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国外医学论文:国外医学教育专科临床医学论文
1美国医学教育
美国的医学教育只有本科和研究生教育层次，无大专、中专以及成人教育类型。其教育结构完整且连续，主要由学历教育、毕业后教育和继续教育3部分组成。学历教育是采用传统4年制方式，课程设置为两段式，即基础和实习2个阶段，第1、2年为基础课学习，第3、4年为临床课的见习和实习，同时完成临床课的教学。2年的基础课学习结束后要参加医学基础知识为主的美国执业医师考试USMLEⅠ，通过后方可进入临床实习，实习结束后要参加以临床专业知识为主的USMLEⅡ考试，通过后才可申请住院医师。再经过3年的专业培训，参加综合性的USMLEⅢ考试合格后取得行医执照。美国医学本科生教育的培养目标是具有可以在毕业后接受专科培训的必需知识、技能和态度。专科化培训是在毕业后进行，且专业数量较少，专业面宽。强调学生早期接触临床，注重动手能力的培养，采用多样化的教学形式和手段，如课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教育等。现在大多采用以社区为基础的学习方法（CBL）和以问题为中心的学习方法（PBL）教学方法。
2法国医学教育
法国医学教育在欧洲乃至全世界都有非常重要的地位。学生进入医学院学习之前，要先通过法国会考，取得就读资格。其学制分为6年和11年，分3阶段完成，每阶段都有严格的会考制度。及时阶段（第1年）为医学预科阶段，仅有20％的学生可通过此阶段会考获得继续学习的资格；第二阶段（第2～6年）学生完成全部在校医学课程学习并参加全国会考，有50％的学生可通过考试，未通过考试的学生只能作为全科医生或进入实验室、私人诊所工作。第三阶段（第7～11年）作为专科医生培训阶段，学生接受高度专业化的培训，使其临床思维能力和实际工作能力得到大幅度提升。法国医学院校非常注重学生的临床实习及教学工作，在第2学年就开始接触临床工作，第4～6年完成全部临床课程的学习，医院每周专门为学生开设“临床常见疾病诊治与鉴别诊断”课程，讲解典型的、特殊的临床病症和临床诊治经验与技术等，使学生对某些临床疾病和现象进行分析，临床实际工作能力得到较快提高。
3德国医学教育
德国医学教育已有几百年的发展历史，形成了一套独特而又完善的人才培养模式［11］。德国实行免费教育制度，无入学考试，实行宽进严出的原则，淘汰率高。医学教育学习时间最长，连实习在内至少要修6年（12个学期）后通过两个阶段的国家医师考试即可毕业，在校学习分临床前期（第1～4学期）和临床期（第5～12学期）两个阶段，临床前期要完成基础和专业基础课的学习，无具体专业划分，在临床前期课程学习结束时参加及时阶段国家医师考试，考试通过后才有资格申请第二阶段考试。临床期共学习8个学期，主要进行常见病临床培训、临床诊断、实验室诊断及具体的分科培训，在理论和实践两方面进行知识传授，培养学生的职业能力。学习结束后参加第二阶段国家医师考试，全部考试通过后才可获得国家医师考试合格证书。毕业后教育是德国医学教育全过程的重要组成部分。要想成为注册医师必须先进行18个月的实习医师工作，实习工作结束后获得官方认可，方可独立行医，但也必须在上级医师的指导下从事至少6个月非手术科室或者至少6个月手术科室的临床工作。18个月注册前培训结束后可申请一个全科医师培养项目，经过2～3年的全科医师培训且考试合格后颁发全科医师证书。要成为全科医学必须经过4～8年的专科医师培训，培训结束后通过考试方可授予专科医师资格证书，取得专科医师称号。继续教育在医学教育中持续终身，一般由医师协会组织实施和管理，其根据各地医师工作中存在的问题和需要，每年制定有针对性的继续教育课程，执业医师要求参加多种学习，累计学时发给证明。
4国外医学教育对中国专科层次临床医学专业的借鉴
专科层次临床医学专业是新中国成立以来一直开办的老专业，多年来形成了一套教学理论和方法，其教学一直沿用本科教学模式和课程体系，大多采用“三一制”教学模式，即一年基础课、一年专业课、一年临床实习。所培养的学生不能适应当前中国大力发展农村和城市社区等基层卫生服务体系对全疗岗位的需求。毕业生知识结构、能力结构不能满足中国当前基层医疗机构迅速发展的需求，在国家执业助理医师考试通过率较低，使他们执业资格受限。因此，借鉴国外先进的医学教育模式，可以在一定程度上解决上述问题，可从以下几个方面对中国专科层次临床医学专业教学进行改革尝试。
4．1高度重视人文素质培养
中国专科层次医学教育起点较低，学生只需通过高考达到录取分数线后就可进入医学院校学习，学生的人文知识积累较少，思维方式不够成熟。因此，必须增加人文课程教育，由于专科层次的学制仅3年，就需要充分利用第二课堂和选修课的机会，以及在专业课的讲授、临床实习过程中融入人文社科的思想和思维方式，将人文知识贯穿在整个医学教育始终，重视培养学生的社会能力，使之具有良好的沟通能力、人际交往能力和融入社会的技能。
4．2医学基础教育扎实
国外医学基础教育至少需2年时间，而中国专科层次医学教育中基础医学仅0．5年，内容压缩极少，导致学生在未来职业发展中后劲不足、发展受限。因此，在重视临床实践的同时应加强基础医学教育，争取做到“早基础、强基础、反复基础”。首先要将基础课程进行多课程融合，避免知识重复与遗漏。例如：将解剖学与组织学整合为“人体形态学”；将生理学、生物化学、病理生理学整合为“人体机能学”等。此外，在后续的临床专业课程和毕业实习过程中对基础课程进行强化教育，如增设临床药理学、临床免疫学等课程或讲座。其次，可聘请临床专业课教师来承担基础课教学，既可让学生较早接触临床，也有利于基础与临床课程的融合。为保障实施效果，可设立课程综合教研室，主要致力于组织和实施课程整合，并对新课程的实行情况进行监督，对实施过程中出现的问题进行改进和完善。
4．3理论与实践教学结合紧密
国外的医学院校均有自己固定的附属教学医院和基地，其中实践教学部分是在医院进行，由具有丰富的专业知识和临床技术水平的医生带教，可以很好地指导学生学习，从而保障了临床教学质量。而中国专科层次的医学教育中各专科学校绝大多数无直属附属医院，致使学生临床见习与毕业实习存在较多问题，很难保障医学专科生的培养质量。因此，加快推进专科医学院校直属附属医院的建设，对非直管附属医院、教学医院、实习医院加强管理，建立统一有效的质量控制机制及其重要。此外，大胆探索院校联动，通过“共建、共管、共享”深度合作办学，如：（1）实行“1＋2”的人才培养模式即第1年在学校进行基础课教学，后2年在医院进行临床理论课和实践教学的教学。（2）聘请临床一线医生承担专业课的教学，鼓励学校的专业课教师参与毕业实习生的教学查房、专题讲座等。（3）对毕业实习生实行双导师制，即医院带教老师和学校专业课教师共同指导的方式。（4）在学校建立仿真医疗环境，设计标准化患者，以临床病例为蓝本，训练学生的临床应用能力，通过模拟教学使学生在以后的实习或临床工作中尽快适应角色。
4．4具有严格的医师考核与注册制度
国外的医学教育都实行非常严格的考核筛选制度，因此，中国专科层次医学教育也必须加强考核制度，在基础课结束后进行一次考核、考核不通过的不能进行专业课的学习，在专业课学习结后进行一次专业理论和技能考核，考核通过后进入医院实习。在实习结束后回校进行一次的毕业考核（参照执业助理医师考试），通过这样对学生的3次严格的考核，有助于解决执业助理医师考试低通过率的问题。
4．5建立较完善的医学教育体系
国外医学教育的成功模式均是学历教育、毕业后教育和继续教育三者逐步进行并持续终身。专科层次的学历教育使得其在起点上已经低于本科、研究生等教育，这就更需要后续的毕业后教育及继续教育来完善临床工作能力的提高。需要加快推行住院医师培训制度，在筛选医院、完善培养与考核标准基础上加强质量监控。同时，将继续教育制度落到实处。医学生培养是一个漫长的过程，医学生水平的高低直接决定了医疗水平的高低，中国正处于医疗改革的关键时期，重点加强农村、社区等的医疗建设，所以，提高专科层次临床医学专业教育对加强农村、城镇、社区医疗人才队伍建设非常重要。因此，吸取国外先进的教学经验，不断探索和总结中国现有的专科层次临床专业教学模式，才能培养出更多合格的高质量基层医疗工作者。
作者：张冬青 何坪 董萱 单位：重庆医药高等专科学校 天津医学高等专科学校
国外医学论文:国外医学生在非专业方面表现的素质
作者：李笃妙 单位：福建医科大学及时临床医学院
医学教育是医学人才培养的重要载体。在今天医学教育模式由生物医学模式转入生物心理社会医学模式过程中,素质教育显的尤其重要。医科大学作为培养新世纪高级医学人才更有必要加强这一方面的工作,笔者在国外(西萨摩亚和德国)工作和教学过程中,耳闻目睹国外医学生在非专业方面所表现的优良素质,觉得值得国内医学生和医学教育工作者学习和借鉴。
一、良好的医德医风
许多时候患者的生命安危系于外科医生的刀下,但更多的时候是取决于主刀医生的意志和爱心,因此培养外科医学生具有良好医德医风历来都是中外医科院校极为重视的教学内容。国外医学生第三或第四年来到外科时,那种珍视生命、关爱病人的观念已根深蒂固地置入他们的脑中。一次,西萨摩亚遭到百年不遇的飓风正面袭击,灾后伤员剧增,而一时医院血源紧缺,所有的外科实习生都主动献血;灾后澳大利亚派出实习生和直升飞机参与救助,学生们个个胸前别着国旗,不顾晕机的危险,毫不犹豫地随机投入抢救工作。另一回,有5个实习生检查一个溃疡穿孔腹壁呈板样硬体征的病人,而这种体征在当地非常罕见,要求每人都来触诊体会,可当及时个学生触摸后,病人因疼痛呻吟起来,于是另外的4位同学便主动放弃了检查,以免增加病人的痛苦。1999年在德国工作时,曾见到一位外科实习生将他一个月的工作收入全部献给了中国联体婴的心脏手术基金会,而他并不是来自富裕的家庭。具有精湛的医学专业技术可以称为专家,但还应有高尚的医德医风才算得上是个好医生。我们深切地感到作为老师不仅在大道理上要教育学生爱岗敬业、全心全意为人民服务、发扬救死扶伤的革命人道主义精神;在日常工作的点点滴滴中也应引导学生想病人之所想,急病人之所急。学生也应当把自己的一言一行作为体现高尚的情操和良好的医德医风来认识。
二、良好的学习方法
优良的学习方法是优良的科学素质的具体表现。作为实习生,按要求只需掌握好教科书的内容。但在西萨和德国,经常可见实习生抱着4—5本不同的外科专著到外科上班,遇到病例便对照书本,不解之处便向老师提问,问的内容也常超出教科书范围。学习上所表现的不是由教师“灌知识”,而是学生向老师“掏知识”[1]。图书馆一到新书,常常被学生借阅一空。学生休息时聚在一起,除了谈及体育新闻外,大多数时间是讨论临床上接触到的病例。我国的教学方式和学生以往养成的学习习惯,常常造成学生们遇到问题照搬课文,纵向思维较多,横向联系不够。在实习生外科出科换药考试,对象为右腹股沟斜疝术后2天病人,换药后,问及对此病人换药应观察什么?全组5位实习生10位见习生对切口的并发症、手术引起的各系统的感染等课本内容描述齐全,但对本手术可能给同侧睾丸、精索以及腹腔脏器造成的不良影响虽经启发却无人能答。另一例子,当问及导尿管和胃肠减压管各有几个引流孔,为什么两者不同?我国的学生很少能答得上来,因为书中没具体描述。而外国学生几乎都能回答,思路也较广,甚至有人答说因胃液腐蚀性强,如果胃管的一个孔被破坏了,还有其它孔可引流。虽然答案不对,但思路广却值得称道。对中外学生这一思维能力的差别,一些专家同行认为:是教育制度使然[2],也是学习方法差异所致。在重视考试成绩的教育制度培养下,我们现今大多数的医学生普遍运手能力较弱,导致中外学生思维能力的差别。医学院五年的学习时间很有限,学生学习不应只局限于本专业知识,教师教学也不能仅仅局限于向学生传授专业知识和技能,更重要的是让学生学会理论联系实践,激发学习热情,充分调动主观能动性,掌握学习方法。做到如1993年二次爱丁堡会议重申的要让医学生“不仅获取和记住知识,而且能获得职业能力和价值观。”“把现在广为应用的被动学习方法改变为更为主动的学习,包括自我指导的独立的学习和导学式教学,以保障学生能终身不断地学习”。
三、良好的心理素质
外科手术是一项技术性很强的动手操作,它不仅要求从事者要有扎实的医学理论知识,还要有遇到困难能坚韧不拔、遇到危险能临危不惧、碰到紧急情况能忙而不乱、碰到失败挫折能不灰心丧气的良好心理素质。此外还应具有热情、自信、有主见的良好人格,以及善于团结同事、具有团队协作的精神。国外医学生由于较早就脱离家庭独立生活,因此在这方面得到较早较多的训练。一次,西萨发生监狱犯人越狱暴乱,犯人用沙枪与警察真枪展开战斗。结果9个犯人和16名警察伤亡,急诊室挤满了伤员、家属、警察、政府官员。6位刚来外科实习2周的学生参与抢救,由于情况紧急,主管医生还来不及进行仔细分工,他(她)们已根据当时状况自动分工协作。有的向政府官员汇报,有的赶忙为出血的伤口包扎,有的抽血挂瓶,有的开单化验,有的安慰家属,显出高度的协调性和组织性。他(她)们来外科这么短的时间,对急诊室内纱布绷带在哪里,药品仪器在什么地方都了如指掌令老师感到惊奇。对这种危急混乱场面,表现出的高度组织性和镇静的心理素质也令老师欣慰。平时许多学生在进行动物实验和临床手术时,操作都非常认真主动。他(她)们来自不同的国家,虽然私下对本国同学说着方言,但如与其他国家的同学在一起,就以英语交谈,大家平时和睦相处,体现了和谐的人际关系。反观国内一些学生,在师长的重重“关爱”下,成了学习的“巨人”,生活的“矮子”,少数学生还存在有抑郁、焦虑、社会恐惧、自卑、过分依赖、神经衰弱等心理问题。出现台下练习十分熟悉,而上手术台操作便动作僵硬变形[3]的现象。有的上级医生在抬病人,实习生可以在旁边袖手旁观;两个同学会为多写一份病历而闹矛盾;甚至会出现一个实习生在外科实习已1周还不知道换药室在什么地方。良好的心理素质将对学生的学习以及将来的工作和生活产生深远的影响,将使他们受益终生。我们的学校和教师要创造条件,使学生在掌握专业知识的同时,培养自尊、自强、自信、自立的品德;养成尊重他人的习惯,善于与人相处的能力;培养具有乐观幽默的品性,敢于面对并克服困难的勇气;以良好的心理素质迎接将来紧张的外科工作。
四、良好的身体素质
由于外科专业的特殊性,外科医生应具有健壮的体魄和动作灵活、反应敏捷、耐力持久的身体素质。在国外那些来自不同国家的医学生,他们大多身体健壮,爱好体育活动。西萨摩亚属岛国,一年四季如春,学生们就充分利用当地条件,每天下午结伴到海滩游泳打排球,周末登山划船或到其他岛屿旅游,既松弛了外科工作造成的紧张压力,又使身心得到了良好的锻炼。饮食上他(她)们也能融合当地人的饮食习惯。在德国,学生平时也经常利用一切条件积极参加各种体育锻炼。如在冰天雪地里锻炼。由于有了良好的身体素质,在外科临床工作中无论是通宵达旦抢救病人,还是长时间站手术台,个个都表现得精力充沛。常言道身体是革命的本钱,国外也有Healthisbetterthanwealth的谚语。具备健康的体魄,才能有良好的精神面貌,也才能更好的为患者服务。而良好的身体素质来自平时有规律的生活习惯、良好的卫生习俗和积极的体育锻炼。#p#分页标题#e#
五、良好的文化素质
在带教国外医学生过程中,老师经常可看到学生阅读一些艺术、历史、文学、法律等方面的书籍;每逢当地有音乐会、画展等,他(她)们总要参加;医院或科室举行party,人人拿得出节目或弹钢琴或拉小提琴,个个能歌善舞;同学间互赠自作的各种贺卡也具较高的美术功底。跟随中国医生没几天,许多同学也能用中文说“你好”“谢谢”等。看到他(她)们那朝气蓬勃的精神,兴趣广泛的生活态度,其良好的文化素质可略见一斑。随着我国新型医疗环境的建立,医学生具有良好文化素质越显重要。医学教育工作者不仅要传授给学生们医疗专业知识,还要引导学生学习法律、文学、艺术等知识,懂的依法行医,能用优美语言和患者交谈,能提供的病历来对应医疗举证。
国外医学生在外科诊疗过程中的点滴表现体现了他们在德育、科学、心理、体育、文化诸方面的良好素质,对我们医学生和教育工作者均有很好的借鉴。本文提及的我们外科实习生中的一些不足之处,透过这些点滴小事的表面现象,说明长期以来我国许多医学院校为实用出发,强调专业知识、专业技能的培养和训练,而对其他方面的素质培养无论在思想观念上还是在具体教学活动中都重视不够。学校教育倾向于教育学生怎样“做事”,较少引导学生如何“做人”。希望通过学习和借鉴国外医学生在素质方面的良好表现,来提高我们临床实习生的诊疗素质。
国外医学论文:国外教材对医学教育国际化的价值
作者：张凌凌 白玲 罗德刚 单位：北京大学医学出版社
教育与国际接轨是我国现代化进程中的重要组成部分,是参与全球合作与竞争的基础工程。特别是一些国际间通用性强的专业和学科,更应尽早实现国际化,为我国培养适应国际合作与竞争需要的专业人才。而医学正是这样的学科,因其研究对象是生命本身,较少受社会、经济、文化的影响,不同国家、地域间同一性强,国际间可比性强,使医学领域全球化趋势变得更加明显,也使医学教育的国际化任务更加紧迫。目前,医学教育的全球标准已经出台,使医学成为所有学科中具有国际统一教育标准的学科,也给我国医学教育国际化提供了有力的推动力。[1]我国的医学教育要与国际接轨,培养符合《医学教育全球标准》和《全球医学教育最基本要求》的医学专业人才,就必须在教育目标、教育模式、教学方法等各个方面与国际同步[2],在这一过程中,采用符合国际标准的教材是非常重要的一环。由于历史原因及医学发展水平的差异,国内医学教材与国外相比,在很多方面还存在差距。在这种情况下,经过精心选择、充分论证后引进的国外医学原版教材,从某种程度上讲,也是加快我国医学教育国际化进程的必然要求。因为这样可以避免因本土教材落后而引起的教育滞后,使我们的教育实践可以直接享用国际上先进的医学教育的研究成果。而且教材既是知识的载体,又是主要的教学工具,对教育的各个方面都能够发挥影响,引进的国外医学原版教材,可以对我国医学教育的国际化发展起到的促进作用,归纳起来,主要有以下几个方面。
1依靠国外教材的性、科学性,促进医学生对专业知识的学习
教材是教与学的直接媒介,是学生专业知识的首要来源,所以对教材内容的性、性必须做较高标准的要求。国外经典医学教材,常有几十甚至上百年的历史,比如《格氏解剖学》目前已是第39版,其性、成熟性是国内教材所不能比拟的,该教材已成为医学领域中名副其实的名著。而且国外教材多注意不断完善和及时更新,以教学反馈和科学实践为基础不断调整,长期的精心打磨使教材内容的取舍更加科学,目标定位更加,编写方式更符合教学规律,使教师更易教、学生更易学,使医学专业知识的传递变得更加顺畅。经过长时间教学实践的检验,有些国外经典医学教材几乎已成为发达国家医学生的通用必备书。我国的医学生要参与国际合作与竞争,也应该首先从知识的来源方面与国际同步,与他们未来的国际合作伙伴与竞争对手学习同标准的东西,采用同水准的教材,才有可能达到同样的水平;同时,也应该充分接触这些人类医学和教育学发展的结晶,充分享受国际经典教材所带来的益处,促进自己医学专业知识的学习。
2传递先进的医学教育理念,促进医学教育改革
教材不但是专业知识的载体,同时也是教育理念的集中体现者。引进医学原版教材,可以使我们的教育工作者了解医学教育的发展方向,接触先进的教育理念,对具体的教学模式也可以有更加直观的认识。特别是在国外教材的引进过程中,相关人员需要做中外医学教材的比较学研究,教学一线的教师也必将自觉地熟悉教材、研究教材。这些研究可以使我们对国内外教育理念、教学模式的差异有更深刻、更具体的认识。国外原版医学教材,特别是国外专门为教学准备的针对医学生的教材,实际上本身就是先进医学教育理念的应用范本,认真挖掘,可以带给我们很多有益的信息,对我们的工作有很好的借鉴作用。比如,北京大学医学出版社近日引进的《格氏解剖学:教学版》,它既保留了《格氏解剖学》的性,又专门针对教学进行了重新编排,从内容和结构上就可以清晰地看出目前国外医学教育的鲜明特点。
2.1以器官系统为基础,实施综合性课程
虽然从书名上看《格氏解剖学:教学版》是一本解剖学教材,但其内容与我国传统的解剖学教材差异很大。全书是以人体局部分区来划分章节,首先讲述该区域的功能,然后讲述其组成部分、与其他分区的关系及该区域的重要特点,而后的局部解剖学部分有较多的临床相关讨论,还有少量近期的与该区域相关的重要的分子生物学知识。这样的教材内容对应的显然不是我国传统的单纯讲述结构的解剖学课程,而是一种综合性课程,重在让学生掌握人体的基础知识,特别是与临床相关的各部分基本的结构和功能知识。这也体现了“早期接触临床”的教改理念,既调动了学生的学习积极性,又引导学生将基础知识与临床知识相结合,着眼于培养合格的医生。由于全书讲述循序渐进,对内容的深浅度有着把握,所以整体反而显得清晰明了。与我国传统的以学科为中心的分割式课程相比,这种以器官系统为基础的综合性课程更加注重知识间的联系和统一,对我们的课程设置有一定的参考作用。[3]
2.2以病例为中心,紧密结合临床,使基础知识和临床知识达到统一
《格氏解剖学:教学版》虽然是基础医学的教材,但全书在内容的编排上时刻注意联系临床。每一章都有一小节专门讲述体表解剖学,使学生能将解剖学知识和临床检查直接结合起来。并且每章都专门精选了10个左右的相关临床病例进行讲述,让学生从临床诊断和临床技术操作方面进一步加深对本区域基础知识的理解。在基础医学教材中具体讲述一定数量的临床病例,这在国内教材中非常罕见,体现了目前国外以病例为中心、以问题为基础的教学趋势。这种基础与临床密切结合的教学模式,也体现在很多其他国外医学教材中,比如Guyton&Hall的《医学生理学》,Kumar等的《基础病理学》等,其核心理念是基础医学为临床实践服务,在具体的病例中让学生感受到基础知识在解决临床问题中的应用,从而促进了基础与临床的统一。
2.3实施交互式教学,倡导学生的自主学习
本书原版每册都附有一个与书籍配套的交互式教学网络的帐号,学生可以通过这个帐号进入到系统中去,利用其互动界面,主动选择自己想要学习的内容,实现自主学习。同时,还可以进行实时的交互式测验,及时评价自己的学习效果。这种界面友好的自主学习模式,可以让学生针对自己的具体情况,更有针对性地选择学习内容和测试内容,这与传统的单纯被动听课的教学方法相比,无疑更能激发学生的学习兴趣,也更有利于学生的个性化发展。2.4反映本领域近期的研究进展“经典”并不等于陈旧落后,近年来解剖学领域内最重要的发现都能够在本书中得以体现。及时反映学科进展是保持教材生命力的基础,让学生知道本领域近期、最重要的发现,既完善了其知识结构,又能激发其对科学研究的兴趣。从以上几点可以看出,教材中处处隐含着先进的教育思路,而且教材本身的内容又恰恰体现了其具体的应用方法,所以引进的国外医学原版教材,在研究中使用,在使用中研究,能够对我国医学教育改革提供有力的帮助。#p#分页标题#e#
3开阔师生视野,有利于他们自觉参与国际合作与竞争
本文所说的医学原版教材,是指从内容到形式都与国外教材一致的英文影印版教材,较大限度地保留了原汁原味,带着鲜明的国际化特点。让这样的教材直接进入课堂,可以让教师和学生感受到全球合作与竞争的氛围,了解国外同行教学实践的现状,从而开阔视野,立足国际大环境,避免井底之蛙式的封闭与盲目自信,树立合作意识,增强竞争的紧迫感和危机感,自觉参与到国际合作与竞争中去,按照国际标准的要求发展自己的专业能力。
4促进双语教学,提高师生的外语水平
目前全球通用语仍然是英语,医学界具国际影响力的期刊、会议的官方语言也几乎全部为英语。我国医学人才要参与国际合作与竞争,进行国际交流,必须提高自身的英语水平,使之真正成为第二语言,达到能够交流的目的。双语教学是提高学生英语能力,特别是专业英语能力的重要途径,而某些国外医学原版教材正是双语教学的理想教学工具。原版教材多由英语国家的专家撰写,其语言地道、规范,专业词汇,性强,在使用过程中,对于师生的英语能力能够起到有效的促进作用。双语教学中大部分内容必须由英语讲述,这就要求教师必须熟悉教材,进行英语备课,才能将教材中的知识转化为课堂教学语言,这一过程会极大地提高教师的英语沟通能力。而学生为了能够在课堂上听懂教师的讲述,也将增加课前英语预习和课后英语复习的时间,更好地了解教材内容,加速提高自己的英语水平。在双语教学中,通过对原版教材的学习,教学语言的传递,师生的英语沟通能力都能得到有效地锻炼,从而更好地适应国际化竞争的需要。我国医学教育要国际化,医学人才要参与国际合作与竞争,都应该充分吸收国际上的先进知识和先进经验,借助他山之石为我所用。而国外经典医学教材,作为医学专业知识的理想载体和先进教育经验的集中体现,也必将对我国医学教育的国际化发展作出应有的贡献。
国外医学论文:国外现代医学教育系统的启发
作者：法晓艳 季晓辉 单位：南京医科大
近半个世纪以来,现代医学教育体系在欧美发达国家历经多次变革与调整,已发展得相当完善。为此,通过比较欧美发达国家的医学教育体系,找出其共有的特点,必将为完善我国的高等医学教育体系提供重要启示。
一、欧美发达国家的医学教育体系
尽管世界各国的医学教育体系各不相同,但总体上讲大致可分为两大模式,即以美国为代表的北美模式和以英法为代表的欧洲模式。美国的医学教育模式是西方医学教育的典型模式[1],实行本科后教育和精英教育的体制,将学生动手能力的培养贯穿于整个医学教育过程,特别重视学生临床实践能力[2]和临床科研能力的培养[3]。美国学生报考医学院一般有以下要求:高中和大学时期各方面发展均衡;在与研究人体机能相关的课程中有良好的表现;完成综合性大学本科阶段的学习,已经获得学士学位;具有良好的学术表现,特别是具有较高的平均绩点分(GPA)(一般为3.5—4分);参加医学院入学联考(medicalcollegead-missiontes,tMCAT)并取得优异成绩。此外,还要向申请学校表明自己有学医的志向,乐于助人,具有良好的人际交流技巧,同时要有教授的推荐信[4]。符合上述要求后,由医学院校独立进行新生录取。因此,美国医学教育起点高,属于大学本科后教育。英国的医学教育与医学学位体系尽管比较复杂,但出入灵活,体现了以人为本的教育理念;同时培养目标明确,医生职业定位清晰,结果使其90%的毕业生走上了医师培训道路;另外,硕士、博士专业学位与研究型学位明确分开,侧重对临床能力的考核和临床资格的认可,而且与毕业后教育———临床住院医师培训相结合,颇具特色。
亚洲地区受英国影响较大,印度、东南亚、中国香港地区的医学教育都采取了与英国相似的模式。法国的医学教育属于“精英”教育,具有学习难度大、竞争性强、淘汰率高、注重临床、注重自学能力培养、注重理论与实践相结合等特点[5]。与英国模式有许多相似之处,也有自己的特点。法国的医学教育有以下特点:(1)培养目标明确,要求具体,与PhD的培养分开,全科医生和专科医生的培养目标和要求也不相同,学位也不同。(2)第三阶段的学习培训由院校组织和考核,把临床学习和住院医生(全科和专科)培训结合起来,形成了由院校一体化实施完成医学教育的连续性和整体性[6]。(3)筛选严格,学生进入医学院后通过两次国家会考,绝大部分的学生被淘汰,只有最的学生才能最终成为专科医生。德国医学教育有几百年的发展历史,曾经培养过世界上最的临床医生,其特点为治学严谨,注重能力培养,办学质量高,实行“精英”教育。德国医学教育体系的特点包括:(1)从高中毕业生中招生,与欧洲其他国家相似。(2)学校内医学教育完成时可获医学博士学位,即将医学博士培养融入6年医学教育之中,这又与美国模式相似。(3)住院医生培训与学校教育分开,属毕业后教育,但学校教育与毕业后教育和严格的医师准入制度有很好的衔接。
二、欧美医学教育体系与我国医学教育的比较
(一)欧美医学教育所呈现的共同规律
综观欧美发达国家医学教育体系,虽各国情况不尽相同,却呈现了许多共同的规律。
1.每个国家都有统一、完整的医学教育体系。这些体系首先是有全国统一的标准;再者是从招生政策与生源要求、学校内教育与毕业后职业准入及基本职业技能培训、本科教育与学位授予体系、培养目标与具体教学内容时间分配都有明确的规定和严密的对接,形成医学教育的完整体系。
2.培养目标十分明确。学制都在5年以上,基本的、单纯的医学教育至少需要4年。
3.无论医学学位是多层次的,还是单一层次的,专业学位和科学学位是严格分开的两套体系,有不同的培养目标、培养要求和评价标准。
4.尽管具体做法和管理体制各不相同,但都有严格的毕业后住院医师培训或注册前医师培训与学校内教育严密对接,都有严格的医师职业准入制度。5.统一完整的医学教育体系是由相应的完整的制度或法规体系来支撑的。例如,在美国是由行业组织制度来规定的,如全美医学院校资格认证委员会医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedi-calEducation,LCME)评估认证医学教育资格,美国国家医学考试委员会(NationalBoardofMedicalEx-aminers,NBME)组织全美医师执照考试(USMLE),美国医学学科理事会(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)负责全美统一的各专科住院医师培训与资格证书的颁发;在英国有相当完备的法律法规体系,如《明日医生》(Tomorrow’sDoctor)和《良好的医疗实践》(GoodMedicalPractice)对学校的医学教育、学位授予和行医必备条件进行了规定,《医学法》(MedicalAct)对医师注册制度进行了规定;在法国,1984年法国政府立法制定的《新博士学位》规定了现代法国医学学位授予,1988年颁布的关于第三阶段的医学教育的改革法令,规定了全科医师教育和专科医师教育及其学位授予;在德国,《医师从业条例》则对医师的准入条件,包括6年制大学医学教育计划进行了规定。
(二)我国医学教育体系建设的现状与差距
我国大学的医学教育与国外有所不同。在我国,高中毕业生通过高考后,根据志愿就有资格进入医学院学习。除西部地区和其他经济欠发达地区还有少量三年制医学专科教育(不授学位)以外,我国大部分医学院实行本科教育(5年)和以本科为基础的硕士教育(3年)、博士教育(3年),部分院校还开办7或8年长学制医学教育。但是,我国在医学教育体制中没有一个完善的会考制度,不能对在校学生进行筛选,绝大部分学生只要通过学校每门功课的测试,就能拿到医学本科毕业文凭,从事医生职业。五年的本科教育中,基础教育2年半,临床课程学习包括见习1年半,实习期1年。基础课程、临床课程和见、实习内容基本按照国家统一教学大纲执行,各医学院校缺乏相对的自主权。近年来,国家批准在一些学校陆续开设7年制或8年制医学教育,增加了学生临床基本理论学习和基本技能培训的时间,增加了学生基础和临床科研训练的时间,并要求完成一篇有一定学术水平的学位论文,毕业时可授予硕士(七年制)或博士学位(八年制)。
我国现行的医学教育模式有以下特点:(1)学制和培养目标要求具有显著的多样性,反映了我国的医学教育对社会经济发展高度不平衡的现状的适应性;(2)5年制本科教育基本要求全国的统一性,规范性较高;(3)学校内教育包括了实习1年,有利于促进从医学生到初级医生的过渡。但现行的医学教育模式也存在缺陷:(1)长学制(7或8年)医学教育的培养目标不明确,尤其是8年制的培养目标更是众说纷纭,承载了太多的要求,这对于长学制医学教育标准和评价体系、制度的建立与实行极为不利;(2)尚未建立起完善的、有制度和法律法规保障的毕业后教育与医师职业准入制度,学校内医学教育与正在探索建立的毕业后教育、从业资格准入之间缺乏恰当的衔接;(3)虽然也建立了专业学位制度和学术性(科学)学位制度,但对培养目标的认识并不一致,缺乏操作层面的具体目标、规章,培养单位与用人单位之间在对学位所反映的职业资格的认知不一致,导致两种学位体系的混淆;(4)医学教育与其他专业高等教育之间缺乏融通的接口,长学制医学教育尤其如此(被称为“七年或八年一贯制”),不利于学生合理地流出或进入;(5)我国医学教育的主流模式5年制模式在教育目标、内容和教育方法等方面与发达国家主流模式相比还有差距。#p#分页标题#e#
三、欧美医学教育模式对我国高等医学教育改革发展的启示
(一)欧美医学教育模式对我国高等医学教育的启示
认真分析国外尤其是欧美发达国家医学教育的特点,我们可以得到以下启示:
1.医学教育必须反映并服务于社会需求。社会需求是多层次、多样的,医学教育也应该是多层次、多样的。尤其在我国这样一个人口和地域大国,社会经济发展高度不平衡,对医学人才的需求更是呈现了高度的多样性、多层次性,在构建我国医学教育体系时必须充分反映这一点。毫无疑问,不同层次医学教育必须明确各自的培养目标与要求,但首先必须设置和明确全国统一的医学教育最基本的培养目标与要求,其中必须充分反映医生职业的岗位需求,切实保障临床实际工作能力的训练;在此基础上,对不同层次的医学教育模式明确相应的培养目标与要求、学位授予和后续衔接的毕业后教育、继续教育。
2.不可否认,美国模式是世界上公认的比较成功的医学教育模式之一,但并不是的成功模式。欧洲的医学教育模式也是比较成功的,也有许多值得我国借鉴之处。中国具有与美国不同的国情,还是一个发展中国家,地区间经济社会发展高度不平衡,高等教育资源,也包括医学教育资源还很不丰富,因此不能照搬美国模式来构建中国的医学教育体系。我们应该博采众长,应该从国家的整体实际出发,做出切实可行的战略选择。
3.医学教育的基础是高中毕业还是大学本科教育之后,其学制是七年还是八年,并不是影响医学教育质量与水平的决定因素,甚至不是很重要的因素。重要的是医学教育本身的目标;各个关键环节的完整统一,包括学校教育、学位授予与职业要求的衔接,职业准入制度和基本职业技能培训(如住院医师培训和专科医师培训)制度的完备等。
4.医学教育是一个统一的体系,涉及学校内教育、毕业后教育和终身教育。必须通过顶层设计,构建完整的医学教育体系。这就需要有政府主导下的教育单位与社会、用人单位即医疗卫生机构、卫生行政管理部门的协作互动。不能割裂医学教育的不同阶段,尤其不能任由高校自说自话、孤芳自赏,脱离社会现实。
5.尽管医学教育是高等教育中的一个特殊分支,但正越来越显著地回归大学教育、融入共同的高等教育发展进程。以人为本,使学生获得发展,给学生更多的教育选择权,使学生能更好地发挥各自的潜能,这些现代教育原则同样应该在医学教育体系的构建中得到尊重和贯彻。
6.医疗卫生服务作为一项涉及国民健康与生命安全的重要的公共产品,医学教育为其提供了技术人才的支撑。因此,政府应对医学教育承担起主要的责任。政府在医学教育制度构建与完善中必须发挥主导作用,充分体现社会意志。
(二)对完善我国高等医学教育体系的建议
1.关于学制与培养目标定位。5年制本科教育作为一种比较规范成熟的培养模式应予保留,同时它的培养目标应定位于通科医师。多年来的实践证明,5年制培养出来的医学专门人才具有基础扎实、适应面宽的特点,学生毕业后基本上面向基层医疗单位择业,这为我国基层医疗卫生服务体系的建立提供了人才支撑。5年制也有学制偏短,学习和训练不够到位的缺陷,但仍不失为我国将来医学教育主流模式的基础。在毕业后教育制度确立并完善的条件下,对5年学制作适当的延伸,可能更具有普遍的可操作性。而8年制医学教育作为我国在长学制医学教育方面进行的探索应当予以正确的总结和梳理。如果说5年制本科教育是用来满足高等教育大众化的需求和实现人人享有基本医疗卫生服务的保障,8学制医学教育则是与高等医学教育精英化的国际趋势接轨。无论5年制8年制都必须符合全球医学教育最基本要求,8年制的特别之处似乎在于较扎实的基础,初步具备向专科医师发展的基础。
2.关于学校教育和毕业后教育、继续教育的衔接。建立起制度化的住院医师规范化培训体制和标准要求明确的医师执业准入制度,理顺两种不同类型学位(专业学位与科学学位)与执业准入及职业层级的关系是当务之急,其意义远大于推广8年制医学教育。我国需要教育部门———医学院校和卫生部门———医疗卫生单位通力合作,研究协商,构建完整的医学教育体系,实现学校教育与毕业后教育、职业准入之间的无缝对接。政府必须发挥主导作用。
3.关于获得科学学位和专业学位人才的合理使用。欧美等国培养的医学博士(MD)授予的均是专业学位,学生毕业后均从事临床医师的工作。如果攻读科学博士学位(PhD),毕业后在医院是不能从事临床工作的,只能从事实验室或生命科学研究工作。而在我国,过去很多年来没有明确界定,科学学位的硕士或博士既要做研究,又要上临床,但临床训练显然不足。这就造成了一方面医院在网罗大量高学历者进入医院以“调优”人才队伍的结构、层次,另一方面,医院又在抱怨这些博士、硕士们不会看病、开刀。所以,建议卫生行政部门和医疗卫生单位必须在医师执业准入条件中包含对医学学位类型的明确界定,区分医学科学学位和专业学位人才的不同职业岗位,这同样也可使得医学院校在培养这两类不同人才时目标更加明确。
4.在构建、完善我国的医学教育体系时必须充分体现以人为本、以学生为本的理念,建立开放的、进出自如有序、满足学生意愿和发展需求的医学教育制度。
国外医学论文:国外医学院卫生政策教学思索
本文作者：纪海英 单位：天津医科大学医学人文学院
美国卫生政策教育的发展与现状
1995年,美国一些医学生呼吁推进卫生政策教育,以体现卫生保健系统最近发生的变革[2]。此后,美国医学院联合会每年通过医学生毕业问卷,调查将要毕业的医学生对所接受的医学训练的看法,该问卷的一部分涉及卫生政策教育。2007年,只有不到一半的被调查学生认为,他们接受过适当的如医学经济学与卫生保健体系等科目的教育[3]。由此看来,美国高等医学教育在卫生政策教育方面存在很大的不足。但是,在过去的15年中,美国大多数医学院校与住院医师培训在这些方面几乎没有进行课程创新或改进[4]。2010年,美国联邦医疗保险支付咨询委员会投票表决一致通过,为毕业生医学教育计划的拨款35亿美元。这项教育计划的目的是让医生把基于社区的保健与住院患者保健、基于实践的学习与提高、基于卫生保健体系的实践整合起来,从而使他们能够在更大的网络系统中理解自己的角色,并能够利用卫生保健体系提高医疗保健的质量[5]。
2010年,在联邦基金的资助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人对美国开展医学教育的学校负责人进行了调查。调查要求这些学校的负责人描述他们学校在卫生政策方面开展教育的状况。结果发现,虽然94%的被调查学校进行了某种形式的卫生政策教育,但在卫生政策教育的课时量方面却存在显著差异。所调查的学校在四年的时间内,卫生政策教育的平均课时量为14小时(标准差为12),排在后面四分之一的学校为0到6小时,排在前面四分之一的学校则为20到60小时。在课程结构方面也存在差异,差不多三分之一(24%)的学校要求学生上一堂主题为卫生政策的课,而其余的学校则在涉及面广泛的必修课中进行卫生政策教育。调查还要求这些学校的负责人根据在医学教育中的重要性,对一些卫生政策论题进行评价。相当多的受访者认为质量改进最重要,其次是医疗成本、医疗保险与医疗补助、医疗改革,以及医师赔偿与保险方案。鉴于医疗保健质量与成本管理主要取决于医师的行为,从某种程度上说,这些调查结果并不令人奇怪。另外,尽管美国关于卫生保健改革的争论非常重视保险调整,但受访者大多认为医师赔偿与保险方案最不重要。他们在调查中还发现,开展卫生政策教育的学校负责人认为,相对于其他因素,学生兴趣与财政来源、“课程灵活性”与“教师兴趣”是把卫生政策教育纳入医学教育的两个最重要的制约因素。另外,在他们的调查中,只有30%的学校下设一个卫生政策系或学院。缺少这样一个教育实体,难以召集到能够开设并讲授有关卫生政策课程的专家学者,因此,师资来源是制约美国卫生政策教育发展的一个特殊的瓶颈。
美国卫生政策教育存在的问题
Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的调查表明,卫生政策教育已经被纳入美国高等医学教育,但依然存在着一些严重的问题。尽管有些学校和住院医师培训开设了一些关于医疗卫生政策的课程,但如果课程目标是让学生和从业医师真正获得有关卫生政策事宜的有效培训,没有一所学校或住院医师培训能够完成这样一个项目。培训首先必须在接受培训的学生和医师在医学院校获得基础知识和分析技能的基础上进行,甚至通过公共卫生或公共政策等课程开始于前医学教育时期,在住院医师培训期间,继续对他们进行进一步的指导,加强他们对培训知识的应用,包括临床实践期间的强化。医学生毕业后分散进入不同的医院接受住院医师培训,因此,全国各地的医学院校和住院医师培训有必要使用相同的、标准化的卫生政策课程大纲。再就卫生政策教育实施而言,如何组建一支跨学科的师资队伍,其中包括卫生经济学者、医学社会学者和卫生政策分析者等。
目前,美国大多数组织机构没有为进行医学教育聘请这些领域的专家学者。这种跨学科教学还需要在更广泛的社会科学领域受过教育的教职人员,例如在商业与组织管理、伦理学、心理学等领域。这些领域在发展新实践指南、处方药品与医疗器械的许可,以及人类问题研究等方面,发挥着重要的作用,然而,目前美国大多数从业医师在这些领域几乎没有受到过什么教育。是几乎没有研究对卫生政策课程的教学方法与实施方法进行评估。对于如何正确有效地设计卫生政策课程,从而为学生在医学院校期间的卫生政策教育以及住院医师培训期间的继续教育与结构性对话奠定基础,还需要付出更多的努力以及资金支持。还有必要发挥国家的力量,以探索潜在课程的改进。另外,教育机构有必要参与试点方案的学术研究,这些试点方案是为了改进对医学生与住院医师在卫生政策有关专题方面的培训。总之,随着美国医疗保健制度的发展,美国的高等医学教育并没有与卫生政策的变化保持一致。如果医学院校与住院医师培训没有在卫生政策方面采取新的教育措施,医疗改革将无法获得预期的影响,由此,将会给医生与患者带来很多不利的后果。
国外医学论文:国外医学教育现状及分析
一、日本汉方医学教育方法及课程设置
1．汉方医学教育培养目标与体现
在汉方医学教育培养的目标上，各医学院校存在偏重医学教育与偏重药学教育两大类。李丹溪等分析了日本15所医学院校，发现前者占33%，后者占66%，进一步分析，发现偏重医学教育的院校重视对针灸理论与技能的掌握，偏重药学教育的院校重视对汉方植物药的治疗效果及其对药效机理的理解。如前身为明治针灸大学的明治国际医疗大学，在针灸教学方面颇具特色，1～4年级都有针灸的各种相关课程，包括经络经穴学基础、针灸医学、传统针灸诊断学、针灸临床实习、针灸经营管理法规等。大阪大学、独协医科大学等以现代医学教育为主的院校也很重视针灸学习。北海里大学药学部于第三学年下学期开始开设汉方医学教育课，除了东洋医学概论、汉方医学循证之外，其他都是关于汉方药物的课程。
2．汉方医学教育课程内容、教材及教学形式
据统计分析，日本汉方教育课程内容包括汉方医学概论、汉方医学史、汉方医学理论与诊断学、针灸学、汉方药学、方剂学、汉方医学循证、方药副作用、东方医药处方药物研究、针灸经营管理法规等。汉方医学概论几乎是每个学校均有的课程。系统分析15所医学院校课程设置，可以发现其中31%课程较为系统，19%以药学课程为主，44%以针灸课程为主，6%仅有概论性课程。以明治国际医疗大学为例，该校开设汉方教育课程时间最长(1～4年级)，及时学年时有经络经穴学基础、针灸医学，第二学年时开设有传统针灸诊断学、针灸医学、生活习惯及其预防，第三学年时有运动营养与健康，第四学年有针灸临床实习、针灸经营管理法规、东洋与西洋医学结合的研讨。庆应义塾大学，该校将汉方医学教育分为基础药理学与基础理论两个阶段，并且二者按先后顺序进行。第三学年时有必修课10节，内容以汉方药的基础药理学为中心，并结合现代药理学进行阐释。第四学年有必修课8节，讲授临床如何应用。目前日本汉方医学教育统一教材正在制定中，授课内容以课堂讲授市售教科书或自编讲义为主，皆重视汉方医学基本理论。还有实习、讲座、研讨等教学形式。《和汉药概论》《入门汉方医学》等教材是很多医学院校全体学生的必修课程。
二、日本汉方医学教育现状分析
“文化如家长，科学如孩童”。中华文化是中医药学形成、发展的土壤，日本岛国文化的外源性特征，使其在文化创造过程中体现出强烈的“拿来主义”。基于国际医疗发展方向及日本国内存在的医疗问题，日本医学界对汉方医学教育愈来重视，以将“汉方医学融入医学教育”为重要课题，以各种形式开展的汉方医学教育不断增加。汉方医学教育在日本得到长足发展。调查数据显示，日本医学生及民众对汉方的认可度也在逐渐提升。但是在其岛国文化基础上，选择性地吸取中医药学形成的汉方医学与中国本土的中医药学有着明显的不同，因此汉方医学教育与国内中医药教育相比，也有其显著的特点。
1．中医药学天生就有融合人文科学与自然科学的特点，日本汉方医学更多地选择、体现了中医药学自然科学的特点。明治以来，日本汉方医学的发展主要以开业医师与药剂师为支撑，受“废医存药”思想的影响，日本汉方医学界对中医学理论重视不够，临床治疗以“辨病”为主，轻视“辨证”。与此同时，汉方教育也存在只偏重汉方药与针灸的学习，相当于中国中医药教育“中医基础理论”的“东洋医学概论”经常被很多学校学生轻视。从明治国际医疗大学的课程设置可以看出，其医学教育主要集中于针灸方面。宫崎大学则只开设了“东方医药处方药物的研究”。
2．汉方医药在日本属于补充、替代医学，日本汉方医学教育重视继续教育，很多院校采取先西后中的“高起点”教育，重视汉医学与现代医学的结合运用，且与理论知识相比，更多地采用重视实践的教学模式。这样可以加强东、西方医学的比较，体现了汉方实用性，但很容易使汉医学被当做是西方医学的替代与补充。纵观日本各医学类院校汉方教育模式，发现存在师资力量不足、课时过少、课程安排不合理、临床见习与实习时间过短等问题。
3．日本汉方医学教育尚未完善，其轻视传统医学理论的教育模式受“废医存药”影响的同时也加强了这种思想，接受目前日本汉方医学教育模式的医学生也许会推动这种恶性循环。这些从日本国内发表的汉方医学临床研究论文多以中草药药效分析为主、针灸研究主要从西方医学解剖学和生理学的角度进行、国内很少有关于传统医学基础理论的研究可以看出来。汉方医学教育忽视传统医学基础理论之整体观念与辨证施治，只取“方证相应”，墨守成方，这种“舍本逐末”的做法推动了汉方针灸、药物在日本的发展，但也造成了譬如“小柴胡事件”等的恶果。
作者：邓虎 郭晓龙 杨继红 单位：辽宁中医药大学 北京城市系统工程研究中心 山西中医学院
国外医学论文:国外乡村医学教育研究及启迪
1美国乡村医学教育计划及实施办法
美国乡村医学教育计划应运而生，后者包括有以下几项任务；即医师短缺地区计划、乡村医师协助计划和乡村医学教育计划，这一揽子卫生立法主要为杰斐逊大学、明尼苏达大学、伊利若斯大学医学院在本州政府的支持下，为解决本地区农村或小城镇医师短缺与居民卫生需求之间的矛盾而分别于1971年、1974年和1993年出台，其主要运作方式就是从考取其医学院的学生中挑选出来自乡村或具有乡村背景，且愿意到本州乡村地区或偏远地区承担医疗卫生工作的人员作为培养对象，一般于大学第三年到乡村或社区进行完善的家庭医学及全科医学的临床实践，了解初期保健工作的运行模式，在学习期间均享有一定的助学补贴，毕业后进入住院医师培训项目，完成全科医师的毕业后教育，然后再到乡村从事医疗工作，在美国的一项调查研究显示，通过这些乡村医学教育计划，在乡村地区工作的毕业生稳定率为87％左右。
美国乡村医学教育计划之所以成功运行数十年，其主要经验为：政府支持并制定合理的支持计划与政策是基础；医学院校培养高质量医学生，全力加强乡村地区合格医师建设是关键；只有医学院校培养出高质量的医学生，且愿意扎根农村，服务居民是保障。只有政府财力支持，医学院校专业协助，有一批有理想，不畏艰苦的青年医务工作者积极响应，城乡卫生人力资源的不平衡状况才会得以根本改变。
2对我国全科医师培养的启示
近30多年前，我国医学教育领域也曾尝试过与上述计划相似的乡村医师培养方案如早年实行的“三来三去”的毕业生分配政策（从农村来，到农村去；从少数民族地区来，到少数民族地区去；从边疆来，到边疆去）以及后来定向分配政策（即从老、少、边、穷地区来的学生，毕业后重新分配回到这些地方去），但这些政策不仅没有解决农村地区的医疗卫生面临的各种困难，甚至成为毕业分配的一项歧视性政策，进一步加剧了农村地区医疗人才的紧缺。当前，我国的医疗市场现状是，不仅农村地区缺医少药，而且城市医疗资源也存在极大不平均性，目前解决城乡看病贵、看病难的一个重要举措，就是加速乡村或城镇全科医师培养的步伐，以尽快解决13亿人口的基本医疗卫生需求。
2．1以医学院校为依托，加强全科医师的临床培养和继续教育
依照美国乡村医师培养计划，一个成熟的乡村医师或全科医师的培养需要10－12年时间。而我国的国情是急需一大批有一定临床经验的全科医师承担日益繁重的医疗卫生工作，故当务之急是加快对正在临床一线工作的乡镇卫生院医师（即过去的“赤脚医师”）、社区卫生院的全科医师的培训，提高他们的业务素质，更好地服务当地患者。具体做法是：相关卫生行政部门安排乡村或社区全科医师带薪参加一定时间的规范化培训，包括新理论、新进展的授课形式培训和临床技能培训两部分内容。同时，根据我国国情，高等医学院校可开设：①以学历培训为主的学历班。②以临床、公共卫生知识和技术为主的提高进修班，主要涉及卫生防疫、急救、慢性病治疗和保健及公共卫生突发事件、食物中毒、环境事故等方面的应对和处理。
采取“走出去，请进来”的方式，使医学院校教学医院的教师亲临农村和社区医疗机构，做好全科医师“传、帮、带”，同时也请全科医师来到教学医院和“三甲”医院，学习使用先进的医疗仪器和设备，观摩手术、参加教学查房，与时俱进地接受新的治疗理念和手段。通过对全科医师进行临床技能、疾病指南、先进技术与理论以及人文素养的培训，以保障农村卫生服务质量水平和从业人员的业务素养。美国的卫生人力资源也存在城乡发展的不平衡，虽然偏远地区缺乏医师，但是美国的医学教育并没有因此而降低对边远地区医师选拔的标准，这也保障了生活在不同地区的居民都能享受较为规范的医疗卫生服务。因此，对全科医师的培训标准不能因其服务对象不同而放松质量要求。
2．2建立适合全科医师相匹配的职称晋升体系和奖励保障机制
美国的乡村医学教育计划是一项系统工程，涵盖了教育、政策、财政等领域，是一项当地政府主导的“惠民”政策，也是由政府“全盘买单”的民心工程，这种作法值得我国借鉴。如何既能招收成绩好且又愿意到农村或社会服务的考生，又如何能够留住现有在岗的一线全科医师，是一个值得全民、尤其是政府部门应当深思的问题，其中，建立合理的职称晋升、奖励及保障机制或许是解决这一困难的关键所在。正如党的“十八大”报告中指出的那样，我国收入分配制度存在一定缺陷，行业间或行业内分配不均现象已经非常严重，大医院与社区医疗机构之间的收入水平有着较大的差距，这一无法回避的现实问题已经影响到全科医师的培养和留守。
因此，根据这一现状，应从地方政府或国家层面上加强、鼓励医学毕业生去农村、去社区并从精神上、物质上给予重奖；与此同时，为在基层就业的全科医师提供稳定的福利政策，从在职培训、学历教育、社会保障、晋升发展等诸多方面给予优先照顾。另外，建议各级政府部门，尤其是卫生行政部门，为全科医师制定相应的职称评审办法，并给予对应的岗位工资级别，从根本上解决他们的后顾之忧，从而真正有效地改善目前我国全科医科人才短缺的现象。
作者：吴小燕 陈建钢 张蓓蓓 单位：武汉大学中南医院
国外医学论文:国外经验对国内医学教育改革的影响
一、医学院教学方法比较
在我国医学教育主要是以课堂授课的方式进行的，由于近些年来医学生数量的增长，医学授课一般是以大班授课为主，而这种以教师为中心的传统教学方法，过于注重对知识的灌输，轻视对学生批判思维的锻炼。医院见习和实习阶段一般是在带教老师的指导下进行的，由于医学生数量较多以及涉及到医学临床工作合法化的问题，所以医学生的动手机会并不是很多。并且我国的医学生招生为理科学生，这些学生普遍存在着人文素质较低、知识面窄的问题，在进入医学院的学习后，医学院由于医学生的专业课程繁重对医学生人文素质教育相对也存在着的忽视的现象。
二、医生职业准入比较
美国的医师资格考试分3个阶段进行，医学生在大学2年级完成医学课程之后参加全美医师资格考试的及时部分考试，这部分考试主要是对医学基础知识的考察，通过后才允许进入临床阶段的学习。在大学阶段参加医师资格考试的第二部分测试，这部分考试又分为两个部分，及时部分称为STEPⅡCK（ClinicalKnowledge），内容包括内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神科等临床学科；第二部分称为STEPⅡCS（ClinicalSkill），主要测试参试者病史采集和体检技能及与病人沟通交流能力。这两次测试都合格后才能有资格取得医学博士学位。医师资格的一个阶段的考试在医学生完成住院医师培训后完成，医学生完成了医学院阶段的学习后开始申请住院医生，和报考医学院一样，美国医学教育联合教育委员会汇编住院医师计划指南（Di-rectoryofResidencyTrainingPrograms），提供给医学生各医院的培训信息，医学生通过电子申报系统（ElectronicResi-dencyApplicationService，ERAS）申报志愿，申请者一般可以填报至少十几个志愿，获得大概15～20个面试机会，医院通过对申请者考察择优录取。在住院医师阶段根据所申请专业的不同需要经过3~7年不等的住院医师培训，普通外科医生需要5年左右，家庭医师、儿科医生至少需要三年培训。只有这三个阶段的考试都合格，才能获得医师执照成为一名真正医生。我国的医师资格证的考取是一次性完成的，医学本科生在毕业后一年参加医师资格证考试的笔试和技能两部分考试，如果以研究生资格报考则要在研究生毕业当年参加考试，其形式和内容与本科生相同。为了严格地考察医学生在校期间的各阶段的学习任务的学习情况，2012年，受原卫生部医考办委托，医考中心正式立题研究分段式考试。而对于医师培训我国目前并没有与医师资格证考取挂钩。
三、医学学制学位颁布条件比较
美国的医学教育是采用“4+4”的教学方式，医学生入学前就已经接受过四年制的本科阶段的教育，在本科阶段医学生学习了文理科的基础知识，掌握了一定的医学基础知识并取得了学士学位证书。真正的医学院阶段教育为4年制，前两年学生在学校接受医学基础知识的传授，基础课学习结束后要参加美国医生执照考试的及时部分（USMLEstepI）。考试合格后进入临床阶段学习，这阶段主要是轮转见习和实习，在大学的第四年通常安排为专科轮转，学生们同时准备USMLEstepII的考试。我国的学制由于历史原因类型比较复杂，大体上分为3年制的专科阶段教育、5年制本科教育、7年制的本硕连读和8年制的本硕博连读。1978年我国学位制度建立，将我国学位制度分为学士、硕士、博士三个级别。目前，我国医学阶段的教育三年制的专业毕业不颁发学位证书，五年制本科毕业后颁发临床医学学士学位、7年制本硕连读毕业后颁发医学硕士学位，8年制本硕博连读在5年本科毕业后颁发医学学士学位，在8年制本硕博连读学生毕业后颁发医学博士学位。
四、对完善我国高等教育改革的启示
1.改革招生方式，精简办学层次。目前，我国每千人口中医生数已经达到1.65人，超过世界平均水平。从数量上来看我国的卫生人力资源是充足的，但是，随着疾病谱的改变，医学模式已经从单一的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，这对医学生的各方面的综合素质都有较高要求。根据我国国情需要，建议仍旧保留三年制专科阶段教育，以五年制为主体，积极推进我国七、八年制长学制医学教育的发展。在本科以上阶段的医学教育，增加对医学生的面试，通过对英语水平、语言表达能力等多方面的综合考察与高考成绩相结合，提高医学生的招生水平。
2.做好医学教育各阶段的衔接，保障医学教育的完整性。党的十八大提出了“：推动高等教育内涵式发展，积极发展继续教育，完善终身教育体系，建设学习型社会。”由于医学教育的特殊性，医学教育已经成为了高等教育中的“精英教育”，这也同时决定了医学教育是一种终身教育。目前医学教育已基本形成了医学院教育、毕业后教育以及继续教育三个阶段，而我国医学教育存在着毕业后教育阶段比较混乱、研究生阶段教育与毕业后教育相对独立、专科医师和全科医师培训发展缓慢等问题。统一完整的医学教育体系是由相应的完整的制度或法规体系来支撑的，因此国家有必要出台相关的法律法规，明确每个阶段的医学教育所要承担的任务和使命，可以借鉴美国医师资格分阶段考试的方式，通过对各个阶段培养形式的考核，保障医学教育的完整性。
3.改善教学方法，提高医学教育质量。改善以往过于死板的教育方式，整合教育内容，减少重复教学。注重PBL教育方法的采用，鼓励并开展小组学习，锻炼学生的创新性、团队精神。另外，也要注重学生临床能力的培养，我国临床医学教育所采用的三段式教育模式，使基础课程与临床实践相分离。重理论而轻实践的教育模式，造成了学生临床技能的欠缺。针对这一问题，应当加强医学生临床技能的训练，以提高其实际工作能力，使学生尽早进入临床实习和见习阶段。
4.扩大交流合作，加快医学教育国际化步伐。通过对比中美教育的差异，可以发现我国目前高等医学教育还是有很大的差距，我国医学教育无论是从教学方法还是在机制设置等方面还存在很多的不足之处。他山之石，可以攻玉，为了更好地发展我国的高等医学教育，就必须扩大对外的交流合作，借鉴国际医学教育的发展改革的经验，立足于社会发展的需要，逐步建立起适合我国国情的高等医学教育体系。
作者：于韵美 张新平 单位：河北联合大学管理学院
国外医学论文:国外医学教育认证制度研究
一、美国医学教育专业认证国外研究现状
医学教育专业认证起源于美国，最早的举措可追溯到成立于1904年的医学教育和医院委员会(CouncilofMedicalEducationandHospitals)开发与实施的医学院等级评价系统。随后1910年《弗莱克斯纳报告》问世，提出了一系列整改医学院的措施，美国医学教育专业认证步入标准化和制度化进程。1.本科医学教育阶段认证机构研究。医学教育专业人员的国际流动使得医学教育国与国之间的资格互认变得日益重要，MartavanZanten等借鉴弗莱克斯纳的五大评估要素:进入门槛、教学人员、可用资源、实验设施以及临床设备，构建了认证的框架图，用于描述包括美国(LCME)、巴基斯坦、中国等在内的10个国家认证体系的方方面面，揭示各国之间存在的异同。Kassebaum聚焦LCME的缘起，指出LCME的成立是1942年美国医学院联合会(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，简称AAMC)和AMA这两大机构领导人联合会议的成果，并详细介绍了该历史性会议的背景、内容以及最终达成的共识，同时也对LCME的构成进行了详细阐述。RoySchwarz回顾了自成立之初到1992年这50年间LCME所经历的风雨和取得的成就，全篇分为三大时期:早期的意向合作时期，这是逐渐稳定的时期，指的是LCME由刚开始的不甚独立到基本独立的过程;扩展和多样化时期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人员组成发生变化，需要更多的应对公众问责;迎接未来挑战时期，50岁的LCME，在未来的10年间，来自各方的压力和挑战接踵而至，LCME要做好应对准备。StevenA．Mclaughlin等探讨了近期的LCME规定对急诊医学教育(EmergenceMedi-calEducation，简称EM)的影响，回答了两大问题:LCME如何影响EM的教育活动;EM部门如何帮助医学院校达到LCME的规定。同时，从机构设置、教育项目组成、医学院学生以及能力发展四个方面提出了参考建议。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。Mar-thaB.Mainie针对ACGME日益重视教育结果性评价，以确保医学毕业生能达到作为新实习生的能力水平的现状，指出实践指南、技术标准和适应性标准正是辅助住院医师专业教育的有用工具，并且指出有效地将上述资源融入到医师教育的课程体系、课程目标以及训练项目目标中，正是ACGME新要求的体现。JosephineMCassie等将美国和加拿大的毕业后医学教育认证制度进行比较，认为两者有着相似的目标和认证要求，并且都包括定期的实地认证制度，但两者在运转操作中仍存在巨大的差异，这体现在毕业后医学教育计划的要求、住院医师培训计划的主办、考察和评审周期及费用、筹资等方面。DavidCLeach指出ACGME保障自1997年开始将医学教育成果作为认证的工具。3.继续医学教育阶段认证机构研究。ACCME认证体系中牵涉到的专业术语与缩略语多且杂，为了便于读者阅读和了解，有网站专门制成ACCME术语汇编。另一些有关ACCME的网站也提供了包括该机构使命、职责、下属机构在内的相关资料。另外，为了便于读者了解机构的概况，美国医学教育各专业认证机构均设立了自己的网站，在其主页上提供了一系列基本信息。
二、美国医学教育专业认证国内研究现状
1.本科医学教育阶段认证机构研究。李筠萍从医学教育制度、培养目标定位、临床医学培训、医学教育评价制度、人文素质教育五个方面比较中美两国医学八年制教育的异同，指出在评价制度方面，较大的差异在于:美国由LCME派出专家到校进行实地评估，评估内容包括课程、师资、教学条件等200多条项目，而中国尚未形成独立的专业组织管理体系。针对人口统计学的变化和逐渐增加的医疗不均等化的证据，LCME在其认证标准中纳入了涉及文化能力、文化差异以及文化多样性的认证标准，FrancisG．Lu详细介绍了融入这些新因素的认证标准。魏薇对欧美等主要发达国家的医学教育的规模管理、层次结构、专业机构、学制与学位、院校分布和教育成本等几方面进行概述，指出在美国，各医学院的教育标准、教育质量受到全国性、专门性、非政府机构的行业组织的监督和控制。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。王华等介绍了美国和加拿大毕业后医学教育的概况，以及两国毕业后医学教育认可的发展历史，并从毕业后医学教育计划的要求，住院医师培训计划的主办，考查和评审周期及认可费用和筹资等方面对两国毕业后医学教育的认可作了比较，认为这两种体系目的相似，但理论和实践却大相径庭，相较而言，加拿大的认可过程更具开放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受卫生部派遣，赴美考察医学教育，在考察期间，访问了部分医学院和教学医院，以及美国考试委员会，并就美国住院医师培训项目的评估和认可进行了研究，指出ACG-ME是住院医师培训项目评估和认可的组织，并对该组织的认可程序、认可类别、认可标准等进行了详细介绍。李密等指出ACGME是医学教育连续统一体中的重要组成部分，关键环节之一，在对其实施情况及近期发展趋势进行介绍的基础上，针对我国毕业后医学教育改革与发展的情况归纳了四点值得借鉴之处。3.继续医学教育阶段认证机构研究。国内学者致力于对ACCME的研究是为了借鉴美国的经验为我国所用。如王远华等对ACCME认证政策依据、举办单位和州医学会的认证程序以及认证管理做了简要介绍，为我国继续医学教育的认证工作提供了借鉴。又如马真在剖析ACCME认证过程的基础上，认为其认证具有自愿性、科学性、独立性三大特征，并提出我国在借鉴其成功做法的过程中要做到:一重视细节评估;评估主体要依靠固定的机构开展具体评估工作;重视和加强评估理论研究。美国ACCME年度报告从学员、组织者、活动类型、资金来源等方面提供了真实、详细的数据信息，是美国继续医学教育工作的宏观总结，周赞和张英楠通过对ACCME报告1998年以来的数据进行汇总制作，直观地反映了美国继续医学教育体系的有关情况，并为我国继续医学教育工作的开展提供了参考。ACCME认证分两类，一类是直接对面向全国招生的培训机构进行CME认证(直接认证);另一类是对各州医学社团的认证资格实行认可。冯秋阳等介绍了ACCME第二类认可工作的基本情况，并结合我国继续医学教育管理工作的现状，为进一步提高我国继续医学教育管理工作水平提供了思考与借鉴。
三、美国医学教育专业认证制度研究现状的述评
1.当前国内外研究的不足。医学教育专业认证的出现掀开了美国专业认证新的篇章，而美国的专业认证又是高等教育认证不可缺少的组成部分，因此，国外的研究在最初只是将医学教育专业认证作为高等教育认证的一部分加以分析和说明，后来随着终身教育思潮的兴起、医学教育实践的不断发展以及认证理论的丰富，专门研究美国医学教育专业认证的文献开始涌现，出现较多分别以LCME、ACGME以及ACCME为研究对象的文献资料，但可惜的是这些文章的侧重点均是以单纯介绍认证机构的历史、性质、机制、程序、标准等事实性信息为主，而对机制形成背后动力因素、横向的国别比较、纵向的机构对比以及国际间如何进行资格互认等值得深入挖掘的问题，却绝少涉猎，即使稍有研究，也只是浅尝辄止，并未深入。一言以概之，美国的医学教育实践虽开展得如火如荼，医学教育专业认证制度也已形成完善的体系，但理论研究仍相当滞后，深度十分有限，缺乏系统性。2.未来研究的发展方向。医学教育的国际化进程、医学人才的跨国际流动，使得医学教育质量保障问题成为全球关注的焦点。专业认证制度作为医学教育质量的外部审核机制，其理念和做法已得到广泛认同。美国作为该理念的最早实践者，在历经一个世纪的发展之后，已形成相对成熟完善的专业认证制度。总结成就，直视不足，展望未来，今后对美国医学教育专业认证制度的研究应致力于为我国医学教育专业认证制度的构建提供借鉴;加强区域间的交流与合作;推进医学教育专业认证的国际化;推动全球性医学信息数据库的建立。具体地说，未来的研究重点主要在于:美国医学教育专业认证制度建立与发展的背景与原因，制度变迁的过程和动因，对我国医学教育专业认证制度建立的启示和借鉴意义;西方各国尤其是英国、加拿大与美国认证制度的异同以及原因探寻;剖析世界医学教育联合会制定的全球医学教育国际标准，与世界接轨，构建美国与世界各国医学教育学分互认机制。
作者：陈敏工作单位：华东师范大学
国外医学论文:口腔医学与国外牙医从业的综述
口腔医学发展趋势:20世纪牙医学经历了向口腔医学的发展:牙医学经历了4个发展时期。在漫长的历史中牙医曾经仅仅是治疗牙病的技艺，即牙匠。这是牙医的原始时期。直到1728年法国PierreFauchard出版了世界上及时本牙科专著《外科牙医学(LeChirurgienDentiste)》，著写了牙齿的解剖、生理、胚胎发育、口腔病理和临床病例，列举了103种牙病和口腔病。他把牙医从外科中独立出来，成为一种独立的职业并称之为牙外科医师(surgeon-dentist)，奠定了近代牙医学的基础。
这个时期牙匠开始向牙医学发展。近代牙医学得到快速发展是第三个时期。以美国Haydan和Harris于1840年在马里兰州创办了及时个牙科学院称巴尔的摩牙科学院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)为标志。牙医学从医学院独立出来以后，世界各国都纷纷成立牙科学院或牙科系，包括1917年中国成立的及时个牙医学院(华西协合大学牙医学院)。牙医学院的独立招生，培养出一批又一批专科牙医师。现代牙科得到了很快发展。虽然及时个牙科学院及时班只有2位学生，但是这种独立代表了牙医学发展的趋势。因为牙医学的解剖、生理、病理，从诊断到治疗的方法、手段和使用的器材均与医学有很大区别，牙医学独立于医学院为牙医学的迅速发展创造了条件。在我国，口腔科医生与人口的比例是1∶40000国际公认的合适的比例应为1∶2000。我国现有口腔医生2．5万人左右，而与此同时却有25亿颗龋齿待填充，6亿颗错位畸形待矫正，10亿牙周病患者待医治。在上海口腔医疗中心，畸形齿矫正至少要排1年的队。
显而易见，我国口腔医生的数量远不能满足患者的需求。不过同时也应看到，我国牙病患者大部分在农村，而农村几乎无口腔治疗椅，绝大多数口腔专业毕业生又都想留在条件好的大城市，所以造成口腔系学生就业难的假饱和现象，因为即使在大城市的大医院，口腔科的治疗椅也是有限的，再加上一把治疗椅就得十几万，以及相配套的一次性口杯，手术刀等，医院无钱购新设备。
国外牙医从业环境分析老板式的牙科医生:很多外国诊所的老板是医生自己。医生不是有钱人的孩子。因为牙科医生的信用度高，没有担保也可以贷款到200万RMB，所以想开业就开业了。
卓有成效的团队协作:一般一个韩国医生配3～4个护士，还有洽谈师。平均24小时看30～40个病人。韩国医生能力强?-不是!做一个好的团队。在这里24小时看15个病人就很累。因为医生从头开始都做。来医院的患者特别愿意好好沟通。但是医生不能投入太长时间。团队一定帮助医生。医生和患者的沟通时间就是诊疗的时间。治疗的时候很热情，认真，亲切就是医生和患者的沟通时间。以外的时间是护士、洽谈师的时间。在医院现在有空的牙椅就是浪费。一个医生工作的诊所也是同时进行3个牙椅的工作。一个医生自己工作很忙的时候可以考虑招聘新的医生。但是找3个护士的话更有生产力。而且诊疗的水平也会更稳定的。所以韩国医生很重视洽谈，前台，护士的能力。高度重视学习与培训:国外牙医非常重视学习与培训，学习班的费用有高有低，还有很多免费的培训。比如在韩国竞争太激烈，必须不断地学习提升业务水平在本行业就站不住脚，或者说不学习就不能生存。所以一般的牙科医生没有周末休息，他们会利用周末去学习充电，提升业务技能。
牙科患者诊疗流程:患者到医院-前台接待(写一般信息)-洽谈师接待(患者注所，介绍医院)-洽谈师拍口内数码照片和全景片(都是数码的所以没有成本-可以免费)-按照片和全景片简单分析口内情况，给患者提供治疗信息-医生检查(检查之前洽谈师告诉医生患者的基本信息)-医生来做方案(患者已经大概了解治疗过程，因为洽谈的时候患者已经简单了解了，所以治疗过程的了解和同意的时间很快-开始保健基础治疗(没有应急的话)-开始正式治疗-治疗以后安排病人-收费，预约-晚上发信息-提前24小时确认预约。
作者：杜凯民吕鹏翔单位：温州医科大学仁济学院
国外医学论文:国外医学教育制度解析与心得
医学教育的第二阶段在法语中叫做LeDeuxièmeCycledesÉtudesMédicales，简称DCEM。DCEM由4年组成，分别叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1学年（简称D1）与P2学年的教学形式基本一致。理论课程仍然由2门主干的课程单元、数门基础医学课程和2门拓展课程组成（表1），但是临床见习时间增加，如课程单元中的诊断学的床边教学增加为一周两次。学年末的临床实习增加了放射科和医学实验室的实习内容。从DCEM2到DCEM4这3个学年中，医学教学形式及医学生的社会角色与前面两年相比产生了较大变化，临床实践所占的比例大幅增加。在这3年中，医学生有一半的时间在教学医院住院医生的带领下工作，作为合法的实习医生进行临床实习，并由国家发放少量工资，缴纳社会保险并计算工龄。实习医生没有处方权且不能独立诊断病人，但是可以执行住院医生下达的医疗任务、完成病人的病历记录，并参与科室的值班（至少每月1次）。实习生每3个月换一次科室，所以3年基本可以完成教学医院里所有科室（包括医学实验室）的轮转实习，其中内科、外科、妇产科、儿科和急诊科是必须要实习的。医学生们一般早上在医院实习，下午回到医学院上理论课、参加考试和准备在DCEM4的学年末必须参加的全国执业医师考试。因此，这3个学年的理论课程主要围绕全国执业医师考试的内容开展，并含有数门拓展课程及选修课程（表2）。法国的全国执业医师考试内容分为11个跨学科单元和6个重点部分，如在南巴黎大学医学院，理论课以跨学科单元为主干（表2），而6个重点部分则留给医学生课后自主学习。总体来说，医学教育第二阶段的后3年比前几年的课程专业划分更细致、内容更深入，更偏重临床症状、病例诊断及治疗原则的教学，且定期组织开展病例讨论。临床实践和理论学习的紧密结合使医学生在完成这6年的医学学习后，基本具备了住院医生应具备的知识技能及心理素质。D4的学年末，经过6年医学院学习的医学生们参加全国执业医师考试，并根据考试的全国排名及自己的意愿来选择自己未来的专科及执业地区。目前分为全科、内科、外科、精神病科、麻醉-重症监护、儿科、产科、公共卫生、检验-病理科、职业病科、妇科共11个专科。
1及时阶段TCEM
医学教育的第三阶段在法语中叫做LeTroi⁃sièmeCycledesÉtudesMédicales，简称TCEM。在第三阶段的医学教育中，医学生实际上是已经具有执业医师执照、有处方权的医生，并全日制在医院从事住院医生的工作。他们通常在更高年资医生的监护下独立完成诊断、检查、处方、治疗病人的全过程。根据专科的不同，TCEM为期3~5年。全科医学教育的TCEM为3年，目标是培养家庭医生，除了在医院各科室间轮转外，也可以去私人诊所行使家庭医生的职能，并需要完成一定数量的理论课程的学习。其他专科，如内科、外科等的TCEM通常为期5年，医学生同样在教学医院的相关专科进行轮转，并完成相关理论课程的学习。TCEM结束时，医学生必须通过医学博士论文答辩，从而正式获得国家医学博士学位，为其医学教育过程划上一个圆满的句号。
2法国医学教育特点分析
2.1国家统筹计划
法国医学教育具有很强的计划性，这个计划性主要体现在两个方面。及时，由卫生部根据当年全国对医生的需要，决定全国医学院的招生数量，即能够通过PAES学年的考试进入P2的医学生数量。这一计划保障了通过数年艰苦学习的医学生成为医生以后，能够有一份稳定的工作和有保障的收入；同时也决定了医学教育是一个淘汰率很高、竞争很激烈的学科。第二，根据DCEM4的医学生人数和全国各地区对不同专科医生的需求情况，制定当年进入TCEM的不同专科人数。这一计划使得各地区各专科的执业医生人数相对平衡；且医学生想要选到心仪的专科就必须要考到好的名次，保障了医学教育的高竞争力。
2.2重视临床实践
通过本文对法国医学教育的介绍，不难看出在法国医学教育中，临床实践所占的比重非常大。从P2学年前的4周护理实习开始，P2、D1学年有1周1~2次的床边教学及暑期的2个月实习，D2、D3、D4学年的每天早上都在医院实习，直至TCEM阶段的全日制医院工作。所以法国的医学生接触临床时间非常早，且直接接触临床的时间随着年级增加不断增长。这种理论教育与实践教育紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识直接运用到临床实践中，提高了医学生的学习积极性和学习效率，有利于培养医学思维模式，增进临床技能的掌握。
2.3理论课程综合性强
在法国的3阶段医学教育设置中，及时阶段以理论授课为主，第二阶段中理论课程与临床实践相结合。观察这两个阶段的理论课程表不难发现，所有的核心课程都是综合性的课程，以及时阶段的课程单元（UE）、第二阶段的跨学科单元和系统课程的方式表现出来。在P2和D1这两个学年中，课程单元作为核心课程在4个学期中教授了人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学和诊断学，并根据人体解剖结构将这4个学科的内容整合在一起，分别以胸部、腹部、头颈部和四肢的形式进行讲授。在D2至D4的3个学年中，核心课程包括跨学科单元和系统课程这两种。这种综合课程的呈现方式更形象易懂，方便学生集中理解记忆，并提高学习效率。但是这种课程方式对授课教师要求比较高，需要4个学科的教师密切配合，进行集体备课，并且将相关内容融会贯通。
2.4医学生的学习自主性高
法国的高等教育都是由国家制定教学大纲，但是没有专门教材，医学教育也不例外。医学生上课的时候必须认真听讲，详细记录笔记，以供课后复习。授课教师一般会根据自己的授课内容，给出自编讲义或大纲，附上参考书目，由学生课后自行查阅。由于理论授课时间有限，很多内容只进行提纲挈领的介绍，学生在课后自己钻研参考书是十分必要的。教师通常会要求学生以小组为单位完成相关课程论文的撰写，在写论文的过程中往往需要参考大量医学书籍。此外拓展课程中的医学论文分析、还有医院定期举行的病例讨论，都可以培养医学生的自学能力，要求他们能够独立理解问题、分析问题和解决问题。作为医生，即使从学校毕业后也必须要不断学习更新知识，因此法国的医学教育过程中，有意识地培养学生的学习自主性，为执业后的终生学习打下了良好的基础。
2.5重视全科医生的培养
为了较大限度地提供方便、经济、有效、的医疗服务，并避免过度医疗，法国非常注重全科医生的培养，并立法规定全科医学教育是医学教育的基本任务之一。每年通过国家执业医师考试的医学生中，有一半以上进入第三阶段的全科医学教育中。以2011年国家提供的7692个执业医师职位为例，其中的3930个职位是留给全科医生的，其他的10个专科包括内科、外科、妇科、儿科等共3762个职位。在全科医学的第三阶段教育中，医学生被要求在教学医院的各专科进行轮转以掌握各系统疾病包括疑难杂症的诊断和治疗，此外还必须到家庭医生诊所进行6个月的学习。选择了全科医学的学生在完成第三阶段的学习后会成为全科医生即家庭医生，可以自己开办诊所或与他人合办诊所。家庭医生是医疗服务中相对基础的一部分，直接面对普通患者并提供卫生保健服务，并将需要专科治疗的病人分诊到不同专科进行后续医疗服务。
2.6不断改革中的法国医学教育
随着人类寿命的延长、生命科学的研究发展和医疗手段的不断进步，法国的医学教育也在与时俱进，教育体制包括考核方式都在不断进行改革。近期的重要改革分别出现在2004年和2011年。在2004年以前，选择全科医学的医学生在第二阶段即DCEM4学年后，不用参加考试，直接成为住院医生，经过2年半的TCEM阶段培训后进行医学博士论文答辩，答辩通过即可成为全科医生。自2004年起，所有医学生都必须参加全国执业医师考试，考试后再根据自己的意愿和考试排名决定是否选择全科专业；且全科专业的TCEM阶段延长到了3年；此举是为了促进全科医学的发展，提高家庭医生的职业素养。2010年的医学教育改革设置了“健康教育及时年（PAES）”，这个改革合并了临床医学、药学、口腔医学和助产科学的及时年基础教育，使得医学生的基础课程又增加了药学等相关专业的知识。通过以上的两个实例不难看出，法国的医学教育改革从来都不是一步到位的剧烈变更，而是比较频繁的小的改版，相对灵活且易于适应不断变化的医疗环境。
3对我国医学教育制度的思考和启示
在对于医学生的选择上，法国与我国类似，高中毕业生可以直接进入医学院校。因此相比美国等国家的仅仅允许大学毕业生（具有学士学位）进入医学院学习的制度来讲，更适合作为参考对象。了解法国医学教育制度后，结合我国医学教育的现状，会产生一些思考和启示。我国的医学教育制度一直延续建国以来制定的模式，没有经历过大型的变革，虽然比较贴近我国的社会、经济、文化、教育的特点，但是在某些层面确实与现代的医疗环境不相适应。如果能从法国的医学教育制度中吸取一些经验、得到一些有益的启示，作用应该会比较可观。
3.1医学课程改革
法国的高等教育一贯很注重培养学生自主学习、终生学习的能力，医学教育也不例外。其中的核心课程以课程单元和跨学科课程的形态为主，具有很强的学科综合性。学生在学习过程中，没有统一教科书，所以一门核心课程的学习需要查阅不同的理论书籍，并综合阅读才能掌握。此外，在拓展课程当中的医学文献分析等科目的设置，一方面培养了医学生阅读和写作医学论文的能力，另一方面也可以训练学生的批判性思维。在我国，为了更好地适应目前的社会经济形式和临床医疗的现状，目前许多医学院校正在进行不同规模的课程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教学为主流思想。PBL教学的形式是将一个复杂、有意义的问题交给学生，以小组讨论的形式让学生通过自主探讨和合作来解决问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的医学知识。这种形式以学生为中心、以问题为导向，让学生早期接触临床，主动进行知识整合并鼓励批判性思维。以江汉大学医学院为例，经过这样的课程改革后，PBL内容占到学生总课时数的20%左右。虽然这样的课程设置方式还在试验探索阶段，但是从短期效果来看，已经很好地调动了学生的学习积极性，提高了学习效率。
3.2医学教育模式改革
法国医学教育中注重临床实践的理念非常值得我们学习。以我国目前比较主流的5年制医学教育为例，前两年半学生在基础医学院进行理论学习，除了某些条件比较理想的学校设有临床模拟实验室可以进行模拟实践以外，大多数的时间学生没有任何机会接触到医疗实践。在后两年半中，医学生有1年的时间学习临床理论课程，1年的时间进行临床实习。所以在5年的学习过程中，中国医学生仅有1年时间来真正接触临床。反观法国医学的教育模式，在第五年（DCEM3）结束时的医学生已经经历了一次护理实习、一次两个月的暑期实习和连续两年的半日制实习（包括值班），对于临床医疗环境有了一定的了解；且他们作为医学生的临床培训还远没有结束。而且这种理论教学与临床实践相结合的方式更加直观、容易引发学生的兴趣，也更有效率。如果能够借鉴这样的教学模式，应该可以增强我国的临床医学教育效率，提高毕业生的专业素养。
3.3住院医生培训制度改革
根据法国的医学教育制度来看，要成为合格的医生必须要经过相当长时间的住院医生培训。因此在通过国家执业医师考试之后，法国的医学生还要根据自己所选择的专科进行3～5年的学习，即法国医学教育的第三阶段（TCEM）的住院医生培训。在这段时期中，医学生作为有处方权的执业医师在医院的各相关科室轮转，同时也要进行相关课程的学习。作为医生，要负责处理病人、完善自己的临床技能；作为学生，仍然要参加医学院的考试和考核；所以学习的目标会比较明确。同时国家对TCEM阶段有统一的教学大纲，使得相同年资住院医生的临床水平不会因为地区或院校的不同而有差距。目前我国在某些地区已经开展了住院医生培训制度，根据卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训试行办法》进行试运行，取得了一定的效果。住院医生培训是临床医学教育不可或缺的环节，是提高医生素质和质量的关键阶段，如果能够多吸取别国的成功经验一定能对我国住院医生培训的开展起到积极影响。
作者：刘钰晨梁勇单位：江汉大学医学院生物化学与分子生物学教研室医学教育研究所
国外医学论文:借鉴国外医学推进护理教学革新
作者：徐静娟 单位：江南大学医学系
为适应新世纪对高等护理人才的需求,高等护理教育必须在教育思想、教学内容和和教学方法等方面进行的改革。我们有必要借鉴国外先进的医学教育,特别是护理教学成果,同时结合我国的实际情况加以应用。美国的医学教育(包括护理教育)是西方医学教育的典型代表,是一种比较成功和有特色的教育模式。由于美国医疗行业竞争激烈,培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发展,培养出高质量的学生是医学院的主要目标。所以,美国各医学院都积极进行教学改革,探索新的教学方法,不断进行教学效果和教学质量的研究与评价。从美国的医学教育模式,我们可以看到现代医学教育的发展,比较而言,我国医学教育在诸多方面仍有较大差距。因此,有必要借鉴国外现代医学教育成果,进一步更新教育思想,转变教育观念,加快我国高等医学护理教学课程改革,走出一条有中国特色的高等护理教育发展之路。
一、国外医学教学的近期发展趋势
1.基础医学教学和临床医学教学相互渗透、有机结合在基础医学学习阶段(前2年),有目的地渗透临床内容,增强学生的学习兴趣。在临床教学阶段中(后2年),更多地联系基础医学知识,甚至基础和临床教师共同讲授一门课程。在整个4年的学习中,基础课程与临床课程相互结合、相互促进。在基础课教学中,将形态学课程(解剖学、组织学、病理学)、功能学课程(生理学、生物化学等)以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等)分别组合起来,集中授课,较好地发挥了不同课程之间的相互促进作用,有益于学生对知识的深入掌握。临床教学中强调以器官系统学习为主,课程主次分明,基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时,特别注重联系组织、解剖、生理、药理等知识,使学生对疾病的认识较深,理解较透。
2.以问题为中心和以小组教学为特色是医学教学的主要形式以问题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时,教师通常将讨论的内容变成问题提出,并提出解决问题的思路,然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源,如通过图书馆、网络、请教专家等途径,获得问题答案后,再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、布置任务、进行总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间,学生的主观能动性得以充分发挥,有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。美国医学院校的学生数量较小,教学资源丰厚,因此,大部分医学院均采用小组教学为主,特别是临床教学和基础实践教学。学生以3-5人为一组,由专门训练的教师负责教学,大多采用床边教学和随机教学的模式,学生实习操作机会很多。对临床中没有见到的病种,由科室组织“午餐讨论”或专题讲座,进行专题讲授和讨论。在临床实习中,每个学生有专门教师负责。教师既组织多人参加的病历讨论,又有一对一的具体指导。
3.早期接触病人,提高学生与患者交流的能力许多院校在大学的及时年即让学生接触病人。与其说是采集病史,不如说是与病人交谈,在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习,也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交流的内容不同,由浅入深,从简单交流,到详细了解病史,制定正确诊治方案。待毕业时,每位学生均能自如得体地与病人交流,顺利完成采集病史、查体,指导病人进一步检查和治疗,提供咨询和健康教育等全部内容,为进入住院医师阶段打下良好的基础,这是美国医学院培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教学环节。
4.采用模拟病人,培养学生处理急危重症的能力模拟病人即(由佛罗里达大学医学院首先发明)模拟病人计算机系统。学生可以通过计算机了解此“病人”的生理状态,并制造各种病理状态,然后施加抢救或治疗措施,观察“病人”的各种反应,从而进一步理解病人的生理病理机制,这是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复操作,由此训练学生临床动手能力和临床思维,增强记忆,教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。目前,模拟病人系统已在全世界许多学校使用,效果良好。
5.应用网络教学手段,完善各个教学环节美国各医学院非常重视网络的应用,几乎所有的课程均有网络教学内容。各大学都有自己的内部网络,网上内容丰富,有文字,也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等,有的还配有三维动画。当授课教师讲课时,可以根据自己的课程需要,随时切换投影内容,基本上做到图文并茂、生动活泼,基础与临床相结合,讲解的内容丰富、实用、。学生可以随时上网了解所学内容,扩展知识范围,查询近期医学信息。此外,硬件系统建设也非常完善,网上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。
6.建立科学评估体系,不断提高教学质量为了较好地评价毕业生的质量,美国医学院探讨了许多评价方法。一是教师对学生评价。教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价,此法是比较传统的评价方法;二是学生彼此之间打分,相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式,他们认为学生彼此评价更能、客观地代表学生的能力水平,并起到学生之间相互促进、相互学习的作用;三是一次性通过全美医师资格考试,也是各学校之间评比的主要方式;四是随机抽取毕业生调查,通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈,评价学校的教学水平和质量。通过以上手段,学校分析寻找教学活动中的不足,进一步加强教学改革,提高人才培养质量。
二、我国医学护理教学取得的成果和存在的问题
长期以来,我国的高等医学教学已取得了丰富的经验,建立了系统的理论,也培养了一大批医学人才。但是,随着我国改革的不断深入,对外开放的不断加快,市场经济的逐渐普及,作为医学毕业生就业主渠道的各级医疗机构,其体制已发生了深刻的变化,这也对传统的医学教学带来前所未有的挑战。目前,我国的高等医学教学尤其是高等护理教学还存在的一系列需要解决的现实问题。首先是教学目标和实际需要相互脱节,受传统计划经济的影响,即使是专科层次,其医学教育的目标同样求大求全,往往只重视学生的普通专业医疗技术的培养,忽视了市场更需要的高等护理人才和社区医疗护理工作者的培养;其次是基础教学和临床教学缺乏协调,往往是重基础轻临床,结果是学生能应付各种理论考试,但缺乏实际动手能力;另外,教学方法单一,教学手段落后也是国内医学教学中普遍存在的现象。以上各种问题如不在短时间内引起重视,将难以适应现代社会飞速发展对医学护理教学的需求,难以应对市场经济对高级医学护理人才的需求。#p#分页标题#e#
三、高等医学专科教学课程改革的几点设想
我校医学系从1985年就开始进行专科层次医学护理人才的培养,2000年起又开始招收本科层次医学护理专业的学生。为更好地适应现代社会发展的要求和市场经济对高级医学护理人才的需求,结合我校的教学实践,笔者提出有关高等护理教学课程改革的几个初步设想,希望以此起到抛砖引玉的作用。
1.适应市场经济需要,定位教学目标首先应该认识到,高等护理教育培养的目标是基层应用型加复合型的医学护理人才,因此教学目标的定位尤为重要。1999年,教育部在发展护理教育的有关文件中提出了“逐渐萎缩和规范中等专业护理教育,扩大和发展高等护理教育,逐步优化和提高护理队伍基础理论知识和学历结构”的指导意见,因此,我们必须在教学上采取各种措施来实现这一目标。教学内容应将重点放在适应未来高级护理人才和社区医学护理工作的全科护理医学综合教育上,教学实习应增加城市社区和农村社区实习,并增加环境与健康,预防与保健等社区医疗护理的训练;临床技能应更多注重适应不同层次的护理技能的培养;同时还要加强医学伦理学和人文关怀的教育,培养未来高级护理人才的职业道德和敬业精神等。
2.调整基础、临床课程,适应当代护理教学现代社会对医疗和护理的要求,已从单一的治疗型向预防—治疗—康复的复合型转变,以上这些转变也对高等护理教育的人才培养和知识结构提出了更新和更高的要求。应改革目前课程中临床课程所占比例相对较低的现状,打破以往公共基础课、医学基础课及临床专业课的“老三段”课程结构。尽量使学生早期接触临床并逐年增加临床实践时间,及时阶段以参观为主,并结合医院护理工作实践,了解与医疗护理活动有关的各方面内容,增强感性认识,激发学生的好奇心和兴趣。通过医院的劳动实践,稳定专业思想,培养学生对待病人的良好态度;第二阶段为理论结合实践的现场教学(见习期),以提高理论知识为主;第三阶段为实践能力培养的临床及社区实习,以实践能力及技术培训为主。
3.改革课堂教学模式,注重培养自学能力在充分发挥教师主导作用的前提下,强化学生的主体作用,多采用问题启发式、讨论式及研究式等生动活泼的教学方法,使学生主动学习。为培养学生自学能力,培养其探索精神和研究分析问题的能力,并使学生初步了解医学研究工作的程序,可鼓励学生以小组为单位,围绕有关问题,自由选题,查阅资料,设计实验方案,在教师指导下分析讨论方案的科学性和可行性,由实验室提供条件,学生独立完成实验,然后在教师指导下,按科研论文的形式写出实验报告。
4.利用现代教学手段,提高学生学习效率长期以来,医学教学和实习有很多内容依赖于图片教学和解剖教学。图片教学不够生动,难以具体化,而解剖教学成本大又不可重复执行。近年来,随着计算机的高速发展,尤其是多媒体技术的普及和应用,为医学教学开辟了一个崭新的前景,是当代医学教育改革的一个重要成果。在教学手段上积极使用电化教学、CAI软件等多媒体手段,能明显加大课堂信息量和直观性,使教学活动形式丰富多样。医学CAI能针对医学教学和学习中的主要难点等环节而制作,通过真实的影像、动画的形式,使学生实现精细观察,充分调动学习积极性,提高学生学习效率。此外,为适应学生今后工作的需要,还应加强学生的外语、计算机、英文会话与写作,文献检索以及心理学等基本理论和技能培养。随着医学科学高速发展,知识更新周期缩短,社会对高级护理人才需求的不断提高,以上技能的培养将使学生毕业后在实际工作中的知识更新及终身学习等方面受益匪浅。
国外医学论文:国外医学教育状况思索
作者：李亚敏 陈俊国 单位：第三军医大学
一、国外研究生教育的学制
(一)6年一贯制的德式学制。其招生对象为高中毕业或专业学校的毕业生,学制6年,实现以大学为基础,学科为中心,理论教学、实验室训练和临床实践的渐进式教学模式。学生通过国家考试和论文答辩,授予医学博士学位。大多数欧洲国家实行这一学制[1],如芬兰、荷兰、葡萄牙、西班牙等。
(二)6年一贯制的俄式学制。其招生对象为高中毕业生,前3年为医学前期教育,后3年进行专业教育,毕业授医学博士学位。独联体国家如亚美尼亚、哈萨克斯妇、乌克兰等实行这种学制[1-2]。
(三)4+4年制的美式学制。其招生对象为具有学士学位的文理科大学本科毕业生,前4年为医学前期教育,后4年为医学院教育,实行集中指导下的核心课程为主干的自由选课制度。学生完成课程,修完规定学分,通过论文答辩,授医学博士学位。美国、加拿大、韩国和菲律宾等国实行这一学制[1-2]。
(四)5+3年制的英式学制。其招生对象为高中毕业生,前4年为理论教育,1年为临床实习,毕业授医学学士学位,英联邦国家实行这一学制,如英国、新加坡、斯里兰卡、巴基斯坦等。获得学士学位以后经过考试和推荐就读医学硕士学位,时间是1-3年。在实行多学制的世界各国中,学制为6年制的国家或地区最多,为90个国家,占56.6%;居于第二位的是7年制,为53个国家,占33.3%;排在第三位的是8年制,为15个国家,各占9.4%;排在的是9年制,为1个国家,占0.7%。
二、国外研究生教育的模式[2](附表)
三、国外的研究生教育的现状
(一)美国。美国研究生教育通常采用宽进严出的政策,一般来说,申请攻读研究生学位的人员只要具备了大学毕业资格,具有一定的学术水平和工作能力,经推荐人推荐,即可入学攻读学位。但在美国博士研究生毕业,却需要有一定的科研成绩。因此,博士研究生经常需要攻读4至6年才能毕业[3]。此外,美国约有一半以上大学要求研究生入学时有GRE成绩。美国研究生招生一般不限名额,由导师的科研能力、科研经费、实验条件以及市场需求决定每位导师当年招收学生数量。在培养模式上,美国博士生培养通常实行导师制和博士生指导委员会制相结合的指导方式。硕士研究生主要采用专业式培养模式、导师制培养模式以及兼顾协作式培养模式。在课程设置上,美国的高校更加强调文理渗透和选修课的重要性,必修课与选修课的学分比为2∶3。
(二)日本。日本的医学院校本科生学制为六年,大学毕业后可以直接报考医学博士。博士课程学制为四年(日本医学院校很少设有医学硕士,一般是硕博连读四年)。中国的研究生指的是硕士学位,而日本的研究生和研修生是没有学位的,只是进入大学的一个学前班。日本大学的招生录取,导师有一定的决定录取权。对于博士生的评价,主要以毕业前发表SCI文章的数量和影响因子值的高低来衡量。日本医科大学的博士生毕业前最少应发表2篇以上的SCI论文[4]。研究生在读书期间每周召开一次科研汇报会,主要汇报自己的研究内容、国外杂志上发表的文章内容、近期的科研动态及讨论本周的疑难病症等。目前日本学位分为硕士学位和博士学位,其中博士学位又分为课程博士、论文博士、学术博士三种类型。
(三)俄罗斯。目前俄罗斯的研究生教育主要分为三个层次。本科6年毕业授予硕士学位,具有行医资格。本科4年毕业后,只能当医疗助手,经过临床住院医师培训以后,可以申请医学科学副博士学位,时间为3-4年,经过课程学习,撰写论文,通过论文答辩,授予“医学科学副博士”学位[4]。具有医学科学副博士学位的人员方可申请“医学科学博士学位”,并具有资格在高等医学院校讲授课程或成为医学副教授。获得副博士学位之后,如果在工作中有创新性的医学研究成果或发表了具有创新性的论文,经过课题研究通过论文答辩,可获得医学科学博士学位。此学位获得者才有资格申报教授职称。俄罗斯的医学科学博士学位不属于医学高等教育的范畴,取得这一学位者必须在工作中卓有成绩,并通过医学科学博士学位论文答辩,由国家较高学位委员会决定授予,学校无授予权。
(四)德国。在德国研究生教育学位制度只设有博士学位,德国现行的高等医学教育学位制分为三级:文凭学位,正规大学的毕业生即可获得;博士学位,为研究生教育阶段的惟一学位:讲授资格学位,这种学位是获取在高等学校任教资格的依据之一。在德国高等院校里,没有专门的研究生院机构,博士研究生都在指导教授所领导的研究所里进行培养。博士生的录取也没有专门的入学考试。博士研究生在培养期间虽然没有必修课,也没有学分要求,但却要求在做博士论文前先要担任二年教学或科研助手,并采取一定的淘汰制度。
四、对我国医学研究生教育的思考
(一)加强中外合作办学模式。中外合作办学的开展,有利于引进国外先进的教学理念、教学模式、教学内容和教学方法等,提高大学的办学水平。并注重与世界高水平大学合作办学,形成硕、博士研究生的国内外大学联合培养的办学模式[2,4]。
(二)加强教学体制改革。研究生教育改革的重点应该放在对课程设置、教学方法、教学模式、考试及学科建设等方面。研究生教育的目标体系应在主导目标的基础上,进行多元化扩展,培养研究型人才和使用性人才相接合。
(三)跨专业、双导师的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究领域的多维性和复杂性,有好多研究领域需要跨专业的复合型研究模式,即从事不同专业的导师联合培养研究生。比如,导师的研究方向为数字化人体解剖,这就要求解剖学导师和计算机专业的导师联合培养研究生。
(四)积极开设学科前沿课程,跨学科选调授课老师。研究生要求掌握近期的学科前沿知识,如:基因组学、蛋白组学。在对这些课程选择授课老师时,要根据课程的内容及研究生导师的研究方向有针对性的选择授课老师。
国外医学论文:国外医学中案例研究运用的分析
作者：王利芬 刘保延 何丽云 彭锦 单位：中国中医科学院中医临床基础医学研究所
案例研究法又叫个案法，个案研究法是对现实中某一复杂的和具体的现象进行深入和的实地考察，是一种经验性的研究方法［1］。案例研究法是社会科学研究的多种方法之一，广泛用于社会科学领域。医学研究中也常用到案例研究方法，为了了解医学案例研究应用中存在的问题，提高医学案例研究质量，我们对近5年来国外发表的相关文献进行了综述。
1国外医学中案例研究应用文献分析
国外案例研究主要用在各种疾病的治疗、病例观察、医疗器械临床应用、罕见病例报告和诊断研究中。
1.1治疗性案例研究
为确定经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞是否能再生软骨和半月板组织，ChristopherJ.Centeno等进行了经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞治疗退行性骨关节病的前瞻性单案例研究。研究通过了机构审查委员会批准。研究方案中给出了纳入和排除标准，纳入标准其中之一要求患者经整形外科医生评价，并认为他们需要进行关节成形术。根据这些标准招募到一个46岁的退行性骨关节病患者，并签署了知情同意书，MRI显示，退行性骨关节病。研究详细记录病史及治疗过程。患者在治疗前、治疗后1个月和3个月填写视觉模拟疼痛评分问卷调查表和功能评定指数问卷调查表。经皮注入自体骨髓基质干细胞治疗后，MRI结果显示病人软骨和半月板增加，疼痛减轻、活动增加。通过治疗前后主观视觉模拟疼痛评分、物理治疗评估以及核磁共振检测的临床和影像学变化进行疗效评价［2］。
A.Glasmacher等进行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬净治疗重症免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性数据。德国治疗中心从2001年7月到2003年2月连续纳入用卡泊芬净治疗的患者，研究不设纳入和排除标准，诊断标准使用ORTC/MSG标准(1999版)。使用结构化调查问卷采集数据，调查问卷中给出疗效标准。研究记录了患者用卡泊芬净前的用药情况、卡泊芬净的用法及使用情况，以及是否联合用药及联合用药情况，并详细记录不良事件。通过检查丢失或矛盾数据的所有文件和访问调查医师来确保数据质量。治疗医师和协助者先后进行2次疗效评价。通过调查治疗医师和生化指标2个方面进行不良反应评价。数据处理采用统计分析，计算连续变量的中位数和四分位数等。研究共采集到118个数据完整的病例，来自德国9个保健中心。排除12个病例后，共有106个病例进行了疗效分析，其中68个表现为全部或部分消退。研究还进行了灵敏度分析，结果显示卡泊芬净有很好的疗效和低毒性［3］。
CraigW.Senders等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价下颌骨牵引术是否能缓解小颚畸形引起的舌阻塞气道。研究通过了UC机构审查委员会通过。纳入标准是小颚畸形伴严重舌阻塞气道。研究收集了从2001年至今使用下颚骨牵引术治疗小颌畸形引起的舌阻塞气道的13个病例。术前患者或法定监护人签署了知情同意书。患者进行了双侧下颚骨牵引术。患者术前由多学科专家包括新生儿学、小儿耳鼻喉科、口腔外科、牙科、儿科进行了评估，随访由颅面畸形小组进行。术后2个患者出现了感染，1例病例手术失败，又重新进行了手术。结果手术成功12例，10例避免了气管切开［4］。
KenjiSuda等进行了前瞻性案例研究，目的是确定华法林和阿司匹林联合治疗川崎病引起的巨大冠状动脉瘤患者的预后。研究通过了研究委员会通过，有6个机构参与，共有83个使用华法林和阿司匹林联合疗法在3个月以上的患者。研究采用问卷调查方法，数据处理采用统计分析方法:用Kaplan-Meier方法做无心脏发病曲线，计算心脏发病率和出血发生率、患者PT-INR的均值、标准差和范围。治疗1年后，92.5%患者没有心脏病;10年后，91%患者没有心脏病［5］。ThomasSchrom等进行了用胶带治疗麻痹性眼睑外翻前瞻性多案例研究，10个麻痹性眼睑外翻患者接受了胶带治疗。治疗前对患者情况进行了检查和评估，其中患者评估采用视觉模拟量表。治疗方法是用胶带黏在下眼睑和附近颧骨处。治疗后，9个患者报告流泪现象明显改善。患者对有效性和安全性的评估采用赋值法。1例患者使用期间皮肤发红，停用后消失［6］。
Mathieu-PanchoadeSèze进行了前瞻性多案例研究，目的是评价用新矫形器配合理疗治疗躯干前曲症的有效性和耐受性。研究通过了伦理委员会审查。签署知情同意书后，排除不能站立或行走、不同意戴矫形器及站立时背部疼痛的患者，研究连续纳入15个使用矫形器的患者，分别在入院前、出院后30d和90d时进行评价。记录性别、年龄、病史、躯干前曲发病时间及既往治疗。疼痛程度用视觉模拟法记录，生活质量用VAS量表评价。矫正的主要标准是腰椎前凸角，通过侧面X光片测量。数据分析采用方差分析、多重比较分析等统计方法。无不良事件发生。影像学结果由不参与研究的放射科医生进行评价。结果腰椎前突增加，疼痛减轻70%［7］。BernhardCroissant等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价抗癫痫新药奥卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究对10个连续住院用奥卡西平治疗苯二氮成瘾的患者进行观察。患者均签署知情同意书。诊断根据ICD-10andDSM-IV，并满足排除标准。采集与奥卡西平有效性和安全性有关的数据，记录奥卡西平可能的临床副作用。数据处理采用方差分析。患者住院时间11d到21d不等，出院后继续服用维持量6个月，结果奥卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。
Ching-TienPeng等进行了前瞻性多案例研究，目的是比较铁螯合剂(F1)或去铁敏(DFO)及其二者联合治疗重型β-地中海贫血的有效性和安全性。研究数据来源于台湾5个医疗中心1999年1月到2004年10月136个患者。根据排除标准，排除无并发症者，参与分析患者共114个。诊断用电泳分离或DNA分析。治疗中，57个患者用F1，26个患者用DFO，31个患者用二者联合剂。数据处理采用方差分析和t检验。医生提供不良事件和疗效评价。结果用F1和联合疗法治疗的病人血清中SF较低，而只用DFO治疗的病人血清中SF较高。4个患者出现轻度不良反应。结论:F1或F1与DFO联合减低血清铁蛋白(SF)有效，且副作用发生率低［9］。
SangeunKim进行了前瞻性多案例研究，目的是评价采用针点光动力疗法治疗毛孔粗大的疗效。研究纳入5个面部毛孔粗大的患者。排除标准:孕妇、有瘢痕史者和近2个月内服用异维A酸者。5个患者都签署了知情同意书。治疗使用光纤维的针点光动力疗法和吲哚花青绿。数据采集用数码摄影，在开始治疗时对治疗部位拍摄照片。在每次治疗时和手术后3个月后进行评价，由2个审查者独立为标准摄影用0-5分表进行评分;参与研究的患者在治疗结束时也采用0-5分表对结果进行评分;研究结束时进行患者满意度调查。患者治疗后均有轻微皮肤发红，无色素沉着。结果5个患者认为毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分页标题#e#
XavierDufour等进行了前瞻性多案例研究，用以评价标准手术治疗鼻息肉的效果。从1994年1月到1997年10月，研究连续纳入65个蝶筛切除术后的患者。研究就患者鼻部症状和哮喘情况进行术前评估，并在术后随访至少5年。每个患者都签署了知情同意书。由同一个医生检查纳入患者，系统记录每个患者哮喘、过敏和阿司匹林不耐受的情况。从耳鼻喉科医生确诊算起，估计鼻息肉病程。记录纳入前1年内的鼻息肉手术和治疗。临床症状在纳入和每次随访时用视觉模拟评分法评价。患者在入组时和研究结束时填写生活质量问卷，60个患者完成了研究。数据处理采用t检验或卡方检验。研究结束时，由1个新的临床医师收集和鼻炎相关的症状、气喘、生活治疗和患者对手术的意见等信息并进行评价。结果37人鼻塞和42人嗅觉障碍分别得到了改善，2组间差别无统计学意义;31人中24人止喘药用量减少［11］。
RichardD.Drake等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价口服地塞米松在减轻用盐酸多柔比星脂质体治疗妇科恶性肿瘤复发引起的手足红肿疼痛的疗效。研究经过了机构审查委员会审查。从1998年1月到2000年10月，研究纳入使用盐酸多柔比星脂质体治疗的妇科恶性肿瘤复发的患者23例。化疗期间的每周、每次开始化疗前和类固醇药物完成后分别评价一次手足红肿疼痛和其他副作用，评价使用南化通用毒性标准。数据处理采用统计分析方法。结果按要求量服用地塞米松的6个人已经痊愈或接近痊愈［12］。综上所述，11个治疗性案例研究均为前瞻性案例研究。其中3个研究是多中心研究，4个研究为单中心研究，其余不清楚。1个为单案例研究，其余为多案例研究。5个研究通过了伦理审查，6个研究签署了知情同意书。2个研究提到诊断标准，2个研究诊断方式为会诊，2个研究提到纳入标准，5个提到排除标准，1个研究明确提出未设纳入排除标准，是开放性研究。1个研究有对照，其余研究无对照。数据采集方法:3个研究采用调查问卷，3个研究采用视觉模拟法，1个研究采用数码摄像，其余采用直接观察法。仅2个研究提到了疗效标准。疗效评价:1个研究由不参与研究的专家进行评价，1个研究由2个审查者独立进行，2个研究由患者参与评价，其余为研究者评价。7个研究数据处理采用统计分析法，4个研究采用分析归纳法，4个研究进行了随访，10个研究记录了不良事件。
1.2病例观察研究
Je′ro^medeSeze等进行了回顾性多案例研究，目的是评价急性脱髓鞘性脑脊髓炎发展为多发性硬化的可能性。研究制订了排除标准，共收集了来自13个多发性硬化中心的60例伴有急性脱髓鞘病的患者。研究记录了患者的年龄、性别、发病日期、既往传染病或者疫苗接种、临床表现、复发、复发次数、急性期治疗及后续治疗。末次访视用残疾状态量表进行评分。患者进行了MRI检查和生化检查，其中包括脑脊液，4个患者进行了脑组织活检。分3组进行数据分析，对定性变量采用卡方检验或Fisher检验。对脑脊液、MRI分别进行了分析。结果认为，急性脱髓鞘性病的病人比多发性硬化病人更易于具有多发性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等进行了前瞻性多案例研究，目的是确定儿童急性肝衰的短期结局、相关病因、临床症状、人口学特征及决定预后的因素。研究组共有24个研究地点，每个研究地点纳入患儿之前要由NIH提供一份保密证书，并由机构审查委员会通过。研究给出了引起急性肝衰的各种肝病的诊断标准，纳入患儿要满足纳入标准。从1999年10月开始共纳入348个患儿，患儿父母或法定监护人签署知情同意书。每天记录患儿的人口学资料、临床及实验室资料，持续记录7d。入组3周后，评价结局指标。数据分析采用卡方检验和logistic回归。结果发现，儿童肝衰病因为对乙酰氨基酚中毒、代谢病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚药物有关的肝毒性等。儿童肝衰病人不同于成人，儿童不存在肝性脑病［14］。这2个病例观察研究均为多中心、多案例研究。第1个为回顾性研究，第2个为前瞻性研究。第1个研究没有提到伦理审查和知情同意，第2个研究通过了伦理审查，有知情同意。第1个研究没有诊断标准和纳入标准，有排除标准。第2个研究有诊断标准和纳入标准，有排除方法，未提到排除标准。两个研究均无对照。第1个研究数据采集用文献法，第2个研究用直接观察法，2个研究数据分析均采用统计分析法。
1.3医疗器械及辅助材料应用研究
FURIOCAUDA等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价肝素涂层防止双J支架结垢的效果，并与聚氨基甲酸乙酯双J支架进行比较。纳入标准:双侧输尿管阻塞需要放置双J支架的患者。排除标准:经内镜检查有结石或结石残余的患者。5个患者满足纳入排除标准，并签署知情同意书。研究记录患者性别、年龄和放置支架的指标。随机将肝素涂层双J支架放置在患者的一侧输尿管，另一侧放置无涂层双J支架。研究开始时所有患者用输尿管-肾盂造影评估排泄系统。1个月后在膀胱镜下移去支架。分析两种支架的结垢。数据处理采用t检验、卡方检验和Fisher的检验。研究期间患者无发热或疼痛。结果:肝素涂层支架与无涂层支架结垢的厚度和广度差异有显著意义，且不像无涂层支架污垢均匀、致密;肝素支架没有结垢，肝素层也没有变化［15］。HirofumiKawamoto进行了前瞻性多案例研究，目的是评价高度恶性肝门胆管狭窄放置3支金属支架的有效性和安全性。研究纳入同一个医院的9个连续患者。患者通过影像学进行诊断并经细胞学或组织学确诊，数据处理采用秩检验。结果病例放置支架全部成功，3个有堵塞，6个没有堵塞，1个出现了胆囊炎并发症。结论:3支金属支架是安全的［16］。JennyStevens进行了前瞻性多案例研究，目的是评价Urgosorb辅料在外伤中使用的效果。研究通过了伦理审查，无对照。根据纳入标准、排除标准，且患者签署知情同意书，护士共纳入10个急性和慢性外伤患者。纳入时记录病史、评估外伤情况，包括外伤类型、时间、位置、受伤部位。数据采集包括:渗出物有效处理、周围组织的完整性，清理的容易度、使用和清理时病人的舒服与否、气味控制的有效程度和不良反应的观察。疼痛程度用1-5分疼痛表评价。共收集6周数据，每周末进行评价。10个患者中9个完成了研究，得出了肯定结果，但是只有3个进行了详细记录。结果:多数病例辅料易于清理，患者无或仅有轻微的不舒服;渗出物得到了很好的处理，无任何不良反应［17］。这3个研究均为前瞻性多案例研究，均无对照。第1个研究未提到伦理审查，签署了知情同意书;第2个研究未提到伦理审查和知情同意书;第3个研究通过了伦理审查，且签署了知情同意书。因为不是针对同一种疾病，因此3个研究均无诊断标准，第2个研究给出了诊断方法。第1个和第3个研究有纳入、排除标准，第2个研究无纳入、排除标准，3个研究均采用观察性记录采集方法。第1个和第2个研究数据处理采用统计分析法，第3个采用分析归纳法，3个研究均记录了不良反应。#p#分页标题#e#
1.4诊断性研究
J.Muller-Quernheim等进行了前瞻性多案例研究，目的是鉴别诊断慢性铍尘病与结节病。确诊或疑似职业性铍暴露的结节病或慢性铍尘病患者加入3个医学中心的研究，共84个患者。研究人员详细记录每个进入研究的患者的职业史、人口学资料、工作地址。研究给出了慢性铍尘病的诊断标准。该研究有3个对照组，一组是76个没有铍暴露的健康人，铍敏试验均为阴性;一组是31个没有铍暴露的结节病人，铍敏试验均为阴性;一组是13个参与研究的患者的健康同事，其中7个铍敏试验阳性，6个阴性。结果84个结节病患者中有34个患者铍敏试验阳性，满足慢性铍尘病诊断标准，确诊为慢性铍尘病。其中6个患者在患病初期即被诊断，其余患者确诊时间推迟了0.25～18年。研究结果说明，铍敏试验具有特异性，提示注意鉴别慢性铍尘病与结节病［18］。该研究为多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到伦理审查和知情同意。研究设了3个对照组。研究给出了诊断标准和纳入标准，未提及排除标准。
1.5罕见病例研究
AllysonC.Baker进行了一种极其罕见的疾病近皮质软骨瘤的回顾性多案例研究，共有20个病例。从1941年到1988年在Mayo诊所的259个软骨瘤病例中找出13个近皮质软骨瘤病例，部分在Mayo诊所诊断。另外2个病例来源于亚拉巴州大学并在该大学诊断，5个病例来源于纽约一所大学的病理学系。查看全部病例的临床表现、X线影像和病理特点，全部病例都进行了X线检查和病理检查。12例经手术治疗后，其中11例痊愈，随访有1例复发。随访发现研究病例没有恶化或转移［19］。该研究为回顾性、多中心、多案例研究。研究没有提到伦理审查和知情同意，没有诊断标准、纳入标准和排除标准，也无对照。数据处理采用分析归纳。
综上分析，在以“casestudy”为关键词检索的18篇文献中，治疗性文献11篇，病例观察研究2篇，医疗器械及辅助材料临床研究3篇，诊断性研究1篇，罕见病例研究1篇，病例数量从1个到348个不等。部分研究没有经过伦理审查，部分研究没有签署知情同意书;多数病例的诊断没有统一标准，有纳入排除要求的研究也没有明确的纳入排除标准;在疗效评价方面，多为医师自己评价，可信性低;只有个别文章明确提到数据采集方法;数据处理多采用统计方法进行处理，个别案例研究采用了归纳分析方法。Yin认为:“把统计性归纳当作案例研究的归纳方法，是案例研究的致命性错误。因为所选取的案例并不是‘样本’，本不应该作为统计性归纳的基础。［20］”
2“病例系列”文献分析
2.1“病例系列”要求
“病例系列”是美国国立卫生研究院补充与替代医学癌症办公室评价补充替代疗法在癌症治疗中的作用方法，具体要求是:及时，癌症诊断必须明确。必须有组织活检或穿刺记录，如果是白血病，要有血检记录。第二，要有的疾病变化的记录。在治疗过程中必须有影像学记录或其他的反映肿瘤指标的记录。第三，治疗方法不能同时使用。患者不能在接受替代疗法的同时接受已知有效的常规疗法。在常规疗法和替代疗法之间要有一段空白时间。第四，记录治疗史。记录所有常规干预和替代干预的实施日期及肿瘤对干预的反映。第五，记录既往用药情况。除了癌症用药外，还包括其他重大疾病的用药。记录非处方药及饮食变化。第六，要有患者和医生的联系方式。患者需要签署知情同意书，同意参与病例系列项目，并允许国立癌症研究所取得他们的病历，以及同意医生对其进行访谈。医生将就病例记录的真实性和性对患者进行访谈。
2.2“病例系列”应用分析
目前，“病例系列”方法主要用在补充和替代疗法治疗癌症疗效的初步评价上，用来对回顾性病例进行评价［22］。病例系列团队根据NIH病例系列要求报告了维生素C治疗癌症的3个病例。第1个病例，患者先患肾癌，后患肺癌，肾癌经过了NIH病理专家的诊断，肺癌是由当地病理专家诊断，并认为不是肾癌的转移。治疗采用静脉注射大量维生素C，同时也采用其他替代疗法。治疗后肾癌出现了消退，后死于肺癌。第2个病例是膀胱癌，NIH病理专家诊断为3级乳头状移行细胞癌。患者采用静脉注射维生素C，并使用其他替代疗法。9年后，患者身体健康，无复发或转移。第3个病例是椎旁肿瘤，NIH病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤3期，伴有活跃的有丝分裂，患者在放疗后接受静脉注射维生素C治疗。10年后，患者身体仍然健康。由于患者同时使用了其他替代疗法，无法证明这些病例的疗效是维生素C的作用。
NIH用病例系列方法评价了顺势疗法治疗癌症的效果。研究制定了纳入标准。两位用顺势疗法治疗癌症的医师从300份病例中选择了14份治疗痊愈的病例提交给NIH，这些病例均有病理和影像学诊断。NIH的病理专家对组织学和细胞学切片进行了再次审查，然后癌症咨询小组对这些病例进行讨论。经初步评价后认为，有4份病例满足病例系列的要求。这4份病例除了诊断明确外，详细记录了治疗经过、随访及不良反应。结果NIH认为值得进行顺势疗法的前瞻性研究。
NIH用病例系列方法评价了德国HufelandKlinik治疗癌症的效果。Hufeland治疗癌症采用饮食调理、注射、臭氧疗法、主动的发热疗法、心理疗法、有时候有激素疗法或小量的化疗。Hufeland提供了27份比预期存活时间长的病例，并且患者同意对病例记录进行评价。多数癌症患者来Hufeland这里治疗之前都接受过传统的化疗或激素疗法，因此只有少数病例能够进行评价。病例经病理确诊和影像学确诊。根据摘要和医学研究记录、组织切片、影像数据，对其中12份进行了评价，其中5例确定为病例。结论:NIH认为Hufeland的疗法值得进一步研究。
NIH建立了两种癌症替代疗法-免疫增强疗法和环丙甲羟二羟吗啡酮疗法的病例系列，研究没有对照病例。纳入标准根据病例系列指南。对于疗法实施者提交的病例，由NIH研究团队鉴定出可能有效的病例，获得患者或患者家属知情同意后，获取患者病例记录，并对患者或患者家属进行访谈。通过访谈患者或患者家属核实病例记录并补充记录中缺失的内容。结果对于免疫增强疗法，找到9个病例满足NCI标准;对于环丙甲羟二羟吗啡酮疗法，只有3份病例满足NCI标准。因此已有的病例很少能够满足病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的病例系列研究。病例系列为补充和替代医学提供了一种初步的评价方法。该方法用在补充与替代疗法治疗癌症的评价上，强调明确诊断研究病例，完整、记录研究数据，努力提高研究病例的可信度，是一种高质量的案例研究方法。因此，病例系列方法被提议作为评价治疗癌症的补充与替代疗法研究的及时步［20］。#p#分页标题#e#
综上所述，作为社会学和心理学常用的研究方法，案例研究在医学研究中也有很多应用，但是没有统一的研究规范，案例研究质量不高。NIH的病例系列是一种规范的案例研究方法，已经在补充和替代疗法治疗癌症的研究中进行了应用，具有较高的可信性，值得推广应用。
