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中医内科论文:我国中医内科学教学论文
1LBL教学法
LBL教学法，即Lecture-BasedLearning，是传统的讲授式教学法，是目前仍为应用最广泛的一种教学法。该法是以教师为主线，以授课为中心，采取大班全程灌输式教学。我校目前中医内科教学大都采取LBL教学法，学生一般反应是该法较为死板，难以激发学生的学习激情，容易忘记。在实际教学中，教师应尽可能使用图片、录像、多媒体等手段为辅助，可使教学效果得到适当的提高。
2PBC教学法
PBC教学法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以临床问题为引导的教学法。该法一般比较适合基础医学教程的教学，比如生理，病理，解剖等。在中医内科学的教学中，笔者及所在团队也尝试过PBC教学法，在授课中把临床的案例作为相关问题呈现在学生面前，并以该问题为契机引导课程的进行，例如在讲解痹证的病因病机时，首先给学生呈现一份因为长期从事水产业而就诊的痹证患者的病历，再对应相应的病因进行讲解。相对于传统教学法而言，该法能够更好地将书本知识与临床问题相结合，但其缺陷就是教学的重点还是以教师为主，学生缺乏临床思维能力，在学习过程的结合中显得不自然，不能适应临床的千变万化。
3PBL教学法
PBL教学法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院，1969年由美国的神经病学教授Barrows首先把PBL引入了医学教育领域。该法是以医学问题为基础，以学生为主体，以组内讨论的形式，在相关教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教学法强调把学习与相关的、有意义的问题背景相结合，通过学生以小组合作的方式解决问题，学习隐含于问题背后的专业知识，学会解决问题的技能，促使其自主学习模式的建立。例如在讲授尫痹（类风湿关节炎）中，给予学生一个类风湿关节炎患者从发病到现在就诊全过程的病历（该病例基本符合教材的典型案例），提出在这个病历中相应的病因、病机及辨证论治等问题，让学生以学习小组内部讨论的方式作答。在PBL教学法的实施中，笔者发现，需要学生具有一定的医学知识背景才能很好的执行该法，否则就会出现小组讨论、自主学习等过程中学生无所适从，不能很好地完成团队配合。同时因为案例一般多为典型案例，不能很好的培养学生灵活的临床思维能力，有待于进一步改进。
4CPBL教学法
CPBL教学法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即将临床实际病例与以问题为基础的学习方法结合的一种新的案例学习方法。CPBL与传统PBL不同，该法采用真实病例，使PBL教学从书本案例向临床教学延伸，也就意味着在该法实施中的案例不再是符合教材典型案例，而是临床上千变万化的实际案例，故而通过该法，基础与临床得到了很好的结合。CPBL教学法较为适合高年资医学生或者已经进入临床实习的医学生，对于临床工作有一定的了解，则能更好地理解CPBL法的实质与精髓。但在临床实习教学过程中发现，由于实习学生临床知识与经验不足，加之缺乏相应临床思维能力，很多见实学生很难适应和理解CPBL法，故本教学法在本科生实习中期阶段或研究生临床教学中开展，可能更具有实用价值和现实意义。
5TBL教学法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教学法是在PBL教学法的基础上衍生出来的一种全新的教学方法。它是以学生为中心，通过团队协作，增强学生的学习效果，培养学生的学习能力及团队意识，克服了传统教学中以授课为基础、以教师为中心的弊端，可提高学生的学习兴趣，激发学习的主动性。笔者及所在团队在实施TBL教学法时，一般是按照一周一次的频率进行，首先组织学生课前自习，然后进行课堂测验，本次测验有学生独自完成，再以同样的问题进行第二次测验，本次以学习小组内讨论的方式完成，由同学发言，由教师进行详细讲解，之后完成课堂作业，同样以小组讨论及学生进行自我总结的形式进行，课堂完成组内成员互评，得出一个分数，构成期末考核的依据之一。通过TBL教学法，可以使学生很清楚地了解独自操作与团队合作的不同效果，同时能够很好的培养学生的思维方式，在今后的学习中养成团队合作的习惯。但是其也存在弊端，TBL教学法耗时较长，因为实际教学中的课程与课时一般都是固定的，要在短暂的时间内完成较多内容的教学，如果全程使用TBL教学法，存在时间不够的问题，影响整个教学进程。
6小结
中医内科学内容繁杂，需要掌握的知识点众多，在实际教学过程中受到很多限制，不管采用哪种教学法，最终目的都是尽量使学生很好地掌握认识疾病、处理疾病的思路与能力。在实际的教学过程中，并不能单独运用一种教学法就能完成教学，必须是多种教学法相结合，除了上述的教学法外，笔者及团队在教学工作中也会运用到其他一些教学法，如案例教学法、比较教学法、参与教学法、成功教学法、多媒体教学法等，亦能较好地丰富课堂，激发学生学习激情，加固学生的记忆。值得一提的是，循证医学在医学的发展中是新的里程碑，在当代的医学教学中，适宜引入循证医学理念，是现代中医药学教育发展的必然要求。
作者：李兆福 李钦 王燕 徐莹 王清 杨毅坚 单位：云南中医学院 云南中医学院及时附属医院风湿科
中医内科论文:胁痛中医内科诊治探究论文
【摘要】胁指侧胸部，即由腋以下至第十二胁软骨部分的统称，故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。常因气滞、血瘀、湿热及实火，或肝之阴阳不足致肝络不畅，气血失养所致。
【关键词】胁痛 肋间神经痛 中医药研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵袭湿热、疫疠或寒湿之邪侵犯肝胆经脉，肝胆失于疏泄条达，少阳、厥阴经脉不畅而致肋痛。
2、情志内伤情志抑郁或暴怒伤肝，均可至肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。
3、劳欲、劳倦过度劳欲过度耗伤肝肾精血；劳倦伤脾、中焦运化水谷乏力，气血化生乏源；或久病体虚，精血俱亏、肝肾不足，脉络失养而致胁痛。
4、瘀血内积外伤或强力负重，致胁肋受伤，瘀血停留，阻塞脉络而致胁痛；或黄疸、积聚等经久不愈，肝脾受伤，气机郁滞、瘀血内积，胁络塞滞而为胁痛。
5、痰浊郁火饮食不节，过食肥甘厚味醇酒，或过食生冷，遏伤脾阳，脾失健运，痰浊中阻，气机郁滞，肝胆疏泄失司而致胁痛。痰浊阻于中焦，胆腑通降不能，胆汁排泄不畅，内郁而化热生火，湿浊热邪交蒸日久煎熬，结成砂石，阻滞胆道而致胁肋剧痛。
二、病机
1、发病浊实之邪阻滞胆道所致胁痛，起病多急，如感受外邪，外伤或砂石（虫体）所致胁痛，发病急骤且疼痛较重。因精血亏虚、胁络失养，或虚实中夹实所致胁痛，起病较缓，如劳欲过度，情志所伤者，发病缓慢而疼痛较轻。
2、病位以肝胆二经为主，兼及脾胃、肾。
3、病性有虚有实，或虚实并见。但疼痛在于气血不行，不通则痛，故临床以实证或虚实夹杂为多见。实证以气滞、血瘀、湿热等浊邪为主；虚证多为阴血不足、肝肾亏虚或阴阳俱亏。
4、病势病之初期多以气滞或湿热为多见，进而出现气滞血瘀，气郁化火，灼伤阴津之变；或出现湿热化火、气津两伤，湿热未尽、肝肾阴亏、甚至湿痰瘀阻、脾肾不足之变。气血阴阳演化之中，由肝胆而及脾胃，进而及肝胃、脾肾。
5、病机转化胁痛病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。邪实的积聚，一是由气及血，即肝气郁结日久不解，致肝郁气滞，进而可致血行不畅，瘀血内停，肝血瘀阻，甚则形成癥积；一是由湿热蕴积肝胆，化火生毒，熏灼肝体，炼液为痰，致痰火毒瘀内蕴之胁痛重证；或湿热久羁，脏腑失和，湿浊痰毒内生，恋积于肝，进而致痰湿毒瘀迁延肝胆之杂证。正气耗损，即由实转虚之变。肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火，火热灼伤阴液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱，肝阴亏耗，久竭肾精，致肝肾阴虚，又气阴两伤，或阴损及阳，则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。
三、辨证论治
(一)辨证要点
1、辨外感和内伤胁痛外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆，临床多伴有恶寒、发热等表证，且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状，舌红，苔白腻或黄腻，脉浮数或弦数。内伤胁痛，起病较缓，无发热，恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。
2、辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。若胁痛以胀痛为主，走窜不定，时痛时止，随情志变化而增减，多属肝郁气滞，气阻络痹所致；若胁痛以刺痛为主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆闪挫所致者，为胁络受损，瘀血停着，若胁下可氧及癥块，触之坚硬者，多为气滞血瘀，瘀滞积久不散所致；若胁痛重着，痛有定处，触痛明显，伴口苦心烦，胸闷恶心，发热烦躁，或目身小便发黄，为湿热着蕴肝胆所致；若右胁痛如绞，痛彻肩背，或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫，多为砂石或蛔虫阻滞胆道，病属湿热；若出现胁肋掣痛，心急烦躁，口苦，尿黄，则为气郁化火；若胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白滑，脉弦迟，则为肝郁夹寒；若胁肋隐痛，心烦口干，伴头晕目眩，舌红少苔，则病属阴血亏损；若胁痛隐隐，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；若胁肋痛悠悠不休，遇劳加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，则属阳虚，肝络失养。
3、辨胁痛病位肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胁痛之病位主要在肝胆，但常与脾胃和肾有关。胸胁疼痛，不论一侧、两侧，呈胀痛、刺痛，或灼痛、坠痛、隐痛，或痛如刀割，痛彻肩背，位均居肝胆二经；但若胁痛伴嗳气频作，恶心呕吐，胃脘胀闷则为肝气犯胃，病位在肝胃；胁痛若伴肠鸣，腹胀，便溏泄泻，为肝逆乘脾，位在肝脾；若胁痛牵引腰背，呈坠痛、隐痛，悠悠不休，遇劳而发，则由肝及肾，位在肝肾。
(二)治疗原则
胁痛的基本治则是调理气血，疏通经络，恢复脏腑功能。对实证胁痛，据邪之不同而予或利湿解毒清热，或理气活血，祛瘀通络等祛除邪气法之主，则经络得以通畅。对虚证者，以扶正为主，阴阳气血俱充，阴平阳秘，气血调达，经络自得荣养。虚实并见者，据虚实之轻重、缓急，补泻兼施，或以补为主，补中有通，或以通为主，通中兼补。
中医内科论文:中医针灸内科学论文
一、资料与方法
(一)评价方法。两班均进行一学期的中医针灸内科学课程学习以后，进行期末闭卷测试。试卷由教研室中非授课教师在题库中随机抽取，试卷分析工作由研究生完成。，将考试成绩进行汇总、分析和比较。
(二)统计学分析。将所有数据录入SPSS17．0软件进行t检验和秩和检验，检验标准α=0．05。
二、结果
将两班的期末成绩相比较(见表1)，对照班(1班)的平均分为75．367±7．753，试验班(2班)的平均分为82．533±6．822，两班有显著差异(P=0．000)，说明试验班学生掌握知识的平均水平好于对照班。将两个班的期末成绩分布进行比较(见表2)，可见两个班之间有明显的差异(P=0．000)。试验班成绩优、良的人数明显多于对照班，中等、及格和不及格的人数明显少于对照班。
三、讨论
(一)教育现状。西方国家尤其是美国的高等医学教育为“精英教育”。学生在预修医科、获得文理学院学士学位并且通过医学院入学考试(MCAT)之后，才有资格进入医学院学习，这体现了对学生的高素质要求［5-6］。但是国内的高等医学教育现状是学生通过高考直接升上医学院进行学习，而且医学院校的门槛分数参差不齐，导致国内医学生本身素质不能普遍的达到高水平。另外国内高等医学教育学制可分为五(六)年制本科、七年制本硕连读和八年制本硕博连读，与国外终身医学教育相比时间被大幅度的压缩了，也就是说国内医学生要在短时间内掌握大量医学知识［5］。中医针灸内科学是一门后期临床教学的主干课程，学生需要在熟练掌握基础理论课程的前提下学习与临床相关的知识，这无形中加大了学生学习本门课程的课业负担。学生普遍反应本门课程的知识点过多，学习之后掌握度不好等问题。
(二)艾宾浩斯遗忘规律曲线理论的应用。记忆和遗忘是相反的过程，属于正常的生理现象。遗忘是人体大脑对信息处理的一个综合的、复杂的过程［7］。艾宾浩斯的记忆理论来源于他的无意义音节记忆试验，在此试验中他将所有混杂因素排除，发现了在没有背景信息的条件下的记忆和遗忘规律。其试验得出的结论是遗忘在记忆之后立刻开始，但是遗忘的速度并不均匀［8］，并且越熟悉的材料被人们遗忘的速度越慢(见图2)。上图形象地说明随着复习次数的增加，遗忘的内容越来越少。我们本着此理论，要求针灸内科授课教师对学生进行随堂测验及课后小结，目的是督促学生对已经学习过的知识进行多次记忆。本次试验的期末考试结果显示试验班的平均成绩以及率明显高于对照班，说明该教学方法的教学效果较好。本次较好的试验结果主要有两方面原因:首先，中医针灸内科学的课程排课紧凑，周一到周五每隔24小时都有理论课授课安排，为学生提供了短期内的课内复习时间。其次，授课教师在试验班教学中利用课前及课后时间的考试和小结，反复强化学生已学的知识点，促使学生对知识点产生长期记忆，有效地降低了学生对知识点的遗忘率。
四、结论
记忆对中医学生来说是极其重要的，但是中医需要记忆的知识点过于庞杂，给学生增添不小压力。将艾宾浩斯遗忘曲线理论应用到教学中去，有效地提高了学生的学习效率，强化学生对已学习过的知识点的记忆，减轻了学生的学习压力。另外，通过本学期在中医针灸内科学的教学改革试验，学生也学会了一种新的学习方法，将此方法也运用到学习其他课程中去。可谓之“学而时习之，不亦说乎”。总之，了解遗忘和记忆的规律并积极地调整教学方法，可在一定程度上提高教学质量。此方法可推而广之，可使国内的医学教育质量上升一个层次。
作者：王颖张晓露单位：辽宁中医药大学针灸推拿学院
中医内科论文:基于教学的中医内科学论文
1中医内科学前沿领域与当代名家经验的介绍
大学生的自学能力较强，书本内容可以通过自学预习完成，督促学生养成预习及复习的习惯，课上老师可以提纲挈领简要介绍书本的重点难点。老师备课时注重相关疾病的前沿发展与名家治疗经验等内容，并介绍给学生，会更加引起学生的注意。比如中国中医科学院的仝小林，创新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)核心病机为中满内热，他通过研究糖尿病的临床特点、演变过程、治疗经过等，结合《内经》中相关论述，提出了消渴的络病贯穿始末和“郁、热、虚、损”四大阶段的病程演变过程，形成“肥、糖、络”整体辨治体系;明确五大治法:消膏转浊，开郁清热，苦酸制甜，辛开苦降，全程、早期治络;糖、降脂、增加胰岛敏感性的糖敏灵丸，防治微血管并发症的络通粉，治疗糖尿病胃肠功能紊乱的肠胃通胶囊，治疗糖尿病焦虑失眠的眠虑安，治疗糖尿病肾小管损伤的补肾缩泉胶囊。另一位治疗消渴的中医大家是北京中医药大学东直门医院的吕仁和教授，提出了糖尿病及糖尿病肾病、糖尿病足等并发症防治“二、五、八”方案、“六对论治”、“三自如意表”综合防治方案，独创“微型癥瘕”学说，开破血化瘀治疗糖尿病肾病先河，益气滋肾通络法是糖尿病肾病“微型癥瘕”学说的临床应用。将这些近期的进展和医家介绍给学生，会让其眼界开阔，启发学习思路。教学不是以简单的教授课本内容为目的，而是为了培养中医事业的人才，培养从学生开始的中医思辨能力、继承及拓展能力，这些都需要在教学中不断灌输和培养。
2课堂模拟表演和演示的教学形式
由学生分组，按照老师的预先要求就某一授课内容做相关准备，通常要求去图书馆、互联网上查找资料，然后在课堂上表演或演示。一般建议可采用实物资料、多媒体或真人模拟等形式，分别就某相关内容做直观、逼真和生动的展示。表演结束后，建议先由表演者提出一些相关问题，让学生们一起思考讨论解答，然后再进行学生与学生、学生与老师之间的发问回答的互动。其目的是为了调动学生学习的积极性，激发学生的求知欲和好奇心。学生上课不再是简单的列席就坐、被动听讲接受，而是自觉主动、踊跃参与的学习。可以促进学生运用已有的基础理论知识与所预习准备的相关知识内容的联系，培养团队协作学习能力，锻炼自主学习能力及独立思考研究能力。在这样活跃宽松气氛的课堂教学中，老师只是授课的指导员，而非授课演出的独奏家，老师的作用是指导学生，提示学生所需关注的学习重点，指明学习研究的方向，肯定和鼓励学生通过独立思考而得出自己的结论。这些演示与之后的发问讨论，会让学生把要学的知识记忆得更，理解得更透彻，学生在这种交流和撞碰中，会得到许多启发，同时也会在这样的锻炼中不断地创新和超越。
3借鉴国外大学的教学方法—老师开列大量参考书目，学生完成相关论文作业
老师在每次课上把下次或近期授课的主要要求告知学生，开出所需参考准备的参考书，要求学生在规定的时间内完成阅读，并适时完成相关的论文，或要求学生准备课堂的发言提纲或主题发言内容。这样学生就会把大部分时间花在自学上，而不是课堂听讲上。在课余时间，学生不得不阅读大量的书籍、撰写论文、准备课堂发言PPT等，在自学和书写的过程中，学生必然会遇到一些问题，他们也许会在自学中尝试自我寻找答案，也许会把疑问留给老师。无论这些疑点是否解决，都会对学生的自学和课堂教学产生积极的影响，学生会带着这些问题学习。在学生撰写论文时，会引发他们对学习的相关内容反复思考，不仅是让学生学习相关的知识理论、病证概念、鉴别要点、辨证步骤、治法方药等，还是让学生尝试应用所学的中医理论独立设计命题，并用自己设计的主题进一步开展相关的检索调查或跟师临床实践，在调查或临床实践中发现问题，经过这样从命题设计到信息内容的搜集整理，再到总结综合的全过程，使学生更充分理解所要学习的知识，既学习到了相关的知识理论，又具有一定的分析总结经验，甚至是一些间接的实践经验。学生通过不断大量的写作练习与老师的指导修改，从论文的题目、摘要、关键词、格式、表格设计、数据统计、文法修辞、参考文献、结论等，按照科研论文的要求和规范写作，在这样反复多次的训练过程中，学生就会逐渐培养良好的科研论文写作习惯，为其今后的事业发展奠定必要和坚实的基础。
作者：张国英郭昕单位：首都医科大学附属北京中医医院治未病中心
中医内科论文:名老中医内科学论文
1资料与方法
1.1研究方法对照班采用传统教学法授课，试验班采用传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法授课，教学方式通过课题组人员认真讨论，结合临床实践，选择部分章节内容，引入名老中医学术思想，讲解名家医案，学生参与讨论、提出问题、发现问题，教师启发、总结巩固所学知识。两班均以普通高等教育“十一五”部级规划教材新世纪第二版《中医内科学》作为授课教材。
1.2考试方法及教学效果评估①统一命题考试。在学期期末对试验班和对照班进行统一命题考试，统一阅卷。试题采取百分制，分为基础知识考核(50分)、分析问题能力考核(30分)、解决问题能力考核(20分)三部分。②教学效果评估。对采用传统教学法的对照班与名老中医学术病案相结合教学方法授课的试验班，组织问卷调查、座谈会和个别访谈，并分析总结。
1.3统计方法应用统计分析软件进行数据分析，总结研究结果。
1.4课程示例严桂珍教授擅长中医药治疗外感风寒、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肠易激综合征、胆囊炎、胆石症等方面及疑难杂症。在中医内科学授课过程中，根据讲授内容课堂上穿插讲解严桂珍教授临证治疗上述疾病的典型病例，通过具体病例的处理分析，引导学生深入思考，同时强化学生理论联系实践的临床意识，加深对所学理论知识的理解。对病例的选择需慎重，既要体现其症状和体征具有典型性，又要保障与本次授课内容有相关性。我们在相关章节讲授后，选择典型病例进行分析，可以让学生先分组讨论再发言，发言内容包括：归纳主诉、提出诊断、辨证分型并说出依据以及选方用药是否对证、辨证用药是否合理等，由教师点拨总结，并介绍严桂珍教授的诊疗过程，阐述其学术思想，鼓励学生学习继承中医并有所创新，激发学生的学习兴趣和学习主动性，在趣味中学会学习与思考，达到深入理解和掌握中医内科学的辨证论治方法以及各病症的重点难点内容的目的，真正建立临床思维，提高学生分析问题和解决问题的能力，为以后学习临床各学科及临床实习奠定扎实的基础。
2结果
2.1两组考核结果比较试验班期末考试总分明显高于对照班（P驥0.01）；试验班的解决问题能力评分明显高于对照班（P驥0.01）。调查问卷有效回收率，试验班满意度为，对照班满意度为66.7%。对笔试考核分析，试验班与对照班的期末考试成绩统计分析，结果表明，试验班的成绩明显高于对照班，且有显著性差异(P驥0.01)，说明传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法在调动学生主动性学习的同时提高了学习成绩。从考核学生解决问题能力（20分）病案诊断辨证用药综合性试题答题情况来看，试验班综合性试题的平均分显著高于对照组，说明试验班的学生理论掌握娴熟，临床思维与综合分析能力明显高于对照班。
2.2调查问卷的学生认为传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法能激发学习兴趣，调动主观能动性；91.7%的学生认为此教学法能加强临床思维能力的培养，提高解决和分析问题能力；91.7%的学生认为，此教学法有助于加深对知识的理解、掌握和记忆，有利于更好地与临床接轨。可以看出，绝大多数学生认同传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法。
3讨论
传统教学法是以授课为基础的教学方式，以课堂讲授为中心，学生被动参与，其教学程序与教材一致，属于顺向思维教学[1]，较注重知识传授。学生课前按其自觉性决定是否对授课内容进行准备，在授课过程中，教师以教学大纲为基础，传授信息量大，知识系统性强，能弥补学生知识结构的缺陷，这种灌注式教学模式的不足就是课堂教学模式比较单一和死板，易导致理论与实际脱节，忽视了调动学生的积极性和主动性，制约了学习过程中潜能的开发。
通过研究我们发现，本科学生在课堂上更加重视学习内容的实践性以及中医理论的指导性。教师应注重启发式教学[2]，在结合名老中医病案的授课过程中，教师明显感觉学生积极热情，兴趣浓厚，思维活跃，发言踊跃。该模式提高了课堂学习效率，锻炼了学生的思维能力、表达能力、自主学习能力和运用知识解决问题的能力。老中医的学术思想和临床经验是中医学的宝贵内容，随着对名老中医学术思想和经验传承的日益重视，将名老中医病案引入课堂，让学生在尚远离临床实践的理论学习阶段，向其展示中医理论的博大精深，相当有意义。通过名老中医诊疗典型医案的讲解，激发学生兴趣，活跃课堂气氛，提高学生的辨证能力和对案例的分析能力，培养其独立思考和临床思维能力，进而达到更好掌握授课内容的教学目的，提高中医内科学的教学质量与效果。同时，在名老中医学术思想传承的道路上，有利于加快年轻中医人才培养的步伐，丰富中医学的内容，推进中医学学术发展，更好地为防病治病服务。因此，将名老中医病案与《中医内科学》的教学紧密结合，有利于培养高素质的医学人才。
作者：卢峰聂达荣彭美玉王世聪严桂珍单位：福建中医药大学附属第二人民医院老年病科福建中医药大学中西医结合学院
中医内科论文:中医健康教育中的内科护理论文
1给药护理指导
中医内科疾病多以药物治疗为主，护理人员能否掌握和使用给药途径和方法，将直接影响药效的发挥和治疗效果。中药较为讲究药物的煎法，因为它与疗效有关。煎药前应根据处方配齐药物，煎药前凉水浸泡30～40min，以利药物有效成分的浸出。
2生活起居护理指导
内科护理的患者生活起居习惯与治疗效果和患者的康复有十分密切的关系。生活起居应根据不同的病、证进行不同的护理。如寒证、阳虚患者多畏寒怕风，宜集中安置在向阳的病室内，热证、阴虚患者多喜凉恶热，可集中安置在背阴病室内，使患者感到凉爽安静。噪声刺激常使人心烦意乱，甚至病情加重或引起发作，如心气虚患者常因突然听到声响，而心悸不已；心肌梗死患者或高热、神昏患者则可因声响而引起心悸或抽搐、惊厥发作。所以护理人员应设法消除一切噪声，保障病室安静，定时开窗通风换气，保持适宜的温度和湿度，光线柔和，给患者营造一个良好的治疗环境。
3注重培养患者的自我护理能力
在内科患者住院过程中，应要注重培养患者的自我护理能力，将护理技能与知识传授给患者及家属，以便能够配合医护人员的护理和治疗。如针灸后患者不要立即运动，应静坐休息10min，为了避免出现针孔感染，6h内禁浴；对按摩推拿的患者要指导其了解一些相应的自我按摩知识教育，如头顶热敷、抹颞、浴面、搓手等。
4日常保健知识指导
大量的临床经验表明，患者在住院期间进行日常保健知识指导，其方式可以灵活多变，以有效、实用为指南，主要采取宣教栏教育、直接沟通、宣教广播等形式；如治疗水肿可以用大剂量玉米须煎汤，治疗暑热烦渴或痈肿疮瘘，可采用绿豆煎汤顿服；治胃寒脘痛，可以在猪肚中放入胡椒研末，进行炖服；治疗风寒感冒轻症，可采用红糖+生姜单煎等。这些便民小常识，方法简单、方便实用，患者日后还可将这些小知识传授给他人或带入家庭，必然能提高广大人民群众的健康素质。
作者：谢莎单位：云南省昭通市威信县中医院内科
中医内科论文:中医内科特征论文
【摘要】本文就21世纪课程教材，田德禄主编的《中医内科学》读后，略谈了“概括《内经》理论，别具一格;党和国家政策，激励学子;脏腑病因病机，领异标新;探索疾病分类，突出优势;多种治疗方法，提高疗效;结合临床实际，设兼次症;摘选名言警句，启迪悟机;现代文献索引，授人以渔;校对疏忽之处，僭为订正;内容尚可补充，聊陈管见”等几点感言。
【关键词】21世纪课程教材中医内科学
21世纪课程教材，田德禄主编的《中医内科学》，是一本系统性、实用性的好教材。诊余浏览，遇病查阅，颇受教益，不避续貂之嫌，爰按该书前言提示，略谈几点感言。
一、概括《内经》理论，别具一格
本书及时章•中医内科学发展简史，自原始社会至1985年，上溯《山海经》、《周礼天官》，下及各家。值得一提的是概括出的《黄帝内经》理论，朗如列眉，在同类教材中，可谓别具一格。国内研究《黄帝内经》的专家、北京中医药大学教授王洪图先生尝曰:一部雄伟壮阔的中国医学史，无处不体现着《内经》的指导作用;光彩纷逞的众多医学流派，无不以《内经》的理论为渊源。古今无数的中医学大家，或者理论上独树一帜，或者防治疾病效验如神，然而究其成功之路，均未离开研习《内经》以为立说之根本。编者为后学导航引路之良苦用心，由此可见一斑。
二、党和国家政策，激励学子
引人入胜的是于发展简史中所录的党中央关于卫生工作的决定中明确指出的:“要把中医和西医摆在同等重要的地位。一方面，中医药学是我国医疗卫生事业所独具的特点和优势，中医不能丢，必须保存和发展;另一方面，中医必须积极利用先进技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。”这一决定，得到全国的响应，为中医走向世界创造了条件。正如《今日中医内科》所说;由于党和国家的重视和政策的保障，特别是改革开放以来的大环境，极其有利于中医药事业的蓬勃发展。更喜党的十七大报告又进一步提出了“中西医并重”和“扶持中医药和民族医药事业发展”的方针和要求。《中华中医药学刊》2008，26﹝1﹞:5刊发了卫生部副部长、国家中医药管理局党组书记、局长王国强同志“学习贯彻党的十七大精神，努力开创中医药工作的新局面”的专题报告，号召着广大中医药工作者。当今，各地在学习实践科学发展观活动中，认真贯彻党和国家的方针政策，“大力推进中医药服务在新农合、社区卫生服务等基层的落实，使广大人民群众享受到安全、有效、方便、价廉的中医药服务”，像我县，在社区卫生服务中心就医与县级医院住院治疗，凡参加新农合人员，中西药费的报销比例均等。繇是，必将激励莘莘学子为日后的“济世活人”而兢兢业业，坚守自身价值。“盖教之著矣，亦天之假也。”
三、脏腑病因病机，领异标新
本教材•病机学提到“后世逐步认识到，诸多辨证方法都可以统一到脏腑生理、病机上来”。诚然，秦伯未氏《谦斋医学讲稿》首篇就言及:中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。有鉴于此，该书在论述脏腑病机•病证的概念方面先详而有约地解释，然后又以图表的形式揭示五脏之病理机制与辨证论治规律。语言优美，图文并茂，一线贯通，易记便读实用，删繁就简，领导标新者也。
四、探索疾病分类，突出优势
本书中医内科学基础•分类学:溯流穷源，列举了《金匮要略》、《诸病源候论》、《千金要方》、《三法六门》、《医门法律》、《医学纲目》、《证因脉治》、《证治汇补》、《医学实在易》诸医籍的内科分类法。明确指出“纵观历代医家对内科疾病的分类，尚未统一看法”。认为以病因、病理变化为纲对内科疾病加以分类，较为合适。临床上可把这两类方法结合起来，称之为外感热病与内伤杂病。考虑到内科病证的外感与内伤之间的互相转化及其多系统表现的特点，此次病证的排列，即照顾到了系统又没有划分，以利于初学者学习和掌握。夫临床实际正是如此。例如现代医学中的代谢综合征(MS)，是以胰岛素抵抗(IR)为病理基础的一系列代谢及生理性紊乱，它涉及肥胖、2型糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、高尿酸血症等多种疾病，中医则以头痛、眩晕、湿阻、肥胖症、消渴、胸痹等命名与论治。又如肺胀，本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。尤似课文所说:“外邪每借有形质者为依附，易于形成内外相引。”再如《证治汇补•哮病》语曰“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，博击有声，发为哮病。”这些即是内科病证的外感与内伤之间的互相转化之明征。拙以为编者之主张甚有见地，此诚保持中医特色，突出学科优势之所需，不乏现实指导意义。
五、多种治疗方法，提高疗效
本教材予内科临床常用治疗方法，如内治法的汤、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的贴、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、扑法、填法、导法，就其适应证与使用作了简要介绍。在各论病证中有种种治法示范。例如:汗证•脱汗:亦可用止汗红粉，绢布包扑之以助止汗。
厥证•血厥•实证:另有心痛骤发，四肢逆冷，进而昏厥者，可先用苏合香丸灌服，以开闭塞之窍。
痫病•概述:关于治疗方法，历代医家多主张:癫痫发作时，先行针刺，若频繁发作，则醒后急用汤药调治，着重治标;神志转清，抽搐停止，处于发作休止期，可配制丸药常服，调和气血，熄风除痰，以防痫病再发。
癫狂•狂病:也有用甘遂末1~3g，装胶囊内，清晨空腹吞服，使大便保持一日3~5次为佳(176页)。
噎膈•瘀血内结:难于下咽，可先服玉枢丹，以开膈降逆，其后再服汤剂(203页)。
痢疾•休息痢•发作期:还可用鸦胆子仁治疗，用龙眼肉包裹，成人每服15粒，日3次，饭后服用，连服7~10日(222页)。
便秘•预防及护理措施:大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之类塞入肛门，使大便易于排出(230页)。
积聚•分证论治、积症:无论初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水红花膏外敷，以助消积散癥止痛(247页)。
鼓胀•出血:若吐血、便血来势猛烈，病位在贲门上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充气，再吞服大黄白及三七粉半次量，再将食管囊充气，以增强止血功效(254页)。关格•其他疗法:关格病尚可应用灌肠疗法(降浊灌肠方、降氮汤)(337页)等等，其法也，既与《素问•异法方宜论》“圣人杂合以治，各得其所宜”之旨若合符节，又推陈出新，与时俱进。为医者，苟能深考多种治法，操纵在手，则正如编者所说，定会提高治疗的效果。
六、结合临床实际
列兼次症是书前言开宗明义地说明:本教材在辨证论治中，突出“活套法”，即结合临床实际，加强兼次症的内容及相应的加减用药，以便临床时使用。斯乃本书一大特色。
6.1辨证要素，诊断线索同版中医诊断学指出:主症、次症、兼症等是构成同一证型的诸要素。徐荣斋先生《读书教学与临症》一书认为:病机十九条对临床有一定的指导意义，它们各有各的辨证依据，但必须从症状和病因方面作必要的联系或推勘，甚或从主症以外追寻兼证，主因以外探索兼因。五版教材《中医内科学》言及:内科疾病的诊断和辨证皆从分析症状入手，其主症与具有特征的兼症常常是重要的诊断线索。当代临床大家无不注重兼次症而疗效显著。如“姚乃礼应用调和肝脾法经验”(中医杂志，2008.49(7):596)一文，介绍其辨兼证(热、痰、饮、毒、瘀、食积等病理因素，或兼有阴虚、血虚、阳虚等虚象)，为其辨证经验之一。新近不少作者撰文充分说明兼次症的实用价值。"证候疗效"近年来被广泛应用于治疗效果的临床评价研究中，而对于代表证候改善的程度的症状、体征则是采用构成证候诊断的主要症状和次要症状的分值来衡量。另外，患者的兼夹证候(症状)乃是病机用药与方证用药的根据，拙以为，加强兼次症的内容，这不啻是初涉临床者所必须，殆也可供从事中医证候辨证规范化的教学和科研工作者参考。
6.2加减用药，喜忌彰明例如:心痛•阴寒凝滞•方药:心痛之重症，宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸......临床上附子、乌头很少在一起同用，故将乌头改肉桂，则效果更佳(122页);血证•鼻衄•肝火上炎•方药•栀子清肝汤加减:原方中川芎因其辛温升散，临证中可减去(143页);血证•咳血•肝火犯肺•方药•百合固金汤:方中之桔梗，因其性提升，不利治疗咳血，故临证应减去(146页);胃痛•胃中积热•方药:泻心汤合金铃子散:邪热郁久则可成毒，热毒伤胃，在胃镜下可见胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂、溃疡，此时治疗宜选用蒲公英、连翘、金银花、虎杖等药以清热解毒，对胃病治疗有积极意义(181页);心悸•邪毒犯心•方药:银翘散或生脉散加减。症见胸闷、喜叹息者，可酌加绿萼梅、佛手、香橼等理气不伤阴之品(116页);腰痛•湿热腰痛•方药:加味二妙散。龟板滋肾清热，既防苦燥伤阴，又寓已病防变......若湿热久蕴，耗伤阴津，兼见腰酸咽干，手足心热，可加二至丸以滋阴补肾，但要注意应选用滋阴而不恋湿的药物(332页);不寐•肝郁化火•方药:上述二方(龙胆泻肝汤、当归龙荟丸)皆为苦寒泻火之剂，凡肝经实火之证，津液未伤者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能败胃伤阴，中病即止，毋使过剂，临床必须预以防范(129页)。各论各证之方药加减也，对后学提高理法方药之运用，增加临证发挥之技艺，不无小补云尔。
七、摘选名言警句，启迪悟机
浩瀚的中医典籍蕴藏丰富的名言警句，本书之所摘选与本学科相关者(包括所附之文献摘录)，俯拾即是，有的经编者诠释及与其病证的参照，给人以深刻的启迪。如肾虚之证治:肾阴虚证治忌辛燥、苦寒，宜甘润壮水以补阴配阳，使虚火降而阳归于阴，所谓“壮水之主，以制阳光”。肾阳虚证治忌凉润、辛散，宜甘温益气以补阳配阴，使阴霾散而从于阳，所谓"益火之源，以消阴翳"(22页)。在讲"火证病机“时引《内经》”壮火食气，少火生气“之旨，释之曰:少火为正常之火，物赖以生;壮火为反常之火，物因以耗(28页)。又如肺之证治要点，中、下焦湿热证的治疗则分别摘《温病条辨》"治上焦如羽，非轻不举”、“治中焦如衡，非平不安”、“治下焦如权，非重不沉”(35页)。再如消渴病证乃选刘河间《三消论》之说，治疗应“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”(322页)
我辈若将此譬喻简洁易懂，道理深入浅出的至理名言，“诵数以贯之，思索以通之”，必大裨于临床悟机之开发也。
八、现代文献索引，授人以渔
循证医学(EMM)认为，由于医学技术飞速发展，医师应掌握检索、阅读、理解和应用人群应用性科学研究报告的能力，借此不断地直接从科研论文中学习新知识。本书各论所列的五十个病证，每篇末均附有现代文献索引。前言曰:只介绍文章题目，未引内容，以促进学生查阅杂志，掌握新进展，进行能力的培养。斯正是“授人以鱼，不如授人以渔”之理也。粤稽索引的乃是各地作者对各类中医内科病证的综述、临床报导:以心系病证为例，如:中医药治疗冠心病心律失常的临床研究述评;黄连苦参汤加减治疗心动过速120例;益气温阳法治疗缓慢性心律失常40例观察;冠心病心绞痛辨证论治研究的现状及分析等。苟能认真揣摩，既可掌握学科新进展，培养科研能力，又可顾名思义，集思广益，宜其丰富证治手段，“君子生非异也，善假于物也”!
且夫本书谓其”注意中医内科学的系统性、实用性，强调学以致用的原则。“温习是书，信其洵非虚誉。如总论之中医内科学发展简史，中医内科学基础包括病因学、病机学、分类学、治疗学等方面知识。中医内科临证方法和病历书写，且承上启下地起到了与临床各学科课程的桥梁作用，斯乃系统性也。各论中，每个病证分设概述、病因病机、诊断、鉴别诊断(充分吸取现代医学相关的方法)、辨证论治、转归预后、预防与调摄(含“治未病”)，后附文献摘要、现代文献索引等。书末又附有方剂索引，以备查阅。加之其中“治疗原则”、“结语”项之精辟语句，殊属实用性也。苟能对是书“全之尽之”的认真研读，将理论知识与临床技能有机结合，遵照编者所嘱反复训练，必达学以致用，熟能生巧之目的也哉。
粗读一过，发现该书在校对中尚有一些疏忽处。如总论•病机学•第六节•《温病条辨》指出;“始于上焦，张于下焦。”(终，35页)、(加下划线为误，括号内为笔者订正，以下同)总论•中医内科病历的一般要求:修改过多进应重写(宜删，46页)。各论:咳嗽•肺阴虚咳嗽:不易食辛辣香燥之品及饮酒，(宜，65页)。心悸•水饮凌心•分析:舌质淡胖，......皆胃水饮内停之象(为，115页)。心痛•辨证论治•辨疼痛性质......兼气滞，心慌者属心气不足(短，120页)。本篇之兼次症、分析、文献摘要节:胸痛扯背，背痛扯心(彻，123页，按此“彻”，乃心背互相牵引的疼痛)。心痛•真心痛•心脱:为病情近一步加重，(进，124页)。汗症•文献摘要《血证论•出汗》:“......乃阳气内邪，昌于下而为汗，(冒，137页)。血证•病因病机•《三因极一病证方论•失血叙论》云:”......方一微爽节宣，......或下而亡反，“(万，返，139页)。厥证•《素问举痛论》曰:"寒气客于五脏，厥逆泄，”(逆字后缺一"上"字，159页)。癫狂•文献摘要《素问玄机原病式•五，运主病》:"经注曰多喜多癫，......火实制金不能平木"(为，则，176页)。胃痛:凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，(痛，179页);热邪灼进，故口干口苦而喜凉饮。(津，181页);胃病较甚时与金铃子散合用，(痛，182页);《三因极一病证方论•九痛叙论》:“馀食劳逸，触忤非类，......(饮，185页)、《顾氏医镜•胃脘痛》:”须知拒按着为实，......脉少气虚;(者，者多虚，185页)。痞满:《素问异法方宜论》曰:“脏寒生满痛”(病，186页);如《兰室秘藏•中满腹胀》曰:“胃中寒则胀满，或脏寒生满痛”(病，186页);胃满则发病较缓，(痞，186页)。呕吐:藿香正气散。......辅以半夏燥湿降气(逆，192页);若兼腹气不通，大便秘结，可用大柴胡汤......(腑，194页)。噎膈:《景岳全书•噎膈》“......或大使燥结不通"(便，205页)。泄泻:《医学心悟•泄泻》”然有湿热，有温寒，有食积，......“(湿，217页)。痢疾:2.辨寒热......入厕而不得例，(便，219页);本方(膈下逐瘀汤)可与六君子汤间服，以补益脾肾，攻补兼施;(胃，224页)。便秘:2血虚便秘血虚不能下荣，故面色苍白，头晕目眩;(上，229页)。黄疸:急黄......胆汁泛溢，故起痛急骤，(病，240页)。头痛:芎芷石膏汤加减。......羌活、藁本辛温，对热盛者宜祛之，(去，259页)。中风:风痰阻络•大黄通腑泄泻•(热，273页)。痉证•气血亏虚•方药•失眠多梦可灼加酸枣红......(仁，296页)。震颤•血瘀风动•通窍活血汤:方中麝香昂贵，可用冰片或辛荑代替(夷，300页)。水肿:肾病水肿......可伴见肝部酸重，(腰，303页)。癃闭:肾阳衰惫......可合补中益气汤或春泻汤同用。(泽，320页)。虚劳:病因病机•(2).《素问痹论》曰"饮食自倍，脾胃乃伤”(肠，347页)。内伤发热•分证论治•阳虚发热:正如《景岳全书•新方八略》中云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得助而生化无穷”(得字后缺一“阴”字，360页)。癌症:1.分证论治*另外，可加用下列具有抗癌作用的中草药，如......蛇毒、草河车、蚤休、天门冬等•(莓，草河车与蚤休系同物异名，宜删去其一，383页)。2.胃癌•痰湿凝滞•方药:脾虚中寒......加人参、干姜、川椒目，温中散寒止痛(目字应删，川椒目味苦性寒，386页)。3.肠癌•脾胃虚寒•方药:大便泻下无度者，加诃子、罂粟壳收购涩止泻•(应删，389页)。另外，各证型......可加用......地榆、石榴等•(应是石榴皮，389页)。4.文献摘要•《难经•五十六难》:......久不愈，令人四肢不收，发黄脐(瘅，390页)附录:方剂索引•〔9〕二神汤《杂病源流犀烛》:(散，392页)。
十、内容尚可补充，聊陈管见
10.1中医内科学发展简史章提到了喻昌《寓意草》对内科杂证方面的贡献，而其另一医著《医门法律》亦宜一并介绍。如万友生、杨扶国教授言及:该书同时对《金匮要略》多有发挥，是学习内科和《金匮》的重要参考书籍。叶怡庭《历代医学名著序集评释》有云:举凡《内经》、《难经》的理论，《伤寒论》的辨证论治和理法方药，历代各家学说和著名方剂，都精选采入，它可说是中医内科学的锥形。以上二说，可补充否?
10.2中医内科学的基础•病因学阐述了“新感”与“伏邪”的概念及其区别，惟临床上还见新感受的病邪同时引发了原来潜伏在体内的病邪，共同引起人体发病的“新感引动伏邪”这一组症状，亦需辨析焉。
10.3大肠的病机谈到了一切热证、肺气不降、肾水不足、脾胃虚弱等病理因素所致的大便异常。但据教学参考丛书•张佰臾主编《中医内科学》论及“寒湿或湿热之邪，可以直接入侵，客于大肠，导致大肠的传导失常，或为溏泄，或便肠垢。”届时修订，亦宜斟酌耶。公务员之家:
10.4脏腑病机、病证的基本概念在介绍小肠的病机时，提到临床上可分为虚寒、实热、气痛三证。而在证候分类时，气痛一证则缺如，拙以为不妨套用《临床中医内科学》(上册)之语:小肠气痛以气机阻滞为主，临床症状为小腹急痛连及腰背、睾丸，苔白，脉沉弦或弦滑。庶几做到病机与证候的统一乃尔。
10.5肺痿这一病证，与五版教材均不刊载。而《中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分》一书，却作为常见病(西医的间质性肺疾病)论治。矧本书的哮病•转归预后说到“本病长期反复发作，使肺脏受损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺痿;”(73页)再版是否可增加?以利学生对照。
中医内科论文:对高等中医院校西医内科学教学实践探索
《西医内科学》为一门临床专业课,是各临床专业医学生应掌握的最基本的课程之一。复习各高等医学院校内科学教学大纲不难发现,内科学的教学重点为各系统常见病与多发病。目前中医院校临床专业教育均开设西医内科学,并为后期重要的考试课程之一。本文通过对教学规律及教学方法的研究和实践活动的总结,对高等中医院校西医内科学教学作了一定的探讨。
1 明确课堂教学的重要性
要想正确、有效地进行中医专业西医内科学教学工作,就必须对教学目的有深刻的认识。
随着科技的发展和社会的进步,人们对中医专业人才的培养提出了更高的要求。中医专业人才不但要有过硬的专业素质,而且对西医的思维模式和诊治手段也要有深入的了解。高等中医药院校临床专业学生,毕业后能够顺利从事临床工作,适应当前医疗服务特点,学习与掌握西医内科学等各西医临床专业课,尤为重要。因此,中医专业学生绝不能忽视对西医的认识和了解。对中医专业进行西医内科学教学的目的是使拥有扎实中医专业知识基础的中医专业学生对西医内科学也有深刻的理解。内科学是临床医学各科的基础,是学习临床医学的关键,学生务必扎实地掌握内科学的基础理论、基本知识和基本技能,从而能在毕业时承担适当的临床职责,而课堂教学则是实现这一教学目标的重要环节。长期以来高等中医院校始终重视西医临床专业课的设置与教学,其中西医内科学为最重要的临床专业课之一,其课程教学时数在众多高等中医药院校,近年来有明显增加的趋势,同时多数中医院校已将其作为毕业理论考试与技能考核的内容与重点。明确了目的,就应该适当加大西医内科学教学力度,增加西医内科学课时比重,更为重要的是要使教师、学生以及教学管理部门和领导认识到中医专业西医内科学教学的重要性和必要性。
2 高等中医院校西医内科学教学的特点
2.1 前期西医基础课课时较少,为临床教学增加一定的难度
相对于西医院校,人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学等主干西医基础课课时较少。前期西医基础课课时较少,部分学生西医基础知识较薄弱,应掌握的相关知识在临床课的教学中显示出不足,为临床课的教学增加一定的难度。
2.2 学生思维不够活跃,有模式化倾向
西医基础课程开设的同时,开设中医基础课程,由于中医基础课程多数需要学生熟记,以达到熟能生巧,使学生养成按条例记忆的学习习惯,而西医基础课程的学习,很多内容不需强行记忆,应用思维与推理的学习方法,掌握的知识才能灵活运用。教学中发现基础知识掌握较好的学生,存在不能灵活应用的特点。
2.3 西医内科学课时相对较少
尽管西医内科学的教学课时在很多院校有所增加,但相对于教学要求与教学目的,仍显紧张。众多院校西医内科学均在一学期内完成教学任务,课时多为90~126学时,使很多疾病的讲授受到一定的限制,不能充分进行理论联系临床实践,穿插疾病诊治的进展内容。
2.4 学生对课程的重视程度不够
通过问卷调查发现,绝大多数学生在未接触临床,不了解临床的情况下,对西医课程的重要性认识不足,很多学生抱着应付考试过关的心理学习。因为中医与西医的学科特点明显不同,如果没有任课教师的引导,对为什么要开设西医课程,很多学生存在疑惑。
3 教师的素质及行为是保障课堂教学质量的关键
扎实的理论基础、丰富的临床实践经验和教学经验是对内科学教师的基本要求。内科学理论来源于实践,只有临床经验的教师才能充分理解理论的深度与广度,把握重点及难点,这是分析教材的基本要求。把基础理论与基本知识传授于学生！则是课堂教学的目的,而在这一过程中教师又起到了主导作用,只有具备丰富临床实践经验的教师才能使这一传授过程变得生动活泼,具有实践性,也才能使学生容易接受和建立起理论概念。由于相关基础医学、生物医学工程等学科的迅猛发展以及医学模式的改变,使得内科学理论不断丰富,如果教师的理论基础不扎实,则很难适应内科学的发展,更谈不上站在教材的理论高度之上得心应手地传授知识。与西医专业学生相比,中医专业学生西医基础相对薄弱。如何在较短的时间内使基础较差的中医专业学生获得较好的西医内科学学习效果成为我们思考的问题。要避免以下 3 种情况发生:①有些教师认为中医专业学生学习西医内科学以后用不上,了解一下就行了,于是对授课内容大删大减,敷衍了事,使知识缺乏必要的连贯性,学生听起来似是而非,难以理解,从而丧失了学习西医内科学的兴趣。②有的教师过分低估了学生的基础水平,害怕学生听不懂,所以讲课总是点到为止,对知识点既不深究也不展开,更不介绍学科的新技术和新进展,使得学生掌握的知识不够深入,知识面也过于局限。③还有一部分教师虽然重视西医内科学教学,但是他们往往采用“填鸭式”的教学方法,这样使教学效果事与愿违。
4 理论教学模式的改革
内科学是一门涉及面较广的临床学科,传统的教学手段已远不能满足现代教学的需要。随着理论教学改革的深入,多媒体教学给内科教学工作注入了生机,但是,单一的多媒体教学并不能满足完整的教学需求。多媒体教学可使教学内容形象、直观、生动,便于理解、记忆,能提高学生的学习兴趣,活跃课堂气氛。但从学生和教师的反馈信息可以发现,它同时存在着许多不足。一是教学速度快,学生难于记笔记,也难于跟上授课节奏;二是多媒体教学过分强调直观,忽视了学生的思维培养;三是教学按部就班,忽视即兴发挥,教学互动性差,抑制了教师的一些突发灵感和创造;四是喧宾夺主,课堂实效性差。传统教学虽然不及多媒体教学形象、直观,但其较大的优点是教师能根据学生课堂听课的信息反馈,及时判断学生对所学知识的了解程度,可及时调整教学方法和内容,以达到预期的教学目的。另外教师也能吸引学生的注意力,使得他们能跟上授课节奏,更好地掌握所学知识。教师除可用语言来吸引学生 的注意力外,还可用板书及肢体语言增加互动性,可即兴发挥,帮助学生理解所学内容等。由此可见,多媒体教学的优势,也正是传统教学的不足之处,而多媒体教学的弊端,又可以用传统教学的长处来弥补。
5 多元教学方法的运用,提高课堂教学效果
新的教学模式中主要强调的是人的主动性。社会需要、学生的自身特点要求改革传统教学手段,应用合适的教学方法和手段来提高教育质量。教无定法,教学方法和手段不是单一的。不同的教师上课有不同的方法,但的教师在上课时无不灵活运用了现有的教学资源,采用提问、设疑、举例、导入等方法由浅入深,发挥学生的主体作用。内科学又是实践性很强的科学,基于此,灵活运用多种教学方法将激发学生学习的主动性,也是教师教学能力的具体体现。能在启发式、讨论式等基本教学方法之上充分利用数字化、可视化教学平台实现直观教学对提高课堂教学质量则大有帮助,这个平台包括多媒体课件、图片数据库、医学标本库等,它可变抽象为具体,使需要冗长文字描述的特定内容以图片、视频等形式清晰表达,易于理解。尤其具备较丰富完整的反映疾病的病理、临床表现及诊治过程的科教短片在课堂上的灵活运用,将会使课堂教学发展到新的历史阶段。
总之,在高等中医院校中,西医内科学的教学工作面临诸多困难,只有创新改革,提高应变性,才能提高教学质量,培养出基础理论扎实、技能操作规范、动手能力较强的适应临床工作需要的应用型综合人才。
中医内科论文:中医内科疑难急危症诊断
1古代中医对内科疑难急危症的诊疗
论及我国的传统医学,那可是不胜枚举。早在两千多年以前。我国就有了经典的医学着作《内经》,这里面就涉及到很多急危症的诊疗:曰精气乃绝着,就是指人已濒临死亡,于是说灵枢通天;曰阴阳皆脱者,就是指阳之太盛和阴之太虚者,也会暴死不知人也;及至东汉末年,又有名医张仲景写出了《伤寒杂病论》,里面对当时许多急危症该做如何诊断做了精辟的论述;遂至唐代,又一名医孙思邈着就了《备急千金要》,只看题目就知晓是针对危急症状患者而言的;在此基础上,同代的王焘也出着了《外台秘要》,这里面对前人对疑难急危症患者的诊疗做了归类,总结,形似于现代的医学综述;看了《大宋提刑官》的人都会认识一个叫做宋慈的,就是宋代的他,写出了法医专着《洗冤录》,这是一部对治急性中毒有价值的医书。据说曾被翻译成多种外国文字而流传世界,影响巨大。
2中医辨证论治的理论分析
什么是辨证?辨证就是通过疾病所表现出来的一系列症状而进行的分析辨别。看它属于哪一种症候,定出症候之后,我们对疾病的本质和治疗方法就有了比较明确的认识。这是在认识疾病的过程中,通过现象看本质的方法。
3现代中医对疑难急危症的诊断
问诊得知患者有胃、十二指肠溃疡病史时,且剧烈疼痛开始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持续性疼痛的,观诊有腹膜炎体征的,可以初步判断为胃、十二指肠溃疡穿孔。问诊或望诊发现患者上腹或右上腹阵发性钻顶痛,剧痛时患者可打滚弯腰、翻转叫喊,间歇时可全无症状,按压患者右上腹部,无压肌紧张,可以判断为无黄疸,为胆道蛔虫症。患者右上腹部突然发生放射性剧痛,观察发现患者发热,有黄疸症状;按压患者右上腹部,明显感觉患者肌腹紧张,可扪及胆囊。这是就可判断为胆囊炎或胆结石病症。患者的急性腹痛常由嵌脑疝、肠扭转、肠套叠引起的,并障发性脐周腹痛、呕吐、腹胀无大便、不放屁;患者腹壁可见肠蠕动波,肠鸣亢进,有气过水音。这样可以断定为肠梗塞。如果患者开始于上腹部或脐周腹痛,以后转至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定压痛、反跳痛及肌肉紧张时,可以诊断为急性阑尾炎。患者突然腹壁剧烈绞痛,从一侧肾区及腰部放射到同侧腹部、大腿内侧及外生殖器,发现血尿。这时可断定患者是尿路结石。
4临床病例
病例1:急性肠梗阻患者王某突然剧烈腹痛,被紧送往医院就诊。利用西医输液治疗3d后症状也未见缓解,在这种情况下王某转到中医门诊。经过中医师临床诊断,结合患者的病情,腹部胀痛,按则疼痛加剧,望诊发现舌色鲜红,舌苔黄,切脉发现患者脉弦滑,初步诊断为急性肠梗阻。中医治疗应该开结通腑攻下,理气消导。党参10g、花椒10g、干姜10g、炒莱菔子10g、蜂蜜30g。用于温阳散结,理气化滞;使君子15g、大黄10g、乌梅10g、厚朴10g、枳实7.5g、槟榔片7.5g、元明粉5g,用于驱虫导滞,通腑泻下。患者服药后4h,就大便通畅,腹胀消失,疼痛得到缓解。病例2:急性心绞痛患者林某心口放射性剧烈绞痛,在医院口含硝酸甘油暂时得以控制,但不久再次发病。感觉用西医治疗只能缓解病情,得不到根治,就转到中医门诊,望诊发现患者面色苍白、气短、畏寒怕冷、舌色暗紫,问询得知有心绞痛史,初步诊断为急性心绞痛。当归15g、生地15g、桃仁10g、红花10g、钩藤20g、赤芍12g、枳壳10g、陈皮10g、甘草10g、远志10g、蒲黄10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人参10g、三七10g、用于补充心阳,疏通血脉。患者服用一剂后,病情就趋于稳定,疼痛得到缓解。连续服用一个疗程后,基本痊愈,半年再无发病。可见,中医治疗心绞痛效果良好。病例3:急性黄疸肝炎患者吴某突然发现双眼和身体发黄、小便赤黄、饮食下降、舌苔厚腻,还伴有恶心呕吐、小腿瘙痒。根据患者病状,初步诊断为急性黄疸肝炎。茵陈15g、山栀12g、大黄6g、郁金9g、板兰根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、泽泻9g。水煎服,一日2剂。用于清除湿热,滋补肾阴。患者服用一个疗程后(7d),舌苔厚腻消失,肤色恢复正常,小便量大而白,又服用了一个疗程,彻底痊愈。
5结语
中医内科疑难急危症诊治方面效果良好,望闻问切四诊法在诊断方面作用很大,中药的副作用小,对人的身体基本没有伤害,并且中医辨证的论治既治标又治本,在很大程度上能彻底清除病根,使患者恢复健康。但是利用现代科技诊疗手段,中西医结合诊疗,相信能使中医诊治疑难急危症发展的更好。
中医内科论文:活血化瘀在中医内科临床运用
中医治疗法则有很多[1],活血化瘀是其中重要的一个,其广泛应用于临床,并取得了较好的疗效。本文对活血化瘀在中医内科上的应用进行分析讨论,并谈谈个人在这方面的肤浅体会。
1 治疗机制
站在中医治疗的角度,淤血是由于血虚或气滞造成的血液循环不畅而凝块,或者是外伤造成的内出血不能消散或排除,或者寒气积在血脉造成血液凝固,或者体热强迫血液妄行,使血液离开脉管而凝结。总之,淤血形成后,又反作用于全身的气血,使其运行不畅,即"血瘀气滞"。甚至有时能造成人体某些部位缺血而使局部组织坏死。中医认为活血化瘀的疗效主要是活血、止血、消肿、祛瘀、通脉止痛。近代药理学研究表明[2],活血类药物主要通过舒张血管,增加血液流量,降低血液循环阻力,使心肌舒缩节律正常(舒张,收缩哟有力),从而改善人体血液循环。
2 临床应用
2.1神经性头痛 我国是慢性病大国,而神经性头痛就是其中一种。这是由于淤血阻塞血管脉络造成的一种疼痛,该类淤血主要是跌仆创伤和头痛造成。症状主要有:头部疼痛反复发作,疼痛部位有如针刺样感觉。此外,该类患者舌苔呈暗紫色,有淤血斑,脉弦涩或细涩。治疗方案:除淤通络。药方:白芷、川芎、地龙、白芍、桃仁、川红花各9g,熬汤服下。对于头痛剧烈者,可加蜈蚣、全蝎等疏通脉络止痛;对于严重头晕、舌红脉弦者加入白菊花、石决明等治疗晕眩;对于失眠多梦病患加入酸枣仁、生牡蛎养心、生龙骨、远志镇静催眠,安心养神。
病例:女,29岁,已婚,武冈市村民,2009年初诊。患有抑郁症,头顶疼痛多次发作,犹如针刺一般,且失眠多梦。服用"去痛片"和"川芎茶调散"后病情不见好转。再次诊断,薄且白,发现舌苔呈暗红色,认为患有"气滞血瘀,清窍受阻"疾病。治疗方法:除淤通络。处方:生龙、牡各15g,当归15g,白芷9g,枣仁12g,地龙9g,川芎9g,丹参5g,赤芍12g,桃仁9g,川红花9g。服药5剂后疼痛显着减轻,但依旧多梦。遂在之前处方中加入9g合欢皮,12g夜交藤,服药10剂后痊愈。随后2年的随访表明疼痛并未复发。
2.2三叉神经痛 三叉神经痛属于"面痛",气滞血瘀凝滞经络或六淫之邪袭于经络造成。症状:面部疼痛剧烈,犹如刀割,剧痛后伴有持续性胀痛。患者舌苔呈暗红色,有淤血斑,脉弦涩或细涩。治疗方法:活血通络,去风止痛。处方:通窍活血汤,可适当加减以下成分:钩藤12g,当归15g,桃仁、川芎、生姜各9g,葱白三根。对于口臭口渴者,加石膏、麦冬、知母各12g。
2.3肋间神经痛 属于"胁痛""胸痹"范围。致病原因:跌倒损伤,长久咳嗽,情绪低落而导致瘀血形成。症状:胸肋疼痛,针刺状,疼痛不会转移,时常伴有胸闷,舌苔暗红等。治疗方案:联合瓜蒌薤白白酒汤和血府逐瘀汤治疗,前者具有通阳行气功能,后者具有活血除瘀疗效,二者联用方可发挥较大疗效。处方:梗各6g,全瓜蒌15g,当归12g,生地黄、川芎、枳壳、桔赤芍、桃仁、薤白、川红花、北柴胡、郁金各9g。一般确诊后3剂即可痊愈。
2.4冠心病 属于"心痹"范畴。中医认为其发病机理是"脉中气不通"和"脉泣而不行"。因为气滞形成血淤,常伴有胸闷,肩背疼痛以及心悸气短等症状。患者舌边尖有瘀点,脉搏沉涩或结,常采用血府逐瘀汤治疗。如武冈市某患者确诊给药后痊愈,4年未复发。
2.5早期肝硬变 属于"症瘕"范畴,肝气郁滞日久造成。通常患者右胁刺痛,面色灰黑,部分患者全身出现红纹斑块。常采用膈下逐瘀汤治疗。如武冈市某教师患者确诊给药后痊愈,至今未复发。
2.6坐骨神经痛 属于"痛痹"范围,主要在腰部腿部出现,是由于气血运行不畅或腰伤导致。症状:腰腿部疼痛,舌苔暗红。治疗方案:身痛逐瘀汤,酌情加减成分。如武冈市某村民痊愈一直未复发。
2.7脑血栓形成 西医对于脑血栓的治疗主要是采用血栓溶解类药物治疗,中医上这是属于"中风"类的血淤,是由于气虚导致的血流缓慢造成。症状:面色暗黑,舌苔暗红。治疗方案:"血府逐瘀汤"和"补阳还五汤",可酌情加减组分。如武冈市某教村民痊愈后能从事体力劳动,一直未复发。
3 讨论
3.1应用范围 淤血是一个常见的症状,是人体发生病理变化的产物,但不能把它当做作用于脏腑组织的病邪看待。因此,凡是具有以下病症的患者:疼痛、肿块、舌苔呈暗紫色以及脉象细涩等,均可采用活血化瘀剂治疗。
3.2注意事项 万事都具有两面性。活血化瘀在致病去邪方面具有很好的疗效,但同时其也伤害病患:耗气伤阴[3]。因此,在临床用药的过程中,必须在明确诊断的前提下方可使用该疗法。另外,在治疗过程中还需做到攻补兼施,千万不能因贪功求快而滥用活血化瘀剂。对于出血患者不可使用该剂,在配伍上注意上部不可使用提药,下部避免沉降药。对于未解表的人应先解表方可使用该剂。另外,妊娠期妇女或凝血因子缺乏者禁用。
中医内科论文:分析活血化瘀在中医内科临床运用
中医治疗法则有很多[1],活血化瘀是其中重要的一个,其广泛应用于临床,并取得了较好的疗效。本文对活血化瘀在中医内科上的应用进行分析讨论,并谈谈个人在这方面的肤浅体会。
1 治疗机制
站在中医治疗的角度,淤血是由于血虚或气滞造成的血液循环不畅而凝块,或者是外伤造成的内出血不能消散或排除,或者寒气积在血脉造成血液凝固,或者体热强迫血液妄行,使血液离开脉管而凝结。总之,淤血形成后,又反作用于全身的气血,使其运行不畅,即"血瘀气滞"。甚至有时能造成人体某些部位缺血而使局部组织坏死。中医认为活血化瘀的疗效主要是活血、止血、消肿、祛瘀、通脉止痛。近代药理学研究表明[2],活血类药物主要通过舒张血管,增加血液流量,降低血液循环阻力,使心肌舒缩节律正常(舒张,收缩哟有力),从而改善人体血液循环。
2 临床应用
2.1神经性头痛 我国是慢性病大国,而神经性头痛就是其中一种。这是由于淤血阻塞血管脉络造成的一种疼痛,该类淤血主要是跌仆创伤和头痛造成。症状主要有:头部疼痛反复发作,疼痛部位有如针刺样感觉。此外,该类患者舌苔呈暗紫色,有淤血斑,脉弦涩或细涩。治疗方案:除淤通络。药方:白芷、川芎、地龙、白芍、桃仁、川红花各9g,熬汤服下。对于头痛剧烈者,可加蜈蚣、全蝎等疏通脉络止痛;对于严重头晕、舌红脉弦者加入白菊花、石决明等治疗晕眩;对于失眠多梦病患加入酸枣仁、生牡蛎养心、生龙骨、远志镇静催眠,安心养神。
病例:女,29岁,已婚,武冈市村民,2009年初诊。患有抑郁症,头顶疼痛多次发作,犹如针刺一般,且失眠多梦。服用"去痛片"和"川芎茶调散"后病情不见好转。再次诊断,薄且白,发现舌苔呈暗红色,认为患有"气滞血瘀,清窍受阻"疾病。治疗方法:除淤通络。处方:生龙、牡各15g,当归15g,白芷9g,枣仁12g,地龙9g,川芎9g,丹参5g,赤芍12g,桃仁9g,川红花9g。服药5剂后疼痛显着减轻,但依旧多梦。遂在之前处方中加入9g合欢皮,12g夜交藤,服药10剂后痊愈。随后2年的随访表明疼痛并未复发。
2.2三叉神经痛 三叉神经痛属于"面痛",气滞血瘀凝滞经络或六淫之邪袭于经络造成。症状:面部疼痛剧烈,犹如刀割,剧痛后伴有持续性胀痛。患者舌苔呈暗红色,有淤血斑,脉弦涩或细涩。治疗方法:活血通络,去风止痛。处方:通窍活血汤,可适当加减以下成分:钩藤12g,当归15g,桃仁、川芎、生姜各9g,葱白三根。对于口臭口渴者,加石膏、麦冬、知母各12g。
2.3肋间神经痛 属于"胁痛""胸痹"范围。致病原因:跌倒损伤,长久咳嗽,情绪低落而导致瘀血形成。症状:胸肋疼痛,针刺状,疼痛不会转移,时常伴有胸闷,舌苔暗红等。治疗方案:联合瓜蒌薤白白酒汤和血府逐瘀汤治疗,前者具有通阳行气功能,后者具有活血除瘀疗效,二者联用方可发挥较大疗效。处方:梗各6g,全瓜蒌15g,当归12g,生地黄、川芎、枳壳、桔赤芍、桃仁、薤白、川红花、北柴胡、郁金各9g。一般确诊后3剂即可痊愈。
2.4冠心病 属于"心痹"范畴。中医认为其发病机理是"脉中气不通"和"脉泣而不行"。因为气滞形成血淤,常伴有胸闷,肩背疼痛以及心悸气短等症状。患者舌边尖有瘀点,脉搏沉涩或结,常采用血府逐瘀汤治疗。如武冈市某患者确诊给药后痊愈,4年未复发。
2.5早期肝硬变 属于"症瘕"范畴,肝气郁滞日久造成。通常患者右胁刺痛,面色灰黑,部分患者全身出现红纹斑块。常采用膈下逐瘀汤治疗。如武冈市某教师患者确诊给药后痊愈,至今未复发。
2.6坐骨神经痛 属于"痛痹"范围,主要在腰部腿部出现,是由于气血运行不畅或腰伤导致。症状:腰腿部疼痛,舌苔暗红。治疗方案:身痛逐瘀汤,酌情加减成分。如武冈市某村民痊愈一直未复发。
2.7脑血栓形成 西医对于脑血栓的治疗主要是采用血栓溶解类药物治疗,中医上这是属于"中风"类的血淤,是由于气虚导致的血流缓慢造成。症状:面色暗黑,舌苔暗红。治疗方案:"血府逐瘀汤"和"补阳还五汤",可酌情加减组分。如武冈市某教村民痊愈后能从事体力劳动,一直未复发。
3 讨论
3.1应用范围 淤血是一个常见的症状,是人体发生病理变化的产物,但不能把它当做作用于脏腑组织的病邪看待。因此,凡是具有以下病症的患者:疼痛、肿块、舌苔呈暗紫色以及脉象细涩等,均可采用活血化瘀剂治疗。
3.2注意事项 万事都具有两面性。活血化瘀在致病去邪方面具有很好的疗效,但同时其也伤害病患:耗气伤阴[3]。因此,在临床用药的过程中,必须在明确诊断的前提下方可使用该疗法。另外,在治疗过程中还需做到攻补兼施,千万不能因贪功求快而滥用活血化瘀剂。对于出血患者不可使用该剂,在配伍上注意上部不可使用提药,下部避免沉降药。对于未解表的人应先解表方可使用该剂。另外,妊娠期妇女或凝血因子缺乏者禁[文秘站:]用。
中医内科论文:高等中医院校西医内科学教学实践探索
高等中医院校西医内科学教学实践探索
《西医内科学》为一门临床专业课，是各临床专业医学生应掌握的最基本的课程之一。复习各高等医学院校内科学教学大纲不难发现，内科学的教学重点为各系统常见病与多发病。目前中医院校临床专业教育均开设西医内科学，并为后期重要的考试课程之一。本文通过对教学规律及教学方法的研究和实践活动的总结，对高等中医院校西医内科学教学作了一定的探讨。
1 明确课堂教学的重要性
要想正确、有效地进行中医专业西医内科学教学工作，就必须对教学目的有深刻的认识。
随着科技的发展和社会的进步，人们对中医专业人才的培养提出了更高的要求。中医专业人才不但要有过硬的专业素质，而且对西医的思维模式和诊治手段也要有深入的了解。高等中医药院校临床专业学生，毕业后能够顺利从事临床工作，适应当前医疗服务特点，学习与掌握西医内科学等各西医临床专业课，尤为重要。因此，中医专业学生绝不能忽视对西医的认识和了解。对中医专业进行西医内科学教学的目的是使拥有扎实中医专业知识基础的中医专业学生对西医内科学也有深刻的理解。内科学是临床医学各科的基础，是学习临床医学的关键，学生务必扎实地掌握内科学的基础理论、基本知识和基本技能，从而能在毕业时承担适当的临床职责，而课堂教学则是实现这一教学目标的重要环节。长期以来高等中医院校始终重视西医临床专业课的设置与教学，其中西医内科学为最重要的临床专业课之一，其课程教学时数在众多高等中医药院校，近年来有明显增加的趋势，同时多数中医院校已将其作为毕业理论考试与技能考核的内容与重点。明确了目的，就应该适当加大西医内科学教学力度，增加西医内科学课时比重，更为重要的是要使教师、学生以及教学管理部门和领导认识到中医专业西医内科学教学的重要性和必要性。
2 高等中医院校西医内科学教学的特点
2.1 前期西医基础课课时较少，为临床教学增加一定的难度
相对于西医院校，人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学等主干西医基础课课时较少。前期西医基础课课时较少，部分学生西医基础知识较薄弱，应掌握的相关知识在临床课的教学中显示出不足，为临床课的教学增加一定的难度。
2.2 学生思维不够活跃，有模式化倾向
西医基础课程开设的同时，开设中医基础课程，由于中医基础课程多数需要学生熟记，以达到熟能生巧，使学生养成按条例记忆的学习习惯，而西医基础课程的学习，很多内容不需强行记忆，应用思维与推理的学习方法，掌握的知识才能灵活运用。教学中发现基础知识掌握较好的学生，存在不能灵活应用的特点。
2.3 西医内科学课时相对较少
尽管西医内科学的教学课时在很多院校有所增加，但相对于教学要求与教学目的，仍显紧张。众多院校西医内科学均在一学期内完成教学任务，课时多为90~126学时，使很多疾病的讲授受到一定的限制，不能充分进行理论联系临床实践，穿插疾病诊治的进展内容。
2.4 学生对课程的重视程度不够
通过问卷调查发现，绝大多数学生在未接触临床，不了解临床的情况下，对西医课程的重要性认识不足，很多学生抱着应付考试过关的心理学习。因为中医与西医的学科特点明显不同，如果没有任课教师的引导，对为什么要开设西医课程，很多学生存在疑惑。
3 教师的素质及行为是保障课堂教学质量的关键
扎实的理论基础、丰富的临床实践经验和教学经验是对内科学教师的基本要求。内科学理论来源于实践，只有临床经验的教师才能充分理解理论的深度与广度，把握重点及难点，这是分析教材的基本要求。把基础理论与基本知识传授于学生则是课堂教学的目的，而在这一过程中教师又起到了主导作用，只有具备丰富临床实践经验的教师才能使这一传授过程变得生动活泼，具有实践性，也才能使学生容易接受和建立起理论概念。由于相关基础医学、生物医学工程等学科的迅猛发展以及医学模式的改变，使得内科学理论不断丰富，如果教师的理论基础不扎实，则很难适应内科学的发展，更谈不上站在教材的理论高度之上得心应手地传授知识。与西医专业学生相比，中医专业学生西医基础相对薄弱。如何在较短的时间内使基础较差的中医专业学生获得较好的西医内科学学习效果成为我们思考的问题。要避免以下 3 种情况发生：①有些教师认为中医专业学生学习西医内科学以后用不上，了解一下就行了，于是对授课内容大删大减，敷衍了事，使知识缺乏必要的连贯性，学生听起来似是而非，难以理解，从而丧失了学习西医内科学的兴趣。②有的教师过分低估了学生的基础水平，害怕学生听不懂，所以讲课总是点到为止，对知识点既不深究也不展开，更不介绍学科的新技术和新进展，使得学生掌握的知识不够深入，知识面也过于局限。③还有一部分教师虽然重视西医内科学教学，但是他们往往采用“填鸭式”的教学方法，这样使教学效果事与愿违。
4 理论教学模式的改革
内科学是一门涉及面较广的临床学科，传统的教学手段已远不能满足现代教学的需要。随着理论教学改革的深入，多媒体教学给内科教学工作注入了生机，但是，单一的多媒体教学并不能满足完整的教学需求。多媒体教学可使教学内容形象、直观、生动，便于理解、记忆，能提高学生的学习兴趣，活跃课堂气氛。但从学生和教师的反馈信息可以发现，它同时存在着许多不足。一是教学速度快，学生难于记笔记，也难于跟上授课节奏;二是多媒体教学过分强调直观，忽视了学生的思维培养;三是教学按部就班，忽视即兴发挥，教学互动性差，抑制了教师的一些突发灵感和创造;四是喧宾夺主，课堂实效性差。传统教学虽然不及多媒体教学形象、直观，但其较大的优点是教师能根据学生课堂听课的信息反馈，及时判断学生对所学知识的了解程度，可及时调整教学方法和内容，以达到预期的教学目的。另外教师也能吸引学生的注意力，使得他们能跟上授课节奏，更好地掌握所学知识。教师除可用语言来吸引学生的注意力外，还可用板书及肢体语言增加互动性，可即兴发挥，帮助学生理解所学内容等。由此可见，多媒体教学的优势，也正是传统教学的不足之处，而多媒体教学的弊端，又可以用传统教学的长处来弥补。
5 多元教学方法的运用，提高课堂教学效果
新的教学模式中主要强调的是人的主动性。社会需要、学生的自身特点要求改革传统教学手段，应用合适的教学方法和手段来提高教育质量。教无定法，教学方法和手段不是单一的。不同的教师上课有不同的方法，但的教师在上课时无不灵活运用了现有的教学资源，采用提问、设疑、举例、导入等方法由浅入深，发挥学生的主体作用。内科学又是实践性很强的科学，基于此，灵活运用多种教学方法将激发学生学习的主动性，也是教师教学能力的具体体现。能在启发式、讨论式等基本教学方法之上充分利用数字化、可视化教学平台实现直观教学对提高课堂教学质量则大有帮助，这个平台包括多媒体课件、图片数据库、医学标本库等，它可变抽象为具体，使需要冗长文字描述的特定内容以图片、视频等形式清晰表达，易于理解。尤其具备较丰富完整的反映疾病的病理、临床表现及诊治过程的科教短片在课堂上的灵活运用，将会使课堂教学发展到新的历史阶段。
总之，在高等中医院校中，西医内科学的教学工作面临诸多困难，只有创新改革，提高应变性，才能提高教学质量，培养出基础理论扎实、技能操作规范、动手能力较强的适应临床工作需要的应用型综合人才。
中医内科论文:中医内科学的理论教学革新探索
笔者从事中医内科学理论与临床教学多年，对中医内科学理论教学有一些思考，现与同道商榷，以达抛砖引玉的作用。以下就全国高等中医药院校教材第七版《中医内科学》为蓝本进行解读。
1病名
中医多以症状作病名已沿用数千年。然而，历史在前进，科学在发展，中医内科学也要与时俱进，沿用几千年的病名有的已经不适应当今临床的诊治要求，到了必须改革的时候了。以中医内科学的咳嗽病为例，咳嗽只是呼吸系统疾病的一个症状，常见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多数疾病仅以咳嗽来辨证论治是远远不够的，是难以治愈的。如肺癌，仅以咳嗽来辨证论治只能减轻咳嗽的症状，不可治愈，甚者延误病情。又如黄疸，只是临床上的一个症状或体征，常见于肝、胆、胰腺病及血液病，以黄疸为主症的疾病几十种，其治疗更是十分复杂，只以黄疸作病名来辨证论治显然是行不通的。因此，如何提高中医药治疗疾病的疗效，认清中医药在治疗不同疾病中所起的作用，这是摆在每一个中医临床工作者面前的首要问题。要解决这些问题，首先须解决病名问题。诊断不清，治疗就无从谈起。笔者认为，中医内科学的病名以病因病机结合病位来命名为好。西医的病名正是以病因病理结合病位来命名的。如胸痹可改为心痹，积聚可根据不同的病位和西医的病理改为肝癌、肝硬化、胃癌、结肠癌、胰腺癌等。有的同仁可能会问：这不是西化了吗?回答是否定的。中医古籍中早有“癌”这一病名，我们今天为何不用呢？
2病因病机
病因病机是中医内科学教学中的难点，如何突破是教学之关键。由于中医内科学的病因病机比较抽象，难以理解，因此给学生学习带来不少困难。要突破这一难点，笔者的体会是：中医的病因病机尽可能与西医的病因病理结合，这样有利于学生理解。
以胃痛为例，胃痛常见于西医内科学中的消化性溃疡、慢性胃炎等。西医学认为，导致消化性溃疡的病因之一是精神因素。根据现代的心理-社会-生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。长期的精神刺激或创伤，如丧偶、丧子、事业失败、失恋等，可产生一系列的生理、神经内分泌、免疫功能等方面的改变，可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔［1］1568。西医学这一引起消化性溃疡的精神因素与中医的肝气犯胃引起胃痛的病因病机是一致的。中医五行学说中肝与脾是相克关系，由于肝气过于亢盛导致相克太过，相克太过就导致肝气犯胃而出现胃痛，即木乘土证。该证是由于情志所伤或气郁恼怒，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃痛；忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅而导致胃痛。从上不难看出西医的精神因素与中医的情志所伤的病因是一致的，只是所用术语不同而已。通过将中医的病因病机与西医的病因病理对比讲授，从而使学生对抽象的五行学说从感性认识上升到理性的认知。进而对情志不畅引起胃痛这一病因病机有了深层次的理解，教学难点也就迎刃而解了。
又如中医内科学的水肿与西医内科学的急性肾小球肾炎的病因也有相似之处。西医学认为，急性肾小球肾炎系由感染溶血性链球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃体炎、咽喉炎等链球菌感染后或皮肤化脓性疾病后引起；②患者血中抗链球菌溶血素“O”抗体升高；③在发病季节用抗生素控制链球菌感染，可减少急性肾小球肾炎的发病率；④肾小球中找到链球菌细胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中医学认为，引起水肿的主要病因之一是湿毒浸淫，内归脾肺。肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，脾失健运，肺失通调导致水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。因脾主肌肉，而扁桃体属肌肉组织，因而该组织致病就内传于脾；肺主皮毛，皮肤化脓性疾病往往内传于肺。故反复扁桃体发炎或皮肤化脓性感染，即肌肤因痈疡疮毒而导致水肿就不难理解了。《中医内科学》中病因病机的论述有的缺乏科学性。以水肿为例，导致水肿的病因之一是风邪外袭，肺失通调。
即风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。解读这一病因病机不难看出其病因是感受风邪。即只要感受风邪就可以引起水肿。而临床所见，并非如此。日常生活中感受风邪者众，而引起水肿者寥寥。可见这一病因病机与临床相差甚远。关于这一病因病机笔者认为应该这样解读：素体肾脏亏损（素有慢性肾脏疾病者），感受风邪，内舍于肺，肺为水之上源，上源不通，下源水道不利，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。临床上鲜有无慢性肾脏疾病感受风邪即出现水肿者。以上是《中医内科学》病因病机中存在问题之一斑。笔者认为，中医内科学的病因病机也应与时俱进，保留其精华，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西医的诊断。中医的优势是辨证，西医的优势是辨病，因此，我们应充分发挥西医这一优势，先辨病后辨证。临床上流行一句口头禅：没有诊断就没有治疗。可见诊断的重要性。而中医内科学在辨病方面存在诸多问题，难以给患者以明确的诊断。以下举例说明之。如腹痛，这是临床上常见的一个症状，是由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，其病因极其复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。腹痛主要包括两个方面的病变：腹腔脏器病变，腹外脏器与全身性疾病。腹腔脏器有胃、大小肠、肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、肾脏、输尿管、阑尾、子宫、卵巢、血管等，当这些脏器出现病变都可出现腹痛；腹外脏器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹、腹型癫痫等也可出现腹痛。因而，腹痛的诊断与鉴别诊断非常复杂而且相当重要。中医内科学腹痛篇中关于诊断的内容只有不到5行字，且无实质的内容，对诊断和鉴别诊断无参考价值。笔者认为，中医内科学腹痛的诊断与鉴别诊断应在体现中医学特点的基础上与西医学融会贯通，充分发挥西医学诊断与鉴别诊断的优势并为中医所用。因此，腹痛应按腹痛的部位划分来进行诊断与鉴别诊断。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指肠、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性溃疡、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、胆、结肠、右肾，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝肿瘤、急慢性胆囊炎、胆石病、结肠炎、结肠息肉、肾石病以及右下肺炎。将以上主要疾病的诊断要点作重点阐述，使学生对产生腹痛的主要疾病有系统的认识、的了解、重点的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及时作出正确的诊断、正确的治疗，或延误诊治，将导致严重的后果，直接威胁着患者的生命安全。
又如中医内科学的黄疸，黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状或体征，常见于肝脏、胆系、胰腺疾病及血液病。黄疸的常见病因有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸。《中医内科学》中关于黄疸的诊断只有寥寥数言，于诊断无甚参考价值；而鉴别诊断更无临床常见相关疾病的鉴别内容。笔者认为，《中医内科学》中的黄疸应参考西医内科学黄疸中诊断和鉴别诊断内容，分别将溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸的临床特征、化验室检查、影像学检查予以介绍，使学生掌握各类黄疸的诊断要点，以及各类黄疸如何鉴别。
4辨证
辨证，就是分析、辨识疾病的证候，是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程就是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊搜集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病的性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断。辨证是中医学的核心。辨证正确与否直接决定着疗效。笔者认为，中医辨证应突出每个证的特点，只有把握了每个证的特点方可作出正确的辨证。其证的特点包括症状特点、体征特点、舌象特点、脉象特点。如胃痛的脾胃虚寒证，症状特点包括脾胃气虚证的特点：纳少，腹胀，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特点：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛增，喜温喜按。体征特点是面色萎黄、神疲乏力、四肢不温。舌象特征是舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白或厚或腻。脉象是沉细无力或沉缓无力。脾胃虚寒证是脾胃气虚证的进一步发展，故此证应首先具备脾胃气虚证的症状，然后是脾阳虚的症状。因此脾胃虚寒证与脾胃气虚证各有其证候特点，不可混为一谈。第七版《中医内科学》中辨证部分分主症、兼次症，如胃痛中的脾胃虚寒证，主症：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按。兼次症：面色不华，神疲肢怠，四末不温，食少便溏，或泛吐清水［2］182。该证症状特点、体征特点不清，主、次症不清，本应是主症的神疲肢怠、四末不温、食少便溏当作兼次症，没有反映出脾胃虚寒的特点，给辨证带来困难。
又如水肿脾阳虚衰证，主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。兼次症：神疲肢冷，脘腹胀闷［2］306。脾阳虚是脾气虚的进一步发展，因此，脾阳虚证首先应具备脾气虚的特点即纳少腹胀便溏、神疲乏力，其次是阳虚的特点即畏寒肢冷、四末不温、喜热饮。然而水肿脾阳虚衰证的主症既未能体现脾气虚的特点，更无脾阳虚的症状。
5方药
方药是中医治疗疾病的武器，没有锐利的武器是不可能战胜疾病的。中医内科学历经数千年临床，积累了很多有效的方药，特别是新中国建立以来，党和政府对中医药非常重视，使中医药得到了长足的发展。尤其是改革开放以来，国家加大了发展中医药的投入，科研经费不断增加，对中医药的研究不断深入，取得了不少的科研成果。中医内科学作为中医临床的基础学科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如运用中医药治疗心血管疾病、脑血管疾病、消化系统疾病方面都有了突破性的进展，取得了不少的科研成果。而第七版《中医内科学》根本没有反映近年来中医内科学的科研成果，在方药的运用上沿用前几版教材陈旧的内容，有的甚至是临床运用无效的方药。如胁痛的瘀血阻络证，选用方药是旋覆花汤，该方由旋覆花、新绛、葱茎三味药组成，现已无新绛可用，而旋覆花、葱茎又无祛瘀通络之功，因此用此方治疗胁痛瘀血阻络证，其疗效可想而知。
又如中医内科学的胃痛，其主要包括了急、慢性胃炎、消化性溃疡，而导致前病的主要病因是幽门螺旋杆菌感染和胃酸的作用，因此治疗这类胃痛应侧重抗幽门螺旋杆菌和抑制胃酸的治疗。经药理研究和临床研究，中药中有很多抗幽门螺旋杆菌的药，其中包括不同功效、不同性味的中药，可在辨证的基础上选择运用。
这些研究成果为何不能在教材中体现出来呢？另一方面，中药中亦不乏抑制胃酸的药，如海螵蛸、瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎等，均有很好的抑制胃酸的作用，可在第七版《中医内科学》中看不到这些内容。中医如何走向世界？中医学如何发展？正如本教材第1章末写到：“党中央在关于卫生工作的决定中明确指出：一方面，中医药学是我国医疗卫生事业所独具的特点和优势，必须保存和发展；另一方面，中医必须积极利用先进的科学技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。”［2］5中医内科学是一门科学，历经数千年而不衰，有其生存的基础和存在的必然。我们这一代和下一代中医人，特别是从事中医教育的中医人必须担起这一历史赋予我们的大任，积极利用先进的科学技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。为培养更多合格的中医药人才而努力。
中医内科论文:中医内科学的心悸教学创新
心悸是《中医内科学》心系病证的及时个病证，也是临床的常见病、多发病，其脉象异常最显而易见，是教学重点，现将教学中的要点分析如下：
1心悸与心主血脉、心主神明的关系
心为君主之官，主血脉，藏神明，心的气血阴阳是进行生理活动的基础。心悸的发生，主要是心主自病和从血脉、神明而来三个方面。心之气血阴阳不足，是心主自病；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，是病从血脉来；骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而致者，则病从神明之乱而来。心主之虚与血脉、神明之乱相互影响，形成恶性循环而致病机虚实错杂，病程迁延不愈。
2心悸与心律失常的关系
心悸病人应当经心电图或动态心电图检查以明确有无心律失常。但是各种检查都未发现心律失常并非否定心悸诊断的依据，因为心悸的诊断应以心中悸动不安，不能自主的症状为主要依据，心脏搏动增强、心律失常和心脏神经官能症均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都归于心悸的范畴，因为某些类型的心律失常不会出现心中悸动的主观症状。西医的相关检查是深入寻找病因，评价病情与判断预后的有效方法。当就诊者有主观不适而西医检查不能发现异常的时候，应尊重就诊者的感受，可以认为其在基因与分子水平已经发生病变但目前的医学水平尚不能进行有效的诊治。这时更是辨证论治发挥作用的大好机会。《中医内科学》的学习需要强调中医思维的主导地位。从心悸的证治分类七个证候中，出现心律失常的有三个，一个或见略数脉，一个见数脉，一个见结或代脉。可能与心悸呈发作性，就诊时大多处于缓解期有关。例如陈天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h动态心电图发现心律失常272例，占70.1%，心悸发作即刻记录各种心律失常183例，占47.2%。
3脉之促结代
心主血脉，脉象的异常是心悸的重要表现，以数脉为最常见。数脉以每分钟至数大于90次为特点，易于识别。因为人类寿命的延长，诊治手段的发展，促、结、代脉已非的死脉而在心悸中多见。三种脉象都是时有止歇，但促脉脉率快，止歇没有规律；结脉脉率不快，止歇没有规律；代脉脉率不快，止歇有规律。具体到一位病人，在其就诊的时段中，不可能促结代同时发生而只能是其中的一种。但在病人的完整病程中可能都出现。在所有心悸病人中，肯定是三种脉象均可诊得。因而教材中可以促结代并称，但临床书写病历时，就不能促结代皆有。教材编者也注意到这一细节，而于新世纪第二版的心悸瘀阻心脉证记载脉象为“涩或结或代”。
4心虚胆怯证中心胆同病的理解
心胆同病在《中医内科学》中有两处，一为心悸的心虚胆怯证，一为不寐的心胆气虚证。胆虚证历来论述不多，教材仅于总论的脏腑病证辨治概要中提到胆虚注意心胆同治，胆虚多兼心虚。至于机理何在，则未提及。从五行的生克乘侮、经络循行而言，很难给出心胆同病机理的解释。但《笔花医镜》言：“气血足则胆气壮，气血虚则胆气怯。”因此可以通过气血将心与胆联系起来。这种理解符合临床实际。虽然不能将中西医的心、胆概念等同，但现代医学有胆心综合征诊断，且朱映秋[3]的研究表明胆心综合征患者中心律失常明显高发，可以从一个侧面对心胆同病提供例证。
5心胆虚证表现中“食少纳呆”的分析
心虚胆怯证的症状中有“食少纳呆”，胃纳改变本属脾胃系的表现，但是心胆气虚证常见，很多患者有“没胃口”、“吃饭没味”的主诉。机理上可从胆内贮精汁助消化理解，因为胆气不足，不能正常疏泄胆汁而出现胃纳的改变。如前所述，心胆因气血而密切关联，而气血生化之源在于后天水谷，故而此处强调胃纳改变是要在治法方药中兼顾。一方面补益气血不宜过用甘缓滋腻，另一方面可酌用醒脾开胃之品。
6关于桂枝甘草龙骨牡蛎汤的应用
桂枝甘草龙骨牡蛎汤以桂枝、甘草辛甘化阳，龙骨、牡蛎镇惊敛降，用于心悸心阳不足证，可谓标本兼顾。但心阳虚而迁延日久者，多兼脾肾阳虚，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤略有病重药轻之嫌，故合用参附汤。教材以“心阳不振证”命名有失恰当。因为不振更让人理解为正气不虚，邪气闭阻的病机，而本证所涉及的症状、证机概要、治法方药都是心阳虚衰。在“瘀阻心脉证”中以桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，证机概要以“心阳被遏”解释，也是难以令人信服。更为合理的理解是血具有得温则行，得寒则凝的特性；寒主收引，可致血脉凝涩及伤阳气的特点，因而瘀阻心脉证多有心阳不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以治之，体现了审证求机论治的原则。但瘀血的形成还有热邪煎熬、气虚气滞、痰浊阻滞、血行离经等机理，是不宜合用本方的。
7黄连温胆汤的解析
黄连温胆汤在《中医内科学》共出现七次，分别是心悸、不寐、内伤发热中痰热证的主治方，胸痹、痞证、癃闭中加减用方和水肿中临证备要的备选方。本方也是临床常用的有效方剂，文献涉及在多种病证中的应用、实验研究和文献研究等多个方面。但教材中将其出处定为《备急千金要方》，殊为不妥。目前公认温胆汤出自姚僧垣的《集验方》，而黄连温胆汤作为完整方名出自清代陆廷珍的《六因条辨》。书中于伤暑、中暑吐泻等处用到本方，称其苦降辛通。《备急千金要方》、《外台秘要》所引《集验方》之温胆汤，以生姜四两为君，主治“胆寒”证，性为温热；至《三因极一病证方论》，生姜减为三片，其性转平；至《六因条辨》又加黄连，则其性转为苦寒而仅留温胆之名。类似因加味而致方药寒热温凉之性发生改变的还有丹栀逍遥散因为丹皮、栀子的加入由温热而转为寒凉。教学中可以结合实际情况，在相应的病证中，针对不同的教学对象，适当进行讲解。总之，心悸是教学重点，也是临床常见病、多发病，需要从病因病机、诊断、中西医结合、证治方药入手，深入学习，并结合临证体会，促进理解与掌握。
中医内科论文:中医内科学的文献引述缺陷思索
项目来源:广州中医药大学2010年度教育研究课题(编号:JYKY)作者简介:陈根成(1962—)，男，主任中医师，硕士研究生导师，博士。从事《中医内科学》教学与中医内科临床工作。通过对历代中医文献引用和阐述，借以帮助理解病证概念、辨证论治方法，是新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》的重要组成部分。目前国内普遍使用的为修订后的第2版教材，该版《中医内科学》在各论历史沿革部分，其历代文献内容多是在前几版教材的内容基础上改编而成，在编写上存在不少问题，给教学带来一定的影响，亟需完善和纠正。笔者将近几年授课过程中讲授历代文献时所遇到的问题总结如下。
1不按照时代的顺序引用
在教材各论中，存在历史沿革部分历代医家文献引用不按时代顺序排列的现象。部分文献引用是为了说明病名、病因、病机或分类、证治，除了可根据所要论述的内容选用不同时代的文献外，说明同一问题的文献应该按时代先后顺序进行排列。如“肺痈”篇引用的《外科正宗》为明代著作，应放在清代著作《张氏医通》、《杂病源流犀烛》、《医门法律》等之前。
2引述出处错误
作为高等中医药院校教材，在引用文献时出现出处错误，似有失严谨。如教材上“感冒”一节就出现和前几版教材一样的错误，认为“感冒”病名出自北宋《仁斋直指方》。错误之处在于:首先，《仁斋直指方》为南宋末年杨士瀛所著，而非北宋时期医籍;其次，“感冒”病名在南宋《太平惠民和剂局方》就有记载，在论述“人参养胃汤”时指出“大抵感冒，古人不敢轻发汗者，止由麻黄能开腠理，用或不能得其宜，则导泄真气，因而致虚，变生他证”，这里所说的“感冒”应为病名。《仁斋直指方》只是在引用《太平惠民和剂局方》论述参苏饮时提到“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘”的内容，《仁斋直指方》明显较《太平惠民和剂局方》成书晚。又如教材在“哮病”篇治疗原则讲到“当宗丹溪‘未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急’的治疗原则”。查阅《丹溪心法》发现朱丹溪把“哮喘”和“喘”分为2篇，在“哮喘”篇并未提出此原则，只是在“喘”篇论述久喘时提出“凡久喘之证未发，宜扶正气为主，已发用攻邪为主”。而治疗“哮喘”采取“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”的治疗原则在《景岳全书》“喘促”篇有记载，其在论述“哮喘”时指出“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”。
3沿用通假字
历代文献中出现前几版教材使用的通假字。如在“肺痨”一节引用《金匮要略》“若肠鸣、马刀、挟瘿者，皆为劳得之”，其中的“挟瘿”应为“侠瘿”。
4引述不完整
如“咳嗽”一节讲到“隋•巢元方《诸病源候论•咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等”，在这里就留下疑问，五脏咳之外的五咳中，除了“风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳”4种咳，还有一种咳是什么?《诸病源候论•咳嗽候》记载另一种咳为“支咳”，而其他版本教材是写“久咳”。在“头痛”一节中引用《丹溪心法•头痛》“如不愈各加引经药:太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”。实际上是在本段之前有“头痛须用川芎”一语，然后是“如不愈各加引经药”。原文中朱丹溪首先强调了“川芎”在头痛治疗中的基础地位，但教科书把这一句重要的内容略去，这易使学生对学习内容产生曲解［1］。
5断章取义或理解错误
如“咳嗽”一节提到“五脏六腑之咳‘皆聚于胃，关于肺’，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺”。纵观《素问•咳论》及历代诸多医家文献可以看出“皆聚于胃，关于肺”是承接“三焦咳”所讲，而非五脏六腑之咳，亦有少数古代医家论点与教材观点一致，在教材上应加以说明。金元时期刘完素、李东垣、朱丹溪就中风病因有主火、主气、主痰的学术观点，但这些观点仅仅是在辨证论治时有所侧重而已。朱丹溪在《丹溪心法•中风》开篇就说“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”。而教材则认为，朱丹溪主张中风的病因是“湿痰生热”。实际上是朱丹溪在论述不同地域发病原因时提出“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，对于中风的病因首先强调“血虚”。凡此种种，易给初学者造成诸多误读和误识。在“头痛”一节中指出“头痛一证首载于《内经》，在《素问•风论》中称之为‘首风’、‘脑风’”，而实际上“首风”、“脑风”只是与“风中五脏六腑之俞”一样是风中不同的部位而发生的“偏风”，而非专指头痛。若按照教材上的内容理解，似乎头痛就叫“首风”、“脑风”，给学生造成概念上的混乱。在“中风”一节里提到“《内经》中无中风病名，但有关中风的论述较详。在病名方面……在中风昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥”，然而根据《素问•调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”和《素问•生气通天论》中“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”的描述可以明显看出，《内经》提到的“大厥”、“薄厥”符合气厥、血厥实证，明显是指“厥证”，而不是指中风。但是临床上也不排除“中风”的可能性。如硬把“大厥”、“薄厥”说成是中风昏迷期就会使学生在临证时产生误判。总之，第2版新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》历史沿革部分引述历代文献错误之处较多，如不纠正就可能影响教学质量，有必要通过文献研究把错误的文献纠正过来，还教科书一个真实的历史源流。
中医内科论文:浅析中医内科学运用PBL教学革新
随着国内国际对于中医学的认可重视程度不断加深，对于中医人才要求的不断提高，如何才能培养出能够肩负起继承发扬中医精髓的现代中医人才，备受各界关注。在此形势之下，中医界教学改革势在必行。而PBL教学作为近年来备受推崇的教学方法，引入中医学教育之中则成为必然趋势。我们就PBL教学法发展历程，中医内科学教学采用PBL教学的必要性，及PBL教学在我院中医内科学教学中的具体实践过程等方面展开探讨，并展望了PBL教学在我国中医内科学教育中的应用前景。
1PBL起源与发展
PBL英文全称为problem－basedlearning，即以问题为基础的学习方法。其产生的背景源于20世纪20年代，西方医学及医学相关知识的不断丰富，医学生学习负荷不断加重，进而忽视了实践能力和医德医风的培养，医学教育中存在着严重的偏差和危机，在此大背景下，诸多学者提出医学教育模式的改革问题。20世纪60年代，美国精神病学教授Barrows在加拿大McMaster大学医学院成立专家小组，抛弃了以学科为中心设置课程的“标准”做法，制定了一个“三年规划”，标志着PBL的诞生。20世纪80年代，PBL模式在北美获得了快速发展，逐步完善形成完整、科学、成熟的教学模式，并不断被各大学医学院采用，据1991年美国医学学会杂志(JAMA)Jones调查，全美已有100所以上的医学院部分或全部采用PBL教学法，取得了良好的教学效果，美国哈佛大学医学院已全部用PBL教学取代传统模式教学。20世纪90年代，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程实验。1993年PBL教学被爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐［1］，PBL模式在全世界范围的医科院校中得到更加广泛的应用和推广，并被不断修正。1994年英国曼彻斯特大学医学院在1～4年级的教学中采用PBL教学模式。1997年，香港大学医学院正式实行PBL教学法。2002年，美国的著名学者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育领导发展领域的应用价值，在大量的文献和实证研究的基础上，出版了《以问题为本的学习》一书，将PBL正式引入整个教育领域。因为这种教学模式既是一门课程，又是一种学习方式，被誉为“多年来专业教育领域最引人注目的革新”［2］。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。这种教学方法有利于学生进行自主、合作及探究的学习，能培养学生自主学习和协作学习的能力，发展学生高级认知思维能力和解决问题的能力，直指知识的应用和未来职业技能的培养，并充分体现了建构主义思想的教学策略，这也是该教学法能在短短的几十年内风靡全球的重要因素［3］。
2国内PBL教学的引入及发展
国内开始对于PBL开展研究，集中在上世纪90年代，主要是介绍国外在该领域的研究状况，并逐步尝试和探索将PBL引入到国内的教学实践之中。1986年，上海第二医科大学和西安医科大学最早引进并试行PBL教学模式。进入90年代，引进PBL的院校逐渐增多，如湖南医科大学、第四军医大学及暨南大学等均取得了良好的效果。2000年我国各主要医科大学的负责人，在香港大学医学院参加了“医学教育改革•香港的经验”研讨会，学习了香港的PBL教学经验。自此，PBL教学在我国各医学院校如火如荼地开展，PBL教学也必将成为我国医学教育的改革发展方向之一，且目前已向其他教育领域发展，并演化出多种流派。但是就目前而言，我国高等医学教育的总体模式还是“以学科为基础”的课程体系占主导，PBL教学模式的应用还处于初级阶段，尚未出现像加拿大麦克马斯特大学、加拿大不列颠哥伦比亚大学(UBC)、澳大利亚悉尼大学及香港大学李嘉诚医学院等知名院校所实施的整合性的PBL课程体系［4］。究其原因，大多由于在具体实施环节上由于思想禁锢、条件限制、遇到阻力及执行偏差等而使实际效果难以达到预期目标。但是PBL教学侧重能力培养、契合现代医学教育目标的独到优势的特点已被广泛认可，故而引发了各校教学改革的热潮。
3中医内科学教学采用PBL模式的必要性
中医内科学的课堂教学在中医学的整体教学中占有极其重要的地位。中医内科学是临床学科，更是中医学学习过程中理论与临床融汇的桥梁，但传统的LBL(lecturebasedlearning，LBL)教学，即以授课为基础进行学习的教学法，却存在着诸多的不足。传统的教学法主要是以教师为主体、以学生为受体及以讲课为中心，采取全程灌输教学，教学进度、内容及方法均由教师决定。这种“填鸭式”的教学单纯注重知识传授，而对于学生临床技能的培养却关注甚少，学生处于被动地位，以致造成教与学脱节，学生与老师脱节，理论与临床脱节，老师教的辛苦，学生学的迷糊，到临床上遇到实际问题更是觉得无所适从，学生普遍反映中医内科学是所学的科目中最难掌握的一门学科。如何调动学生学习的主动性和兴趣，提高教学质量，使其更加贴近临床，一直是中医内科学课堂教学的难点。而PBL教学模式的应用为改变目前现状提供了可能。与传统教学方法相比，PBL教学法优势明显:从以知识传授为中心转向以能力培养为中心;从教师自我思维转向学生群体思维;从追求学习的结果转向注重学习的过程;从教师的“一言堂”转向学生的“群论台”［5］。PBL教学模式更多关注学生的主动学习、独立学习及个性发展;着重教育与培养学生的兴趣和对学习过程的参与，更能培养出创新型、开拓型及有用型的中医继承人。
4我院PBL教学在中医内科学中的应用
PBL教学作为一种新兴的教学模式，特别是对于中医学教学来说，尚处于初步探索阶段。我院教研室在中医内科学PBL教学中，大胆尝试，积极探索，获得了一定的经验，收取了良好的效果，现将我院在PBL教学的具体实施方法及步骤总结如下。
4．1教师课前准备PBL教案是PBL教学能够顺利进行的前提，是PBL教学成败的关键所在，课前教师的主要任务就是PBL教案的编写。编写过程中我们应注意以下几点。
4．1．1紧扣教学大纲，明确学习目标。教学目标的确立必须以教学大纲为蓝本，还应充分考虑学生的基础水平、个人素质及接触临床的程度，依据不同的教学目标，编写不同侧重点的案例。实际操作中，可根据单证、单病进行编写，亦可针对一系列有相应关系的疾病编写更为复杂的案例。4．1．2再现真实场景，力求做到真实性与故事性相融合。其真实性体现在病案的内容多化裁自真实临床和让学生有身临其境的真实感两方面。故事性主要体现在情节的曲折性、迷惑性及冲突性等方面。4．1．3注重编写技巧。使案例及问题具备可读性、劣构性、层次性、整合性及挑战性等特点。
4．1．4关注群体，具有人文关怀性。与传统LBL教学模式相比，PBL教学更注重个人能力的培养，不仅包括学习的能力，还有与他人交流的能力、与他人相处的能力、与他人协作中竞争的能力、服务人群及社会的能力等。这就要求我们的教案在编写过程中需要关注群体、具有人文关怀性。
4．2学生课前准备学生以6～10人(太多不利于组织，太少不利于展开讨论，也造成教学资源的浪费)为一小组，共分为4组，每组选出1名组长。每次上课前约1周将讨论内容提供给学生，令其分头到图书馆和英特网上查阅有关的参考书和文献，寻找答案(可由教师提供部分参考文献的目录)。
4．3组织课堂学习每课时50min，集中解决3～4个问题，每个案例一般在2～3个教学课时内完成。每节课前30min，每组学生在教师引导下，由组长组织，将各自查到的信息与组内同学共享，互相补充，最终得到各个问题的满意答案，其过程要求每一位学生均参与其中。其后20min，由各组推选出的代表发言，进行小组间的讨论。教师或导师在整个辅导过程中，其作用不是给学生提供参考答案，也不是回答学生的提问，而是启发学生思考，引导学生提出问题，控制学生讨论的范围和时间，指导学生如何去查找有关问题的答案，记录各学生的表现，以便明确不同学生的弱点所在并给予相应的帮助。由主讲教师联系病案讨论中出现的共性问题，或具有临床意义的不同观点，给予分析、梳理和引导。
4．4填写测评表学生填写评价表，包括病案设计优劣评价表、教学效果评价表、自身表现及收获评价表、其他同学课堂表现评价表、建议及意见。教师填写评价表:课堂讨论效果评价表，对每一位同学的表现做出真实的记录和总结。教学目表完成情况评价表，对于是否达到预期的教学目标，完成教学任务做出客观的认定。通过教学评价表的填写，可以总结经验，发现问题，不断改进，使PBL教学能够日臻完善。
5PBL教学具体实施中存在的问题
5．1缺少合适教材PBL教学法要求以问题为中心，打破学科间的界限，而现有的医学规划教材都是按照各个学科进行编排的，还没有专门针对PBL教学法编写的教材，因而在实际应用时，都是由各个学校的教师自己去找素材来安排PBL的内容，由于教师的水平参差不齐，造成有些PBL内容不是很合适，尽早出版规范的针对PBL教学法的教材是十分必要的［6］。
5．2师资力量不足由于PBL教学法要求学生分组讨论，每组有一个带教老师，但目前高校普遍问题是，学生日益增多，教师力量不足。加之有的教师本身对于这种新型的教学模式尚存在很多疑问，势必会影响PBL教学法的应用效果。
5．3对于学生来讲PBL教学法要成功开展，需要学生主动配合，从准备资料开始，就要结合临床问题、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其他同学交流沟通，大家同心协力得出结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习。因此，如果学生学习的主动性和自觉性达不到要求，将很难达到预期的教学效果和目标。此外，PBL对教学场地和设备有较特殊的要求，对图书和信息的获取有较高的要求，所有这些均需投入足够的经费予以配备。总之，在PBL教学的具体应用中，我们看到了它所带来的变革和成效，同时也体会到了在改变故有教学模式中的诸多困难。PBL教学模式的完善尚需时日，只有不断地探究、改进、培训和鼓励才能使这种新的教学模式最终达。
