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临床论文:心率失调的临床医学论文
1证治分型
目前对本病的辩证分型不没有完整的统一，根据临床以及文献的记载，心律失常大体上分为气血亏虚、心脉瘀阻、心肾阳虚、阳虚欲脱、气阴两虚、痰湿阻络、痰火扰心等七种。例如张毅[10]在《心律失常中西医诊疗学》中将其分为心气不足、心阳不振、心血不足、心阴亏虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、心虚胆怯型、心血瘀阻型、痰浊阻滞型、痰火扰心型、水饮凌心型；张伯臾[11]主编的《中医内科学》中分为心虚胆怯型、心血不足型、阴虚火旺型、心阳不振型、水饮凌心型、瘀血阻络型；王永炎[12]主编的《中医内科学》将其分为心虚胆怯型、心脾两虚型、阴虚火旺型、心阳不振型、水饮凌心型、心血瘀阻型、痰火扰心型。
2临床治疗
2.1汤剂进行治疗
于宝锋[13]等在治疗慢性心律失常使用复脉养心汤，患者共58例，进行随机分成2组，治疗组58例，给予复脉养心汤进行治疗，对照组24例，使用山莨菪碱20mg、6％低分子右旋糖苷50ml、能量合剂以及地塞米松5～10mg进行静脉滴注治疗。该两组的疗程分别为15d，在治疗结束后观察其心电图和心率的变化。结果的显示为：复脉养心汤在改变心率、临床症状，纠正心电图的异常方面是非常的明显，并且是明显优于对照组。杨连利【14】是使用自拟的复律汤（主要是由桑寄生、黄芪等组成的）对病毒性的心肌炎的急性期以及恢复期进行治疗，治疗效果显著的有32例，好转的有15例，没有效果的有6例。贾钰华[15]等使用清心安神方治疗冠心病，用水煎服，每天服一剂，分成3次服用。对照组给予心律平100mg，复方丹参片2～3片，肌苷片0.2g，每日3次，30d为1疗程。结果显示，清心安神组显效率85.1％，总有效率96.3％，疗效优于对照组。刘文兰[16]等用养血宁心汤治疗心律失常185例，临床治愈64例（34.6％）；好转106例（57.3％）；未愈15例（8.1％），总有效率为91.9％。结果表明，养血宁心汤能明显改善心律失常患者的临床症状，纠正异常心电图。牛玉东[17]等用顺达汤（由莪术、三棱等组成）治疗难治性室性早搏70例，对照组采用心律平治疗。王健[18]等利用养心汤加减佐治心律失常38例，随机分为2组，治疗组用心律平0.6g/d，加养心汤（黄芪,党参等组成）；对照组用心律平0.6g/d。口服4周为一疗程。结果表明，治疗有效率83.3％，明显高于心律平的有效率72.22％，且无明显不良反应及毒副作用。
2.2单味中药治疗
经过临床上的研究证实，多种中药的联合使用有较好的拮抗心律失常的作用，研究较多的当归、甘松、苦参、白菖蒲、地龙、田七、延胡索等，它们的作用机制主要是阻滞心肌细胞钠通道，能够对抗由于乌头碱引发的心律失常。罗布麻、福寿草、夹竹桃、铃兰、万年青等，它们大多具有洋地黄的作用，主要是抑制Na+-K+-ATP酶，从而控制快速的房颤心室率以及对抗室上性心动过速。黄杨碱D，延胡索碱、黄连素、木防己碱主要是通过延长动作电位，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用[19]。
2.3中成药的治疗
邢月朋[20]等应用养心定悸冲剂治疗快速性心律失常，他随机将163例快速性心律失常患者分为治疗组105例、对照组58例，分别口服养心定悸冲剂和稳心颗粒，两组疗程均为4周。主要是分析两组的心肾不交、气阴两虚、气滞血瘀、肝肾阴虚以及阳虚湿阻的不同证型以及临床疗效的关系。治疗组以86.67%优于对照组的32.7%。得出的结论为：养心定悸冲剂对治疗快速性的心律失常有明显的治疗效果，尤其是对阵发性房性心动过强、期前收缩、窦性心动过速、心房颤动等的疗效显著，对中医辨证为心肾不交证、肝肾阴虚证、气阴两虚证的效果较好。叶书敏[21]等应用抗早搏丸治疗早搏，随机将200例早搏患者按3:2分为2组，治疗组120例应用抗早搏丸（炙甘草、当归等组成）治疗，对照组80例应用心律平治疗。治疗组疗效显著的有83例，有效果的为30例，没有疗效的有4例，总的效率为95.8%；对照组疗效显著的有35例，没有效果的有16例，总的疗效率为78.7%。该两组的有效率差异十分的显著（P＜0.05）。
3总结
使用单纯的西药治疗心率失常，容易复发，并且还易导致新的并发症产生。使用中药进行治疗心律失常，不仅方法确切、途径多种多样，而且使用方便、安全，副作用较小。在治疗心律失常的同时还能对调节心功能的其他异常等的变化，具有双向调节机体功能的作用。
临床论文:肾内科肾病综合征临床护理论文
1临床资料
选取我院2007年1月到2010年1月间，肾内科收治的32例肾病综合征患者，其中男性23例，女性9例，年龄在14到66岁之间，平均年龄36.5岁。其中原发性肾病综合征患者19例，继发性肾病综合征患者13例。32例患者均符合第十二版《使用内科学》中关于肾病综合征的诊断标准。
2一般临床护理
2.1合理安排休息
肾病综合征患者不宜劳累，应该安排患者卧床休息，卧床时间的长短根据患者病情的严重程度来决定，一般至少为2至3周。此外，患者卧床期间，要避免不良因素的影响，保持病房的舒适度，要保持温暖的室温，清新的空气，尽量减少探视和陪护。特别需要注意的是，出现特殊情况的患者，要严格控制其行动，避免其过度劳累，例如：出现严重水肿的患者，必须要等水肿和体腔积液消失后，才可以下床活动；出现感染的患者，必须严格控制其活动，感染控制后，才可以下床活动。
2.2饮食护理
对于肾病综合征患者，必须严格控制其饮食，提醒并指导患者家属注意饮食中营养成分的合理搭配，注重饮食多样化的同时，也要减少对过甚营养的摄取。例如：对于出现水肿、高血压、尿少的患者，要严格将其的钠盐摄入量控制在3g/d以内；尿少、血钾含量高的患者，要限制其使用含钾量高的水果、蔬菜。对于血脂高的患者，要尽量减少食用富含饱和脂肪酸的食品，增加富含不饱和脂肪酸的食品的食用量。对于患有糖尿病的患者，要依据糖尿病患者的饮食规定进食。对于蛋白质和热能的摄入方面，肾功能正常的患者于肾功能不正常的患者需要区别对待：肾功能正常的患者，每人每天蛋白质的摄入量应该在0.8-1.0g/(kg*d)之间，热能摄入量在126-147KJ之间；肾功能不正常者，每人每天蛋白质的摄入量应该在0.6-0.8g/(kg*d)之间；此外，对于重度水肿且尿少的患者，要严格控制其每天的进水量。
2.3感染护理
肾病综合征患者由于水肿，长期服用、注射大量的含激素药品，造成其免疫功能低下，极易导致各种感染并发症。因此，在对肾病综合征患者的护理中，首先要将感染与未感染患者的病房隔开；其次要保持患者病房的空气清新，好每天消毒；再次要保障患者自身的卫生清洁，做好口腔、皮肤的护理；，在对患者的护理中，护理人员要严格执行无菌操作。此外，护理人员应该指导患者及其家属如何加强营养，提高患者自身的免疫能力，并叮嘱患者注意防寒保暖，不与上呼吸道感染者接触等。
2.4心理护理
大多数肾病综合征患者其心理上，都存在恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等负面心理，这些负面心理会严重影响病情的治疗。对于存在负面心理的患者，医护人员要让患者及其家属及时的了解肾病综合征的发病原因、特点、过程等，鼓励患者讲出自己承受疾病的感受；针对患者提出的各种问题护理人员要及时的解答，并且注意言行举止。因为此时的患者最需要关心和尊重，和蔼的态度、热情服务，能使患者的心理得到安慰。对护理人员产生信任感，然后，护护理人员需要根据患者不同的心理特征，结合客观实际，向患者疏导正确的思想；确保患者在院治疗期间保持良好的心态，积极的配合治疗。
2.5药物治疗护理
在药物治疗护理中，医护人员首先要让患者及其家属了解所用药物的治疗作用、用药方法、注意事项、不良反应等，让患者及其家属可以对药物治疗可能产生的副作用有知情权，更重要的是，患者及其家属了解了药物治疗的不良反应后，当出现不良反应时，就可以及时通知医护人员，争取到急救的宝贵时间。
2.6出院前指导
肾病综合征的基本注意事项是合理饮食、防止疲劳，因此，在患者即将出院时，护理人员要对患者及其家属进行指导，让患者回家后，根据医嘱服药，定期到医院进行复查，注意合理饮食，注意防风寒，注意在不造成过度疲劳的前提下，加强体格锻炼，增强自身抵抗力。
3肾活检术护理
肾活检是一项有一定技术难度、易出现并发症的检查，肾活检对肾脏疾病的早期诊断、指导治疗、判断愈后有重要的作用。
3.1术前护理
①做好心理护理：采用鼓励性语言，使患者处于接受治疗的心态，使患者明确治疗的意义，并对医护人员产生信任和依赖，主动配合治疗。②做好术前常规检查：术前送检肝、肾功能、凝血时间、血型、血小板计数及凝血酶原时间等各种标本并做双肾B超检查，取得客观的检查结果。③的按医嘱执行术前常规用药：术前3d肌注维生素K10mg/次，每天2次。停用一切抗凝血药和扩张血管药物。术前30min给予肌注安定10mg，安洛血10mg。测量血压，血压高者给予心痛定舌下含服。④患者术前必须重视对呼吸配合的训练：模拟穿刺体位作呼吸及屏气训练。穿刺多数发生在患者呼气末，故呼气末有效屏气应作为重点训练项目。指导患者练习床上大小便，保障足够睡眠，加强营养。
3.2术后护理
①术后常规仰卧6h，卧硬板床24h，每小时测血压1次，共4次，血压平稳后停止。②嘱患者多饮水，以便冲洗尿路，防止血块形成阻塞尿路。术后3h内每小时饮水不少于300mL，保障1次/h有尿标本，每次留尿标本于试管内，动态对照观察尿颜色变化，将前3次尿送检尿常规。如有血尿，及时报告医生，应卧硬板床至肉眼血尿消失。如血尿严重，密切观察血压、尿色、血红蛋白变化及红细胞比积的变化。如有排尿困难，可用热敷、温水冲洗会阴部等条件反射方法帮助患者自行排尿，必要时可行导尿术导尿。③了解患者穿刺部位的感觉，注意观察伤口及敷料；术后3d内不能淋浴或盆浴，1周内避免激烈活动。④穿刺24h后可用频谱仪照射手术部位30min，每天1次。⑤常规当天应用止血药，如无血尿次日可停用；预防性应用抗生素3d。⑥做好生活护理。术后患者卧床期间，应主动协助做好进食、饮水、大小便等生活护理。
4结果
我院2007年1月到2010年1月间，肾内科收治的32例肾病综合征患者中，22例患者得到治愈、7例患者病情明显好转、3例患者未治愈。
5护理体会
肾病综合征是一种发病机理较为复杂的疾病，在临床用药中喊激素成分的药物较多，在加上此类病症的患者自身的免疫力较为低下，长期服药容易引起多种不良反应，导致患者的心理多比较脆弱，因此，在对此类患者的治疗过程中合理的护理是相当重要的，护理人员要坚持临床护理、心理护理、药物治疗护理、出院前指导等护理相结合，尽量激发患者战胜病魔的信心，让患者理解病理，懂得出院后的各种自治和护理方法，是减少患者病情复发的重要因素。
临床论文:肾上腺肿瘤切除临床医学论文
1资料与方法
1.1一般资料
本组15例，男9例，女6例，年龄21-58岁，平均37.4岁，右侧5例，左侧10例，肿瘤大小为1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，术前常规检查肾上腺内分泌及代谢产物，监测血压、心率，评价心肺功能，血压偏高者常规口服a受体阻滞剂控制血压，并扩容治疗1-2周。
1.2手术方法
气管内麻醉，侧卧位，适当抬高腰桥，腋中线髂嵴上2cm处做切口，钝性分离肌层及腰背筋膜达腹膜后间隙，推开腹膜置入自制水囊扩张后，置入IOmmTrocar后缝闭皮肤，充气后气置入监视镜，直视下分别于腋前线、腋后线相应位置分别置入5-10Trocar，在直视角度的下高位纵行切开肾筋膜，使其肾脂肪囊游离于其中，并且在肾的上方找到肿瘤，再使用超声刀处理肾上腺动脉，使用钛夹或Hem-o-lok处理中央静脉，标本经扩大切口取出。
2、结果
全部手术顺利完成，手术时间70-180min，平均90min，术中术后没有一例患者输血，咋术后也没没有使用镇痛药，在院内观察了4-7d后均出院。手术的过程中没有一例出现肝、脾、肾等脏器的损伤，术后也没有出现感染和出血等并发症。手术后的病理诊断：髓样的脂肪瘤2例、嗜铬细胞样的瘤4例、肾上腺囊肿有3例、肾上腺皮脂腺瘤有6例。
3、讨论
1992年Gagner首先利用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术[J]，许多文献都显示了腹腔镜肾上腺手术的适应症是比较广泛的，它包括了原发性的醛固酮增多症状，没有功能的皮脂腺瘤，嗜铬细胞样的瘤，肾上腺囊肿，小于6cm的肾上腺偶尔发生肿瘤等[2]。随着腹腔镜的技术不断的提升，术中所用的器械也在不断的改变光和完善，从而为腹腔镜肾上腺手术提供了很好的条件，并且逐渐取代了传统的开放式的手术，Smith甚至将其列为肾上腺手术的金标准[3]。一般认为，直径小于6cm的肾上腺肿瘤适合行腹腔镜手术，大于6cm的肿瘤由于表面血管丰富，肿瘤边界不清，术中不易处理并且出血过多，在手术中的操作比较困难，然而，Hobart等人[4]却是这么认为的，肾上腺的肿瘤大小并不是限制腹腔镜手术的限制。在我国也出现了肾上腺肿瘤＞6cm是用哪个腹腔镜切除术的治疗报道[5]。对于组3例直径在6-8cm之间肾上腺肿瘤在实行了后腹腔镜手术均的成功。对于巨大型的神上肿瘤是否能用腹腔镜进行治疗，就要根据其包膜是否完整、与下腔静脉的关系以及执刀者的经验进行综合的考虑。
本组的11例患者经手术后，作者从中体会到了从后腹腔进行手术能更加直接、快捷的进入到术野，需要分离的组织也比较少，更加的符合泌尿外科手术的原则，并且还不会受到腹腔内其他脏器的干扰，也避免了肠的麻痹和损伤，以及腹膜炎等腹腔并发症的发生，尤其是对曾经做过腹腔手术的，或者是炎症的粘连者更加的优于经腹腔进行手术，但是后腹腔的间隙较小，因而在手术的过程中需要助手分离组织有足够的时间进行操作，手术的过程中要仔细的分辨其侧腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及肾脂肪囊等较为重要的解剖标志，在分离组织的时候尽可能的使用超声刀以避免损伤周围的组织、器官，为了更好的止血，也能避免因视野的模糊而不利于手术的操作。后腹腔镜肾上腺手术的常见并发症有脏器和血管的损伤、腹膜后的感染和血肿、伤口的感染以及皮下的血肿等[6]。作者体会到了熟悉手术中器械的功能、清楚术中需要解剖的标志、术中的操作动作要轻柔、快速妥善的止血等能避免一些内脏以及部分血管的损伤而引发其他的并发症。在肿瘤切除之后，用电凝进行止血，在必要的时候使用吸收止血纱布进行填压止血，再放置橡胶管进行引流，避免感染或者是血肿。本组的3例患者出现了皮下气肿，并与腹膜后的组织出现了疏松的症状，这个与二氧化碳的压力过高，以及手术的时间过长有关系，均没进行特殊的处理，在术后自行的吸收。后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除具有安全、有效、创伤小，恢复快等优点。随着手术病例数量的增多、手术设备的改进和操作技术的不断提高，后腹腔镜技术有望成为治疗肾上腺肿瘤的方法。
作者：曹友汉 李解方 蔡晓建 段有军 许韩峰 刘志文 单位：南华大学附属及时医院泌尿外科
临床论文:急性中毒患者临床医学论文
1临床资料
1.1一般资料
我院急诊科自2006年来，使用FOXPRO软件对所有来院就诊的患者进行了记录。共有374例急性中毒的患者；男的229例，女的145例；患者的年龄均在1～80岁，平均年龄为36.02岁。其中20～50岁中毒的患者占其总数的85%以上，这些中毒的患者中有乙醇中毒100例、药物类的中毒121例（安定中毒就64例）、食物中毒66例、一氧化碳中毒11例、农药中毒74例（有机磷28例）、其他中毒共2例等。不同毒物种类的中毒人数差异有高度显著性(χ2=8994.13，P<0.001)。
1.2中毒的原因
患者中毒的原因主要是分为过分的饮酒、精神异常、误服药物、自杀服毒药，以及不明原因的中毒；小孩中毒多数是因为对好奇心，对不认识的物品直接就放进嘴里面造成的中毒。
1.3临床症状
中毒的方式不同，对应的临床症状就不同；药物中毒的主要表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、惊厥；对于农药中毒的患者主要表现为瞳孔缩小以及剧烈的呕吐；针对食物中毒的主要以消化道病变为主。发生急性中毒疾病之后，有些患者会并发一些病变如脑水肿、中毒性的肝炎、心肌炎等。这374例患者中有238例恶心、呕吐、腹泻等，出现抽搐的有66例，出现呼吸困难、紫绀、胸闷气短的有31例，瞳孔缩小的有20例，出现头痛、头晕的有19例。急性中毒性疾病如若不及时的救治，不仅可能留下后遗症，甚至还会危及生命；如：瘫痪、植物人、聋哑人等。
1.4治疗
当中毒一经确认，应该立即给患者进行洗胃、催吐，然后补液，促进代谢，将体内的毒物及时的排除体外；之后根据中毒的类型运用特效解毒药，主要为安定中毒、有机磷农药中毒和蛇咬中毒患者，需要进行血液净化治疗、采用高压氧治疗等。其他的患者均进行对症治疗。在治疗的同时需要大量的使用维生素C和保护肝脏、心脏的药物进行治疗。
2结果
本组的374例患者通过门急诊留观治愈或好转出院347例，急诊治愈率为92.78%，需要住院进一步治疗者9例，住院率为2.41%；急诊死亡6例，急诊病死率为0.16%，自动放弃出院5例(预后不详，占0.13%)。其中有意中毒死亡4例，意外中毒死亡3例。不同中毒类型中，急诊住院率居前三位的分别是农药、药物和食物，分别占32.35%、19.79%和17.65%。
3讨论
在年龄分布上存在差异。急性中毒病人集中在青壮年，主要分布在20~50岁年龄段，占该样本总数的85%。这一年龄段的人群是社会、家庭的中坚力量，在竞争日益激烈的现代社会他们承受较大的生活压力，在担负着繁重工作的同时还要面临随时可能被社会淘汰的风险，这对他们的身心健康造成负面影响，当其不能很好释放压力时就有可能有意识或无意识地选择不当的方式发泄，以至于危害身体甚至生命，一旦他们的健康出现问题就会给其家庭、社会带来沉重的负担。在性别上存在差异，男性多于女性。在毒物种类上乙醇、药物、农药中毒分居前三位，与其他类型比较差异有高度显著性。本组374例乙醇中毒病例，占同期急诊中毒病例的32%以上。韩明等[1]报道的1380例急性中毒临床分析中的乙醇中毒排及时位，与本次分析结果大致上相近，这与中国医科大学及时附属医院报道[2]的药物中毒居及时位一致，可能由于南方和北方对急性酒精中毒是否需要到医院处理的认知有差异所致。而在药物引起的急性中毒中又以安定所占比例较大(52.90%)，列所有药物之首。由于此类药物较容易取得且在服用时痛苦程度较小，当病人失业、失恋或家庭起纠纷时，多选这类药物自杀。因此，及时发现这类病人的不良情绪，做好心理护理，引导他们以积极心态对待生活，同时加强镇静催眠类药物的管理，能在一定程度上减少此类中毒的发生。在中毒原因方面，自杀、精神异常在女性中多见，其余在男性中多见。研究显示[3]，女性是自杀观念的高危因素。服毒的主要诱因有婚姻恋爱情感问题、家庭暴力、事业失败、下岗失业、生活窘迫、家庭成员关系紧张、疾病等负性生活事件，当人的心理和身体不能承受负性生活事件的打击时易选择死来逃避现实，且由于女性从心理上对应激性生活事件的承受能力较男性差[4]，所以女性病人多于男性。急性中毒的治疗主要是生命支持、尽可能清除毒物、对症支持治疗，在实际的救治过程中有特效解毒剂或能采取特殊治疗手段者所占比例极低，在临床实践中，应该加强对中毒患者的对症支持处理，而不应该依赖特效解毒剂或特殊治疗手段，急性中毒的急诊救治是一个综合治疗的过程。我们的统计发现，急诊洗胃在急性中毒患者的处理上，并非必不可少的手段，374例患者，进行急诊洗胃的只有84例，占22.46%，主要有以下原因：部分患者中毒超过6h才送达医院，超过了洗胃的时机；由于大部分酒精中毒患者在入院前有过呕吐病史，或者有消化道出血的情况，所以，基本上没有洗胃；部分患者因为病情不重，患者本人或家属拒绝洗胃；部分中毒患者系经呼吸道或外伤中毒，不需要洗胃。
4结语
急诊的中毒治愈率达92.78%，说明极大部分的中毒患者经急诊处理后可治愈出院，但风险较大的几类中毒是：农药、药物、鼠药、一氧化碳，急诊住院率分列前四位，其中的农药、一氧化碳、鼠药中毒致死率高于其它种类。追踪病例分析原因：①接触毒物毒性较大，多系对硫磷、甲胺磷、毒鼠强等；②接触毒物的量较大、时间较长，发现后送达医院治疗的时间太迟，没能及时脱离或清除毒物和采取积极有效的对症支持治疗，以至于机体的重要脏器出现不可逆转的的损害，加重抢救难度，增加病死率；③所接触的毒物目前无特效解毒剂；④部分患者中毒症状恢复后再出现中间综合征或迟发性脑病；⑤年纪在60岁以上合并有慢性基础疾病(COPD、HBP、CKD)，体质较差的患者；⑥心理上悲观绝望或身患重疾丧失生存意念的患者。急性中毒严重威胁着人民身体健康和生命安全，这是医务工作者需要重视的问题，各级医院要加强急诊医护人员的临床毒理学培训，以尽快提高急性中毒患者的诊治水平；国家应采取有效措施对药品、食品进行卫生监督，普及全民的安全防护及食品卫生知识，提高人民的综合素质；医疗机构要与媒体、社区积极合作，向社会各层面宣传防毒知识和中毒急救知识，推行自防、自救、互救，从而减少中毒的发生或尽可能减轻中毒所致的严重后果，为后续的抢救治疗赢得机会；社会对弱势群体及亚健康状态的人群应给予更多关爱，在提供物质帮助的同时亦予心理疏导治疗，让其以乐观、自信、健康的心态面对生活。
临床论文:化疗联合保乳术乳腺癌的临床医学论文
1.资料与方法
1.1一般资料
随机筛选出乳腺癌患者27例，年龄32—51岁，平均41.7岁。所有的患者在手术前都经由CT扫描、血清癌标志物检测和病理检查并确诊。肿瘤发生位置不同，当中左乳发生者12例，右乳发生者11例，双侧同时发生者4例，肿块直径为1.2～3.6cm．在当中肿块直径1.2～2.1cm者21例，肿块直径2.2～3．6cm者6例。孕激素受体(PR)及雌激素受体(ER)阳性者11例，PR阴性ER阳性者6例，PR阳性ER阴性者3例。ER和PR都阴性者7例，未发现肿瘤转移特别严重，无其他疾病。
1.2新辅助化疗（术前治疗）
对患者施行术前化疗方案：CTF方案。具体如下：吡柔比星（THP）50mg／m2，及时天静脉注射；环磷酰胺（CTX）480mg／m2，第1天和第7天静滴处理；氟尿嘧啶(FU）480mg／m2，也是静滴处理，第1、7天。同时，对患者进行常规的水化、止吐等综合疗法，20d作为1个周期。所有患者全都接受3～4个周期的辅助化疗。对化疗后的临床情况进行观察记录。
1.3保乳术治疗
新辅助化疗后的患者在1个周后进行保乳手术，根据不同的患病的位置实际合理的保乳治疗方案，斌对患者产生的不良现象进行统计。临床疗效观察，对术前化疗的疗效评定标准[2]：缓解(CR)：原肿瘤基本消除不再发生；部分得到缓解(PR)：原肿瘤较大横向直径与垂直直径乘积减少超过50％，并且没有新病灶发生；疾病达到稳定(SD)：原肿瘤两大直径乘积缩小量小于50％。或者增大量少于25％，并且没有新病灶发生；疾病进展(PD)：肿瘤两大直径乘积提高超过25％或有新的病灶发生；病理缓解(pCR)：手术标本中原发肿瘤区不出现浸润性癌细胞。
1.4术后治疗
术前化疗有效的患者，在术后进行综合性治疗，并寻找不同的时间观察有无不良情况的出现。
1.5评价标准
按WHO实体瘤近期疗效评价标准，对临床疗效进行判定，分为或部分缓解，稳定和进展四个等级。
1.5统计分析
对实验结果进行统计与分析，用SPSS13．0软件，对实验结果进行处理得出实验结论。
2.结果
27例患者都进行术前的化疗，如表1所示患者的肿瘤都得到了控制，不过也有出现不良反应的，见图1，白细胞数量下降4例，占14.8％；脱发者3例．占11.1％；发生呕吐者6例，占22.2％，其他的患者无不良反应。没有产生肝肾功能损伤和耳毒性反应，没有发生治疗相关性死亡。术前治疗结束1个周后，患者全部成功实施保乳手术。术后疗效比较良好并未发现有过大的不良现象，复发的几率为0。
3.讨论
乳腺癌新辅助化疗可以增加手术切除与保乳机会[3]，对于生存期以及预测预后情况起非常重要的作用，可以广泛应用[4]。术前辅助化疗优点有：①手术范围缩少；②可以从手术中理解肿瘤细胞对化疗药物有无敏感性，作为以后治疗参考；③这种疗法产生耐药性的机会明显降低。进行保乳术治疗应该严格按照国家的规定进行，要有其注意年龄，其他有关疾病是否冲突等。对于不到35岁的患者跟要注意其是否有复发的的可能性。对于手术后的一些综合治疗也十分必要。Fisher等比较肿瘤在4cm以内，腋淋巴结为N0及N1病例应用全乳切除、肿块切除+放疗、肿块切除术的疗效，三组均作腋淋巴结清除，结果是全乳房切除术与肿块切除+放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819%，而放疗组为717%。保留乳房的的手术不能代替根治术，保留乳房适应症：①肿瘤/乳房比率。②肿瘤≤3cm，单一，无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离乳头、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧乳房。本组的32例保乳患者肿瘤位置在外上象限，肿块直径≤3cm，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结，肿瘤/乳房比率适中(行区段切除后乳房外观与对侧乳房基本对称)，经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发，患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，术后乳房外观表示满意。由于观察时间短(6月～18月)，目前尚无局部复发病例，有待继续随访观查。乳腺癌是一种全身性疾病。治疗失败的主要原因是远处转移，并不是因为手术范围的大小而影响患者的存活时间，保乳术后的形体完好，生活质量高，故应尽早安排根治性放疗，目前放疗设备及技术可使保留的乳房得到较均匀的、充足的照射剂量，以便消灭残留下来的肿瘤细胞，其作用与全乳切除效果相同，放射治疗后如有局部复发，再作根治手术仍可获得较好疗效。国内外学者对T1N0的肿瘤随机比较根治术(349例)与1/4乳房切除+放疗+腋淋巴结清除术(325例)的疗效，两组10年的生存率无差别。Fisher等比较肿瘤在4cm以内，腋淋巴结为N0及N1病例应用全乳切除、肿块切除+放疗、肿块切除术的疗效，三组均作腋淋巴结清除，结果是全乳房切除术与肿块切除+放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819%，而放疗组为717%。保留乳房的的手术不能代替根治术，保留乳房适应症：①肿瘤/乳房比率。②肿瘤≤3cm，单一，无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离乳头、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧乳房。本组的32例保乳患者肿瘤位置在外上象限，肿块直径≤3cm，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结，肿瘤/乳房比率适中(行区段切除后乳房外观与对侧乳房基本对称)，经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发，患侧乳房与对侧乳房基本对称，未有明显纤维化，术后乳房外观表示满意。由于观察时间短(6月～18月)，目前尚无局部复发病例，有待继续随访观查。
4.结语
综上所述，新辅助化疗联合保乳术治疗乳腺癌对于女性来说是一种有效安全的治疗方法。由于新辅助化疗促进使肿瘤降期,使得保乳术手术率提高,从而降低手术对女性自尊心等方面的上海,使患者术后的生活质量大大改观。取得上述疗效，需要的是术者对保乳手术的各方面的专业知识和临床经验要非常熟悉，要进行有目的的治疗，才可以对适合治疗的早期乳腺癌患者选用此方法治疗。经过多年临床实验分析，得出新辅助化疗联合保乳术治疗乳腺癌的使用产生的副反应少，疗效明显，无其他并发症状，对于乳腺癌的治疗有极其重要的意义。
临床论文:输血不良反应与血浆输注临床医学论文
1．血浆的临床应用
血浆多用于补充血浆蛋白、凝血因子和扩容，以纠正机体凝血功能障碍为主，对休克、免疫、解毒、止血、烧伤、低蛋白血症等具有更好的临床效果[2]，其临床适应症较广泛，主要包括以下几种：
1．1获得性凝血因子缺乏类病症
肝病患者常因凝血系统和纤融系统的异常以及血小板功能下降而造成凝血异常，因而对于即将进行侵入性操作或者手术的出血患者，如PT值明显延长则就进行血浆输血。因心血管疾病、肝脏移植等手术而造成较大创伤出血过多、甚至出现休克的患者，需要大量地补充血浆。另外DIC的个体化治疗也需要血浆的注入补充。
1．2先天性单个凝血因子缺乏性疾病
该类患者于出血、手术及侵入性操作时需要及时补充凝血因子类制剂，因血浆内几乎含有所有种类的凝血因子，故临床应用于该类疾病的治疗具有显著疗效。但是，血浆内的凝血因子量低于凝血因子制剂，如临床大量输注可能造成患者心肺的负担加重，因此多在无法获得凝血因子浓缩物的前提下再使用血浆输注。
1．3血栓性血小板减少性紫癜
据报道，血浆置换能够使70%-85%的血栓性血小板减少性紫癜患者症状获得缓解，使其死亡率下降到10%-20%[3]。
2．急诊输血中常见的不良反应及防治
2.1发热反应是最常见的输血反应之一。
主要特征为输血后15min至1h内出现寒战，继则高热，体温可高达38-41℃，有些患者伴有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无明显变化。反应持续15-60min，然后逐渐好转，数小时后消退。在昏迷及全身麻醉下，发热反应常不显著。出现此反应应立即停止输血、观察，并予保暖、抗组胺药物等对症处理，高热时应予物理降温。为预防此反应，若时间与条件许可，应尽量用浓集红细胞加白细胞过滤器，甚至洗涤红细胞。
2.2过敏反应症状以荨麻疹、眼面部血管神经性水肿为特征的称过敏反应，严重时可有皮肤潮红、广泛皮疹，甚至会厌水肿、支气管痉挛及过敏性休克。
表现为荨麻疹者可单用抗组胺药物治疗；遇中、重度者则应加用肾上腺素与肾上腺皮质激素；用升血压药及镇静约等抗休克；有会厌水肿者应作气管切开以防窒息。过敏反应主要是由血浆中存在抗IRA抗休所致。若能事先了解患者输血史，除加用肾上腺皮质激素外，应避免使用血浆，改用血浆代用品。
2.3输血性溶血反应发生此种反应大多系ABO血型不合输血所致，其次为Rh系统血型及ABO系统以外血型不合输血，亦有部分为输入质量不高之同型血，或血中加入高渗或低渗溶液等引起。
若是妇女要了解妊娠史。如患者有过溶血性输血反应史，而目前又非输血不可，应仔细检查核对受血人血型，检查的血型系统越越好。另外还应检查受血者血清中有无本身所缺乏的血型抗原的相应抗体。若情况紧急，不允许等待时，可输用O型浓集红细胞。
2.4输入细菌污染血的反应临床表现取决于细菌、毒素种类和进人人体的数量。
轻者以发热为主，重则为高热、发绀、休克。确诊根据剩余血作直接涂片检查细菌，或作培养(包括受血人的静脉血)。涂片阴性不能否定诊断。治疗不应等待化验结果，而应立即开始。原则是抗感染，抗休克，防止DIC与肾功能衰竭。对输血用具、输血过程应实行严格无菌技术操作，加强血库血液贮存质量监测，以防此类反应发生。
临床论文:小儿睾丸下降固定术临床医学论文
1临床资料
1.1一般资料
本组一共49例患儿，他们的年龄在1～15岁，平均年龄为5岁。左侧隐睾23例，右侧隐睾12例，双侧隐睾4例。腹腔型隐睾11例，腹股沟型隐睾38例(术前检查睾丸大小基本正常)，其中隐睾合并包茎、包皮过长9例，隐睾合并尿道下裂2例。隐睾患儿在手术之前患儿于立位、平卧或者是坐位的时候两腿分开，当患者呈髋关节外展位的时候未能于腹股沟区及附近部位触及睾丸，患儿的家属在发现之后立即就诊，经腹腔镜检查确诊为隐睾。
1.2手术方法
主要采用阴囊皮肤与肉膜间窝固定并缩窄阴囊颈部。借助气管插管在全身麻醉下使用常规消毒铺巾，在患儿的脐下0.5cm处作弧形的切口，外立面注入CO2，建立气腹，通常情况下，其气腹压力为0.8～1.1kPa。置入5mm30°镜入腹腔，监视下在双侧平脐水平下2cm腹直肌外缘再放置另外的2个5mmTrocar的操作孔。在内环至肾脏下极确定其精索以及睾丸的位置，再根据其睾丸发育状况以及精索的长度进行睾丸下降固定术[1]。首先是将内环及精索血管暴露余外，使输精管3～4cm呈现游离的症状，然后保留与输精管相连的腹膜的血液供应。在腹腔内测量双侧的睾丸能否放入阴囊。再在双侧阴囊中部将皮肤切开，在腹腔镜配合下用血管钳逆行从腹壁下动脉的下方进入腹腔或者是仍从原来的腹股沟管的方向引出，将睾丸沿血管钳撑开的隧道放入阴囊中部，将睾丸固定在阴囊的皮下。
1.3结果
本组49患儿的手术均顺利的完成。睾丸的每侧手术时间平均为29.0min，在手术之后的1～8d内出院。患儿在手术后出现轻度腹胀的有2例，没有经过处理，并自行缓解、康复。患儿在手术后随访5～22个月，患儿的睾丸均位于相应侧阴囊底部，无一例睾丸回缩、萎缩或者是变形，手术的效果非常的满意。
2手术的配合
2.1手术前的配合
2.1.1患者的心理护理
腹腔镜下进行睾丸下降固定术是最近几年来开展的一种较为新型的技术。由于患儿及其家属缺乏对该病的相关知识，因此出现了紧张、焦虑、恐惧等情绪。为了增强患儿信心，在手术前护士需要向患儿及其家属讲该项手术的优点、缺点、手术的性以及临床上的开展情况，并且对手术过程进行详细的说明，斌企鹅还要多与患儿以及家属进行沟通，尤其是要重视其主诉，了解他们的需求，便于帮助患儿解决实际上的问题。
2.1.2手术前的准备
首先，为患儿备皮。对耻骨联合以上的毛发要的剃除，清洁脐孔清洁：使用松节油棉签去除脐孔内的污垢之后使用温水进行清洗，或者是使用75%的乙醇擦拭脐孔内的污垢。经过上述的处理之后，患儿均未出现切口上的感染。其次，患儿在手术前进行检查并且还要对胃肠道做好准备。常规行出、凝血时间以及血小板计数，心电图、胸透、实验室的检查，心肺功能有无异常进行了解等。同时还要做好胃肠道的准备，在手术前的1d需要禁食容易产生气体的食物，从而防止胃肠道出现胀气现象[2]，从而影响手术暴露以及术后胃肠功能的恢复状况;术晨使用生理盐水或者是0.1%肥皂水进行1次灌肠，防止在术后出现腹胀和麻醉后肛门松弛导致排便污染手术台。术晨硬挨遵照医生的嘱咐使用抗生素，叮嘱患儿在手术前需要排空膀胱，以免在穿刺套管针损伤膀胱，同时还有利于手术中的暴露。
2.2手术中的配合
2.2.1巡回护士配合
首先，保持适宜室温。患儿年龄小，体温易受环境温度的影响，需调节室内温度为24～26℃，防止手术中身体暴露引起低体温或体温不升，必要时可使用热空气机保暖。其次，需要维持输液的通畅。患儿在手术前需要由病房的护士进行静脉穿刺，接到手术间之后，由巡回的护士对静脉输液有无渗漏进行检查，从而确保其输液通畅。再次，要准备相关的器械、物品。护士需要准备腹腔镜监视系统，、套管针、超声刀、5mm短小剪刀、Hemolok施夹器，5mm特制加长及手柄弯曲器械、无创抓钳、吸引器等。操作者需要站立于健康睾丸的侧面，监视器安放于其对面，助手站于手术者左侧，器械护士站于右侧。以方便术者操作。第三，卧位及手术途径。患儿取仰卧位，头低足高15°～20°[3]，使肠管上移，以便观察双侧腹股沟管内环，置入腹腔镜后，将患儿体位向健侧倾斜。第四，术中观察内容。保持输液通畅，密切观察患儿的血氧饱和度等生命体征以及头部、足部受压处的皮肤。
2.2.2器械护士配合
①器械护士准备活力碘棉球再次消毒脐部以避免切口感染，采用脐下缘弧形及脐部两侧切口，开放途径制造气腹。术者由脐下缘切口置5mmTrocar，进气量1.5～2.0L，气压0.80～1.07kPa。术者置入30°腹腔镜前，用活力碘棉球擦拭镜头，使镜头清晰。监视下置另2个5mmTrocar作为操作孔。②器械护士递抓钳，用抓钳或吸引器头将肠管向上推移，充分显露内环口、盆腔，术者在内环与结肠膜间寻找确定精索及睾丸位置。此时递超声刀，在腹腔内游离精索血管，从腹股沟管游离离断睾丸引带，保留输精管周围1cm腹膜，游离输精管约3～4cm，注意保留与输精管相连的腹膜血供。腹腔内测量精索血管长度确定睾丸能否放入阴囊。确定睾丸的位置后，递剪刀，术者一字形剪开精索前方的腹膜，游离精索。③尽量远离睾丸剪开后腹膜，游离出该处精索血管，器械护士递超声刀，术者在距睾丸近端至少1.5～2.0cm处用超声刀切断精索血管或用丝线结扎后剪断精索血管，必要时离断脐侧韧带。④递超声刀，游离腹膜及其连带的输精管、睾丸引带形成一连接睾丸的侧支供血袢。超声刀近睾丸时凝切持续时间需短，距离输精管的腹膜至少保留1.5cm宽度[4]。根据输精管的长度和睾丸引带游离情况判定睾丸经内环或腹壁下血管下方路径下降到阴囊[5]，分离钳从腹腔内进入阴囊，器械护士递尖刀片，切开阴囊皮肤，游离出皮下与肉膜囊间隙，再用血管钳从阴囊经该路径进入腹腔，吸引器引导血管钳逆行进入腹腔牵引睾丸，将睾丸引导放入阴囊的皮下与肉膜囊间隙内。⑤检查创面，无明显出血，缓慢放气，递有齿镊对合脐部伤口后用医用胶水粘合，透明皮膜包扎即可。
2.3术后配合
手术结束后严格按操作规程关闭监视系统，腹腔镜器械用清水冲洗干净，必要时用软毛刷刷洗有管腔的部位，顽固污渍及血渍用1%酶溶液浸泡后取出再次清洗，待其充分干燥后打包、灭菌、还原[6]。
3讨论
隐睾发生率为1/150，其中约20%为不可触及隐睾。B超对腹腔内隐睾的定位特异性差，CT、MRI和血管造影等方法也存在许多缺点。目前腹腔镜已成为隐睾定位的手段。隐睾确诊后需尽早手术治疗，常规手术需经腹腔切口探查或腹股沟切口切开内环探查寻找睾丸，创伤大、出血多、住院时间长。传统睾丸固定术是将睾丸系带与阴囊底部肉膜缝合固定，并将牵引线缝扎于大腿内侧皮肤，3周后再将牵引线拆除。单纯肉膜囊睾丸固定术，亦因精索游离不充分，睾丸不能达到无张力放入阴囊，勉强固定于阴囊下，未做其他牵引固定，易发生术后睾丸回缩。本组采用腹腔镜下充分游离精索血管或高位离断精索血管，结合游离输精管行睾丸下降固定术，可确诊隐睾位置，判断睾丸质量，使睾丸一期下降成功率高，具有创伤小、出血少、患者痛苦小、住院时间短、手术瘢痕少等优点，同时克服了传统睾丸固定术及单纯肉膜囊睾丸固定术之缺点，使睾丸精索充分固定，手术效果满意。患儿腹腔较小，器官组织柔软，气腹压力宜低，建立气腹并置入套管时，易伤及腹内脏器，还可因气腹针未插入腹腔而位于腹膜外，造成腹膜外气肿，故采用开放途径建立气腹较安全。患儿皮肤弹性好，切口略小于套管，提起切开的腹壁，将套管塞入，可防止漏气。因患儿腹壁薄、易于膨胀，气腹压力达0.8～1.1Kpa即可，以避免气腹压力过高所致的不良反应。由于患儿留置胃管较困难，术前1d进流质饮食，采用气管内麻醉，加强气道管理。本组病例均未留置胃管，未发生术中及术后呕吐和误吸，可能与气腹压力较低有关。术前排空膀胱，根据术中情况酌情置尿管，本组3例术中置尿管，均顺利完成手术。
临床论文:无痛人流临床护理论文
1资料与方法
1.1临床资料
2009年3月至2010年3月，我院门诊部收治自愿要求尽心无痛人工流产术的患者92例，患者的年龄在18～42岁，妊娠的一般时间为5～9周之内，怀孕的次数为1～4次；本组的患者无一例心、肺、肾的疾病以及静脉麻醉禁忌的健康孕妇，然后随机将他们分成两个小组。及时组为麻醉组：使用异丙酚复合芬太尼深深麻醉之下进行无痛人工流产术46例；第二组为对照组：宫术安栓手术术之前的20min给予患者的肛门给药46例。手术以及麻醉均是由专业的工作人员进行操作。
1.2方法
麻醉组的患者在手术之前的6h需要禁食禁水，待膀胱内容物排空之后取膀胱截石位后，将患者手背的静脉通道开发，并给予吸氧的面罩，通过手术医生的常规消毒的同时，给予静脉注射1μg／kg的芬太尼，接着缓慢的推注1.5～2.0mg/kg的异丙酚，等到患者的意识消失之后再进行手术，手术中需要根据患者度手术的刺激反应情况酌情的添加20~30mg的异丙酚，以便于适当的维持患者在术中的麻醉深度。对照组：在患者的肛门内2cm处置入一枚宫术安栓，等待20min之后再进行人工流产术。对两组的临床效果、生命体征的变化、以及有无出现人流的综合症进行详细的观察。
1.3统计学的分析
计量资料采用的是X2进行检验，主要是以P＜0.05为差异具有统计学的意义。
2结果
2.1镇痛的效果
麻醉组的患者通过静脉给药之后显效的有42例，有效的为4例，总的有效率为。对照组的患者给药之后有效的有35例，无效的有11例，总的有效率为76.1%，两组之间的比较差异是具有统计学的意义（P＜0.05）。麻醉组开始手术之后具有3例患者的下腹部出现了轻微的腹痛，经追加了药物治疗后有所好转。
2.2生命体征以及手术过程中的情况
麻醉组在静脉给药之后脉搏、血压以及呼吸的频率都有所降低，但是均保持在正常的范围值内。对照组因为患者的恐惧手术、紧张的情绪、疼痛的刺激或者是人流综合症的发生导致了血压、脉搏等的明显变化，使异常的下降或者增高的例数增加，这两组的比较差异具有明显的统计学意义（P<0.05）；对照组的患者呼吸频率的变化中仅有3例患者因过度的紧张导致呼吸的变快，经暂停手术以及深呼吸之后迅速好转。
3护理体会
3.1手术前的护理
患者在手术前会出现不同程度的紧张情绪，首先要培养患者良好的护士与患者之间的关系，并且给予患者耐心、细心、真诚的关注与关怀，并且还要仔细的向患者进行手术方式方法、作用、优点、安全性、影响等的解释，及时的了解患者的内心变化，同时还要注意患者的隐私权，做到向患者的正面回答或者是解释相关的问题，从而增强培养患者的良好心态以及为患者树立信心。护理人员还要向患者讲述麻醉药物在体内的代谢状况，使患者了解到麻药不会影响患者的身体健康以及大脑，无痛手术还能减轻患者的心理承受压力，从而解除患者的紧张情绪，并且还要给予精神上的鼓励。在手术之前护士要检查相关仪器的功能，通常使用多参数多功能监护仪对患者的生命体征进行监测，以便于及时的发现患者咋手术过程中呼吸、脉搏、血压等的变化。在术前还要观察患者的心电图示心肺功能有无出现异常，有无甚至器官急性炎症以及有无患全身性的疾病，检测患者的体温、尿HCG以及盆腔B超检查证实为早孕，无人工流产禁忌症[3]。患者在术前要禁食禁水3～6h，并且还要做好自己的清洁卫生，准备好卫生护垫。还要询问其患者有无药物的过敏史，备齐各种强求药物以及设备；指导患者做深呼吸，身心要放轻松，待患者的心态稳定、平静之后再给予麻药注射。通常情况下静脉针穿刺的部位是两个手背上粗直的静脉，便于固定；其次，桡腕关节侧面较粗的静脉，在手术中有患者出现了无意识的动手动脚，好是固定好手脚，避免发生静脉针漏不利于麻醉药的加量，对镇痛的效果没有直接的关系。
3.2手术中的护理
为了保障手术的安全、顺利的进行、完成，护士需要密切的关注患者的生命体征，尤其对患者的脸色、腹部的起伏情况，并且做好记录（意识的消失时间、麻醉时间、麻药剂量、手术时间、出血量、有无出现不良反应等）。文中所使用的异丙酚具有镇静、催眠的作用，但同时还能扩张外周血管、抑制呼吸，在用药之后的2min，出现呼吸的抑制，尤其是循环较为明显，通产的临床表现为频率减慢、心率减缓、呼吸变浅、血压降低、胸廓的起伏幅度变小、血氧饱和度下降等，因此要特别的关注患者的生命体征变化。在手术中，要注意保护患者的安全，给药之后患者的肢体乏力，下肢易滑落，应要注意扶持。当患者处于全麻的状态之下，容易发生舌根后坠从而引起喘憋、呼吸困难，同时患者停经7周左右就是是早孕的反应期，大部分患者容易发生恶心、呕吐，同时还存在呕吐物误吸导致窒息的危险等。因此，在手术的过程中要保持呼吸发道的畅通，护士在配合医生的前提下随时观察患者的情况。
3.3手术后的护理
待手术完毕之后即可叫醒患者，在患者清醒之后还需要继续的观察35min，等到患者乏力、嗜睡、头晕等症状消失之后，才能拔出特提，停止给氧，并帮助其穿好裤子，取舒适的体位休息。此时护士要注意观察患者有无出现不良反应等，尤其是关注患者的血压、呼吸、心率、脸色、意识；观察患者有无出现下腹疼痛、阴道流血、出冷汗等状况。在手术要给予患者常规的饮食、饮水以及健康的卫生知识宣传和教育。叮嘱患者要加强营养的的调整，尤其是要避免生、冷、辣等过于刺激性的食物入口。在手术后要禁止2周的盆浴，注意外阴部的清洁卫生，以防出现细菌性的感染疾病。尽量每天使用温水清洗外阴部1-2次，勤于换洗内裤和卫生护垫；手术后要禁止1个月性生活，避免发生交叉的感染。若是咋手术后出现了腹部的剧烈的疼痛、阴道出血量的增加或者是伴发炎症、发热，需要及时的回院进行检查，必要的时候接受治疗，以便于促进子宫的恢复，降低出血量，同时还能降低人流术后子宫收缩出现疼痛感，还能降低人流术综合症的症状。护理人员还要指导患者正确的避孕的方法，对于不想生育以及已经结婚的人要说明人流术的危害性，对未婚先孕的患者要鼓励其正视自己的错误，避免再才发生妊娠再次人流而损伤子宫和身体的危害性，从而增加痛苦。
临床论文:我国医院临床医学检验论文
1血液分析进展
血液分析是临床常用的检查方法，起初血液细胞计数方法是电容或光学方法，但是这种测试技术受干扰因素较多，因此50年代Culter发明的阻抗法，使细胞的计数精密度提高3～5倍，避免了繁重的目力计数，同时阻抗法的灵敏度和度程度较高，相对便宜，所以血细胞计数方法迅速被阻抗方法所取代。[1]我国首次使用血液测定的仪器是在1959年，由北京医院引进瑞典生产的血细胞计数仪及血红蛋白仪。直到1961年，张根福通过对进口仪器的剖析，生产出我国及时台血细胞计数仪。[2]到目前为止，这种技术方兴未艾，但这种检测方法无法对细胞内部结构进行分析。由于计算机技术的不断发展，70年代早期的血小板计数仪不能将血小板与红细胞清晰分开，必须用富血小板血浆进行测定，但这种方法十分繁琐，此后由于检测技术进一步提高和浮动界标技术的应用，可用全血进行血小板测定。80年代以来，激光法引入了血细胞分析系统。激光不但具有单色光、稳定等优点，而且能射入细胞的内部，检测核的形态和颗粒的情况，以此进行细胞分类。由于这些技术的应用,一些品质仪器已可做白细胞的五部分类，如库尔特公司的STKS和MAXA采用射频、电阻抗和激光技术，光电公司的激光法Celltacs8108K型，东亚公司的NE系列采用射频技术和电阻抗，SE-9000加用硫化氨基酸可检测幼粒细胞，亚培公司的CD-3500和CD-3000采用电阻抗与激光结合，拜尔公司的TechniconH系列采用化学反应与激光技术结合原理进行五部分类测定。同时血液分析在八项分析的基础上，还可进行红细胞体积分布宽度、血小板平均体积、血小板压积和血小板体积分布宽度测定，并且可将各细胞的分布直方图打印出来，给贫血的类型及原因提供相关的信息。[3]90年代设计生产了专用的网织红细胞计数仪。80年代Tanke等就用流式细胞仪进行网织红细胞计数，此方法提高了网织红细胞计数的精密度。由于流式细胞仪在临床实验室中很少使用，为此以拜尔为首的大公司设计了专门可进行网织红细胞计数的血液分析仪，方便了临床使用。由东亚公司设计生产的R-2000、R-3000网织红细胞仪还可根据网织红细胞的荧光强度，将其分成低、中、高荧光强度网织红细胞，其中幼稚网织红细胞显示强的荧光，而成熟网织红细胞显示低的荧光。[4]全自动血液分析仪的生产,从标本混匀、吸样、稀释、分配、测定及打印结果,全部自动完成,不仅节省人力、减少繁琐劳动,且由于避免了手工吸样,大大增加了测定结果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制剂生产和设备的应用，消除涂片染色手工操作，每小时可制120涂片检查，以及血液分析仪根据血细胞比容，血液涂片自动调整，可得到的血涂片。进入当代后，现代高端自动化系统全自动血液分析仪、网织红细胞分析仪系统，自动染色涂片，用条形码阅读器和条码识别，可以轻松地将分析功能试验室和全自动装配生产线结合在一起。使用仪器后可根据经营的指示将有用的信息，如样品的现状和涂片制备，在屏幕上可以显示，如果需要可以打印出来。随着我国经济、科技的不断发展，在中国的临床血液检验分析，必将获得更大的发展。
2血栓与止血实验诊断迅速在全国展开
血栓与止血是新兴的一门学科，临床各科几乎无一不涉及血栓与止血问题，在发达国家，血栓与止血的检验已作为常规，广泛应用于临床，随着我国临床检验技术的进步，国内近几年也有较快的发展。近年来，生物化学，细胞生物学和血管内皮细胞形态的分子生物学对内皮细胞调节血栓与止血及血管内皮细胞粘附蛋白功能的研究，[5]揭示了血管内皮细胞在血栓与止血和动脉粥样硬化炎症的病理生理过程中起着重要作用。[6]对血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代谢及调节功能）的研究，有助于预防和治疗血栓形成，而且对新药物的开发具有重要价值的作用。[7]血液凝血反应是以麦克法兰的凝血级联理论为根本，但近年来修订和补充了很多内容。如多组分子作为一个单位来研究其辅助因子的蛋白酶凝血反应，澄清了许多复杂酶的结构和功能，更新了观念。另一个积极的反应是凝血蛋白酶激活反馈，例如加速和扩大在反应的凝血和负反馈调节作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行为。[8]经典的内源性和外源性凝血之间的内在联系通路的激活不断发现，并不能简单地理解为凝血机制外源性和内源性的两种系统。止血与血栓实验质控在我国刚刚起步，有作者对分析前质量控制进行了系统的研究，探讨了各种因子在不同条件下的稳定性。凝血因子Ⅷ最不稳定，在32℃保存24小时，因子活性只为原活性的5％，活性丧失了95％，在4℃保存24小时，因子活性只为原活性的30％，活性丧失了70％。最稳定的凝血因子为Ⅻ因子，在32℃保存24小时，活性无任何变化。蛋白C分别在-20℃、4℃、20℃、32℃保存24小时，其活性分别为原活性的87％、80％、56％和42％。而纤溶酶原则随保存温度的增高和时间延长纤溶活性增加。这些资料对于质量控制方法的建立提供了重要的依据。
3流式细胞术在我国的发展和临床应用
1969年VanDilla及其同事在LosAlamos,NM发明及时台荧光检测细胞计，随后1975年Kohler等提出单克隆抗体技术，为细胞研究提供大量的特异免疫试剂，促进了流式细胞术的发展。流式细胞术是一种在液流系统中，快速测定单个细胞或细胞器的生物学性质，并把特定的细胞或细胞器从群体中加以分类收集的技术。[9]其特点是通过快速测定库尔特电阻、荧光、光散射和光吸收来定量测定细胞DNA含量、细胞体积、蛋白质含量、酶活性、细胞膜受体和表面抗原等许多重要参数。[10]根据这些参数将不同性质的细胞分开，以获得供生物学和医学研究用的纯细胞群体。我国在80年代初引进了及时台流式细胞仪。随着科技的不断进步，各种性能完善、操作简便的流式细胞仪相继问世，而新的荧光试剂不断发现使检测费用日益降低，从而使流式细胞术逐步运用于临床，成为常规实验诊断的重要手段，使临床诊断水平和实验技术得到了很大的提高。李云莲将其用于胸腹水、脑脊液细胞的分析均取得满意的结果，马俊龙等应用尿流式细胞仪分析尿中红细胞形态变化可鉴别血尿的来源。除此之外，目前我国的流式细胞术临床主要应用于HIV免疫分型，CD4计数；白血病和淋巴瘤的免疫分型；肿瘤的细胞周期和倍体分析；网织红细胞和干细胞计数；细胞移植的交叉配型和免疫状态监测[11]；残量白血病细胞检查；HLA-B27检查；血小板功能及相关疾病等。流式细胞术的广泛应用，对我国检验医学的提高起到了重要作用。
4小结
临床实验室的检验服务正处在一个技术变革的转轨时期,现代科学技术的发展对实验室的影响将会在21世纪继续存在。许多临床医学的进步都是在实验室技术创新的基础上发展起来的。临床实验中心的自动化技术会得到继续发展,未来更多的常规实验室检查将会通过POCT和家庭自我检查的方式来完成。临床中心实验室将更多地集中于高精尖的临床实验诊断。实验室自动化技术的发展和临床检验服务方式的转变影响到实验室对技术人员的需求,也会导致各项临床实验成本的降低。临床实验室测试服务处在在技术变化的过渡时期，现代科学和技术实验室的21世纪的发展将继续存在。许多临床实验室的进步是基于技术创新的发展。现代科学技术可以提高效率，改善医疗服务质量。不过，精度高新技术是否可以迅速应用于临床实验室，也取决于其成本较昂贵，如果该项技术比较昂贵的话,则还取决于消费者的支付意愿。临床中心实验室将更多地侧重于先进的临床实验室诊断。实验室自动化技术开发和临床试验服务，改变了影响实验室技术人员的需求，将导致临床试验费用的降低。
临床论文:妇产科学生临床实习护理论文
1护理带教工作的重要性
护理工作是实践性很强的工作，而护理实习是实践的重要组成部分，同时也是护理专业课程中一个最为重要的组成部分。[1]护理带教是实习学生在护理临床带教老师的指导下，进行临床实践活动。护理带教可以使实习学生的理论知识与临床操作实践相结合，深化所学理论知识，同时也为走向工作岗位打下良好的基础。
2在临床带教中发现妇产科护理学生在实习中存在以下具体问题
2.1“独生子女问题”
随着独生子女毕业，越来越多的独生子女进入到护士的行业。独生子女护士的增多使护士队伍中不可避免地出现了“独生子女问题”，如依赖性强，独立性差；自我意识强，缺乏同情性；固执任性，自制力较差；动手操作能力差和缺乏沟通交流技巧，分析、解决问题能力差等，具体在实习工作中表现为工作适应性差，临床护理工作独立性差；不懂得如何关心患者，缺乏与患者交流；在工作中出现错误而受到批评时，固执任性，不能正确对待别人的意见；动手操作能力差，实习期间该掌握的基本操作不能很好地完成；在工作中表现为当遇到患者突发情况时或危重患者时，往往不知所措，同时不能根据病人的职业、教育和疾病，进行有效地交流和开展健康心理教育。
2.2对护理工作的重要性认识不足，无菌观念不强
部分实习护士对护理工作的专业性认识不足，将护理工作简单地等同于发药、打针，对护理工作的重要性认识不足，认为护士只要正确执行医生医嘱就可以了。无菌技术是指在医疗护理操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌区域和无菌物品被污染的操作技术。妇产科很多护理操作都需要无菌操作，但相当多的实习护士对无菌技术在理论上有一定的认识和掌握，但在具体妇产科临床操作上无菌观念不强。[2]如在阴道灌洗上药时存在跨约和污染无菌区、未按规定消毒、洗手不规范等问题。同时妇产科各种器械材料应用比较多，而实习护士不能按照不同器械的要求严格消毒灭菌，对于一次性的不能严格管理，这样容易导致交叉感染的可能性增加。
2.3保护病人的隐私的意识不强
妇产科因为专业的问题，涉及到病人的隐私比较多，如不孕不育、未婚先孕、性病等，而实习护士没有体会到病人的感受，保护病人隐私的意识不强。如在询问病人病史时声音比较大，没能注意周围的环境是否适合。妇产科的很多护理操作，都涉及到病人的隐私部位，而实习护士在操作时，态度欠严肃认真，具体在处理伤口时不注意遮挡，暴露病人太多。
3实习学生在护理带教中现的问题，让我们感到重视及加强护理带教的重要性
具体在护理带教中从以下几个方面来入手：
3.1加强护理理念和职业道德教育
新的护理理念是以人为本的护理理念，一切以病人的需要为出发点，具体在工作中要多关心病人和照顾病人，减轻病人的痛苦，注重病人躯体和精神心理方面的整体健康。所以要教育实习学生关怀病人的意识和能力，满足病人的需要，懂得热爱生命，珍惜生命。职业道德要求是从事护理工作最基本也是最核心的要求。一个人如果没有良好的职业道德，不管护理知识护理技能多么专业，也是不合格的。[3]所以在护理实习的带教工作中，不但要传授妇产科临床护理技能，更应加注重职业道德教育，培养她们爱岗敬业精神，对工作尽职尽责，对患者热情负责的品德。
3.2加强对护理工作的重要性的认识
加强妇产科实习护理学生对护理工作的重要性的认识。教育学生认识到护理工作不是简单地打针、发药，认真执行医生的遗嘱，护理工作还体现在对病人的心理支持、生活护理与病人加强沟通，指导康复等工作中，同时在对医疗风险控制和医疗安全保障中不可替代的作用。
3.3加强专业知识的学习，重点放在理论与实践相结合
对于妇产科实习的学生，在加强护理基础知识学习的同时，要注重妇产科专科相关护理知识的学习。加强无菌观念的灌输，注意交叉感染的预防控制，熟知妇产科相关药物、器械的用途与性能。要求学生遇到问题时要多沟通、多思考、多观察、多分析。刚进临床的实习学生不知如何将理论与实践结合，因此在带教过程中，带教教师应将理论与实践贯穿起来教学。在进行操作示范前，先让学生熟悉操作过程，强调操作要点及注意事项，教师在操作时边讲边做，并选择合适病人，让护生进行及时次操作，使基础理论与工作实践充分结合。
3.4加强对病人隐私的保护
隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权。随着社会文明进程的不断推进，隐私权越来越引起人们的重视，已成为当代公民保护自身人格的一项重要权利。所以要加强实习学生注意对病人隐私的保护。[4]如在询问病人病史时要注意周围的环境是否合适，同时在进行隐私部位护理操作时，态度要严肃认真，注意对隐私部位进行遮挡。
3.5加强护理实习学生的考核
护理学生在妇产科实习期间，要加强对护理基础知识、妇产科护理基本技能和综合技能的考评考核。内容包括：(1)口试：实习护生口述运用护理程序对患者进行护理过程。(2)妇产科操作技能：选择一项妇产科专科护理操作让实习学生实际操作。(3)沟通与健康教育：设定一项健康教育内容，让实习学生对患者进行教育，同时观察护生与患者的沟通情况。(4)实习学生对患者及其家属的服务态度。(5)有关护理病例的书写。
4小结
在护理带教过程中应选择的带教老师进行规范化带教，规范学生的各种实习行为及操作，按照妇产科护理实习要求，提高护理质量，减少护理差错，建立和谐的医患关系。
临床论文:药物应用临床医学检验论文
1资料及方法
1.1一般资料
为探究医院临床医学检验受药物影响现状,笔者实地连续收集2013年2月～2013年5月,我院收治并行临床生化检验患者1000例,其中男762例,女238例,年龄19～81岁,平均(63.1±5.98)岁。共获得初次常规血检、尿检、肝肾功能等检查共1834份临床医学检验报告单,对照最终诊断结果,对其中指标进行分析,分析其中水平不合理指标。并详细问询患者近期用药情况,包括服药频次与量、药品剂型与品种、服用的种类。
1.2判断标准
(1)误差程度:①差错,出现假阳性或假阴性,或指标受干扰严重,各指标自相矛盾不能作为诊断依据,需重测;②严重失真,接近阳性、阴性临界值,影响诊断,需重新进行测定;③失真,与罹患疾病正常标准存在偏差,但不影响诊断;④未失真,属罹患该病正常标准,不影响诊断。受干扰率=差错率＋严重失真率＋失真率。(2)服药情况:①长期用药;②近日用药,近1周内因治疗需要服药,但离最近1次服药在48h以上,1周以内;③近期服药,离最近1次服药,1周以上,2周以内;④近2周未用药。(3)长期服药量:①单用药;②2联用药;③三联用药;④四联及以上。
1.3统计学处理
资料数据均应用SPSS18.0软件理,以均数±标准差(x±s)表示计量资料,以数(n)与率(%)表示计数资料,P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1检验结果受服药情况影响
患者服药情况对临床检验结果质量影响显著,长期用药者差错率、受干扰率达高于近日用药、近期用药、未用药,四联用药差错率、受干扰率高于单用药、二联用药、三联用药,差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2影响临床医学检验结果常见药品类型及其影响检验内容
影响临床医学检验结果常见药物类型为抗生素、解热镇痛消炎药、激素类、抗糖尿病类、调脂降压类,主要影响检验内容包括血尿酸、尿胆原、肝肾功能、电解质、胆红素、脂肪酸、淀粉酶含量、葡萄糖、糖化血红蛋白、红细胞、血浆肌酸肌酸酶,等(见表2)。
3讨论
3.1药物影响临床医学检验结果作用机制
(1)药物自身药理作用与副作用:药物依靠其本身药理作用起效治病,且不可避免具有副作用,直接、间接影响生理、病理过程。如本次研究中的解热镇痛药如阿司匹林,可氧化胆红素,提高胆红素值;吗啡、杜冷丁、消炎痛等药物可使胆管开口处括约肌痉挛,致血、尿检验中淀粉酶含量水平上升,3～4h达到巅峰,持续可达24h。调脂降压类药物如辛伐他汀可能诱发肌炎与横纹肌溶解综合征,致血肌酸磷酸激酶上升;利尿类降压药具有排钾或保钾功效,如氢氯噻嗪可致血液抑制、低钾低钠血症,影响水电解质水平,长期应用可引起脂肪代谢紊乱,致甘油三酯水平上升,致轻度胆固醇增加。
(2)药物生物亲和作用:部分药物因其理化性质、生物活性,对人体特定组织具有较强的亲和力,如抗糖尿病药物可能损害肝功能,除颤药物左旋多巴可影响尿检酮体反应,青霉素、红霉素经肾排泄具有竞争性致血尿酸水平上升,抗凝药物作用于组织脂蛋白酶,致甘油三酯水平下降,等。
(3)其它机制:此外,药物产生的代谢物也可影响检验结果,或直接间接干扰实验程序中的理化反应。如酚酞可家属酚磺酞排泄速率,使尿液变为品红,高胆红素可影响果糖胺光谱检测,大剂量服用维生素可致尿液更黄,氨苯喋呤可致尿液呈蓝绿色,酚酞可致尿液变红,抗病毒药物利福平可由肝脏代谢,致尿液、粪便、泪液、汗液等排泄物变橙红。
3.2对策
(1)提高实验室检验能力与应急检验能力:提升实验室工作人员发现问题、分析问题、解决问题能力,定期演练考核,加大实验室建设投入;制定应急方案,开辟药物应急检验通道,注重组织管理,提高应急检验能力。
(2)加强检验前的干预,规避影响:对于初次就诊者,医院应注重获取主诉,据需要,采用列表引导方法,询问患者长期、近期用药情况,如若需行血脂检查,应问询辛伐他汀调脂类等可影响血脂水平药物应用情况;结合病史分析检验结果,若有条件,应停药一段时间后再进行检验;对于已经接受门诊或住院治疗患者,应注重信息共享,明确住院期间用药情况,选择合适的检验内容、方法与技术手段,科学规避药物影响。
作者：汪璐 曲远青 单位：成都军区总医院临床实验医学研究与保障中心
临床论文:基于临床护理的儿科护理论文
1CNP的概述
CNP是美国20世纪80年代推行的一种标准化护理工作模式，同时也是一种新的护理质量管理方法，它是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以各理想护理措施为纵轴的日程计划表，是有预见性地进行工作的依据。现今，我国许多医院已将其运用到疾病护理、健康宣教、临床教学中，均取得了良好的效果。
2基于CNP的任务引领教学法在儿科护理教学中的运用
2.1教学对象及教学内容
随机抽取本校统一招收的2011级护理专科两个班级分为实验组（65人）与对照组（65人）。两组均已完成基础医学课程（护用解剖、生理病理学、护用药理、基础护理技术、健康评估、护理心理学等）的学习，学生的年龄、授课教师以及以往各科成绩等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次教学内容选择全国高等医学院校专科规划教材《儿科护理学》中新生儿及新生儿疾病的护理。
2.2教学方法
对照组采用传统的教学模式，即课前预习、课堂讲授、课后复习、期末考核。实验组采用基于CNP的任务引领教学法，具体方案如下。（1）教师通过集中授课的方式向学生讲授相关理论知识；（2）教师和临床护理专家集体备课，选择临床典型案例，提炼护士的工作任务，并将其转化为学习任务，形成以任务为引领的教学模式；（3）在理实一体教室，让学生按照临床路径表完成学习任务。以“早产儿的护理”为例介绍具体实施情况。
3教学效果评价
3.1学生的理论知识和护理技能评价3教学效果评价
3.1学生的理论知识和护理技能评价
两组学生在本单元（新生儿及新生儿疾病的护理）学习结束后，由儿科护理教研室主任组织学生进行理论与操作考核。理论考核选取2013年国家护士执业资格考试“护考急救包”中有关本单元的内容，共选用50道题，每题2分，共100分；操作考核采用场景设置的方法进行新生儿护理操作（如保温箱、蓝光灯的使用及小儿头皮静脉穿刺等）考核，考核标准相同。理论、操作考核各占总评成绩的50%。
3.2学生对教学模式的评价
单元学习结束后，采用自制的“教学方法及效果评价调查表”对两组学生进行无记名问卷调查，及时了解两组学生对本组教学方法的评价。评价内容共7项，包括教学方法6项、教学内容1项。共发放问卷130份，回收有效问卷128份，有效问卷回收率为98.46%。
3.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件包进行数据分析，率的比较采用χ2检验。
4讨论
4.1开展基于CNP的任务引领教学法的必要性
儿科护理是一门实践性很强的专业核心课程，学生在校学习期间不仅要系统地掌握好儿科的护理知识，还应对临床实际护理工作有一个的了解，特别是对临床护理的特点和制度要有深刻认识。近年来，CNP在护理领域广泛开展，为护理学科的发展带来了新的契机，但我国护理教育教材中却几乎没有提及CNP理论，也没有有关如何将CNP在临床实施的教学内容，这显然有悖于职业教育的理念。作为护理教育者，我们有必要让学生认识这种新的护理理论与方法，使学生进入临床时具备运用CNP的能力，缩短教学与临床之间的距离，从而为学生步入临床护理岗位打下坚实的基础。
4.2基于CNP的任务引领教学法能够加深学生对知识的理解
实验组阶段考核总评成绩率（38.46%）明显高于对照组（10.77%），P＜0.01，差异具有统计学意义。分析原因：任务引领教学法具有“以任务为主线、教师为主导、学生为主体”的基本特征，教师引导学生去探究，充分发挥了学生的主观能动性。教师以教学内容为依据，结合学生实际，围绕教学目标这个大任务与学生一起提出并分析小任务，根据不同的教学内容对学生采用不同的引导方式，使学生在完成小任务的过程中逐步学会新知识和技能。学生的知识框架是由学生自己主动建构起来的，有效激发了学生的学习兴趣，增加了学生学习的主动性。CNP是针对某一疾病制作护理日程计划表，对病人何时该做哪项检查、治疗、护理，何时出院等进行详细描述、说明与记录。在授课前，将此表提前发给学生，使学生学习有计划性、预见性、目的性、系统性，有利于学生系统掌握临床知识。
4.3基于CNP的任务引领教学法能够培养学生的专业核心能力
实验组学生对本组采用的教学方法在激发学习兴趣方面的评价优于对照组（P＜0.05）；在理论联系实际、锻炼临床护理能力、熟悉临床护理工作流程等方面的评价均明显优于对照组（P＜0.01），这表明基于CNP的任务引领教学法能将学生引入临床，体会不同阶段临床护理工作的动态变化，对激发学生学习兴趣、融会贯通临床技能、形成职业意识均有重要作用，能够培养学生的专业核心能力。通过基于CNP的任务引领教学模式，实验组学生对CNP的认识程度明显高于对照组（P＜0.01），说明基于CNP的任务引领教学法能够缩短学生的临床准入时间，使其能更好更快地适应临床工作。
5结语
临床护理路径作为一种新的管理理念和模式，在一定程度上能够降低医疗费用、节省卫生资源、提高病人满意度、促进医护间的相互协作。自20世纪90年代引入我国以来，CNP的实施取得了良好的社会效益和经济效益。我国卫生部于2010年1月至2011年10月组织各试点医院开展临床路径工作。随着医疗体制和医保制度的不断完善，作为一种先进的质量效益型医疗护理质量管理模式，CNP必将受到越来越多的关注和应用。基于CNP的任务引领教学法能够使学生掌握疾病知识，提高理论联系实际能力、护理实践能力、临床护理能力等多种职业核心能力，值得推广应用。
作者：林秀芝 王慧玲 于彩霞 赵秀丽 单位：沧州医学高等专科学校
临床论文:个体化营养教育的临床医学论文
1研究对象
选取2008~2009年入住我院的65例血液透析患者：男34例，女31例，年龄在17至52岁之间。病例资料：高血压肾病17例；慢性肾小球肾炎35例；糖尿病肾病10例；慢性肾盂肾炎3例。透析时间6~28个月，每周2~3次透析。
2研究方法
2.1营养教育方法
营养教育欠首先对选取的65例患者做各方面的调查了解，主要其膳食结构和营养状况方面。然后结合情况对其进行系统的营养健康教育，如：（1）根据每位患者的具体情况制定食谱，参照平衡膳食原则和血透营养治疗原则，[2]蛋白质摄入量1.2g/（kg∙d），能量35kcal，确保必需氨基酸摄入量，品质蛋白占50%以上，适当控制饮食中的脂肪及胆固醇摄入量，每天脂肪总量在50-60克，同时补充足够的B族维生素和维生素C，根据尿量和水肿程度调整钾、钠的供应量，补充含钙、铁高的食物，减少磷的摄入量。（2）定时安排集中讲授，主要讲解MHD患者营养不良的发生原因、临床表现、并发症等，使患者明白营养摄入的重要性；蛋白质、能量对MHD的重要性，及常见的蛋白质食物来源，及适用于MHD患者的常用食物和不可用的食物。（3）每月安排一次座谈会，引导患者如何指导患者科学进餐。
2.2观察指标
（1）生化指标：血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、全血血红蛋白（HB）、总胆固醇、甘油三酯（TG）等。
（2)人体测量：患者身高、体重、三头皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）、上臂肌围（MAC）[3]。
2.3统计学处理
运用spss11.0统计软件包，观察指标用X±S表示，营养教育前后的比较用t检验。
3结果
3.165例MHD患者营养教育后，蛋白质摄入不足下降到32例，占49.2%，能量摄入不足下降至35例，占53.9%，营养教育前后蛋白质摄入经X2检验得X2=14.99，P<0.01；营养教育后，能量摄入经X2检验得X2=19.99，P<0.01；有统计学意义。
3.2营养教育前后人体测量指标及血生化指标比较，65例MHD患者在实施营养教育前后的人体测量指标及血生化指标的比较结果
4讨论
随着血液透析技术的进步和普及应用，越来越多终末期肾衰患者依赖透析生存，透析过程中的血浆蛋白水平呈进行性下降，同时伴有皮下脂肪减少、肌肉萎缩及体重下降等，人们摄入蛋白质、脂肪和碳水化合物的食物结构不合理，加之体弱和活动量减少原因，摄入量逐年下降，常常需要分解体内蛋白质来补充热量，出现负氮平衡。有些患者因经济原因，随意减少透析次数或不透析，致使体内肌肝、尿素氮急剧上升，引发食欲不振、恶心呕吐等症状[5]。MHD患者随着存活时间延长，营养状态会逐年恶化，并发症、病死率随之增加，营养不良是MHD患者长期存活的重要障碍之一，国外报道，MHD患者轻中度营养不良33%，重度营养不良6%~8%，而国内发生率更高，为60%~80%。通过对65例MHD实施个体化营养教育前后的比较，差异有显著性，进行营养教育对MHD患者的营养状况有较显著改善。实验证明，由于MHD患者营养问题未得到重视，正确的营养知识缺乏与营养不良发生率密切相关，在积极寻求药物治疗的同时给予合理科学的个体化营养教育，根据患者饮食情况，指导患者科学合理的饮食，避免出现营养不良、高脂血症，代谢异常等问题，从而提高MHD患者的存活率。
作者：应秋霞
临床论文:亚甲蓝定位切除活检术临床医学论文
1.临床资料
1.1一般资料
101例均为女性患者，年龄最小25岁，较大60岁，平均37.4岁。所有患者临床体检时均不能触及结节但乳腺超声检查发现乳腺结节，直径0.4～1.0cm，结节为实性。将101例患者随机分成两组，研究组51例，对照组50例。
1.2结节直径虽然小于1.0cm，但临床体查可触及者，疤痕体质和切口发生感染病人，可能增加疤痕形成影响观察比较，不列入本组观察范围。
1.3手术方法
1.3.1研究组
患者取仰卧位，采用乳腺高频B超探测确认结节位置，在乳腺示意图上按钟点位标记结节位置并详细记录结节大小，距乳头距离，位于乳腺组织的浅面、中间或深面。常规消毒铺巾，根据结节部位选择进针点，进针点距探头边缘2cm，进针方向与B超探头长轴方向平行。在B超引导下插入穿刺针，确认穿刺针到达结节部位后注入0.1ml1:20亚甲蓝和76％的泛影葡胺混合液到乳腺结节部位进行定位，再注入约0.5ml空气，使结节部位穿刺注射点形成可触诊硬结，在乳腺皮肤上用标记笔标记穿刺后触诊硬结位置。然后送手术室在局麻下开小切口找到被染色的结节予以切除。
1.3.2对照组
局麻下以乳腺结节位置为中心切除大块乳腺组织，立即在手术台上间隔5mm剖开标本寻找结节，如不能找到结节，再次扩大切除。
1.4统计学处理
成组t经验，p＜0.05有统计学意义。
2.结果
研究组51例乳腺结节被全部切除，无1例行再次扩大切除手术，发现早期乳腺癌2例。对照组50例45例乳腺结节被全部切除，5例需再次行扩大手术切除结节。
3.讨论
乳腺X线摄影是乳腺癌筛查的检查方法，但因其在基层医院普及率不高，中国人乳房小、乳腺组织致密等因素使其使用受到限制。[3]而超声检查因其无辐射、方便、价格低等，在基层医院被广泛应用。超声不仅可以显示小于1.0cm的肿块，还可以反应肿瘤的形态、回声特征、与周围组织的关系，多普勒超声可以观察乳腺肿块的血流情况。随着乳腺癌发病的年轻化，这类人群的乳房组织比较致密，而针对这种情况超声检查的优势就凸现出来，现已被广泛用于乳腺疾病诊断和部分囊肿病的介入治疗[4]。临床不能触诊而B超又能见到的乳腺结节并不少见，结节直径小、位于乳腺组织的深层、质地软都是临床不能触及的原因，临床上对这部分结节的性质在定性困难时必须进行病理学检查，既往多采用以结节部位为中心大块组织切除的方法，出血多，损伤大[5]。我们采用B超引导下亚甲蓝泛影葡胺混合物定位活检方法对比不定位直接局部切除大块组织方法进行乳腺结节切除活检，体会具有以下优点：
3.1完整、切除肿块
通常的乳腺手术前定位仅采用触诊定位，对于临床触诊阴性的乳腺肿块则无法采用此法。笔者研究的51例患者均为乳腺肿块直径<1.0cm，且临床体检无法触及，采用此方法1次手术均切除结节，而常规方法50例中有5例不能1次切除结节，需再次手术切除。B超引导下亚甲蓝定位切除活检解决了传统手术的定位问题，手术后病理提示所有结节均被完整切除。
3.2切除组织量小，有利于保持乳房形态
本组病例活检手术切除组织量平均30.6g，对照组平均切除组织量117.6g，明显大于研究组，且对照组有5例需再次行扩大手术切除结节。所以相比较而言，B超引导下亚甲蓝定位切除活检，因其定位，切除组织小，且一般不需要再次扩大手术切除，可以很好保障乳房比较完整的形态，提高患者的生活质量。
3.3缩短手术时间，减少出血量
本组病例出血量平均23.7ml,平均手术时间27.5分钟，均明显小于对照组。在B超引导下美蓝定位切除乳腺肿块的手术中，术中找到被染色的组织即可迅速找到结节，相对于传统的手术触诊定位和以结节为中心的大块组织切除，手术时间短，手术出血少，可较大限度地减轻患者的损伤。
3.4利于早期病理诊断
本组病例中发现乳腺癌2例，肿瘤直径小于1.0cm，临床分期早，有利于患者选择进一步的治疗方法，有利于乳腺癌患者的预后。在基层医院不具备钼靶X线机和立体定位系统，超声引导美蓝泛影葡胺混合物染色定位切除乳腺肿块，对临床触诊阴性的乳腺肿块的切除，手术中迅速找到结节，缩短了手术时间，发现的乳腺癌临床分期早，是适合基层医院开展的理想的定位方法。
作者：欧宗青 朱大江 梁月容 莫少卿
临床论文:治疗急性肺损伤临床医学论文
1资料与方法
1.1临床资料
选择我科2008年1月——2009年6月收治的各种创伤所致急性肺损伤(ALI)患者30例，其中男性22例，女性8例，年龄最小18岁，较大67岁，平均年龄52.3岁。30例急性肺损伤(ALI)患者中，因挤压所致3例，高处坠落所致6例，交通事故所致21例。其中腹外伤11例，四肢骨折8例，伴血气胸11例。入院时主要表现为咳嗽、窘迫、不同程度的呼吸急促及咯血，伤侧肺部听诊存在不同程度的湿啰音，且伴有呼吸音减弱或消失，呼吸频率(32.1±1.6)次/min，血气分析pH(7.39±0.02)，PaO2(59.0±0.3)mmHg，氧合指数(PaO2/FiO2)(231.1±5.0)。
1.2入选标准
30例患者均符合2000年中华医学会呼吸病学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。
1.3排除标准
并发气胸；血流动力学不稳定；弥漫性血管内凝血、上消化道大出血、肝肾功能不全等严重的脏器功能不全；上气道或面部损伤，无力咳嗽、排痰；疾病已进展到急性呼吸窘迫综合征(ARDS)阶段者；拒绝接受无创通气。
1.4治疗方法
原发病是影响ALI预后和转归的关键，感染是导致肺损伤的高危因素，也是患者常见的死亡原因。所以积极治疗原发病和控制感染，早期使用皮质激素、营养支持、维护重要脏器功能，对循环功能、肾功能、肝功能及胃肠等器官功能予以支持和监测的基础上，进行早期无创正压通气治疗。采用Drager公司生产的ResPiCareCV型双水平无创正压呼吸机进行呼吸支持治疗。机器的各项参数的设置具体根据患者病情来设置，所有病人均采用经口鼻面罩正压通气。具体的参数为RR12～18次/min，呼气压4～9cmH2O，吸气压7～19cmH2O，FiO240%～60%。通气治疗前常规留置胃管。患者病情稳定好转后，改为白天间歇使用，每天脱机时间<6h。如治疗3小时后临床症状、血气无改善，PaO2<60mmHg，则改为有创机械通气治疗。
1.5观察指标
动态观察无创通气前、通气1小时、通气12小时的呼吸频率、脱机后氧合指数、动脉血气氧分压。
1.6统计学方法
应用SPSS13.0软件对所有数据进行统计学处理，比较采用t检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
呼吸频率在无创通气后12小时及脱机后较通气前下降，差异有统计学意义,(P<0.05)。氧合指数和动脉血氧分压在无创通气1小时、12小时和脱机后有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1.
本组30例急性肺损伤(ALI)患者通气治疗持续时间为最短46小时，最长96小时。其中27例能耐受无创通气治疗，治疗痊愈出院；2例因通气治疗3小时后低氧血症仍不能改善，改为有创通气治疗；1例死于多器官功能障碍综合征(MODS)。
3讨论
急性肺损伤(acutelunginjuryALI)是指由各种非心源性原因所导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合症，表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。常见的病因主要为由各种原因引起的肺直接损伤和肺外间接损伤所导致。ALI病理改变的特征是弥漫性肺泡损伤（diffusealveolardamage，DAD），病理变化呈进行性。其中引起的肺呼吸功能变化主要表现为肺内分流量增加；气体弥散功能障碍；肺泡通气量减少；肺顺应降低和呼吸功增加。急性肺损伤(acutelunginjuryALI)的治疗目前主要采取原发病治疗、呼吸支持治疗和药物治疗。机械通气是目前治疗ALI最重要也是具有肯定疗效的方法之一。[2]机械通气可以维持合适的气体交换和充分的组织氧合，避免或减少对血流动力学的干扰，减少呼吸机相关肺损伤（VILI）的发生，避免发生氧中毒，复苏支持肺泡毛细血管膜功能的恢复，为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。对机械通气的要求：1.肺保护性通气策略：低潮气6-8m1/kg或严格限制气道压＜35cmH20，加用适度PEEP的通气方式满足患者呼吸需求。2.肺复张策略：在实施肺保护性通气策略同时，采取有效措施促进闭陷的肺泡重新复张可明显改善ARDS患者肺的顺应性和组织氧合，对ARDS治疗具有重要意义。3.尽量保留或加强自主呼吸的作用，促进机械通气与自主呼吸的协调。多种通气模式均可用于ARDS患者的治疗，无论采用何种模式均应遵循上述策略，避免肺脏过度充气和肺泡压力过高。本组30例及时给予无创正压通气治疗，取得比较满意的临床效果。所以在急性肺损伤(acutelunginjuryALI)早期应用无创正压通气治疗能有效纠正低氧血症，从而一定程度上可以避免气管插管，值得临床推广采用。
