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精准医学论文:精准医学的基础研究和临床转化
人类基因组计划的完成使得人类得以从基因的角度透析疾病?而后分子和细胞生物学的多层次的表观基因组?转录组?蛋白质组?脂质组?微生物组?代谢组以及暴露组的研究使得能够从分子和细胞水平解读疾病发生和发展?同时,大量临床试验数据及经验的积累,为实施大规模队列研究和人类表型组计划打下基础?测序技术的迅猛发展以及超级计算机对生物大数据的处理能力也使得分析表型与遗传因素之间关系成为可能?
组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?
1从循证医学到精准医学
在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?
2精准医学研究的核心和基础
基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?
2.1大型队列研究
作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其性成为决定精准医学成败的关键?
欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?
欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用?
电子医疗记录(electric medicine record,EMR)作为数字化的临床信息记录,具有标准统一?可读性强等特点?电子医疗记录基因组学网络(eMERGE网络)是EMR的发展?自2007年成立以来,eMERGE网络已经在基因组学和生物信息学领域取得了长足的进步,是基因组学研究的一个强大且非常具有成本效益的工具?
精准医学论文:论高职高专院校口腔医学的精准医学教育
摘 要： 随着医疗卫生事业以及口腔医学的发展，高职高专口腔医学学专业的生存以及毕业生的就业成为了较大的困难，造成了比较突出的医疗矛盾。因此明确培养目标，改变培养方式，将精准医学教育以及创业教育有机结合，才能实现高职高专口腔医学生的长远发展，解决就业以及医生缺口等问题。
关键词：高职高专 口腔医学 精准医学教育 创业教育
中国作为口腔疾病的高发国家，我国目前的口腔医学教育和口腔卫生事业与发达国家相比差距很大，且地区发展不均衡，广大农村基层地区的人们仍得不到正规有效的口腔医疗卫生服务。因此，高医学院校为社会培养服务于基层的高素质口腔医学专业应用型人才是解决当前基层口腔医疗人才需求问题的重要措施。但是由于种种原因，高职医学院校口腔医学专业在教学模式上普遍存在专业培养目标不明确、课程设置高度模仿五年制本科、口腔基础和专业课程课时不足、教学内容应用性不强、教学手段单一落后、实践教学环节薄弱等问题，严重影响了教学效果，致使培养出来的毕业生岗位适应性差，动手能力不强，难以适应基层工作岗位的需要。
如何培养出符合基层需要的合格口腔医学人才是高职医学院校不可回避的问题，漯河医学高等专科学校口腔系在深入行业基层调研的基础上，将精准医疗的理念与高职高专口腔医学教育相结合，开展三年制高职高专口腔医学精准医学教育改革研究，提出“河南口腔”的宏伟目标，现就口腔人才需求调研、职业能力、教学改革等方面进行探讨。
一、基层口腔医疗人才的需求
1.专业能力
专业能力主要是指从事某一职业的专业能力。专业技术能力是岗位职业能力的核心和基础，是高职高专教育的重点内容。本着精准医学教育的理念，为基层培养口腔医学专业人才，成就河南口腔的伟大梦想。我校口腔系经过基层调研，现将专业技术能力总结如下。
掌握口腔疾病的病史采集，口腔检查及病例书写
掌握牙体牙周以及口腔颌面部组织结构特点
掌握口腔及颌面部常见疾病的临床诊疗原则和诊疗技术
掌握口腔常用材料性质和作用
掌握口腔常用药物的药理和应用
掌握口腔疾病与全身疾病的关系
掌握人体的基本结构和体格检查的方法
掌握全身常见疾病的临床表现和诊断
掌握无菌术、心肺复苏等急救常识
掌握牙体牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治疗方法
掌握牙齿拔除术，牙槽外科手术
掌握口腔颌面部缺损的常见的修复方式
2.创业能力
在“大众创业、万众创新”的号召下，在现阶段全国经济不景气，中国GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓励创新创业是具有划时代的意义。高职高专口腔医学毕业生能通过创新创业开辟一条新通道，在这个开放有规则的社会和市场里，每个人都有可能通过自己的努力拓展自己的人生，获取更好的生活[1]。
二、口腔医学专业教学综合改革建设
1.以执业医师考试为基础满足个体需求的课程设置
医师资格考试是评价一名医学毕业生是否具备从业资格的基本知识与技能考试，是国家医师管理制度的核心内容。口腔医学作为更具实践操作性的学科，其执业医师考试具有自己的特点。在口腔执业医师考试实施十年后，2009 年考试大纲进行了修订，不仅增加了考试的范围和内容，同时评分标准也更加细化和规范。因此，我校口腔医学教育应在课程设置、学时安排等方面进行调整和改革。由专门研究执业医师考试的教师负责分析执业考试执考点以及权重分，并且以此重新定义教学课程标准以及各科以及理论实践技能的课时分配。两年课程根据需要进行优化组合，将综合英语纳入选修课，学生可以根据自己制定的自身发展目标以及规划进行选择。同时适当增加解剖病理等医学基础课程的比例，为我系学生的可持续发展奠定基础。增设口腔设备学、口腔市场拓展与营销、河南各市文化集锦等课程为学生更好的了解口腔医疗行业现状、个人创业奠定基础。
2.创业教育实践课程体系的构建
我系结合本校以及河南省实际情况出发，在实习阶段，通过带教老师进行系统的创业知识培训，使创业教育贯穿整个过程。同时鼓励学生参与到医院以及门诊的运作管理当中，激励学生与患者的沟通能力，并邀请国内外创业的成功人士，行业专家做创业方面的讲座。
3.教学模式方法的调整
高职高专口腔医学专业的学生在校时间相对较短，课程任务量繁重，如何让学生在短时间内掌握书本上的重难点，一直是困扰教师的问题所在。我校口腔医学系制定了临床见习--理论讲解--实训室操作--生产实习互相渗透的教学方式。让学生在学习书本知识前了解，实训操作后让知识更加形象具体，帮助学生理解。为学生以后临床执业以及应对考试打下坚实的基础。同时学校制定了每一学年的的临床见习规划，返校后进行见习交流。
单纯的课堂讲述已经不能适应当前形势对医学生培养提出的更高的要求。现代口腔医学培养出的应该是技能与人文并重，良好的沟通能力与终身学习能力兼备。我校口腔系在以授课为基础的教学（lecturebasedlearning，LBL）模式下，对某些疾病采取以问题为中心的教学（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例为中心的教学（case-based learning）方法进行教学，同时MOOC（massive open onlinecourses）为学生提供自主式学习平台。实验室采用标准化病人、虚拟诊室等虚拟口腔科常见疾病诊疗程序，训练学生标准化接诊。医患角色扮演，加强课堂趣味性，充分调动学生参与的积极性，使枯燥的理论知识与临床训练无缝对接，为口腔医学生向医生的角色转换做好充分的知识及心理储备，更快的适应临床工作。
创业能力与精准医学教育是高职高专口腔医学生应对就业压力及适应社会的积极探索。尽管精准医学教育在我院仍处于起步阶段，但通过对精准医学的重视及课程体系的建设和评价机制的完善，高职高专口腔医学学生创新创业能力也会随着精准医学教育得改革而不断得到深化。
精准医学论文:精准医学时代,如何修好“肿瘤治疗心脏毒性”一课?
有“生物导弹”之称的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点――肿瘤细胞内部的一个蛋白质分子、某个核苷酸片段，或一个基因产物进行治疗。靶向药物在人体内会特异地选择与致癌位点相结合，使肿瘤细胞特异性死亡，不波及肿瘤周围的正常组织细胞，分子靶向治疗在乳腺癌、肺癌、结直肠等高发癌症治疗中取得了鼓舞人心的效果，成为全球肿瘤治疗领域的新热点。然而，即使是针对性很强的肿瘤细胞分子靶向治疗往往也会产生心血管毒性。伴随着各种分子靶向药物相继投入临床应用，相关心血管不良反应报道也日渐增多，越来越多的研究者对其可能的发生机制进行了初步研究，试图从源头解决这一问题。
在2016年11月18～19日在大连举行的第七届中国心力衰竭论坛（CHFS2016）暨及时届中国肿瘤心脏病学会议（CCOC）上，沈阳军区总医院肿瘤科主任、全军肿瘤诊治中心主任谢晓冬教授概述了全球对肿瘤分子靶向药物导致心血管毒性的近期研究进展。
肿瘤分子靶向治疗。走到哪一步？
历数全球肿瘤分子靶向治疗发展的历程，不能不提到几个节点性药物，如1997年上市的利妥昔单抗、1998年的曲妥珠单抗（主要治疗HER2阳性乳腺癌和转移性胃癌）、2003年的吉非替尼、2004年的贝伐珠单抗、2006年的索拉非尼、2011年的克唑替尼、2013年的新型抗HER2药物T-DMl（用于治疗过表达HER-2晚期转移性乳腺癌）。一些国产靶向药也相继上市，且疗效不劣于进口药物，如我国及时个自主研发的小分子靶向药埃克替尼于2011年上市，将肺癌患者化疗平均7-8个月的生存期有效延长至15～16个月，疗效不劣于吉非替尼且常见不良反应腹泻的发生率显著降低。
谢晓冬教授表示，常见实体瘤分子靶向治疗几乎涵盖了所有高发癌症，如肺癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌、胃癌、肾癌等。靶点为EGFR突变和ALK重排的两种药物都是酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。以肺癌治疗为例，该领域不断涌现一些前沿药物――分子靶向药物和免疫药物。其中分子靶向药物针对多个不同的作用靶点，比如针对EGFR（HERI/ERBBl）的TKI包括吉非替尼和奥斯替尼（osimertinib）。前者用于EGFR-TKI，基因具有敏感突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗；后者是治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的口服药物；国内临床尚未应用的阿法替尼可抑制EGFR和HER-I在内的整个HER家族。抗HER2单抗主要有厄罗替尼（erlotinib）和耐昔妥珠单抗（necitumumab）。而目前针对ALK重排的酪氨酸激酶抑制剂塞利替尼（ceritinib）和艾乐替尼（alectinib）两种药物均未在国内上市。针对其他靶点的药物有以ALK、ROSI、MET为靶点的小分子抑制剂克唑替尼（即将国内上市）、以VEGFR为靶点的贝伐珠单抗和雷莫芦单抗（VEGFR2）。在肺癌的免疫治疗方面，PD-1抗体药物纳武单抗（nivolumab）、派姆单抗（pembrolizumab）均未进入国内临床。
在乳腺癌治疗领域也已经推出针对HER2、HERI、mTOR和CDK4/CDK6多个靶点的药物。2015年全球首个CDK4、CDK6激酶抑制剂的帕博西尼（palbociclib）在美国上市，抗HER2单抗目前在国内应用较多的只有曲妥珠单抗，T-DMI、帕妥珠单抗均未进入国内临床，而HERI抑制剂拉帕替尼和mTOR抑制剂依维莫司已在国内上市。在肝癌治疗领域，多靶点口服抗癌新药索拉非尼不仅能抑制RAF-MEK-ERK通路，还能抑制VEGFR、PDGFR、Fh-3c，Kit等多种受体型酪氨酸激酶的活性。在肾癌治疗领域，针对PD-I、VEGFR2、roTOR、VEGFR等靶点推出了一些治疗药物，如纳武单抗、乐伐替尼（lenvatinib）、重组人白介素-2、卡博替尼、依维莫司、阿普替尼、贝伐珠单抗、舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、替西罗莫司等。在胃癌治疗领域则主要应用曲妥珠单抗（HER2）和雷莫芦单抗（国内未上市）。对妇科肿瘤的靶向治疗药物有奥拉帕尼和贝伐珠单抗。在结直肠癌治疗领域，目前有西妥昔单抗、帕尼单抗、瑞戈非尼、阿柏西普、雷莫芦单抗、贝伐珠单抗等。
分子靶向治疗的成功范例
目前针对晚期非小细胞肺癌（NSCLC），分子靶向治疗成为可选的治疗策略之一。表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜糖蛋白受体酪氨酸激酶，由表皮生长因子激活，影响细胞的生长和分化。EGFR的过表达对推进恶性肿瘤的演变起到重要作用，c肿瘤细胞的转移、浸润、预后差有关，在肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌、胰腺癌、胶质细胞等组织中都存在EGFR的过表达。EGFR通路是促进肿瘤细胞增殖和侵袭的关键信号转导通路，干预该信号通路成为当前肺癌治疗中一个有前途的策略。其中，特别是EGFR酪氨酸激酶小分子抑制剂（EGFR-TKI）已成为肺癌治疗领域研究的热点。EGFR-TKIs是一类能作用于细胞内EGFR酪氨酸激酶区的小分子药物，能抑制酪氨酸激酶磷酸化和下游信号传导，从而发挥抗肿瘤效应。比如24小时一片的口服EGFR酪氨酸激酶小分子抑制剂吉非替尼，对于既往接受过化学治疗、EGFR突变型局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，疗效还是显著的。而对于HER2阳性的乳腺癌患者，曲妥珠单抗可以明显延长生存期。
先来看看两项EGFR-TKI研究。ISEL和BR21研究是EGFR靶向治疗迄今为止最有影响的研究，分别发表在《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》杂志上。2004年发表的多中心、随机、双盲对照的NSCLC患者吉非替尼Ⅲ期生存评估研究（ISEL研究），将1692个患者随机分为吉非替尼组和安慰剂组（2：1）。结果显示，吉非替尼的疗效并不优于安慰剂支持治疗。吉非替尼组和安慰剂组的中位生存期（MST）分别为5.6和5.1个月，即吉非替尼组主要终点结果为阴性（P=0.087），提示吉非替尼治疗在NSCLC总体人群中不能带来生存优势。但预先设计的亚组分析结果证实，吉非替尼在亚洲患者和非吸烟者人群中可以改善生存。亚洲患者（n=342）的吉非替尼组和安慰剂组的中位生存期分别为9.5和5.5个月（P=0.010），至治疗失败时间中位数分别为4.4和2.2个月（P=0.0089），从未吸烟者与吸烟者的中位生存期分别为8.9和6.1个月（P=0.01），差异均有统计学意义。该研究观察到的不良反应主要为皮疹、皮肤干燥、腹泻和转氨酶升高，且多为I一Ⅱ度，提示吉非替尼是一种低毒安全药物。
与ISEL设计相似的BR21研究却获得了阳性结果，这项针对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）厄洛替尼（n=488）对比安慰剂（n=243）的临床研究中，中位生存期是6.7个月和4.7个月，HR--0.73（0.60―0.87），P=0.001。有分析者指出，两项研究获得的迥异的结果并不能单用药物差异来解释，而是涉及多方面因素。及时，ISEL研究覆盖不同地域的研究对象，样本量（n=1692）远大于BR21研究（n=731）；第二，使用不同的药物剂量。ISEL研究中使用的是药物剂量（吉非替尼250mg/d），而BR21研究中则用了药物较大剂量（厄洛替尼150mg/d）；第三，差异明显的人组条件。ISEL研究纳入的患者90%以上是难治性患者，而这类患者在BR21研究中只占很少的比例。
另一个成功范例是曲妥珠单抗联合紫杉类药物成为晚期乳腺癌一线治疗药物。这一治疗方案地位的奠定源自两项关键性临床研究（H0648g和M77001）的结论――曲妥珠单抗联合紫杉类药物治疗HER2过表达的转移性乳腺癌（mBC），可提高患者的生存获益。在H0648g研究（n=469）中，曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗晚期乳腺癌总缓解率由32%增加到50%，并显著延长无进展生存期（PFS）（P
作为Ⅱ期随机对照试验，M77001研究则验证了曲妥珠单抗联合多烯紫杉醇和单用多烯紫杉醇在HER2阳性转移性乳腺癌一线治疗中的疗效和安全性，结果显示联合组中位总生存期（mOS）较单一化疗组明显延长（31.2 vs.22.7个月，P=0.0325），延长进展时间5.6个月，延长总体生存期8.5个月，总有效率提高27%。两组研究中，联合组均未见心血管毒性等不良反应发生率明显增加。
心血管毒性高企。源头在哪？
分子靶向药物的常见不良反应有皮疹、腹泻、乏力和心血管毒性。在这些不良反应中，最受关注的是心血管毒性的发生率及发生机制。2016年8月27日欧洲心脏病学会年会（ESC）《2016年欧洲癌症治疗与心血管毒性实用指南》指出，化疗药物存在相关心血管毒性（如左室功能不全），尤其是蒽环类药物毒副反应非常高，其中多柔比星心血管毒性较高，发生率为18%-48%；异环磷酰胺心血管毒性较低，发生率为0.5%；紫杉醇（PTX）类心血管毒性普遍较低，发生率
2015年，在Bayer等报道的案例中，46岁女性乳腺浸润性导管癌术后，三药联合CAF方案（CTX+ADM+5-Fu）×3个月序贯多西他赛化疗×3个月方案。18个月后由于出现复发转移行紫杉醇联合曲妥珠单抗治疗，靶向治疗期间出现右心衰和右心室功能不全，停药后恢复。（Bayer，et a1.TherapeuticAdvance in Drug Safety，2015）
靶向药物引起心血管毒性的临床病例很多，不少肿瘤内科医生对靶向治疗心血管不良反应的原因不甚明确，对于药物导致不良反应的病例记录不全，比如应记录心血管不良反应是发生具体的哪24小时，因为有些靶向作用的不良反应，恰恰是疗效预测因子，比如吉非替尼。
对于靶向药物单药和靶向药物与化疗药物联用时心血管毒性的发生率及机制，相关报道日益增多。2002年肿瘤学杂志《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）就有研究者提出，单用曲妥珠单抗时的心血管毒副作用发生率为3%-7%；曲妥珠单抗与蒽环类药物联用时，心血管毒副作用发生率较大达到27%，曲妥珠单抗与紫杉醇类联合使用时，心血管毒副作用发生率为13%。因此指南建议单用曲妥珠单抗，而不能与蒽环类药物联用；曲妥珠慰箍梢杂胱仙即祭嘁┪锪用，但必须注意心脏毒副反应。
曲妥珠单抗心血管毒副作用的可能发生机制是HER2在心肌细胞发育、维持心肌细胞功能，对心肌细胞损伤的修复具有重要作用。曲妥珠单抗与心肌细胞的HER2受体结合，导致Bcl-xL和Bcl-sL失衡而激活线粒体凋亡途径，使心肌细胞凋亡。
Seidman等和Slamon等研究者分别发表在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）和《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的文章指出，曲妥珠单抗引起的心血管毒性与化疗引起的心血管毒性不同，前者称为II型，后者称为I型。蒽环类药物，以多柔比星（doxorubicin）为例，其引起的I型心血管毒性主要体现为细胞死亡明显，心脏活检呈典型的蒽环类病理改变，有超微结构改变，与累积性及剂量相关，属于长期性损害，心功能不全往往发生在蒽环类药物治疗后数月至数年。而靶向药物曲妥珠单抗引起的II型心血管毒性则表现为细胞功能不全，心脏活检呈现非蒽环样改变，无超微结构改变；非长期性、非累积性、无剂量相关性；通常可逆；心功能不全发生在治疗期间。免疫治疗的心血管毒性较小，是否出于免疫原性的原因还需要进一步探讨。相比于国外，我国肿瘤内科医生对心血管毒性不太重视，美国纽约纪念医院成立十几个成员的研究小组，专门研究各种药物的不良反应。
2016年6月，《美国医学会杂志一肿瘤》（JAMA Oncology）刊登了我国台湾地区一项大规模队列研究――亚裔人群曲妥珠单抗治疗导致乳腺癌患者心衰（HF）和心肌病（CM）风险探究。与既往研究相比，台湾地区女性乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗后相关心衰或心肌病的发生率降低5倍，提示东西方患者在抗HER2治疗心血管毒性的差异值得关注。这些差异是由于年龄层、蒽环类药物暴露及心血管合并症，还是由于亚裔人种对曲妥珠单抗心血管毒性耐受较好而产生，仍需进一步研究。
另外，舒尼替尼导致心血管毒性的报道已有不少，2014年李娜等发表在《临床肿瘤学杂志》的研究报告了因舒尼替尼心脏毒性死亡的病例。46岁女性胃肠间质瘤患者，既往无心脏病史，使用舒尼替尼治疗后的疗效评价较好，达到部分缓解（PR），用药期间心脏进行性增大，并出现咳嗽、痰中带血、双下肢凹陷性水肿等心力衰竭症状，之后患者因心功能衰竭死亡。
Medlinda Telli教授在2008年美国临床肿瘤学会（ASCO）泌尿生殖高峰论坛上报告，在斯坦福大学综合癌症中心接受舒尼替尼治疗的48例患者中，12.5%的患者发展为有症状的3-4级心力衰竭。《柳叶刀》（The Lancet）杂志报道，舒尼替尼治疗无心脏病的胃肠间质瘤患者心脏不良事件发生率为11%，其中NYHA3-4级充血性心力衰竭发生率为8%。他认为，舒尼替尼导致心功能衰竭是由于心肌细胞酶的变化。
可能的发生机制由于直接抑制心肌细胞内腺苷酸活化的蛋白激酶，造成线粒体能量合成障碍，从而引起心肌细胞损伤。小分子TKI介导的长期抑制VEGF信号可能会削弱正常的血管生成反应，使血管生长速度慢于心肌生长速度，导致心肌收缩障碍和心功能衰竭。
在肺癌和结直肠癌领域疗效较好的贝伐珠单抗同样会产生高血压等严重心血管毒性。2008年贝伐珠单抗处方信息中，心血管不良事件如心肌梗死和心绞痛的发生率为4.4%。一项纳入7项临床研究，1850例患者的Meta分析显示，使用贝伐珠单抗治疗的低剂量组（3、5、7.5mg/kg）高血压发生率为217%-32%，而高剂量组（10或15rng/kg）高血压的发生率为17.6%-36%。[ZhuX，et a1.AmJKidneyDis，2007，49（2）：186]
贝伐珠单抗导致高血压可能的发生机制如下：由于抑制VEGF信号转导，从而抑制VEGF受体下游P13K、MAPK信号级联对内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）的诱导和一氧化氮的产生。由于阻断MAPK和Akt通路，使一氧化氮、PGl2等血管舒张物质减少生产，从而导致高血压。即VEGF（血管内皮生长因子）可增加一氧化氮生成，导致血管舒张，抑制VEGF可导致一氧化氮减少、血管收缩，引起高血压。
综合以上文献发现，分子靶向药物存在严重的心血管毒性，尤其是联合用药时心血管毒性的发生率还相当高，需要引起心脏科和肿瘤科医生的共同关注。如曲妥珠单抗的心血管毒性为3%-7%，贝伐珠单抗为4.4%（各剂量组不同），舒尼替尼为11%（充血性心衰8%），曲妥珠单抗+紫杉类为13%，曲妥珠单抗+蒽环类则达到27%。
靶向治疗心血管毒性，如何评估和防治？
如何评估分子靶向治疗导致的心血管毒性？分子靶向治疗心血管毒性的评估标准，通常使用美国国立癌症研究所的常见不良反应术语评定标准（NCICTCAE）4.0版本；而目前全球临床研究中对分子靶向治疗心脏毒性的定义，则大多沿用2002年美国心脏检查和评估委员会（CREC）对曲妥珠单抗相关心脏毒性的定义――伴随有心力衰竭的症状或体征时，左心射血分数（LVEF）较基线期下降至少5%至值
为了规范靶向药物心血管毒性防治原则，2006年心脏指南专家共识委员会（Cardiac guidelines consensus committee，CGCC）在《自然一医学》杂志（Nat Med）上了曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗前心功能监测流程的指南。首先评估HER2是否为阳性，随即进行基线左心射血分数（LVEF）分析。通过红绿黄灯进行了形象的比喻。当LVEF50%时，代表亮起“绿灯”，从心脏安全性角度对化疗选择并无限制，但赫赛汀不能和蒽环类药物同时使用，建议赫赛汀治疗前、第4～8个月、第12个月或根据临床需要进行LVEF随访。（Kerkela R，Grazette L，et al.Nat Med，2006，12（8）：908）
CGCC同时提出了赫赛汀治疗期间无症状LVEF下降的处理流程建议。当LVEF下降≥15%或LVEF下降≥10%且低于正常值下限（LLN），LLN=50%时，有两种提示灯。当LVEF为40%-50%时，代表亮起了“S灯”，应继续进行赫赛汀单药治疗，同时每3个月监测LVEF，一旦LVEF
CGCC指南还对有症状的心功能不全提出了处理建议――美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能二级（NYHAII）伴随轻度心力衰竭症状，按照无症状处理流程进行处理；NYHAIII/IV级并伴有严重心力衰竭症状（不归因于其他因素），则暂停赫赛汀并请心脏科医生会诊同时对患者进行LVEF监测。
精准医学论文:谈精准医学时代“基因组学”在医学研究生培养中的重要性
[摘要] 精准医学是医学科学发展趋势，基因组学是实现精准医学的重要手段。常见病、罕见病的基因组学研究及药物基因组学在精准医学时代得到广泛应用。因此，基因组学教学应紧跟学科发展的步伐，使医学研究生既能掌握基因组学的基础知识，又能及时了解近期的基因组学发展及应用，通过学习这门课程提高研究生的科研能力和水平，并为他们将来从事临床工作打下良好的基础。这也要求基因组学教学模式进行相应调整，适应精准医学时代基因组学快速发展的要求，拓展医学研究生的基础知识面，培养出具有多个学科交叉背景的医学人才。
[关键词] 精准医学；基因组学；医学研究生；培养
精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。2015年1月20日，美国总统奥巴马发表讲话，呼吁美国要增加医学研究经费，推动个体化基因组学研究，依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制订个体医疗方案，拉开了精准医学的大幕。精准医学体现了医学科学发展趋势，也代表了临床实践发展的方向，必将在不远的将来惠及国民健康及疾病防治。基因组学研究是实现精准医学的重要手段。本文就精准医学时代培养医学研究生利用基因组学进行科研工作和疾病诊疗的重要性以及基因组学教学模式的调整进行初步探讨。
1 精准医学的本质
精准医学是通过基因组、蛋白质组等组学技术和其他前沿科技，依据患者内在生物学信息及临床特点，在分子学水平为疾病提供更加精细的分类及诊断，从而对患者进行个性化精准治疗，以期达到治疗效果较大化和副作用最小化的一门订制医疗模式[1]。、准时、共享、个体化是精准医学的四要素。
精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究，寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类；完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化，达到个体化的精准医疗[2]。如何将精准医学基础研究成果转化，服务于临床实践，将是精准医学模式下需要着重思考的问题。
2 基因组学在精准医学中的重要作用
基因组学属于生命科学最活跃的研究领域之一，包括结构基因组学和功能基因组学，是研究生物基因组的组成、组内各基因的结构、相互关系及表达调控的科学。基因组学对生物的研究比传统遗传学而系统。随着人类基因组草图的公布及第二代测序技术的发展，基因组学研究揭开新的一页，使医学工作者对疾病机制及其诊断和治疗有了新的认识。基因组学是多组学研究的基础，能够发现包括单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNPs）、插入与缺失（insertions and deletions，InDels）、基因组结构变异（structure variations，SVs）及拷贝数变化（copy number variations，CNVs）等在内的疾病特异性突变，以及包括DNA甲基化在内的表观遗传学层面的调控机制；转录组水平的测序还有助于了解基因在转录水平的表达差异和调控机制。第二代测序技术使基因组检测成本大大降低，速度快速提升，使得针对普通个人的基因组应用成为可能。个体基因组为精准医学的临床应用（个体化医疗）提供基础。因此，基因组学研究是实现精准医学的重要手段，在精准医学时代对基因组学应用能力的培养具有重要意义。
精准医学论文:精准医学是什么
大家恐怕都有这样的体验，某一种病用同一种药治疗，对这个患者疗效很好，但对另一个患者却效果很差，这说明每个人本身的体质等方面与他人是有不同的。最简单的如男性与女性不同，老年人与中年人不同等。中医主要把感冒分为风热与风寒两型，一定要用不同的方药治疗，否则疗效差甚至加重，这就是辨证论治，以后发展为同病异证，同证异病。不过几千年前的辨证用的是四诊（望、闻、问、切），是比较粗浅的。以后发展了影像学、检验医学等，检查得更详细了，如今更发展了分子诊断，可以检测每个人的基因情况。发现某些肿瘤基因改变，因而发明了针对这基因的靶向治疗，提高了药物疗效。所以提出了“个体化医疗”，认为每个患者的治疗应该因人而异，实施个体化、差异化的治疗和预防方案。
从个体化医疗到精准医学
随着医学科学和基因组学、代谢组学等的发展，感到以上这些还不够，于是2011年11月美国医学院提出了“迈向精准医学”的报告，阐述了精准医学的概念。就是在疾病新分类基础上循病施治，创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络，使患者得到最合理的治疗。实际上，精准医学是根据患者不同的基因型、代谢状态、生活方式（包括膳食、运动、吸烟等）、心理精神情况及环境，制定出最合理的治疗及预防方案。
此时已经发现了某些肺癌的基因突变而创造出一些靶向性的治疗药物，而提高了疗效。对某些携带BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者发明了伊马替尼治疗。对某些胃肠道基质性肿瘤发明了拉美替尼治疗等。这些发明使原来的不治之症有了希望。
2013年发生一件事更使V大群众震惊。美国著名影星安吉丽娜・朱莉外表健康，但因其母亲46岁就患卵巢癌，后又患乳腺癌，于56岁去世，其他亲戚也有类似情况，故去做了基因测序，发现了BRCA-1基因有突变。一般美国妇女乳腺癌的患病率为12%，有此突变者诊断为罕见的单基因遗传病――遗传性乳腺癌卵巢癌综合征，此病的乳腺癌患病率达87%。故她决定作了双侧乳腺预防性切除，保留了皮肤，几个月后用假体充填，使外观正常，以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的风险由87%降到5%。她自己写文章给《纽约时报》，传至全球，影响很大，使美国妇女做基因测序者增加了2～3倍。这虽然不是一个精准治疗的例子，但对于预防医学是一个新课题。
精准医学：医学发展的必然
这些医学上的进展使美国总统奥巴马于2015年1月的新年国情咨文中宣布启动“精准医学计划”，拨款2.15亿美元，交美国国立卫生研究院牵头，以加速精准医学的研究。计划分为两部分，首先是癌症临床试验研究，主要方向为癌症的靶向治疗。以后是全美国的大型人群队列研究，预期征集100万美国人的各种资料，进行长期前瞻性随访研究。包括各种疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕见病等。这远期计划十分巨大，预计要许多年才能完成。此计划于2016年正式行动，已有些结果。如根据BRAF、EGFR及ALK基因的有关突变来把黑色素瘤及肺癌进行分型。正在对此研制靶向药物。
我国科技部于2016年3月8日了国家重点研发计划“精准医学研究”等重点专项的指南，提出以我国常见高发、危害重大的疾病及若干相对较多的罕见病为切入点，构建百万人的自然人群健康队列及重大疾病队列，建立大数据共享平台等。如此大的计划恐怕要相当长时间才能有结果。
我们要明确，虽然以上举的例子大多与基因有关，但精准医学决不仅仅是基因组学的研究，还应该包括目前已知的全身健康监测指标、性别、种族、环境、生活方式、生物学，以及心理、精神状态等。尤其要重视这些内容之间的相互影响及关系，因此是十分复杂的。
精准医学的研究与基因组学、代谢组学、微生物组学、蛋白组学等的发展分不开，而且要动用大数据分析。当然，在收集这上百万人的大数据时，还必须考虑个人隐私的保密、伦理和道德等问题，要加以解决。
之所以要提出精准医学，就是因为目前的医学还有不精准的地方，中医和现代医学都是如此。上述的个体化医疗，大致上可与精准医学通用，都要求对每个患者量身定制各种治疗方案，问题是医师“量”得完整不完整，不。
我们目前的医疗上不精准的地方很多，一般的误诊不少，如以精准医学的角度来看就更多。对同一种病，所用药物各个医师往往不同，效果也有差异，各种检查也有假阳性和假阴性。国外认为乳房X线检查及前列腺特异抗原测定假阳性很多，所以有人提出男性体格检查时不测前列腺特异抗原，如此等等。对于我们医师来说，应该有职业道德，应该尽我们所能，向精准医学发展，认真检查患者，多做思考分析。即使在目前不精准的医学中，尽量多精准一些，以有利于患者。另外希望国内外的精准医学研究能够加速，多出成果以造福患者。
精准医学论文:精准医疗将引领未来医学新时代
我国正在制定“精准医疗”战略规划，并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项，将改变现有诊疗模式、引领未来医学新时代
医疗和网络技术双重推动下，精准医疗正在成为潜力巨大的市场。随着人们健康意识的提高，为病人量身定制治疗方案，不仅可以实现治疗效果较大化和副作用最小化，还会给全球健康和医疗产业带来巨大变革。目前的精准治疗在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发等技术的推动下，距离“治未病”的预防理念已经不远。目前我国正在制定“精准医疗”战略规划，并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项。在未来，精准医疗将改变现有的诊断、治疗模式，引领未来医学的新时代。
事件 精准医疗纳入中国“十三五”规划
“精准医疗”的概念距今天并不遥远。20世纪初，人类基因组计划开始萌芽并快速发展，人类从此才有了基因组学的概念。随后直到3年前，奥巴马提出精准医疗计划（PMI），才让精准医疗开始大规模见诸报端。
目前，“精准医疗”还没有明确的定义，美国国立卫生研究院（NIH）给出的定义是：一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。而中国“清华系”的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益较大化的新型医学范畴。最简单的定义则是“针对合适的人在合适的时间给出合适剂量的对症药物”的医疗技术。
“精准医疗”其实质与中医的“治未病”非常相似。
中国工程院院士程京认为，精准医疗应当包括精准检测、精准调理、精准诊断和精准治疗几大方面。在他看来，精准检测和精准调理尤为重要，充分体现了中医“治未病”的预防理念。“精准医疗可以帮助我们了解自身有哪些疾病的易感基因，从而采取相应的应对措施。”比如说利用一个基因芯片可以检测人体近 3000 个基因位点，预测 13 大类、150 种疾病的患病风险。目前中国的中医体质分类就体现了精准调理的理念。在现代科学技术体系下，精准医疗需要的个体化检测方法目前有 10 多种，检测项目数百种。比如肺癌，现在已经能达到 16 种标准的检测。美国生物医药制药公司，正在研发 907 种针对 100 多种疾病的药物和医疗，其中包括 338 个单抗药物，250 个疫苗，93 个重组蛋白、60 个细胞疗法、45 个基因治疗、30 个特殊药物。
精准医疗具有广阔的应用前景，在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发的技术带领下，我国也意识到其重要性。随后在2015年2月，批示科技部和国家卫生计生委，要求成立中国精准医疗战略专家组；3月，科技部召开了首次精准医学战略专家会议；4月，卫计委和科技部进一步完善精准医疗计划并将提交国务院。到了2016年3月，精准医疗正式被纳入中国“十三五”规划。
随着精准医疗被纳入中国“十三五”规划，如何进一步挖掘我国医健领域巨大的发展潜力，积极推进精准医疗、医疗创新创业、产融合作等，成为我国医疗界关注的重点。2016年9月10日下午，为贯彻落实《国家精准医疗“十三五”规划》，由海上丝绸之路投资基金管理中心、海上丝绸之路医疗控股集团有限公司联合主办的“全国百家精准医疗医院签约仪式”在北京国家会议中心举行。会上，有53家医院与主办方签订了战略合作。未来将采取建设、收购、重组的方式，在三年内完成全国百家精准医疗医院布局，实现国家精准医疗战略规划。
目前的精室搅普在和大健康产业一起，有望在顺应全球经济发展潮流的基础上实现提速增量、跨界融合和创新发展。
2016年11月19日，在“第六届Bio4P精准医疗创新论坛暨2016中国医健创新创业大会”上，中国工程院院士、北京大学医学部主任詹启敏说：“作为未来大健康产业发展的重要方向，基于大数据、认知计算等技术的精准医疗的实现、个人基因测序的普及正在给全球健康和医疗产业带来巨大变革。”
背景精准医疗将引领未来医学新时代
现代生物医药科技的发展受益较大的就是医疗产业。国际领域精准医疗的建立主要源自美国医学界2011年首次提出“精准医学”概念。作为一种可以将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法，精准医疗强调了几个以前难以考量的参量，及个体化、基因组测序技术以及生物信息与大数据科学的交叉应用。但是随着基因组测序技术快速进步和大数据科学的发展，这种新型医学概念与医疗模式得到了广泛的认同，并且取得了很多意想不到的成就。
比如我国属于出生缺陷高发国，保守估计我国出生缺陷的总发生率至少在4%―6%，每年大约有80万―120万出生缺陷患儿出生，每年因神经管畸形造成的经济损失达到2亿元。在新生儿重症监护室中，一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下来，此时风险度较高。如何用基因检测的办法，把濒临危险的孩子挽救回来，这是非常重要的。
2016年6月8日，复旦大学附属儿科医院成立“儿童精准医学中心”。主要利用精准医学的干预有望降低高危目标新生儿死亡率。比如新生儿单基因疾病单例模式全外显子测序（singletonWES）作为一线分子检测技术已经开始用于新生儿的临床检测。
复旦大学附属儿科医院副院长周文浩指出，精准医疗在保障新生儿安全大有作为。“有一个孩子在出生时做了基因检测，发现有分子突变型的糖尿病，如果按传统医学方式治疗，就得注射胰岛素，根本没产生效果，后来用磺脲类药物治疗后发育情况得到了改善。“这可谓精准医疗给医生当头棒喝，原来教科书教给的东西需要重新审视。”周文浩说。他表示，其病房一年收六七千个孩子，仅医生肉眼能够看到明显畸形和遗传相关联的是3000例左右。如果按照传统做法，究竟是什么样的基因问题造成的，并不清楚。如今，他们的平台建成后，他们对2000多个孩子遗传相关的分子原因进行了逐一筛查，其中40%非常明确地找到了病因。”
这还只是精准医疗潜在应用的冰山一角。
2016年5月10日，由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2015》正式出炉。报告显示，2014年心血管病患者约2.9亿，每5个成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人数约350万，居各种疾病之首。癌症、心血管以及遗传疾病等是高度复杂且高度个性化的疾病，治疗癌症、心血管以及遗传疾病等需要对每个病例进行详细分析。只有利用精准医疗模式，抛弃通用的解决方案，才能为找到个性化的医疗救治模式奠定基础。
目前，跨界 IT 大鳄们也都在布局精准医疗。比如重组创立新的控股公司 Alphabet 的谷歌，就开始对基因组分析技术大量投入。在2007年至 2016 年间， 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投资。google X实验室启动的Baseline Study项目，目的就是大量收集人类基因组标本并利用大数据合成健康人类基因图谱。这些都为精准医疗的未来发展增添无限想象。
焦点 精准医疗目前面临诸多挑战
作为当前大健康产业发展最为活跃的细分领域，精准医疗融合了生物信息分析、医疗大数据以及生物医药、高性能医疗设备、移动医疗等前沿技术，成为人类疾病治疗和健康管理的发展方向，也是众多医疗机构、制药企业、医疗设备研发制造企业、医疗服务机构积极争夺的市场，更是国家医疗健康体系建设重大领域之一。
精准医疗确实有着美好的前景，但是也要看到，精准医疗计划的夙愿虽好，挑战却不少。
首先，常见疾病变得小众化，技术新难度大，治疗费用愈发高昂。由于针对不同基因子类型的疾病，药物变得越来越精准，因此受益于该药的人数也越来越少。其结果就是，开发出来的药物越来越有效，但所面对的市场空间却越来越小。
比如目前精准医疗已涉及无创产前、辅助生殖、单基因病、新生儿筛查、肿瘤个体化治疗、遗传性肿瘤筛查、心血管病筛查、血液病筛查等。其中，肿瘤领域被业内视为未来较大的市场。据了解，目前肿瘤基因组已发现2000个已知和潜在的基因靶点，上百个肿瘤驱动基因已被确证，但真正完成靶点药物开发的并不多。
其次，是需要克服数据问题。精准医疗的精准化、个性化必须基于数据进行，中国精准医疗当前最缺的就是中国人的癌症数据库。“美国恶性肿瘤患者五年内存活率达到85%，中国仅有25%，在中国，很多患者发现癌症时已经到了晚期，精准医疗的运作已经迫在眉睫。”卫生部原副部长何界生认为，精准医疗就是“量体裁衣”，制订个性化的治疗方案，这涉及到临床医学、药学、护理学、预防学等领域。个体之间基因、环境与生活习惯有差异，精准医疗立足于基因大数据之上，是把这些因素都考虑在内的疾病预防和处置的新型方法。
第三，则是病人数据隐私的保护问题愈发凸显。随着医疗数据采集、加工和应用，数据泄露时有发生，进而带来患者隐私的泄露。数据泄露会危及患者个人隐私，如孕妇个人信息的泄露，可能带来的一系列推销、诈骗等问题。而在大数据环境下隐私泄露的危险，不仅仅限于其泄露本身，还在于在此数据的基础上对于下一步行为的预测与判断。目前在中国个人信息经常被贩卖，在未来基因组信息将成为个人身份及隐私的重要部分，如何更好地保护个体数据隐私，构筑数据安全网络，将是不得不考虑的问题。
为了解决这些问题，我国反应速度不亚于其他发达国家，国家层面高度重视精准医疗研究应用工作，在政策、资金、技术等方面都给予了支持，我国临床资源丰富，存在大量样本，为精准医疗的研发实施提供了便利。目前精准医疗计划获得众多政策利好支持。
比如中国科技部提出，到2030年，我国将在精准医疗领域投入600亿元。《科技部关于国家重点研发计划精准医学研究等重点专项2016年度项目申报指南的通知》指出，精准医疗将是2016年优先启动的重点专项之一，并正式进入实施阶段。该年度的科研专项涵盖八大目标，包括构建百万人以上的自然人群国家大型健康队列和重大疾病专病队列，建立生物医学大数据共享平台及大规模研发生物标志物、靶标、制剂的实验和分析技术体系，建设中国人群典型疾病精准医学临床方案的示范、应用和推广体系，推动一批精准治疗药物和分子检测技术产品进入国家医保目录等。
此外在临床领域，“十三五”期间我国生物医药产业将重点发展重大疾病化W药物、生物技术药物、新疫苗、新型细胞治疗制剂等多个创新药物品类，同时发展生物3D打印技术等重大医疗技术。这些政策和资金的加速落地实施，对推动我国精准医疗行业发展有着重要的作用。
启示
新产业发展政策引导非常关键
由于精准医学目前刚刚起步，一定会遇到在技术创新、法律法规、伦理层面等带来的挑战。“精准医学较大的风险不是医生，也不是院长，而是政策。一个好的政策可以让精准医学的技术发展得很好。”上海交通大学医学院附属仁济医院医务部部长张继东说。“现在国家提倡精准医学，这是很好的助推，但还面临着真正落地的障碍，即如何在医院中实施，这是政策层面的东西。”
精准医学是医学发展的要求和目标，精准医疗是这个时代大众对健康的需求，也是医学和临床发展的需求，在这个发展过程中，科技创新是的动力。但是如果法律法规不完善、隐私保护缺失，则会影响国内精准医疗落地。
特别是由于精准医学将改变原有的诊疗模式，比如基因数据的应用、数据的分析和治疗方案的提出，都属于医疗界的巨大创新。例如当前，国内临床医疗多局限于依靠病人主诉、临床症状、生理生化指标和影像学改变来确定疾病情况。但在组织器官改变的下面，是大量的深层次分子生物学改变，包括遗传背景、变异、免疫和内分泌改变。以癌症早期诊断为例，发达国家的早期诊断率为50%以上，北欧甚至高达70%-80%，而中国不足 20%。
医疗的实践，必然需要解决一系列的支付、伦理、医患等问题，所以非常需要政策来引导，与此同时，从业者非常有必要将技术向老百姓用得起这样的方向努力，而不是过度地夸大，不然这个行业也会发展受挫。
目前国家层面已经有了部分政策安排。比如2015年发改委的《实施新兴产业重大工程包的通知》中，“新型健康技术惠民工程”子项所支持的主要方向就是针对基因检测。《实施新兴产业重大工程包的通知》第二条指出，“充分发挥基因检测等新型医疗技术以及现代中药在疾病防治方面的作用，提升群众健康保障能力。一是支持拥有核心技术、创新能力和相关资质的机构，采取网络化布局，率先建设30个基因检测技术应用示范中心，以开展遗传病和出生缺陷基因筛查为重点，推动基因检测等先进健康技术普及惠民，引领重大创新成果的产业化。”
2016年6月国家科技管理信息系统公共服务平台《关于对国家重点研发计划“精准医学研究”2016年度项目安排进行公示的通知》是将61个精准医学方面的重点项目信息进行公示，并首度明确了精准医学的应用、商业规划、技术开发等，在业内被视为精准医学发展的指南。
业内人士表示，开展精准医疗是国际医学发展的趋势，尽快切入有可能弯道超车；随着社会逐渐进入老龄化，医疗方面的负担越来越重，医疗产业是刚性内需且边际效应巨大，可以有效拉动整体经济发展。但是同时在过去的两年里，由于信息不对称，国内精准医疗市场出现投资火爆但需求疲软的现象，这增加了精准医疗落地过程中的不确定性。所以如何在未来行业内部努力地挤破“泡沫”也是政策引导的重要方向。
精准医学论文:甘肃医学院精准扶贫学生思想扶贫研究
摘 要 本文主要论述了部分经济贫困大学生的思想问题，如自卑、焦虑、诚信缺失、感恩意识淡薄等，分析产生问题的原因，并提出了对策。要树立正确的人生观和价值观、世界观。贫困大学生要学习长征精神，艰苦奋斗精神，要具有乐观自信的精神。
关键词 贫困大学生 思想问题 扶贫研究
根据对甘肃医学院经济困难的调查，精准贫困大学生的比例约为30%，贫困前档的更多。可以见得，高校经济困难生群体是一个数量极庞大的群体，这个群体所产生的复杂的思想问题，当然他们中的大多数人，在国家的自助下，更加努力学习，更懂得报答社会和国家，思想积极乐观，有战胜困难的勇气。但也有一部分同学产生的复杂的思想问题，一直困扰着所有高校的教育者、管理者，也被社会高度的重视和关注。
1经济困难学生的思想问题
（1）自卑心理严重，自尊心受到挫折。由于同学之间经济条件的差别和特殊的生活阅历，使贫困生的自尊心受到了挫折。
（2）焦虑心理严重。贫困生和其他大学生一样有理想，他们渴望成才，对未来充满了向往。但经济的压力使他们自卑，长期的自卑又容易使他们心理慢慢转向忧郁，强烈地渴望摆脱贫困、改变命运。但是，现实又一时无法改变，这使他们在产生了焦虑。
（3）诚信意识缺失。部分经济困难学生为获得国家的助学金，谎报自己的家庭收入，夸大自己家庭的困难程度。在写助学金申请时，很多学生不能如实写自己的家庭收入，写出的家庭收入和现代普遍贫困线标准有很大差距。
2导致贫困大学生思想问题的原因
通过分析研究，笔者认为导致贫困大学生思想状况的原因，主要来自以下几方面的压力：
2.1来自于家庭经济的贫困和现代社会物质需求之间的矛盾压力
首先，由于大学均设在中心城市，有较浓厚的城市色彩，即使是平凉，一个欠发达地区的城市，相对农村，他的城市色彩也非常的浓烈。贫困大学生要适应大学生活，就要逐渐适应和养成城市的生活习惯，而这些习惯的养成是建立在一定经济基础上的。这对于只能吃饱穿暖的贫困大学生来说，显然是十分困难的。
2.2来自于同学间比较中产生的压力
作为中国社会中文化层次较高而又思维活跃的群体，贫困大学生和所有的当代大学生一样富有理想、渴望成才，有着与其他学生一样的强烈的求知欲和对未来生活的美好向往。在我们的调查中，很多贫困生认为：进入大学从来没有快乐过，看着别的同学无忧无虑的学习生活，而自己不仅要努力的学习，还要为生活费操心。
3对经济困难学生思想帮扶的对策
3.1帮助高校经济困难学生树立正确的人生观、世界观和价值观
人生观世界观和价值观是思想问题的根本，解决了思想问题的根本，就能解决贫困生出F的问题。要大力在贫困学生中提倡如下思想政治教育以帮助他们形成正确的人生观、世界观和价值观。
（1）学习长征精神。红军指战员在长征途中表现出了对革命理想和事业无比的忠诚、坚定的信念，表现出了不怕牺牲、敢于胜利的无产阶级乐观主义精神，表现出了顾全大局、严守纪律、亲密团结的高尚品德。这些构成了伟大的长征精神。我们贫困学生要发扬这种精神，也克服一切困难。今天，贫困生再苦也比不了当年爬雪山过草地的红军战士。红军能胜利，贫困生也一定能胜利。
（2）学习中华民族传统美德。中华民族传统美德有很多，其中艰苦奋斗的思想，永远值得我们学习。今天我们贫困生，作为共产主义的接班人，要继续发扬这种艰苦奋斗的精神，不和别人比吃比穿，以苦为乐，生活上以温饱就满足，城市的高消费，城市的娱乐场所，贫困生不羡慕，把一元钱当十元钱用。以节约为美。
（3）要学习中华民族传统美德中知恩图报的思想。感恩，是对自然、他人和社会给自己的帮助和恩惠的由衷认可，并真诚回报的一种认识、情感和行为，它是人类精神生活中重要而永恒的主题。“实施感恩教育，培育感恩文化，让孩子有情感、有灵性、有爱心，敬畏生命，知耻知荣，知恩图报，是教育之本。”今天我们大学生受到国家政府的自助，明天要更好的报答国家和政府，做一个知恩图报的人。
（4）树立乐观自信的人生风格。因为自信是一种对自我内在素质和存在价值的积极肯定，生活中很多困难的战胜也离不开希望的引导，而自信正是信心和希望的基础，所以，自信的人更容易取得成功。面对家庭困难，我们大学生要昂起头，更加乐观自信去接受挑战。
3.2帮助他们消除“等靠”的心理
高校的教育者应当通过一些列的教育和引导让经济困难生群体认识到，依靠资助并不是长久之计，政府的资助永远只能是维持他们的温饱问题，而能让自己转变人生境遇是自身的努力，高校应该搭建起勤工助学的体系，让想通过自己努力获得收益的同学能够有地方去从事合理的劳动。我们还应该鼓励他们积极参与社会实践，参加社会公益事业。
3.3建立体系完善的心理帮扶机制
高校经济困难学生的问题更多的是心理问题，高校的教育者应当高度关注经济困难学生的心理状态，开展多种形势的心理教育活动，引导这部分大学生主动的寻求心理帮助。另处要建立一支专兼结合的心理健康教育与辅导队伍。既要精通专业的心理学教师指导和咨询，又要有熟悉管理和服务的辅导教师来及时疏导学生的不良情绪。基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析
一、精准扶贫背景分析
据资料记载，我国目前还有贫困人口7 000万人，2013年，在湘西考察时指出：扶贫要实事求是，因地制宜；要精准扶贫，切忌喊口号，也不要定好高骛远的目标。中国共产党的及时个百年目标就是要在2020年建成小康社会，当前，我们正站在第13个五年计划的及时年，扶贫攻坚任重而道远。
赣南原中央苏区仍是全国较大的集中连片特殊困难地区，经济发展基础薄弱，群众生产生活条件艰苦，教育基础条件差。据调查，有30%的人口上学困难，21%的人口看病难，医疗设备简陋。
教育扶贫是中央扶贫攻坚“五大工程”之一，中央提出治贫先治愚，扶贫先扶智。国家将在教育经费方面向贫困地区倾斜，帮助贫困地区改善办学条件，给予贫困家庭特殊关爱。
在扶贫工作中，不仅要治标，更要治本，让贫困家庭在思想上先脱贫，从精神上先富进来，从“富脑袋”到“富口袋”，帮助贫困家庭树立摆脱贫困的勇气和信心，让贫困家庭的孩子也能平等地接受良好的教育，阻断贫困代际传递。
二、学习倦怠概述
1969年，Bradley在研究中提出“倦怠”（Burnout）一词。1974年，Freuberger用“倦怠”一词来描述长期的职业压力引起的身体、情绪、精神等负面体验，引起了广泛关注。
一开始，关于倦怠的学术研究主要集中在服务行业。对职业倦怠理论研究颇有影响的学者Maslach（1981）认为，由于工作压力无法缓解，出现了情感上的衰竭，导致身心疲乏、疏远的消极态度、负面的自我评价，以及在工作中缺乏成就感等综合症状。随着研究的深入，“倦怠”一词开始进入到社会各个领域。
20世纪80年代，Pines和Meier认为学习倦怠是指学生由于长期的学习压力而产生的精力衰竭，对学习活动丧失兴趣，失去热情并逐渐疏远、冷淡的态度。由此引发了对学习倦怠的研究热潮。
我国对学习倦怠的研究相对较晚，其中连榕和杨丽娴关于学习倦怠的研究被引用得最多。连榕和杨丽娴认为，学习倦怠是由于学习压力和学习兴趣的缺乏而导致的消极态度和行为。学习倦怠主要表现为个体身上的消极情绪，学习兴趣和学习动力减退，进而导致学习活动的低效甚至无效，出现退缩和回避行为，例如，早退、逃课、休学、退学等行为，这直接导致学习成绩下降，个体成就感降低。
三、基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析
1.贫困医学生学习倦怠的现状
一是情绪低落，心情沮丧。学习倦怠在情绪方面表现为情绪低落，意志力不强，学习兴趣减退，注意力不集中，容易感到疲劳，形成挫折感，产生厌学情绪，不利于学生的身心健康。
二是行为退缩，消极回避。学生由于情绪低落、缺乏学习兴趣，所以经常不认真听课，上课玩手机、看小说、打游戏、看电影。通宵娱乐导致上课无精打采，对其他活动逐渐丧失兴趣，不愿参加班级活动，兴趣范围缩小，不愿运动，只喜欢抱着手机静静待着，人际交往圈子变小，这些直接导致学习成绩的下降。
三是自我成就感低。情绪的低落、行为的退缩，导致学习成绩的下降，这将影响到学生对自身能力的评价，认为自己无法掌控一切，对自己的评价降低、否定自己，这将越发影响到学生的学习积极性和信心。
2.贫困医学生学习倦怠原因“铁三角因素”分析
贫困医学生学习倦怠的原因可以概括为“铁三角因素”：个体因素、客体因素和环境因素，这三者构成了三角形的三个角，相互影响，相互依靠，相互渗透。任何一个因素的变化，必将影响其他因素，最终影响学习倦怠的状态。所以，贫困医学生学习倦怠状态的形成是个体因素、客体因素和环境因素共同作用的结果。
一是个体因素。从唯物辩证法的角度讲，内部原因才是事物发生变化的根本原因。贫困医学生学习倦怠的根本原因是个体因素。
及时，学习兴趣不高。学生原有的学习基础不扎实，考试成绩不理想，缺乏学习的信心，导致学习兴趣不高。第二，人格特征影响。贫困医学生受成长环境和家庭背景的影响，大多情绪不稳定，喜忧无常，比较内向，沉默寡言，比较自卑，在学校成绩不是很理想，感到自己对学习和未来无能为力，而这些特征容易导致他们对学习、环境产生抵触情绪。第三，有不少研究表明，自我效能感、自尊水平能有效反映学习倦怠情况，自我效能感水平高，外显自尊低，学习倦怠水平也低；相反，自我效能感水平低，学习倦怠水平就高。第四，应对方式是指对应激状态下的行为模式，一般采用积极的、成熟的应对方式，学习倦怠水平就偏低。贫困医学生性格内向、自卑，对外界多采用消极、不成熟的应对方式，极易引起高水平的学习倦怠状态。
二是客体因素。这里所指的客体是相对个体本身而言的，主要包括社会支持系统和学业压力。
社会支持系统是指个人在自己的社会关系网络中所能获得的，来自他人的物质和精神上的帮助和支援。在校生的社会支持主要来源于父母、教师、朋友和同学。研究表明，及时的社会支持能有效缓解学生在学习生活方面的压力和负面情绪，从而降低学习倦怠水平。
学生的主要任务是学习。医学课程的紧凑、医学行业的严谨、就业压力的增加等客观压力导致贫困医学生心理压力加大。医学生承担着社会、父母、教师等的殷切期望，这些期望容易转化成学生的主观压力，尤其是贫困学生，家庭经济状况本来就不太好，更容易出现思想包袱，形成巨大的心理压力。
三是环境因素。环境因素主要指宏观的大环境，包括校园环境、社会环境。
学校环境主要指学风的影响。随着大学生教育由精英式教育转变为大众式教育，大学的大门放开了，考入大学已经不是件难事，所以学校的生源变多了，生源素质相对就降低了。现在在大学校园里，有不少学生上课玩手机、逃课、谈恋爱、兼职打工。有些大学生加入学生会的动机不纯，是为了赚取人脉资源，获得“权力”。相比较而言，大学的学习氛围不够浓厚，尤其在大学一、二年级更明显。这与现在的大学“宽进宽出”有关系，扩招让学生觉得进入大学不是件难事，同时“宽出”又使学生觉得毕业不用担心，迟早会毕业，学校肯定会发文凭，所以学习没有了压力。贫困医学生由于性格和家庭经济状况等原因，缺乏人际交往的技能，没有自己的人脉圈子，在人际交往过程中容易封闭自己，在这种享乐主义的校园环境下，更无心读书，放弃了刻苦学习的信念，产生了学习倦怠。
从社会环境看，我国正处于社会转型期，价值观多样化，信息网络发达。大学生好奇心重、求知欲强，但心智不够成熟，容易受到不良信息的影响。不少大学生受到社会不良风气的影响，价值观迷失，缺乏自控力，在实用主义、拜金主义、享乐主义等思想的影响下，容易形成攀比心理，比物质享受，不比精神提升，一切向钱看，道德诚信缺失，产生了急功近利的浮躁心理。贫困学生由于家庭经济状况等因素的影响，在和同学交往中，常被同学误会，易受到歧视或忽视，因此情绪长期低落，学习积极性下降，学习热情消失，产生了厌学情绪。
课 题：本文是赣州市社会科学研究课题（编号：16434）阶段性成果。
（作者单位：龚超，江西省赣州卫生学校、赣南卫生健康职业学院；刘林娇，赣州师范高等专科学校）
精准医学论文:医学大数据重塑整个精准医疗体系
医学大数据的架构具有很强的扩展性，在获取人体的基本数据以后，不仅可以构建人体的解剖结构和生理结构，而且可以从分子层面去构建微观模型。例如，基于一些复杂的数学模型，可以从DNA序列推演到mRNA结构，构建这段DNA序列表达的蛋白结构。近年来包括医学在内的多种学科不断交叉融合，学术界的交流以及创业公司都在努力推动多种技术的融合。在医学上不仅仅牵涉到临床医学，同时涉及生物学、分子生物学、细胞生物学、化学等等，以及自动化，包括检测、统计、分析、影像等方面都会涉及。当然，数学肯定是最基础的，建立数学模型、复杂的算法都跟数学基础息息相关。新兴的大数据即数据科学，也离不开基础的计算机科学。所以，未来医学是众多学科融合的综合科学，大数据的价值是众多领域量化的数据融合，这就是技术趋势。
市场需求是重要驱动
去解决实际临床问题更多依赖于医生的经验，不论是生理层面还是分子层面许多都还没有被的量化，而是记录在医生的经验当中。医院也已经采集到很多数据，存放在不同的计算机系统中，但是基本以数据孤岛的形式存在，并没有被充分利用和挖掘，而这些其实就是做基础研究最重要的数据。
医学大数据发展有三大价值驱动力，首先是生活质量的提高，人们对生命质量或者是健康质量的不断追求和高标准的要求；其次是在高品质生命健康需求下促使成的生命科学技术的进步；是基于生命科学技术进步的临床手段不断丰富，临床治疗质量不断提高，这就是整个医学大数据价值驱动的核心。此外，巨大的患者人体组织器官替换的市场需求也是重要的驱动因素。
整个再生医学行业的大背景是全球每年大概有8000多万的各种组织器官的需求，包括脏器器官、软骨、胰、颅颌面、眼膜等，目前只能通过捐献满足，而捐献所能满足的需求是非常有限的。所以，众多科学家希望可以获得除了捐献以外的方式来替代和满足大量的需求。脱细胞异体移植是正在研究的一种方法，即从供体上取出的组织脱细胞后，种植受体的细胞进行培养，然后再移植到新物体上。比如猪或牛跟腱组织取出来进行脱细胞处理，然后异体组织移植。自体移植的方法可能会造成二次创伤，而异体移植也可能因为分子层面未被认知的部分影响生物的生存。所以，眼下的科学家研究采用人工合成、天然高分子或者生物仿生等材料，构建人体组织器官的结构，如骨骼的结构，把细胞种植在上面，然后再做培养骨骼的移植，目前大量的实验证明这种方法是可行的。每个人的人体骨骼从头到脚的结构都不一样，不同骨骼的功能也不一样，有的是起支撑作用，有的是为神经和血管等提供营养供给载体，有的起保护脏器的作用。因此需要针对每个患者的骨骼等受损组织器官的微结构进行精准构建，而组织器官微结构的精准构建需要通过艾科赛龙进行精准的解析并构建，然后才能提供给临床去做治疗。在中国通过捐献方式获得器官移植的每150万人当中，只有1万例获得捐献，其余的因未能得到及时治疗而死亡。癌症、新发肿瘤、心脑血管疾病等患者数量，再加些意外创伤、事故等患者人数，再生医学技术的需求将越来越大，并且日趋紧迫。
国内对精准医疗的理解主要是停留在基因层面上，而精准医疗的概念在外科领域最早被提出，精准医疗其实是针对个体化治疗的、针对个性化各器官的医疗服务。例如，骨组织的修复，完整的骨组织功能重建，需要匹配生理环境，这也是精准治疗的范畴。重塑精准医疗的整个流程首先是基础数据的采集，这是医学大数据的挖掘的基础，数据的采集方式很多，包括临床经验数据、自动化设备的影像数据（CT、MRI）、基因测序数据等。其次是数据的解读与分析，通过建立相应数学模型、采用机器学习等技术对医学数据进行挖掘。接下来是临床治疗和技术支持，把数据解读和分析的结果变成实用、落地的产品或方案，用于临床治疗或技术支持，如个性化解决方案、手术导航板及个性化植入物等。再者结合个性化治疗的量化指标，跟踪随访、复诊，形成精准医疗的闭环。，将汇聚众多的临床经验、数据进行完整的解析与融合，形成精准医疗完整的路径和思路，从而建立巨大的精准医疗系统。这个系统不仅包含外科，也会涵盖内科。借助这样一套巨大的系统，将骨骼等外科以及脏器等内科学所涵盖的组织器官量化解析，从数据开始重塑整个精准医疗体系。
数据融合让结论更精准
人体生理环境下各种数据是有相互关联性的，单个数据拿出来，如影像数据与血液的检测数据，与单个细胞或者干细胞是什么关系？在人体外的彼此间的关系不大，所以必须构建彼此之间相互关联的系统，模仿人体真实环境。搭建这样的系统涉及的数据非常庞大，通常需要通过多层的运算，应用较为普遍的人工神经网络。人工神经网络的架构与人体神经系统有些类似，通过计算机模拟神经网络的运行方式来构建，据说谷歌已经可以建立50到100多层的神经网络运算，而通常应用只有几层。在实际应用中，艾科赛龙没有建立那么复杂的关系，但会经过多个环节的处理以达到更好的效果。人工神经网络的单神经元通常由计算单元、连接单元和计算结果组成，再由多层神经元建立神经网络。计算单元对外面获取的信息进行计算，获得信息分配的权重，也是经验值，对计算结果再进行加权、综合等处理，经过多层的运算，就形成人工神经网络的基础架构。
拥有海量数据和建立分析的系统架构后，利用相关专业的算法和分析的数学模型进行挖掘，从而获取最终结果。海量数据和庞大的工作量，需要有效利用计算机的计算与运算能力，通过机器学习和深度学习赋予计算机一定的智能，并结合人工神经网络实现自动化架构。
建立这样一套架构的目的是要经过大量数据对机器进行训练，使得机器可以相对独立地计算与判断，并得出相对精准的结论。艾科赛龙做的骨科学领域，基于几万例的数据不断地对机器进行训练，机器现在可以独自进行计算与判断，并得出相当的结论。基于深度学习和人工神经网络架构运算，得出的数据和结果是结构化的。这个结果就是结合临床和医学，进行定量计算、结构解析、判别细胞毒性和癌症病变等，以及对肿瘤标识和药物筛选，甚至是组织构建和再生。所以量化与解析的目标就是解析人体的组织的微环境及微结构。骨骼结构可以看做脱细胞之后的物理结构，微环境就是组织生存的复杂的生理环境，最终的目标就是要解析组织的微结构和微环境，具体表现为细胞与细胞之间、细胞与组织之间、组织与组织之间的相互作用。例如解析血管的微环境和微组织，需要清楚认识血管细胞与构成管壁的肌细胞，甚至脂肪细胞之间的关系，即细胞与细胞之间的关系，以及组织与组织之间的关系，血管的毛细血管网络化以后，如何向组织渗透营养、输送营养等。将多领域的数据融合，经过缺失量化和精准构建，可以做到统计、预测，最终地输出一个产品或者是一个结论。
再生医学技术是用医学、生物学、化学等多个学科与工程学相结合的方式，重新构建或修复人体或动物失去功能的组织、器官，使其具备正常的生理功能。具体包括多功能干细胞诱变、细胞迁移、组织再生修复，组织替代等。修复组织结构和生理结构以后，再生医学技术最终目的是要恢复生理功能。再生技术最重要的环节是干细胞，几种有代表性的干细胞定向诱变，如iPS、MSCs等在技术和实验中已经比较成熟。再生技术与干细胞的结合的路径首先是通过种子细胞培养获得组织细胞。然后通过对组织器官的精准解析和构建，并结合生物3D打印构造仿生的微结构和微环境。接着将培养的组织细胞与仿生微结构在微环境下进行活性的培养，激活构建的组织器官的功能。活性培养完之后就构建了具备相对完整功能的组织器官，从而可以继续进行临床治疗。经过整个过程的治疗，患者能够较大限度地恢复缺失的组织生理功能，从而真正提高患者治疗质量。
精准医学论文:精准医学时代来临
30多年后，用蜡封保存下来的标本切片重新检验的结果表明，耸人听闻的淋巴肉瘤实际上是一个发炎的淋巴节。何等横蛮、冷酷而又无理！”徐晓在《半生为人》中记述了丈夫周d英因被误诊、过度治疗，与伤病抗争三载的痛苦经历。
“营养液、白蛋白、血浆、鲜血一滴滴一瓶瓶，日复一日年复一年地流进他的体内，可是身体仍然不可抑止地衰竭，每一根神经都异常地敏感和脆弱，每一个细胞都奄奄一息……”
“精准”一直是医者孜孜以求的目标。但不得不承认，医学是一门非常复杂的学科，医学上仍有很多未被攻克的难题。而医生在诊断和治疗的过程中，过度诊断和过度治疗、无效治疗及有害治疗等问题如噩梦一般困扰着医生和病人。发展精准医学不仅能推动医疗的进步，或许还能帮助人们跨越医患矛盾的鸿沟。
政策利好下的精准医学
精准医学代表着医学科学技术发展的前沿方向，欧美等国都在积极布局精准医学计划。
为了加快突破重大疾病防控技术，占据未来医学及相关产业发展主导权，打造中国生命健康产业发展的新驱动力，2015年中国启动了精准医学计划。
2016年3月，科技部的《国家重点研发计划精准医学研究等重点专项2016年度项目申报指南的通知》，精准医学研究被列为2016年优先启动的重点专项之一，并正式进入实施阶段。
精准医学研究专项主要部署新一代临床用生命组学技术研发，大规模人群队列研究，精准医学大数据的资源整合、存储、利用与共享平台建设，疾病防诊治方案的精准化研究，精准医学集成应用示范体系建设等5个任务，旨在为提升人口健康水平、减少无效和过度医疗、避免有害医疗、遏制医疗费用支出快速增长提供科技支撑，使精准医学成为经济社会发展新的增长点。
此外，2016年7月28日，精准医学被列入《“十三五”国家科技创新规划》重点部署任务之一。
一系列政策利好，精准医学引起了国内学术界、医疗界、资本界的极大重视。
从人类基因组计划到精准医学的过渡
说到精准医学，绕不开人类基因组计划。上个世纪90年代初启动的人类基因组计划，被誉为生命科学的“登月计划”。历时十年，耗费约30亿美元。最终以科学家宣布完成人类基因组草图的绘制工作落下帷幕。这一切的起因是为了“理解肿瘤”，却开启了基因测序技术研究的序幕。
基因测序是一种新型基因检测技术，能够从血液或唾液中分析测定基因全序列，预测罹患多种疾病的可能性。2013年5月，有着家族癌症史的女星安吉丽娜・朱莉通过基因测序，发现乳腺癌高风险后切除乳腺，这项技术也引发了世界范围内的关注。而随着基因测序技术的不断成熟，成本的不断降低，精准医学计划的大幕也由此拉开。
对基因组的解读仍是待解之谜
基因测序是精准医学的基础环节之一，但不是精准医学的全部。
复旦大学生物医学研究院刘雷教授告诉《经济》记者，由于疾病的复杂性，过去大众化的诊疗方案往往不。通过基因测序可将疾病的分类更细致，并针对患者的个人情况、遗传背景制定更的诊疗方案。中医理论中的“同病异治”也蕴含着这一道理。过去医生看病只停留在细胞层面，“其实这种分类很粗糙”。如今我们可以观察疾病在分子层面上的变化。“通过基因测序可检测出哪个基因出了问题，不同基因用药也不同，可以提高用药效率。”
很多临床医生认为，疾病尤其是癌症的早期发现比晚期的精准治疗更有意义。
首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益告诉《经济》记者，30年前，经临床症状确诊为晚期癌症患者超过85%，他们直接失去了外科手术的机会。如今省会城市的晚期肺癌患者已降至60%-70%，而地县级以下地区的晚期患者仍在70%-80%之间。“由此可见，我国在癌症早期诊断方面仍有很大缺陷，应予以重视。”
如果通过基因检测、液体活检等技术提前锁定癌症高发地区和高危人群，“一旦发现早期肺癌，可以通过现有的技术治愈肿瘤，不必让患者毫无尊严地经受放疗、化疗，也不必因肺癌而死亡。”
支修益表示，吸烟、雾霾、厨房油烟、装修材料、爱生闷气等“五气缠身”的人是肺癌的高发人群。相关性并不意味着它们互为因果关系。譬如，当发现患者的肺部有阴影时，到底哪些人需要进行医疗干预？哪些是外科手术后的高危人群？哪些是化疗后注定失败的人群等，仍需要通过对基因组学的研究、解读获得答案。
从基因测序的技术来看，第二代测序技术不仅大大地减低了基因测序成本，也大幅提高了测序速度。“相比及时个基因组花费了上亿美元的测序成本，如今检测一个人的基因组大约需要1000美元。”刘雷认为，目前来看基因测序已不是问题，但我们并不清楚这些基因所代表的意义和功能。我们对基因的了解只是冰山一角，甚至不到10%。“人类的基因组像一本书，但是我们还无法读懂”。因而，对基因组的解读仍是待解之题。
清华大学生命科学学院教授孟安明表示，精准医疗的前提是我们对疾病相关的基因作用机制有了深入了解。人类约有两万个基因，我们对它却知之甚少。“目前来看，当前精准医学能做的十分有限，精准只是针对有限的疾病，而且并非十分，但它的确是未来的发展方向。”
基因产业发展遇瓶颈
近年来，随着基因测序技术不断突破，基因产业的发展也渐入佳境。
在第三届全国功能基因组学学术峰会上，北京百迈客生物科技有限公司总裁郑洪坤告诉《经济》记者，国外Illumina、Life Tech、Roche等基因测序仪、试剂的制造商在基因产业上游形成垄断局面，“其他企业在上游的生存空间相对较小。”
中游为基因测序服务领域，也被称为“测序工厂”，企业从上游买来测序仪、试剂为机构和个人提供测序数据和测序服务，“由于没什么技术门槛，中游基本处于“红海”状态，是整个产业链价值低的一环”，凯风创投管理合伙人黄昕告诉记者。
郑洪坤表示，下游是基因解读和挖掘的环节。随着中游呈现爆发式的增长，基因测序成本的降低，也产生了大量的基因数据。“但基因数据背后的价值，是大家面临的一个难题。”目前对基因大数据挖掘、技术储备，以及人才储备等相对短缺，“这是一个偏蓝海的市场”。
“未来基因测序的竞争优势体现在对基因数据的解读上，而不在于测速有多快。”刘雷指出，对基因大数据的分析和解读是当前国内外基因产业面临的较大瓶颈。
健康医疗大数据共享难题有待破解
据了解，美国的“精准医疗”计划将收集超过100万个美国人的健康信息和遗传数据，以用于靶向药物的研发。大规模人群队列研究也是中国精准医学计划的重点项目之一，而“百万级自然人群国家大型健康队列研究”是其中的分项。
可以说，健康医疗大数据是精准医疗的另一个基础环节，它由基因组学数据、临床数据、表型数据、居民生活方式数据，以及环境等其他数据构成。南通大学医学信息学系主任、数字医学研究所所长董建成告诉《经济》记者，表型是指个体形态、功能等各方面的表现，如身高、肤色、血型、酶活力、药物耐受力乃至性格等。环境是指大气污染、土壤污染、食品安全等环境因素对人体的影响。
值得注意的是，个人生活方式的数据，也越来越受到关注。“越来越多的人认识到吸烟、饮酒、不良饮食习惯对身体的危害，也意识到在饮食中限盐、限油可以降低患病几率。”
董建成表示，精准医学的内涵是在大样本获得疾病分子机制的知识体系基础上，以生物医学数据特别是生命组学数据为依据，根据患者个体在基因型、表型、环境、生活方式等各方面的特异性，应用现代遗传学、分子影像学、生物信息学和临床医学等方法与手段，制定个性化的精准预防、精准诊断和精准治疗方案。“医生只有在获得了真正的健康医疗大数据的基础上，其预防、诊断和治疗方案才能更加精准。”刘雷指出，精准医学将产生海量数据，而精准医学的应用也将依赖于对数据和信息的深度、分析。
从2009年，我国开始建立社区健康档案，采集了社区的健康医疗数据，以及有限的生活方式数据。医院的临床数据仍保存在各家医院之中，与基因组数据的交互较少。从目前来看，我国的健康医疗大数据资源较为分散。“大数据资源难以共享是当前较大的问题。”现在每个人的临床数据、社区数据及基因数据难以有效整合。然而，只有实现了数据共享，才能通过大数据的技术将它们进行分析、解读，应用到临床实践中，帮助医生提高医疗质量，减少医疗差错。
2016年6月24日，国务院的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》指出，到2017年底，实现国家和省级人口健康信息平台以及全国药品招标采购业务应用平台互联互通，基本形成跨部门健康医疗数据资源共享共用格局。到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现与人口、法人、空间地理等基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效。“但是目前科研人员无法从任何一家医院调出数据进行研究，要实现数据共享，我们还有很长的路要走。”董建成指出，未来随着健康医疗大数据的互联互通，处理大数据的技术和方法愈来愈重要，相关的人才培养及相关技术的研究应予以重视。
据第四次全国城乡居民健康素养监测结果显示，2014年中国居民健康素养水平为9.79%，比2013年的9.48%提高0.31个百分点，比2012年的8.80%提高0.99个百分点，据此估计，全国15-69岁的人群中，具备健康素养的人数约为1.01亿。董建成告诉记者，随着百姓健康素养的不断提高，他们认识到并非所有的疾病都能够治愈，我们还有很多医学难题尚待攻破，“不仅可以解决当前愈演愈烈的医患矛盾，还能提升他们的健康水平。”
知识库助力大数据解读
基因组学数据尚待解读，临床数据与基因组学数据无法有效整合等问题，导致医疗健康大数据无法应用到临床实践中。刘雷认为，精准医疗知识库的构建能够解决这一瓶颈。
2016年10月，由刘雷负责的“疾病研究精准医学知识库构建”正式启动，这是精准医学研究的重点项目之一。刘雷告诉记者，目前世界上缺少较为完善的精准医学知识库。他希望通过5年时间做成经验丰富国外的精准医疗知识库，填补国内精准医学知识库领域的空白。知识库将为科研人员从海量信息中高效地找到相关的知识开展研究，帮助临床医生通过诊断结果精准地判断疾病类型，寻找治疗方案。“这是精准医学的关键环节。”
刘雷认为，对基因组学数据的解读是一个限速步骤。如果没有完善的精准医学知识库便制约了解读基因组的速度。我们可以在24小时之内读出很多人的基因组，却无法知晓它代表的意义、基因突变代表的意义，以及药物与疾病之间的关系。“我们在这方面的解读很慢，需要查找散落在各地的数据库，然后通过查找文献，再进行解读。”精准医学知识库就是加快对基因组解读的速度。将基因检测的结果通过知识库解读出来，甚至形成报告，对科研、诊疗都是一种支撑。一旦把限速步骤拿掉，会提高精准医学的效率。
精准医疗投资虚火过旺
未来精准医疗产业的发展潜力巨大，刘雷对此十分乐观。
据火石创造统计数据显示，国内精准医疗相关的企业数量约370家。从2010年开始关注国内精准医疗领域的黄昕认为，精准医疗仍处于发展初期。但是创业者和资本的蜂拥而至，尤其是在临床应用领域，当前精准医疗有些虚火过旺。
“相比国外，我国的临床数据资源更丰富，每家医疗机构病人的数量众多。”黄昕告诉记者，但从国家在精准医疗的整体构架来看，缺乏完善的生态体系的支持。“不管是科研机构还是企业都在单打独斗，没有良好的生态环境促进整个行业的成长。”
再者，国内缺乏一套完善的医疗效果评估及药物经济学的评估体系，“如果不对精准医疗在临床应用的效果进行评估，就无法指导精准医疗未来的方向。”对于创业团队研发的产品，没有相应的评估体系，医生和患者无法评估应用效果，只能依靠创业团队的自律和综合实力。“而那些不懂得自律的企业可能会扰乱整个行业。”
此外，在发展精准医学的同时，医生也要与时俱进，“要具备设计全新临床方案的能力。“目前来看，临床医生的临床研究能力跟国外相比还是有很大差距。精准医学之路可谓任重道远。”
精准医学论文:精准医疗:医学模式的第三次变革
2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文中首次提及精准医疗计划。随后，这一概念持续升温。仅仅一个月以后，我国就成立了中国精准医疗战略专家组，并于2015年3月召开了国家精准医疗战略专家会议，计划在2030年前在精准医疗领域投入600亿。可以说，精准医疗已经成为全球医学界的新共识，并迅速上升到国家战略层面。
相对于精准医疗在医学界的大热，不少非医疗界人士却对此表示难以理解。如果只是强调疗效精准，治好病、治对病，又有什么新意可言呢？病人来医院，图的不就是这些吗？现在才开始热捧“精准”，难道说以前的治疗都是瞎蒙？即便是部分医务人员，也可能不以为然。毕竟从医学发展的角度来讲，医学进步本身就是精准化的过程。从传统的望闻问切，发展到现代检验、影像技术，本身就是不断校正、不断精准。
“精准医疗”的实质是什么呢？简而言之，精准医疗是运用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定个性化疾病预防和治疗方案。它的诞生有三大契机，分别是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步和大数据分析工具的出现，这也就决定了它和以往医学模式的本质区别。
过去，医生诊治疾病往往是从“经验”出发，根据患者的症状（如是否发热、腹痛）来做判断，即“经验医学”。如今，医生诊治疾病主要基于查体、问诊，以及影像学、化验室检查结果，在拿到足够的证据后，再进行诊治，也叫“循证医学”。而在精准医疗的时代，医生先通过基因测序等新型检测技术，得到患者的DNA信息、代谢产物、微生物，蛋白质组等生物大数据信息，再通过云端技术把患者的数据与大数据结果进行比较分析，找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病的不同状态和过程进行分类，通过靶向治疗，“精准打击”病灶。
在我看来，精准医学至少有三大优点：及时，提高治疗的有效性；第二，降低不必要的药物副作用；第三，节约医疗费用。通过基因测序技术预测未来可能会患有哪些疾病，从而更好地预防；一旦患上了某种疾病，可以早期诊断；治疗针对性也更强，用药会在剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下进行。而做到了以上几点，也就避免了临床治疗中不必要的盲目用药，去除无意义甚至有害的诊治措施，从而极大降低医疗费用。用奥巴马自己的话来说，就是“在正确的时间 ，给正确的人以正确的治疗 ，而且次次如此”。
当然，我们也不能神化精准医疗。所谓精准，永远是相对的。百分之百的精准，即便在理论上也难以做到。认为它可以彻底消灭疾病，更不现实。因为治疗结果并非由基因决定，还受到生活环境、教育程度及其他诸多因素的影响。同时，由于人类对自身及疾病的认识尚存在局限，现有的知识体系、科学模式（包括精准医学）亦非尽善尽美。
王国斌
华中科技大学附属协和医院院长、教授、博士生导师，中国医师协会微创专业委员会副主任委员，中华医学会外科分会委员、胃肠学组副组长，湖北省外科腔镜学会主任委员，武汉市科协副主席，武汉市外科学分会主任委员。先后荣获“全国百名院长”“湖北省劳动模范”等荣誉称号。
精准医学论文:为什么选择安亭这里是转化医学和精准医疗新高地
上世纪90年代，吴孟超院士就高瞻远瞩地提出走基础研究与临床治疗相结合的道路，在成立东方外科肝胆医院的同时成立了东方肝胆外科研究所，期以临床治疗带动基础研究，以基础研究推动临床治疗，互相促进，互为转化，也就是现在所说的转化医学。
事实证明，这条路子是对的。
以东方肝胆外科研究所的研究成果为参照和依托，20年来，医院收治肝胆病人600多万人次，其中手术治疗30多万人次，手术成功率达98.6%，术后病人5年生存率达53.6%，积累了世界较大的肝胆疾病病理标本库和国内规模较大、资料最完整的肝脏肿瘤样本库。
依托肝胆医院丰富的肝胆疾病肿瘤标本和病理标本这一得天独厚条件，加上对攻克肝胆疾病的强烈愿望，东方肝胆外科研究所近10年来对肿瘤发生发展的分子机制、细胞信号转导和肝癌个性化诊治等有重要建树，获得以国家自然科学二等奖、何梁何利科技进步奖、上海医学科技一等奖、上海市自然科学一等奖等为代表的奖励，发表SCI论文近千篇，并获首批国家科学技术进步奖创新团队奖。
与新院一河之隔的国家肝癌科学中心由吴孟超院士和王红阳院士带头发起，由国家发改委立项，总后与上海市合作共建，第二军医大学牵头，东方肝胆外科医院具体负责建设和运行，是继国家纳米科学中心后立项的第二个部级科学中心。
中心主任王红阳院士是我国精准医疗的积极倡导者、实践者和推动者。
据她介绍，这个中心将以安亭新院为依托，利用安亭新院肝癌病人资源丰富的条件，紧紧围绕降低我国肝癌发病率、病死率的目标，聚焦肝癌研究领域的重大科技关键问题，开展肝炎、肝硬化向肝癌发展的预警与预防研究，开展肝癌标志物筛选及早期诊断、分子分型和个性化治疗中的应用，以及肝癌发生发展的分子机制研究，积极为精准医疗提供有益帮助。
医院生物治疗科主任钱其军博士也是我国精准医疗的代表，他提出的肿瘤精准细胞治疗，基于肿瘤患者基因检测，筛选可引起强烈免疫反应的新抗原，并进而寻找并富集针对新抗原的精准T细胞，扩增后回输患者。
他认为，相对其它精准治疗方式，精准细胞作为一种“活的药物”，为快速制定针对新抗原表位的治疗方式提供足够的广度与可行性，有望成为我国恶性肿瘤治疗的一大突破口。
精准医学论文:揭开精准医学的神秘面纱
伴随高通量基因测序技术和医学生物技术的迅猛发展、生命科学知识的日益积累、临床应用的不断探索，医学领域正悄悄发生一场革命――“精准医学”这一全新的理念逐步走进人们的视野，成为高科技领域的又一场世界性角逐，现在就让我们一起来揭开精准医学的神秘面纱――
精准医学被称为当今医学领域的一场革命
远古时代，人们认为世间一切都由神灵控制，包括人的健康和疾病、生与死。生产力的发展和人们对大自然的认识加深，一些生物医学学科的不断完善和发展，人们开始运用生物医学的观点认识健康与疾病，认为健康不仅是人体、环境和病因三者的关系，而且与人的精神因素有关。临床医学行为也由过去的经验医学向循证医学转变。随着分子生物学技术的不断发展，人类基因组计划的完成，人们对自身的认识进入了分子水平，临床行为也由循证医学向精准医学发展。精准医学是指利用患者的遗传组成和生活环境信息，对患者进行“量身定制”的医学治疗，以期获得理想化的治疗效果，减少不必要的治疗和避免副作用。“量身定制”并不意味着对每个病人都准备一套药物或设立一套医疗设备，而是根据病人对特定疾病的易感性以及对特定治疗的应答程度进行分类治疗，提高治疗的效果、减低副作用。
2015年1月美国总统奥巴马宣布投入2.15亿美元用于精准医学，我国政府也提出在2030年前投入600亿元用于精准医学的研究和运用。精准医学被称为当今医学领域的一场革命，将为病人带来更高效的治疗效果和更少的花费。精准医学的分子生物学信息90%来自实验室，随着分子生物学技术的不断发展，特别是新一代高通量测序技术的应用为临床精准医学运用提供了大量的实验室数据。精准医学的终极目标是实现个体化诊疗，根据病人基因组学等特征制定个体化预防、诊断和治疗方案，个体化检测是鉴别病人基因特征、实现个体化医学目标的关键手段。个体化检测在精准医学的运用主要包含以下几方面。
在基因指导下实施个性化精准用药
诊断的目的是什么？诊断的目的不仅为了更精准的“治疗”，同时也是为了更精准的“预防”。所谓精准医疗，就是在正确的时间，给合适的人以正确的剂量，使用正确的药物；不过度治疗，也不治疗不足；治疗花费在合理范围内，疗效尽可能较大化。但前提是有更好的治疗选择。在基因指导下用药是精准医学的内涵之一，这个大幕刚刚拉开。
23岁的王强患高血压3年多，一直吃4种降压药也无法控制，突发脑梗后进行基因检测，发现一种常染色体显性遗传的基因突变，确诊为假性醛固酮增多症。“这是单基因遗传性高血压病最常见的病因之一。”主治医生、中国医学科学院阜外医院宋雷教授说，“我给病人开了靶向药物阿米洛利，结果他血压控制得很好，血钾也正常了。”
从以前每天吃4种药不管用到只服一种药见效，在中国，已经有一些患者体验到了精准医学的好处。 “即使患者有相同症状、患相同疾病，也要根据每个人的不同特征进行治疗，为患者选择最可能获益、副作用最小、花费相对低的治疗。心血管疾病治疗正进入精准医学时代。”阜外心血管医院原副院长惠汝太说。
肿瘤早期诊断和遗传病诊断
肿瘤是威胁人类健康的主要疾病，早发现、早治疗，可以很大程度上提高其生存率。通过对PAX1基因甲基化和HPV高危病毒的检测，预测宫颈癌的风险和预后。对Septin9基因甲基化的检测，可以预测肠癌的风险和预后评估。肿瘤病人外周血循环肿瘤细胞检测已被越来越多的医生开始作为肿瘤检查的重要辅助手段。可以作为体内化疗药物药效的快速评估；判断病人愈后状况及存活时间；肿瘤病人耐药与复发的实时监测；个体化治疗的体外肿瘤治疗药物筛选及正常人群体检普查以利于尽可能的肿瘤早期诊断等方面。
我国肿瘤发病率及时的是肺癌，在肺癌中，其中80%的肺癌患者都属于非小细胞肺癌，在中国的非小细胞肺癌病例中，有30%的病人都是存在EGFR基因（表皮生长因子受体）突变。如果可以确定患者的突变型并进行分子靶向治疗，可以将非小细胞肺癌的生存率提高80%。
作为遗传病，其治愈率很低。因此需要对患者做出的诊断，从而为产前诊断提供的遗传信息。
“精准医学让选择变得如此简单，未来一切皆有可能！”这是北京大学第三医院院长乔杰的一句话总结。北医三院生殖医学中心是中国大陆首例试管婴儿诞生地，也是目前世界上较大的辅助生殖技术治疗中心之一，门诊量每年以20%到30%的速度增长，连续两年超过50万人次。
“现在对生命的认知越来越多，越来越清晰。理论上7000多种单基因病，都可以在基因层面提前介入。”乔杰说，“只要有足够的基因序列信息，就能针对任何遗传异常开展胚胎植入前遗传学诊断，进行染色体及基因筛查，检查胚胎是否携带有遗传缺陷的基因，检测胚胎的23对染色体结构、数目，分析胚胎是否有遗传物质异常，从根本上阻断遗传病在家庭中传递。”
有这样一对夫妇，男方患有遗传性多发性骨软骨瘤，想生育不携带致病位点的健康孩子。夫妇俩在北医三院尝试做试管婴儿，通过胚胎遗传诊断，挑选正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。目前乔杰团队与北京大学谢晓亮教授和汤富酬教授等合作，在单细胞测序上走在了世界前列。
在感染性疾病的诊断治疗方面的运用
感染性疾病是严重威胁人类健康的重大疾病，结核杆菌、人类免疫缺陷病毒、肝炎病毒等的感染和耐药是人们面临的巨大挑战。快速、的诊断和病情监测是有效治疗和控制疾病蔓延的重要前提。比如可以通过基因芯片技术，在很短的时间确定下呼吸道13种常见微生物的检测，为临床的治疗提供的用药信息。
随着分子生物学技术的不断发展，个体化检测在精准医学中的逐渐使用，可以使治疗更加高效、用药的副作用越来越小。也许今后人们到医院看病首先做相应的基因检测，根据检测结果进行针对性的用药治疗。通过基因早期诊断，寻找基因差异，确定疾病发病个体化情况，从而提供精准医学的治疗方案。
编后语：成为临床适宜技术任重而道远
当前，许多国家把精准医学作为新一轮国家科技竞争的战略制高点，精准医学进入了一个高速发展的新阶段。2016年，中科院、科技部、国家发改委等部门先后公布同精准医学有关的重大科研计划、政策举措，吹响了我国进军精准医学的号角。
然而，真正可以用于精准医学的、有确切效果的技术还不够多，精准医学应该是个大概念，不能只局限于基因检测，也不能说在实验室研究中有效果，就一定能应用于临床。未来随着检测方法学的成熟和新靶点的不断发现，才能知道精准医学到底该通过检测什么才能达到目的。不能一说精准医学，就只认基因测序。基因测序有它的先进性，但它不应该是精准医学的全部内容。就其所需费用来说，目前在中国推开是很不现实的。对百姓进行遗传学检查，中国需要做的事还很多，它可能在某些品质的体检中心开展，但短期内不会成为公立医院临床检验科的常规工作。对于一些疾病的检测，即使研究出了检测的试剂盒，也不能认为就可以在临床推广，还需要进行临床验证，要有循证医学的证据。总之，虽然精准医学这个概念对病人来说很好，但对于基因测序问题还需要有序开展，而要让其成为广泛开展的临床适宜技术，还有很长的路要走。
精准医学论文:精准医学时代的医疗质量建设
2015年，“精准医学”成为一大热词。1月，美国总统奥巴马提出“精准医学计划”；3月，我国召开首次精准医学战略专家会议，筹划启动精准医学计划；其后，各大医疗机构对精准医学研究及应用日益广泛。
不同机构对精准医学的理解不同，应用也不尽相同。
四大质量管理新趋势
精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定个性化疾病预防和治疗方案的一种医学模式。这是目前被广泛使用的精准医学概念。
对此，南京军区南京总医院院长史兆荣并不认同：精准医学的现行概念过于偏重利用现代科学技术提高诊断和治疗方案的精准化，对治疗技术手段的精准化体现不够，导致有人将“精准医学”等同于“个性化医疗”。史兆荣认为，“治疗手段本身的精准化，应该是精准医学的重要组成部分。作为一种医学模式，精准医学的精准要体现在预防、诊断、治疗、康复等整个过程。”
“从医学发展的历程上来讲，我们追求医学进步的过程就是一步一步迈向精准化的过程。”在他看来，不仅仅是治疗手段，医疗诊断手段由传统的视触叩听发展到现代检验、影像等技术，本身也是一个不断走向精准化的过程。他表示，精准医学和传医学的区别在于，精准医学对疾病犹如制导导弹，精准高效；而传统医学对疾病犹如榴弹炮群，广覆盖、欠精准，疗效不高。
鉴于对精准医学的理解，作为医院管理者，史兆荣把“精准医学”理念纳入医疗管理全过程的各个环节、细节，引导医务人员由传统医疗的疾病预防、诊断、治疗向精准医学的预防、诊断、治疗思维模式转变。只有这样，疾病的诊疗才更精准、更有效，患者获益更多。
“精准医学”时代的医疗质量建设呈现出新趋势，也对医院的医疗质量建设提出新要求，史兆荣总结为四个方面。
及时，精准医学时代医疗行业将更加注重内涵发展。从临床用药看，“精准医学”时代靶向用药将成为常规。史兆荣认为，虽然靶向治疗费用昂贵，但变为常规后相关医疗费用势必大幅降低，国家必将通过提高临床用药效能降低医疗费用的无效消耗。在这种情况下，医院的发展模式必然发生深刻变化。
第二，医院需要优化学科布局。“精准医学”的发展首先是基于现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系建立，新的疾病分类体系将推动形成以疾病为单元的诊疗体系。因此，医院有必要从学科设置多元化与人才队伍专病化两方面着手优化学科布局，适应“精准医学”发展趋势，夯实精准医学时代医疗质量建设的学科基础。
第三，精准医学发展离不开信息技术支撑，因此，医院需要构建强大的医疗信息平台，建立完善的信息质量保障机制，提高临床诊疗信息的性。
第四，医院必须不断健全创新机制，激发创新活力。“精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化，必然创造出更多的新技术、新疗法和新药物。在精准医学时代，创新将成为医学领域的新常态。”史兆荣建议，医院在创新诊疗技术同时务须健全创新机制，畅通由医学研究向临床应用的转化渠道。
夯实医疗技术规范化管理
现代医学的一个重要特点是高科技成果在各医学领域的广泛应用，以大力增强人类同疾病的抗争本领。高新医疗技术的临床应用丰富了诊疗手段，促进了医学的发展，提高了群众的健康水平，同时也引发出诸多安全隐患。南京军区南京总医院副院长杨国斌强调，加强医疗技术临床应用准入和监督管理意义重大。
医疗技术是医疗机构及医务人员以诊断、治疗疾病为目的采取的诊断、治疗措施，包括诊断性技术和治疗性技术。今年5月，国务院发文取消“非行政许可审批”；7月，国家卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批；8月，江苏省等省市卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批。
杨国斌表示，在新环境下，及时类医疗技术由医疗机构自行管理；第二类医疗技术由医疗机构自行管理，省级卫生行政部门事中、事后监管；第三类医疗技术由医疗机构承担主体责任，各级卫生部门事中、事后监管。“简政放权”提高了效率、降低了成本，有利于医疗新技术研发应用和人才培养，但是医疗机构需要承担审查、审批、应用、管理等一揽子责任，面临监管缺失或失控风险。
他认为，我国医疗技术分类管理目前存在四大不足，需要及时反思。
首先，由于分级诊疗尚未落实到位，大量患者继续涌向大医院而基层医院依旧缺少病源，影响了一、二类医疗技术的广泛应用。三级医院不得不将大量医疗资源用于治疗本该由基层医院收治的患者，不仅持续造成医疗资源浪费和就医难局面，也严重阻碍了医疗技术的创新研究与应用发展。
其次，虽然当前有相关卫生行政部门负责监管，国家也相继出台相关政策，但法律法规建设不够完善，执行力度有待加强。部分医院超范围开展医疗技术、非法开展合作治疗等现象，在一些中小医院表现尤为突出，如很多科室被承包给非医疗机构以实现商业运作模式，造成不良社会影响。
再者，有些医院不能实事求是做自我评估，盲目跟从、模仿其他医院开展新技术新项目，自身基本条件是否具备、时机是否成熟、可能带来的哪些后果等评估不够，出现科室盲目申请、医院盲目上报、上级部门盲目批准，或干脆自行其事、盲目开展，导致超能力、超范围执业现象较为普遍。
，受市场经济利益驱动，部分医疗机构及医务人员盲目追逐收益，哪项技术有“钱”景就开展哪项技术，甚至不惜违法犯罪。
那么。医疗机构该如何应对？杨国斌给出六大策略――充分认识形势责任，完善组织机构建设，严把技术准入关口，强化临床应用监管，规范技术档案管理，加强技术创新培育。
他补充指出，完善组织机构建设时不仅要成立“医疗技术临床应用管理专业委员会”、建立医疗技术评估专家库，同时要设立专门的审核监督机构，依托第三方审核机构开展医疗技术审查评估。
快速康复外科是趋势
谈及技术创新时，南京军区南京总医院普通外科研究所副所长江志伟表示，“可以说，加速康复外科就是一个集成创新。创新有三个层次：一个层次是原始创新，这个很难；第二个层次是集成创新；第三个层次是改良引进、再创新。加速康复外科就是集外科精准操作、现代麻醉、优良护理为一体的集成创新成果，堪称外科领域的航空母舰。”
传统围手术期管理要求患者长时间禁饮食、长时间卧床、置入各种导管，住院时间长。而加速康复外科汇集外科、麻醉、护理、营养、理疗、行政等资源，强调无痛、无应激、无风险，采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理、心理的创伤应激，实现快速康复，节省医疗费用。
据江志伟介绍，2007年，南京军区南京总医院在国内率先提出“加速康复外科”理念。2011年，医院划拨出17张床位探索加速康复外科发展，当年收治1421位患者，手术达到382台次，平均住院日仅为4.37天。
谈及加速康复外科的处理措施与传统方法有何不同，他解释道：术前，无需肠道准备，不需彻夜禁食；术后，不再常规留置鼻胃管减压，不放置或早期拔除腹腔引流管和导尿管，早期饮水、进食，早期下床活动……加速康复外科带来的效果颠覆了传统外科手术。2012年，加速康复外科概念被首次写入外科研究生教材。
虽然效果显著，但江志伟坦承，在传播理念的同时亟需政府的政策支撑，以加强、加速康复外科学的推广壮大。
麻醉学功不可没
加速康复外科是一门多学科交叉的概念，是一系列术前、术中、术后措施的综合应用，术前措施包括术前咨询和培训、禁食要求，预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛；术中措施包括体温控制、手术径路/切口、引流、麻醉、体液控制；术后措施包括术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持以及防治恶心、呕吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。
南京军区南京总医院麻醉科主任李伟彦指出：“没有完备的加速康复麻醉就不可能有加速康复外科的存在与成功。加速康复外科的核心是减少创伤和应激，在这个前提下，外科医生尽可能微创治疗，麻醉医生则需尽可能保护患者、减少应激反应。”术前，麻醉医生、护士进行评估同时需对患者及家属行术前宣教辅导，告知患者可能采取的麻醉方式、手术镇痛措施、各康复阶段可能出现的问题。
最为重要的是，加速康复外科建议通过术前“预防镇痛”积极控制患者的疼痛。“预防镇痛就是过去常说的超前镇痛，是指将控制围术期疼痛的给药时机提前到手术开始前和手术过程中，达到降低疼痛触发的不良生理反应、减少术后痛觉过敏的目的。”李伟彦介绍，目前共识认为，术前给予非甾体抗炎药对于围手术镇痛的临床获益明显。
在围手术期，加速康复外科还要求优化麻醉方法。优化麻醉方法包括：在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药，如瑞芬太尼等，从而保障患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动；神经阻滞是最有效的术后止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应；术后持续硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地减少大手术后的应激反应。再如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛等局部麻醉技术不仅可以有效止痛，而且还有其他优点，如有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹等。
李伟彦表示，采取麻醉方法时应该优先采用复合式麻醉技术，其中很重要的一大措施是麻醉深度监测。它的作用是较大限度地预防术中知晓发生、避免麻醉过深、促进全麻恢复，监测方式主要包括吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度，静脉麻醉采用脑电双频指数监测麻醉深度。
在术后操作中，李伟彦提醒应警惕术后镇痛不足的现象。“术后镇痛不足普遍存在，术后镇痛质量不高的原因并不是新技术或新药发展不足所致，而主要应归咎于不能正确地应用传统药物、方法或者管理不当。”他建议，应根据手术类型和患者情况实施个体化镇痛。
李伟彦总结指出：“麻醉学科在快速康复外科的发展壮大进程中大有所为，它把传统认为外科医生要提供手术条件、保障患者围术期安全的简单职责，拓展为要确保患者的合并疾病得到处理、促进患者术后康复的更高层面。”
质量管理借力信息技术
随着信息化技术的深入应用，医院质量管理有了更为强大的助力工具。南京军区南京总医院医务部副主任刘玉秀谈到：“采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施，正上升成为大多数医院建设发展的战略选择。当前，以信息技术为支撑的医疗质量管理成为必然路径。”
随着更多人工智慧、传感技术等高科技在医疗行业的深入应用，医疗服务正在走向真正意义的智能化，推动医疗事业的繁荣发展，远程医疗、移动医疗、移动查房技术的应用也让医疗服务逐步走进寻常百姓的生活。
对于医疗质量，则是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足患者预期康复标准的程度。如何应用信息技术提升医疗质量，为患者提供更好的服务？
“只有想不到，没有做不到。”刘玉秀表示，信息化技术无处不在，因此在使用信息化提升医疗质量服务时需要有明确的策略。
对此，他颇有管理心得：“及时，要以医院的信息系统和电子病历为重点。第二，要以患者为中心。这是医院，不是商场，这就要求必须以患者为中心，必须以员工为核心，必须以群众的健康作为管理目标，不仅要主抓疾病管理，还不能疏忽预防、康复等健康管理事项。第三，管理的最终目标是提升治疗效果，这就需要借助信息化策略。我们要利用信息化为医院管理服务提升医疗服务质量，一定是通过管理引导信息化走向，而不是让信息化导引医院的管理走向。”
作为支撑医院管理的重要手段与技术，要想提升管理质量，应该提升医院信息化水平。因此，必须要解决信息孤岛问题，必须解决临床业务和管理工作过程中所有环节的信息覆盖问题，必须解决外部接口问题。对于医院而言，通常表现为三条线的主轴管理――临床信息系统、管理信息系统、服务信息系统，在三条主线之下实行各个分系统的覆盖，实现全人员、全要素、全过程、全环节覆盖。
“信息技术支撑医疗质量管理的本质，是对医疗业务信息流的监管。”刘玉秀一语中的。他表示，采用信息技术手段可以强化医疗活动事前预警、环节控制，构建一整套科学、规范、长效的医疗质量信息管控体系，将医疗质量安全管理活动常态化、制度化、信息化，在规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均能取得较为理想的效果（图1）。
刘玉秀肯定，以质量安全为目标、依托电子病历、实现制度执行自动化，这是医院医疗质量精细化管理的必由之路。
同时，他提出医疗质量管理信息化支持需遵循五大原则：其一，构建完善的临床应用系统，确保患者安全；其二，构建的临床辅诊系统，加强临床支持；其三，构建医疗质量管理平台，实行全程管控；其四，构建人性化服务系统，提升服务品质；其五，构建打通孤岛的数据中心，集成利用信息资源。
面对数据的开发与利用，他认为，要确保数据来源真实，要关注信息产生的正确性和性、自动化流程的实现、信息的获取技术、信息之间的关联、信息的多维度利用、信息对管理和决策的支持、质量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立统一的数据中心，有效开展数据收集、数据加工、数据应用三个层面的工作，充分利用医院沉淀的数据，促进医疗质量和分析决策水平的提升。
精准医学论文:精准医学的喧嚣前行
一年来，在中国医疗行业对于精准医学的讨论持续升温，精准医学也从一个小众话题瞬间发展了到耳熟能详的概念。
奥巴马引爆“精准医学”
自美国宣布精准医学计划以来，中国也加大了对精准医学的支持力度，一时间，引起医疗界、企业界、政界人士的广泛关注。
对于精准医学的定义和范畴，目前并没有明确统一的说法，但这并不影响“精准医学”成为2015年最时髦的的词汇之一，而业界的讨论无非是源于两个大事件。
其一，2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中启动“精准医学计划”。其二，是中国政府对于精准医学的高度重视。2015年2月，批示科技部和国家卫生计生委，要求国家成立中国精准医学战略专家组，共19位专家组成了国家精准医学战略专家委员会。
随即，在各种会议和论坛中，精准医学成了必然讨论的话题。
为什么是现在推动精准医学？奥巴马1月30日的讲话中特别引用了一项研究提供的数据：投入人类基因组计划的每1美元的回报是140美元。“这一创新已得到巨大的经济回报，为这一创新鼓掌没有错。”按照奥巴马的说法，为一个人进行基因组测序曾经需要1亿美元，而现在已降至不到2000美元。因而“启动医学的时机已成熟，就像我们在25年前所做出人类基因组计划的决定一样”。即是说，人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、大数据分析工具的出现是推动精准医学的三个重要因素。
1月30日上午，奥巴马在白宫东厅宣布了精准医学计划的具体内容，华大基因主席、华大基因学院院长杨焕明认为这是对奥巴马版精准医学的最为、也是最为“精准”的自我解读。
一是启动“百万人基因组计划，”资助美国国立卫生研究院1.38亿美元。首先要征集100万的志愿者并做好队列及对照，建立与临床有关的“史无前例的大数据”，收集基因组数据与临床信息。
二是寻找引发癌症的遗传因素，资助美国国家癌症研究院78万美元，即继续美国已经开始的癌症基因组研究计划，即癌症基因组图谱（TCGA）计划。
三是建立评估基因检测的新方法，资助食品药品监督管理局1000万美元，特别是对新一代测序技术的评估和审批通道，以及保护知识产权与有关版权的管理，以保障精准医学和相关创新的需求。
四是制定一系列的相关标准和政策资助美国卫生信息技术协调办公室500万美元。从及时天开始，就要努力保护个人隐私和各种数据的安全。
五是公私合作（PPP），邀请企业家和非盈利组织加以帮助。
有人概括说，奥巴马精准医学的五项具体内容可分为三部分：一是科学内容，即百万美国人测序与癌症基因组；二是政府功能的相应改变及法规标准的建立；三是公私合作，社会参与。
Medsci梅斯医学的一篇文章指出，将精准医学列为国家重点发展项目的时机已经成熟。“人类基因组计划”已经帮助我们识别到疾病的分子层面，现在需要的是，把这些信息提供给化学家、药理学家、生物物理学家和医生们，让他们利用这些信息来开发相应的治疗方案。此外，在精准医学成为国家重点发展项目后，智力资本转化为治疗方法的成本也要被考虑在内，并融入医疗保健体系中。鉴于精准医学将带来的巨大影响，政府和私营健康保险公司也别无选择，只能接受这种基于价值的药物定价。
中国版精准医学
除了成立中国精准医学战略专家组，2015年3月11日，我国科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，并决定2030年前政府将在精准医学领域投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。根据精准医学计划，我国将研发一批国产新型防治药物和医疗器械，形成一批我国定制、国际认可的疾病诊疗指南，将显著提升重大疾病防治水平。精准医学将改变现有的诊断、治疗模式，为医学发展带来一场变革。
自中国推动精准医学概念以来，有很多质疑声表示这是对奥巴马政府的“跟风”。许多业内人士表示，精准医学在中国并不是新的概念。中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏在2015年9月召开的“从新药创制迈向精准医学高峰论坛”上介绍，早在20世纪70年代后期，英文杂志中就有了个性化医疗的概念。中国学者于2010年提出了精准外科，2013年中国和国际同行也共同筹备了肿瘤精准医学国际会议。他表示，中国精准医学计划并非2015年才提出，其实早在10年前国家的“十一五”计划就布局了相关研究。目前，我国基因组学和蛋白质组学研究位于国际前沿水平，分子标志物、靶点、大数据等技术发展迅速，部分疾病临床研究都位于国际前列，临床资源丰富，病种全，病例多，样本量大，拥有一批国际竞争力的人才、基地和团队。这些都意味着，在精准医学开展的工作基础方面，中国并不落后于西方国家。
对于精准医学概念，在中国也有不同的解读。
2015年4月21日，“2015清华大学精准医学论坛”的“会议指南”材料上是这样定义的：“精准医学是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益较大化的新型医学范畴。”
“所谓精准医学，是指根据个体基因特征、环境以及生活习惯进行疾病干预和治疗的方法。”北京大学肿瘤医院院长季加孚指出，精准医学的实质包括两方面，即精准诊断和精准治疗。在精准诊断方面，通过对患者临床信息资料的完整收集，对患者生物样本的完整采集，通过基因测序、分析技术对患者分子层面信息进行收集，通过利用生物信息学分析工具对所有信息进行整合并分析，使得医生可以早期预测疾病的发生、可能的发展方向和疾病可能的结局，也就是业界所说的分子诊断。在形成精准的诊断后，就需要精准治疗。
在2015年5月召开的“2015基因检测与健康产业论坛”上，詹启敏指出，所谓精准医学，就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定个性化疾病预防和诊疗方案，包括对风险的预测、疾病诊断、疾病分类、药物应用，疗效评估等。
这些定义之中，相比美国版精准医学，显然要宽泛许多。《中国医院院长》在采访中了解到，不少专家和业内人士都表示，中国没必要跟美国的风，中国的精准医学目标要适合国情，更要注重以向人们提供更精准、更安全、更高效的医疗健康服务为目标，形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。
詹启敏认为，中国实施精准医学计划的战略意义总共有4点：提高疾病诊治水平，惠及民生与国民健康；推动医学科技前沿发展，增强国际竞争力；发展医药生物技术，促进医疗体制改革；形成经济新增长点，带动大健康产业发展。他同时指出，中国开展精准医学计划也面临着一些挑战，例如重大疾病防治形势严峻、对医改科技支撑亟待加强、自主创新能力亟待提升等，这些都需要尽力克服。
精准医学论文:精准医学的意义
2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布，美国将启动一项名为精准医学的计划。他说，美国已经完成了人类基因组计划，而且消灭了小儿麻痹症，这意味着美国已经使人类医学迈入一个新的时代，接下来就要致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，让所有人获得需要保障自己和家人健康的个性化的信息和医疗。
精准医学是什么？
精准医学也称精准医疗，尽管人们可以在字面上大致理解这一计划，但对于这一计划的含义还是有模糊的地方，或者见仁见智。
奥巴马在国情咨文演讲中对精准医学做了解释，即基于患者的基因或生理来定制治疗方案。一位既参加起草1987年人类基因组计划报告，也参与精准医学计划报告撰写的华盛顿大学的欧森博士认为，精准医学就是个性化医疗，这其实就是医学实践的正常形式，而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。
美国白宫科学技术办公室科学部副主任乔・汉德尔斯曼则称，精准医学是“一种考虑人群基因、环境和生活方式、个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”。
这些解释都有一个共同点，即基于每个个体的基因差异而进行的个体化治疗才是有效的，这样的医疗才更有效率，因而称为精准医学。这也正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣一样。由于精准医学的基础是根据每个人的基因组来看病和治病，因此精准医学在时间上是承接人类基因组计划，而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革，因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和药物使用。
进一步理解或深入理解，精准医学就是先对大量的个人和患者进行基因组测序，以建立一个庞大的医学数据信息库，然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息，进一步了解各种疾病的共同原因和特殊（个体）原因，从而开发出针对特定患者特定疾病突变（致病）基因的靶向药物和治疗方法，当然，也针对健康人群进行个性化的预防保健。
无效治疗提供的证据
精准医学提出的根据是，每个人的基因组都有差异，正如世界上没有相同的两片绿叶，所以，要根据每个个体的基因组来治疗疾病。不过，早在20世纪80年代产生的另一个科学概念也为精准医学提供了证据，这就是需要治疗的病例数（NNT）。
需要治疗的病例数概念兴起于20世纪80年代，是一种对临床药物或其他医疗效果的评价指标，指的是，有多少人接受治疗或预防治疗（服药）才能确保其中一人有效或受益。经过大量的临床调查，需要治疗的病例数显示的药物治疗的低效令人吃惊。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，坚持2年以上，才能防止一起首次心脏病突发事件，即需要治疗的病例数为2000。同样，当哮喘病发作时，有8个人使用类固醇药物，才能避免一人入院，也即对一个人有效，需要治疗的病例数为8。如果鼻窦炎发作，15个人使用抗生素，只有其中1例会改善或治愈，所以需要治疗的病例数为15。原因在于，尽管所有患同一种病的人都在吃同一种或同一类药物，但是，每个人的基因是不同的，因此，服用同样的药物未必对每个人都有效。
在疾病的预防上，也有同样的机理。在欧美，如果一个人发生过一次心脏病，为了避免以后再次复发，对其推荐的是地中海饮食，这种饮食是，多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次是谷类，并且烹饪时要用植物油来代替动物油，尤其提倡用橄榄油。但是，调查发现，30位心脏病发作的幸存者采用地中海饮食要坚持4年，才可产生防止1人死亡的效果。
地中海饮食也被视为对从未得过心脏病但有患心脏病风险的人有预防作用。结果是61人坚持地中海饮食5年，才有1人会避免心脏病突发、卒中或死亡。显然，这样低的预防效果基本上难以让人们相信地中海饮食的预防作用，而且，要让人们坚持地中海饮食4～5年才会达到一起预防效果，很难让更多的人坚持这样的生活方式。
那么，被视为对某一疾病有效的药物和可能预防某种疾病的生活方式为何对不同的人效果不同，或者效果有时低下呢？原因还在于每个人的基因有差异。这从癌症的化学药物治疗可以得到验证。西妥昔单抗治疗一些人的大肠癌有效，同样，伊马替尼治疗一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。
原因在于，如果一个人的RAS基因发生了突变，则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效;如果一个人的T315I基因发生了突变，则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以，对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得对其进行基因组测序，以决定用什么药。
精准医学的具体做法
精准医学的内容显然已经跨越了仅仅对病人，如癌症病人依据基因组的不同来治疗的范畴，而是要对所有人进行基因组测序，以决定对病人如何用药和对健康人如何进行预防。所以，美国的精准医学计划有比较具体的做法。
精准医学计划主要是先招募100万名甚至更多的志愿者进行基因组测序，把他们的基因组数据加入到美国的全国生物信息库（生物银行）中，由研究人员对这些基因信息进行分析归类，从而为药物研发和疾病预防提供有效的针对性信息和做法。
对庞大的个人基因组测序当然需要资金保障，因此，美国计划从2015年10月开始投入2.15亿美元用于精准医学计划。具体的资金分配是：1.3亿美元分配给美国国立卫生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因测序;7000万美元分配给美国国立卫生研究院的癌症研究所，用于解码肿瘤基因及资助开发新的疗法;1000万美元分配给美国食品与药物管理局（FDA），以便该机构在需要协调精准医学项目时，允许其引进相关的技术和专家;500万美元分配给国家协调委员会卫生信息技术部，用以建立保护个人隐私的相关标准，以确保精准医学参与者的健康隐私和数据信息的安全。
不过，精准医学并非只是美国一个国家在进行，2014年8月，英国也出台了一个精准医学计划，但是没有称其为精准医学，而是叫作10万基因组计划，这个计划其实就是更早的时候英国千人基因组计划的升级版，也就是通过对个人基因组进行测序，确定引起癌症和其他疑难疾病的基因，并且要区分在不同个体中有哪些不同的基因对共同的疾病，如癌症起了作用。
英国对10万基因组计划投入的资金是3亿英镑，而且并非只对癌症患者特定的癌症基因进行测序，而是要对参与者进行全基因组测序。英国的计划是，在2017年全部完成10万人的基因组测序，目前已完成了1000多人的基因组测序，计划在2015年完成1万人的基因组测序。对10万人的基因组测序数据将整合进英国公共医疗体系当中，以便研究人员对不同疾病的病因，以及对相同疾病的不同个体的病因进行分析，找出具有针对性的靶目标，如生物标记，进行药物研发和个性化治疗。
精准医学的难题
美国医学界其实早在2011年就提出了精准医学的概念，但是，由于种种原因和困难，这一计划一直难以启动和实施。奥巴马在2015年1月20日宣布精准医学计划后，美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・科林斯也比较慎重地称，精准医学计划的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。
精准医学现在主要在一些癌症治疗上带来治疗方式的转变，比如，有越来越多的乳腺癌、肺癌、肠癌、黑色素瘤和白血病患者会在治疗中接受基因组检测，医生可根据每个人的基因组差异制定治疗方案。但是，精准医学可能遭遇技术和社会方面的难题。
技术上的难题主要是基因组的测序技术、测序速度和经费。及时个人类基因组计划测序耗时大约13年，耗费30亿美元，可谓费时费力费钱。但现在基因测序技术已经发展到第三代。对一个人全基因组测序需要2周时间，费用需要约1000美元。在费用上已经能让普通人承受得起。
即便如此，现在的基因组测序也还面临另一个难题，即测序容易，分析基因组困难。因为要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的多种基因犹如大海捞针。但是，技术问题可以逐步解决，从而能使基因组测序和分析又快又高效。例如，最近美国国家儿童医院的彼得・怀特博士团队就研发了一种基因组分析软件，可以在个人的基因组中找到致病基因，时间从过去的几周缩短到90分钟。
这个基因分析软件称为“丘吉尔”，可以自动输入个人基因组测序的原始序列资料，通过一系列密集复杂的计算，最终分析出有临床或者科研意义的遗传基因变异。由于这个分析基因组的软件在分析过程中每一步都有优化，因而能显著减少分析时间，但不损害数据的完整性，而且分析可百分之百重复。未来，由于技术越来越先进，基因组的测序也许会更快更便宜。
不过，精准医学的社会难题可能更难以解决，例如，如何把一些已经进行基因组测序的个人研究结果与国家项目结合起来。曾在人类基因组计划中做出重大贡献的美国知名学者克雷格・文特尔领衔的团队在2014年就宣布一项计划，打算在2020年前完成100万个个人基因组测序。他认为，由于基因组测序会触及有关医学隐私权的法规规定，“我们不能简单地把数据库混在一起使用。白宫打算把现有志愿者纳入精准医学项目的想法听起来有些天真了”。
不过，美国国立卫生研究院院长科林斯回应说，混合数据库的做法虽然充满挑战，但不是不可行。“这是能办到的事情，但显然我们还需要为此付出许多努力。”
精准医学论文:精准医学账本
DNA的发现引发了生命科学的数字化革命，将彻底改变传统医学的发展路径，颠覆现有的卫生经济学模式。
“精准医学示范体系，要尽早建立起来！”
“精准医学有很多方面，但最能落地的，是药物基因组学。”
曾任国家卫计委科教司副司长的中国工程院院士、中日友好医院院长王辰，一直呼吁以药物基因组学研究为基础，指导患者精准治疗。
2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”，希望精准医学可以引领一个医学新时代。紧接着，中国决策层也开始推动“中国版精准医学计划”。精准医疗作为新兴前沿领域之一， 被写入国家“十三五”规划纲要。
“精准医学帮助我们理解和发现传统循证医学所不能涵盖的个体化差异，并推动临床医学向疗效较大化、损害最小化、资源配置化的方向发展。”王辰说。
医疗卫生显然不仅是一个民生问题，也是一个经济问题。
“无创产前检测现在的市场价格一般在2000多块钱，有的地方已经降到1000多，但即使价格在3000块钱左右，从总体上算经济账，都值！要知道，一个‘唐娃娃’的经济负担将达上百万之巨。”国家卫计委临床检验中心副主任李金明说。
王辰也介绍，如果开展精准治疗，将减少20%无效支出，每年可为国家节约至少500亿元的支出。
还有专家认为，精准医学将带动信息产业、大数据、云计算、生物制药等战略性新兴产业的发展，“这是一笔更大的账。”
“把‘唐娃娃’这个病消灭掉”
无创产前检测，是精准医学发展的一个缩影。
传统血清学唐氏筛查存在较大漏检风险，假阳性率高;羊水穿刺虽率高，但穿刺伤口可能引起宫内感染，造成一定几率的流产风险。而无创产前基因检测是一项安全、、非侵入性的新型胎儿染色体疾病检测技术，具有远高于血清学唐筛的性，可大幅降低新生儿出生缺陷率。传统唐筛100个孕妇里会漏检至少5个“唐娃娃”，和利用无创产前基因检测技术进行检测相比，二者投入产出比差距高达10多倍。
唐娃娃，是指儿童唐氏综合征患者。所谓唐氏综合征即21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。60%患儿在胎内早期即流产，存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。
2010年12月6日起，华大基因开始接收全球及时例临床样本进行无创产前基因检测，迄今已检测超过130万孕妇，发现唐氏综合征等染色体异常胎儿近2万例。仅按每例染色体异常患者平均会为社会带来45万元额外经济支出计算，这项无创产前筛查相当于为社会挽救潜在经济损失90亿元。
2015年，华大基因研制出具有自主产权的高通量测序仪。“我们有了自己的‘枪’，也有了自己的大数据库，如果国家足够重视，我们可以更好地做好出生缺陷防控工作。”汪建说。
李金明也建议，尽快在全国广泛开展假阳性率低、漏检可能性极小的染色体非整倍体高通量测序无创产前检测，替代目前全国常规开展的假阳性率和漏检率均较高的传统筛查方法。
2016年3月21日，“世界唐氏综合征日”，34名来自各地的妇产科专家在深圳签名建立“中国出生缺陷防控精准医学联盟”，旨在推动新技术临床转化与应用，实现以精准防控降低出生缺陷。
“就是要把‘唐娃娃’这个病消灭掉，从中国历史上抹掉。”华大基因董事长汪建呼吁，将无创产前基因检测项目变成一个实实在在的民生项目，将中国的出生缺陷率降到世界低。
“我们还有很多路要走”
“唐娃娃”只是一个病例。精准医学在遗传性耳聋、地中海贫血等诸多遗传疾病领域都正在逐步得到应用。
原卫生部《中国出生缺陷防治报告（2012）》显示，我国是出生缺陷高发国家，每年约有90万新生儿带有出生缺陷。
2009年，中国工程院院士程京带领团队研制出遗传性耳聋基因检测芯片，迄今对全国近140万新生儿进行了遗传性耳聋基因筛查，发现4.4%新生儿携带耳聋基因突变，其中，3489人携带药物性耳聋基因。
“通过基因筛查，‘一针致聋’的悲剧可以提前得到干预和避免。”程京说，“政府工作报告提出，未来五年，我国人均预期寿命要提高一岁。出生缺陷是精准医学首先要抓的，如果新生儿很多有出生缺陷，那么这‘一岁’要提高上去很难。”
王辰解释，精准医学是指在大样本研究获得疾病分子机制的知识体系基础上，以生物医学特别是组学数据为依据，根据患者的基因型、表型、环境和生活方式等个体特征，应用现代遗传学、分子影像学、生物信息学和临床医学等方法，制定个体化精准预防、精准诊断和精准治疗方案。
以癫痫患者服用卡马西平为例，一部分患者会发生严重的剥脱性药物皮炎，过去认为属于偶发现象。但随着医学技术的发展，认识到这种药物的有效性及不良反应的差异性，均源自于个体的基因差异。
他告诉《财经国家周刊》记者，基因组学是精准医学的核心。对基因和疾病的关系，国外已经开展了很多研究。但因为种族不同，基因组信息也会存在一定差异。“发现与中国人疾病和药物疗效相关的特异性基因，了解新基因靶点，丰富精准医疗人类研究，我们还有很多路要走。”
“有人曾估算过，一个出生缺陷的孩子经济负担是100万，对家庭是毁灭打击，对社会是沉重负担。”北京大学第三医院院长乔杰说，出生缺陷预防迫切需要社会重视和关注，传统医学技术在新生儿出生缺陷防控方面存在诸多局限，精准医学在新生儿出生缺陷防控方面的作用愈发重要。
“每年节约至少500亿元”
不仅出生缺陷，心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性病，也是精准医学可以发挥作用的重要领域。
一个经典的案例就是抗凝药华法林。2006年，美国一项对个体化用药的综合评估显示，对200万患者，若用基因检测指导华法林用药，可有效避免出血事件85400例、有效避免中风事件17100例，除去基因检测的基础花销，总计可净节省开支约11亿美元。
近年来，欧美国家医疗模式已发生深刻变革，以精准药物治疗为代表的各种新型诊疗标准不断被临床采用，在极大提高安全性和有效性的同时，显著降低了医疗费用支出。
到2013年我国卫生总费用就高达31868.95亿元，其中慢病防治支出占卫生总费用的80%。从主要疾病死亡率看，排名前四的恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病均属于慢病。
据世界卫生组织预计，到2025年，中国慢病直接医疗费用将超过5000亿美元，其中药物费用约占50%。由于目前各种慢病控制达标率都不甚满意，哮喘、糖尿病、抑郁症、风湿性关节炎、骨质疏松等均不到50%，肿瘤则不足25%。按照现有慢病标准治疗和费用支出模式保守估计，约有50%的药物费用属于无效支出，长此以往，社会难堪其负。
“由于精准治疗相关药物涉及了几乎所有常见慢病，因此，以2013年医保的药费支付为基线核算，如果开展精准治疗，将减少20%无效支出，每年可为国家节约至少500亿元的支出。”王辰说。
精准医学，关键在早防早治。以肿瘤诊治为例，业界人士估算，如果能实现早防早治，治疗成本将是中晚期患者的1/8，终末期病人的1/100。因为基因和蛋白的改变，远远发生在临床病理出现之前。
高血压是我国及时大慢性病，患者中单基因遗传性高血压约占10%。“这类患者一旦借助基因检测技术明确病因，大部分可有效控制或治愈。”专门从事心脑血管遗传病基因检测的百世诺（北京）医疗科技有限公司创始人刘哲博士说，高血压患者年人均直接医疗费用2801元，而确诊的单基因高血压患者只要“对症下药”，年人均直接医疗费用只需300元左右就可有效控制高血压。
“2015年，我国居民平均寿命达75.83岁，假设平均确诊年龄为36岁，平均受益年限可达40年，单基因高血压患者人均将节省直接公共卫生支出10万元。”他说。
“这是一笔更大的账”
不久前，哈工大（深圳）经管学院和华大基因倡议成立精准医疗产业和政策联盟，表示将合作开展生命科学的经济学研究，助推精准医疗产业健康发展。
“我们更应该算一下精准医学带动相关产业发展的‘宏观经济账’。”不就前刚从美国归国工作的哈工大（深圳）经管学院执行院长、美国乔治华盛顿大学兼职教授黄成说，“这个行业将带动信息产业、大数据、云计算、生物制药等战略性新兴产业的发展，为这些产业提供一个强劲引擎，这是一笔更大的账！当然，精准医学对宏观经济产生的影响还需要更系统严谨的计算，可以参照的是：人类基因组计划的投资回报率是惊人的141比1。”
黄成表示，精准医学是基因革命，也是信息革命。中国在这个领域已经培育出好几百家国际化公司，形成了产业集群，这是中国抢占生命科学、信息技术全球较高点的一个不容错过的机遇。
事实上，我国个体化精准治疗的启动并不落后。王辰的团队早在2004年就已经开始药物基因组学研究，2012年起建立了我国的个体化药物治疗体系，制定治疗指南，并对部分人群开展个体化精准治疗，2015年底在全国100余家三甲医院建立了精准医学基因检测实验室，已能开展200多种药物相关基因检测及精准治疗。
“但中国精准医学发展仍处于起步阶段，需要更多的投入和潜心的研究。”王辰说。
“DNA的发现引发了生命科学的数字化革命，将彻底改变传统医学的发展路径，颠覆现有的卫生经济学模式。”哈工大（深圳）筹建办临时党委书记、经济学博士唐杰说，数字革命已经成为一切新兴产业快速发展的基础，加快精准医疗产业的发展将极大推动我国数字革命的深化，我们必须下决心以亿级人口大数据为基础，推动精准医疗产业发展取得突破，使我国在数字革命时代成为世界科技创新的经验丰富者。
