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医学伦理学论文:医学伦理学的法律教育
医学伦理学的学科性质医学伦理学的学科性质从通常的意义上来概括，主要有三点: 及时，医学伦理学是一门具有哲学分析性质的理论医学学科，因为医学伦理学主要是应.用哲学上的一些理论分析方法对医学领域里的各种医德现象及本质作出分析，从而制成一定的系统理论，并反过来指导实践。 第二，医学伦理学是一门具有高度综合性的伦理学与医学之间相互渗透、相互交叉、相互融合的边缘学科，要学好医学伦理学，必须具备必要的医学专业知识和必要的社会知识，以及具备将这两方面的知识加以整合的必要的人生体验和社会生活经验。 第三，医学伦理学是一门实践性极强的应用职业伦理学科，因为医学伦理学要对所有医.学领域里有关的伦理道德问题进行探讨，并作出相应的指导与调节，所以必须紧紧围绕医疗实践中出现的诸多道德实际问题进行分析思考，通过适当的讨论与辨析，促成问题的解决或探索出解决的途径。 医学伦理学是运用一般伦理学的观点、原理、方法来解决医学实践和医学科学发展中的人与人、人与社会之间关系问题的一门科学，是医学实践与伦理学相结合的产物。医学伦理学是一门具体的医学职业道德科学，医学道德是人类在漫长的社会实践中，伴随着医学的形成发展而逐渐形成和发展起来的。
二、医学伦理学与法律的联系
道德和法是社会两大基本规范，医学伦理学和医学法学都用于调整医学领域的人际关系，二者相辅相成，互相促进。法律包括卫生立法，要有良好的道德和医德为基础，道德和医德水平的提高，也需要法律的保障。法律把人们的行为限定在一定的范围，这本身就是对道德和医德的支持，某些重要的道德和医德要求，本身就以法律形式表现出来。二者在实践上互相转化，医务人员如果坚持医德基本原则是不会违反法律的;当医务人员的行为触犯了法律就要受到应有的制裁。因此，医德的教育作用和法律的制裁威力，对广大医务人员道德观念和道德风尚的促进和发展.也有很大的影响，有利于正确医德舆论的形成和巩固，使正气战胜邪气，善战胜恶，树立更好的医德风气。
三、《医学伦理学》教材内容的相对滞后性
随着市场经济的发展以及中国加入世界贸易组织，我国在各行各业上逐渐完善法律、法规，形成了“公开、公平、公正”的社会环境;我国医药卫生事业的深化改革对医疗机构和医务人员职业道德也提出新的要求一一增强服务意识和服务艺术，增加风险意识和法律意识、与此相关的内容如《医疗机构病历管理规定》(2002年9月l日起执行)、《医疗事故处理条例》(2002年9月1日起施行)、《突发公共卫生事件应急条例))(2003年5月9日起施行)、《处方管理办法(试行)》(2004年9月1日起施行)等，就现有教材而言，没有及时补充也是无可厚非的。在教学过程中，教师则应该不断了解、熟悉相关内容，在相关章节中通过案例分析讨论的形式传达给学生，使医学生在校学习期间就应加强法律意识，使医疗行为更加法制化、规范化，从而更好地培养复合实用型人才。
四、《医学伦理学》课程加强法律意识教育的必要性
1、医疗服务的风险性
患者已把自己看成是医疗服务上的“消费者”，故此要严格管理和规范医疗行为，从而适应市场经济的发展;而市场经济是法制经济，法律环境不断发生变化，各种职业都面临法律环境的变化;随着社会文明的进步，人民文化水平提高，人们对医学科学技术的认识和理解也不断提高，更加关注医疗工作的情况，从而也会发现一些问题，从原来信任的关系转到由法律来调整的关系上。 就医行为虽是消费行为，但它是特殊消费，就要特殊对待。人体是千差万别的，有的药用在一个人身上好，用在另一个人身上就不好。有人用青霉素滴眼就死了，有人做阑尾炎手术，局麻就死了、医疗本身的高风险决定了医疗服务的高风险，高风险就可能有失败。但不是有风险就允许出错，从医学本身来说，疾病的诊断、治疗，一环扣一环，每个环节都是避免差错的环节所以，正如医学名家张孝蓦所言，医生对病人，应当时时“如临深渊，如履薄冰”
2、风险下的法律保障
2002年4月1日起施行的《较高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。此规定是根据医疗纠纷中，医患双方当事人接触并提供证据的难易程度而确定的在这一点上，由医院提供患者病历、手术记录、检查结果和诊断过程，更为简单直接，也较为容易。医疗诉讼“举证责任倒置”也是考虑双方当事人的举证能力而制定的。较高人民法院现在规定由医疗机构举证，经鉴定如出现“医疗行为与损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错”时也要承担刑事责任。 “举证责任倒置”不仅对医患双方都将产生广泛而深远的影响，也使属学和法律产生了碰撞。在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者，所以法律是向弱势的患者倾斜。这样做，符合司法实践的发展，也是与国际惯例接轨。让医与法协调起来，医疗机构、医务人员以及医学生都要学法、懂法，不能只强调医学的利益。法律应当为医学发展创造宽松的环境，这最终将有利于患者、有利于医学科学发展。 《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施，其明确指出—医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门章程和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 按照有关医疗法规规定:患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、化验单、医嘱单、病理报告单等病历资料;实行法医参加鉴定委员会，组成鉴定委员会专家库，当事人可以随机抽取专家参加鉴定;涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料构成犯罪的，依法追究刑事责任;鉴定委员会工作人员弄虚作假、滥用职权、询私舞弊，构成犯罪的可判刑;在医疗事故争议问题上，当事人可以不需经过医疗事故鉴定而直接向法院起诉;大大提高实际赔偿标准等。医生、患者本该是“同一条战壕的战友”，因为他们有一个共同的敌人—疾病#p#分页标题#e#
3、避免风险从医学生开始
当前我国医疗纠纷中，通过诉讼解决的医疗纠纷日益增加。在医院工作中，医疗纠纷很难杜绝，一旦形成医疗纠纷会直接或间接地涉及医患双方的权益、道德和法律责任问题。 防范医疗纠纷就要转变既往家长制的医疗作风，而“尊重病人的权利”转变较慢与医务人员既往所受教育有关，现在要转变为平等契约的关系，医疗行为将受到各方面的监督。防范医疗纠纷就要增强服务意识，减少医疗事故的发生，医疗工作中有服务特征，即满足患者需要，患者有享受良好的治疗、享受良好服务的权利防范医疗纠纷还要增强风险意识，目前医疗服务的高风险性社会不理解，而许多时候是我们自己的风险意识不强;如果把其风险告诉患者，若患者认可、同意那么你的风险就小，不要擅自替患者决定。法律上强调权利与义务是一致的，在医疗活动中，医患双方的权利与义务是对应的。也就是说，医生的权益通过患者来实现，患者的权益就是医生的义务;加强法律意识，医疗有风险有损害，而你有证据证明你把这种风险或损害告知患者。 因医生失误，一位接受阑尾炎手术的女孩被切除了卵巢。一个女孩的卵巢没有了，这对她的一生是个怎样的打击?因为这起医疗事故，一位本来有着美好前程的医疗骨干从此告别了医生生涯。医疗事故，是一把悬在医患双方头上的利剑。 从伦理视角分析发生医疗纠纷的原因有:(1)缺乏责任心，不认真执行规章制度，造成不良医疗后果甚至差错事故.酿成纠纷;(2)缺乏服务意识、服务态度及语言生硬，酿成纠纷;(3)缺乏负责精神，在病人面前议论以前的诊疗过程，诱发纠纷;(4)对病人缺乏耐心解释，病人不了解医疗过程，发生误解，酿成纠纷;(5)医德医风不正，引发纠纷;(6)寻隙要挟医务人员，挑起纠纷;(7)社会因素引发的纠纷。 没有一个患者不希望在医院得到安全品质的医疗服务，也没有一个医生希望自己在医疗服务中出事故，更没有一家医院希望因医疗卒故声名扫地。那么，怎样杜绝或减少医疗事故?“防范”两个字最重要。“防范医疗事故、保障患者医疗安全”向医疗机构及医务人员提出了这样的问题—你是否有“一念之差”和“一技之差”;你是否有不合法的“习惯”;你是否知道患者享有的权利;你是否懂得依法管理。医疗是高风险行业，每个规章制度都是防风险的.医疗事故重在预防，医学生在校学习期间就应该培养这种防范意识、恰守职业道德，维护医患双方的合法权益，更好地保障医疗安全。 二十一世纪进入全球一体化时代，竟争比以往更加激烈、更加残酷，世界各国把竞争的焦点集中在人才的培养上，培养医德高尚的医务人员是每位教师的神圣职责;为适应急剧变化的社会环境，扩充知识结构，提高医疗质量，建立和谐的医患关系，((医学伦理学》课程加强法律意识教育是十分必要的。
医学伦理学论文:医学伦理学教学难题及措施
作者：周湘涛 单位：辽宁医学院
医学伦理学是医学院校医学生的一门必修课，它有利于医学生在校期间加强道德修养，增强职业道德观念，为医学生成为合格医学人才打下良好的基础。加强医学伦理学教育，探索更好的医学伦理学教学的模式与方法，使医学伦理学教学收到好的效果，是十分必要的。
一、目前医学伦理学课堂教学形式存在的问题
目前，医学伦理学课堂教学的主要形式有讲授法、案例教学法、视频教学法、讨论式等，这些方法在医伦课教学中为传授医学伦理学知识、解决医伦困惑方面发挥了重要作用，但这些课堂教学方法的应用也存在一些不足，需要进一步完善和改进。
1.课堂教学形式、教学环节单一。目前国内医学伦理学教学多是以开设医学伦理学课堂教学为主，且课堂教学一般采取的是单纯由教师讲授的方法。这种“以授课为基础的学习”的传统教学模式存在显著的缺陷:一是这种教学模式基本上是说理性的，过分地重视医学伦理学的理论性、系统性与知识性。二是以教师讲授为主，学生处于被动接受状态，学生学习兴趣和积极性不高，学生的创新精神和创造力受到抑制。这些原因导致我国目前的医学伦理学教学目标单一，引发了学生逆反心理。为此，我们必须根据医学伦理学课程的特点，选择有效的教学方法，才能达到教学目的。
2.案例教学法应用不够生动。有的学校伦理学教学主要采用“概念解释+案例描述”的形式，大部分学时数都用理论讲解伦理学原理、原则和规范，少部分学时讲解案例分析，案例教学只是作为说明伦理原则和规范的手段，这样的教学方式虽可以提高伦理内容的可接受性，但忽略了学生的主动参与，难以激起学生的学习兴趣。案例法能清晰地把教学内容通过举例阐述出来，能把课本中的理论同老师的讲解结合起来，给学生启示和提示，但终究还是有些枯燥乏味，不够生动;通过课件展示的文字化案例若文字较多，学生容易看不下去，文字不够生动，不够直观形象，学生缺乏身临其境的真实感，因而不易理解，不易引起学生共鸣。
3.学生课堂参与不足。教学是个互动的过程，在《医学伦理学》的教学中，教师对课程讲授较为重视，对启发学生、发挥学生主体性重视不够，而部分学生认为医学伦理学又不是考试课不那么重要，所以部分学生对《医学伦理学》的学习不予重视，参与课堂讨论互动的热情也不高。加之本学科理论性较强，致使学生对《医学伦理学》的学习产生了厌学情绪。
4.视频教学有待改进。随着电子计算机的广泛应用，电化教学手段也开始进一步发展并逐渐普及至大学教育的每一个课堂，多媒体课件的制作和使用成为新一轮教改的主角。但医学伦理学的课件制作受到了一定的限制，教师本身对计算机软件的熟悉和应用能力有限，医学伦理学方面的可供利用的影音资料有限。因此，医学伦理学的课件制作仍然以PowerPoint(电子幻灯片)为主，素材也主要是文字和报刊资料，形式较为单一，这一问题在一定程度上削弱了教学的实效性。
二、对医学伦理学教学形式优化的思考
1.对案例教学形式改进的思考。一是精选案例。案例要典型、新颖，与理论知识联系要多。通过了解本校08级部分学生的意向表明，学生更加希望在以后的教学中应多准备一些具有现实意义的能拓展学生知识面又易引起学生关注、能吸引学生的真实具体的案例。案例要典型、新颖，内容丰富与理论知识联系的多，以有助于帮助学生理解课上所讲的理论知识，在加深对医学伦理理论知识认知的同时还有可能使学生了解一些医疗专业有关情况和其他课外信息。二是通过案例引导学生思考。课堂不能离开学生，在结合案例的同时，应提出适宜的问题与学生互动。学生参与案例分析讨论激发学生对案例的思考，可以发挥学生的积极性、主动性和想象力，使学生对课堂教学中所学知识更感兴趣，有利于学生对案例的理解、领悟和对所学知识的掌握。三是学生讨论后老师讲解案例。对于案例，学生通过自己动脑分析，然后教师进行讲解，会加深同学印象，增强教学效果。而直接由老师讲案例不利于引起学生的重视，教学方式显得死板、枯燥乏味，因而教师可在学生了解案例后稍加提示，让学生参与讨论，引导学生进入角色。
2.对视频教学形式改进的思考。为丰富课堂教学环节，应采取多样化的教学手段，如以视频、动漫、图片等资料为载体进行教学。新颖多样的教学方法可以增加教学的趣味和感染力，增进学生的学习兴趣，提高学生的学习热情。这里以视频教学形式为例，谈谈对视频教学形式改进的思考。一是做好视频资料的选择。视频资料好多选择具有代表性的典型视频、新颖的热点视频、病例视频，或让学生多看一些相关影片或新闻、真实的故事、电视剧等有趣的或感人的视频，视频要有针对性，选材要具有现实意义，要贴近学生生活，与学生有实际联系的，结合学生周围实际，能引起学生共鸣，能引起学生兴趣，足以吸引学生的注意力，对大学生的未来生活有所帮助的，有教育意义的。二是播放视频资料的时间安排要适当。课堂上要多应用视频资料等现代教学手段，但也应以书本教育为主。视频应短小精悍，不要太长。在时间安排上，可以在上课一开始即切入案例或视频，这样可以一下子吸引住学生的注意力，易于让学生抓住本次课的要点;也可以边看边讲解，看一部分，讲解一部分，而不一定要全部播完再讲，这样有利于维护学生听课兴奋阈值或边看边让学生讨论，可随时停止，随时再观看、再讨论。三是适当安排学生讨论的时间。学生建议看完视频资料应给学生思考和讨论的时间，待谈完学生的看法后，老师再进行讲解，以期起到画龙点睛的作用。一个好的视频资料大多数同学看完之后会比较兴奋，他们会有一些感受和想法需要表达和交流，这时让学生发言也许并不难，教师应该充分调动学生的积极性，给学生机会让大家进行讨论、交流，阐述自己的观点和看法。通过案例可以让学生深入思考问题，再加上讨论，让大家各抒己见，可以完善自己的想法。教学过程中学生间的讨论及师生间的互动，还可以活跃课堂气氛，提高教学效果。
医学伦理学论文:医学伦理学课堂教学浅谈
医学伦理学作为研究医学道德和生命伦理的应用科学，是马克思主义伦理学与医学相交叉的边缘学科。社会主义医学教育的目的是培养造就为社会主义建设服务的德才兼备的新型医学人才。纵观医德史，唐代名医孙思邈所著的《大医精诚》中指出：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，老幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆出至亲之想”。古代医学尚且如此，何况现代医生。本课程要求医学生掌握医学伦理学的基本理论知识，将其运用于临床工作，理论联系实际，分析解决临床医疗护理等领域中的伦理问题、伦理难题以及进行医学道德教育、修养和评价。医学生在学好医学专业知识和技能的同时，重视与加强医学伦理学的学习，对医学生成才、医德水平和医疗质量的提高都将大有裨益。既然学习医学伦理学对医学生非常重要，那么如何让其学习好医学伦理学，我在实际教学过程中采用多媒体教学、情景教学和案例教学进行医学伦理学课程的讲授。下面分别阐述一下：
一、多媒体教学
多媒体教学，是指在教学过程中，根据教学目标和教学对象的特点，通过教学设计，合理选择和运用现代教学媒体，并与传统教学手段有机结合，共同参与教学全过程，达到化的教学效果。在教学中，适时恰当的选用多媒体技术来辅助教学，改变以往“一块黑板、一支粉笔”的教学方式，以逼真、生动的图、像、声使抽象的教学内容具体化、清晰化，制作多媒体课件，使学生对所学课程产生兴趣。由于我们是中等职业学校，学生文化水平参差不齐，个人素质也不尽相同，有个别学生对学习不感兴趣、三心二意，课堂溜号、厌学等现象存在，自从利用了多媒体教学，学生的学习兴趣大大提升，心理学研究表明，在愉快而和谐的教学气氛中，学生心情舒畅，更容易接受所学知识。多媒体教学不但节约了时间，而且大大提高了课堂教学的效率。我在教学过程中，非常注重多媒体的应用。例如，根据不同的章节不同的内容到网上下载一些相关的视频：《白求恩》、《杏林春暖》、电视剧《心术》和目前一些反应当代医德医风不良现象等视频，让同学们在观看视频的过程中，得到启发，认识到学习医学伦理学的重要意义，而不只是单纯的看完视频就完成任务，要真正把医学伦理学的规范应用到实际工作中去。
二、情景教学
情景教学法是指在教学过程中，教师有目的地引入或创设具有一定情绪色彩的、以形象为主体的生动具体的场景，以引起学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生的心理机能能得到发展的教学方法。学习完一堂课之后，我会安排同学们编排一个小品，让同学们扮演不同的角色，表演完毕后让同学们进行讨论，让他们知道做为一名医务工作者，除了要有精湛的医术外，还应该具有高尚的医德，这样才能成为一名新世纪的医学人才。使用情景教学法，学生的参与性大大提高，使抽象枯燥的文字变成了生动的节目，从而使教学真正成为生动活泼、自我需求的活动。特别是现在的学生大部分都存在着自私自利，不相信别人的心理，通过这种互动方式，培养学生关心爱护他人，能很好地克服学生自私的缺点，能极大地发挥个体潜能和群体合力，能让学生看到自己的优缺点，通过自我调控，保持健康的心理状态，同时也加深了同学之间、师生之间的信任和感情，为以后走上工作岗位打下坚实的基础。
三、案例教学
案例教学是把典型案例带到课堂，通过教师引导、学生研讨达到对问题的认识和多维解决的一种教学方法。在课堂上除了讲授书本的内容之外，我还选择一些适当的案例，让同学们分组讨论，鼓励学生提出各种不同的主张，调动学生发言的积极性，充分发挥学生自主思维能力，教师也可以通过这种教学方式观察学生，以便及时调整课堂教学重点，使教学更有针对性。教学实例：患者王某，女，30岁末婚怀孕。孕39周因胎膜破裂而住院。医生检查发现羊水中已有胎粪，胎儿心跳210次／分，这表明胎儿在宫内处于窒息状态，于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝，因患者不愿意在以后结婚时让丈夫知道其生育过。医生认为应让胎儿安全地分娩下来，于是又力劝患者，但仍未奏效。试问：此时医生应该如何决策？学生们七嘴八舌的讨论，各抒己见，并根据分析结果，提出针对性的对策和措施，训练学生综合运用所学知识去解决实际问题的能力，激发学生学习的兴趣和求知的欲望。以上就是我对医学伦理学课程教学过程中的一点拙见。随着教育不断的深化改革发展，在今后的医学伦理学课教学中，还要不断的总结和归纳，取得更大的成果。
作者：桑晔 单位：桦甸市卫生技术教育中心
医学伦理学论文:糖尿病足截肢与保肢的医学与伦理学思考
摘要 目的 对终末糖尿病足的治疗提供参考建议。 方法 糖尿病足是由于糖尿病引发的下肢严重并发症。传统的治疗方案以换药、清创为主，常需截肢治疗。新的治疗方案以保肢为主，如血管转流手术、介入手术和负压引流技术，能改善下肢血运，促进创面愈合。结果 文中通过文献回顾探讨了传统截肢与新型保肢治疗方案的利敝，并从伦理学角度分析两种治疗方案的合理性。 结论 临床工作中如何选择截肢与保肢治疗，需、辨证的看待，诊疗行为必须体现无伤、有利、 公正和自决的基本伦理原则。
关键词： 糖尿病足，截肢，保肢，伦理学，血管转流术，介入手术，负压引流技术。
一、前言
糖尿病足（diabetic foot，DF）是由于糖尿病引发的下肢血管动脉硬化，血管闭塞以及细菌感染所导致的足部疼痛、溃疡和坏疽，属糖尿病晚期病变，很多保守治疗无效者常需要手术截肢治疗。近年来，随着我国糖尿病发生率的提高及人群寿命的延长，糖尿病足逐渐增多，大多数患者及家属均希望能够保留肢体，不影响患者的生活质量。当发生严重糖尿病足时，截肢与否，是接诊医师面临的一个棘手问题。肢体能否通过血管外科技术进行血运重建，但手术后血运能否维持患肢存活，存活的残肢是否具有相应的功能？如果出现为保肢而影响患者的生命的坏疽、败血症等严重并发症，或者花费大量人力、物力和财力勉强挽留肢体后不得不再次截肢的情况，对于医患双方都存在压力。如何确定糖尿病足截肢和保留肢体，国内外目前尚未有一个客观合理、的标准。医师所面对的是整个人体，需要包括专业上的知识、技能，只有具备专业伦理或道德涵养，才能正确的判断和选择临床上的伦理困境。但事实上，每个人在对伦理事件进行道德判断与行动抉择时，一定会有自己的立场；或是当伦理原则互相违背时，其判断过程可并不是由伦理与道德观点反覆阐述，讨论与辩证之后所慎重下的决定，其处理很大程度上依赖高年资医师的主观经验性判断。如果医师处理不当，很容易引起医患争议，甚至面临高额医疗诉讼。目前糖尿病足的治疗有截肢、高压氧治疗、VSD引流+植皮、血管旁路移植手术等多种综合治疗方案。当医师初次面对患者时，首先须全盘了解与道德选择相关的所有事实，以避免做出不正确的道德判断与抉择；还要去分辨这些事实牵扯到哪些道德或伦理的问题，借助伦理原则帮助作出正确的抉择。本文以糖尿病足是否截肢为中心，先介绍相关经验，针对保肢与截肢治疗方案作相关论证，再使用伦理原则分析两种方案的优劣，尝试做出符合伦理规范的决定。
二、糖尿病足的形成与传统治疗方法
随着年龄的增加，糖尿病足发病率也明显升高其中糖尿病合并下肢血管病变行截肢者是非糖尿病病人的15倍，已成为非创伤性截肢手术的首要原因。据美国的统计数据，每一年花费在治疗糖尿病及糖尿病足的医疗费用，保守估计达5亿美金，接受截肢的病患死亡率约为一般人的6倍，容易造成社会及家庭的严重负担[1]。糖尿病足的发病原因：①下肢动脉硬化、微循环障碍引起组织细胞供血供氧减少。②足部是下肢的最末端，静脉回流更容易发生障碍，合并糖尿病后，缺血缺氧会更加明显，导致坏疽发生。③足部是人体中的负重部位，裸露几率比较多，易受到外界因素的伤害。④糖尿病引起周围神经病变，感觉功能减退，尤其是痛觉功能的丧失，减弱了足部对外界伤害的保护性反应。此外糖尿病引起自主神经发生病变，导致足部汗腺分泌减少，皮肤皲裂后易受细菌侵袭，感染后形成溃疡，难以愈合。
糖尿病足的传统治疗包括减轻肢体水肿、伤口换药、清创手术、营养及血糖控制、感染处理、血管内膜剥脱术等。如果上述方法皆无法让伤口愈合，则多以截肢收场，约有 40 %至 70%的患者因糖尿病足的严重并发症而接受下肢截肢。田克等进行的糖尿病足的手术截肢治疗研究中[2]，通过对34例晚期糖尿病足病人截肢治疗，包括小腿截肢24例，经足截肢10例，手术后控制血糖，改善局部循环，积极处理残端疼痛等。结果术后残瑞愈合者28例，占82%。其认为采用截肢手术虽然迫不得已，但可以提高病人生存率，改善生存质量。
三、新的治疗方法
1、血管转流或腔内治疗术 经久不愈的糖尿病足部溃疡通常是有严重的血管狭窄或闭塞，经血管转流手术或介入治疗，以恢复患肢的血流供应，约有80%血运是可以重建的。LoGerfo等人在研究糖尿病合并下肢血管疾病多年后发现，此类患者下肢较不易受到动脉粥状硬化波及的血管是足背动脉，因此约有八成左右的患者可以找到合适的足背动脉作血管旁路转流手术，避免接受高位截肢。足背动脉绕道手术可让糖尿病足肢体五年存活率达到87%以上。Dorweiler等（2002）的研究中共施行了49位病人的动脉转流手术[1]，其中有36位病人是接受足背动脉转流方式，在48个月后，下肢存活率为87%。许多学者认为使用大隐静脉做足背动脉转流手术是保留糖尿病患者肢体的有效方法[3]。因此许多作者建议血管转流手术做为糖尿病足常规治疗中。我谷涌泉等进行下肢缺血的手术治疗研究中[4]，通过下肢动脉内膜剥脱+隐静脉或人工血管转流手术治疗，超过8成的患者移植血管通畅，糖尿病足溃疡症状明显缓解。刘凤恩教授结合国外经验，对下肢闭塞进行腔内治疗后认为腔内PTA及支架置入同血管转流手术从远期随访看效果无明显差异。
2、高压氧治疗 Dr. JC Davis是将高压氧应用於糖尿病足，他认为先要评估患者的周边血管阻塞部位及程度，才能发挥高压氧的较大功能。高压氧治疗通过给予间歇性、高浓度的氧气，使用2-3 个大气压高压舱，利用氧气面罩或直接呼吸方式让病人吸入纯氧90-120分钟，使血氧的输出达到平时的10-15 倍，使氧气供应不足或无法供应的组织区域得到氧供，减少组织酸中毒、减轻组织菌感染、加强抗感染能力、促进纤维母细胞增生、胶原生成增多，促进血管再生，从而加带溃疡愈合[5]。
3、负压吸引技术（VSD）VSD治疗可在创面区形成一个相对清洁的负压环境，防止污染和交叉感染，同时促使创面毛细血管扩张、增生，促进细胞修复增殖，加速肉芽组织生长，从而达到促使创面愈合的目的[1]。有研究[2]表明，清创后利用VSD封闭创面，通过负压可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，减少创面渗液内的各种炎性介质、毒素等对创面局部的病理性影响，有利于表皮细胞更快地覆盖创面，有利于新生微血管的形成以及结缔组织的合成。VSD能够增加创面血流灌注，改善创面微循环，促进肉芽组织生长，同时刺激神经末梢分泌神经肽类物质，促进表皮细胞及成纤维细胞生长[6-9]。VSD能够使创面形成低氧或者相对缺氧的微酸环境，抑制创面细菌生长，有效控制感染。
四、伦理学分析
虽然现在有多种新的治疗方案，但新的治疗方式是否可以取代截肢手术，此种新的治泐方法是否肢带来新的并发症？根据Jonsen、Siegler和Winslade（2002）所提出的伦理分析模式，通过医学指标（Medical indications）、病人意愿（Patients preferences）、生活质量（Quality of life）与相关指标（Contextual features）四大部分，简要论述应如何使用伦理学原则分析如何选用糖尿病足的好治疗方式。
1、医学指标：包含行善与不伤害原则。行善原则即医护人员对病人以直接或间接方式履行仁慈、善良或有利的德性；不伤害原则主要是指不使病人的身体、心理及精神受到伤害，若是因必需性治疗而伤害了病人的身体或心灵，并不违反不伤害原则，但其初发点必须是善的，目的是好的，而且必需让病人的伤害减至低。传统的截肢手术，对患者造成了必然的伤害，但多数医师的意愿是好的，通过截肢达到闭合伤口，杜绝感染机率。如果患者康复情况满意，手术合适，配合后续义肢的锻炼，多数人的生活质量能够迅速回升，而不用忍受长期换药、疼痛、终身服药等。而新型的治疗方案，首先尽量不截肢，从肢体及短时生活质量上看比截肢治疗有明显的优越性。但血管转流手术往往需要终身服用抗凝药物，可能带来相关心肺脑肾等并发症，其次血管仍可能再度闭塞，后期溃疡再发，经耗费大量资源后最终难免截肢。高压氧治疗亦有额外花费等缺限，另外治疗过程中也可能造成氧中毒、挤压伤、抽搐、幽闭恐惧症、耳痛、耳鸣、视力减退、白障、头晕、感觉异常、恶心、呼吸不顺、流鼻血、低血糖等并发症[5]。
2、病人意愿：包含自主与知情同意原则。自主原则即患者自我选择或依照个人的意愿作自我管理。知情同意是基于对病人自主权的尊重，在病人获得足信息并对之有了充分的了解后，自愿地应允某些治疗。以下两方均不符合上述原则。如不给予患者足够信息，从简单治疗角度考虑，给予病人截肢或长期换药的选择，病人无法得知相关的信息，就只能在传统治疗上选择要或要截肢，患者往往担心感染、换药痛苦等选择截肢。再次，出于开展新术式，发展学科的需要，向患者单方面夸大血管转流手术、高压氧、VSD等治疗的优点，突出保肢的好处，结果患者当然接受了新的治疗。
3、生活品质：目前很多学者认为新的治疗方案减少了截肢截，可以显著地改善患者的行动、增进患者的独立性，因而增加患者的生活满意度。国内文献报道中往往突出保肢手术后优点，对于血管或介入手术后的终身使用抗凝药物，仍存在疼痛，创面可能再发，及其它并发症提及较少。而国外由于工业技术更为成熟，其假肢的安装和调试更为合理，文献中多见从心理及日常生活中看，早期截肢后，合理使用假肢开展康复锻炼能明显提高生活质量。
4、其它相关指标：公平正义原则与中国传统文化的考量。公平正义原则即基于正义与公道，以公平合理的处事态度来对待病人与相关的第三者，在医事上往往指医疗资源的分配问题，以调和的比例公平地分配给病人或他人，使其获得应得的部份。在中国传统文化中，往往有“身体发肤受之父母，损之有愧”的观念，同时家庭在个人生命中扮演着重要的角色，家庭有义务照顾家中年老、生病、残疾的成员，人际间的相互依赖具有其社会及道德意义，因此在思考伦理问题时，需考虑主要关系人的权益及家庭在个人治陪决定中所所扮演的角色。
五、综上所述
对待糖尿病的截肢问题，需、辨证的看待。对于任何诊疗行为必须体现无伤、有利、 公正和自决的基本伦理原则。往往在选择截肢与采用新方法保肢时，四项原则存在矛盾性。在强调法制的今天，由于医患之间对疾病的认识存在差异，法律法规首先要求满足患方的知情同意自决权，医学救治中存在着诸多两难选择，从单纯的医学角度，治疗要抓住矛盾的主 要方面，应该首先体现有利的生命价值原则，不顾严重并发症而强行保全肢体是不可取的；但是截肢存在不可逆性，截肢与否缺乏国家或行业标准，为有利原则而违背自决原则是容易引发医疔纠纷的[10]。对于外科医师，必须提高医疗的责任心和关爱意识，首先考虑如何提高生命质量。在截肢与保肢手术中，截肢手术相对保肢容易，而且可以避免因保肢失败而引发的 医疗纠纷，医师在考虑处理残肢时应该排除医疗外因素，如经济费用，手术难度以及家属的态度等。保肢和截肢必须严格把握适应征，截肢不可逆，但是保肢不象截肢手术，必须认真考虑保肢手术实施细节和手术后的再处理，不能盲目治疗。临床中不是没有为保肢而几乎丧失生命的案例。有鉴于此，希望能在糖尿病足的严重程度判定评介系统中如能在确保生命重要的基础上，制定截肢、保肢的规范给临床参考，将对实际工作带来非常大的帮助。
医学伦理学论文:医学伦理学教育的现状及对策
【关键词】医学伦理学;教育;现状;对策
【摘要】随着生物医学模式向生物-心理-社会综合医学模式的演变,医疗矛盾逐步由“技术型”向“服务型”转化,许多新的医学伦理问题应运而生,医学伦理学越来越受到各国医学教育界的关注。
随着生物医学模式向生物-心理-社会综合医学模式的演变,医疗矛盾逐步由“技术型”向“服务型”转化,许多新的医学伦理问题应运而生,医学伦理学越来越受到各国医学教育界的关注。
1 医学伦理学教学现状
1.1 我们不能不清醒地认识到,与世界上很多国家相比较,我们的医学伦理教育从内容到形式,从理论到实践都存在着许多问题与不足。目前,在美国、法国、英国、日本等国家已经进行了多年系统稳定的医学伦理学教学。在美国哈佛大学医学院各年级医学生中均开设医学伦理学课程,并进行跨学科教学。教学基本上围绕当前医学领域的重点热点伦理问题进行,如医学实践中知情同意、人体实验、脑死亡、稀有资源分配等。哈佛大学医学院对医学伦理学采取以问题为基础进行跨学科的教学方法,组织学生对医学伦理问题从不同角度、不同学科进行研究和探讨,并邀请不同学科的专家参加,例如邀请临床医学专家、基础医学专家、社会学家、哲学家、心理学家、行为科学家等[1]。
我国则多以开设医学伦理学课堂教学为主,进行其他教学模式的学校还很少,教学模式还有待完善。仅在少数医学院校的医学伦理学教学中,采取了对重点热点问题进行讨论,课题调研的形式。比如哈尔滨医科大学,其在上世纪末已经开始采取这种课题调研讨论的教学形式,取得了一定的教学效果[2]。但是目前国内对这些模式还缺乏系统的研究,也没有很好的推广。
1.2 对医学伦理学重要性的认识不足。
医学伦理学在医学教育中的地位没有受到应有的重视。才导致目前我国医学院校医学伦理学课时严重偏少的现状。据不统计,我国大部分医学院校在第五学期开设医学伦理学或在政治课中开设医德课,总课时约为30学时,不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内,不大可能指望学生对医德范畴、医德规范等有较为系统的了解,更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会了。
2002年2月,国际医学教育学会公布了本科医学教育全球低基本要求,包括医学教育的7个基本方面:职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础知识,临床技能,沟通技能,群体健康和卫生系统,信息管理,批判性思维和研究。[3]这一标准阐述了医学院校毕业生必须具备的一系列基础核心能力,从中可以看到,医学伦理学和医德教育在医学生综合素质中占有重要地位。
1.3 授课形式单调是我国医学伦理学教学中亟待改革的又一弊端。
目前医学伦理学教学中通行的是单纯由教师讲授的方法。限于学时,教师较少考虑,也无从考虑实际效果。这种“布道式”的教学方式,很难引起学生对医学伦理学的兴趣,更不用说掌握指导他们终身职业生涯的伦理准则与规范了。与此形成鲜明对照的是,美国医学院该门课程的教学形式显得生动活泼。其中最常见的是各种形式的讨论和以病例为基础的教学模式。日本的医学伦理学课程则主要由相关临床教研室的教授主讲及让学生参加病区实习的形式来予以实施,注重培养学生判断医疗实践中发生伦理问题及分析、解决问题的能力。加拿大的医学伦理学课程大多
采用案例教学法和以问题为基础的教学方法。
1.4 如何让医学伦理学的教学内容更系统、更稳定、更具时代性是一个亟待解决的问题。
近年来,我国医学伦理教育的教学内容也同样受到了严峻的挑战。众所周知,任何一种道德理论或伦理学说,都是有其一定的社会、政治、经济背景。随着经济改革在我国城乡相继取得巨大成功,人们开始对医疗卫生保健行业提出了更高层次的要求。新的医学模式要求医务人员不仅应具备精湛的医术,而且要求他们能自觉尊重生命价值,在努力提高人们的生活质量的同时,还要深谙伦理学、心理学等人文科学知识。所以原有的教学内容自然跟不上时代的需要,而即使是已经更新的教材内容,也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而同样有了时代的局限性。传统的医学伦理学考核形式,主要以考场笔试(闭卷或开卷)以及论文撰写常见。前者强调的是书本理论知识的检测,特别是闭卷形式。开卷形式虽然有一定的开放,但总之都是以理论知识考核为主,与传统课堂授课形式相适合。这种考核方式容易流于形式,不能真正考查到学生学习医学伦理学课程后的思想观念以及伦理决策能力上的变化,也不能真正鼓励学生学习医学伦理学的主动性。后者虽强调了学生学习的主动性,有助于学生自我能力的培养,相比较应该是一种进步。但是仍然还有不足之处:没有贴近临床和实践,学生的任务仅仅是在完成论文,所以相关材料可以不必从实践中获得,减少了伦理学的实践机会;论文撰写相对简单,教师的指导成分相对较少,实用性不足。因为以上这些因素,所以目前的医学伦理学考核方式难以引起学生学习的兴趣和迫切感,那么进行医学伦理学考核制度的改革就更加势在必行。
2 医学伦理学教学的对策
2.1 加强国际合作,提高中国医学伦理学的教学水平。医学伦理学的发展和医学科学的发展密不可分,一种新的医学科技的发展,必然引起相应的伦理学的方法论等多种角度,深入研究高等学校教学方法,使我们的教学在调动学生主动学习的积极性,启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展[4]。此外,对学生的成绩考核,要考虑改变以理论考试为主的形式,积极尝试多种考核方式,使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。
2.2 创新教学内容。
自1982年以来,我国高等和中等医学院校和医疗部门陆续开设了医学伦理学课程,从事医学伦理学教育和研究工作,先后编写了许多版本的医学伦理学教材。这些教材的出现,对于医学伦理学的教学研究起了很大的推动作用。21世纪是生命与健康科学发展的世纪,因此医学伦理学内容体系“应以义务论为主线,将价值论、公益论贯穿其中,既反映传统医德精华,又突出生命与健康主要内容,并包括哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践的论证。既有一定的理论深度,又能帮助医学生和医务工作者解决在学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”。[5]
2.3 改革教学方式。
教师讲授不应该是医学伦理课的教学方式。我们应该借鉴国外一些比较好的教学方法,依据我国的国情和目前医德医风的现状,摸索出有自己特色的教学模式。在方法上,我们应改单调乏味的说教为多种形式并举。可以尝试用师生对话、小组讨论、专题讨论的形式。在医学伦理学教学过程中,“应特别重视选择与应用正反典型事例进行伦理分析,这对于帮助医学生和医务工作者加深对医疗实践中所遇到的伦理纷争的理解,提高医学行为分析判断能力具有重要意义。实践证明,这种教学方法效果好,深受大家欢迎”。[6]同时还“应重视对启发式、讲授法、多媒体教学法、考评法等方法的应用,不断提高医学伦理学教育教学质量”。
2.4 加强师资培养,提高教学水平。
为解决师资队伍发展滞后的现状,首先,应尽快成立医学伦理学教研室,建立一支结构合理的、专兼结合的教学队伍。其办法:一是建立专门教学研究机构,配备专门从事医学伦理学教育的人员,尤其重视选拔有培养前途的硕士生、博士生。二是以中华医学会医学伦理学教育委员会名义举办全国性医学伦理学师资培训班和专题研讨班,2004年8月在广州举办的全国医学伦理学教育培训班,受到有关部门和与会者的好评。同时,各省市医学伦理学会也应定期召开医学伦理学教育会,不断培养医学伦理学队伍,还应选派有培养前途的年轻教师出国作访问学者进修学习,从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。
2.5 完善并规范人文教育体制。目前我国医学伦理学教育体制不够完善,同时还尚无相应的规范。
全国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会,而各省市没有相应的专门机构,也缺乏统一和明确的要求。虽然国家教育部、卫生部在课程建设上把医学伦理学列入教育计划,但全国医药院校缺乏统一的安排。有的院校成立了医学伦理学教研室,但大多数院校是在社科部或德育教研室中成立一个小组,教材不够统一,教育与研究相脱节等。我们认为,必须制定统一的计划和提出明确的要求,“把医学伦理学作为整个医学教育的重要内容,纳入教育卫生主管部门的议事日程,列入教育计划,作为必修课程开设,作为精品课程和重点学科来建设”。[7]同时要大力开展医学伦理学的教育研究,定期召开地区和全国性医学伦理学教育研究会,总结交流经验,表彰先进,依靠全体医学伦理学教育工作者和理论界、医学界的同仁,共同为建设符合国情的医学伦理学理论及教育体系而努力。
医学伦理学论文:从医学伦理学方面对器官移植规范的探讨
[论文摘要]：人体许多重要器官的相互移植早已成为临床现实。这一领域的开拓无疑是对人类的一大造福。随之崛起的各种器官保存中心也正在蓬勃发展。许多国家在器官移植方面已有大量开展；我国的器官移植成功者也日益增多，但总的来说阻力仍然不少。为扶助这一新生事物的成，需要我们从医学伦理方面加以论证支持，并制定合理的规范引导其正确实施和前进。器官移植规范既涉及到器官的提供者、接受者，也涉及到器官的保存者和医务人员，而且同样要以时代、阶级、社会的性质为背景。我国的器官移植的医学伦理学规范原则可以表述为：尽我力所能及，为了同志不惜贡献，自身的和属于自己的一切器官，以革命的人道主义精神全力为其医治，不遗余力为人民造福。以这个规范原则为前题，其具体规范可以是：1、 助人为乐，不计报酬（这是对贡献器官者而言）；2、 妥善保养，高质供应（对保管者而官）；3、 严肃认真，精心施术（对医务人员）；4、 人人为我，我为人人（各方都应具这种精神，尤其是接受器官者更应怀有的情感）。以上四条可以概括地说明：只有发挥集体精神集体力量才能创造巨大成果。[关键词]：媸：相貌丑（与妍相对）[论 文]：随着医学科研工作的迅猛发展、医学理论和医疗技术的突破、仪器设备的不断创新，人体许多重要器官的相互移植继角膜移植的捷足先登也早已成为临床现实，这些已是众所周知的事了。这一领域的开拓，使无数回器官功能丧失而至终身残废或只得束手待毙的患者得到了援救，无疑是对人类的一大造福。在国外，美国继1956年肾脏移植正式纳入临床之后，1965年又成功地进行了心脏移植，英、法、澳、荷、德、日、巴西、瑞典等许多国家都有大量开展，据最近报导日本搞的猴同种动物大脑移植也己初步成功；随之崛起的各种器官库、器宫中心、器官银行也正在蓬勃发展，方兴未艾。本年8月在赫尔辛基召开的50多国参加的器官移植国际交流会议，更将对各国的器官移植起到极大的推动作用。在我国，角膜移植己较普遍，肾移植也已纳入临床，骨髓移植己有报导，心脏移植在上海第二医学院等单位有少量开展，但总的来说人体重要器官的移植仍为数不多，阻力仍然不少。这些阻力来自各个方面，如：1、社会上人们对器官移植的认识尚处于启蒙地步。由于这方面的科普书籍很少，人们只能从报刊上偶而看到一些有关器官移植的凤毛麟角报导，此外无从获得系统了解，所以有许多适于器官移植的患者不晓得提出这样的要求。2、有些大医院仍未把器官移植提到议事日程上来。医院领导虽有所想而力不从心，甚或脑于里根本没把它挂上号，缺乏在医疗技术上的开拓精神；医务人员也仅限于理性认识而无人去认真学习掌＼握器官移植的系统知识和技术，更谈不上深入地进行研究。3、花费高昂，令人生畏。即使一个较简单的角膜移植，手术费就需100—150元，全过程没有500元不够。重要器官移植则花费更多，从器官的购置、保存保养、移植手术到术后的特殊医疗护理等，确实需要一宗巨款，绝非一般人负担得起，所以纵有此希望也难于实现。4、更大的阻力还在于人们的守旧习惯势力。不少人对自己的和亲属尸体的器官仍视为不可缺少的至宝，或受旧的伦理道德的束缚，不愿贡献出任何一个可用的器官，这种愚昧心理实在是贻害非浅。从医学角度来看，这项为人类造福的大好事当然是符合医学伦理的，因为它是医学发展规律上的必然环节、必然成果，是有志于器官移植的先驱者们肩负着人类长期以来梦寐以求的希望，以严谨的科学试验勇敢探索得到的成功，是医学科学发展上的一个重要里程碑，像鲁罗米修斯把火带给人间一样，是人类文明的一个重要象征和启迪。因此无论站在什么立场都应积极支持这一新生事物更好地茁壮成长，发扬光大。这就需要我们从医学伦理方面予以论证支持，并制定合理的规范引导其正确实施和向前发展。器官移植的规范既涉及到器官提供者、接受者也涉及到器官保存者和医务人员，而且同样要以时代、阶级、社会的性质为背景。在资产阶级掌权的金钱至上的资本主义社会里认为可行的，在工人阶级领导的社会主义的我们国家里并不认为可取甚至看做是丑恶的行为。1965年美国一名牙医为置换自己有病的心脏，竞用金钱买来一位为赡养母亲而献身的黑人贫困青年的心脏，牙医的生带来青年的死。这在我们来看，这种行为是残无人道的，不管对什么人，7即便受心者是一位了不起的伟人，也是不容许的。反之象1985年美国一位少年立下誓言自愿把心脏献给他的患严重心脏病的女友，使她的青春生命得救，这种感人的高尚情操则应永重青史。在我们的社会主义国家里，就要以工人阶级和劳动人民的审美观为基准，吸收其他阶级和社会好的东西，摒弃他们丑恶的东西，来确立和丰富自己的伦理观。这样，我们的器官移植的医学伦理学规范原则就可以作如下表述：这里所说的力所能及，是指可以代偿的健康人的复数器官（如眼、肾、翠丸、卵巢、耳壳、指趾、部分皮肤和骨骼、部分骨髓等）和属于自己的亲属尸体上一切可供移植的器官；第二个语节表述贡献者的高尚情操；第三个语节是贡献者和医务人员所持的态度；第四个语节是贡、受者和医务人员的共同目的。以这个规范原则为前题，其具体规范可以是：l、助人为乐，不计报酬。这是贡献器官者应持有的态度，为了帮助患者重建器官功能而免于长期残废或死亡，自觉自愿贡献自己器官的高尚情操。当然作为收藏者——各种的器官库存理应按照所献器官付报酬。2、妥善保养、高质供应。作为器官保存中心来说，一定要有完善的保存各种器官的攸器并随时做好仪器及所存器官的消毒，一旦需要可立即向接受者提供新鲜器官，不滥竿充数，这样才能保障施术成功。3、严肃认真，精心施术。医务人员一定要认真选择适应症，选择所植器官的合适规格和质量，组织得力的手术班子，选择术7式和操作方法，预想到可能发生的问题及应急措施，做好手术前的一切准备，对术后如何对抗机体排异、消除感染、保进吻合面的迅速生长接合及机体的活力等等都应严肃认真地周密考虑，制定出整套方案精细手术、精心医疗护理和检测。4、人人为我，我为人人。贡者、受者、医务人员都应具有这种精神，尤其对接受器官者来说更应怀有这种情感，不论移植成功与否都应正视别人为自己所做的极大贡献和负出的极大力量，那么就应理所当然地为别人做出同等甚至更大的贡献。这是社会主义社会人们的道德要旨。以上四条规范可以概括说明：器官移植是共同努力创造的结果，只有各方都持这种精神，才能更好地显示我们所处的时代性、社会性和明朗的阶级性，才能由我们发挥集体力量创造出巨大成果。现今，从我国的器官移植情况来说，技术力量和设备条件已经具备并正在继续完善和扩大发展，要求作器官移植的患者也越来越多，但由于人们还自觉不自觉地受到旧的落后观念和各种偏见的影响，自愿贡献器官者仍为数很少，而这对器官的来源又至关重要，这就需要用合理的规范把各方面的意志和力量统一起来，保障它向正确的方向前进。此外，在从医学科学角度广泛宣传 教育、扭转人们的旧意识的同时，还应辅之以立法手段，有些国家己经这样做了，我们也极力吁请政府制定相应的法规，以保障各种可利用器官不致火烟而逝。
医学伦理学论文:循证医学生命伦理学教学法
1教学的支撑点——从临床实际剖析循证医学的伦理内涵
1.1从病人的角度和价值出发
循证医学从病人的角度和价值出发,客观地理解病人的内心感受和需求,主动维护病人的医疗选择权和决定权。这种仁爱之心和同理态度是医务从业者不可缺少的美德,也是医术进步所必需的精神动力。
1.2体现平等和公正原则
循证医学的信息交流体现了资源共享的平等和公正原则,有利于缩小现行医疗体制下不同级别的医院和不同水平从业者的差距。
1.3以试验数据为依据
循证医学强调以大规模、前瞻性、随机、双盲对照试验数据为依据,较大程度地减少临床不确定性,有利于提高医疗质量,实现追求的医德意愿。
1.4核心是为病人服务
循证医学的核心是为病人选择当前近期、最、最合理的诊疗证据。减少医疗干预的失误,促进医疗决策科学化,以求达到一种至善的境界。
1.5可使从业者自觉转变为追求终身教育
循证医学可使从业者由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,发挥出求知的积极性,不断提高专业素质,实现职业行为的化。“这也是当代医学道德进步即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”[2]
2教学形式——提高了规格,有利于教学相长
循证医学从简单解决医疗问题上升为探讨伦理问题,或为了解决伦理问题而争论如何处理医疗问题。这种辅车相依的复杂现象在临床随处可见,也正是临床实习医师的困惑之一。多学科交叉尤其是循证依据和伦理依据的综合评述是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要临床教师有较高专业和医学哲学的素养,同样也要求学生迅速脱离单一的书本教育和独立思考问题的习惯。教学过程中教师的嘉言懿行与学生的感悟会产生心灵上的互动,增强彼此的互信和对各自职责的保障。
3教学内容——扩大了视野,贯通了伦理与医疗之桥
实习医生需要学会用“用道德价值和原则检验此范围内人的行为”[3]。密切联系实习场景所处的医患关系、医患心理及社会舆论等,但在淡忘或轻视的情况下,即使一如既往进行了入院前医德医风教育,大多数实习医生也不会将所学伦理学知识与临床实践结合起来。将循证医学与伦理学并重地进行探讨,使现实中的价值判断和因果剖析更加丰富直观,笔者并不摒弃曾经的教材,相反,是让实习医师重温这些教材的重要概念,在老师的指导下主动结合临床现实,在实践循证医学中领悟其伦理蕴意,并做出正确的道德选择。
4教学方式——增加了授课的生动性
近年的本科实习医生基础知识扎实而联系实际不足,求知欲和自主意识均较强,面对择业、考研等竞争,学业上多有偏重,有利于自身发展的教学活动会积极参与,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度。如何让他们同时对两门看起来“无关又无用”课程感兴趣,甚至要主动地学习和使用,教师的态度和方法起到决定性的作用。拮取和剖析循证医学和医学伦理学的核心内容,并采用逻辑推理对两者进行链接,阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征。一个拔新领异、鞭辟入里的讲坛才能激发好奇心,满足求知欲。实践循证医学的步骤是提出问题-查询证据-解决问题,在教学中笔者也循此方法,即“循证教学”,讲课中时常面对医疗措施提出针对性伦理问题,师生共同讨论。“教师在医德教育中的作用就是体现在其问题设计要击中矛盾的要害,并产生碰撞,激发学生的思考兴趣。”[4]对初学者来说,临床伦理问题常常不能给出标准答案,教师只需把握住原则,重要的是实习医师在参与讨论医疗行为中的伦理问题过程中,完成了医学伦理意识的培养和医德素质的提升。
5教学效果——强调实用性
通过教学,一方面使实习医师在直面病人的早期实践中即掌握了提出问题,寻找、甄别和应用证据,结合病人的知情同意和自身的知识与经验,综合制定循证决策的方法和途径。另一方面让实习医师明确这种医学模式符合医学伦理原则,因为它是目前最有利于病人的一种医疗实践。教学的出发点是循证医学和医学伦理学,但目的是通过解决纷杂的临床问题,激发实习医生对医学所含哲理的好奇和兴趣,引导他们走出书本,“由封闭走向开放,从孤立走向相互依赖,走向交流与沟通,促进人格、价值取向的转变”[5],领悟即将从事的行业中无处不在的伦理约束及其实践方法,树立严谨的科学态度与高尚的道德品质并重的职业价值观。教学医院是医学生步入临床现实的及时场景,是领悟和实践生物-心理-社会现代医学模式的初级阶段。美国伦理学家RichardHarsh等[6]认为:对医学伦理学理论内容的理解只是起点,体验和实践才是深入核心的根本途径。伦理意识和道德品质的建立不是一朝一夕可以完成的,也不应该是强制性的。而是在社会、家庭、学校、单位等环境中,通过长期培养和内心感悟逐渐形成和完善的,应该贯穿于教育始终。通过循证医学教学提高实习医师的医德涵养已产生良好的效果,在实习期的医疗实践中融入伦理实践是重温医学伦理学、完善医德培养的重要途径。
医学伦理学论文:析建构主义学习理论在《医学伦理学》教学设计中的应用
论文关键词：建构主义 教学设计 情境创设
论文摘要：以建构主义理论为指导，利用信息化条件下的网络资源进行医学伦理学的教学设计，改革传统的教学方法，采用新的教学理念，在进行知识传授的同时，兼顾学生能力、态度及品质的培养。
建构主义(Constructivism)理论经过杜威的经验性学习理论、皮亚杰的发生认识论、布鲁纳的发展心理学和维果茨基的语言习得理论、凯利的个人建构理论、后现代主义理论等理论的发展，对传统认识论的反思和批判越来越深刻。建构主义反对机械的认知学习观，不满足于如何使客观的知识结构内化为个体的认知结构的途径探讨，而是更强调认识的建构性原则。这些思想对课程教学改革产生了长久而深远的影响。
1.建构主义学习理论
建构主义认为，学习过程不简单是信息从外到内的输人过程，而是新旧知识经验之间通过双向的反复的相互作用过程，使新旧知识得以联系和融合、新知识得以增长的过程。换句话说，学习不简单是知识由教师向学生的传递，不是学生被动接受知识，而是学习者依赖他们各自脑中储存的知识，通过自己拥有的背景知识及情感因素，积极主动建构自己的知识经验并进而对新知识做出合理的解释过程。因此，教学设计的核心问题是如何激发学生的相关原有经验，促进新、旧经验的相互作用，从而使新知识在原有经验的基础上“生长”起来。
2建构主义学习理论的课堂实践
建构主义学习理论提倡的学习方法是教师指导下的，以学生为中心的学习。教师是学生主动建构过程的教学的辅导者、组织者、帮助者、指导者和促进者，学生是知识意义的主动建构者;教材所提供的知识不再是教师讲授的内容，而是学生主动建构意义的对象;媒体也不再是帮助教师传授知识的手段、方法，而是用来创设情境、进行协作式学习和会话交流，即作为学生主动学习、协作式探索的认知工具。
2.1精心分析教学目标
建构主义学习理论主张为医学生提供相关的教学情境等条件，激发学生原有的知识经验，并以此知识经验为基础，进行自主学习和协作学习，以发展性评价强化学习的主动意识，以利于他们能够自主地建构起良好的认知结构。其教学模式主要有探究式、问题式、情境式、参与式教学模式等。因此，建构主义学习理论要求，在进行教学目标分析时必须以学生为中心，整合医学伦理学的课程知识结构，没注重建立学习情境，精心编选案例和设计问题，建立起科学的学习评价体系。
2.2创设有利于学生意义建构的情境
有了先进的教学理念，还要有先进的教学手段。情境化教学的实现有利于深化学习意境，培养起学生建构知识意义的能力。可是，要想达到此目标，还得依靠一定的教学手段。情境的创设主要依赖多媒体教学手段来实现。多媒体技术是一种融文字、图形、图像、动画、声音、视频录像为一体的现代化教学手段，利用其形象、直观、生动、活泼等特点，能够提高学生的注意力，增强学生的学习兴趣。多媒体教学克服了板书花费时间长、讲解内容少、枯燥乏味等局限，利用其层次清晰明燎、结构严谨、容量大、视听结合等特点展现知识点，将一些抽象的知识讲解直观化、动态化，深人浅出地表述授课内容中的重点和难点问题，化抽象为形象，化静态为动态，化乏味为有味，引导学生积极展开思维。尤其是以视频录像表现出来的案例，真实再现了疾病诊治的全过程，角色形象栩栩如生，活灵活现，对医学生具有较强的吸引力、感染力和震撼力，有助于医学生了解医患冲突的前因后果、来龙去脉。多媒体教学手段一方面进行情境创设，另一方面也增强了教学的交互性，其充分调动起学生的不同感官的共同参与，既重视智力因素中的认知因素，也重视非智力因素中的情感因素。所以，多媒体教学利用现代化的教学手段，创设出丰富多彩的教学情境，为实践建构主义学习理论创造客观的便利条件。
2.3建立有利于学生自主学习的网络资源
在自主学习设计时要注意体现以医学生为主体的中心思想，以利于发展学生的自主学习能力。为了拓展医学生的学习空间，注重发挥学生的首创精神，突出学生的自主建构，我们建立了一个医学伦理学教学网站。这样，学生利用医学伦理学教学网站资源就可以进人自主学习状态。在教师指导下让学生学会搜索、获取自己与学习主题相关的网络资源，继续学习有关内容，让医学生发挥在学习过程中的主观能动作用，主动建构自己完整的认知体系和观念体系。
要明确信息资源的种类和每种资源的作用。比如我们选取具有典型性、代表性的视频案例，并用其创设情境，这是为了设计与当前学习主题密切相关的问题，以问题为中心来展开讨论，作为学生自主学习的开始。提出问题，是建构主义教学设计模式的核心和重点。建构主义学习是基于问题驱动的学习，要求以问题为核心来驱动学习。学生每看完一段录像案例，教师就要从中提炼出相关的医学伦理问题，启发学生思考。这里首要的是根据教学目标，细化分解出许多具体的小问题。比如在讲医患关系时，我们通过案例提炼出诸如此类的问题，如什么是医患关系?它包括哪些内容?为什么医患关系的非技术方面是医患关系的主要方面?如何构建起以病人为中心的医患关系?“医生给病人看病，可是为什么有时病人非但不感激，反而恶言相对，甚至拳脚相加?为什么有时病人病治愈了对医务人员反倒是满肚子的怨言?”等等。这里所提炼的问题是真实情境下的问题，因此，这会比单纯就问题来讲问题效果要好些。在涉及问题时，还要把握一些原则。比如设计出的问题要与学生能力与知识水平相当，难度要适中;问题要有意义，且是真实情景下的问题;问题要隐含所要传授的知识;问题要有一定的复杂性与歧义性;问题要有开放性。同时，要避免问题设计出现“滥、多、杂”的情况。问题要精要管用，既要有助于学生学习的开展，也要有助于学生能力的培养。
2.4设计有利于开展分组讨论的协作学习环境
在教师指导下，以学生为主体对案例进行分析、讨论。首先，把授课班级分成不同小组，通过课堂现场抽签让这些小组分组扮演医务人员、患者及其家属、医院管理者、医学伦理学专家等角色。这些小组在获得相应的任务后，就可以结合我们的学习型网站来获取相应资源(理论参考、案例、图片等)，并最终制作成课件。为了保障课件制作得成功，要根据组员的特色进行组员内部的分工，有的制作课件，有的收集图片，有的编辑文字资料，有的作理论的剖析和推敲等。所以在分配小组时，教师要有意识地注意组员的搭配。课件制作出来以后，就要由各小组选出一名形象好、口才佳的同学进行讨论结果的汇报。在这样的讨论过程中，既有师生之间的互动(通过E-mail , 论坛教师对学生进行讲评、点拨和辅导)，也有小组内部成员的互动，更有小组之间的互动。建构主义不仅注重发挥个体的主动性，提倡一种更加主动的学习，强调学习过程是一个主动而非被动的过程，而且突出了个体的差异性。因为建构主义提倡一种更加开放的学习。对每个个体来说，这种开放的学习在学习方法和学习结果上都可能是不同的。在自主学习阶段，每个学生总是从自身的知识经验出发来建构新知识，而学生的知识背景千差万别，也就是说，医学生的知识生成受到个体差异的影响，所以小组讨论必然引发不同观点的交锋和碰撞。通过这样的交流可以纠正原有的错误理解或片面认识，从广度上拓宽学生的知识视野，从深度上加深知识的内涵，对知识的理解更加丰富、、深刻，最终达到符合要求的意义建构。，由教师讲解，讲解时要把重点放在学生观点分歧处。由于小组之间的学习能力不可能是一致的，对于学习进展慢的小组，教师还要附带着提出一些带有启示性的后续问题，让他们继续展开讨论。同时，要告诉学生各种媒体在解决各种问题时所起的作用，
教会学生分析问题的方法和技巧，以便于学生以后解决类似问题提供正确的范例。这些讨论的开展，激发学生的学习兴趣和主动探索精神，发挥了学生在学习过程中的积极性和主观能动性，调动了学生的参与愿望，增强了学生的参与意识，培养了学生的参与能力，有利于营造宽松、轻松、温馨、生动、活泼的学习气氛和教学局面，训练学生的语言表达能力与人际协作能力，提高学生独立思考、分析和解决问题的综合素质。
2.5突出发展性评价在学习效果评价中的地位
发展性评价适应了当前评价发展的需要，是建构主义理论在学习效果评价领域的应用，其科学性集中体现在评价内容、评价指标、多元评价、质性评价等方面。为此，我们首先确立起评价内容和评价指标，这主要包括4个方面，即自主学习能力，协作学习过程中做出的贡献，是否达到知识意义建构的要求，能否解决现实的医学伦理问题等。医学伦理学是一门考查课，所以我们把对学习的要求分为4个等级(、良好、及格、不及格)，进行质性评价。与此同时，还要重视评价主体的多元化，把学生自评、同伴互评、教师评价、社会评价等结合起来进行综合打分。首先让每一个学生结合自己在小组中的表现自我评价打分，然后进行同伴互评，再者是老师结合学生的表现、问题解决的状况、能力培养的差异等进行打分，是社会评价打分。把这4种分相加，取一个平均数，这就是该名学生的实际学习效果。由于学习过程就是解决问题的过程，所以这种评价不需要另外进行独立于教学过程的专门测验，不仅注重结果，而且注重过程;不仅关注智力因素，而且关注情感、态度等非智力因素。由于在学习过程中学生会随时处于其他人的观察和记录状态下，因而学生在课堂中做与上课无关的事情的可能性比较小。由于这种评价突出了学生自我评价，学生会对自身进行客观的评估，以避免自我评价与同伴互评、教师评价、社会评价等结果出人比较大。由于这种评价鼓励被评者主动参与评价，因而会激励学生在学习中进行自我表现，同时又不会感到有太大的学习压力。由于这种评价重视评价主体的多元化，因而评价出的综合分比较能客观反映一个学生的实际学习状况。发展性评价的应用具有激发学生的参与热情，彰显学生的创新人格、突出学生的主体地位，更有利于培养学生积极建构知识经验过程的开展。
2.6在练习和实践中提高学习能力
在每一个专题学习完后，还要为学生设计出有一定针对性的课后练习材料。通过练习强化学生对基本概念、基本原则、基本原理等的理解。学生在实践中会遇到医学热点和难点问题，教师可以让学生结合所学内容对这些问题分门别类地进行研讨，畅所欲言，达到知无不言、言无不尽的效果。这种让学生自己找出问题、认识问题、解决问题的学习方式能够使学生成为真正的实践主体。学生在解决问题的过程中一方面会自觉意识到自身知识存量的不足，增强求知的欲望，另一方面在运用理论来剖析现实问题时，也会检验自身的学习效果，自觉地把知识转化为能力。学生不再把占有知识的多寡作为较高的学习目的，而是着眼于能力的培养，这也是素质教育、创新教育所要达到的目标。
3在《医学伦理学》教学设计中实践建构主义学习理论的体会
在教学过程中教师起主导作用，而学生则处于主体地位，充分体现了教师指导作用与学生主体作用的结合。建构主义学习理论注重突出学生的主体地位，强调学生是知识意义的建构者，学生始终处于主动探索、主动思考、主动建构意义的认知主体位置，但这并不意味着教师作用的否定，因为学生的各项活动都离不开教师事先所作的、精心的教学设计和在协作学习过程中画龙点睛的引导，教师是教学过程的组织者、指导者，意义建构的帮助者、促进者。信息技术的广泛应用，引起教师的削弱，因为建构主义学习中的情境设计、自主学习、协作会话和意义建构等认知环节都是在网络环境下进行的，但这并不意味着教师的地位可以被取代。在教学设计中，教师以案例创设学生的学习情境，以视频激发学生的学习兴趣，以问题启发学生的思考探索，以讨论培养学生的协作精神，以网络开拓学生的学习空间，以评价主体的多元化强化学生的自我意识。所以这种教学模式非但没有降低，反而提高了对教师的要求。
医学伦理学论文:医学伦理学论文:伦理学PBL教育途径研究
本文作者：邵鸣 单位：铁岭卫生职业学院
PBL教学法的应用
借着处理问题的过程，自行搜寻资讯，从而学到必要的知识。“以这种方法所取得的知识，印象深刻，记忆良久，将来面临类似的现实问题时，旧知识即时涌现。即使旧知识不足以解决当时的问题，学生所拥有的‘面对问题、解决问题’能力，仍然终生受用”。[2］因此，PBL教学方法最适合“终生学习”的需要，可以弥补传统方法的不足。课堂讨论是手段。“PBL要着重培养学生分析、解决问题的能力”[3］。在问题提出之后，按照“组内合作、组外竞争”的指导原则，成立学习小组，进行组内讨论，分组发言。让学生在这个环节上集思广益、畅所欲言，发表讨论的结果；之后在进行小组间的辩论，促使学生进一步的思考、探究和交流，使知识体系更加完善，从中选择答案，是学生在解决问题的过程中体现获取知识的快乐。同时还可以让学生利用业余时间在互联网上进行交流，扩大学生们的知识面和提高学生们使用现代化技术的能力，从而形成一个完整的知识系统。
例如在讲当代医学伦理中的热点问题时，由于医学科学技术的迅速发展，不可避免地会对传统的医学伦理思想形成冲击，引发一些医学伦理问题的争论。如器官移植、安乐死等，可以设计小型的课堂辩论，在课前留下作业，要求每位同学通过查找资料、网上搜索等方式，思考怎样看待器官移植、安乐死及人们在这些问题上存在的伦理争论。在讨论与辩论中，使学生们认识到生命神圣与生命质量、生命价值的冲突，更加珍惜现在的每24小时，珍惜作为白衣天使“救死扶伤”的职责。
教师积极参与和适度点评是润滑剂。国外的PBL教学法研究结果显示：教师积极而有效的教学支持对于学生的自主学习很有帮助。在课堂讨论中，教师要对教学过程进行反复研究，要控制课堂的教学进度，适度活跃一下课堂的讨论气氛，引导学生融会贯通所学的知识，用的语言表述自己的观点。在每次课结束前，教师要对各组学生在解决问题的思路、方法和内容等做出的评价，尽量做到评价中肯、适度，多激励和表扬学生，确有不当之处也应用婉转的语气指出，这样有利于树立学生学习的自信心。
PBL教学法在《医学伦理学》教学中的优势
PBL教学法为学生们营造了一个愉快、自主学习的气氛，使他们能够积极主动地畅所欲言，踊跃地表达自己的观点，同时也可轻松地获取来自其他同学和老师的学习资源。运用这种教学方法，可以在师生间构建良好的双向沟通关系，既可增加师生间的互动交流，活跃课堂气氛，又可以有效地提高课堂教学质量，使学生能够真正掌握所学知识。
PBL教学法使医学伦理学在教学过程中出现的问题尽可能多地暴露出来，让学生在讨论中加深对正确知识的理解，还可以锻炼学生不断地发现问题和解决问题，使学习过程缩短，深刻领会教学内容，逐渐培养其临床思维能力，为今后医学生们走上工作岗位奠定良好的基础，成为具有个体发展优势的发展德高素质人才。
PBL教学法不仅对医学伦理学中理论内容学有益处，还可以锻炼学生其他方面能力，如：与学生团结协作完成任务，通过查阅资料和文献检索知道知识的来源，同时还可提供学生归纳总结、独立思考、演讲、辩论等能力，有利于培养学生的创新思维能力，同时还促进学生逐渐树立自主学习、终身学习的观念，在独立分析和解决实际问题的能力等方面都有显著提高，以此不断提升学生的综合素质，服务于不断快速发展的医学领域。
总之，PBL教学法是一种现代的教学模式，它在《医学伦理学》教学中的应用是非常必要的，在课堂教学方法的改革中发挥了积极作用，得到了学生们的普遍欢迎和接受。我国高等院校改革和发展的根本大计是提高教学质量，培养合格人才，适应时代和未来社会的需要。PBL正是适应这样要求的一种新型的教学模式，我们相信通过与国情、学情相结合，PBL教学法能够更好地提高医学伦理学的教学质量。
医学伦理学论文:医学伦理学的难题阐述
作者：范昕 李康 马葆华 赵桂新 武振宇 单位：黑龙江中医药大学 哈尔滨医科大学
新药临床试验是指以人为试验对象的医学研究，通常用于评估和探索一种新药在临床上的应用价值。临床试验操作方法不同于动物实验，其特殊性在于受试者是人，如何在保障受试者利益的基础上尽可能地保障试验的科学性，长期以来争论不断。赫尔辛基宣言明确规定:在人体试验中当科学性与伦理学发生矛盾时，必须以人的利益为重［1］。20世纪90年代初，世界卫生组织颁布了《药品临床试验规范指导原则》，另外欧洲、日本和美国三方也发起了《人用药品注册技术规定国际协调会议(ICH)》，中国参照前两个标准于1998年制订了本国的《药品临床试验管理规范(GCP)》。中药临床试验具有一定的特殊性，主要体现在中药如果上市为成药需要按照我国GCP进行临床试验，同时也可以使用医生自己开出的方剂进行临床试验，如何在保障受试者利益的基础上尽可能地保障试验的科学性，是一个值得关注且具有争议性的问题。
1安慰剂的使用
在严格的临床试验设计过程中，为消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响，客观地反映药物或治疗方法的治疗效果，使用安慰剂对照最为科学，但有人认为安慰剂的使用则将社会利益凌驾于患者的个人利益之上，不符合医学伦理原则［2］。安慰剂能够对病人产生治疗的作用不容置疑，国内外临床试验使用安慰剂都获得了实际效果［3，4］。虽然安慰剂只是毫无作用的“物质”，但并非毫无作用的“疗法”。安慰剂对于患者的作用并非通过其本身的药理学作用产生影响，而是通过治疗过程中的氛围、“药物”对于患者精神层面的影响达到症状的减轻甚至是消失。我们已知了安慰剂主要通过精神因素引起一系列的生理反应，达到一定的治疗效果，但并非所有的人都会产生安慰剂效应。即使那些能够产生安慰剂效应的人，可能只是在某种特定的场合才会发生安慰剂效应，而并非在任何情形下都会发生。现已证实，个体的行为过程与其自身的免疫状况可以相互影响，心理紧张因素能够刺激下丘脑－垂体－肾上腺轴和交感神经系统释放皮质醇和儿茶酚胺，这两种物质能够抑制免疫系统，如安慰剂则能够生成β－内啡肽(一种阿片神经肽)，它能够增强自然杀伤细胞的活性，而自然杀伤细胞是人体免疫系统的及时道防线，能够消灭癌细胞、病毒等有害物质［5］。在了解了任何治疗方法都可能存在一定的安慰剂效应的前提下，我们可以充分利用这一特性，积极调动患者的主观意识，使安慰剂效应达到的利用效果。在临床治疗的实际过程中，可以利用安慰剂效应作为一种辅助的治疗方法，通过对患者的心理暗示，达到增强疗效的目的［6］。在中药临床试验中，安慰剂的设置可能非常困难，因为我们难以像在西药临床试验中，使用淀粉、葡萄糖、生理盐水等制成与试验用药外形、气味一致的药剂，这样一旦被患者识别出来，可能导致整个试验失败。如果使用医生自己给出的中药配方，则由于知情同意的限制，面临无法使用安慰剂的尴尬，难以保障试验结果的性，因此我们应当充分地认识到中药临床试验可能因为设计不当给我们带来的风险。在实际中，并不是所有的药物临床试验都可以使用安慰剂对照，医学伦理委员会承担着重要的责任:一方面需要保障研究结果的科学性，同时还要考虑受试患者可能面临的风险。对于具体的研究项目，在两者间寻求平衡点需要仔细的讨论，从而做出合理的决策。我们期待由国家食品药品监督管理局(SFDA)组织相关的专家和伦理委员会成员，共同制定相应的指导原则，在规定的框架下进行中药临床试验。目前，中医药临床试验已经比较普遍的能够接受采用安慰剂对照进行的科学试验。
2反安慰剂效应
近些年来，随着对安慰剂效应研究的逐步深入，人们越来越注意到，“意识”在不良反应的发生中也起到了重要的作用，即反安慰剂效应的作用。通常以主观症状体现，如恶心、头痛、嗜睡等，但也可以是客观指标发生变化，如心率、血压、皮肤丘疹等。这些症状有可能较轻，而且只是暂时的现象，但也可能发展成为长期慢性的病症，甚至导致死亡。反安慰剂效应的机制与安慰剂效应发生的机制类似，主要是由下意识的条件反射和有意识的期待两方面来调控的，但两者调节机制却有本质的区别。研究表明，反安慰剂是通过CCK系统(CCKergicsystem)来达到疼痛增加的结果［7］。临床工作中，患者在服药后有时会出现一些不良反应，其中有些是由于药物的特殊药理作用产生的，但也有一些属于非特异性的不良反应。虽然不良反应的情况经常发生，并且增加了患者的痛苦及其费用，但对其本质的研究相对还比较缺乏［8］。不良反应与不良事件两个概念不同:药物不良反应是指药品在正常用法用量下出现的有害反应;药物不良事件是指药品治疗过程中出现的不利临床事件，但该事件未必与药物有因果关系，不良反应与不良事件的差别在于出现的不良结果是否由于服药而导致。影响反安慰剂效应发生的因素有多种，主要包括以往的经历、病人的基本情况、主客观条件等，如疑虑、不良反应发生史、性别、性格、年龄、心理因素、社会因素等。在Ⅰ期临床试验中，由于试验的目的不是观察药物的疗效，而是主要研究受试者对药物的耐受性，并且不设置安慰剂组，因此在分析的时候需要格外注意引起不良反应的真正原因，尤其是精神症状的试验药物，由于样本选择的偏倚可能会导致药物不良反应发生率被错误地估计。除前述受试者的性格能够影响不良反应的发生率外，受试者对于药物的信任程度，以及药品的颜色、形状等都有可能导致反安慰剂效应的发生。因此，在随机双盲安慰剂对照临床试验中，有可能过高地估计了不良反应的发生率，尤其是那些试验以前就存在的非特异性的不良症状［9］。为了应对可能发生的不良反应，需给出一种可以用于指导的服药措施，即首先使用低于常规剂量的药物，以确定患者是否能够耐受该药物，若能够耐受则可以逐渐增加至常规剂量。如果最终还是发生了不良反应，临床医生可以指导患者尽量朝着积极的方面看问题，即告知虽然发生了不良反应，但从另一方面证实，药物已经进入体内发挥作用了，尽量为患者阐述积极的效果而不要过分强调服药的危险。目前医学教育中，缺乏足够的由心理因素导致症状的教育。因此当遇到病人有不良症状的时候，多数医生习惯于从生理变化的角度来思考问题。据国外2001年调查，在临床实际工作中，仅有23%的病人知道反安慰剂效应，24%的护士知道反安慰剂效应。国内的临床工作者了解比例可能更低。根据一项由1653名国内临床工作者的调查结果，虽然有89%的工作者遇到过药物不良反应，但仅有2.7%知道药物不良反应的确切定义。了解反安慰剂的作用和机制，可以帮助我们正确地评价临床工作中出现的不良事件，更好地认识和指导临床实践［10，11］。#p#分页标题#e#
3知情同意与双盲问题
知情同意是指受试的患者在接受试验之前已被告知将参加一项药物临床试验的科学研究，必须让患者十分清楚在接受试验后可能的受益和承担的风险。在中国，相对于西药，进行中药临床试验更容易为患者所接受，就是许多患者认为中药具有更小的副作用，但事实上中药的安全性问题已经愈来愈引起人们的注意，科学试验不同于经验医学，需要有严格的设计和细致的观察。中药临床试验对照的形式主要有平行对照，即通过随机化的方法将受试者随机分配到试验组和对照组中，在相同的时间段内接受治疗。平行对照不论是安慰剂对照还是具有确切疗效的阳性对照，重要的是受试对象是否真正履行了知情同意;是否对所有参与临床试验的患者真正实现了平等对待。双盲法是科学临床试验、避免偏性的重要方法。但双盲法明显与知情同意原则自相矛盾，中药双盲应如何进行，安慰剂双盲对照试验无疑是一种比较好的试验方法，即对医生和受试者都要“隐瞒”真实的分组状况，但在知情同意的前提下，患者得知自己有可能被分配到安慰剂组后，容易认为给自己服用的是“假药”，自己成为名副其实的“试验品”，拒绝合作。在发展中国家进行临床试验，使用安慰剂要做到知情同意会遇上额外的风险，原因是社会体制、文化、国家经济实力和卫生条件等方面与发达国家相比存在差距，其中最主要的是研究过程中相关经费的不足，不能够给与参加试验的志愿者足够的经济补偿。现在对于安慰剂争论的焦点主要集中在:是否对受试对象真正履行了知情同意;是否对所有参与临床试验的患者真正实现了平等对待。因此在使用安慰剂的问题上，临床药品试验工作者通常会面临一个两难的境地:一方面，如果对受试者明确地阐明了具体的用药情况，那么在试验过程中很可能会面临对照组样本量不够的问题，进而降低统计分析的效能;另一方面，如果对受试者隐瞒部分事实，以此导致的伦理、社会问题应当如何处理?发达国家为了解决这个难题，已经出台了一些指导性的原则［12］，如允许“经受试者认可的隐瞒(authorizeddeception)”，即受试者被告知为达到理想的试验效果，会在试验过程中有部分环节的隐瞒，但隐瞒的环节只是部分技术手段，在试验结束后会将隐瞒的部分如实、详细地向受试者解释清楚。我国目前新药临床试验规范(GCP)尚不允许对患者隐瞒可能使用安慰剂的实情，由此带来的问题是在很多情况下无法使用安慰剂，难以客观地评价一种药物的真实疗效，也给药审工作带来一定的困难。相信我国在最近几年将制定出相应的指导原则。
4有利无伤问题
4．1参加临床试验的风险现代药物研究应该先有动物实验证明，然后经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验证明有效和安全方可上市，之后还需要进行Ⅳ期临床试验。“有利”指临床试验的行为、动机和结果应尽可能有利于病人;从理想的目标来说，临床试验针对病人的治疗手段和措施应该是“”的，遵循化的原则。“无伤”指在临床试验中，应该避免对病人的任何身心伤害;从严格意义上讲，无伤是相对的，要以最小的损伤为代价去获取好的治疗效果。临床试验不同于一般的医治病人，从某种意义上讲受试患者需要具有一定的奉献精神，毕竟患者使用的可能是一种未经证实有效和安全的新药。更多情况下，患者同意接受临床试验是出于经济上的考虑，也有些情况是因为愿意尝试一种可能带来其他药物无法达到疗效的新药治疗。无论受试者出于什么动机，一旦参加试验，作为医生都应当尽量保障受试的患者能够从临床试验中受益，尽可能地降低其受到伤害、特别是严重伤害的风险。由于中药种类繁多，治疗药物的范围较广，涉及临床问题和不同病种的病人较多，因此需在充分了解试验药物及疾病特点的基础上，考虑选择合适受试者，并考虑受试者从不同药物试验中可能受到的益处及风险，保障及时医疗及可能的赔付细则及责任，保障受试者的权益。
4．2中药的个体化治疗由于我国传统中医药学与现代医学在观念和研究方法上有很大的不同，一方面在使用随机对照临床试验验证中药疗效的同时，也允许中药非随机化的临床用药观察;另一方面在强调中医个体化治疗的同时，使潜在的风险增加。其主要问题是依靠经验医学难以做到对患者有利无伤，经验的积累是必要的，但不应以牺牲患者的健康为代价。解决这一问题方法是使其科学化，但目前所有的随机对照试验都无法解决个体化的治疗问题，即在试验中不允许按照每个患者“望闻问切”的不同情况，随时调整不同组方的配伍和剂量。事实上，不仅中医领域，整个医学都开始重视个体化治疗，并已经成为今后医学发展的趋势。譬如，在使用化疗方法治疗肿瘤病人时，利用生物标志物观察在药物干预时内源代谢物的动态变化，确定肿瘤化疗敏感性;也可以运用生物标志物方法测定给药后生物体内源性代谢物对药物的反应，从而给出生物体对药物毒性反应的重要信息，得到药物对特定靶部位的损伤信息。因此，需要研究个体化治疗的临床试验的技术问题。为此，我们提出两个思路供今后讨论:一是按照不同证型进一步细分归类进行临床试验，二是按照中药复方配伍规律中的“君臣佐使”和关联规则筛选出核心方剂，在此基础上允许适当的加减进行试验。
4．3医学伦理与科学研究为了保障临床试验的科学性，好的方法是随机、双盲、安慰剂对照试验。试验通常需要在试验前制定完整的试验计划，一般情况不允许改动试验组和对照组的分配，样本含量也通常是固定的，以避免试验结果的任意性。这其中有两个问题可能对受试患者造成伤害，一是使用安慰剂，毕竟安慰剂是毫无药理学作用的方法，主要通过心理暗示起到一定作用。二是如果在试验中期已经明确发现试验组药物优于阳性对照药物，仍继续按照原方案进行将损害对照组患者的利益。对于及时个问题，清楚什么情况下适合使用安慰剂是必要的，比如肿瘤、神经性病变等疾病的治疗不适合使用安慰剂，而对于如胃溃疡、十二指肠溃疡、高血压等非危及生命的疾病，以及免疫系统疾病如类风湿性关节炎，哮喘等疾病则适合使用安慰剂［6］。对于第二个问题，已引起各方面相关研究人员的注意，并发展了相应的试验设计方法，如可以使用适应性设计方法，即根据中期的试验结果，改变样本量及假设检验的参数;也可以在已经确认一种疗法优于另一种疗法时，转换治疗但不终止试验等［12］。这些方法可以使药物临床试验设计变得更为灵活和有效，减少研究成本，加快研究进度，同时也更符合伦理学要求。总之，我们需要结合中药临床试验的特点，给出符合伦理学的临床试验研究设计方法，制定符合国际标准的中药新药临床试验的管理规范。#p#分页标题#e#
5结语
在我国目前进行的各种临床试验中，存在大量医学伦理学问题，并由于这些问题而经常导致试验设计上存在一些“严重的缺陷”，在试验结束后的药品评审过程中可能因此在相关的医学专业人员之间产生重大的分歧，其结果既可能将一些并不能达到预期效果、甚至是不安全的新药通过审评，也有可能将一种很好的药品葬送，给研发企业带来巨大的经济损失，也使患者失去了能够接受更好治疗的机会。本文阐述了中药临床试验中的医学伦理学涉及的几个问题:安慰剂的使用、反安慰剂效应、知情同意与双盲法、有利无伤等问题，由于这些问题的存在，经常使我们在试验设计时不能很好地解决科学性和医学伦理学之间的矛盾。目前，医学伦理学理论与实践的发展尚不能适应社会的进步，发达国家与发展中国家情况不同，临床试验的理念、法规存在不同程度的差距。中医药是祖国几千年文化传承下来的瑰宝，其作用与价值不言而喻，但如何在不违反伦理学的基础上，保障中药开发的科学性，最终使更多的病人获益是一个需要长期解决的问题。
医学伦理学论文:如何调整医学伦理学教学内容
作者：卓群芳 单位：汕头市卫生学校
医学伦理学既是医务人员在职业教育中必须接受的一门有关职业道德的理论课程，又是一门密切联系医学临床实际，具有很强实践性的学科。伦理学知识在医学中的运用范围日益广泛，越来越受重视。一切医疗行为都受到医学伦理的约束，许多医疗判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合，用伦理判断的合理性来促进医学技术判断的性[1]。也就是说，完善的临床医学应是一门技术与人文结合的医学科学，而医学人文思想和理念的形成离不开医学伦理学教育。
随着科学技术的飞速发展、医学新技术日益广泛地应用于临床医疗实践，医疗领域中出现了一系列“人道主义”和“义务论”难以解决的新型伦理问题。比如“安乐死”结束患者的痛苦，其动机可以说是“人道的”，但它剥夺了人的生命，其结果也可以说是“不人道”的。计划生育，特别是妊娠后期的人工引产究竟是“人道”还是“不人道”，对生命垂危、医疗费用昂贵而又无钱医治的患者，医务人员究竟要怎样做。医疗卫生管理部门应该用什么样的伦理规则去应对器官移植、克隆技术、男性生殖、脑死亡、基因重组等对社会带来的猛烈冲击[2]。如何在充分认识到医学伦理学在临床医疗实践中的重要性的基础上，满足医学生、医务人员成长过程中对医学伦理学知识的需要，不断创新医学伦理学教育内容和方式，提升医务人员的医学伦理素养，更好地发挥医学伦理学在临床实践中的指导作用，是我们亟需解决的问题。为了进一步了解医务人员在临床实践中对医学伦理学的认识及应用情况，探索优化医学伦理学教育的有效途径，进一步促进临床实践，我们在汕头市部分医院的部分医务人员及实习医学生中开展了调查研究。
1调查方法与对象
本次调查于2010年11月至2011年6月进行，采用问卷调查法，利用SPSS10.0软件对资料进行统计分析。调查对象为医务人员和临床实习医学生。问卷的具体分布为：医务人员200份，回收200份，回收率；临床实习医学生350份，回收350份，回收率。
2调查结果分析
调查对象涵盖了不同时期参加临床工作、不同专业（医、护、药等专业）、不同学历、不同职称层次的医务人员和不同学历、年龄、专业的临床实习生，样本具有广泛性。调查对象构成情况见表1、表2。问卷调查内容主要从对临床医疗行为与医学伦理学的相关性认识、临床伦理的认知、医学伦理教育现状、医学伦理培训需求4个方面进行了解。问卷中注意把主观类问题与客观类问题进行穿插设计，并且在提问上避免了直接询问，力求通过相关性问题的调查来间接反映当前医务人员在医学伦理学教育问题上的认识和思考。认为有必要在医学行为中进行医学伦理审查和评估的占75.7%；认为不必要的占14.2%；认为不确定的占10.1%。认为医学伦理素养对于一名医务工作者重要或非常重要的占95.5%；认为重要性一般的占4.5%；没有人认为不重要或不重要。
认为医务人员对患者进行具体治疗时应该换位思考的占95.6%；认为不应该的占4.4%。对“如何说服患者志愿参加科研或临床药物试验”问题，认为应严格按照知情同意告知患者，征得其同意并签字后再行试验，并可随时退出研究不受歧视，给予适当经济补偿的占77.6%；认为应出示知情同意书，但不做详细解释，在实验过程中多关注患者的不良反应，及时采取措施并给予经济补偿的占18.4%；认为知情同意书是一种形式，强调经济补偿，增加依从性，研究者不必对患者承担责任的占4.0%。对“您对医学科学新成果在临床的运用所引发的医学伦理问题的认知”问题，表示困惑，认为在利与弊、得与失之间难以做出抉择的占90.0%；表示对此缺乏认识的占10.0%。关于医学伦理教育现状的调查中对“是否接受过医学伦理学的课程学习”问题，回答在医学院校学习期间学习过医学伦理学的占70.9%；回答没有在医学院校学过而在继续教育时学习的占25.8%；回答没有参加过任何医学伦理学的课程培训的占3.3%。关于医学伦理培训需求的调查中对“希望开展医学伦理学培训的形式”问题，选用理论讲座、案例分析、讨论相结合的占73.3%；选用理论讲座为主的占21.1%；选用伦理查房和对医疗行为的伦理评估的占5.6%。在“您对医学伦理学这门课程的学习与评价”问题中，认为学习医学伦理学课程对医疗实践具有实际指导意义的占78.2%；认为课程理论性强，与医疗实践关系不大的占5.1%；认为应该把该课程作为选修课的占14.4%；认为没有必要开设该课程的占2.3%。从以上调查结果中我们得到以下几方面的启示：（1）医学伦理学与临床医学行为关系的密切性已被大部分医务人员认识到；（2）医学伦理学在临床和科研中的运用已被绝大多数医务人员所接受，有相当一部分医务人员能重视良好的医患沟通，并且能够在沟通中讲究方法和技巧；（3）医学伦理学课程教学尚有不足，在医学伦理学教学内容中及时补充医学新技术运用引发的伦理问题是非常必要的。必须进一步加强对医务人员的医学伦理培训，改进培训的方式方法。
3对策与建议
加强医学伦理学教育，提高医务人员的医学伦理素养，必须增强对该学科的重视程度，优化教学内容，改进教学方法。通过调查研究，我们提出以下的对策与建议。
3.1重视医学伦理教育健全医学伦理教育体系。医学院校除了应将医学伦理课程作为单独的必修科目外，还应采用整合课程等策略，使每门临床学科都有相应的医学伦理学教育内容。此外，还应充分利用毕业后继续医学教育、执业准入、职称晋升等相关平台，多层次地推进医学伦理教育，提高医务人员对医学伦理的认知。
3.2优化教学内容21世纪是生命与健康科学发展的世纪，因此医学伦理学内容体系应“以义务论为主线，将价值论、公益论贯穿其中，既反映传统医德精华，又突出生命与健康的主要内容，并对哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践论证。既有一定的理论深度，又能帮助医学生和医务工作者解决学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”[3]。因此，我们应该加快对医学伦理学教材的修订速度，主动适应医学伦理学的发展。此外，还应鼓励各医学院校根据教学大纲，结合实际情况自编教材，内容要紧密结合临床医疗实践的具体情况。我们可以借鉴美国哈佛大学和法国斯特拉斯堡医学院的做法，将医学伦理的教学延伸到医学教育的各个阶段。在基础医学教育阶段中，以医学高新技术伦理问题为主要教学内容，让学生了解医学高新技术的不当应用引发的道德问题；在临床医学教育阶段中，侧重让学生掌握医学伦理学的基础理论和原则，帮助学生树立“无德不从医”的思想，学会运用伦理学的理论分析医疗活动中出现的伦理问题；在临床实习阶段中，以专题教学为主，让学生掌握医务人员的医德规范，学会用医学伦理学的理论进行医疗决策。#p#分页标题#e#
3.3改进教学方法在教学方法上，我们应改变单调乏味的说教形式，可以尝试师生对话、小组讨论、专题讨论的形式。在医学伦理学教学过程中，应特别重视选择与应用正反典型事例进行伦理分析，这对于帮助医学生和医务工作者加深对医疗实践中所遇到的伦理纷争问题的理解，提高分析判断能力具有重要意义。同时，还应重视对启发式、讲授法、多媒体教学法、考评法等方法的应用，不断提高医学伦理学教育教学质量[4]。
3.4促进继续教育我们应将医学伦理学教育贯穿到整个医学继续教育中。通过讲座、录像、查房等形式，针对临床常见的伦理问题展开系统的伦理教育，使医务人员在临床实践中也能不断接受伦理教育；另外，在向临床医务人员介绍医学新知识、推广新技术时，也可以对由此引发的伦理问题进行分析、讨论，从而提高临床医务人员对伦理问题的敏感性，规范自身的伦理行为，增强自身的伦理决策能力，最终达到稳定医务人员队伍、提高医疗质量、促进医学发展的目的。
医学伦理学论文:医学伦理学的新矛盾
作者：杨国斌 单位：南京军区南京总医院
随着现代科学技术的不断进步，许多既往无法解决的医学难题均得到解决或出现了可被攻克的可能;但是，在医学科学技术给我们带来福音的同时，也给我们带来了很多伦理困惑［1］。这种困惑，一方面来自科学技术本身，因为很多新的技术突破了人们传统的伦理道德底线;另一方面来自于它的应用过程，因为它所带来的公平性、合理性等问题，影响了传统伦理关系的建立与维系。本文旨在探析当今医学伦理学面临的新矛盾、新冲击和新挑战，为从伦理学角度构建和谐医患关系提供参考和借鉴。
1高新技术应用中的伦理冲突
1．1伦理问题
1．1．1沟通障碍导致医患情感淡化随着信息技术的广泛应用，医务人员可以不与病人直接接触，在计算机终端即可获得病人信息数据。在病人的检查和治疗过程中，医生习惯于面向计算机书写病历、开具检查单、查阅报告单，护士习惯于观察各类监测仪器的数据和运行状态。上述现状使得医患间逐渐形成了“医生-机器-病人”的生冷关系，严重妨碍了医患之间的思想交流和情感沟通，影响了医患之间正常伦理关系的建立［2］。
1．1．2设备依赖导致医患关系物化先进的检查手段和诊疗技术使人们对人体和疾病的认识，从整体、细胞水平发展到分子水平［3］。在很多医生眼里，人体已成为一部机器，不同科室的医生负责不同零部件的维护、修理或更换。利用大型设备、高端仪器进行检查与诊断已经成为疾病诊治过程中不可或缺的程序。把辅助检查作为常规和习惯的过度依赖行为，忽视了人的社会属性，使得医生与病人之间形成了一种“修理工与机器之间修理与被修理的关系”。
1．1．3技术主导导致人文关怀弱化高新技术的应用，使得医务人员几乎无所不能。但是，医务人员过于强调高新技术的作用，忽视了“生物-心理-社会”医学模式的根本要求，忽视了治疗过程中对病人本身的关心、关怀和尊重［4］。在高新技术广泛应用的今天，医学伦理学的不伤害原则在躯体疾病的诊治中得到了充分体现，但是在诊治过程中却忽略了给病人带来的精神上的伤害。这种忽略并非个别现象，而是具有一定的普遍性。
1．1．4费用昂贵导致医患关系激化高新技术费用昂贵，不少情况下决定病人是否治疗的前提是病人能否承担相应的费用。它在提高诊断水平、增强治疗效果的同时，也刺激了医疗费用的上涨［5］。医疗费用的上涨极大地影响了医疗的公平性，“无钱就诊”、“因病致贫”的案例时有发生。在这种情况下，医患之间的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于医疗的公平性遭到破坏。
1．1．5生存状态异化当前，辅助生殖技术、克隆技术、器官移植、生命支持技术、基因诊断治疗技术得到了迅速发展，它们改变了人类生与死的自然规律，影响了人类自然的生存状态［6－10］。在药物、器械的干预和维持下，病人作为自然人的独立性与完整性必然受到侵害，甚至影响了自然界优胜劣汰的进化规律，给人类带来的后果可能是灾难性的。在人类进化的过程中，高新技术是否有利于全人类，是我们不得不面对的一个问题。
1．2主要对策
1．2．1加强人文素养培育高新技术只有在医学人文精神的指导下，与医学人文相融通，才能脱离唯技术论的束缚。我们一方面要培养医务人员的伦理学思维，引导他们正确认识和看待高新技术应用对病人和社会的影响，做出正确的伦理学选择;另一方面还要提高医务人员医患沟通的技能，使医务人员从机器的包围中解脱出来。
1．2．2增强社会责任意识医院要以适度医疗、绿色医疗为标准，积极配合国家医改政策，在解决“看病难、看病贵”的问题上勇担社会责任。对医务人员要加强教育和管理，防止因利益驱动而过度检查、过度医疗，引导他们合理利用高新技术造福病人。
1．2．3开展高新技术宣教医患之间的信息不对称，是诱发医患矛盾的一个重要因素。开展高新技术的宣传教育，可以在一定程度上通过弱化信息的不对称性来减少医患矛盾的发生。对于医务人员，可以通过宣传教育，让他们掌握应用高新技术的适应证，提高应用的针对性和有效性。
1．2．4把握科学发展方向生命科学技术是对“自然状态”的一种巨大改变，这种改变中面临着很多伦理难题。因此，要真正解决高新技术应用中的伦理冲突，就必须从高新技术研发之初，从生命伦理学的视角来把握科学发展的方向，把握住科学发展的底线。
2学科建设与人才培养中的伦理冲突
2．1伦理问题
2．1．1资源配置失衡影响医疗的公平性当前，学科和人才集中于大型综合性医院的趋势越来越明显，造成强者愈强、弱者愈弱，形成了医疗卫生领域的马太效应。我国的初级医疗卫生机构难以发展，根本原因就在于难以形成一定的学科效应和留住高素质的医学人才［11］。如何合理配置资源，充分保障不同层次人群的健康权益，已成为一个比较突出的问题。
2．1．2学科差距增大影响服务的性在医院内部，由于优势学科占用了过多的软硬件资源，在一定程度上影响了其他学科的发展。这种学科发展的不平衡，有悖于为病人提供平等诊疗服务的伦理要求，使得品质诊疗服务很难做到全覆盖［12］。如何正确处理重点发展方向和品质诊疗服务全覆盖之间的关系，已成为学科建设和人才培养中不得不面对的一个伦理问题。
2．1．3素质培育不全影响诊疗的整体性整体医疗模式要求医务人员必须具备的专业知识和深厚的人文素养［13］。在医学专业分科越来越细化、人文教育未得到足够重视的条件下，医学人才的培养与整体医疗的要求存在很大的差距。如果不从伦理学的视角加以研究解决，这种差距将越来越大，必然会带来更多的伦理问题。
2．1．4规模效应求大影响服务的公益性学科建设过于追求规模效应，必然会影响内涵质量的提升，甚至导致内涵质量大幅下滑，违背了学科建设发展的宗旨。同时规模效应所追求的高收益、高利润，加重了病人的负担，在一定程度上影响了医疗服务的公益性，不利于和谐医患关系的形成，甚至可能诱使医患矛盾进一步激化。
2．2主要对策
2．2．1坚持大卫生观国务院1988年首次提出社会大卫生的观念，即卫生系统要做到人人为健康，健康为人人;国家、社会各系统要把健康和幸福作为共同的社会目标等［14］。只有坚持社会大卫生观，才能合理分配和利用各种软硬件资源，使不同层次的医疗卫生机构平衡协调发展。#p#分页标题#e#
2．2．2坚持公益至上首先要从宏观上把握好学科发展优先权关系［15］，正确处理重点优势学科发展与其他一般学科发展的关系，做到可以有偏重，但不可以有偏废;其次从微观上来看，要对个人发展方向的选择加以引导，避免“走独木桥”现象所致的学科间和学科内的发展失衡。
2．2．3坚持交叉协作学科间的交叉协作，不仅有利于促进本学科的进步，也有利于实现各学科之间的协调发展。从宏观上来讲，只有不断加强学科间的交叉、渗透，才能更有效地促进医学科学技术的创新发展。
2．2．4坚持内涵发展把内涵发展的思路融入学科建设与人才培养，实施精品化战略，打造医疗特色，在不断提升基础医疗质量的基础上，以特色学科谋求更大的发展空间。同时，也可以为更多的病人提供更加品质的诊疗服务，从根源上缓解医患之间的矛盾。3老年化之临终关怀中的伦理冲突
3．1伦理问题
3．1．1善意隐瞒与知情告知的冲突当病人病情严重、预期寿命不长，处于临终阶段时，是隐瞒还是告知病情，无论对于医务人员，还是对于家属来讲，都是一个难以抉择的伦理问题。中国人的普遍现象是将隐瞒进行到底，而这时病人有权对自己余下的有限人生做出一切抉择［16］。这种善意隐瞒违背了知情告知的要求，但是按照传统的伦理道德来评判，隐瞒与告知孰对孰错，却很难下定论，这也使得医务人员面对临终病人无所适从。
3．1．2孝道观念与自主选择的冲突我国几千年积淀下来的“孝道”伦理文化认为，竭尽全力救治临终病人是一种社会美德，而放弃治疗则可能被视为“不孝”。在这种“孝道”文化的影响下，人们更多地关注于舆论和自身的心理感受，却忽略了病人的感受。对于临终病人来讲，他们有权怀抱着安详与尊严离开人世，有权参与决策是否终止治疗，甚至有权要求主动实施安乐死。但是在现实中，终止治疗难以被人们所接受，安乐死更是难以合法实施，其根源在于无法解决其中所面临的伦理问题。
3．1．3生命价值与资源利用的冲突对临终病人的全力救治，势必会占用更多的医疗资源，在一定程度上影响了其他病人的救治。例如，某著名演员处于肝癌晚期时，虽然已经无力回天，但还是进行了2次肝移植手术［17］。从社会资源有效利用来讲，这种救治是一种浪费，但是对于他本人来讲，满足了他求生的欲望。究竟该如何评判生命的无价与资源的有效利用之间的关系，值得深入探究。
3．2主要对策
3．2．1广泛开展死亡教育医疗卫生领域已经意识到开展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已开设死亡教育的课程，但是与现实需求相比，死亡教育开展的广度和深度仍远远不够。我们要让更多的人了解生命的意义，更新传统观念，建立正确的唯物主义死亡观，不仅要在医学教育中开设这样的课程，还要在社会上广泛普及。因为临终关怀不只是医务人员的事，还需要群众能够理解、接受和支持［18］。
3．2．2建立健全法规体系临终关怀，是对人的生命的一种处置行为，事关人的生死以及生存的质量。没有法律法规作为保障，易对人们的健康权益带来危害。建立健全政策和法律体系，可以让更多的人接受医学人道主义的救助，使临终关怀事业得到科学化、规范化、系统化和法制化的管理，真正保障有限的医疗卫生资源得到合理分配与利用，实现卫生资源的公平和正义。
3．2．3提高临终关怀服务质量临终关怀之所以不能为人们所广泛接受，很大一部分原因来自人们对死亡的恐惧和避讳。我们要通过提高服务的质量，让临终病人坦然地面对、接受死亡。一方面要加强相关诊疗技术研究，从诊疗技术上较大程度地减轻临终病人生理上的痛苦。另一方面要加强从业人员技能培训，给予病人心理上的抚慰，解除病人心理上的压力，让他们能够引导病人正确地面对死亡，并给他们提供充满人文关怀的服务，提高其临终前的生活质量。4多样化军事行动医疗救援中的伦理冲突
4．1伦理问题
4．1．1人人平等与优先救助的矛盾面对疾病和伤害，人人都有得到有效治疗、争取继续生存的权利和愿望。在平时的医疗活动中，这种权利和愿望可以得到很好的尊重和实现。但是，在非战争军事行动医疗救援中，按照检伤分类的原则，救援人员必须优先处置疾病或损伤危及生命的病人，以及选择放弃无救治价值的病人，这种处置原则有利于提高非战争军事行动医学救援的效率，但却与人人享有平等的医疗权利产生了难以调和的矛盾［19］。在混乱、惊恐、焦虑的氛围中，医护人员究竟该如何处置，才能既保障高效、妥善的抢救，又不会因“见死不救”而倍受良心谴责，确实是不得不面对的一个两难抉择。
4．1．2知情同意与紧急救治的矛盾在平时的临床诊疗过程中，医生必须耐心细致地说明所选择治疗方案的利弊及科学依据，使患方在知情的基础上自主选择可接受的治疗方案。但是，在非战争军事行动医学救援中，医务人员必须给予迅速果断的处置，很难有时间与伤病员进行充分的沟通交流，让伤病员自主选择救治方案或接受必要的救治措施［20］。这种情况下，知情同意和不伤害原则必然会受到强烈冲击。
4．1．3抢救生命与生存质量的矛盾现代医学伦理学要求，在临床实践中诊疗方案要尽可能减轻病人的损伤和痛苦，改善生存质量。在非战争军事行动医疗救援中，医务人员更多关注于伤病员的生命安全，改善生存质量则被放在了次要位置。对于平时来讲，抢救生命与保全生存质量时常会令医生和病人家属难以取舍，而在应急救援中，却演化成一个涉及生命伦理的突出矛盾问题。
4．2主要对策
4．2．1建立军事行动的伦理指导原则我们要对多样化军事行动的特点加以深入研究，针对救援行为中可能遇到的各类伦理问题，制订出具有性的指导意见。这种指导意见，不能是一家之言，而是要成为人们的普遍共识。从这个意义上讲，建立多样化军事行动的伦理指导原则，应当是全军医学伦理学专业委员会义不容辞的责任。
4．2．2提高医务人员的伦理决策能力医学伦理学的决策，是基于知识背景和情况判断的一种主观性决策，没有量化的指标可循。在多样化军事行动中，面对众多的伦理难题，不可能有足够的专业人员为每个具体的伦理决策提供指导和帮助。因此作为军队医院，尤其要加强医务人员伦理素养的培育，提高多样化军事行动中伦理问题的分析能力，使他们在伦理难题面前能够自主做出正确选择。#p#分页标题#e#
4．2．3加强医学常识及伦理知识普及针对群众和官兵认识上的误区，利用各种媒介普及医学常识和伦理知识，提高应急条件下救治对象配合的顺应性，避免拒绝治疗(如输血、截肢等)现象的发生，并提高人们对分类处置、优先救治的理解。
5转化医学时代科研创新中的伦理冲突
5．1伦理问题
5．1．1多学科大协作的伦理要求转化医学的一个基本特征是多学科交叉合作，这种合作是一个涉及微观和宏观、人文科学与自然科学交叉的多学科大协作体系［21］。可以说，每一个独立的学科领域，在推动科研创新过程中，都涉及到复杂的伦理问题［22］。转化医学的多学科大协作，则将这些复杂的伦理问题糅合起来，使得医学科研创新所面临的伦理问题更加复杂化。
5．1．2产学研用一条龙的伦理要求转化医学研究成果的最终实现需要医院、转化性研究机构、制药公司、医疗器械公司及相关管理机构共同努力。企业的参与无疑加快了研究的进程，提高了转化的效率。同时，它也使得医药卫生领域渗入很多利益化的因素，这在一定程度上对医药卫生事业的公益性产生了负面影响［23］。在产业化特征日趋明显的情况下，医药卫生领域药品、设备、耗材的研制和供销关系易被利益所左右。
5．1．3信息库共享化的伦理要求临床工作中产生了海量的数据库，是研究人员发现问题、确定研究方向的信息来源，也是探索规律、评价诊疗效果的信息支撑［24］。在信息库共享化的情况下，一方面由于转化医学研究涉及环节多、参与人员广，我们不得不面对病人隐私权保护的问题;另一方面由于医疗信息具有很高的研究价值，我们必须思考如何处理有偿使用可能带来的伦理问题，防止医疗信息资源成为非法牟利的工具。
5．2主要对策
5．2．1完善科研伦理制度科研伦理道德除了遵守基本的伦理规范外，还应该有严谨的制度作为保障。一方面倡导良好的科研创新行为，另一方面还要反对科学研究中的不端行为。在科研伦理制度建设中，要针对转化医学多学科大协作、产学研用一条龙等特点，从医学伦理学视角重新审视医学研究的管理、运行机制，确保医学研究符合伦理学的要求。
5．2．2加强科研团队道德培育转化医学的多学科大协作，对科研团队建设提出了更高的要求。的科研团队，不仅要求每个成员具有一定的学术造诣，相互之间能够知识互补，更要求每个成员都要具备高度协作精神。而这种协作精神，来自于共同的职业道德和价值取向，还依赖于伦理准则的建立。因此，加强科研团队的道德培育，将成为研究是否能够取得真正成功的一个关键。
5．2．3加强科研伦理审查与传统的科研伦理审查相比，转化医学时代科研活动的伦理审查涉及领域更为广泛，审查内容更加复杂。对转化医学时代的伦理审查，我们要从委员会人员的组成、审查实施的流程、审查的主要内容和方法等方面重新加以规范，确保审查的科学性和规范性。
6构建和谐医患关系中的伦理冲突
6．1伦理问题
6．1．1告知缺失难以满足病人的认知需求随着健康知识的广泛普及和人们自主意识的不断增强，病人在诊治过程中的被动现象正逐步被扭转，他们具有很强的认知需求，希望获得更多的主动权与参与权［25］。然而在实践中，医生对病人的认识需求往往没有引起足够的重视。由于医疗行为本身存在很高的风险性，当告知缺失成为普遍现象时，医患纠纷加剧就在情理之中。
6．1．2尊重缺失难以满足病人的信任需求病人在寻医问药过程中，要完成对医生技术和人格的确认过程，确认将自己的生命交给陌生人处理是否放心，这就需要医生投入道德情感，使病人获得信任感和安全感。但是，当前医生与病人之间出现了很多不信任的怪现象。这些现象，反映了医患之间的信任危机，而这种信任危机的根源在于双方相互尊重的缺失。
6．1．3换位缺失难以满足病人的健康需求“以病人为中心”要求医务人员必须能够站在病人的立场来考虑他的健康需求，为病人选择合适的诊治方案。但是在现实中，很多医务人员不能够采用换位思维，充分考虑病人的社会、经济状况，而仅依据自身的专业知识，甚至受利益因素的驱动，为病人选择治疗方案。诊疗方案选择不当造成的疗效不佳，以及给病人带来的沉重负担，与病人健康需求之间的反差，必然会以冲突的方式表现出来。
6．2主要对策
6．2．1促进医患互信当前，医患关系的形式从“主动-被动型”转为“指导-参与型”，这种新型的医患关系要求把医护人员和病人置于平等的地位。医生不仅要尊重病人的生命价值，而且要尊重病人的尊严和自主权。因此，我们要把医患之间相互信任，作为协调和改善医患关系的前提，努力做到医方诚、患方信。
6．2．2强化职业道德生物-心理-社会医学模式的提出和整体医学理念的兴起，都充分显示医学已经从立体化、多维度来审视健康和疾病问题。医务人员不仅要尊重病人的生命价值，平等对待每位病人，积极调动和发挥病人的主观能动性，还要具备强烈的职业精神，以救死扶伤为己任，主动钻研医学，不断总结经验教训，提高技术水平。
6．2．3规范服务行为对各个环节的服务流程进行规范，明确每个环节的服务要求，保障病人在每个环节所得到的服务均按既定规范进行操作，并从制度上对医务人员的行为进行规范、激励和约束，禁止侵犯病人合法权利的各种不规范行为，真正使病人得到人性化服务，进而融洽医患关系［26］。
6．2．4加强舆论引导舆论宣传可以弘扬高尚医德医风，也可以监督不正之风，但我们不能在舆论宣传中过于夸大或恶意曲解行业的不正之风。错误的导向不仅不利于化解社会矛盾，还可能激化矛盾。因此，应加强正面宣传，对负面舆论加以正确引导，让人们以科学的态度来看待当前医疗服务的各种现象，使医患关系朝着健康、和谐的方向发展。医学伦理学是研究医学领域人与人之间关系的一门学科。随着现代医学的不断发展，医学伦理学所面临的挑战也在不断变化。我们必须对这些挑战有一个更加、更加深刻的认识，在不断应对挑战、解决问题中，构建和完善医院伦理学新体系，并促进医学伦理学更好地服务于医学实践和医学研究，推动医疗卫生事业的和谐发展、健康发展。
医学伦理学论文:医学伦理学思想的研讨
作者：李浩 梁琳 单位：中国中医科学院西苑医院
程国彭(1680－1735)，字钟龄，清代天都(今安徽歇县)人，康熙、雍正年间名医。主张思贵专一、学贵沉潜，读书、临证三十载，于1732年撰成《医学心悟》六卷(包括后来补录的外科十法)。在其自序和首卷《医中百误歌》中，作者集中论述了他在医学伦理道德方面的见解，他的这些主张不仅反应了其行医过程中的切身体会，也反应了当时医家和病家在求医和救治过程中的许多误区。学习和探讨程国彭的医学伦理观，对指导今天的医学临床和科研同样具有非常重要的意义。医学伦理学是人们在长期的医疗实践中，从研究医患关系中的道德现象开始发展起来的。医患关系中的道德即为医学道德，是医务工作者的职业道德，又简称医德。医德包括医务人员与病人的关系、医务人员之间的关系以及医疗卫生部门与整个社会的关系这三个方面［1］。
两千多年前，西方医学的奠基者、古希腊伟大的医学家希波克拉底(Hippocarate)可能是最早对医疗职业和医生行为提出规范的，他为人类贡献了千古不朽的医学伦理学文献《誓言》《原则》和《操行论》等。《希波克拉底誓言》把“为病家谋利益”作为医生的较高准则。而在东方，汉末医学家张仲景《伤寒杂病论》自序中明确提出医药方术“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”;唐代大医学家孙思邈(公元581—682年)所著《备急千金药方》中的“大医精诚”“大医习业”等名篇，论述了医家道德准则，对“竟逐荣势，企踵权豪”等不道德医疗作风给予抨击。明清时期，理论与实践相结合的方法也开始适用于医学伦理方面。龚廷贤的《医学十要》、张璐的《医门十戒》、程国彭的《医学心悟》都是这一时期的代表作品。《医学心悟》所体现的医学伦理学思想主要体现在以下几个方面［2］。
1严谨诚恳，态度端正
在自序中，程国彭首先提出严谨诚恳的习医态度，云:“凡书理有未贯彻者，则昼夜追思，恍然有悟即援笔而识之，历今三十载，殊觉此道精微，思贵专一，不容浅尝者问津;学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。”板凳要坐十年冷，尤其是学习有深厚文化底蕴的中医，更要耐得住寂寞，沉得下心情，不能浅尝辄止，见异思迁。至于具体的习医方法，他提出“其操术不可不工，其处心不可不慈，其读书明理，不至于豁然大悟不止。”在医术方面不能不达到熟练擅长的地步，如《黄帝内经》所说的神圣工巧四种境界;医乃仁术，面对病人，医者应该抱有一颗仁慈的心，要“上奉君亲，中及僚友，下逮卑幼”;至于在读书学习医理方面，更要专心研习，对疑难问题要深入探索，达到豁然大悟而解。只有认真习医，才能达到“以之保身而裕如，以之利人而各足，存之心则为仁术，见之事则为慈祥，尤吾道中所当景慕也。”对于个人来说，医术其实是一门技艺，是我们安身立命的工具，对于社会来说，医生保障了人民的身体健康，才使得社会繁荣安定地向前发展。
2医术精湛，减少失误
在《医中百误歌》中作者分别从医家辨证不当、用药不当、病性分析错误、固执己见强识病等几个方面论述了医家临证中的失误，并提出解决措施，总之要求医家具备精湛的医术。
2．1医家辨证之误《医中百误歌》及时句就提出“医家误，辨证难”。治病必求其本，辨证前应先找出病因，然后望闻问切四诊合参。辨证难是因为病因病机难明，诊断方法失当。中医看的不是病而是带着病的人，由于每个人的饮食情志、居住环境、体质因素都不尽相同，患了相同的病其证型也有不同，疾病的预后也会受到影响。故程氏提出要因时制宜:“寒热温凉要相时”。医家误第二条，程氏指出是“脉不真”，其原因一则因为疾病过程中脉象变化迅速，二又因为切脉时脉象有胸中了了指下难明的特点。这就需要不断的临床实践反复体验，获得及时手资料。另外辨证过程中还要明经，就是知道十二经传变的顺序，在外感病治疗过程中能够防微杜渐、截断传里。
2．2医家用药之误中医治病是沿着“理法方药”这样一个顺序来的，辨证是在理和法的层面，而处方用药则是具体的治疗。本书中程氏还提出了用药之误的几个方面。如“攻补寒温不对证，实实虚虚误匪清”，药性应该与病性相反，像寒症用热性药，虚证用补药等，假如寒症反而用寒凉药，虚证反而用攻导药，则反生祸害。另外一误是“伐无过”，即攻伐无病之处。用药性味虽不相反，但药有专司，像同为热性药，桂枝走表入肺经，而附子走里入脾肾经，其发挥作用的部位不同，故要注意用药应分清其归经等，俗语“是药三分毒”，不要伤及未病的脏腑。另外程氏还指出了药量的问题。“药不称和药过剂”都是不应该的。药不称即为病重药轻，药物难以速然见效，迅速阻挡病情的发展，甚至会犯引邪深入之弊。药过剂是指药量太大，造成的后果是“疗寒未已热又至，疗热未已寒更生”。如寒证过用热药，驱寒外出的同时，热性过大会化燥伤阴，损伤人体正气。此亦程氏所述“攻病不知顾元气”。药物量效的关系特别值得做一番研究。像左金丸和反左金，黄连和吴茱萸的比例反调之后，方子的作用都发生了改变。现在临床用药很容易走入极端，像治疗糖尿病用黄连，30g是常规，甚至用60g，90g，而且糖尿病这样的慢性病都是长期用药，时间久了，病人体内有再多的湿热也变成寒象了。再如现在流行用大剂量附子、干姜等热性药治疗陈寒痼冷，附子用量极大，用药时间又长，常见到慢性附子中毒的临床报道。李可老中医用180g的附子治疗急性心梗，大剂回阳通脉，浓煎频服，每剂药量虽大，但脉静身和即停用，只宜暂服、不可久用，且患者好转后用别的药物或饮食来调理善后，经临床验证是有效可行的且没有观察到不良反应，故这并不算药过剂。但是长期使用大剂量辛热燥烈之药就有失偏颇了。
2．3医家辨病性之误对于疾病的寒热虚实、标本缓急以及阴阳属性，医家在辨病时也很容易出现失误。先病为本后病为标，急病为标缓病为本，先治其标还是先治其本，在不同病证中有不同的选择。阴和阳是中医的两个基本概念，阴阳为八纲辨证之首，临证时病人出现发热症状，医者要分清是阳盛发热还是阴虚发热，反之，病人出现恶寒怕冷，医者也要分清是阴盛还是阳虚。临床中病人的情况往往是很复杂的，如拿寒热的症状来说，除了上面提到的，尚有“寒中有热热中寒”的情况，程氏提出要“须得长沙真秘诀”。张仲景的《伤寒论》中对各种寒热的用药记录非常详实，如:寒因热用，热因寒用，或先寒后热，或先热后寒，或寒热并举。我们应熟读精思，自然会通。另外，程氏还提到了医家往往难辨“虚中有实实中虚”的情况，这时候要借鉴李东垣《脾胃论》和《内外伤辨惑论》中的补中益气汤、枳术汤等的立法。对于虚实夹杂的情况，最难治疗，补虚则容易闭门留寇，攻邪则容易损伤正气，此时要攻补兼施，注意顾及邪正两个方面。#p#分页标题#e#
2．4医家固执已见强识病之误有些医生为了保全自己的面子，即使病人的病他没有见过，没有把握治好，也不让别的医生来看，而硬着头皮治疗，或以药试病，以至于贻误了治疗机会，导致病人一命呜呼。程氏建议:“病不识时莫强认，谦恭退位让贤能，务俾他人全性命”。还有的医生“见人开口便不喜”，听不进同行或者病家的意见，固执己见，难免有认识上疏漏之时，这也是医家失误之一。
3讳疾任性，病家之误看病的过程是医生和患者有机互动的过程，程氏不仅提出了对医生的伦理道德要求，还提出了对患者的要求。病家之误首先体现在病初不在意，随意拖延，待看病时病已很重。其次体现在讳疾试医，医生对患者的资料掌握不，断然不能治好病。这个现象在现在中医界仍然很盛行，有些患者看病时往医生对面一坐，什么话也不说，只是让把脉。他可能出于对医生的不信任，想通过这种方式测试医生水平的高低。百姓往往把名中医神话了，只要一把脉就能治好病，这种情况是很少见的，因为中医讲究望闻问切四诊合参，少了哪一项对病情的判断就少了一分证据。病家之误还体现在不注意病后调护。医生好不容易把病治好了，病人却因为发了顿脾气或不注意饮食，疾病再次发作。所以病家要注意避风寒、节饮食、调情志、慎房事，这也是病情痊愈的重要保障。
4乱加指挥，旁人之误除了医家和病家之误之外，程氏对旁人的行为也做了要求。旁人之误体现在:一不懂医却瞎指挥;二信奉封建迷信思想，将患者引上邪路。陪护人员或者病人家属都在此列，陪同病人看病时要听从医生的叮嘱，不要随意想当然或者凭着自己道听途说来的经验去指挥病人。另外，程氏还讲述了药物的炮制、称量、煎煮过程中出现的错误，总之，他在《医学心悟》中的论述涉及到了医患之间、医生之间、患者与旁人之间的各种关系，对医者、病人及旁人都提出了医德方面的要求。在医患关系格外紧张的今天，程氏的主张更加富有现实意义。作为一名医务工作者，在医疗实践中我们也要去努力践行程钟龄的医学伦理观。
医学伦理学论文:医学伦理学教育现状
1医学伦理学教学现状
1.1我们不能不清醒地认识到,与世界上很多国家相比较,我们的医学伦理教育从内容到形式,从理论到实践都存在着许多问题与不足。目前,在美国、法国、英国、日本等国家已经进行了多年系统稳定的医学伦理学教学。在美国哈佛大学医学院各年级医学生中均开设医学伦理学课程,并进行跨学科教学。教学基本上围绕当前医学领域的重点热点伦理问题进行,如医学实践中知情同意、人体实验、脑死亡、稀有资源分配等。哈佛大学医学院对医学伦理学采取以问题为基础进行跨学科的教学方法,组织学生对医学伦理问题从不同角度、不同学科进行研究和探讨,并邀请不同学科的专家参加,例如邀请临床医学专家、基础医学专家、社会学家、哲学家、心理学家、行为科学家等[1]。
我国则多以开设医学伦理学课堂教学为主,进行其他教学模式的学校还很少,教学模式还有待完善。仅在少数医学院校的医学伦理学教学中,采取了对重点热点问题进行讨论,课题调研的形式。比如哈尔滨医科大学,其在上世纪末已经开始采取这种课题调研讨论的教学形式,取得了一定的教学效果[2]。但是目前国内对这些模式还缺乏系统的研究,也没有很好的推广。
1.2对医学伦理学重要性的认识不足。
医学伦理学在医学教育中的地位没有受到应有的重视。才导致目前我国医学院校医学伦理学课时严重偏少的现状。据不统计,我国大部分医学院校在第五学期开设医学伦理学或在政治课中开设医德课,总课时约为30学时,不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内,不大可能指望学生对医德范畴、医德规范等有较为系统的了解,更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会了。
2002年2月,国际医学教育学会公布了本科医学教育全球低基本要求,包括医学教育的7个基本方面:职业价值、态度、行为和伦理,医学科学基础知识,临床技能,沟通技能,群体健康和卫生系统,信息管理,批判性思维和研究。[3]这一标准阐述了医学院校毕业生必须具备的一系列基础核心能力,从中可以看到,医学伦理学和医德教育在医学生综合素质中占有重要地位。
1.3授课形式单调是我国医学伦理学教学中亟待改革的又一弊端。
目前医学伦理学教学中通行的是单纯由教师讲授的方法。限于学时,教师较少考虑,也无从考虑实际效果。这种“布道式”的教学方式,很难引起学生对医学伦理学的兴趣,更不用说掌握指导他们终身职业生涯的伦理准则与规范了。与此形成鲜明对照的是,美国医学院该门课程的教学形式显得生动活泼。其中最常见的是各种形式的讨论和以病例为基础的教学模式。日本的医学伦理学课程则主要由相关临床教研室的教授主讲及让学生参加病区实习的形式来予以实施,注重培养学生判断医疗实践中发生伦理问题及分析、解决问题的能力。加拿大的医学伦理学课程大多采用案例教学法和以问题为基础的教学方法。
1.4如何让医学伦理学的教学内容更系统、更稳定、更具时代性是一个亟待解决的问题。
近年来,我国医学伦理教育的教学内容也同样受到了严峻的挑战。众所周知,任何一种道德理论或伦理学说,都是有其一定的社会、政治、经济背景。随着经济改革在我国城乡相继取得巨大成功,人们开始对医疗卫生保健行业提出了更高层次的要求。新的医学模式要求医务人员不仅应具备精湛的医术,而且要求他们能自觉尊重生命价值,在努力提高人们的生活质量的同时,还要深谙伦理学、心理学等人文科学知识。所以原有的教学内容自然跟不上时代的需要,而即使是已经更新的教材内容,也会因为目前新的伦理学问题的层出不穷而同样有了时代的局限性。传统的医学伦理学考核形式,主要以考场笔试(闭卷或开卷)以及论文撰写常见。前者强调的是书本理论知识的检测,特别是闭卷形式。开卷形式虽然有一定的开放,但总之都是以理论知识考核为主,与传统课堂授课形式相适合。这种考核方式容易流于形式,不能真正考查到学生学习医学伦理学课程后的思想观念以及伦理决策能力上的变化,也不能真正鼓励学生学习医学伦理学的主动性。后者虽强调了学生学习的主动性,有助于学生自我能力的培养,相比较应该是一种进步。但是仍然还有不足之处:没有贴近临床和实践,学生的任务仅仅是在完成论文,所以相关材料可以不必从实践中获得,减少了伦理学的实践机会;论文撰写相对简单,教师的指导成分相对较少,实用性不足。因为以上这些因素,所以目前的医学伦理学考核方式难以引起学生学习的兴趣和迫切感,那么进行医学伦理学考核制度的改革就更加势在必行。
2医学伦理学教学的对策
2.1加强国际合作,提高中国医学伦理学的教学水平。医学伦理学的发展和医学科学的发展密不可分,一种新的医学科技的发展,必然引起相应的伦理学的方法论等多种角度,深入研究高等学校教学方法,使我们的教学在调动学生主动学习的积极性,启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展[4]。此外,对
学生的成绩考核,要考虑改变以理论考试为主的形式,积极尝试多种考核方式,使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。
2.2创新教学内容。
自1982年以来,我国高等和中等医学院校和医疗部门陆续开设了医学伦理学课程,从事医学伦理学教育和研究工作,先后编写了许多版本的医学伦理学教材。这些教材的出现,对于医学伦理学的教学研究起了很大的推动作用。21世纪是生命与健康科学发展的世纪,因此医学伦理学内容体系“应以义务论为主线,将价值论、公益论贯穿其中,既反映传统医德精华,又突出生命与健康主要内容,并包括哲学、伦理学、心理学、社会学、美学等相关学科进行理论与实践的论证。既有一定的理论深度,又能帮助医学生和医务工作者解决在学习和医疗实践中的各种伦理问题。其具体内容应突出科学性、系统性、规范性和实践性的统一”。[5]
2.3改革教学方式。
教师讲授不应该是医学伦理课的教学方式。我们应该借鉴国外一些比较好的教学方法,依据我国的国情和目前医德医风的现状,摸索出有自己特色的教学模式。在方法上,我们应改单调乏味的说教为多种形式并举。可以尝试用师生对话、小组讨论、专题讨论的形式。在医学伦理学教学过程中,“应特别重视选择与应用正反典型事例进行伦理分析,这对于帮助医学生和医务工作者加深对医疗实践中所遇到的伦理纷争的理解,提高医学行为分析判断能力具有重要意义。实践证明,这种教学方法效果好,深受大家欢迎”。[6]同时还“应重视对启发式、讲授法、多媒体教学法、考评法等方法的应用,不断提高医学伦理学教育教学质量”。
2.4加强师资培养,提高教学水平。
为解决师资队伍发展滞后的现状,首先,应尽快成立医学伦理学教研室,建立一支结构合理的、专兼结合的教学队伍。其办法:一是建立专门教学研究机构,配备专门从事医学伦理学教育的人员,尤其重视选拔有培养前途的硕士生、博士生。二是以中华医学会医学伦理学教育委员会名义举办全国性医学伦理学师资培训班和专题研讨班,2004年8月在广州举办的全国医学伦理学教育培训班,受到有关部门和与会者的好评。同时,各省市医学伦理学会也应定期召开医学伦理学教育会,不断培养医学伦理学队伍,还应选派有培养前途的年轻教师出国作访问学者进修学习,从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。
2.5完善并规范人文教育体制。目前我国医学伦理学教育体制不够完善,同时还尚无相应的规范。
全国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会,而各省市没有相应的专门机构,也缺乏统一和明确的要求。虽然国家教育部、卫生部在课程建设上把医学伦理学列入教育计划,但全国医药院校缺乏统一的安排。有的院校成立了医学伦理学教研室,但大多数院校是在社科部或德育教研室中成立一个小组,教材不够统一,教育与研究相脱节等。我们认为,必须制定统一的计划和提出明确的要求,“把医学伦理学作为整个医学教育的重要内容,纳入教育卫生主管部门的议事日程,列入教育计划,作为必修课程开设,作为精品课程和重点学科来建设”。[7]同时要大力开展医学伦理学的教育研究,定期召开地区和全国性医学伦理学教育研究会,总结交流经验,表彰先进,依靠全体医学伦理学教育工作者和理论界、医学界的同仁,共同为建设符合国情的医学伦理学理论及教育体系而努力。
