足。目前亚健康状态年龄已明显威胁到30岁以下的年轻人，这一人群中有33.5的人开始患有不同程度的疾病。造成亚健康的主要原因在于人们不良的生活方式（马晓娟，20__）。大量的研究表明，影响我国人民健康的主要因素已发生根本变化；与贫困为伴的传染病已退居次要地位，不良生活方式是影响我国人民健康的主要因素。它提醒人们，养成健康文明科学的生活方式，加强自我保健，这是预防生活方式病和对付当今对人类威胁较大疾病的重要手段。这种现状要求社区必须切实承担起教育的功能。社区教育的方式应从预防入手，把问题消灭在发生之前，可以促进社区整体的发展。而全科医学的兴起和发展，承担起社区教育的功能，为人们提供健康教育、预防疾病和保健康复等具体服务。
社区卫生服务的发展有助于全科医学的兴起和发展。二战结束以后，各国均难以承受专科医疗高消费带来的卫生费用迅速增长的压力，迫使各国政府积极寻求降低和控制卫生费用过高的有效途径。于是，社区卫生服务在西方国家率先实施，充分显示出其优越性。实践证明，社区卫生服务是解决这一问题的良策，受到越来越多的国家承认和接受。而正是在同一时期，全科医学在欧美国家悄然形成并渐渐发展起来。这说明了社区卫生服务与全科医学有着相同的时代背景和理论依据，都强调为基层社区服务。两者的终极目标是一致的，开展社区卫生服务是全球战略的最终目标和方向，全科医学强调以家庭保健服务为主，填补和丰富了社区卫生服务的内涵。我国尽管具有城乡社区工作的丰富经验，同时又有开展社区卫生服务的基础，然而这项服务却一直末被列入政府工作计划之中。随着社会主义市场经济体制的确立，原有的计划经济下的医疗保障体制已不适应新形势的需要，卫生改革势在必行。1997年在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，及时次正式提出开展社区卫生服务，这符合我国总体上实现小康水平之后人们的健康理念和对小康社会健康生活方式的需求。社区卫生服务的实施，提出了具体的目标，为全科医学发展提供了用武之地，而合作医疗和赤脚医生却由于没有具体的目标，导致其难以为继，逐渐被淘汰出市场。因此，社区卫生服务走全科医疗服务的道路，既适合基层又深入基层，贴近和方便居民，符合以预防为主的方向，可以多方位有目的地指导整体人群的健康和疾病治疗，降低日益增长的高、精、尖设备带来的医疗高消费。在实施社区卫生服务工作中，要运用全科医学的理论和整体思想，将卫生保健的着眼点从大城市、大医院转移到社区基层，将卫生服务的策略重点从少数病人转向社区居民，从控制疾病转向促进健康、提高生命和生活质量方向上来。
全科医学:案例教学法在全科医学教学中的实践研究
【摘要】在全科医学教学中采用案例教学法,重点在于案例设计要突出典型性、真实性、多样性，案例组织实施要恰当把握使用时机、组织形式、教学结奏。案例教学法不仅有利于学生临床实践能力、自主学习能力、全科素养的养成，也有利于促进教师的专业成长。
【关键词】全科医学；案例教学法；实践研究
全科医学是一个融合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是临床医学的二级学科。全科医学教育的主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。国外全科医学教育起步较早，我国全科医学教育正处于起步阶段，主要有四种教育形式：高等医学院校全科医学知识教育、毕业后全科医学教育、全科医生岗位培训、全科医生继续医学教育。全科医学教育的终极目标是培养合格的全科医生，满足社区与家庭的基本医疗保健、卫生服务需求，具有很强的实践性与应用性，尤其适合案例教学法的运用与推广。
1全科医学采用案例教学法的意义
案例教学法起源于美国哈佛大学，并被广泛应用于医学、经济学、管理学、 法学等实践性、应用性较强的学科。案例教学法是指教育者本着理论与实践有机结合的宗旨，根据教学目的，以案例为基本教学素材，将学生引入一个特定的真实情境中，通过师生之间、生生之间的多向互动，积极参与，平等对话和研讨，完成教学目标的教学方法。全科医学教学中采用案例教学法重点在于教学过程中为学生呈现典型的临床案例，在教师的教学启示下，引导学生进入问病、查体、 设定辅助检查和治疗方案的模拟情境，引导学生的综合性医学逻辑思维、推理判断能力，在全科医学教学中运用案例教学法，有利于培养学生分析和处理实际问题的能力，有利于达到全科医学的教育目标。
2全科医学教学中运用案例教学法需注意的问题
2.1案例的设计要突出特性
(1)典型性。案例不在大小,关键是看所选案例的内容能否展示全科医学的教学内涵，一个好的案例，必然表现一个明确的目标和鲜明的主题，通过案例的展示，引领学生通过讨论加深对课程中的某些重点和难点的理解，并能利用课程中所学理论知识进行横向联系，案例的典型性能够达到强化教学行为的目的, 有助于学生对所学理论的深入理解和快速吸收。
(2)真实性。所谓真实即该案例应当是来源于临床实际，且具有一定的综合性，能够较为地反映所学内容的理论体系，并有利于启发学生的思维。教师应从千变万化、错综复杂的医疗实际活动中，分门别类地选择和整理出具有代表性的临床实例，这样才能引起学生的兴趣，以便展开深入的讨论，对学生起到举一反三、触类旁通的作用。
(3)多样性。选择的案例既可以是正面诊断、防治的范例, 也可以是误诊的案例，既可以是有确切解决方案的案例, 也可以是有争议颇大, 解决方法不的案例。这样多样化的案例不仅可以激发学生学习的兴趣, 还可以增强学生分析问题和解决问题的能力。
如一例误诊为胆囊炎、胆囊结石而导致死亡的急性广泛前壁心肌梗死案例，它所强调的是腹痛的鉴别诊断，在分析讨论的过程中凸显急腹症与腹外疾病鉴别的重要，使学生的临床思维由局部向整体扩展，可以让学生了解到全科医学工作的丰富复杂性,有助于开扩和提升学生的思考广度与深度, 避免产生单一化和模式化的固定思维模式, 培养学生的全科医学思维能力。
2.2案例的组织实施要科学合理
(1)恰当把握案例使用时机:案例教学法要求学生必须首先掌握一定的理论知识，只有在对理论知识透彻理解的前提下，才能充分开展案例的分析和讨论，达到教学目的。对诊断学、内科学等临床医学的教学，疾病的发病原因、机理、症状、体征和实验室检查等基本知识的串讲是必不可少的，案例教学法的优势只有在与传统教学法的相互补充中才能得到充分展示。
(2)恰当采用案例教学组织形式:在实施案例教学法的过程中, 根据传授知识、欲解决教学问题不同，采用不同的组织形式。 (1)列举案例方式。这些案例较为简单, 能直接说明讲授的理论。列举案例的目的在于揭示现象, 说明问题, 举一反三,将理论与实际生活相联系。(2)讲评案例方式。讲评案例方式是指教师为了帮助学生进一步理解某一教学内容而对某一案例进行深入剖析, 强调相关规则的运用及医学逻辑推理过程,逐渐形成全科医学思维。(3)讨论案例方式。讨论案例方式是指对某一教学单元理论知识讲授完毕后, 为了加强学习印象, 巩固学习效果, 检验学习水平而组织学生针对案例进行讨论的方式。通过对案例的讨论, 让每一位学生有独立思考的空间, 自由表达自己见解的机会, 其目的是培养学生相互交流、独立解决医学问题的能力。
(3)恰当掌控案例教学节奏:着重强调教学时间、内容与形式的掌控。由于学时数和课堂时间的限制，在案例教学实施过程中，不仅要求教师对整个教学进度安排井然有序，还要求教师具有全盘驾驭的能力。要点和难点在于如何引导学生运用相关医学理论素养解析问题，避免就事论事不得要领；课堂分析时，要控制课堂讨论的中心与主线，避免纷纭离题万里，及时提出关键问题，或调整思考问题的方向；适时归纳学生的建议或见解，帮助学生理清思路，把观点建立在扎实的理论基础之上，还要在课堂讨论出现冷场或过于激烈时，适时介入，要根据问题的轻重缓急来分配讨论时间，运用多种不同的方式有效控制课堂讨论的进程，争取达到预期的教学效果。
3全科医学教学中运用案件教学法的教学效果
我们就案例教学法的教学效果进行了问卷调查。调查对象为辽宁医学院高等职业技术学院全科医学专业在校学生及全科医生岗位培训学员，共发放问卷200份，有效回收186份。
89%的学生认为案例法教学激发了学习兴趣，促使其带着问题主动地听课，主动地思考；93%的学生认为案例法教学能够提高理论知识的临床应用能力，有助于工作实践能力提高；84%的学生认为案例法教学有助于构建整体医学理论知识体系，为以后的全科医学工作打下良好的基础；92%的学生认为案例法教学培养了学生的自学能力，培养了学生自主学习习惯。
在全科医学教育中运用案例教学法，有利于培养学生的全科意识、临床实践能力、科学研究能力、为学生的专业成长奠定了基础，有利于学生尽早进入职业角色，满足社会工作岗位需求；同时也利于促进教师的专业成长，给任课教师提供了极大的发挥空间，推动教师进一步加强业务学习和改进教学工作,真正做到了“教学相长”。 医学事业是个飞速发展的行业，教师与学生的终生学习理念与习惯不仅是个人成长的需要，也是职业发展的必然需求。因此在医学教育中采用案例教学法对提高教育教学质量、推进素质教育具有深远的意义。
全科医学:中国全科医学
中国全科医学(期刊级别:北大核心期刊 ) issn:1007-9572 cn:13-1222/r 邮发代号:80-258 周期:旬刊 出版地:北京 主管单位:中华人民共和国卫生部 主办单位:中华医院管理学会 中国全科医学期刊简介 《中国全科医学》杂志是经国家科委批准，由卫生部主管的国内首家公开出版发行的全科医学学术性刊物。
本刊宗旨
研究中国全科医学发展的现状、特点和趋势；交流全科医学临床研究和临床实践经验；普及全科医学理论知识，提高广大医务人员的"全科意识"。
主要读者
杂志坚持“科学性、先进性、实用性和服务性”的办刊方针；以“传递医疗科技资讯、报道医生临床进展、展示医生科研成果、交流医生工作经验”为宗旨。杂志所刊发的论文理论与实践相结合，是全国各级医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所等医疗机构广大临床医生和乡村医生及医学院校师生工作、学习的参考和交流的园地。
主要栏目
《中国全科医学》设有栏目：述评、专家论坛、全科医疗专题研讨、论著、全科医学教育、全科医疗/社区卫生服务工作研究、社会热点问题研究、健康教育与健康促进、调查研究、护理与康复、诊治思路、会诊与转诊、临床病例讨论、用药指导、急诊急救、临床误诊分析与提示、全科医生技能发展、中医·中西医结合、全科医生知识窗等栏目。在该刊可用于职称晋级、继续教育、毕业论文、科研课题报告等，根据全国继续医学教育委员会的《继续医学教育学分授予办法》学分授予标准，可获得部级继续教育ii类学分6-4学分。
写作技巧
医学论文是传播精神文明，推进科学发展的载体；是医学科研和临床的书面总结；是进行工作总结、交流和提高医疗技术水平的重要工具，医学论文的质量高低是反映医学科学水平和动向的重要标志。一篇好的医学论文，要求具备两个方面：其一是论文内容的科学性、先进性、实用性；其二是写作技巧上要文字简洁、观点鲜明、图表恰当。
学术版本
红色学术版：全科医学和社区卫生服务的系列理论研究为主。
蓝色学术版：全科医学领域前沿进展及临床研究原著为主；基金绿色通道，近期研究成果3个月内发表。
黄色读者版：也称医生“读者”版，改变医学期刊的严肃面孔，打破医学领域的沉闷气息；力求科学严谨，有趣可读，易懂实用。淡化理论，突出临床，强调实用以专家指导医生临床技能为宗旨，以病例为主线，网络与杂志相结合，真正成为临床一线医生工作需要的部级继续医学教育读物。
全科医学:全科医学社区管理糖尿病效果分析
【摘要】
目的探讨全科医学社区管理糖尿病患者的效果。方法研究对象均为我院近年来收治的糖尿病患者，共98例，采用全科医学社区管理模式，比较患者干预前后的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率。结果干预前患者的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率分别为64.29%（63/98）、47.96%（47/98）和39.80%（39/98），干预后患者的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率分别为88.78%（87/98）、69.39%（68/98）和51.02%（50/98），经过干预之后患者的3项指标均比干预前提高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论全科医学社区管理糖尿病患者的效果显著，可将血糖控制在合理的范围之内。
【关键词】
全科医学；社区管理；糖尿病
糖尿病是一种慢性疾病，在我国的中老年人中具有较高的发病率，严重危害人们的健康。糖尿病患者的病程长，会导致患者的心脏、肾脏以及血管等组织出现功能障碍和慢性损害，一般通过饮食控制、血糖监测以及服药来控制血糖范围[1]。对于社区糖尿病患者来说，加强健康管理对于患者血糖的控制具有重要的作用。将我院近年来收治的糖尿病患者共98例做为研究对象，采用全科医学社区管理模式具有良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象均为某社区2015年1月—2016年12月的糖尿病患者，共98例，其中女性有41例，男性有57例，年龄37～83岁，平均年龄（66.6±3.7）岁；病程1～21年，平均病程（7.0±1.6）年；其中合并冠心病患者的有18例，合并高血压病患者有52例，其余28例无合并疾病。
1.2方法
本组糖尿病患者98例均采用全科医学社区管理模式，由全科医师和社区护士以及公共卫生医师等组成全科医生社区队伍，对糖尿病患者进行针对性管理。全科医生首先要建立糖尿病患者的档案，跟踪患者的血糖控制异常情况和转诊等；社区护士主要负责对患者进行生活指导，同时监控患者的血糖水平，指导患者进行血糖自我检测，嘱咐患者要规律服用药物，提升患者的服药依从性，加强对患者的健康随访，通过健康教育提升患者对自身疾病的认识；公共卫生医师主要负责对患者的资料进行整理，做好数据的统计和分析。对患者干预前后的规律服药率、血糖控制率，血糖自我检测率进行评估。
1.3统计学分析
采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。
2结果
患者干预前后的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率的情况对比如下：干预前患者的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率分别为64.29%（63/98）、47.96%（47/98）和39.80%（39/98），干预后患者的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率分别为88.78%（87/98）、69.39%（68/98）和51.02%（50/98），经过干预之后患者的3项指标均比干预前提高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
糖尿病患者的病程长，做好疾病的社区健康教育管理具有重要的作用。全科医学社区服务队伍主要由全科医师、社区护士以及公共卫生医师等组成，其中不同的人员有不同的责任，结合全科医学的理念为患者提供公共卫生和基本医疗的综合性服务[2-4]。在实际的全科医学社区管理过程中，全科医师、社区护士以及公共卫生医师发挥不同的作用，相互协作，实现优势的互补，可以更好的满足社区糖尿病患者的需求，从而提升社区糖尿病患者对疾病的认识，提升患者的服用依从性，掌握血糖的自我监控方法，最终将患者的血糖控制在合理的范围内[5-7]。研究结果显示，干预前患者规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率分别为64.29%、47.96%和39.80%，干预后患者的规律服药率、血糖控制率、血糖自我检测率分别为88.78%、69.39%和51.02%，经过干预之后患者的3项指标均比干预前提高，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究结果与相关的研究报道数据吻合[8]。说明全科医学社区管理糖尿病患者能够有效改善患者的血糖控制情况、规律服药率以及血糖自我检测率，使患者的病情得到有效控制。
综上所述，糖尿病患者采用全科医学社区管理能够增强患者对血糖的自我监控，使患者规律服药，将血糖控制在合理的范围之内。
作者：史秀美 单位：内蒙古赤峰市红山区西城社区卫生服务中心全科诊室
全科医学:全科医学教学案例教学探讨
【摘要】
案例教学法是教学方法改革的方向之一，经过深入研究制定的案例教学法，有益于全科医学的学员整体医学统一疾病学体系的构建，有利于全科医学培养目标的实现，是适合该专业教学实际的一种教学方法。
【关键词】
案例教学法；全科医学；案例教学模式
全科医学（generalpractice）开始出现并兴盛于20世纪60年代末期的欧美，是整合社会科学、行为科学、生物医学的一门综合性临床二级学科，随着医学技术的不断进步，在西方整体医疗体系中，全科医学已渐渐成为非常重要的临床医学平台之一。20世纪80年代末，全科医学作为新兴学科开始引入我国，我国于1997年1月颁布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，并制定了“加快发展全科医学，培养全科医师”的决策，使我国的全科医学和社区卫生服务发展有了重大突破[1]。
1发展全科医学教育
我国政府正致力于努力提高全民的基本医疗质量，具体措施之一就包括全科医生的培养，期望可以满足我国卫生事业发展的需求。全科医生是全科医学体系的主要执行者，能够满足基层医疗队伍发展的需求，并为基层医疗队伍提供综合、经济、便捷、有效的医疗、救助和康复服务，所以充分施展全科医生的“守门人”作用，是我国初级卫生保健长远发展不可或缺的中坚力量，全科医生也因此成为了决定性因素，只有全科医生的整体队伍合格，才能有合格的“守门人”，的全科医生是我国卫生事业长远发展所迫切需要的人才，医学教育应紧跟卫生事业改革的需要[2]。培养合格的全科医生，健全发展全科医学教育，已成为当前医学教育改革的重要方向，以及医学院校面临的一项紧迫而长期的使命。全科医学是一门研究各种社区常见健康问题，提出综合解决方案的临床学科，培养能够集医疗、保健、预防、康复、护理和健康教育为一体的复合型、实用型专门人才是其最终的培养目标。其对学员应用能力的要求很高，因此要求全科医学的教学更应注重培养学员解决实际问题的能力。
2全科医学课程设置存在的问题
之前，我们的传统教学多是以课堂讲授为主，围绕教师为中心，学生被动接受知识，学习的主动性、创造性均受到了不同程度的限制，多个资料显示，以理论讲授为主的传统教学模式不能很好的达到教学目标的要求，所以在全科医学中提出案例式教学的教学模式具有很强的优势与必然性。当前我国大多数医学院校全科医学的课程设置存在较多问题，主要体现在：（1）课程体系设计上沿袭传统的生物医学模式[3]，课程内容多以临床医学、生物医学知识为主，预防医学及医学人文部分的课程设置相对较薄弱。（2）教学方式上以传统理论讲授为主，学生自主性受到限制，接触实际患者机会偏少，不益于临床思维的培养以及实践能力的训练。（3）培养目标上重治疗轻预防，各课程之间联系不够，针对性差，不利于培养学生的整体观，与现代医学的快速发展相悖。
3案例式教学的可行性
案例教学是一种启发式的教学模式，教师通过典型真实的临床病例给学员建立生动形象的学习情景，学员通过积极认真的讨论思考参与到整个教学过程中。与传统教学模式相比，案例教学具有较强的创新性和主动性，鼓励学员主动地通过多种渠道获取知识，培养学员的主动性，活跃了课堂氛围，极大提高了学员的教学效果满意度。通过这种教学模式的施行，加深了学员对全科医学内涵的理解，加深了学员在处理健康问题上的整体思维和逻辑思维，反映了案例式教学这种教学方法的可行性，是今后教学改革的方向之一。
4案例式教学模式的具体实施
整个案例教学的主要依托在于临床病例，它对教学目标的实现具有深刻影响，因此重中之重是要选出符合全科医学教学要求和符合全科学员基础的典型病例，这就要求我们的教师首先要围绕教学目标和培养目标对大量的临床病例进行逐一筛选[4]；其次，选择大多数全科学员可以理解接受的典型病例，通过学习拓展思维，促进其综合能力发展；第三，经过筛选最终入选的临床病例能够给学员充分的思考空间，教师可以在这一过程中逐步引导，启发学员进行讨论；第四，课堂讲授与课后巩固相结合。课堂讲授的病例应简短精悍，课后巩固的病例适度向外延伸，让学员结合已学知识，并查阅相关文献，加强学员的参与意识；第五，可选取某些典型的反面病例，在学员纠正反面病例问题中，给学员留下深刻印象，产生积极的教学效果。案例教学模式实施的目的是要强化理论知识和临床课程之间的关联，建立较为整体的医学框架，因此，案例教学应由具有一定临床专业背景的教师进行授课，教师的专业理论水平是决定授课质量的关键。教师在正式授课前应充分准备，尽可能熟悉案例教学的基本方法，掌握一些案例教学的技巧，必要时还可进行演讲技巧和心理学的培训。案例成形后，教研室内部应组织充分的讨论和预讲，对正式授课中可能会出现的问题提出解决方案，反复完善案例，以期充分体现案例教学法的优势，获得预期的教学效果。此外，在正式授课前，还应对学员进行相关的培训，详细说明授课过程，动员学员参与的积极性，选取的病例应具有代表性和富有启发性[5]。课堂上，教师首先介绍教学目标，然后对病例进行简单总结，逐步引导学员进入临床情境，随后，围绕与该疾病相关的基础、临床、预防等知识提出问题，学员分组讨论，可以解答的问题在课堂上讨论解决，不能解答的或学员感兴趣的问题，由教师统一解答，并要求学员课下查阅相关文献，让学生在整体上把握疾病的特点。在整个教学过程中，要求教师能及时穿插渗透全科医学的教学思想，包括基本知识、基本方法、基本理论等，由教师进行总结。案例式教学本质上其实是一种自主性和探索性的学习方法，学员可以通过真实的案例、生动的情景，获得直接的经验及解决问题的能力[6]。由于全科医学教育培养复合型、实用型人才的特殊性，对学员实际操作和应用能力的要求均高于其他专业，故教师在授课期间，更应该减少讲授为主、理论为主的被动式学习方法。
实践证明，经过深入研究制定的案例教学法，达到了比较好的预期的教学效果，并有益于全科医学的学员整体医学统一疾病学体系的构建，有利于获得实际解决医学问题的能力，有利于全科医学培养目标的实现，是适合该专业教学实际的一种教学方法。
作者：纪文静 刘海英 冶玉萍 单位：新疆医科大学第二附属医院消化内科 新疆医科大学第二附属医院内科教研室 新疆医科大学第二附属医院教学科
全科医学:全科医学教育质量的提升策略
一、全科医学教育现状分析
随着科学技术、社会经济的不断发展和进步，全科医学成为方法论与价值观的知识与技能兼具的医学体系。就目前的形势来说，全科医学在发达国家的发展速度快于中国，由于中国开展全科医学的时间较晚，致使中国全科医学的教育体系不够健全，教育现状不理想。我国医学院校对全科医学重视程度不高，全科医学专业的学生认识度不到位，无法为社区居民真正提供服务。近年来，我国全科医学教育虽得到改善和发展，但仍存在很多问题。我国医学院校在开展全科医学教学过程中，由于诸多研究报道中全科医学教学研究的报道太少，导致教学方式过于老套，全科医学知识过于陈旧；项目的经费支持力度不够，全科医学教育工作者的培训不到位，使得全科医学教育工作陷入瓶颈，严重制约了全科医学教育质量的提升。
二、提高全科医学教育质量的具体措施
1.加强全科医学教育师资培训
1.1全科医学教育工作者岗位培训
医学院校对全科医学教育工作者的培训，能够提升教育水平，并且能够突出全科医学的思维理念，强化全科医学的学生实践操作能力。全科医学教育工作者岗位培训主要针对理论联系实际培养，这样有利于提高全科医学教育工作者的临床素质，安排学生入社区进行实践教学，并对其进行考核等。对全科医学教育工作者进行岗位培训提高了教育质量，在强化全科医学理论知识的基础上提升实践教学，确保教学质量。
1.2强化全科医学教育师资队伍能提升教师业务水平
强化全科医学教育师资队伍，全科医学教育工作者可以通过互相沟通与交流，提升全科医学教师的质量。加强全科医学师资队伍的建设，可以定期对全科医学的教育模式进行探讨，并提出具有针对性的建议或意见；还可以系统开展全科医学的理论知识与技术进展讲座，积极鼓励和支持全科医学教育工作者借助网络参加学术会议或培训，提升全科医学理论知识和技术，提高全科医学教育工作者业务水平。
2.合理转变全科医学教育教学方式
全科医学教育教学模式沿用了传统的重理论轻实践的教学模式，因此转变这种传统的教学模式，通过引导学生把全科医学理论知识运用到社区中去，学生在社区卫生服务站不断提升自身的实践能力。提高学生学习的兴趣，达到全科医学教育的最终目的，提高全科医学教育质量。全科医学教育教学方式的转变主要通过社区导向和一些基础性问题，对病例进行分析。通过对病例进行分析，建立服务意识的教学活动，培养学生实践能力和学习兴趣，为学生毕业后进入社区医疗机构或基层卫生服务机构工作奠定了坚实的基础。
3.建立完善的全科医学教师考评制度
提升全科医学教师的质量最为有效的手段就是建立完善的考评制度，在全科医学教育培养新一代全科医学综合型人才中发挥着不可忽视的重要作用。通过定期对全科医学教师进行考核评价，能够提高全科医学教师师资能力，提升教师教学水平。对全科医学教育工作者的整体素质以及授课方式和教学大纲进行评价，然后进行公开交流，使其能够扬长避短，互通经验，不断提升全科医学教育质量。
三、结论
综上所述，加大对全科医学教育工作者的培训力度，完善教学方式，不仅是可持续发展全科医学的保障，还促进了全科医学的进步和发展。提高全科医学教育质量，提高了人们对全科医学的认识，为社区医疗卫生服务培养了一批高素质的人才。
作者：邹德海 单位：南京市江宁区东善桥社区卫生服务中心
全科医学:地区全科医学教育的完善策略
1新疆全科医学教育现状及存在问题
1.1对全科医学教育观念存在误解
在我国全科医学虽已经历了数十年的发展历程，上海率先施行全科医师规范化培训，已具一定经验及规模，此后其他省份也相继开展全科医师培训，但在新疆至今还不甚为人知。全科医学在新疆发展较晚，所以人们缺乏对全科医学的认识，认为全科医学可有可无，生病去医院找专业医生的想法已经在人们的脑海中根深蒂固，很多人并没有意识到全科医生的作用和重要性。新疆自2009年启动全科医学教育培训至今，部分医学院校已开设全科医学专业，且对部分社区医师进行全科医学培训，但效果不甚理想，由于全科医疗工作环境较差、社会及职业认同感低、薪酬较低等长期存在的历史客观原因，全科医师与专科医师相比，其社会地位和待遇远不如专科医师，基层医院的低待遇势必会挫伤全科医师的工作积极性，将很难留住人才。周志衡等调查显示，被调查的559名医学院校学生中，有57.6%的毕业生不愿从事全科医师，其原因排在前三位的是：收入低、发展空间小、社会地位不高。
1.2全科医学培训师资力量不足，培训目的不明确
全科医学师资队伍在全科医学发展中的地位非常重要，它直接影响全科医生的培养水平及素质提高。目前，新疆全科医学教育师资由三部分组成：医学院校教授、三级教学医院的医师、全科社区基地教师，前两部分师资在理论知识和科研方面具有较大的优势，且临床经验丰富，带教传统临床专业学生经验丰富，但是这类师资缺点在于仍然处于专科理论体系中，对全科医学了解不多，大多数没有接受过全科医学相关培训，缺乏基层实践经验，培训过程中基本上沿袭了生物医学的模式，这必将导致临床带教老师不能用全科医学理念的思维和方法指导学生，呈现了专科带全科的现象，不利于全科医学人才的综合培养。而社区基地教师普遍学历不高，很难达到理想的带教效果。另外，在全科医学培训的教学过程中还存在理论与实践存在一定的差异，造成了全科医学教学过程中，教学偏重于理论，偏离实际。培训不能适应社区卫生服务实际工作的需要；许多学校的教学手段也过于单调，在一定程度上影响了全科医学的教学效果。
1.3培训前学员水平参差不齐
接受全科医师教育培训对象主要为在岗的社区全科医师和“5+3”模式的毕业后全科专业医师。在岗的社区全科医师具有一定临床的社区工作经验，较易理论联系实际工作，但年龄跨度大、学历层次不等、专业背景参差不齐，学历从大专至硕士水平不等，甚至在偏远农牧地区学历仅达中专水平，且临床工作已形成固有模式，不易接受新的教学模式和培训方式；毕业后培训的全科医师大多数为应届毕业医学生，资历相近，易于接受新的教学模式和培训方式；由于学员年龄、层次、要求参差不齐，难以形成规范、统一的教学模式。
1.4全科医师社区实习基地建设和管理不完善
目前全科医学发展的趋势是全科医师系统的规范化的培训，全科医师最终服务于基层，故培训过程中社区实践课程占有重要的地位。但目前新疆在全科医学培训中社区实践课程是最薄弱的也是问题最多的部分，部分社区实习基地的建设尚不完善，社区实践课程与国内水平差距很大，已经成为制约全科医学培训质量提高的重要因素。
2应采取的对策及建议
2.1转变教育观念，提高全科医师社会地位
近两年政府和医疗界及全社会已加强对全科医学的宣传力度，争取从较大程度上改变人们对全科医学的观念，通过对全科医学观念的改变来增强对全科医学的重视，让百姓对全科医学有更多的认可和信任。政府各部门和相关教育机构也要加大对全科医学教育的投入，提高师资力量、增加教育产出，建立、建全全科医生鼓励机制，通过提高全科医生的劳动报酬，提高社会地位及认同感，从而充分发挥全科医生的主观能动性，吸引更多的从业者，形成适合我区的基层医疗保健体系。
2.2建设合理的师资队伍，规范教学管理
首先，解决师资问题是全科医学教育的关键，让教师充分理解并掌握全科医学的理论。其一，要制定师资培养计划。有计划的培养师资力量，提高我区师资质量，目前我区已与全科医学教育经验比较丰富的上海卫生局签订师资培训合作，定期在上海学习培训；其二，应该建立师资的纳入及认证标准，建立考核制度，以加强对培训师资的管理和质量保障。目前新疆还没有完整的对全科医学师资进行认定的制度和措施，这是造成目前师资队伍，素质不高的根本原因。建议通过卫生行政部门组织资格考试，取得培训合格证书或上岗证，实行目标管理，培训和上岗资格认证同时进行。其次，制定适合新疆的《全科医生规范化培训管理办法》，教育的重点应该放在提高带教师资水平，制定规范的实践教学大纲，建立统一的实践教学体系，使培训教师明确培训目的，规范培训内容和方法，同时使培训学员实践学习更具有针对性、规范性、可操作性。，建立科学、严谨的全科医师培训的实践技能考核体系。建议根据学员的学习阶段，对学员的考核分为临床理论培训阶段的考核和社区基地实践培训阶段的考核两个方面。临床教学培训阶段的考核可采取多元化、多站式的考核方法，也可以增加通过模拟临床场景对学生进行知识、技能和态度并重的临床能力评估，制定完整的考核项目、方法和评分标准，以保障学员的学习质量。
2.3对不同层次的学员采取多种教学方式
根据学员不同的年资、学历、专业背景等进行培训课程的设计，实施以需求为导向的培训，切实提高培训的实际效果。对在岗的社区医师，因其具有一定的社区临床工作经验，易理论联系实际，但多数社区医师学历较低，可根据其特点加强理论授课，提高业务水平；大学本科及硕士毕业后培训的全科医师，虽然知识水平高，但因没有临床工作经验，极易出现理论与实际脱离，缺乏人文科学、沟通技巧及团队合作精神。可根据以上不同层次学员水平，进行阶梯式的培训，如主题培训、诊疗实践、远程学习、继续教育、进修学习等，在教学形式上，除课堂授课、床旁教学外，可以采用讲座结合案例讨论、以问题为导向的教学方法（PBL）教学、角色扮演、标准化病人等多种方式教学，以改变全科医生业务水平较低、工作热情不高的现状。
2.4加快全科医师临床与社区实习基地建设
全科医学临床培训基地应设立在有一定业务和教学联系的综合医院，我区全科医学临床培训基地分别主要设立在乌鲁木齐市五家三级甲等医院，医院应设立全科医学科，有专职全科医师开展医疗并负责学员的指导、教学安排和考核等工作。为了使学员能够很快进入基层、社区医院独立完成工作，必须建设社区实习基地，需按照卫生行政部门的要求能够规范地开展全科医学服务和“六位一体”的社区卫生服务，全科医学临床培训基地应与基层医院、社区医院建立协作关系，为学员能进入社区实习做好准备。
3结语
由于新疆基层医疗卫生人才队伍建设滞后，全科医学教育又晚于全国其他省市，合格的全科医生数量不足，严重制约了基层医疗卫生事业的发展。只有通过多方合作、多方努力才能建立适合本地区的全科医师实践培训模式，培养出“下得去，用得上，留得住”的全科医师，促使我区全科医学稳步发展，形成具有新疆特色的全科医学教育体系。
作者：米娜瓦尔·胡加艾合买提 李鸣远 武云
全科医学:提高全科医学教育质量策略
一、提高全科医学教育质量的具体措施
1、加强全科医学教育师资培训
（1）全科医学教育工作者岗位培训
医学院校对全科医学教育工作者的培训能够提升教育水平并且能够突出全科医学的思维理念强化全科医学的学生实践操作能力。全科医学教育工作者岗位培训主要针对理论联系实际培养，这样有利于提高全科医学教育工作者的临床素质安排学生入社区进行实践教学并对其进行考核等。对全科医学教育工作者进行岗位培训提高了教育质量在强化全科医学理论知识的基础上提升实践教学确保教学质量。
（2）强化全科医学教育师资队伍能提升教师业务水平
强化全科医学教育师资队伍崖科医学教育工作者可以通过互相沟通与交流提升全科医学教师的质量。加强全科医学师资队伍的建设可以定期对全科医学的教育模式进行探讨并提出具有针对性的建议或意见还可以系统开展全科医学的理论知识与技术进展讲座积极鼓励和支持全科医学教育工作者借助网络参加学术会议或培训提升全科医学理论知识和技术提高全科医学教育工作者业务水平。
2、合理转变全科医学教育教学方式
全科医学教育教学模式沿用了传统的重理论轻实践的教学模式周此转变这种传统的教学模式，通过引导学生把全科医学理论知识运用到社区中去学生在社区卫生服务站不断提升自身的实践能力。提高学生学习的兴趣达到全科医学教育的最终目的提高全科医学教育质量。全科医学教育教学方式的转变主要通过社区导向和一些基础性问题对病例进行分析。通过对病例进行分析建立服务意识的教学活动焙养学生实践能力和学习兴趣，为学生毕业后进入社区医疗机构或基层卫生服务机构工作奠定了坚实的基础。
3、建立完善的全科医学教师考评制度
提升全科医学教师的质量最为有效的手段就是建立完善的考评制度在全科医学教育培养新一代全科医学综合型人才中发挥着不可忽视的重要作用。通过定期对全科医学教师进行考核评价能够提高全科医学教师师资能力提升教师教学水平。对全科医学教育工作者的整体素质以及授课方式和教学大纲进行评价然后进行公开交流，使其能够扬长避短互通经验不断提升全科医学教育质量。
二、结论
综上所述，加大对全科医学教育工作者的培训力度完善教学方式不仅是可持续发展全科医学的保障，还促进了全科医学的进步和发展。提高全科医学教育质量提高了人们对全科医学的认识，为社区医疗卫生服务培养了一批高素质的人才。
作者：邹德海 单位：南京市江宁区东善桥社区卫生服务中心
全科医学:全科医学教育论文
1澳大利亚全科医学候选人参加考核评估的资格要求
澳大利亚皇家全科医生学会(RACGP)自1958年成立以来，一直致力于为全科医学教育以及医学本科生、研究生和全科从业者提供各种支持，进而提高全澳洲人民的健康水平。早在1967年，RACGP就通过会员制(Fellowship)方式对全科医生进行了评估和认证。自1996年开始，澳大利亚政府将RACGP会员制作为全科医生的资格认证标准，即全科医生候选人(以下简称候选人)需通过参加RACGP的考核评估，取得会员资格，方可作为一名全科医生在澳大利亚独立行医。若能够成为RACGP会员，则证明候选人已经达到了在澳大利亚作为全科医生独立行医所要求的标准。而在成为会员之前，候选人要求通过RACGP组织的一系列评估考试。按照规定，有资格参加评估考试的候选人必须具备以下3种路径之一:
1.1具有全科医学行医工作经验者要求候选人参加相关测试，证明他们已具备全科医生从业者所需具备的相关经验(要求已有4年的工作经验，其中至少1年在澳大利亚完成)，或者持有相关要求的资格证书。
1.2专项医生项目专项医生项目旨在为来自国外的医学毕业生建立成为RACGP会员的渠道。RACGP会对来自不同国家的候选人在全科领域拥有的资历和工作经历进行评估，达到要求者才可通过此渠道参加评估。
1.3职业前培训项目符合职业前培训项目要求的候选人，必须首先完成RACGP认可的澳大利亚全科培训项目(AGPT)或者远程培训计划(RVTS);完成此项要求后，区域培训中心(RTP)将为候选人颁发培训完成资格证书(COT)。另外，RACGP还要求候选人完成在对创伤的早期控制和加强生命支持方面的培训。具备以上资质后候选人才可以参加RACGP评估考试。
2澳大利亚全科医学教育考核评估体系
澳大利亚全科医学教育考核评估体系主要分为两大部分，即学院评估考试和实践基础评估测试。不同类别的候选人按照要求参加这两种评估体系中的一种，通过后均可成为RACGP会员。无论参加哪种考核评估体系，均要求候选人在3年内通过考核评估体系内的所有考试环节，3年内可以按照考试举行时间补考任一门未通过的科目，但是3年过后，有任何一门或者几门未通过的考生要求在下一个3年内再将所有考试环节重新考核。2010年之前，RACGP的考核成绩评判采取传统办法———通过率，即百分制考试，60分及格。而从2010年起，RACGP逐步采用新的百分位数法，将每次考试试题难度的差异考虑在内，运用百分位数评判成绩，并在一个固定的比率上划定分数及格线。
2.1学院评估考试除了有全科医学行医工作经验的候选人可以选择直接参加实践基础评估测试，其他候选人均必须通过学院评估考试才能成为RACGP的会员。学院评估考试包括以下3种。
2.1.1应用知识测试(AKT)AKT目的为:测试候选人获得独立全科医生资格所需具备的背景知识及对专业知识的应用。AKT试题均基于临床，以便强调掌握相关临床背景知识。该测试共包括150道题目，测试时间为3h，题目类型包括单项选择题和相关的拓展型问题。
2.1.2关键特征问题(KFP)KFP考试目的为:测试候选人对全科医学实践中临床诊断技巧的掌握程度。“关键特征”是在日常全科医学背景下解决临床问题的重要步骤。一个KFP包括了一个临床场景，以及针对此场景的一系列聚焦于关键诊断步骤的问题。该测试要求考生自己写出解决方案或者从备选的方案中选择方案，答案必须清楚明了，测试时间通常为3.5h。
2.1.3客观结构化临床考试(OSCE)OSCE目的为:候选人在患者咨询、同行讨论的情景下应该具备的应用知识、临床理论、临床技能和专业态度。这是一种基于临床情景咨询表现的评估，只有通过AKT后才能参加OSCE。OSCE实际上是针对以上各种考核目的所采用的综合考核方法，是学院评估考试中较的评价环节。OSCE试题由14个临床工作站实地考核患者组成，考试时间分为8min或19min。8min的问询主要考核以下几方面:问诊的一两个环节，诊断技巧和专业态度等。19min的临床工作站实地考核则是模拟实际临床情景，考察候选人的临床技能。OSCE注重候选人能够在临床诊疗过程中表现出的“整体患者”(wholepa-tient)理念，展现全科医生在医患沟通、对患者相关病史的系统了解、同理心和正确引导等方面的综合技能，考试全程约4h。
2.2实践基础评估测试实践基础评估测试是针对具有全科医学行医工作经验者的可选择性考试，即只有符合“评估资格路径一”要求的候选人，才可以自主选择通过参加此项考试或者参加学院评估考试(二选一)来获取RACGP的会员资格。实践基础评估测试包括以下3种考试:
2.2.1考官临床考察(ECV)ECV目的为:考察候选人实地的临床诊疗能力。ECV是考官直接观察候选人现场操作的一种测试。这种测试方法使考官进一步观察到候选人的临床诊断过程和对患者的身体检查技能。ECV还能够考察候选人其他方面的表现:如管理时间的能力、建立良好医患关系的能力、解决问题的能力及可持续性控制已存在问题的能力。
2.2.2咨询案例录像(RC)RC考试目的为:在患者问询背景下考察候选人平时行医时的知识应用、临床推理、临床技能、交流技巧和专业态度。这是对候选人平时问诊时录像内容的一种评估。考官在候选人自己录制的90个临床问诊案例中选择15个进行评估。评估中，问诊的具体形式没有限制，不同的问诊方式均有可能取得高分。考官注重的是候选人对待患者的具体方式及在问诊中怎样与患者建立联系。RC考核的重点为以下几个方面:问诊时，医生传递了哪些信息;怎样使患者能够开诚布公的告知病情;患者在解释病情中多少是出于自己的健康信条，以及患者愿意与医生分享多少自己做决定时的想法。
2.2.3口述案例测试(VIVA)VIVA目的为:评估候选人应用专业知识、临床诊断、健康促进、医疗持续性、时间管理和编写医学记录的能力。VIVA将候选人自身的全科实践概况与全科医学咨询的趋势相结合，形成一个由20道题目组成的口述案例测试。每一道测试题目通常先给出一个在全科诊疗中可能出现的场景，随后附加2个相关问题。考试总时间为2h，候选人在准备时可以在纸上打草稿。VIVA是基于候选人的实践概况，而非直接基于候选人对患者问诊的一种考试方式，且考试还会被录像。
3对我国全科医学教育考核评估体系的思考借鉴
3.1以独立行医为导向，对考核对象分类考核评估RACGP要求其会员达到作为全科医生在澳大利亚独立行医的标准，对具有不同学习经历和全科从业背景的候选人有着不同的考核评估方式。澳大利亚以独立行医为导向起到了“指挥棒”的作用，注重对成为独立行医的全科医师候选人临床综合能力的培养。这种灵活的全科医学教育考核评估体系具有较强的针对性和有效地鉴定功能。而我国全科医学教育考核评估体系发展尚处于起步阶段，目前重点发展对全科医学专业学位研究生的培养和考核。但随着步入全科医学领域人才的多样化，如具有全科从医经验者、专科医生向全科医生的转入者以及国外留学生等，与之相匹配的全科教育考核评估体系也需逐步建立完善。因此，澳大利亚多渠道、将考核候选人分类的考试评估方法值得我国借鉴参考。
3.2知识与实践相结合，丰富和完善我国全科医学教育考核评估体系RACGP设置的全科医学教育考核评估考试既包括对候选人应用知识的考察，也注重对其实践的考核。澳大利亚对知识的考核细化为AKT和KFP，并针对不同的知识领域进行考察。OSCE当场考察候选人的临床技能和态度，ECV考察候选人现场的临床操作技能，RC和VIVA则反映了候选人平时问诊时的表现及其全科实践情况。2011年我国在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域，并能够招收全科医学专业学位研究生的院校共有74所。而大多数的院校还未有规范化的全科医学专业评估体系，建设我国在建立和完善全科医学教育考核评估体系的过程中参考澳大利亚比较成熟，并被多年实践所证实有效地评估体系。
3.3注重职业前培训，为独立行医提供质量保障RACGP规定，符合参加评估考试职业前培训项目的候选人必须首先完成认可的AGPT或者RVTS之一，并要求在参加完特定项目培训之后才能参加学院评估考试。这对候选人已具备的资格有明确规定，有利于保障评价质量。我国《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》指出:逐步建立“5+3”为主体的院校教育、毕业后教育和继续教育有效衔接的临床医学人才培养体系，培养一大批高水平医师。而全科医学作为临床医学专业学位的新领域，在逐步实现“5+3”培训模式、建立专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接、独立行医前的职业前培训过程中均可借鉴澳大利亚全科医学教育考核评估体系，从而完善我国全科医学人才培养过程，保障全科医生的质量。
作者：王欣怡崔爽段丽萍
全科医学:全科医学教育问题思考
1当前我国全科医学教育现状与背景问题
1•1我国全科医学教育现状。全科医学是随着医学模式转变,在医学领域里的一门以人为本,以健康为中心,向个人、家庭和社区提供连续性、综合性、协调性医疗卫生保健服务的新型医学学科。全科医学从服务对象看不分男女老少,从诊治疾病看不论内、外、妇、儿。因此,全科医生培养的应是通才,但注意不是万能的,其主要特点在于不是单纯治疗病人,而是对个人、家庭和社区实行多方位的服务,不是单求“无病”,而是以健康为目标,实施综合治疗、心理疏导及行为干预,要做到病前预防,病中治疗,病后康复的持续性、综合性服务,且对所辖社区进行定期的健康教育、健康检查和计划生育指导等。全科医学在我国得到重视仅十余年时间,虽有了长足的发展,但与当前社会需求相比仍有较大差距,随着我国医疗卫生制度改革的不断深入,社区卫生服务网点正不断扩大,当前急需培养大批全科医生来满足这种社区卫生服务的需要,高等医学院校正逢开展全科医学教育的良好时机。
1•2我国医疗卫生体制改革与发展全科医学的机遇。1997年1月15日中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出在我国必须“加快发展全科医学,培养全科医生”。对我国高等医学教育来讲,开展全科医学教育既是挑战更是难得的机遇。作为医疗服务体制改革的一项重大步骤,就是基层医疗机构要面向社区和家庭,逐步形成社区卫生服务的新格局、新模式,来进一步提高城乡居民健康水平和生命质量。在基层医疗转变格局和模式的过程中,积极发展全科医学、加快全科医生培养,是促进社区卫生服务发展的卫生人力资源的重要保障。
2高等医学院校在全科医生培养中的地位与作用
2•1高等医学院校的功能与社会作用。高等医学院校的特定任务是为国家培养医疗卫生事业的人才,推动我国卫生事业的发展。高校是知识密集,多种学科的学者和专家集中的地方,它具备三种社会职能:培养人才,发展科学,开展社会服务。从广义上讲前二种职能也是为社会服务,但作为现代意义上的大学,应随时为社会提供直接的服务。
2•2高等医学院校人才培养必须与地方卫生事业发展紧密结合。高等医学院校与地方卫生事业合作是高等医学教育发展的必然趋势,是我国建立与发展社会主义市场经济体制的根本要求。一方面合作是高等医学教育必须主动适应社会主义市场经济和区域经济发展要求,主动适应地方卫生事业发展的要求,为社会主义市场经济服务,为地方医疗卫生事业发展服务;另一方面这种合作也是高等教育向地方化发展的必由之路,高等医学院校必须加强与地方经济的密切联系,充分利用地方丰富的医疗卫生资源,努力取得社会的支持和经费的资助;当然合作也是地方卫生事业发展的客观需要,当前我国医疗卫生事业呈现迅速发展和激烈竞争的态势,地方医疗卫生事业的发展显然离不开高等医学教育的支持与合作,对医学教育、科技和人才有着强烈的要求,来满足医疗卫生事业的不断发展。
2•3全科医学人才培养理应由高等医学院校承担。高等医学院校应根据地方卫生事业发展的要求,在人才培养的方式上进行多形式、多层次的教育,应能急地方所急,积极主动调整专业结构,发展急需专业和特色专业。进行全科医学高级专门人才的培养就是好的例子,这是高等医学院校主动面向地方,满足人才需求的重要实践。
3高等医学院校培养全科医生途径与方式
前已所述,全科医学在我国发展较晚,目前正处在探索与实践阶段,还未建立起一套适合我国国情的全科医学人才培养模式,综观国外全科医学教育模式不外乎本科教育阶段的全科医学教育,医学生毕业后的全科医学教育及全科医学的继续教育三种模式。由于我国还未从根本上确立全科医生培养制度,我们认为现阶段我国全科医学教育应立足于以高等医学院校为主开展多形式、多层次、多方位培养模式。如树立终身教育思想,加快在职人员的转岗培训,满足基层对全科医生的需求;在医科类学生中广泛开展全科医学教育,来普及与推动我国全科医学的发展。
3•1设立全科医学专业,培养全科医学人才。当前,有一部分高等医学院校已开始实施全科医生(五年制)培养,其教学计划、课程设置是在临床医学专业培养方案基础上的局部调整,仍然停留在生物医学模式上。这种人才培养方案难以适应现阶段社区卫生服务的真正需要,也难以满足建立符合我国国情的全科医学及社区卫生服务体系的需要,也正是这种原因,导致当前全科医学开展与人才分配上存在种种困难,并产生许多认识上的误区,因此,是欠科学的。要培养具有中国特色与符合实际需要的全科医生,必须根据我国社区卫生服务的实际情况和特点,在认真调查研究、论证和实践的基础上,明确与规范全科医学人才的总体培养目标和具体业务要求,按生物-心理-社会医学模式制定相应的培养方案和教学计划。
3•2迎合我国医疗卫生制度改革,树立终身教育思想,加快在职人员培训。当前医疗卫生制度改革的一项重要内容,就是在基层医疗卫生机构建立起面向社区和家庭的社区卫生服务,即发展全科医学,培养全科医生。据不统计,我国现有医生约200余万名,而服务于社区(含农村)卫生服务及时线的基层医生占50%,这些人员学历层次参差不齐,且低学历层次占相当大比例,作为未来社区卫生服务的主体,应该树立起终身教育思想,加快在职培训,对他们进行医学基本理论、基本知识与技能的培训,使他们接受全科医学的基本理论和原则,掌握全科医疗服务技能和工作方法,明确新的卫生服务观念,逐步成为的全科型人才。
3•3在医科类学生中采取选修、副修等形式,开展全科医学普及教育。在医科类学生中开设全科医学选修课,让更多的学生接受全科医学的基础教育,对推动与促进我国全科医学发展具有深远意义;开设副修专业,则更是符合医学生素质教育要求,满足培养具有较强社会适应性和竞争力的复合型人才的需要,也是将来从一部分医科类学生中分流出长期从事全科医学工作人才的一条好途径。要使我国全科医学将来有更新、更高的发展,在广大医学生中开展全科医学教育是一项值得重视的工作。
4高等医学院校开展全科医学教育培养模式和教学基本要求
4•1全日制全科医学专业培养目标和基本要求。全日制全科医学人才培养目标是培养具有从事全科医学教学、科研和社区卫生服务的高级医学专门人才。学生主要学习医学基本理论和基本知识,受到社区常见疾病和健康问题的初步诊断、治疗、预防等方面的技能训练,具有对社区常见疾病的病因、发病机制作出分类鉴别的能力,熟悉国家卫生工作方针政策和法规,具有一定的科学研究和实际工作能力。当前各高等医学院校纷纷并入综合性大学,这是我国办学体制改革的一项重要举措,将来全科医学教育应充分利用综合大学学科门类齐全,基础与人文学科强的优势,实施学分制教学,要将“医学人性化”这个特性加进医学课程,并将“医学的艺术”融入“医学的科学”中。在培养模式上以基础医学、临床医学和全科医学为主干学科,在主要实践性环节安排中社区实习不能少于18周。课程设置上紧扣现代医学模式转变要求,课程结构上可分为普通教学课程、专业基础课程、专业教学课程和任意选修课程四个模块,课程内容上要力争“融入前沿,淡化经典,充实现代”,合理调整学生的知识、素质和能力结构。
4•2基层在职人员全科医学培训目标和基本要求。基层在职人员全科医学教育培训目标是培养从事社区卫生服务的职业医师,通过培训使学员能掌握全科医学的基本原则和以健康为中心的临床诊断与思维方式,正确处理社区常见的健康问题,从而提供医疗、预防、保健和康复等一体化的服务。学员应获得以下基本知识和能力:(1)全科医学的基本概念与理论,全科医疗的基本原则、方法和技能;(2)掌握最基本的常规检验,能根据不同疾病选择检测项目,正确采集标本;(3)掌握系统体格检查的基本内容、顺序、正确手法及各种阳性体征的临床意义;(4)掌握病史的书写及常见症状的诊断、鉴别诊断的步骤与方法;(5)掌握社区重点人群(儿童、妇女、老年)健康保健的基本理论与防治要点;(6)树立以环境-人群-健康为模式的社区预防观念、群体观念以及预防战略目标服务的思想;(7)掌握健康教育与健康促进的基本概念与基础知识,了解常见的健康教育的传播模式;(8)掌握医学心理学、社区康复医学的基本概念与基础知识,学会常见心理问题、康复评价、处理的原则和方法。
5高校开展全科医学教育急需解决的问题
5•1建立与健全全科医生培养制度。实践表明,任何一项事业的健康与良性发展,都需要有相应的政策与制度的保障。前已所述,我国全科医学起步较晚,要达到我国政府确定的人人享有卫生保健的目标任重道远,加快全科医学教育,培养大批合格全科医生是一项十分重要而又艰巨的工作。所以一定要在各级政府建立与健全相关的政策与制度,形成一套完善的培养管理体制,如建立全科医学执业医师制度等,以保障全科医学的持续、健康发展。
5•2逐步完善全科医学教学条件
5•2•1完善全科医学师资队伍建设。高等院校开展全科医学教学一项最基本的任务是培养与建设一支素质过硬、结构合理的全科医学教师队伍,这是培养高质量、高素质全科医学专门人才的重要基础和前提,对推动全科医学向深层次发展具有决定性作用。
5•2•2完善全科医学教材建设。教材的改革与建设是直接关系到人才培养模式、教学培养目标的实现和教学整体改革的成败。全科医学教育的发展必定离不开教材建设工作,当前应集中力量组织教师与专家编写一套起点高、立意新的高水平、高质量的全科医学统编教材,这是高等院校开展全科医学教育的一项重要任务。国家有关部门如教育部、卫生部、人卫出版社应领导与规划教材的编写工作,同时积极争取社会多方支持,使得全科医学教材建设在经济、人员、组织上得到支持与保障。
5•2•3完善全科医学社区实习基地建设。全科医学社区实习是全科医学教学中不可缺忽的重要环节,是全科医生培养目标落到实处的根本保障。但必须指出的是这些实习基地不同于临床医学教学实习基地,它是以社区基本诊疗、护理、营养、康复技术、公共卫生、健康教育为主要内容的实习场所。因此,高等医学院校应有选择地对一些条件较好的社区,建立起符合现代全科医学人才培养的实习基地,规范和建设基地的教学管理与教学条件,这是开展全科医学教育的一项重要任务。开展全科医学教学在建设实习基地的同时,应注意开展并加强全科医生毕业后培训,建立毕业后培训中心。正如世界全科/家庭医生组织(WONCA)前任主席Pe-tee•C•Y•Lee所指出:“‘全科医生’的毕业后职业培训中心,应该在中国广泛建立起来,才能保障有源源不断的高质量的全科医生到中国的所有社区工作。WHO可选派‘全科医学’专家来华访问,帮助建立培训中心,也可以设立奖学金资助中国合适的学者到国外学习以取得经验。”
全科医学:全科医学教育培训思考
1全科医学教育培训是一个系统工程
我国的全科医学教育培训起步较晚、水平低、缺少经验。因此,结合实际、综合考虑、科学安排、不断实践、逐步完善是我国全科医学教育培训的原则,使全科医学的教育培训体系尽快走上规范化和科学化的轨道。
1•1培训计划。
全科医学的教育培训计划取决于教育培训所采取的模式。国外全科医生教育培养模式有3种:高等医学院校教育、毕业后医学教育以及继续医学教育[1]。从美国、英国全科医生培养情况来看,主要是毕业后教育,即学生经过5年的临床医学专业学习毕业后,再经过2~3年左右的全科医学专业课程的学习,毕业经考试合格后,再去社区卫生服务中心从事全科医生工作。北欧芬兰对全科医生的教育培养,除了毕业后教育和继续教育外,还有一部分是研究生的学历教育[2]。我国的情况与国外有很大的不同。目前我国正在进行医疗制度的改革,社区和基层卫生组织急需大量合格的全科医生。由于时间紧、任务重以及管理体制、培训经费、职称和待遇等种种原因,目前我国主要开展的是全科医师规范化教育和岗位培训。而岗位培训是现阶段的重点[3]。由于在岗培训的时间短,这给全科医学教育培训计划的安排带来一定难度。本文认为全科医学的教育培训计划应注意以下几点:(1)要有一定的总学时数,以保障教育培训的质量。(2)开设的培训课目应避免与医学院校原有的课程相重复。应包括一些新的课程如社会医学、康复医学、保健医学、心理咨询、行为医学、临终关怀学、医患沟通学和相关的人文学科等。(3)根据我国社区居民的实际健康需求,适当增加部分课程的学时数。从近日上海市对某社区居民的调查显示:社区居民就诊社区卫生服务中心主要看中医(含中西医结合)的占68•8%;居民了解中医融入社区卫生服务的占58•5%;认为中医药有必要融入社区卫生服务的占人口总数的2•9%。因此,为了使医务人员受训后能较为熟练地运用中医学为社区的居民诊病治病,中医学应适当增加教学时数。此外还应增加老年医学、心理咨询、康复医学、生物全息诊疗学及临终关怀学等课程学时数。(4)应安排社区实习,时间为8~10周。从长远的发展来看,我国全科医学的教育培训应该借鉴国外的经验,走学校专业的规范教育、毕业后教育以及在职继续教育的三结合培训道路,以满足全科医学多层次的人才需要。
1•2培训教材。
教材建设是保障教学质量的一个最基本要素。全科医学的教育培训教材编写应遵循以下原则:(1)系统性原则。全科医学培训教材,除了预防医学、社区保健和康复医学教材外,还要根据社区卫生服务六位一体的功能及各地的社区居民的具体健康需求,增设一系列相关课程如社区卫生管理学、社区卫生经济学、医学伦理学、心理咨询、计划生育、妇幼保健、健康教育、健康促进、电子计算机及网络技术等,根据这样的课程编写合适的教材。(2)实用性原则。教学是为实践服务的,教学的内容应该贴近实际,更好地满足社区居民的健康需要。因此,教材编写时一定要注意理论与临床实践的结合。(3)发展的原则。随着社会不断丰富,教材编写应及时反应这些近期研究成果。(4)容量适当的原则。由于我国全科医学教育培训的时间较短,因此,在教材编写时,内容要精选,字数不易太多。(5)综合平衡原则。全科医学的培训教材要考虑到综合平衡,不能重临床而轻预防、保健、康复,反之,也不能重预防、保健、康复而轻临床。(6)注重培养能力的原则。全科医学的培训教材不仅要使受训的医务人员掌握全科医学和社区卫生服务的知识,而且还要培养其一定的临床技能以及与病人沟通、协调的技巧,使其培训后尽快地适应社区卫生服务工作。目前我国已出版了几套全科医学培训教材,如卫生部组织编写的“全科医师培训规划系列教材”、中华医学会全科医学分会主持编写的“全科医学系列教材”,但这些教材的系统性和实用性还有待改进。
1•3培训基地。
我国社区卫生服务中心建设工作刚起步,由于人员、资金及政策配套等问题,其发展速度较为缓慢。目前,全国有178个城市开展了社区卫生服务工作[4],但存在数量不足,服务质量不高,功能单一的问题,满足不了社区居民多层次的健康需要。这不仅给全科医学培训实习带来了困难,影响全科医学的教学实践,而且会影响受训医务人员的学习积极性。因此,加快全科医学的培训基地建设是各医学院校全科医学培训中心的当务之急。目前,从我省已申报全科医学教育培训的医学院校情况看,大多都没有建立自己稳定、规范的见习点和实习点。本文认为可分两步去解决:首先在经济发达地区选择一些较为规范化的社区卫生服务中心,作为见习和实习基地。与此同时,学校可与所在地方政府共同投资新建或改建几个标准的社区卫生服务中心,以保障见习与实习的规范化和科学化。标准的社区卫生服务中心的建设应规定一些硬性指标。如人员素质要求及配比、营业面积(工作环境)、硬件设施(如计算机、机器设备等)、服务项目、信息管理系统等。
1•4师资培养。
全科医学的教师队伍的建设是影响教学培训质量的关键因素。由于我国全科医学教育培训开展较晚,全科医学的教师队伍严重缺乏,而且理论和临床实践水平偏低。从目前的情况来看,全科教师队伍存在以下几个问题:
(1)缺乏系统的全科医学理论知识。目前我国全科医学的专业教师,大多数来自预防医学专业或临床医学的专业教师。这些教师大多数既没有受过全科医学的理论培训,又缺乏社区卫生的实践经验。这样就很难保障对全科医学和社区卫生服务有一个正确的理解。去年,我省卫生厅对省内全科医学培训院校进行了考核,并对承担《全科医学总论》的教师进行了资格认定,这对全科医学教育培训的质量起到了一定的保障作用。
(2)缺乏社区卫生服务中心的临床实践。社区卫生服务中心发展的迟缓以及全科医学教师“半路出家”的经历所限,使得全科医学教师的临床经验先天不足。
(3)缺乏必要的现代电脑网络化教学知识。因此,就目前的状况本文建议采取以下措施:首先对全科医学的教师进行上岗培训,帮助其建立、正确的全科医学观。其次,组织、安排全科医学教师定期参加社区的卫生服务实践。全科医学主干课的教师必须深入社区,不能纸上谈兵,否则就很难向学生传达的全科医学思想。加强全科医学培训教师的社区卫生服务实践,是培养和提高其专业水平的重要途径。三是经常开展学术交流。四是加快全科医学专业硕士生和博士生的培养。五是国家卫生行政管理部门应对从事全科医学主干课的培训教师进行一些必要的考核及职称评定。
1•5教学设施。
全科医生集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体,提供的是全程、持续、便捷、及时、可及的医疗服务。因而,计算机是社区卫生服务必备的管理工具。电子病历、在线诊病、电子邮件的信息沟通、通过网上信息的查寻等都离不开计算机及网络技术。因此,全科医学的教学要建立一个不同于一般临床医学和预防医学理论及临床实践教学的新模式。它不仅要有医疗、预防、保健、康复的教学基地,而且还要有社区基地,严格来讲,全科医学的教学基地应该是一个网络系统[5]。因此,计算机及网络系统是全科医学教育培训的必备的教学手段。应建立一个以学校为中心,以医院、预防机构、保健机构、康复中心和社区卫生服务中心为基础的教学基地网络系统。这个网络系统可以通过远程图像信息传输终端,把社区卫生服务中心的各个诊室等各种相关信息与学校教室的电视相连接,使学生坐在教室里就能看到各种信息资料以及全科医生为病人服务的全过程。这样使得许多课程的见习更、详细,这不仅节省了时间,而且提高了教学效果以及受训人员对网络的认识。此项技术并不复杂,且投资不多,在西方发达国家的全科医学教学中已被普遍使用。另外,在全科医学的实践课教学中,要改进传统的实践课只讲不做的教学方式,采用角色扮演(Playarole)、陈述表达(Presentation)等形式,以增加学生体验和对理论知识的理解。
全科医学:专科临床医学学生的全科医生就业趋向
全科医学（generalpractice）又称家庭医学（familymedi－cine），是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。其主旨是强调以患者为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体［1］。20世纪80年代后期，中国引入全科医学概念，近年来随着城市社区卫生服务的深入开展，全科医学也得以蓬勃发展。但是，2011年国务院颁发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中也明确指出：多年来，中国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平提高。所以需要为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，从而提高基层医疗卫生服务水平。那么如何才能真正培养出“下得去、留得住、用得好”能在基层开展疾病预防、保健、医疗、康复等工作的高素质技术技能型全科医生呢？特别考虑到临床实习阶段是医学生转变为实习医生进而逐步成长为临床医师不可逾越的关键阶段［2］，因此更应为专科层次临床医学专业的学生安排最为适用的临床实习。本文通过问卷调查专科层次临床医学专业、临床医学专业（全科医学方向）、临床医学专业（妇幼保健方向）毕业生的全科医生就业趋向，分析临床实习对学生就业选择的影响，评价全科医学知识指导学生临床实践的实用性和对其就业的导向作用。
1对象与方法
1．1对象
选择本校面向城乡基层培养的专科层次临床医学专业、临床医学专业（全科医学方向）、临床医学专业（妇幼保健方向）2011级（三年级）学生作为本次调查对象。
1．2方法
1．2．1调查方法
整群抽取本校2011级专科层次三年级学生临床医学专业224名（临床组）、临床医学专业（全科医学方向）116名（全科组）、临床医学专业（妇幼保健方向）50名（妇幼组）。采用自行设计的调查表对其进行无记名问卷调查，调查内容包括：基本情况，如性别、是否落实工作、就业岗位等；对毕业实习的评价，如是否运用全科知识、社区实习对业务能力的帮助等；对全科医师的认同，如就业前景、全科医学对临床诊疗的帮助等；毕业后工作意向，如是否愿意从事全科医师工作及不愿意从事全科医师工作的原因等。通过问卷调查了解学生的就业趋向，分析全科医学知识指导学生临床实践的实用性及临床实习对学生就业选择的影响。
1．2．2实习安排
（1）临床组实习安排：内科10周、外科8周、妇产科4周、儿科4周、传染科2周、中医科2周、五官科／皮肤科2周。（2）全科组实习安排：内科9周、外科4周、妇产科4周、儿科5周、五官科1、感染科1周、社区8周（包括预防保健科2周、全科4周、康复2周）。（3）妇幼组实习安排：内科4周、外科4周、妇产科8周、儿科4周、儿童保健科4周、妇女保健科4周、新生儿科2周、社区2周。在社区实习期间，培养学生全科医疗服务技能、预防保健与公共卫生服务技能，以及社区卫生服务管理技能。在全科医疗服务方面，要求学生掌握全科医生的接诊方式、与患者沟通技巧；全科医学基本理论和医学伦理学基本原则的实际应用；以个人为中心、家庭为单位的照顾方式，至少与一个家庭建立联系；社区常见病和常见健康问题的诊治方法，对基层医疗中常见慢性病进行规范管理；社区常用药物的用量、用法及不良反应；社区健康档案建立的思路和资料收集途径，实习期间，每人至少完成2份不同健康问题的健康档案（内容包括：个人的一般信息、SOAP的记录方式、家系图、随访记录、流程表）；入户调查5户家庭，收集并填写居民健康调查表，通过社区诊断的个案教学，基本掌握所在社区卫生服务机构的社区诊断资料的形成过程。在预防保健与公共卫生服务方面，要求学生掌握社区重点人群（老人、妇女、儿童、残疾人、贫困居民）的健康管理及相关政策；法定传染病报告程序，传染病的社区管理方法；患者群体和个体的健康教育技能（包括教育、咨询、评价等），至少组织实施一次群体性的健康教育活动；熟悉社区常见传染病（如肝炎、肺结核）的社区管理方法。在社区卫生服务管理方面，要求学生掌握患者满意度调查及分析方法；熟悉社区卫生服务团队的工作模式，与社区组织和其他专业人员沟通的渠道和沟通的技术；了解社区卫生服务管理软件的使用。
1．3统计学处理
采用SAS8．2软件进行统计学分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1学生基本情况
本次调查发放问卷390份，收回有效问卷390份，回收率为100％。所调查学生基本情况，3组学生在性别分布和是否落实工作上差异有统计学意义（P＜0．01）；妇幼组学生在落实工作方面优于临床、全科组学生（P＜0．01），在就业岗位方面差异无统计学意义（P＞0．05），绝大多数学生均在医疗岗位就业，其中半数以上在基层医疗机构，见表1。
2．23组学生对毕业实习的评价
被调查学生在毕业实习中，运用全科医学知识的为336名（86．15％）；认为社区实习对业务能力提高有帮助的为333名（85．38％），3个专业学生对具体帮助内容的认识上差异有统计学意义（P＜0．05）。
2．3学生对全科医学职业的认识
被调查的学生中，认为学习全科医学对临床诊疗能力有帮助的为257名（65．90％）；认为全科医学专业就业前景好的为324名（83．08％）。在分析临床医学专业和全科医学专业就业前景谁占优势中，临床、全科组学生多认为两个专业优势均等，妇幼组学生认为全科医学专业的就业前景更好。
2．4对全科医生就业趋向的调查
被调查的学生中，不愿意从事全科医生工作的原因前3位分别为待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社区工作59名（15．13％）。愿意从事专科医生工作的为211名（54．10％）；愿意从事全科医生工作的为98名（25．13％）；愿意专升本的49名（12．56％）；愿意参加全科住院医师培训的为6名（1．54％）；选择其他工作的为26名（6．67％）。
3讨论
3．1学生在临床实习中运用全科医学知识情况
被调查学生在临床实习中运用全科医学知识的比例为86．15％；认为社区实习对业务能力提高有帮助比例为85．38％，这一比例较高，说明全科医学理论知识的学习和社区实习的安排对指导学生的临床实践有着较强的实用性。本校在临床医学专业和临床医学专业（妇幼保健方向）的第4学期均安排了《全科医学概论》这门课程，该课程主要介绍全科医学的基本概念、基本原则与方法、基本技术，使学生了解全科医学的思想、观念、原则以及核心知识和技能，理解以人为中心以及防治结合的医疗照顾新观念，培养学生对全科医学的兴趣；而临床医学专业（全科医学方向）更是采用“以社区为基础结合社区问题的教育［3］”的培养模式，按全科医生工作任务和职业能力开设临床常见疾病防治技术、社区预防、重点人群保健、全科医生应诊技术、社区康复、社区健康教育技术等课程，使专业课程有效的服务于职业岗位能力的培养［4］，促使学生掌握全科医疗服务技能、预防保健与公共卫生服务技能。在临床实习的32周，临床医学专业学生主要实习地点在专科医院，临床医学专业（妇幼保健方向）和临床医学专业（全科医学方向）学生除了专科医院实习外，前者安排了2周社区实习，后者安排了8周社区实习。通过问卷调查，学生在社区实习，跟随带教老师共同参与社区调查、家庭访视、健康档案建立、资料分析与评价等活动，更能将课堂所学与临床实践结合起来，增强其医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力、卫生服务管理能力等［5］。高职高专医学类专业学生的主要就业方向在农村、社区等基层一线医疗单位，近年来随着新医改的稳步推进，基层卫生服务功能重新定位、需求发生重大变化，“公共卫生＋基本医疗”成为基层卫生服务的新坐标［6］。基层医疗卫生机构不仅要诊断和处理城乡社区的常见病、多发病，还承担着社区健康教育、慢性非传染性疾病预防控制、传染病地方病预防控制、健康档案信息管理、特殊人群保健、计划生育指导和咨询及配合处置突发公共卫生事件等公共卫生服务工作［7］，社区实习能让学生提前接触这些工作内容，了解自身是否对这样的工作感兴趣，能否胜任这些工作，从而为就业选择奠定一定的基础。如果学生对基层工作感兴趣，那么在社区的实习还可以通过实际工作激发他们学习掌握医学知识和技能的热情，同时也有助于学生在毕业后尽快融入基层医疗工作岗位。所以，在临床医学专业学生临床实习阶段安排社区实习有其必要性。
3．2学生认为全科医学专业就业前景情况
被调查学生认为全科医学专业就业前景好的比例为83．08％，这说明学生通过对全科医学理论知识的学习以及社区实习，能认识到在现今基层卫生服务中全科医学和全科医生所处的重要地位。但在毕业后愿意从事全科医生工作的仅为25．13％，从问卷调查来看，学生不愿意从事全科医生工作的原因排名前3位的分别为待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社区工作（15．13％）。这说明影响专科医学生就业选择的因素有多种，其中最主要的还是与个人相关的利益（如薪酬福利、发展空间等），而社区卫生服务机构的工作环境、综合实力也会影响学生的就业、择业。虽然2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2010年六部委联合颁发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》都表明医学类毕业生的就业重心将下移，城市重点补充社区，农村重点补充乡镇，但从国内其他相关研究来看该改革的推进并不顺畅［8－9］。专科医学生不愿意进社区，不愿意从事全科医生工作，可能与以下几方面因素有关：（1）目前国家对全科医学教育给予了足够的重视，但由于整个社会相关配套政策、措施没有跟上，使得很多政策没有贯彻，如社区医生的待遇和地位问题［10］。（2）部分社区卫生服务机构可能存在人才管理制度不完善，人才培养措施欠缺，软硬性条件欠佳等问题，从而让学生对于单位所能提供的未来发展空间感到担忧。（3）学校对学生进行的就业指导针对性不强，没能随着医改政策的改变做出相应的调整，学生对医疗卫生就业市场的需求了解不够。（4）部分学生及其家庭就业观念存在误区，多从利己角度思考个人职业和就业的发展问题。综上所述，根据国家政策指向，大力加强基层医疗卫生人才的培养，加强全科医学学科建设，为中西部乡镇卫生院培养全科医生仍是提高基层医疗卫生服务水平，缓解看病难、看病贵问题，改善城乡居民健康水平的重要途径。因此，作为学校更应积极开设全科医学相关课程，提高学生对全科医学的认知度，并通过社区实习培养学生进入社区卫生服务机构工作的兴趣，提升工作能力。为了达到“到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足‘小病在基层’的人力支撑要求［11］”，需要大力推动专科医学生热爱基层，走进社区，可采取的措施有：
（1）相关部门应根据国家政策指导进一步完善推进社区卫生服务发展和全科医生队伍建设的相关配套政策、措施（如设置全科医师特殊岗位津贴，解决人事编制，优先晋升职称，建立退出机制等措施，引导学生“下得去”；同时，出台与全科医师执业特点相适应的“多点执业、签约式服务、集体随访”等支持性政策保障，让学生“留得住”），为全科医生的发展创造良好的社会环境。
（2）社区卫生服务机构应在人事管理制度方面尽可能地为医学生设计好今后的职业发展路径，提供对外交流与学习的机会，加强职业培训和继续教育，使其有晋升发展的空间［12］；应主动完善工作环境，增强自身的感召力和向心力，提高医学生的工作积极性。
（3）学校要紧密联系国家卫生改革现状和卫生人才实际需求进行就业指导，开展新医改政策和全科医学制度的宣传，增强学生对国家卫生政策的了解，正确认识社区卫生服务和全科医生的发展道路。
（4）学生及其家庭应积极参考各方面的信息和指导，树立正确的就业观念，定位自身的就业趋向。
全科医学:全科医学教育发展思考
随着进入“低出生率、低死亡率、低自然生长率”的人口增长模式，老龄化趋势加快，占世界人口20%的中国面临着巨大的医疗保健压力。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出要“加快发展全科医学，培养全科医生”以来，全科医学作为一种“最经济、最适宜”的医疗服务模式在我国逐渐获得重视并取得一定的发展。新疆地域辽阔，占中国国土面积1/6，人口分布分散。“卫生援疆”提高了新疆医疗技术水平和卫生单位规范化管理水平，但与全国平均水平相比还有差距。作为西部边远地区，如何利用有限医疗资源较大程度满足人民医疗需求。全科医学是一种面向社区与家庭，融临床医学、预防医学、康复医学及相关人文社会科学于一体的新型医学专科。发展全科医学为解决这一问题提供了可行的途径。社区医院作为我国医疗组织的基础载体，社区医师作为基础医疗工作者责任重大，其生存状态、发展趋势与我国医疗保障制度的完善休戚相关。全科医师最终即定位于基层医疗服务机构。截至目前，新疆的社区卫生服务人员中无一人获得国家注册全科医学资格证书，全科医学教育起点低、起步晚，同时也亟待提高。2009年新疆医科大学及时附属医院申报卫生部“全科医师培训基地”。2013年3月新疆首批全科医师学员进入基地开始培训。经过1年余的培训实践，现对新疆全科医学教育的发展进行总结与反思。
1全科医学认同度低
1.1民众对全科医学认同度低下
随着医学教育的不断发展，我国每千人口医师配备数量已接近发达国家水平。但医师人力资源存在着配置严重不平衡的问题。首先,城乡不平衡；其次，东西不平衡:东部沿海发达省份的人力资源配置远远高于西部欠发达地区;此外,上下不平衡:高学历、高职称的卫技人员集中在较大的三级医院,基层医疗机构目前大部分是中专学历,甚至更低。作为西部欠发达地区，这种不平衡尤为明显。加上基层医疗机构投入不足，硬件设施的缺乏，导致新疆民众普遍对社区医师信任缺失，出现了“只要患病就去大医院”的现状，这种情况实际上是对本来就稀缺的卫生资源的浪费。
1.2医师对全科医学认同度低下
在医疗行业内部也存在对全科医学的偏见和歧视。在我国的医疗保健系统中，只有少许医院开设了全科医学科。大部分医师认为全科医学是各个学科的简单相加，领域宽泛，无法集中在某一专业有精深的钻研，在职业发展过程中很难成为“专家”。此外，社区医师待遇低、接受继续学习机会少等都大大降低了医学毕业生投身全科医学的热情。
2全科医师培训师资力量薄弱
2.1缺乏专职培训师资
目前新疆医科大学及时附属医院的全科医学教育师资主要由各专科科室主治及以上职称的医师承担，这部分医师一般有较扎实的理论基础，在本专业上有着丰富的临床及教学经验。但作为科室中坚力量，同时有较繁重的临床、科研及教学任务，培训全科医师学员的精力及时间均有限。所以，有必要培养专职全科医学教育师资队伍，经过教学理论和实践培训的全科医师也可作为师资的后备力量。
2.2缺乏师资认证制度
师资队伍管理不规范，没有统一的师资认证制度，导致带教水平层次不齐。需建立科学的考核、认证及管理体系，对师资进行评估，通过者颁发全科医学师资资格证，并定期考核，为高质量的全科医师教育提供保障。
3制定、个性化培训实施方案
3.1注重学习能力培训
我国医师培训模式为“5+3”，在医学本科毕业后，通过3年时间培训要向社会提供合格的全科医师存在很大挑战。新疆医科大学及时附属医院的专业知识、技能培训是通过临床科室轮转以及临床技能中心统一培训的方式进行的。在临床科室轮状期间，由带教老师指导，培训学员参与管理病人，学员理论知识的积累主要依靠教学查房及科室小讲座。要在3年内完成临床科室轮转，安排集中的理论知识学习的可行性较小。同时，全科医师存在持续职业发展问题。澳大利亚的全科医师教育发展起步于1958年，目前已形成了覆盖整个澳大利亚的区域化全科医学培训体系。但近期的一个针对澳大利亚偏远地区社区医师的横断面研究显示：尽管有关于2型糖尿病的教育课程及临床实践指南可以利用，但因大部分医师依赖于会议、研讨会等面对面的医学教育，在2型糖尿病的诊治中，社区医师仍然缺乏应有的知识及自信。由此可见，提高全科医师的信息素养、培养循证思维在全科医学教育中至关重要。信息素养是一种综合的能力素养，是一个了解、搜集、评价和利用信息的知识结构，融入了信息技术和方法，更融入批判性思维。增加信息素养的培养才能保障全科医师自我学习和终身学习的需求。传统的经验式教学偏重具体知识、技能的灌输，以教科书或专家意见为指导决定临床决策，忽视临床思维和创新能力的培养，导致解决实际问题能力低下。循证医学以证据级别较高、近期的临床研究作为决策的依据，促进在诊疗决策的合理化，也促进了专业知识的不断更新。全科医师在结束培训后面临着社区医疗保障的重任，运用循证思维解决临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径。
3.2注重人文素养、交流能力及预防观念的培养
全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其服务强调持续的生命、健康与疾病多方位负责式管理。全科医师的工作对象相对固定，工作范围既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域。全科医学的特殊性决定了与传统医学教育相比，全科医师的人文素养、交流能力及预防观念也与专业知识、技能同等重要。在英国，提高全科医师姑息治疗和哀伤辅导的能力日益受到重视。软能力的培养是一个潜移默化的渐进过程，全科医师教育工作中应增强学员培养软能力的意识。新疆是一个多民族聚集地区，全科医师应自觉了解少数民族风俗习惯、宗教信仰，更好地为各族人民服务。
3.3采用客观、有效的教育评估方案
最早在美国启用的迷你临床演练评量(mini-ClinicalEvaluationExercise,mini-CEX)，是一套用来评估医师临床知识及技能，兼具评量与反馈的工具。由指导老师直接观察在特定临床情境下学员与标准化病人例行的医疗行为，再依据七个项目：医疗面谈、身体检查、操作技能、咨商卫教、临床判断、组织效能、人道专业，分别给予评量，并提供实时的教学反馈。医师的医疗行为除了直接反映其知识与技能外，还可以观察到该评估方案所强调的人际沟通与人道主义，为培养合格的全科医师提供了的评价依据。目前标准化病人不仅涵盖了各种疾病烦甚至延伸至亚健康状态，有利于更加的评估全科医师。全科医学教育在新疆仍处于摸索状态，需借鉴国外经验如听取医学毕业生对全科医师培训的建议等。也要结合地区特点，针对新疆高发病、地方病有重点地制定个性化培训方案，为新疆人民培养的全科医师。
作者：张文慧 阿里旦 米娜瓦尔·胡加艾合买提 单位：新疆医科大学及时附属医院全科医学科
全科医学:地方医学院校全科医学教育思考
80年代末，全科医学作为一个崭新的医学专业名词被引进中国。我国经济经过改革开放几十年的腾飞发展，人民的生活水平得到极大的改善，随着科学技术的不断进步，我国人民对生活质量有了一定的要求，不断提高自身的健康水平越来越受到我国人民的重视。因此，卫生部提出改革卫生服务体系，教育部也相继提出将开展全科医学教育作为医学教育体系改革的措施之一。一直以来，我国传统的医学教育都在强调以疾病为中心，所以多年来的医疗服务体系越来越专科化。为适应卫生服务体系改革发展的需要，全科医学教育作为一个新兴教育在我国开展的时间相对较短，一些高等医学院校带头对全科医学教育模式进行不断实践和摸索，目前我国仍在探索具有中国特色的全科医学教育。本文以国内高等医学院校开展全科医学教育的实践和经验为启示，结合地方医学院校全科医学教育的开展情况，思考地方医学院校全科医学教育可持续发展的策略，以促进全科医学教育工作的不断发展。
1全科医学与全科医学教育的内涵
全科医学是临床医学中的一门学科，是在通科医疗的基础上发展起来的，其特点可概括为：以医疗为核心，集医疗、预防、保健和康复为一体；以一级预防（即无病防病）和二级预防（有病早期诊断、早期治疗）为主；服务对象不受性别、年龄、病因、病种的限制；服务空间突破医院门诊和病房可深入患者家庭。所以全科医生是在拥有通科医生实力的基础上具备更高综合素质的社区医生，主要解决社区里常见的健康问题，必要时还能够提供专科转诊意见。据世界各地调查结果统计显示，所有病人中5%的患者需要专科医生治疗，而95%的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决。随着我国经济的飞速发展，我国人民的生活水平得到极大的提高，生活质量的提升引起了人民群众对健康水平的重视。与此同时迅猛更新的科学技术也快速提升了我国的医疗诊治水平，这使得我国社会老龄化现象日益加剧。利用卫生资源，为社区居民提供预防保健方面的服务是全科医生的职责，在我国经过正规教育或培训的全科医生数量无法满足公众所需的社区卫生服务。1999年卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》明确了全科医学教育的发展方向和基本原则。2000年我国基本构建了全科医学教育体系的框架。卫生部和人事部在2001年举行了全科医师资格认证考试。2004年“全科医学专科医师会员资格认证试点工作方案”出台，试点工作启动。同年，卫生部针对本科医学毕业生制定了全科医学专科医师培训标准，即为时3年的全科医师规范化培训，培训结束以后，由省毕业后医学教育委员会组织进行考核，考核合格者可获得《普通专科医师培训合格证书》，并作为从事社区卫生服务全科医生的资格认可。2011年，国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》明确将全科医生培养逐步规范为5+3模式，即先接受5年临床医学教育，再接受3年全科医生规范化培训。现阶段我国全科医学教育结合我国基本国情借鉴了国外全科医学教育模式即医学基础教育、毕业后的专业教育和继续教育三种。我国全科医学教育模式主要有：
（1）医学基础知识教育，主要以本科阶段学习的医学生为教育对象。我国部分高等医学院校开设全科医学核心知识、技能为必修或选修的理论课程，以完成医学基础知识教育。但大部分的医学院校仍以开设临床医学课程或中西医课程来完成基础知识教育。
（2）全科医师规范化培训，主要以本科应届毕业生为对象，培训结束以后需考取普通专科医师培训合格证书。这类似于国外毕业后专业教育，是现阶段开展全科医学教育主要的方式。
（3）岗位培训，分为两种：一是在岗专科医师转向全科医师的转岗培训，一是从事社区卫生服务的全科医师的继续教育。我国的全科医学继续教育主要是指对已经从是全科医师工作的人员进行新理论、新知识、新技术、新观念、新方法、新信息、新发展和有关政府在管理上的新政策、制度、规定方面的教育。是现阶段开展全科医学教育重要的方式。
2我国高等医学院校全科医学教育开展情况
强调以健康为中心的全科医学改变了传统医学以疾病为中心的理念。我国各大医学院校全科医学教育水平参差不齐，不同程度地开展了全科医学教育与培训。截止2010年，在我国具有临床医学专业的128所医学高校中，仅有63所高校在理论课程中开设有《全科医学概论》，其中14所院校将其设为必修课程，其余均设为选修课程，而设置全科医学系或教研室以承担理论教学的高校只有27所，大部分院校的全科医学课程是由公共卫生学院、预防医学系或其他学科负责承担。而全科医学实习课的开设在63所高校里仅仅只有12所。1989年全国首个全科医学培训中心在首都医科大学建立。2000年卫生部全科医学培训中心成立于首都医科大学。首都医科大学将全科医生培训与学位教育接轨，制定了全科医生规范化“5+3”和“3+2”模式综合方案，前者与临床专业硕士接轨，后者与成人学历专升本学历学位接轨。2001年广州医学院开办了全科医学专业方向选修班并开设全科医学实习课。2004年山东滨州医学院成立了全科医学系，初步建立起以教授、博士为学科带头人，硕士为主体的全科医学教育师资队伍。2010年复旦大学附属中山医院启动全科医学“临床医学硕士培养衔接住院医师规范化培训课程建设”，探索全科医学住院医师规范化培训与临床医学专业学位“四证合一”的课程建设。2011年广州医学院首创国内与国外联合培养全科医学硕士研究生项目。同年，广西医科大学成立全科医学学院，实行了“3.5+1.5”的全科医学人才培养方案，即三年半理论学习，一年半实践教学。
3地方医学院校开展全科医学教育的思考
目前我国基层保健服务者和社区卫生服务者的业务素质还普遍偏低，而地方医学院校全科医学教育的办学目的应该首先满足基层、社区卫生保健服务的需求，培养高素质全科医师壮大社区卫生服务队伍，促进基层卫生保健事业的可持续发展。现阶段地方医学院校要培养出全科医师的能力还非常有限，各地方医学院校结合实际条件利用有限资源开展全科医学教育的方式主要为全科医师规范化培训和岗位培训两种。全科医师规范化培训以在校临床专业本科医学生为对象，先接受5年临床本科教育，再接受3年全科医师规范化培训。目前而言，地方医学院校的全科医师规范化培训主要问题存在于培训以科室轮转的方式进行，这与专科培训没有太大的区分，因此学生对全科医学的认识存在误区，比如：认为全科医学是多个专科的简单叠加或拼凑、中医教学可以替代全科教育、全科医生在一定程度上无法成为专家。面对规范化培训耗时较长与当前急需全科医学人才的矛盾，全科医生岗位培训成了地方医学院校开展全科医学教育最主要的过渡性措施。其培训对象大部分为专科在岗医师，小部分为社区卫生服务需要提升业务水平的全科医师。其培训目的是为其开阔思路，让其掌握新概念，了解全科医疗思维和临床全新的诊疗模式。可是岗位培训能否强化不同水平医师的薄弱环节，这是存在很大争议的问题。医学生对全科医学的认识过于片面，甚至存在误区；岗位培训效果并未达到预期的效果；全科医师相关配套政策目前并不完善，其从业环境不太理想，发展前景不如专科医师明朗，其待遇、社会地位相对较低，大部分接受过全科医师培训的医学生、医师最终并选择从事社区卫生服务工作的数量也并不多。这样的情况下地方医学院校应怎样进行全科医学教育上的改进，这是一个亟待解决的问题。地方医学院校附属医院各科室应派专人接受全科医师师资培训，加强与社区卫生服务中心的业务互动，将全科医学的理念与原则切实带到实践教学中，并对岗前培训的专科医师、全科医师有针对性的制定出满足不同需要的进修课程；除此之外让医学生在专科科室里实习的同时，带学生到社区开展医疗、预防、康复等服务及各种宣传活动，使学生尽早接触社区卫生服务，加深对全科医学的认识；学校还可邀请社区医疗卫生人员举办讲座，请卫生部门相关人员进行学术会议，使学生了解怎样在社区开展六位一体的社区服务。地方医学院校要充分结合自身实际条件，利用有限的资源大力发展全科医学教育，在促进我国全科医学教育的可持续发展的同时，为地方医疗卫生的改革和发展贡献一己之力。
作者：李佳凌 邹礼乐 巫岳龙 单位：泸州医学院形态实验中心 泸州医学院组胚教研室
全科医学:剖析全科医学的全与专
全科医学在国外绝大多数国家和地区都称为家庭医学(Familymedicine)，在我国港澳台地区亦称为家庭医学。中华医学会1993年成立全科医学分会时选择了如英国、加拿大等国习用的Generalpractice，意译为全科医学。在国际上这两个名词並用，並无争纷。我倒觉得这两个名词恰好反映了全科医学的两个侧面，“全”与“专”的问题。
全科医学是一门很的医学学科
General一词作“总的”、“的”解，practice一词有趣了，原本的解释是“实践”，因为医学是给人治病的学问，是要付诸实践的学问，所以它也作医生的业务解。所以Generalpractice一词便是：对于各种疾病实施治疗的业务，我国将其译为“全科医学”，突出一个“全”字是很适合的。
全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学，而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学。全科医学实践即全科医疗，以预防为先导，包括了公共卫生学；全科医疗对病人实施持续性医疗照顾，还包括了康复医学。全科医学的服务以家庭为单位、以社会为范畴，除了服务于病人外，还需服务于病人的家庭与社区里的健康人。全科医学不仅是生物学的医学，还是集合了生物医学、行为科学和社会学的一门综合性学科，也就是说全科医学除了关注生物学的人之外，还包括关注人的行为学以及社会给予人的影响。医学模式从生物学模式转化为生物－心理－社会模式，全科医学应运而生。这些都足以证明全科医学确实是一个很“”的医学学科。
全科医生有其特定的专业技能
一个医学生在医科学校里内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、神经各科都学了。当他毕业之时他是不是一个全科医生了呢？答案是否定的，他们只是一个通科的医生。犹如细胞学里的干细胞，依需要和可能分化为各种功能细胞。医科学校毕业的医生要经过各科的专业培训，才能成为一位心脏内科医生、泌尿外科医生、耳鼻喉科医生，同样也需要经过专业的培训，才能成为一个全科医生。可见全科医生并不是“什么病都会看”的通科医生。两者的差别在于：全科医生有其特定的专业技能。我以为这个“特定的专业技能”应包括两大类：
一是应以尽可能简单的方法，尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务。所以在许多国家和地区是将全科医学称之为“家庭医学”。家庭医学的医生即家庭医生。他们固然可以在医院里、甚至在医学中心工作，但更多的是到病人家庭中服务。病人家中有CT机吗？病人家中有手术室吗？自然没有。这就要求家庭医生们有特定的能力，化繁为简，用最简单的方法来解决问题。当然也有简易的方法不能解决的问题。那么家庭医生会主动转诊给适合的专科医生。
另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。简易的方法自然比复杂的可亲，但更重要的是医生与病人之间感情上的可亲。医生理解他所服务的对象是人，一个生了病的或是并未生病的人，而且是一个有血有肉、有感情的人，是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器。而病人或其家庭则是将医生看成是他们的朋友。
由于家庭医学有这样鲜明的特点，所以家庭医学确实是一个特定的医学“专科”。
政府和民众对全科医学的不同理解
全科医学在我国起步较晚，但全科医学的方法、全科医生的技能适于及时线的医疗卫生服务。
我国幅员广大、人口众多，要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题，非发展全科医学莫属。
我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题，关键也在于发展全科医学。全科医生都进入病人的家庭了，何来看病难？全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题，看病自然不贵。
世界各国欲建立惠及全民的医疗保险的，无不需要控制医疗费用的盲目、无限地增长，医保局、保险公司固可做出硬性的规定，但生命是宝贵的、疾病是复杂的，要能控制得恰到好处，则非以全科医生作“守门人”不可。我国政府对此十分理解，故十余年来大力提倡，使全科医学在我国得到了长足发展。
不过由于历史的原因，我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解。提到全科医生，往往即刻联想到“赤脚医生”。在南方亦有称之为“万金油医生”或“红药水医生”的。反正认为这些医生看不了大病。其实，人一生中真正生大病的机会并不多，民众之所以有此等理解，我以为恐怕还是与我国现在对基层医疗卫生部门服务的医务人员缺少培训有关。
我国过去的医学教育，基本上是生物医学教育。我们教学生细胞、病毒、炎症机制、药物浓度但很少甚至没教学生人的心理活动、社会影响。既使学生毕业分配在基层医疗卫生部门工作，他所向往的依然是高科技的生物医学，因为我们的社会舆论重视的是高科技的生物医学。晋升需要分子生物学的医学论文、获奖要看他研究的课题、报上介绍的是切除了一个多大多大的肿瘤。所以事实上他们也很茫然，不知道应该怎样去做。
全科医生需要全科医学的专科培训
当然现在情况有了变化。各项国家的卫生工作指导文件都明确指出“发展全科医学、培养全科医生”。虽说百年树人，培养一个的全科医生的难度绝不亚于培养一个任何一科的专科医生。不过相信只要持之以恒地努力，若干年后，我国必定会有一批的全科医生活跃在基层医疗卫生部门，他们的医术、医德也必将为广大民众所乐于接受。
我国各地的全科医学的发展很不平衡。其中固有经济发展不平衡的因素，但人才的匮乏仍是重要原因之一。故全科医师的培训仍需大力推进，此外还需注意培训的方向。我国基层医疗卫生人员学历较低，通过培训提高学历固然重要，但如果内、外、妇、儿复训一遍，不过使他们成了高一级学历的通科医生而已。
所以我以为全科医生的培训实在是应该強调全科医学的“专科”培训。一是要培养他们用尽可能简单的办法，在基层解决尽可能多的问题的能力。二是要让他们理解，医生不是修机噐的，医学是为促进人的健康服务的。
医学应该是一门充满人文关怀的学问，这在全科医学服务中更显得重要。生了肿瘤的病人要求肿瘤外科医生的可能只是：“务望能尽可能地将肿瘤切除”、冠心病人指望心脏内科医生的也许只是：“务请将支架放得”。但全科医师处理的是尚未分化明确的疾病、心理层面或社会因素引发的健康问题或是慢性康复期的疾病，病人要求医生的自然是的身心照顾。所以医学的人文关怀在全科医学中更应该有充分的体现。
全科医学:全科医学生急诊医学教学研究
【摘要】近年来，随着我国社区服务的发展，基层医疗工作需要大量全科医生，为老百姓解决基本医疗问题。因此，传统的教师主动讲、学生被动听的教学模式已不能满足全科医学生的需求。本文通过急诊教研室深入了解培养全科医学生的内在要求，在教学过程中不断总结并改进教学方法。
【关键词】全科医学生；急诊医学；教学思考
全科医生主要在基层承担预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。不论是在学科的特性还是工作环境，急诊医学与全科医学有着密切联系。我院是三级甲等教学医院，急诊教研室承担了我院全科医学生的大部分教学任务。在教学过程中，传统的教学方法难以达到培养全科医生特殊临床思维方式和临床技能的目的，因此需在教学过程中不断改进教学方法，具体报道如下。
1了解培养全科医生的内在要求
全科医学学科有以下4大特性：学科属性实用性强；学科内容具有广泛性和综合性；诊疗思维过程强调整体性；学科体系与人才培养过程和培养阶段具有不可分割性[1]。全科医生主要解决的是疾病的首诊分诊、急诊抢救、患者转诊及健康教育问题。这要求全科医生在平时的工作中，既要帮助老百姓诊治常见病，又要及时做好急重症患者的院前急救工作，还需做好疾病的预防工作。可见全科医学的最重要特点是综合性和实用性。在探寻全科医学生培养模式过程中，需尊重这一规律，才能培养出真正意义上的全科医生[2]。
2注重临床思维的拓展
正确的临床思维能力对全科医生的工作具有重要意义。（1）注重横向思维（以症状为主线）培养。全科医生担负着基层大量患者的分诊工作，需要在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，对各种疾病进行合理处置，而对急、危、重症患者则先救命再治病，故教学中应打破原来教学过程中以疾病的发展为主线的思维方式，转变为以发热、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困难、昏迷、休克等常见急诊症状为主线，贯穿引起该症状的疾病，结合病史、症状，在最短的时间里得出初步诊断，进行救治，再根据实验室及辅助检查结果做进一步处理，以防止疾病发展到不可逆阶段。（2）我们在教学中引用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”思维方式[3]。这种思维方式需要有牢固的理论基础及丰富的临床经验，要求医生在最短的时间内确定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能进展至何种阶段，哪些是患者最需要解决的首优的问题。通过这种独特的急诊临床思维的培养，提高了全科医生救治患者的成功率，减少了误诊率，避免了延误患者病情，从而保障了居民健康。
3一对一床旁互动教学模式
虽然三级医院急诊门诊病种丰富、病情复杂，但当今医疗大环境下，医学生临床操作机会少，且传统被动式教学模式下医学生学习兴趣不高，因此我们采取了一对一床旁互动教学模式。疾病的整个诊治过程由带教教师进行指导，全科医学生进行病史询问、体格检查后，分析、总结并提出诊疗意见[4]。带教教师指出其中存在的问题，并与全科医学生进行循证医学讨论，得出治疗方案。结合全科医学生执业环境进一步总结该疾病诊治过程及注意事项。通过这样的互动学习，医学生可以了解自己知识的不足点，带着问题去积极主动学习，提高了分析和解决问题的临床能力。
4联合互联网教学提高临床技能的培训
急诊工作量大，患者较多，带教教师要花大量的时间完成繁重的工作，因此讲解示教时间较少；而且对于急危重症患者，需要在最短时间内消除威胁生命的因素，教师无法像其它专科那样进行详细的讲解和示教；加之学生动手机会较少，常常感觉自己无法参与救治生命活动，导致学生责任感和使命感不强，对急诊医学的兴趣减退。为了解决这一客观矛盾，我们急诊教研室开展了在传统教学方法基础上联合应用互联网平台互动教学技术，取得了较好的效果。互联网平台互动学习弥补了教师讲解示范少这一缺点，为培养出合格的全科医生奠定了坚实的基础[5]。
5注重医患沟通能力的培养
全科医生除了承担社区临床综合救治工作，还承担了慢性病管理及预防保健工作，这些工作均需要与患者及家属进行有效的沟通。由于急诊科的特殊性，患者发病急，危重症多，临床急救技术操作有一定危险性，家属对患者病情的转归往往不理解和不易接受，极易引发医疗纠纷。应注重对全科医学生医患沟通能力的培养，掌握接触患者的技巧，取得患者及家属的信任，结合实际情况教授学生沟通技巧。此外教学过程中需强调全科医学生应严格遵守医疗程序，杜绝诊疗操作过程中的随意性和不规范行为，避免引发医疗纠纷。
总之，能否培养出大批合格的全科医生，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高。针对全科医学生培养的特殊性，虽采取了相应的措施，但仍然存在许多问题。因此在今后的教学中，将顺应全科医学发展的要求，不断探索、改进，为基层医疗卫生机构培养合格的人才。
作者:文静 陈安宝 关黎 韩瑞 单位:昆明医科大学第二附属医院急诊内科
全科医学:当代社会微观结构变迁与全科医学的兴起
一、社会微观结构变迁视角下的全科医学兴起
社会结构指的是社会诸要素的关系及其构成方式。马克思把社会结构划分为经济基础与上层建筑，并以此观察、研究、分析人类社会不同阶段的发展特征以及各种社会现象和文化现象，为我们认识社会结构提供了历史唯物主义的基本理论和根本方法。划分社会结构，因研究的角度不同，可以各有侧重。以群体类型角度为例，可以从宏观和微观两个层面来划分。宏观上有国家、民族、阶级、阶层等层面的结构，微观上则有人口、家庭、社区等层面的结构。
社会结构的变迁不仅是人类文明进步的结果，而且也是社会发展的基本特征，同时还是影响着经济发展和个人行为变化的基本因素。20世纪50年代以来，由于医学科学技术的发展，导致疾病谱和死亡谱的改变，急、慢性传染病和寄生虫病等疾病对人们健康的威胁日渐式微，心脏病、恶性肿瘤和脑血管疾病等疾病逐渐成为人们健康的主要杀手。这些疾病与心理紧张、环境污染、吸烟、酗酒等社会、心理和行为因素密切相关。只有突破生物医学模式的局限，现代医学才能适应现代人类健康的需要。基于这个背景，医学模式开始从单纯的生物医学模式逐渐地向生物—心理—社会医学模式转变。这种转变既是医学科学进步的产物，又是社会与医学、人类卫生保健需求与医学科学研究相互作用的特定文化表现形式，更是社会结构变迁的结果。与医学模式转变相适应，作为一门综合性的临床医学学科，全科医学兴起于20世纪60年代末的北美。
全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科（卫生部，2000）。简而言之，全科医学就是应用于全科医疗的学术理论。由于基本国情等原因，全科医学在我国被界定为初级保健的学科，其核心内容是“以家庭为单位的初级保健服务”，这是全科医学最鲜明的专业特征，同时也是许多国家和地区将其称为“家庭医学”的主要原因。将家庭这一要素引入到医学和医疗之中，同时兼顾个人和社区，这是全科医学与其它学科相区别的重要基础（吴春容、李春昌，1999：17）。经过近40年的发展、完善，全科医学逐渐形成了自己独特的医学观、方法论以及系统的学科理论，填补了高度专科化的生物医学的不足。全科医疗服务已被世界公认为是适应第二次卫生革命的需求，是全球的重要卫生政策之一。与全科医学形成和发展相关的人口、家庭和社区等要素皆已成为世界范围内人们所关注的重大问题。
不论社会宏观结构，还是社会微观结构，都是社会结构的现象层面，是人们在日常生活和社会学经验研究中经常接触到和谈及的话题。本文不是探讨社会结构变迁对全科医学兴起的影响，而是截取社会微观结构中的人口、家庭和社区这三个层面，并以此为基点，揭示全科医学兴起的历史背景及其在今天大力倡导、发展的价值意蕴之所在。其旨在透过变化纷呈的各种表象，把握转型期中国的医疗模式转变的内在本质、运行规律和发展趋势。
二、人口老龄化的进程对全科医学兴起和发展的影响
人口老龄化是指60岁或65岁以上的老年人口占总人口比例不断提高的过程。它是现代人口发展的必然趋势，是社会文明进步的表现。如果说20世纪是控制人口数量世纪的话，那么21世纪将会成为全世界对付人口老龄化的世纪。现在世界上所有的发达国家和一部分发展水平较高的发展中国家都已成为年老型人口的社会。
人口老龄化是一种年龄结构的变化，本身并不构成“问题”。但由于人是生产者和消费者的特质，决定了人口老龄化必然影响到社会结构的变化，并对社会经济发展过程产生负面影响，由此产生了“社会问题”。老年人口迅速增长带来了与大众有关的许多健康问题。与此同时，社会为大众提供卫生服务的能力远远跟不上人口增长的速度，卫生服务系统与大众需求之间形成了尖锐的矛盾。社会对以家庭为单位的综合性保健服务需求日益突出，这是促使全科医学兴起和发展的最重要的历史背景。
一方面，老年人口对医疗保健的需求，是促使全科医学兴起和发展的主要因素。医学科学技术的发展，不仅使越来越多的人存活到老年期，而且使老年期在整个生命周期中所占的比例逐渐加大。这使得老年人的生活质量和保健问题引起了广泛的关注。到目前为止，国际、国内还难作出一个完整的科学评估。零散的研究表明，老年人生活质量正面临着由机体老化、适应力减退、抵抗力下降带来的严惩威胁。中国9省市老年人慢性病患病率为58.84%，两周患病率为18.63%，年住院率为7.62%，均明显高于各年龄组的平均水平（P﹤0.01）（郭永松，1999：313）。此外，老年人的生活问题也较为突出。在许多国家，老年人退休后，经济收入减少，而所需要的医疗费用及其他费用的开支却在增加，最终导致老年人的生活水平下降。同时，还有相当一部分老年人退休后，没有适应新的角色，精神压抑、情绪低落，加速了生理的老化，加重了躯体的不健康状况。许多国外内有关资料报道显示，在排列多种愿望的重要性时，75%的老年人都把健康列为及时位；在权衡影响个人生活幸福健康的有关因素时，绝大多数的老年人也将健康列在首位。老年人健康状况如何，将直接影响到老年人的晚年生活质量以及社会和家庭给予老年人支持帮助的程度。调查表明，对老年人提供照料的主要是老年人自己，配偶，其次才是他们的子女。而老年人自我保健、自我调节能力的削弱，容易受到社会消极因素的干扰和侵袭。在此，社会必须予以支持和帮助，给老年人初级保健的指导，维护其身心健康，加强医疗保健。人口老龄化所产生的老年人的医疗保健问题已使社会感到严峻的挑战。
另一方面，老年人口疾病谱和死亡谱顺位的变化，是促使全科医学兴起和发展的直接因素。病种和年龄有着极为密切的联系。大量资料表明，心血管、脑血管、癌症等主要病种多集中于老年人。从我国部分城市前10位的主要疾病死亡率及死因构成看，1957年脑血管、心脏病、恶性肿瘤，分别占第6、5、7位，然而到1975年、1980年、1983年这三种疾病一直位居第1、2、3位（邬沧萍、杜鹏，1996：146-149）。1993年，我国城市脑血管病患病率396/10万，1998年达到585/10万，升高4.8%；1993年恶性肿瘤患病率为101/10万，1998年达到115/10万，升高1.4%。这些数字均超过世界平均水平，与发达国家接近（鲍勇，2001：228-231）。同时，我国城乡老年人前6位死因顺位也不尽相同，城市以脑血管病和呼吸系病为第1、2位死因，农村以呼吸系病和脑血管病为第1、2位死因，其余4种疾病的顺位则相同，均依次为恶性肿瘤、心脏病、消化系病及损伤和中毒，这6种疾病共占城乡老年人全死因的88%左右（冯学山、王德耀，1999）。这说明，心血管、脑血管、恶性肿瘤已成为威胁人们健康的主要病种，越来越多的老年人受到上述疾病的折磨，医疗卫生事业的发展必须适应这种变化。由于老年人就诊次数较多、住院人数多、住院时间长及集中于老年人的心、脑血管和肿瘤等病症的治疗费用又远远高于其他疾病的费用，所以老年人的医疗费用随着老龄人口不断增加而上升。老龄问题的出现、人口老龄化进程的加速和各种疾病的消长变化，促使我们对医疗卫生保健事业的关注，要求重视以病人为中心的医疗服务，这给医学服务与研究带来了新的课题，开拓了更为广阔的空间。
三、家庭的变化对全科医学兴起和发展的影响
家庭是指以婚姻关系和血缘关系为纽带而构成的社会生活共同体。作为一个特殊的社会团体，家庭活动的目标是创造一个充满温馨和爱的社会环境，以利于每个家庭成员的生长、发育、社会化和自我实现，并提供生活和感情方面的支持。同时，家庭也是个人保健最为重要的社会基础，人们对健康保健的求无不受到家庭的影响。随着城市化和工业化进程的加快，家庭的规模、结构、职能和生命周期等发生了显著的变化，对社会卫生工作和福利事业提出了许多特殊的要求，促进了全科医学的兴起和发展。
家庭规模的缩小，呼唤全科医生走进家庭。50多年来，我国的经济发展和社会变革使家庭规模不断缩小，家庭平均人口，1947年5.35人，1953年4.33人，1964年4.47人，1982年4.51人，1987年4.23人，1990年3.97人，1995年3.70（查瑞传、曾毅、郭志刚，1996：121-122），2000年3.44人。目前欧洲大多数国家的家庭平均人口也只有3人左右。应当指出的是，家庭规模并不是越小越好。如果一个家庭只有1-2人，而且在家庭总数中占有的比例较高，说明家庭没有子女或很少有未成年子女的家庭在增加，这意味着孤寡老人或独居生活老人会较多。这种萎缩型家庭规模不但对人口再生产将产生不利的影响，同时也使家庭可利用资源稀少。然而也应该看到，家庭人口的减少却能使人们有更多的时间和精力进行物质上和精神上的互动，更多地关注自己的健康，预防疾病的发生，加强自我保健。家庭是开展自我保健最主要的场所，“以家庭为保健单位”又是全科医学的一项重要的原则。因此，家庭规模的缩小促使全科医生走进家庭，促进全科医学的兴起和发展。
家庭结构的简单化，呼唤全科医生走进家庭。家庭内部诸因素之间的矛盾运动的差异性，造成了不同的家庭结构。家庭的结构不同，决定了家庭职能的各异，制约着家庭观念的变化。家庭结构可以分成复合家庭、直系家庭、核心家庭、不家庭和单身家庭等五种类型。从1940年前后到1981年，我国复合家庭由24%降至6%，核心家庭由30%升至36%，直系家庭由43%升至54%，而其他家庭则由3%上升到4%（刘铮，1986：318）。4口人及以下的小家庭从1982年的53.7%升至2000年的76.7%（其中3~4口人的家庭占到63.6%）（陈胜利、魏津生、林晓红，2002：8）。与此同时，家庭的代际结构也发生了变化，据1990年全国第四次人口普查资料，单身户为4.9%，一对夫妇户为6.5%，二代户为65.8%，三代户为16.5%，四代以上户仅为0.6%。国家统计局1995年1%的人口抽查数据显示：一代户为15.74%，两代户为64.84%，三代户为12.98%，四代户仅0.22%（陆学艺等，1997：35）。这表明，家庭结构呈简单化趋势，“四世同堂”的家庭在我国基本消失，“两代家庭”已成为主体，直系家庭尤其是核心家庭在增加，占居主要地位。家庭结构的简单化导致家庭因资源缺乏而削弱了应付紧张事件的能力，与家庭有关的健康问题也日益增多。家庭及其成员越来越需要得到全科医生的指导和帮助，而对社区中的全体居民提供医疗健康服务则是全科医疗的基本特征之一。
家庭职能的弱化及其部分职能的丧失，呼唤全科医生走进家庭。家庭具有生育、生产、消费、教育、抚养和赡养、满足情感和调节性功能等职能。家庭的职能随着人类社会的发展而不断变化，其表现的形式也不相同。改革开放以来，我国家庭职能发生了诸多变化：家庭生产职能的丧失和恢复、生育职能的减弱、消费职能的加强。近代以来西方家庭职能的变化表现得更为明显：家庭生产职能的消失和消费职能的增长、家庭保障功能减少、生育和抚育职能大大减少、性满足的专一性逐渐被打破。这些变化表明，随着家庭规模和家庭结构的变化，简单的现代家庭取代了传统的大家庭。这不仅使传统的家庭观念受到猛烈的冲击，而且还丧失了传统家庭所特有的某些重要的职能，并把部分职能逐渐转向社会，人们对家庭的保护和依赖均在减弱。与此同时，现代家庭又面临着诸如压力过大、关系不稳定等许多严峻的挑战，使得家庭成员的生活质量和身心健康受到影响，家庭成员之间日趋疏远，对医务人员的依赖却在不断增加。这要求医务人员不仅必须具备处理与家庭有关的问题以及提供家庭保健的技能，而且必须承担起某些丧失的或弱化的家庭职能。只有这样，才能为个人和家庭提供完整有效的医疗保健服务。例如，看护老弱是传统家庭的重要职能，而复合家庭和直系家庭最适合家庭养老职能的发挥。但由于家庭规模和结构的变化，削弱了家庭养老职能。而社会养老机构尚未建立和健全，养老仍需要由家庭来承担。如果这时家庭有老人生病住院，那么需要耗费相当的人力和物力。此时，全科医生能够介入的话，则可减轻家庭的负担。由此可见，全科医学是随着家庭医疗服务的兴起而发展起来的一门新兴学科。
家庭生命周期的延长，呼唤全科医生走进家庭。家庭生命周期反映的是一个家庭从形成到解体呈循环运动的过程，即从夫妻组织家庭开始到夫妻双方死亡为止的时间。在每一个生活阶段，家庭要完成一些特定的发展课题，也会遇到一些相对固定的问题。家庭生命周期有着明显的阶段性。一般按照家庭发生的主要事件和妇女年龄可以划分为六个阶段：新家庭产生阶段、生育和抚养孩子阶段、孩子陆续就业和结婚阶段、家庭开始收缩阶段、空巢阶段、配偶死亡和本人死亡阶段。以家庭为单位的保健工作就是要在保健工作中突出家庭的特点，依据家庭生命周期变化的规律考虑和安排保健工作。随着经济的发展和人口预期寿命的延长，家庭生命周期也在延长，尤其表现为第五和第六两个阶段。在这两个时期，夫妻双方由中年进入到老年，家庭问题和自身的健康问题逐渐增多，是生活事件的高发期，各种生理和心理疾病接连而至，于是老年保健服务成为广泛亟待解决的重要课题。对此，一方面，需要充分发挥家庭的自我保健功能。另一方面，也应当依靠全科医生提供的卫生保健服务，通过分析家庭生命周期，预测家庭可能遇到的问题及其对特定的家庭成员的影响，预测来就诊的家庭成员的健康问题与家庭问题的关系，从而找到真正的原因、真正的问题和真正的病人，提高家庭成员的生活质量。
四、社区建设对全科医学兴起和发展的影响
国际范围内自二战以后便开始了各种类型的社区建设工作，尽管国外尚未使用过“社区建设”的概念，而更多提倡的是社区发展、社区工作和社区福利等。国内在20世纪80年代中后期较早地推行了社区服务，到90年代中期才有越来越多的人重视和参与社区建设。由于国情的使然，我国将社区发展更多地称为社区建设。提出社区建设这个概念，旨在以社区建设为契点，强化城市基层社会的管理，促进社区政治、经济、文化、环境的协调发展，提高社区居民的生活质量，实现人的发展。医疗卫生服务是社区建设的一个重要内容，也是衡量能否达到小康社会型社区的一个重要表征。发展全科医学是加强医疗卫生服务一个主渠道。我国开展社区建设的过程与全科医学在我国引进、宣传和发展的过程既是同步的，又是互动的。社区建设对全科医学的影响主要是通过社区经济、文化、教育和卫生服务等方面体现的。
社区经济的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区经济的发展是社区发展的基石。社区是个人及其家庭日常生活消费、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及其家庭健康的重要背景。“人人健康”的重要基础是“健康的社区”。提供以社区范围的医疗保健服务是为了满足维护个人及其家庭健康的需要，是全科医生的基本职责，也是全科医学的特征。任何一个社会所拥有卫生资源的数量是有限的，社会可能提供的资源数量与实际需要之间总存在着一定的差距。研究表明，在城市，居民80%以上的医疗保健需求应在社区得到解决，20%的需求要由社区以上来解决，是个“正三角”。而我国的卫生资源和供给正好与之相反，80%的卫生资源分布在城市，而城市卫生资源的80%又集中在大医院，20%在社区，是个“倒三角”（袁晔，2002）。两个不相匹配的“三角形”，一方面使城市卫生资源过剩，大量可以在社区甚至家庭得到解决的门诊和住院病例集中到医院，既增加了医院的压力，又给患者造成诸多不便；另一方面又使人们的许多医疗保健需求得不到满足。造成这种现状的原因，一方面是由于传统的生物医学模式和医疗体制的作用使医疗布局的不合理；另一方面是由于医疗卫生事业的资金缺乏。没有资金的支持和保障，社区建设的目标就无法实现。由于我国还处在社会主义初级阶段，国家在现有的经济条件下很难投入大量的资金发展社区卫生服务。只有依靠社区自身的资源，通过发展社区经济，才能使社区建设得到不断的完善。
社区文化的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区文化在社区建设中起着非常重要的作用。一方面，社区文化倡导社会所认定的积极的价值观、人生观、行为方式和生活方式，有利于形成良好的社区人际关系，增强社区居民的认同感与归属感，满足人们的精神需求。社区文化以其生动活跃、具有吸引力、易于为人们接受的生活方式满足了广大社区群众的精神需求。现代社会，由于生活节奏的加快，人们的工作紧张程度和精神压力也随之增大，需要在精神上予以调剂，而社区文化恰恰能够满足人们的精神和情感上的需要。解决精神上的困惑、释放生活压力是全科医生之职责所在。全科医生可以通过社区文化的建设方式，加强社区居民相互之间情感交融，使个体化的人格融入社区整体。不仅极大地丰富了个体成员的精神和情感体验，而且创造了共同的社区精神。另一方面，提高社区居民的综合素质是社区文化建设应有的题中之义。只有提高社区居民的综合素质，才能使社区建设趋于不断的完善和发展，而社区居民综合素质的提高，离不开社区文化建设。社区文化在提高社区居民综合素质方面的作用集中体现在服务的模式上。“人人享有卫生保健”，增进并保障社区居民的健康是社区文化建设的任务。为社区居民提供综合性、持续性、协调性、负责性和可及性卫生服务是全科医学的宗旨，这与社区文化建设的任务是一致的，而这项任务的实施责无旁贷地落到了全科医生的肩上。全科医生为个人、家庭和社区提供品质、方便、经济的基本医疗保健服务。
社区教育的发展有助于全科医学的兴起和发展。社区教育是一种社会性的自我教育，通过不断地向社区传播科学文化知识和潜移默化的渗透方式实现的。生活水平的提高和生活方式的改变，给人们的健康带来了一些不良的影响，产生了一些新的生活方式病，或称之为“现代文明病”，使人们的健康受到了严峻的挑战这对以人为中心的发展提出更高的要求。据北京市调查显示，亚健康人群呈逐年上升趋势，而且绝大多数受检人群对亚健康预防的重要性认识不足。目前亚健康状态年龄已明显威胁到30岁以下的年轻人，这一人群中有33.5%的人开始患有不同程度的疾病。造成亚健康的主要原因在于人们不良的生活方式（马晓娟，2003）。大量的研究表明，影响我国人民健康的主要因素已发生根本变化；与贫困为伴的传染病已退居次要地位，不良生活方式是影响我国人民健康的主要因素。它提醒人们，养成健康文明科学的生活方式，加强自我保健，这是预防生活方式病和对付当今对人类威胁较大疾病的重要手段。这种现状要求社区必须切实承担起教育的功能。社区教育的方式应从预防入手，把问题消灭在发生之前，可以促进社区整体的发展。而全科医学的兴起和发展，承担起社区教育的功能，为人们提供健康教育、预防疾病和保健康复等具体服务。
社区卫生服务的发展有助于全科医学的兴起和发展。二战结束以后，各国均难以承受专科医疗高消费带来的卫生费用迅速增长的压力，迫使各国政府积极寻求降低和控制卫生费用过高的有效途径。于是，社区卫生服务在西方国家率先实施，充分显示出其优越性。实践证明，社区卫生服务是解决这一问题的良策，受到越来越多的国家承认和接受。而正是在同一时期，全科医学在欧美国家悄然形成并渐渐发展起来。这说明了社区卫生服务与全科医学有着相同的时代背景和理论依据，都强调为基层社区服务。两者的终极目标是一致的，开展社区卫生服务是全球战略的最终目标和方向，全科医学强调以家庭保健服务为主，填补和丰富了社区卫生服务的内涵。我国尽管具有城乡社区工作的丰富经验，同时又有开展社区卫生服务的基础，然而这项服务却一直末被列入政府工作计划之中。随着社会主义市场经济体制的确立，原有的计划经济下的医疗保障体制已不适应新形势的需要，卫生改革势在必行。1997年在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，及时次正式提出开展社区卫生服务，这符合我国总体上实现小康水平之后人们的健康理念和对小康社会健康生活方式的需求。社区卫生服务的实施，提出了具体的目标，为全科医学发展提供了用武之地，而合作医疗和赤脚医生却由于没有具体的目标，导致其难以为继，逐渐被淘汰出市场。因此，社区卫生服务走全科医疗服务的道路，既适合基层又深入基层，贴近和方便居民，符合以预防为主的方向，可以多方位有目的地指导整体人群的健康和疾病治疗，降低日益增长的高、精、尖设备带来的医疗高消费。在实施社区卫生服务工作中，要运用全科医学的理论和整体思想，将卫生保健的着眼点从大城市、大医院转移到社区基层，将卫生服务的策略重点从少数病人转向社区居民，从控制疾病转向促进健康、提高生命和生活质量方向上来。
