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老年医学论文:中国老年医学发展的问题分析
作者：刘晓红 沈悌 Leng Sean 单位：中国医学科学院 美国约翰·霍普金斯大学医学院老年医学中心
老年医学合作项目的成果
1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科划归大内科管理，并开展门诊和会诊。2010年10月正式成立专科。老年医学组现有医师8人，其中教授、副教授各1人、主治医5人、高年住院医1人，护理人员13人。与其他科室合作组建了老年医学团队，包括临床药师、心理医师、营养医师和理疗医师;另外，关系密切的专科有相对固定的医师，组成了有力的支持团队。
2病房床位共24张，其中12张为亚急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年综合征、复杂病例个体化治疗、术前评估、营养支持、术后康复的老年患者;1年来这些床位的平均使用率97%，周转率2.34。另外12张床为长期照料病床，收治的患者为晚期痴呆、卒中后及呼吸机辅助通气治疗患者。病房管理:(1)三级查房+主治医师负责制;(2)病历中增加了老年专科情况，包括老年综合评估(CGA)、用药核查和营养风险筛查等;(3)入院时即制定出院计划;(4)制定了预防院内感染、谵妄、跌倒、压疮等特殊规定;(5)出院小结要求符合转诊医疗的要求。
3门诊除了老年综合门诊的定额数为12～15例/单元。还推出了“一站式”整合门诊，每单元定额数不超过8例，内容包括CGA、用药核查、疾病管理、营养评估和预防建议，并预约普通门诊随诊;1年来共诊治144例，其中＞75岁的患者占38%。
4院内会诊在骨科和胃肠外科开展了老年患者的术前会诊101例，对于髋部骨折的急诊患者尽可能在24h内会诊，缩短入院－手术时间，减少衰弱、压疮、院内感染等并发症，缩短住院日，加速康复，维持功能。与药师会诊多重用药患者，减少用药。会诊需求不断增加。
5多学科团队模式老年科医护人员，医学心理、康复、营养科的医师，及临床药师组成的团队，共同参与每周1次查房、整合门诊，熟练掌握了团队成员沟通、无障碍信息交流、高效率会议召集等技能。
6转诊医疗与养老和护理机构建立联系，试图建立医院－社区－家庭或护理院之间无缝隙的转诊，尽量减少老年患者再入院率，在社区内养老。
7教育科室的重点工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的临床讨论会和报告会。(2)培训:①接受内科3年住院医、研究生轮转1～2个月，进修生3～6个月，国外住院医和研究生的短期见习。一对一配备指导老师，根据轮转时间制定不同的教学计划;有出科考试和意见反馈。②将老年医学纳入3年内科住院医教育项目，完成教材编写。(3)PUMCH、JHU及中华医学会老年医学分会联合举办、《中国医学论坛报》协办的“协和－霍普金斯老年医学论坛”于2011年9月在北京成功举办(Ⅰ类学分6分)。并计划将该论坛高水平继续下去。(4)自2010年9月起在《中国医学论坛报》开设“老年医学专栏”，每月一版。(5)在各种报刊上发文，普及老年医学理念。
8临床研究对新的医疗模式在PUMCH进行本土化适应并不断改进，然后逐步推广。包括:老年患者营养风险的调筛查的不同方法的比较;降低老年人院内感染的综合措施;关于对生前预嘱的问卷调查态度;参与了老年痴呆的队列观察及Exelon不同剂型的Ⅲ期观察。
讨论
PUMCH与JHU的合作达到该项目的三项预期目标，即人员培训、成立老年医学科、撰写诊疗常规和举办部级学习班。已经开始在全国播散老年医学的理念。通过几年的实践，我们有了一些感悟。
1老年科医生应具备的知识(1)以“患者为中心”的理念贯穿整个医疗过程，单病诊治指南有一定参考价值，但也有其局限性，需要个体化治疗。(2)老年医学的宗旨是维持患者的健康和功能状态。(3)诊疗行为要充分考虑到获益与风险，预见和避免医源性不良事件的发生(如多重用药、插管、睡眠剥夺、谵妄、活动受限导致的功能下降和衰弱、压疮及造影剂肾病等)。(4)提倡“事先医疗计划和(或)生前预嘱”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和缓医疗和(或)姑息医疗。(6)转诊医疗，强调连续的无缝隙医疗。(7)多学科团队合作能力。(8)良好的医患沟通技巧。(9)对医学的热情;对老年人的“四颗心”(爱心、耐心、细心与责任心)。
2“病人安全”是老年医学的核心价值观在综合医院中发挥着保障高风险患者安全的任务。老年患者的围手术期管理，首先考虑是否可用非手术治疗替代?患者的获益是否超过手术带来的风险?其次，通过评估减少不必要的检查，缩短入院－手术时间。进一步要开展术后主动随诊，加强康复医疗及转诊医疗。对于手术的预后应该用新的评价体系，如某时间段的再入院或急诊率和死亡率(包括其他疾病)、功能状态、生活质量及花费，而不仅仅是计算手术并发症和住院日。对于老年人来说，即使手术本身非常成功，但术后患者功能明显下降或引发其他疾病、进入衰弱或失能状态，该手术的结局仍归于“不良”。应用老年医学的理念制定院内的流程和制度，对入院患者进行风险程度的评估，并对高风险患者采取预防措施;举办院内讲座提高其他专科医护人员的认识。工作重点的前移可将住院或医疗相关性伤害的风险降至低，缩短住院日，降低医疗成本。发挥转诊医疗作用。MICU患者或患者术后3～4d，外科情况稳定后，转入老年科病房，以康复和做出院准备;或老年医学团队协助制定出院计划和出院后随访。
老年医学发展中面临的问题
在综合医院中，老年科经常是在做“减法”(减少多重用药，避免过度检查)，尽管避免了许多并发症，缩短患者住院日，但是在统计与核算上难以明确。存在会诊酬劳风险比过低、门诊耗时长、收入低等问题，需要有新的财务核算来提高医护人员的积极性。老年住院患者通常周转慢，消耗更多的护理人力，影响病房工作的指标。建议:(1)将病情稳定患者转出，“转出难”与社会上养老机构及护理院严重不足，社会保险不能够覆盖住院外的疗护费用有关，致使患者长期压院，特别是卒中后、气切术后留置插管、痴呆和姑息治疗的患者，所以老年医学的发展需要社会医疗保险的改革。(2)病房分层管理，长期照料病床的管理与普通病房有所区别(如医生查房次数、病历书写要求等)，可以显著减少人力成本。中国没有老年医学专科培训基地、培训项目和资格认证考试，老年医学已经在许多国家成为亚专科，需要在内科3年住院医培训后，再经过1～2年的老年医学专科培训。目前我国的老年科医生没有晋升渠道，严重影响老年医学的发展。#p#分页标题#e#
老年医学不等于干部保健医疗，在医疗模式上有显著的差别。在重点学科设置上、人员配置上需要区分开，给老年医学很好的发展空间。中国的主流养老模式应为社区居家养老，需要在社区建立养老护理服务中心，让老人在家里便可享受服务中心提供的营养和医疗护理以及心理咨询、医疗、康复、护理照料等服务。目前社区医疗和老年服务归属两个部门管理，现行的管理造成与医院的医疗衔接、双向转诊困难。对于失能的独居老人入住护理院则成为刚性需求，需要建设相当数量的符合标准、可支付的起的护理院或长期照料病床。老年医学科在院外的老年人中、长期照料中起到培训、咨询和指导作用，电话会诊成为重要的方式。发展老年医学将使老年人受到更好的医疗照顾、降低医源性伤害的风险，同时将极大提高中国短缺的医疗资源的利用，节省大量的医疗花费。的、连续的老年人医护照料要求政府各部门与各级医疗机构之间的合作、政策制定要跟上人口学的转化、鼓励民间资本参与、以及提高整个社会对于老年医学的认识。
老年医学论文:老年医学教学中循证医学教学思维的探讨
【摘要】探讨循证医学的教学思维在老年医学教学中的应用，寻找适合老年医学教学特点的，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有好的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养的老年医学人才提供有力的保障。通过3个方面进行详细探讨，即教师的循证医学教学思维的建立，学生循证医学学习方式的建立，循证医学教学思维在教育管理体系中的建立。以期将循证医学教学思维在老年医学教学中得以应用。这对于培养思维敏捷、与时俱进的医学人才具有重要的现实意义。
【关键词】循证医学；老年医学；教学
我国已经进入老龄化社会，是世界上老龄化速度较快的国家之一。预测到2050年中国老年人口将达到4.37亿，占全球老年人口的20%。将成为世界上老龄化最快、老龄人口最多的国家[1]。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科[2]。随着时展，老年医学教学不仅需要具备精湛的专业技术、出色的教学能力，同时也需要具备循证医学教学思维。循证医学是在上个世纪90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在临床实践中发现问题，明智、、慎重的寻找现有的好证据，结合临床医生专业技能与经验，充分考虑患者意愿与价值，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[3]。
1循证医学与老年医学发展密切相关
循证医学是有别于传统临床医学的以临床医生对患者的个人诊疗意见为主的模式，循证医学强调的是新的临床诊疗决策模式，其更加注重对一个临床问题的研究证据总结，可以是临床随机对照试验、双盲\单盲试验、交叉对照试验、队列研究等等，结合临床试验结果，审慎的制定临床决策。传统医学是经验教学，对疾病理论知识掌握理解来诊治病患，通过教师课堂授课，学生课堂学习与考试，经典教材阅读与掌握，来学习临床医学。而循证医学更加强调医疗决策的主体应该建立在大量的临床数据、科学的研究证据之上，可以是横断面调查研究数据，可以是随机对照试验数据，也可以是回顾性研究等等的数据，总之是有据可查，有据可循，以科学的视角评价临床数据从而得出的临床决策结论[4]。随着时代的发展，科技的进步，信息时代的来临，大数据、远程医疗、云计算等等都为循证医学储备大量的数据基础，为科学的阐明问题提供可能。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科。老年医学强调把患者作为一个整体进行综合评估，制定个体化治疗方案，以患者为中心的全人管理模式，较大程度地维持和恢复老年患者的功能状态，提高患者生活质量。近年来，老年医学的发展得益于循证医学的大力发展。为老年医学的发展、提高、推广提供科学保障[5-6]。
2循证医学教学思维应用于老年医学教学中的方式
2.1教师的循证医学教学思维的建立
循证医学教学思维应用于老年医学，首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流，让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验，才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课，传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道，建议从确定临床实践问题，检索文献，评价文献，应用证据，检验临床决策五步执行，并取得了一定的成果，这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。
2.2学生的循证医学学习方式建立
对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节，学生是教学过程中的主体，直接决定教学效果的成败，教学的好坏，以后的发展方向，都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长，学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与，可考虑先采用试点工作，或讨论式授课，让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念，了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8]，激发学生学习兴趣，培养学生学习的积极主动性，深化培养科研兴趣，建立敏锐的洞察力，观察力，发现临床问题，解决问题入手，加强循证医学思维训练，提高自学能力，具有一定的知识储备，寻找研究热点，学术前沿，能更好的、更快的发现问题，解决问题，尽快的进入临床工作，更好的把握临床思维，是与临床工作相辅相成的进展[9]。
2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立
循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中，还需要一个重要环节，就是教育管理体系的建立，教育管理体系是教学环节中的承载者，有着为教学活动助力的作用，需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善，若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中，这一环节必不可少，需要大家为之努力，规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范，如授课教师需懂得文献检索，循证医学基本理论，并将其与教学重点结合，启发、引导学生，具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立，需要明确考核方式、方法，评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。
3小结
循证医学教学思维在老年医学教学中的应用，适合老年医学的教学特点，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有力的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力，将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中，为培养思维敏捷、与时俱进的医学人才具有重要的现实意义。
作者：常晶 孙倩美
老年医学论文:老年医学教学创新探究
运用多媒体教学，丰富教学手段
计算机和网络应用越来越广泛，充分运用网络资源，大量运用图片、视频、动漫、图表内容，可以很好地提高教学效果，弥补了传统教学的不足。因此，在老年医学临床课教学过程中，应用多媒体技术是非常必要的。
例如，在学习老年人猝死的救治、心肺复苏(CPR)一节，我们利用视频资料，将如何识别心脏骤停、呼救以及开放气道、人工呼吸、胸外按压、除颤和复律的内容，并将这些内容通过多媒体形式展示给学生，使学生可以在短时间内更好地掌握知识点，获得良好的教学效果。同时，多媒体教学还可以节省大量的讲解、板书时间，使学生有更充裕的时间演练，教师有更多时间和充裕的精力对学生进行指导。另外，通过制作多媒体课件，教师自身综合素质也得到了很大提高。
顺应医学发展，加强学科建设
在教学过程中安排适当内容的科研，让学生参加科室的科研申报、研究生答辩、教学查房、疑难病例讨论等。同时，在上述活动中发现和选拔学生，重点培养。当然，在内容选择上，要考虑本科生的实际情况。
完善评价体系，健全考核方法
目前，老年医学临床课属选修课，考核方式简单。为健全考核方法，需完善评价体系。为此我们改革了考核方式并从以下几个方面进行了尝试:一是问卷调查，于课程结束前0.5学时，对实验组和对照组采用问卷调查形式进行综合能力的评价，探讨教学模式对培养学生自身综合能力方面的作用，以及学生对教学模式、教学内容、教学方法、教学手段、教师的能力、态度的看法和希望;二是试题，试题内容分为选择、填空、名词解释、简答、问答、分析论述题六个部分;三是学生座谈，实验组和对照组每班各派2名代表(班长和学委)参加座谈会，全体指导教师(4人)参加。
通过考核方式的改革，极大提升了学生的学习热情，增强了学生临床综合应用能力，为今后临床工作打下良好基础。考核方式改革后，目前已经取得了初步成绩，其中，受欢迎的是带教老师的答疑环节。
学生们普遍认为，互动答疑让同学们解决了许多学习过程中没有明白的问题，同时，也有机会了解其他同学的想法，有助于提高同学们分析问题和解决问题的能力。通过教学改革，学生的综合素质明显提升，学生对参加科研的兴趣也明显增强，选修老年医学临床课的学生数明显增加，教学方面也取得了良好效果。
作者：王小梅 穆长征 张静 任恒杰 单位：辽宁医学院 辽宁医学院
老年医学论文:老年医学学科创建思路
1老年医学专业人才的遴选
老年医学专业人才应从以下医学专业人员中选择：(1)五年制以上医学院校毕业的本科生或本硕连读的研究生；(2)根据全国统一考试成绩并通过复试录取的老年医学专业学位研究生；(3)家庭和社区住院医师。
2老年医学临床教学课程设置
2.1老年基础医学
衰老的生物学包括基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论；衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归。
2.2老年心理医学
是心理学中迅速发展起来的一个分支学科，主要研究人们在衰老过程中发生的心理活动变化和规律。
2.3老年病学及老年相关临床问题
老年病的临床特点:①多病共存、病因复杂、长期积累；②发病隐匿、缓慢,多属慢性退行性疾病，生理与病理变化很难区分；③多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系统疾病、老年神经系统疾病、老年呼吸系统疾病、老年内分泌疾病、老年代谢性疾病、老年消化系统疾病、老年感染性疾病、老年肿瘤等。
2.4老年康复医学
随着社会的不断发展，人口谱、疾病谱的明显变化，残疾人、老年人及慢性病的康复日益为社会所重视，特别是对老年病的康复医疗尤为重要。老年康复医疗内容主要分3大类：即预防性康复处理、一般性治疗措施和有目的的恢复已丧失的功能。
2.5老年预防医学
是老年医学最重要的一门科学，其内容应包括老年流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和营养饮食。建立多层次的老年人医疗保健制度和体系,将老年保健工作纳入初级卫生保健工作计划势在必行。
2.6老年医学研究
科研训练包括理论课程和实验室的实验，加强临床医学的研究,提高对老年常见慢性疾病的防治水平。
3提高带教老师素质，打造先进教学团队
一名好医生不等于是一名好老师，但一名好的临床老师首先必须是一名好医生。教师自身素质是培养高质量老年医学人才的关键。带教老师首先需加强内在修养，重视自身品行道德对学生的影响；也要不断督促自己加强业务学习，更新知识结构，熟练运用新技术、新理论、新疗法，提高临床教学水平。皖南医学院老年医学科根据科室人员结构成立以高年资副主任医师职称以上的医师负责的带教治疗组，每个治疗组包含各级职称的带教老师，各个治疗组在科主任的领导下团结协作，制定详细的带教计划，充分发挥治疗组每个成员的积极性和特长，构建和谐氛围，打造先进教学团队。另外根据皖南医学院的统一要求选择具有主任医师职称的或已经具有研究生导师资格的医师申报老年医学专业学位研究生导师资格。学院根据申报材料组织专家组进行评审，最终确定专业学位研究生导师人选，并负责对新上任的研究生导师进行培训，做好导师队伍的建设和动态管理。专业学位研究生导师作为治疗组长和研究生导师在教学团队中发挥带头作用。
4加强临床能力培养，探索老年医学临床教学新模式
4.1基本知识和基本技能培养
（1）理论知识准备：要求进入临床科室之前，认真复习老年常见病诊疗和危急重症抢救措施等理论知识，具有扎实的理论基础。
（2）临床基本技能训练是培养实际工作能力的一个重要环节。科室指定一位高年资医师担任教学干事，按照《临床住院医师规范化培训试行方法》，负责安排临床技能的学习及值班工作。先在本专业科室学习工作9～12个月，要求熟练掌握本学科常见病、多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法、门急诊处理、接诊病人、危重病人抢救并能对实习医师进行业务指导[4]。由导师、治疗组长及教学干事组成考核小组分阶段进行病历书写、体格检查、基本操作、病例答辩考试。
（3）以心血管专业为基础，树立全科意识：老年医学是一门综合性学科，老年疾病可能涵盖了多系统功能障碍，老年人群的医疗服务与普通人群存在明显差异，为他们提供医疗服务需要特殊的知识、态度和技能，培养能给老年人提供适宜的医疗服务的现在及未来的临床医生是非常紧迫的任务。为了培养学生较为的综合性临床技能，根据老年人的常见病和多发病，由带教老师和学生共同制定临床二级学科范围内的轮转科室，进入临床二级学科范围内相关科室轮转，要求包括神经内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、心血管内科、急诊医学科至少六个以上专科，每个专科1～3个月时间，各轮转科室专门安排具有副主任医师职称的高年资医师作为带教老师安排在该科的临床技能培训和值班。由带教科室组织专家进行出科考核，不合格者需继续在该专科轮转直到合格为止，要求学生掌握轮转各专科的基本诊断、治疗技术。轮转结束后再回到本专业科室继续强化临床技能的训练，逐步培养独立工作的能力。
4.2医患沟通能力的培养
（1）沟通能力是医疗活动的基础，良好的沟通技巧有助于收集信息、诊断、治疗和病人教育。老年患者年高体衰，听力、语言、肢体功能甚至认知能力都有下降甚至缺失，关注、真诚、尊重、同情、爱心是有效沟通的基础，再通过亲切、自然、得体的语言可使患者尤其老年患者获得满意的诊疗服务，使病人满意率提高。在临床培训过程中需要指导研究生学习医患沟通的能力如：①和病人及家属交流时能自然地展开和终止话题；②能充分获知与疾病相关的信息；③了解病人的所需所想；④简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后;⑤取得病人的信任和配合，有问题出现时协调解决。
（2）在临床学习过程中通过患者或模拟情景进行阶段测试，评估学生在接诊病人过程中展示交流的能力[5]①包括自我介绍和角色介绍；说明访问的原因；倾听病人的诉说，不随便打断病人的谈话；事先准备好和病人交谈的若干事宜；②自如地展开或终止话题；耐心倾听病人的诉说，并有所反应；观察细致，关注病人的明显不适，获得有关病人疾病状况的所有信息，以帮助正确诊断；③结合病人的生活背景，如家族、文化背景和社会经济情况，了解病人的恐惧、担心和期望；④对可能出现的病情变化，可能需要的医疗措施解释应清楚明了，避免使用过于专业的医学用语；⑤鼓励病人参与诊疗方案的确定，分析疾病诊治过程中问题产生的原因并解决问题；和病人或家属持不同意见时，协调解决；⑥帮助病人区分鉴别蜂拥而至的因特网、报纸、杂志上的医药介绍或广告的真实性和有效性。医患沟通能力的培养需渗透到每24小时的临床教学过程中，导师要言传身教，充分发挥带教老师的示范作用，引入主动服务的理念，营造良好的沟通氛围。
5规范科研训练，提高科研水平
老年医学专业的科研能力训练要突出医疗技术创新能力的培养，独立的科研能力和临床思维能力是高级医学专业人才的必备素质。在科研能力的培养上主要让学生参加临床课题的研究，让学生学习在临床实践中发现问题，研究问题并解决问题，另外，导师和治疗组长应有专门的临床科研课题，让学生参与课题的研究，了解自己研究的背景、目的、意义、方法，学会总结研究结果，重点探讨衰老相关疾病的发生和发展机理，写出高质量的研究论文。在不影响临床实践的情况下，让学生学习基础实验研究的方法，参与部分基础实验的课题研究。在日常工作中指导学生阅读指定专题的中外文献，并书写医学综述，反复修改，掌握科研方法，培养科研工作的良好素养。在信息化高度发达的今天，老师要指导学生利用信息技术在专业的网站和学术论坛上通过多渠道、多途径提高自己的理论和技术水平。
6完善奖学金和岗位津贴
为促使广大医学院校毕业生从事老年医学专业或报考老年医学专业学位研究生，应设立相应激励机制：(1)医院应设立奖学金制度，鼓励医学生从事临床学习和科研的积极性，根据阶段考核成绩设立不同等级的奖学金；(2)通过参与临床住院医师工作与值班，医院和科室应给予一定的岗位津贴，每人每月不低于600元，并随物价上涨进行适当调整。
7加强医德医风教育，提高综合素质
由于直接与老年患者接触,学生首先要具备高尚的医德情操,牢记学医的初衷与誓言,把救死扶伤作为自己工作的宗旨。同时也要了解并掌握与医疗工作相关的法律、法规以及医疗保险的相关规定。古人云：“师者，传道授业解惑也”，带教老师不仅要传授学生专业知识，也要善于与学生交流，教育学生做人做事的道理，不断培养并以身作则展示对患者的责任心、爱心、同情心，潜移默化的影响学生的世界观、人生观，摈弃浮躁思想，踏踏实实的对待每一位患者，尤其是疾病缠身、身体衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和责任，培养出德才兼备的专业人才。
8小结
中国是世界上老年人口最多的国家，同时也是世界上人口老化速度最快的国家之一,养生防老历来是华夏文明的重要内容，但目前中国老年医学教育的发展严重滞后于国际水平，老年病学科人才缺乏，没有完整的教学和临床实践指南，缺乏足够的资金投入，老年医学处于薄弱的发展状态。因此，迫切需要各级政府、老年医学会、大专院校、研究机构和综合医院，努力借鉴发达国家先进经验，创造出适合中国特色的老年医学教育和临床培养模式。经过三年的专科培养，要求老年病医生掌握人体各器官、系统、结构及功能老化的质与量的变化，具有一定的诊断、治疗(不包括手术治疗)老年人常见病和初步了解其他各专业疾病在老年人中的表现并作出一定处理的能力。了解老年保健、疾病预防、康复及社会医学的知识并参与老年保健服务。初步掌握实验动物、生物化学、分子生物学及免疫病理学等实验室技术，能参与老年医学的科研课题的部分工作，并能写出具有一定新见解的学位论文，毕业后达到高年住院医师的水平，使其成为既有广博知识又有实际临床工作能力，符合社会需要的真正专门人才。
老年医学论文:老年医学教学实践分析
1老年医学的教学现状
1.1人口老龄化
据2010年我国第6次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中结果显示60岁以上老人占12.5%；65岁及以上人口占8.7%。我国已进入人口老龄化社会。
1.2老年医学
老年医学发展至今已有百年历史。老年医学是一门针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗服务的学科，老年医学已成为现代医学中必不可少的学科。目前，我国已成为世界老年人口数量多、人口老龄化速度快的国家之一，到2020年，预计我国老年人口将占总人口的17.17%，总数达到2.48亿[3]。面对如此严峻的形势，如何更好的发展我国老年医学，培养更多、更好的老年医学人才，以适应我国人口老龄化的需求，成为目前研究的热点之一。
1.3教学实践
老年医学有其自身的特点，在教学实践中，目前存在着需要探索与改进的地方[4、5]。人体各脏器老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态，这常常是老年科医生需要面对的问题[6]。各种疾病交织在一起，既存在疾病管理的问题，又不单单是单一专科疾病的诊治，诊疗思维有所不同，这相应的要求在老年医学教学实践中与专科的教学实践有所区别，有所强调，有所转变。这是老年医学教学实践中需要更新与改进的地方。为了促进老龄社会健康稳步的发展，培养熟练掌握老年医学知识的人才，需要我们不断根据老年医学发展特点改进教学实践工作。
2老年共病管理理念与教学实践
2.1老年共病的特点
据统计，在65岁～69岁老年人群中有32%的人患有3种及3种以上的慢性病，在80岁～84岁老年人群中这一比例则上升到52%。这使老年人的医疗问题变得更加复杂，死亡率、住院率升高，更易出现不合理用药，药物相互之间作用，不良反应等问题[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多种药物，包括中药及西药，种类多，数量大，服药时间及服药剂量不易掌握，差错率高，且药物之间相互作用增多，容易出现肝肾代谢负担，药物蓄积等不良反应[8]。同时，有的老年患者共病中的每个疾病的治疗方案可能与其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同时存在冠心病和消化道出血，此时，抗凝与止血治疗需权衡利弊，以期降低医疗风险，取得对患者预后的效果。
2.2老年共病的管理
2012年，美国老年医学会首次提出了老年共病管理理念，并于同年编辑出版《老年共病管理策略》的指南[10]。该指南强调了对老年患者进行综合评估，进而遵照患者意愿，结合循证医学证据，考虑预后，权衡利弊等因素，管理共病。该指南强调了个体化建议，并指出结合循证医学证据及患者实际情况，更加贴合实际，得到了广泛的认可。老年共病的管理需要多学科的基础知识，同时还需要了解老年综合评估，老年综合评估在老年共病管理中的作用越来越得到重视，其主要包括疾病状态、生活活动能力、认知功能、营养、心理等方面。其在疾病的诊治与教学实践中同样有重要的作用[11]。
2.3共病管理与教学实践
老年共病管理理念即是一个全新的理念，也是一个老年科医师天天面临的医疗问题；是老年医学不断发展进步的结果；是人文关怀与循证医学不断发展的结果；是我们需要思索与实践的新理论新方法。通过老年共病管理理念的提出与推广，可以提高老年医学教学实践效果，可以更加明确老年医学的教学特点，需要多方位评估，多学科考虑疾病管理，通过强化老年共病管理理念，进行老年综合评估，可以使学生对老年医学有更深入的理解，能进一步明确学习内容，提高学习效率。强化老年医学整体治疗观念，为以后的临床工作中打下坚实的基础。即使实习学生毕业工作后，不从事老年科工作，但随着人口老龄化的发展，在各个不同专科工作的医师，都将面临着老年患者，这些老年患者中也将存在老年共病患者，这些患者是不同专科医师处理的难题。如果能够在教学实习阶段就有共病管理的思维及实践基础，则能更好的应对后期临床工作中遇到的问题，更好的解决实际问题，更好的提高服务质量，提高患者预期的治疗效果。这将具有深远的社会意义，因此，有必要将共病的管理理念深入到教学实践当中，使其发挥更积极的作用。
3老年共病管理理念在教学实践中的应用
3.1提高教师对老年共病管理理念的认识
通过老年共病管理理念的宣传与学习，使广大老年科医务工作者乃至各专科医务工作者，熟知老年共病管理的概念与方式方法，制定科学的管理体系，塑造科学管理的氛围。为进一步开展教学实践工作提供必备的基础。只有具备良好的氛围，必要的知识储备，明确教学观点，才能有的放矢的培养医学人才，优化教学方案，提高教学实践的效果。
3.2典型病例结合PBL的教学方法
在具体的教学实践过程中，可以通过收集典型的教学病例，规范老年共病的管理流程，详细的讲解，结合PBL（Problem-basedlearning）即“以问题为中心的学习或基于问题的学习模式”提高教学实践效果。通过筛选，获得典型的老年住院患者病例，采用老年共病管理的理念，进行规范的老年综合评估，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的方式方法进行学习和教学。这样，使学生有整体的印象，提高学习效率，理论结合实际，为今后开展临床工作提供基础。即使以后不从事老年医学工作，在人口老龄化的背景下，在将来从事其他专科临床工作中，也不可避免的会遇到老年患者，其中将会存在老年共病患者。当老年共病管理理念在教学实践中得到强化后，学生将能够从典型的病例及PBL教学方法中得到老年共病管理的初步概念，形象的记忆老年共病患者的特点，管理方法，注意事项，为以后从事临床工作，面对人口老龄化的严峻形势，能够更好的应对老年共病患者，提高医疗服务质量。教学实践课后可以收集学生对教学的反馈信息，进行汇总评估，改进教学方案细节，再应用于教学实践工作中。通过以上的将老年共病管理理念应用于老年医学教学实践中，从而理论结合实际，跟进国际先进管理模式，提高老年医学教学实践的质量。探索一条适合老年医学教学实践的实际方式方法。综上所述，老龄化社会的到来，老年医学的发展，老年医学的特点，这些要求我们适时需要调整老年医学教学实践的方式方法。随着老年共病管理理念的提出，我们将老年共病管理理念深入临床教学工作，结合PBL教学方法，开展基于老年共病理念的老年医学教学实践探索。从而提高老年医学教学实践质量，完善老年医学教学实践体系。
作者：常晶孙倩美工作单位：都医科大学附属北京朝阳医院综合科
老年医学论文:循证医学教学思维在老年医学教学中的作用
【摘要】探讨循证医学的教学思维在老年医学教学中的应用，寻找适合老年医学教学特点的，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有好的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养的老年医学人才提供有力的保障。通过3个方面进行详细探讨，即教师的循证医学教学思维的建立，学生循证医学学习方式的建立，循证医学教学思维在教育管理体系中的建立。以期将循证医学教学思维在老年医学教学中得以应用。这对于培养思维敏捷、与时俱进的医学人才具有重要的现实意义。
【关键词】循证医学；老年医学；教学
我国已经进入老龄化社会，是世界上老龄化速度较快的国家之一。预测到2050年中国老年人口将达到4.37亿，占全球老年人口的20%。将成为世界上老龄化最快、老龄人口最多的国家[1]。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科[2]。随着时展，老年医学教学不仅需要具备精湛的专业技术、出色的教学能力，同时也需要具备循证医学教学思维。循证医学是在上个世纪90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在临床实践中发现问题，明智、、慎重的寻找现有的好证据，结合临床医生专业技能与经验，充分考虑患者意愿与价值，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[3]。
1循证医学与老年医学发展密切相关
循证医学是有别于传统临床医学的以临床医生对患者的个人诊疗意见为主的模式，循证医学强调的是新的临床诊疗决策模式，其更加注重对一个临床问题的研究证据总结，可以是临床随机对照试验、双盲\单盲试验、交叉对照试验、队列研究等等，结合临床试验结果，审慎的制定临床决策。传统医学是经验教学，对疾病理论知识掌握理解来诊治病患，通过教师课堂授课，学生课堂学习与考试，经典教材阅读与掌握，来学习临床医学。而循证医学更加强调医疗决策的主体应该建立在大量的临床数据、科学的研究证据之上，可以是横断面调查研究数据，可以是随机对照试验数据，也可以是回顾性研究等等的数据，总之是有据可查，有据可循，以科学的视角评价临床数据从而得出的临床决策结论[4]。随着时代的发展，科技的进步，信息时代的来临，大数据、远程医疗、云计算等等都为循证医学储备大量的数据基础，为科学的阐明问题提供可能。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科。老年医学强调把患者作为一个整体进行综合评估，制定个体化治疗方案，以患者为中心的全人管理模式，较大程度地维持和恢复老年患者的功能状态，提高患者生活质量。近年来，老年医学的发展得益于循证医学的大力发展。为老年医学的发展、提高、推广提供科学保障[5-6]。
2循证医学教学思维应用于老年医学教学中的方式
2.1教师的循证医学教学思维的建立
循证医学教学思维应用于老年医学，首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流，让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验，才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课，传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道，建议从确定临床实践问题，检索文献，评价文献，应用证据，检验临床决策五步执行，并取得了一定的成果，这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。
2.2学生的循证医学学习方式建立
对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节，学生是教学过程中的主体，直接决定教学效果的成败，教学的好坏，以后的发展方向，都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长，学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与，可考虑先采用试点工作，或讨论式授课，让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念，了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8]，激发学生学习兴趣，培养学生学习的积极主动性，深化培养科研兴趣，建立敏锐的洞察力，观察力，发现临床问题，解决问题入手，加强循证医学思维训练，提高自学能力，具有一定的知识储备，寻找研究热点，学术前沿，能更好的、更快的发现问题，解决问题，尽快的进入临床工作，更好的把握临床思维，是与临床工作相辅相成的进展[9]。
2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立
循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中，还需要一个重要环节，就是教育管理体系的建立，教育管理体系是教学环节中的承载者，有着为教学活动助力的作用，需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善，若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中，这一环节必不可少，需要大家为之努力，规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范，如授课教师需懂得文献检索，循证医学基本理论，并将其与教学重点结合，启发、引导学生，具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立，需要明确考核方式、方法，评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。
3小结
循证医学教学思维在老年医学教学中的应用，适合老年医学的教学特点，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有力的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力，将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中，为培养思维敏捷、与时俱进的医学人才具有重要的现实意义。
作者:常晶 孙倩美 单位:首都医科大学附属北京朝阳医院综合科
老年医学论文:欧洲老年医学教学启发
1老年医学系及专业的建设
对31个欧洲国家的调查显示:7个国家(芬兰、冰岛、挪威、瑞典、比利时、法国和匈牙利)的所有医学院校建立了老年医学系。而16个国家(波兰83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷兰50%，塞尔维亚50%，捷克43%，英国39%，西班牙36%，丹麦33%，保加利亚33%，乌克兰21%，爱尔兰20%和德国16%)的部分医学院校建立了老年医学系;其余的8个国家没有老年医学系(奥地利，希腊，爱沙尼亚，马其顿，摩尔达维亚，斯洛文尼亚，卢森堡和马尔他)。老年医学被认可是独立专业的国家有16个(芬兰、瑞典、比利时、法国、匈牙利、意大利、立陶宛、荷兰、捷克、英国、西班牙、丹麦、保加利亚、德国、马其顿和马尔他)，且这16个国家中的13个国家同时认可老年医学护理专业;老年医学被认可是全科医学或内科学亚专业的国家有9个(冰岛、爱尔兰、挪威、波兰、瑞士、塞尔维亚、斯洛伐克、土耳其和乌克兰)。而其余的6个国家(奥地利、希腊、爱沙尼亚、摩尔达维亚、斯洛文尼亚和卢森堡)不认可老年医学专业或亚专业［4］。
2本科生的老年医学教学
绝大多数欧洲国家，在12～13年的初等教育后，组织了6年制本科生的医学教育。通常是，医学生先学习3年的临床前课程，重点学习基础医学，接下来学习3年的临床课程，重点学习临床医学。在调查的31个欧洲国家中的25个国家(81．1%)在非老年医学系或专业的医学本科生中开展了老年医学教学。其中，9个国家(芬兰、挪威、瑞典、立陶宛、法国、冰岛、意大利、西班牙和斯洛伐克)开展的医学本科生老年医学教学是必修课;16个国家(奥地利，比利时，丹麦，德国，匈牙利，荷兰，爱尔兰，卢森堡，马耳他，波兰，瑞士，捷克，英国，塞尔维亚，土耳其和乌克兰)开展的医学本科生的老年医学教学是选修课。而剩下的6个国家(保加利亚，希腊，爱沙尼亚，马其顿，摩尔达维亚和斯洛文尼亚)没有开展医学本科生老年医学教学。另外，仅7个国家在其所有医学院校中开展了医学本科生老年医学教学。绝大多数国家的医学院校自己独立设置医学本科生的老年医学教学课程，仅2个国家的医学本科生老年医学教学课程是按照欧盟建议的核心课程来设置的。且医学本科生老年医学教学的平均课时数相差很大，挪威教学课时数最多(100个课时)，而爱尔兰，卢森堡和土耳其教学课时数最少(不到10课时)。通常在医学本科生第4至第6临床学年时进行老年医学教学。近50%的教师用了“以问题为基础的学习”教学方法。16个国家组织了医学本科生老年医学临床轮转实习，且其中11个国家的医学本科生老年医学临床轮转实习是必修课［4］。
3研究生的老年医学教学
在调查的31个欧洲国家中的16个国家(芬兰、瑞典、挪威、法国、比利时、匈牙利、荷兰、爱尔兰、意大利、马耳他、波兰、西班牙、捷克、英国、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年医学教学只由老年科医师组织领导;而另外的6个国家(德国、冰岛、瑞士、土耳其、乌克兰和塞尔维亚)的研究生老年医学教学由老年科与内科医师共同组织领导。其余的9个国家(奥地利、保加利亚、丹麦、希腊、卢森堡、爱沙尼亚、马其顿、摩尔达维亚和斯洛文尼亚)没有开展研究生老年医学教学。16个开展研究生老年医学教学的国家规定了老年医学的课程。13个国家规定在教学结束时必须通过考试。考试通过后，9个国家的研究生可获得老年医学专业执业资格证。8个国家规定老年医学专业执业资格证到期后，要想继续持有老年医学专业执业资格证，还必须重新通过必修课考试［4］。
4老年医学的继续教育
在调查的31个欧洲国家中的18个国家(芬兰、德国、奥地利、法国、比利时、匈牙利、荷兰、爱尔兰、意大利、卢森堡、马耳他、波兰、瑞士、捷克、英国、立陶宛、斯洛伐克和乌克兰)可提供终身的老年医学继续教育和培训;其中10个国家规定要强制定期检查验收老年医学继续教育证。而剩下的13个国家(瑞典、挪威、保加利亚、丹麦、西班牙、冰岛、希腊、土耳其、爱沙尼亚、马其顿、摩尔达维亚、塞尔维亚和斯洛文尼亚)没有开展老年医学的继续教育［4］。
5老年医学教学基地的建设
欧洲建立了较多的老年人专科医院或护理院，在综合型医院中常常设置有老年病科，这为老年医学的理论和临床教学及学科发展提供了良好的物质保障条件［4］。
6欧洲老年医学教学和学科发展现状对我国老年医学教学和学科发展的启示
目前，我国医学院校均没有建立老年医学系。2010年，在武书连中国大学排行榜222所医学院校中，只有59所(27%)医学院校建立了老年医学专业或亚专业［5］。因此，在我国设置有老年医学专业或亚专业的医学院校仍然占少数。由于专业师资不足，临床教学实习基地缺乏，在非老年医学专业中开展医学本科生老年医学教学及临床实习的医学院校寥寥无几。即使少数医学院校开展了医学本科生老年医学教学，但多半只是开展了理论选修课，且课时数很少，没有老年医学临床实习课。另外，我国老年医学本科生没有统编的教材，没有统一的课程设置和教学大纲。尽管现在我国少数设置有老年医学专业的医学院校已经可以招收老年医学科学学位型和专业学位型的硕士和博士研究生，但研究生在校期间根本没有系统学习老年医学理论。且老年医学研究生同样没有统编的教材，没有统一的课程设置和教学大纲。老年医学科学学位型的许多研究生的研究课题根本没有涉足衰老机制的研究，且其老年医学临床实习时间很不足。而老年医学专业学位型的研究生接触临床时间相对较多，临床工作能力有较大提高，但因其科研培养时间有限，科研能力相对很差。另外，我国在非老年医学专业的医学研究生中根本没有开展老年医学理论教学和临床实习。在我国老年医学专业的教师，毕业后的本科生，研究生和进修生中系统开展老年医学专业的继续教育还相当不足。在非老年医学专业的教师，毕业后的本科生，研究生和进修生中基本上没有开展老年医学专业的继续教育。我国根本没有设置老年医学专业执业资格证和许可证。我国老年人专科医院或护理院还非常缺乏，即使在三级综合型大医院中设置有老年病科的医院还为数不多。“生物－心理－社会－衰老”可能是本世纪新的生物医学模式。然而，如上述，我国的老年医学教学和学科发展较欧洲还很落后。我国丞待发展壮大老年医学专业，扩大办学规模，充实师资力量。有条件的医学院校可考虑建立老年医学系，甚至考虑建立和发展老年医学亚专业如老年心血管病科(学)。加强老年医学专业的本科生和研究生培养。既要提高他们的学术研究能力，又要提高他们的临床实践能力。另外，特别要加强非老年医学专业的医学本科生和研究生的老年医学理论教学和临床实习带教。充分利用互联网，特别是实时远程教学系统，加强老年医学的继续教育。尽快编写出版全国统一的的老年医学本科生和研究生教材，制定统一的课程设置和教学大纲。尽快设置老年医学专业执业资格证和许可证，加快我国医院老年病科和老年专科医院的发展和建设，为我国老年医学教学和学科发展提供物质保障，为应对衰老人口对老年医学需求的急剧增加带来的挑战做好坚实的准备。（本文来自于《内临床和实验医学杂志》杂志。《临床和实验医学杂志》杂志简介详见.）
作者：李刚工作单位：重庆医科大学附属及时医院老年科心血管病组
老年医学论文:PBL教学法在老年医学教学中的应用
[摘要] 目的 探讨以问题为基础的教学法（PBL）在老年医学教学中的应用效果。 方法 选择2013年2月～2015年2月到首都医科大学宣武医院老年医学相关科室进修的医师60名作为研究对象，随机分为两组，试验组采用PBL教学法，对照组采用传统的LBL教学法，以结业时的成绩为主要评价指标，以进修医生对教学法的满意度及自我评估为次要评价指标评价教学效果。 结果 试验组成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；试验组满意度明显高于对照组（P < 0.05）。两组间自我评价结果比较，试验组在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P < 0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 PBL教学法较LBL教学法更利于提高成绩，易于被进修医生所接受，值得在老年医学临床教学中推广。
[关键词] 以问题为基础的教学法；老年医学；应用
早在20世纪初，美国医学界及教育界发现，随着医学和医学相关知识不断发展，医学生负担大大加重，很容易在死记硬背中忽视实践能力和独立思考能力的培养，导致医学教育中偏向和危机逐渐显现。20世纪60年代，加拿大麦克玛斯特大学为了把基础科学和临床问题合并，并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会，在医学生中开设了能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程。该课程在1969年首先由神经病学教授Barrows报道，并将该授课方法命名为以问题为导向的教学法（problem-based Learning，PBL），成为医学教育史上的一座里程碑[1]。据WHO报告，目前PBL教学法已成为世界流行的教学方法，全世界大约有1700所医学院采用了PBL教学法，这个数字目前还在增加[2]。它是一种以激发学员积极性、提高其主动学习能力为特征的教学法，主要流程为先提出问题，学员在课前收集相关学习资料，并就问题组织小组讨论，达成一致结论[1]。
PBL教学法更注重培养学员自我学习的能力，通过提出问题、解决问题来提高知识及技能[3]。国外众多实践证实PBL教学法是克服传统医学教育弊端，促进学生积极、自主参与学习的有效方法，对于医学教育改革具有积极作用。我国引入PBL教学法已近30年，越来越多的医学院校都开始应用此方法，但大多局限于以本科在校学生为对象。笔者认为相对于医学基础知识相对薄弱的在校学生，参加继续教育的进修医生群体已经有了相对充实的知识储备，更欠缺的是灵活运用知识解决实际临床问题的能力，因此这一群体可能更适合接受PBL教学。
首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）的北京市老年医学研究中心，由疼痛科和神经内科作为主要组成科室，除进行老年病研究之外，还承担北京及周边地区老年病的临床诊疗及教学工作。老年医学是一门新兴学科，与多个学科存在交叉，且涉及诸多临床专业知识，需要理论和实践的高度结合。由于学科发展需要，中心每年会招收两期进修医生，以往针对进修医生进行的教学实践中发现，为期半年至一年的学习很难使进修医生掌握老年医学科要求的所有内容，医生的满意度较低。传统教学模式已经难以适应这种大容量、多层次、更新快的新学科知识体系，教学模式改革势在必行。笔者认为，在保障掌握学科基础知识和基本内容的前提下，应着重培养进修医生独立思考，自主学习的能力，使他们进修结束后仍能对自己老年医学领域的知识进行持续改进。为此，本研究采用PBL教学法，研究其能否通过调动进修医生的积极性，在短暂进修期内提高成绩，并使进修医生掌握自主学习的技能。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为平行分组对照研究，选择2013年2月～2015年2月在我院进修老年医学专业的医生为研究对象，共60名。所有进修医生均为半年期，且进修开始前即采用随机数字表法将其分为试验组及对照组，每组30名，其中，男48名，女12名，年龄（37.5±7.5）岁。两组进修医生在年龄、性别比例、学历、从业时间等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 试验组 采用PBL教学法，将进修医生分为5个小组，每组6人，将其中一个选定为组长，主要负责小组的学习及讨论工作[4]。在每天的查房过程中由带教老师提出问题，进修医生借助医学书籍、搜索引擎、医学数据库等途径进行相关专业知识的查询，由带教老师对文献检索技巧进行指导及培训。带教老师应保障所讨论的问题或提供的教学资料能够涵盖教学大纲所有重点内容。次日由组长组织全组成员进行讨论，并形成讨论结果，在此期间进修医生可根据讨论内容发表自己的观点，并提出新的问题，留待下次讨论时解决，由带教老师进行讨论总结[5-6]。
1.2.2 对照组 采用传统LBL教学法（Learn-based learning），即老师带教讲授的方法。进修医生主要通过预习、听讲、课后复习的方式学习知识，带教老师或进修医生的提问只做现场解答，不要求医生就问题查找资料或组织讨论。
1.3 教学效果评价
1.3.1 客观成绩 主要通过考试的方式进行评价，考试内容主要涉及三个方面，包括基础理论知识、操作技能、专业相关知识，共100分，试验组及对照组采用相同的考试内容、考试地点及考试方式。
1.3.2 问卷调查 采用自填式调查问卷，内容包括：①进修医生对课程的总体满意度（0～10分，其中0分代表非常不满意，10分代表非常满意）[7-8]；②医生对学习效果的自我评价，分别为发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力、沟通表达能力、分析及解决问题能力[9]。问卷中每个维度包含4个选项，分别是：提升很大、提升一般、提升较小和没有提升，医生根据自身自进修前后的实际变化进行选择。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组客观考试成绩比较
两组结业考试客观成绩对比，试验组进修医生的综合成绩明显优于对照组（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组满意度比较
试验组对教学的总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组自我评价情况
试验组进修医生在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P < 0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组评价结果差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。3 讨论
PBL教学法是以学习者为中心的教学习与问题相结合，让学习者通过合作解决问题的方式来学习隐含于问题背后的科学知识，从而养成自学的习惯及提高自身解决问题的能力[10]。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。PBL教学法强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，同时它强调学习小组之间的合作，并强调对新知识的探索等[11]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。相比较而言传统教学模式存在的问题主要体现在以下三点：①教学偏理论，书本知识陈旧，传统的教学方式以讲授为主；②与实践结合不紧密，学生动手操作能力弱；③学生积极性被抑制[12]，不利于创新能力的培养。而在PBL教学模式中，知识是解决问题的工具和手段，因具体问题不同而产生变异，通过此种方式提高分析及解决问题的能力，在解决问题的过程中同时也是自主学习的过程[13]，其特点主要为：①学生思维不受限制，主动性增强；②团队合作能力、互动交流能力得以培养；③学会了掌握问题、解决问题的能力[14]。
本研究的目的是通过两种教学方法在老年医学的实施来了解PBL教学法的优劣，结果提示采用PBL教学方法的进修医生其结业考试成绩明显高于传统教学方法组，说明PBL教学方法能够保障进修医生基础理论知识和技能的掌握，并未因为在查阅资料、组织讨论等环节耗费时间精力而影响对于概念性内容的记忆[15]。反而，由于将临床问题的引入，使医生能够将理论与问题实践更加紧密的结合，加深了对知识的理解，更有利于对知识的记忆。但是由于对进修生的继续教育遵循着既定的教学大纲，受到教学时间的限制，有时带教老师为了完成计划，即便在施行PBL教学法时，也不得不辅以LBL教学，这或多或少会影响到PBL教学的效果。这同时也暴露出PBL教学法虽然理念广为人知，其优点也被广为接受，但缺乏为其量身定制的教学大纲，以致某些情况下流于形式的教育现状。目前国际上普遍提倡让学生参与教学计划的拟定，让学生控制教学进度，进一步加强了学生在教学工作中的主体地位，弱化了教师这一角色，但实际上是对教师引导、启发的能力提出了更高的要求。
在对教学的总体满意度方面，本研究显示PBL教学法优于传统LBL教学法。但本研究中两组进修医生都只接受了一种教学法，无法对这两种方法进行直接比较，而且这两种方法满意度评分均较高，平均相差1分，在教学评价中实际意义不大。王迎松等[10]的研究表明这两种方法各具优势，所适用的群体有所差异。与PBL教学法相比，LBL教学法可减少学生对不相关问题的聚焦，还可缩短学生在课外所花的时间，为学生提供了大量运用临床技能的机会，比较受讲求效率的学生欢迎。那些不满意PBL教学法的进修医生大多并非反对这种方法，而是因该方法减少了他们学习的有效时间，尤其在检索效率不高或讨论没有明确终点时。因此，PBL教学法更适用于长学制，而并不适用于短期“填鸭”式教育。
在针对教学效果的自我评估中，大部分进修医生反映在发现问题能力、资料检索能力和团队协作能力方面有较大的提高。PBL教学法对比LBL教学法较大的优势在于它是以问题为基础来组织学生学习，问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力的材料[16]。在教学初期发现进修医生在教学查房过程中很少基于患者病情提出临床问题，主要依靠带教老师进行引导。但是随着PBL教学的进行，进修医生发现问题、提出问题的意识不断增强，逐渐转变为以学生为中心的教学过程，较大限度的发挥了学生的能动性和创造性。课程结束后，接受PBL教学法的进修医生有70%认为资料检索能力获得极大提高。在当代以循证医学为主体思想的医疗体系中，获取临床证据是每个医生应当具备的基本技能，以提出问题、解决问题为核心思路的PBL教学法能够极大增强学生的检索意识，训练学生的检索技能，更加符合循证医学的要求[17-18]。
本研究也发现在教学过程中，现阶段施行PBL教学方法时遇到的一些困难，如缺乏经验丰富教师团队、缺乏统一的PBL教学配套教材、部分进修医生无法融入该教学模式等。虽然PBL教学法强调以学生为教与学的主体，但是教师在引导学生发现问题、指导学生资料检索方法、训练学生团结协作能力方面起到重要作用，这也对教师的自身素质和教学经验提出了很高要求[19]。在笔者的教学团队中，只有3名年轻教师接受过PBL教学法的训练，带教经验不足，这必然会影响PBL教学的施行效果。PBL教学耗时较多，则更需要与之相配套的各专业教材，能更好地控制教学进度及教学范围[20]。或许针对教学内容灵活制订LBL或PBL教学模式，二者相辅相成，才能更加适应老年医学内容广泛、复杂多样的学科特点。本次教学试验的对象是进修医生群体，他们大多经过长期传统医学教学模式的训练，很难在短期转变思想[21-23]，融入进主动学习的氛围中，因此部分医生临床讨论的积极性不高。但即使存在上述相关问题，本研究中仍取得了满意的效果，证实PBL是一种非常好的教学方法，经过继续完善相信可以达到更好的教学效果，值得在老年医学或其他学科的继续教育中进一步推广。
老年医学论文:老年医学教学模式改革及方向的探索
[摘要] 随着人口老龄化的加速，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健工作的重点之一。为适应社会老龄化的需要，培养的老年医学临床医师显得尤为紧迫。如何通过教学调动学生对老年疾病的重视及学习的积极性，使他们成为的医疗骨干，进而使老年医学教学进程稳定发展，是我们有待思考和解决的问题。因此，老年医学教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。PBL教学模式在老年医学教学中的应用，对于教学水平的提高及学生对老年病学相关知识的掌握尤为重要。
[关键词] PBL；老年医学；教学实践
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上及时个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“及时界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、的临床医师，教学目的是使学生熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压较高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保障教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
老年医学论文:逆向法教学在老年医学教学中的应用研究
摘要：目的：探讨逆向法教学模式在老年医学课程教学中的效果。方法：通过对我校选修老年医学课程的大学本科4年级学生实施逆向法教学，并对实验组成绩与对照组成绩对比分析评价教学效果。结果：实验组学生的理论考核成绩高于对照组（P﹤0.05）；实验组学生对学习效果满意度问卷调查给予肯定答案的百分比均高于对照组（P﹤0.05）。结论：选修老年医学课程的同学对逆向法教学认同，教改取得了较好效果。
关键词：逆向法；教学；老年医学
传统教学模式是遵循由“概念-病理生理-诊断-治疗”的传统课堂讲授为主的教学思路，即先告知疾病名称，再根据疾病讲解病因、病理、临床表现和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断，再讲解治疗方法。此方法与临床实践相比，较为被动，且约束学生思维能力，此外，选修老年医学课的学生已有一定的临床基础理论知识，但缺乏运用所学知识为病人诊治的能力，如何提高医学生的上述能力，是临床教学面临的一个课题。为了充分调动学生的学习积极性和提高教学质量，我们将逆向法教学模式应用于部分老年病学课程的授课中，通过与传统教学法比较，了解其存在的优势。
一、对象与方法
1.对象及分组。选取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月选修老年医学课程的大学本科4年级学生作为研究对象，年龄20～25岁，教学时间为20学时。将2010年9月～2011年1月期间选修此课程的42名学生设为对照组，采用传统医学教学模式进行授课；将2011年9月～2012年1月选修此课程的47名学生设为实验组，采用以视频、多媒体展示老年患者病例特点为基础的逆向法进行教学。
2.方法。①传统医学教学模式：选择疾病种类带教老师主讲（概念、病因、病理生理、临床表现）提出临床问题（诊断、计划、措施）提问和讨论教师总结结课考核。②逆向法教学模式：不同患者典型临床病例的完整主诉以视频的方式在课堂上播放学生聆听并记录视频中所涉及的有价值的临床信息分组讨论，进而向老师提出问题，要求获得支持假设的补充信息，找寻分析及整理资料（临床病历信息补充由老师给予，同时指导教师根据学生讨论后反馈回的信息及时给与必要的指导）提出假设性诊断相关知识由学生在图书馆或上网查找资料下次上课时由每个学习小组学生轮流发言提出临床问题答案（诊断、计划措施），小组成员补充教师归纳总结结课考核。带教教师应在授课前充分准备病例资料，选择有代表性的患者典型病例视频，查阅病历详细了解患者情况以满足学生关于病史的提问。
3.评估方法。教学课程结束后对学生进行统一命题的出科理论考试，并对学习效果进行满意度问卷调查。理论考试设总分为100分，统计两组得分情况；问卷调查以不记名答卷形式调查两组学生对不同教学法教学效果的认同情况，调查问卷按肯定、否定作答，问卷统一发放，当场收回，有效回收率。
4.统计学分析。使用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±S表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较采用x2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
二、实施情况及结果
1.课程结束后考核，实验组的理论成绩高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表1。
2.对两组学生进行学习效果满意度问卷调查，分别记录对每个问题给予肯定回答的人数，对每项进行比较，差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表2。
三、讨论
老年疾病的特点是：疾病复杂多变，症状不典型，并发症及合并症多，而当今临床医学过度专业化，不利于身患多系统疾病的老年患者，导致其辗转于各个不同科室，得不到及时有效的治疗，增加了患者家属和社会的负担的同时也使接受以传统课堂讲授教学模式学习老年医学课程的学生产生对于大量不关联知识不知如何接受的茫然感，学生感到课堂授课内容与实际临床明显脱节并逐渐丧失学习的主动性。我们采用将典型病人的临床表现及症状以视频短片形式展示给学生的逆向法教学模式，此方法让学生直接进入临床状态，增强了学生对真实病人的整体感性认识，这种大处着眼，小处着手的方式，为授课过程中学生与教师之间良好的互动奠定了基础；另外，由于老年病学课程开设的时间通常是继内科学等课程之后，此时学生已有一定内科学等理论知识，在此基础上教师以典型病例视频短片为先导，从临床表现入手，逆向地启发性引导学生学习疾病的诊断、病因、发病机理等，由面到点，有助于学生对于细节知识点的整体把握，更有助于学生加深理解教材内容和外延知识、充分发挥其发现问题和解决问题的能力。这种能力使学生对基础学科与专业课程相互衔接的认识更加清晰，知道了怎么学和学什么，学生学习起来不再盲目和迷茫，积极性亦提高了。俗话说，“兴趣是好的老师”，兴趣可以促进学生主动参与学习并积极思考问题。使用视频、多媒体等的逆向法教学在教学内容和方法上具有创新性、多样性。问卷调查显示：在老年医学部分章节中采用以视频为先导的逆向法教学，实验组学生对于“是否比传统课堂讲授教学灵活有趣”给予肯定回答的占95.7%，说明逆向思维教学模式有利于学习兴趣的产生，鼓励学生做主体，做到了从“被动接受”到“主动学习”的转变；不仅可以使学生的学习处于发现问题——产生疑问——分析问题——解决问题——再发现问题的循环中，同时也可拓展了学生的视野和思维空间，使教学活动充满活力和兴趣，学生的学习处于积极主动的兴奋状态。当学生对知识产生兴趣时大脑会形成优势的兴奋中心，对事物的反应、思维活动积极有效，对教学效果大有益处，对学生团队精神和交流能力的培养亦有不可小觑的作用。临床工作中与患者交流是正确诊断及治疗的必要前提，而部分大学生性格较内向，羞于和人交谈及当众发言，我们采用逆向法教学，让学生以学习小组为单位，每个问题由小组成员协商后轮流发言，鼓励学生的合作及交流。姚群秀的教学实践也证明，逆向法教学在老年医学见习教学改革中发挥了积极作用，它能使学生更有效地接触患者，与患者交流，增强学生自学和主动学习的意识和能力；此外，学生同老师的交往相对于传统模式教学更为融洽。教师与学生、学生与学生之间进行合理的交流和对话，交互作用，发生思维的碰撞，以促进学生积极思考，启迪学生心智发展的过程才能称之为有效的教学过程，因此，作为教师，应该是“引导学生走向知识”，而不是“带着知识走向学生”，此外，高综合素质的带教老师是开展老年医学课程逆向思维教学的必要前提，这要求带教老师有丰富的临床经验和专业知识。教师首先要根据教学内容精心安排准备视频、幻灯，设计问题，使学生从教师的提问中学到解决问题的方法和思路；其次，要对自己讲授过的课进行回顾与评价，分析教学内容是否适合学生的实际接受水平，是否能有效地促进学生的发展，在哪些方面有待改进，再寻求解决问题的对策；优化教学方法，丰富自己的教学经验，使以后的教学能达到效果。教育的变革势必会引起学生学习方式的变革。逆向法教学模式使学生能够从顺向思路的相反面去思考问题，对于学生的发散思维的培养有一定的意义，学生能够从现有的信息中尽可能地扩展开来从不同的方向和层次去着手思考，进而结合具体病案学习相关知识分析综合，最终达到获得临床思维及终生学习的能力。本文问卷调查结果显示：实验组55.3%学生认为逆向教学法应用于老年医学课程能够提高独立分析临床问题的能力。
综上，我们此次尝试将逆向法的教学模式应用于老年医学教学，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上弥补了传统课堂授课教学方法的僵硬，但却不及后者对于知识概括的性，因此逆向教学法在临床教学中的运用还需不断完善。临床教学中应将二者有机结合以提高医学生的成绩。
老年医学论文:龚廷贤老年医学学术思想探析
【摘要】从《寿世保元》一书中探析龚廷贤在老年医学方面的学术思想特点：元精亏乏，脾胃虚损是引起衰老的主要机制，保精节欲，摄生养性，调理脾胃为延缓衰老的主要措施；对老年病的治疗多以补益立论，尤重脾肾。
【关键词】龚廷贤；老年医学；摄生养性；补益脾肾
明代著名医家龚廷贤，有医林状元之称。所著《寿世保元》一书是他继《万病回春》、《种杏仙方》、《鲁府禁方》等书之后的又一部综合性医学名著，被后世医家广为推崇流传。“保得人身之元神元气，从而达到仁寿之域”是该书的核心学术观点，更重要的是为人们提出了防病治病，养生保健，颐养天年的方法。龚氏治疗老年疾病多以补益立论，独专脾肾，尤重肾阳。书中有专论老年摄养的“老人论”，探讨衰老机制的“衰老论”，对老年病的防治有理有方，集防、治、养于一体，简明实用，可谓开创了老年医学之先河。
1 元阳元精内乏，脾胃气弱是衰老的主要机制
虽然人体衰老是多种因素综合作用的结果，而脾肾两脏起着关键性的作用，一为先天之本，一为后天之本，历代医家对肾与天年的关系均十分重视。《内经・上古天真论》在关于各年龄阶段表现的论述中就有七个地方提到肾的作用：“女子七岁肾气盛，三七肾气平均，丈夫八岁肾气实，二八肾气盛，三八肾气平均，五八肾气衰，八八肾脏衰”。虞抟在《医学正传》中总结为“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭。”龚氏在此基础上提出衰老与肾的关系：“夫二五之精，妙合而凝，两肾之间，白膜之内，一点动气大如箸头，鼓舞变化，开阖周身，薰蒸三焦，消化水谷，外御六淫，内当万虑，昼夜不停”。这就是其后被张景岳、赵献可反复强调的肾阳，命门火的重要作用。也正是由于这样昼夜不停的运行、消耗，便渐致“八面受攻，由是神随物化，气逐神消，营卫告衰”。人体便由壮而衰出现一系列老化症状：“七窍反常，啼号无泪，笑如雨流，鼻不嚏而涕，耳无声蝉鸣，吃食口干，寐则流涎，溲不利而自遗，便不通而或泄”。这样元阳一亏，阳损及阴，随之出现“真阴妄行，脉络疏涩”。所谓真阴妄行，因老年人阴精易亏，相火易动，煎熬阴液，阴虚则病，即《景岳全书》所说：“阴虚即精虚，精虚则气无所依，生化之机息矣”。之所出现脉络疏涩者，乃真阴妄行，虚火内生，气虚血瘀，脉络瘀阻，血中瘀浊，如此则可发生中风、心痛、胸痹等心血管类疾病。龚氏认为这些都是由于肾之阴阳不足而构成对老人的严重威胁。因此在“保生杂忌”一节中进一步强调“年高之人气血即弱，阳事辄盛，必慎而抑之”。阐明了节欲保精是长寿的一个重要环节。现代研究也证明中医的“肾与性激素环境密切相关，若施泄无度，必然造成性激素代谢紊乱，认为性腺激素与老年人的许多疾病的发生均有一定的相关性，通过补肾治疗不但可以改善疾病症状，而且能调解性激素代谢，可见肾气虚损确是某些老年病及衰老的一个主要机制。
龚廷贤在论述衰老时还特别注意脾胃的作用，以及饮食与脾胃功能的关系，主张“人以胃气为本，凡善调脾胃者当惜其胃气，气健则升降不失其度，气弱则稽滞矣”。他很崇尚李东垣的脾胃学说，书中多处引用李东垣的学术观点，归纳脾胃内伤的原因为三点：一曰饮食劳倦即伤脾；二曰嗜欲而伤脾；三曰饮食自倍肠胃乃伤。阐述肾与脾胃的关系认为“若肾气壮，丹田之火上蒸脾土，脾土温和则中焦自治，则能进饮食也”，“补脾胃不如补肾”，“运食者，元气也，生血者，饮食也”。在此基础上故提出：“凡老年之人，当以养元气，健脾胃为主”，“人知饮食所以养生，不知饮食失调亦以害生”。基于此，他总结出完整的饮食卫生，保养脾胃功能的方法：“饮食无论四时，常令温暖，夏月伏阴，暖食尤宜，不欲苦饱，大饮则气乃暴逆，不欲食后便卧及终日稳坐，食后以手摩腹数百遍，缓行数百步，食饱不得速步，不欲夜食。不欲极饥而食，食不过饱，不欲极渴而饮，饮不过多”。因脾胃为后天之本，气血生化之源，如不注意调摄脾胃，规律饮食，不讲究饮食卫生，便可造成“筋脉横解，气乃暴逆，荣卫不行，气血凝滞”，“气血失常，卒然不救而不能以臻遐龄”。现代医学对衰老机制的认识虽有多种说法，但肾虚渐亏，脾胃气虚仍为其核心和根本。总之从《寿世保元》中可见龚廷贤阐述老年病因病机的许多独到之处，承前启后，对后世研究老年疾病及老年医学打下了良好的基础。
2 保精节欲，摄生养性是延缓衰老的基本措施
衰老是不可抗拒的自然法则，龚氏认为那种单纯依靠补药来延年益寿是“如灯添油”。因此特别强调平时保精节欲，摄生养性，保持身心健康对延缓衰老的重要性。由于他重视肾精对衰老的影响，故而对早婚、早育、弱婚、纵欲等的危害性有精辟地见解。“男子以精为主，女子以血为主，故精盛则思室，血盛则怀胎；男子破阳太早则伤其精，女子破阴太早则伤其血，精未通而御女以通其精则五脏有满之处，异日有难状之疾”。年老之人不可恣情纵欲，要节制房事，指出饱食、大醉、愤怒、恐惧、疲劳后及疾病未瘥、月经未断等均不可入房，否则伤其元精元气。如此“一度一泄，一度火灭，一度增油，若不制而纵欲，火将灭，更去其油”。明确指出早婚及纵欲可造成“五体不满及难状之疾”，结果是“油尽灯灭”。因此主张弱男羸女必须“待壮而婚，及时而嫁”。
龚廷贤同时提出老年人在日常生活中须注意六戒并把复杂的养生方法总结为延年良箴：“四时顺摄，晨昏护持，可以延年；三光知敬，雷雨知畏，可以延年；孝友无间，礼义自闲，可以延年；谦和辞让，损己利人，可以延年；物来顺应，事过心宁，可以延年；口勿妄言，意勿妄想，可以延年；勿为无益，常慎有损，可以延年；行往量力，勿为形劳，可以延年；坐卧顺时，勿令身怠，可以延年；悲哀喜乐，勿令过情，可以延年；寒温适体，勿侈华艳，可以延年；动止有常，言谈有节，可以延年；诗书悦心，山林逸兴，可以延年；儿孙孝养，僮仆顺承，可经延年……”。这此良箴，是他受道家“清静无为”思想的影响和在《内经》养生观的指导下总结出的具体运作方法，虽有一定的局限性，但它符合老年人的生理、心理特点；也是人们长期以来践行着的养生之道。它不但有深刻的医学道理，而且也贯穿着中华民族古朴的道德观和养生观。指导老年人应当外适六气，避六淫，内调七情平和心态，保持身心健康，保持与社会、环境、自然界的高度和谐，具有一定的参考价值。“薄滋味，省思虑，节嗜欲，戒喜怒，惜元气，简言语，轻得失，破忧沮，除妄想，远好恶，收视听”。诗云：“惜气存精更养神，少思寡欲勿劳心，食唯半饱无兼味，酒止三分莫过频；每把戏言多取笑，常含乐意，莫生嗔，炎凉变诈都休问，任我逍遥过百春”。这是龚氏作太医院吏目时阅读了大量皇宫医籍后结合自己实践归纳的修身养性真言，言简意赅，通俗易懂，从现代医学来看这些都是强调身心医学的特点，突出了调节情志的作用，这在一定程度上反映出中华民族养生的特点。“酒止三分莫过频”是他对饮酒的主张，他并不是一般的反对饮酒，在“饮酒丧身”论中指出酒能“行气和血，乃陶情性，壮精神，辟疫疠”，“过则耗伤血气也……，伤于形，乱于性，颠倒是非，皆此物也”。他认为饮酒过量可引起心痞痛、臌胀、黄疸等疾病，这与现代医学对嗜酒致病的认识是一致的。
3 温补脾肾是治疗老年病的重要法则
龚廷贤在《寿世保元》中以补益立论，喜用温补长于虚损的治疗。“人之正气不足曰虚，复纵嗜欲曰损，致病之因有六：一曰气，二曰血，三曰精，四曰神，五曰胃气，六曰七情忧郁。六气委和，则各司其职，曰无病，失养违和，阴阳偏胜克剥，则诸病生焉”。“应事太烦，则伤神，喋谈朗诵，饥而言多则伤气，纵欲思想则伤精，久视郁怒则伤肝，饮食劳倦则伤脾”。这就是他以补益立论的理论基础。对老年病证论，从脾肾辨证居多，所立的常用方如：八仙长寿丸、八味丸、补中益气汤、八仙斑龙胶、五子益肾养心丸、归茸丸、长春不老仙丹、补精膏、千金封脐膏、万病无忧酒、长春酒等一系列方剂，都体现了他的学术思想，谴方用药独具匠心，加减变化，灵活多样，所附验案，理法方药浑然一体。全书涉及老年病证治三十多种。病证虽然纷繁，撰著提要钩玄，学后一目了然。龚氏善用阳春白雪糕，认为：“凡年老之人，当以养元气，健脾胃为主，每日三餐不可缺此糕也，王道之品，最益老人”。并详细地介绍了此糕的制作方法：“白茯苓去皮，怀山药，芡实仁，莲肉去心皮，各四两，共为细末，陈仓米半升，糯米半斤，白砂糖一斤半，将药米二末用麻布袋盛，放甑内蒸极熟取出，放簸箕内却入白砂糖同搅极匀，揉作一块，用小木印印作饼子，晒干存贮，男妇小儿，任意取食，妙不可言”。龚氏将该方的主治功用、制作方法，疗效尽皆列出，巧妙的将药疗和食疗结合在一起，实属首创。龚氏在应用八仙长寿丸治疗老人筋痿无力，食少痰多，喘咳时指出：“腰痛加木瓜、续断、鹿茸、当归；消渴加五味子、麦冬各二两，下元虚冷，转胞不得小便，膨急切痛用泽泻，去益智；诸淋沥，数起不通倍茯苓，去益智，夜多小便者加益智一两，减茯苓一半”。在补中益气汤条下加减变化达二十多种。这种临证化裁，通权达变的用药方法和脉案撰写方法仍为当今临床医生效仿。这些都体现了龚氏以补益立论，对老年病的证治具有丰富的实践经验。又如治疗老年人“皮风疥癣瘙痒”(类似于老年性皮肤瘙痒症)，以藜芦根为末，脂油调搽即愈。治疗“年老耳聩”用蜈蚣粉等专方治专病，简明扼要，均反应了他对老年病的辨治精神。此外，龚氏还介绍了呼吸静功及六字诀方法，论述详尽，有原理，有具体操作方法和对应病证，有方法上层次清晰，一读便可照做，这些都体现了龚廷贤在老年医学方面的学术特点，对后世研究老年医学奠定了基础。
老年医学论文:老年医学科临床带教体会与思考
【摘要】 老年医学科是一新兴学科,临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。在实习生带教工作中,采取教学查房、病例讨论、读书报告与专业讲座、出科考核等举措,对培养老年医学实习生临床思维能力具有重要意义。
【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育
老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。
我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。
1 教学查房
随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行的体格检查,掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。
2 病例讨论[3]
病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。
3 读书报告与专业讲座
在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。
4 出科考核
老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加。
总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。
老年医学论文:提高老年医学科护士应急能力的探索
【摘 要】我院老年医学科病房是以收治在职或离、退休的省级、市级干部或享受同等待遇病人的综合性临床科室。病人特点高龄、高职，大多身患多种疾病，经常在凌晨等值班人员少的时间出现病情突变，作为护士是到场进行处置的医务人员，其处置应变能力在一定程度上决定了抢救成功与否，决定了病人、家属、上级领导的满意程度。我科拥有专业护士10人，其主管护师5名，其余5名中有2名临床工作护龄1～3年的合同护士。面对这种状况，要保障科室护理工作的有效开展，必须要加强护士应急处置能力培训，规范病情突变的处置流程，为病人提供安全高质量的护理服务。
【关键词】护士；应急能力；培训
1 护士应急处置能力
1.1 何谓护士的应急能力：是指在临床护理工作中，护理人员能敏锐的观察到患者的病情变化，并进行分析判断，用熟练的技能技巧，沉着果断地配合抢救和护理的能力。护士应急能力包括护士细致入微的观察力、分析判断的能力、熟练的技能技巧和沉着果断的救护。护士应急能力的高低与其工作时间和经历有一定关系。
1.2 护士应急能力差的原因有：环境不熟悉，制度和工作流程不熟悉，技术不过硬，理论不能与实践有效相结合，临床经验不足，病情观察不到位造成记录不、不。而急救技术是护士应急技能的重要组成部分。在实际工作中，护士若不能及时提供患者病情变化的信息、急救技术操作不熟练、不能有效建立静脉通道、医嘱不能有效及时执行，将使患者失去抢救机会。针对护士应急能力欠缺的原因，制订培训计划，重点是加强急救技能与专科急救操作的培训，有利于提高护士操作的成功率。
2 护士应急处置能力的培训
2.1 思想素质培训 尊敬老人的崇高美德，严谨、细致的工作作风，吃苦耐劳的奉献精神
2.2 业务训练 老年病房护士要熟练掌握各项急救护理技术，动作迅速，思维敏捷，操作，并严格遵守各项操作规范，在医生到来前及时给予吸氧、建立静脉通路、吸痰、心电监护等处置，为挽救病人生命争取时间，让病人家属、上级机关、医生满意。定期强化三基训练，专科培训，急救技术，如呼吸机、输液泵、心电监护仪的使用等[1]，平时有计划进行各种技术培训和技能培训。通过停电、火灾、地震等的应急演练，熟练掌握流程每一个步骤，对科内布局和各种抢救用物了如指掌，心中有底上班才会临危不乱。
老年病房护士的临床专业知识应博专兼备，老年患者身患多种疾病，这就需要护士临床知识，不仅要掌握本科范围的老年病，也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通过三甲评审以后，科里都有完整系统的资料，护理常规、护理技术操作规范、护理应急预案、不良事件的处理上报流程，各种护理技术操作并发症的处理流程，各种急救器材的使用流程等，要求护士能够坚持系统自学，并通过参加科主任查房、病例讨论、听讲座、参加学术活动和专题学习班等形式，丰富自己的知识，提高自身素质和水平。
2.3 培养敏锐的观察能力及正确的判断力 老年患者的疾病症状具有不典型性、多变性、复杂性和难治性。护士在治疗过程中，对疾病的变化、转归要心中有数，一旦发生紧急变化需立即进行有序、有效地抢救，把突发事件的负面影响降到最小程度，使本可避免的病情变化不致发展为不可逆。成功的护理在于把握个体差异，对老年病人尤应注意此点。学习每一类疾病的观察要点、方法，学会有计划、有重点、有顺序地观察病情，在发现问题的同时能判断出问题的性质。交接班其实是很重要的一环，一定要在接班的时候仔细评估一下病人，心中有底上班才不会惊慌失措。
2.4 心理素质的培训 作为一名老年病房的护士，应当掌握必要的心理学知识，善于将患者疾病、生理和心理联系在一起，制定而具个性的护理方案。由于患者既是高级干部，又是患有多种疾病的老年人，护士尤其要有乐观自信的心理素质，不要自认为地位低微而对住院领导产生敬畏的心理，从而影响救治工作。要控制自己的情感，做到不卑不亢。当患者病情危重或突变时，部分病人或其家人、身边人员，由于焦急、担心的心情和对医护要求过高的心理，护士在工作中稍有不慎，就会导致他们的不满，甚至批评、投诉。护士在做好抢救工作的同时，要体谅他们的心情，无论发生什么情况，都不要与病人家属发生正面冲突。要求护士要有“宽容、理解和忍让”的心理素质。在护理工作中，要学会搞好人际关系，专心致志地工作，经得住考验，提高心理承受能力，加强自我意识的调控，正确运用心理防卫机制，适时疏导自己的愤怒情绪。
2.5应急模拟演练 定期对老年人常见的危急症候进行模拟病例抢救，制定详尽的处置流程，针对护士各班次人员配备情况进行单人、两人、三人及多人模拟抢救。另外加强科室停电、火灾、地震等的应急演练，使护士熟练掌握流程每一个步骤，对科内布局和各种突发状况处置流程了如指掌。不定期抽考，将应对突发事件的能力纳入每月的综合质量检查中，成绩纳入年终考评，用以检测培训效果，是提高护理人员应对突发事件能力的关键。[2]
2.6护理文书的书写培训 定期参加护理部组织的护理文书书写规范培训 ，学会把所处理的情况客观、真实、及时完整清晰的做好各项护理记录。
2.7 建立二线备班制度 病人高龄，常在凌晨等时间出现病情突变。尤其在低年资护士、情绪不稳定的护士值班时和白天观察病人病情有可能突变时安排一名休息护士值二线班，以确保危重病人抢救处置及时，保障其他住院病人的正常治疗护理，避免处置不及时，引发护理纠纷，并且有利于新护士的尽快成长。
3 病人病情突变的应急处置
对患者的病情时刻保持警惕性，要认识到突发病情变化对患者生命造成的危险，在抢救急危重症患者时首先是急，其次是程序规范化，就是先救命再治病，在医生到达之前，不能消极地等待执行医嘱，应根据病情采取有效急救措施，做好有预见性的主动护理配合。
3.1 简易流程 （1）立即将病人平卧，通知医生，测生命体征，并观察神志。（2）开放气道，松开衣领、裤带，给氧3-5升/分，必要时吸痰。（3）选择粗大血管建立有效的静脉通路，必要时建立双通道。在紧急情况下可先输上0. 9%氯化钠注射液，如无糖尿病，可输入5%葡萄糖注射液。（4）记录生命体征，发病时症状、体征以及处置内容，安装心电监护仪。
3.2 注意事项 （1）在确定有心肺复苏指征时行心脏按压，按压的力度、深度要适度，避免肋骨骨折。（2）动作敏捷，冷静、认真不惊慌失措，迅速执行医嘱。正确留取标本，及时送检。（3）急救物品平日严格“四定”制度，各类仪器保障性能良好。（4）尽量让家属、陪伴离开抢救现场。针对家属的提问谨慎回答，好让科室领导、医生回答有关病情及治疗方面的问题。护理记录本应及时记录，妥善管理。（5）不在其他病人、家属前议论该病人，尤其是家属对治疗有疑问时。（6）抢救中执行口头医嘱应慎之又慎，需反复核对，必要时让第三人查对。待医生稍有闲暇时立即补医嘱，时间记录。（7）各种安瓿、输液、输血空瓶等集中堆放，以便事后统计、查对。（8）保温、降温措施的实施：冰袋放置位置，避免同一部位长时间接触，冰袋用毛巾包裹，以防冻伤；休克病人适当保暖，不需在体表加温，不用热水袋。
我科通过持续反复系统的学习和对护士进行多途径的应急能力培训，规范初步处置程序，护理人员对突发事件应急预案有了的了解和掌握，也提高了护士的“危机意识”。避免了护士在病人病情突变时手足无措，护士应对突发事件的能力提高，各种突发事件处理快速、到位，较完善的对病人进行初步处置，同时加强病人的安全防护，减少意外的发生，得到病人、家属、上级部门的充分肯定。
老年医学论文:以病例为基础的学习联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用
对以病例为基础的学习（CBL）联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用进行了初步探索。以路易体痴呆教学活动为例，探讨了CBL联合任务驱动教学模式的特点、在老年医学教学中的应用、优势及注意事项等应用体会。CBL联合任务驱动教学模式显著提高了教学质量，为教学实践改革提供经验。
任务驱动教学模式老年医学痴呆痴呆是老年医学教学中的一个重点及难点。鉴于疾病的特殊性（确诊相对困难、患者不能配合、家属不愿暴露隐私等），在以往对本科生、研究生或青年医师的教学中，教员多采用传统教学模式即从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预后等方面对疾病进行系统阐述，学生对疾病的认识仅停留在被动接受阶段，教学效果不够理想。我们在教学实践改革中，将以病例为基础的学习（Case Based Learning，CBL）联合任务驱动模式应用于老年痴呆临床教学，较好解决了目前临床教学中所存在的实际问题，显著提高了教学质量。我们在此以对老年病科住院医师的继续教育为主，结合路易体痴呆教学活动实例，说明CBL联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用。
一、CBL联合任务驱动教学模式的特点
CBL，是教师采用病例为学生提供模拟临床环境，通过小组讨论式教学，帮助学生尽早形成临床思维。任务驱动，是教师根据教学目标将所要学习的知识设计于若干任务之中，学生在教师的指导下通过分析、完成任务的过程，获取解决问题的方法和技能，同时学习新知识。两者都是教学理论与实践相结合而发展形成的全新教学模式，可以根据教学需要有机结合。CBL联合任务驱动教学模式的核心是“以病例为基础，以任务为驱动，以学生为主体，以教师为主导”，以典型病例讨论为内容，通过任务来诱导、加强和维持学生的学习动机，可以充分调动学生的学习积极性和主动性，培养学生的自我学习能力和创新能力。比传统灌输式的临床教学模式具有优势，有效提高了教学质量。
二、举例说明CBL联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用
1.选择病例
选择痴呆典型病例是本教学模式实施的关键，可以选择现有病房、门诊患者，也可采用标准化病人等多种方式。鉴于老年痴呆疾病的特殊性，我们多选择资料相对完善的住院临床确诊病例，制作成多媒体形式。
例如，男性，84岁，离休前为报社主编，主诉“进行性认知障碍5年、行动迟缓9个月”。患者于2007年（79岁）开始出现经常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、购物时常忘记付钱。之后经常“犯糊涂”，如数钱时把100元当作10元、在熟悉的地方迷路、不会和小孙子一起算算数，熟练的棋牌游戏也不会玩了。2010年（82岁）起时有幻觉，经常说“家里来了两个穿花衣服的女人看望我，之后就出门了”“病房里来了很多人，带来鲜花和水果”。夜间躁动不安，睡眠差，重复做一些无目的的动作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83岁）起逐渐出现行动迟缓、表情呆板、步伐小、行走不稳、肢体肌张力增高、书写时手抖，且逐渐加重。目前记忆力、定向力、计算力均差，时常发呆，兴趣减少，与外界接触减少，多次出现跌倒和晕厥。认知症状时好时坏，好时每天在走廊散步、可简单回答问题、能分辨白天黑夜、知道住在哪个医院、待人礼貌，坏时很少活动、少有主动言语、衣服穿反了或尿裤子了也无所谓。初步诊断：路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。
2.设计任务
教师首先明确本次教学的主要任务为对DLB的学习。提前确定这个临床比较典型的在院病例作为一个大的教学任务布置给学生，教师可以先对病例进行精简分析，为深入学习起到承上启下的作用。以这个任务为活动中心，将大任务进行逐层分解，本着实用和激发兴趣的原则，细化出若干问题形成一些具体的小任务，将所要学习的知识点巧妙隐含于小任务中。学生要完成大任务必须从每个小任务入手，在完成任务的过程中达到学习知识的目的。本案例提出如下小任务：（1）DLB认知障碍的特点；（2）诊断标准；（3）该患者具有哪些典型临床表现支持诊断；（4）可以帮助诊断的辅助检查；（5）哪些疾病可以出现认知功能障碍，与DLB的鉴别诊断；（6）治疗方案。以上几项小任务把DLB的教学要点都概括了。通过设计任务，使学生带着明确的任务目标在真实的教学活动中探索学习。每个学生重点负责一个小任务，由病例的主管医生负责汇总。
3.分析任务
任务提出后，先让学生进行讨论，分析任务所覆盖的新、旧知识点。教师针对重点、难点进行引导，提示解决问题的思路，指引完成任务的途径。在教师的适当启发和帮助下，由学生为主体找出解决问题的关键点。针对本案例各项小任务分析如下：（1）认知包括五大领域，各自具有解剖和生理基础，结合DBL病理生理机制分析其认知障碍的特点；（2）DLB诊断标准的提出经历了三个阶段，由Nottingham、Newcastle到最终的DLB协会制定的临床诊断标准，其核心是什么，有何进步；（3）该患者临床表现具体在神经系统的定位诊断，与诊断标准支持与不支持的情况，还需要补充那些资料；（4）神经影像和神经电生理对诊断可能具有参考价值，那么头颅MRI、PET、睡眠脑电图等具有哪些特征性表现；（5）认知障碍的病因分类，其中变性病性痴呆包括哪些疾病，各自损害的认知领域有何异同，DLB的认知损害是怎样的；（6）结合DLB的病因和发病机制了解治疗原则，在具体病例的治疗中遇到哪些问题。以上分析任务的过程，即为解决、完成任务理清了一条清晰的思路和途径。培养了学生在明确的任务引导下研究问题的能力。
4.完成任务
完成任务是本教学模式实施的核心。要求教师创造充分的条件，提供必要、及时的指导和帮助，引导学生在看中学习、做中学习、讨论中学习，使学生真正成为学习的主体，通过完成任务获取知识、习得技能。例如在本案例完成任务过程中：（1）鼓励学生在可能的情况下亲自去查看病人，增加对疾病的感性认识，补充完善病史和临床资料，即所谓“向病人请教”以获得对于完成任务有帮助的信息；（2）需要对认知损害领域做更加深入细致的分析时，可以请教师协助完成专项神经心理测试；（3）对于“标准”“原则”性的内容，可以独立通过医学方面的教材书籍、期刊杂志、网络论坛等多种途径查找资料，尤其要重视对新理论、新进展的解读；（4）对于较复杂的问题如DLB治疗中抗精神病药物的使用等，可以向其他临床医生或专家教授请教，还可以自发组成小组讨论，即通过“协作”的方式完成；（5）需要获取有参考价值的辅助检查结果，如通过PET观察脑内葡萄糖代谢异常及多巴胺功能障碍、通过睡眠脑电图评价快动眼睡眠行为异常等，由教师出面与相关辅诊科室协商完成，尽量为学生创造更多的获取知识的平台。完成任务阶段使学生自我培养了良好的学习和思维方法，提高了解决问题的能力。要求学生完成任务后撰写书面报告。
5.总结评价
教师组织学生集体讨论，学生汇报各自对任务的分析、见解。通过讨论，各抒己见、集思广益，把学习活动引向深入。由病例的主管医生尝试组织、归纳众多观点和解释，形成初步结论。教师根据学生的讨论情况，有针对性地给予指导，综合任务的各方面知识点进行总结归纳和补充完善。最终完成对DLB这个大任务目标的学习。还要对学生的任务完成情况给予评价，可通过自评、学生间互评、教师点评等方式对学生的学习态度、创新精神、信息能力、协作意识等进行打分。例如，在本案例中，一位学生完成小任务“（1）DLB认知障碍的特点”时，地将DLB与其他各类型老年常见痴呆如阿尔茨海默病、帕金森病痴呆、血管性痴呆、进行性核上性麻痹、额颞叶痴呆、皮质基底节变性等疾病，分别从学习和记忆、语言、视空间、判断和执行功能、人格等五大认知领域给予总结和比较分析，并制作成表格，既内容、又条理清晰，在比较中突出了DLB认知障碍的特点。另一位学生完成小任务“（6）治疗方案”时，恰好参加了院外一个关于痴呆精神和行为症状的研讨会，将DLB精神行为症状的治疗从非药物性神经心理干预和抗精神病药物治疗两个方面进行了系统论述，尤其带来了其他医院精神病专家对抗精神病药物的独特见解和宝贵经验。这些任务的完成得到教师和其他学生的极高评价。
三、CBL联合任务驱动教学模式的应用体会
使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理，锻炼分析问题和解决问题的技能，在一定程度上有助于培养学生科学的临床思维能力。强调学习是一种积极主动的探索过程，有利于激发学生主动学习兴趣，兴趣是好的老师，调动学生的主观能动性，提高自学能力、创新能力，增强学生主动获取知识的能力，使学习的广度和深度提高。鼓励学生互相学习、讨论与交流，培养学生良好的沟通能力和合作意识。这些对于提高学生的临床工作能力非常有利。
我们的教学活动，采取初次讨论提出病例、设计任务和分析任务，中间有5～6天时间由学生去完成任务，再次讨论时总结评价任务。一个完整的CBL联合任务驱动模式教学活动需要1周时间完成，有效保障了教学的深入细致和实际效果，另外也使学生能够充分享受这个主动学习的过程。
应用中的注意事项：病例的选择应有利于学生学习和思考，难易适中。围绕教学内容及重点、难点设计任务，以临床诊断、鉴别诊断、治疗原则为主，适当涉及病理生理、解剖和病理等基础知识，用于引导学生学习。任务设计应是难度递进式的，注意知识点之间的联系和逻辑关系，注重任务的形式多样性和生动性，以提高学生的学习兴趣。
