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中医诊断论文:现代诊断技术中医研究论文
1平台建设设想
研究平台拟以中风病为研究对象，系统建立中风病及相关证候的现代检测方法。
①对现有中风病诊断技术和方法，按照中医病证关系进行整理和规范，
②探讨和跟踪新的检测技术和方法应用的可能性。选择中风病为研究对象，是因为中医对中风病有较长期系统的研究基础，在中医各种病证研究中比较规范，已有《中风病中医诊断、疗效评定标准》(1986年，简称一代标准)、《脑血管病中医辨证量表》(1988年)，《中风病辩证诊断标准》(1994年，简称二代标准)、《中风病诊断与疗效评价标准》(1996年)、《缺血性中风证候要素诊断量表》(2008年)作为研究支撑，有较强的研究基础和资料。围绕建设内容，拟从免疫检测技术、生理检测技术、影像检测技术、流变学测试技术、细胞和分子生物学检测技术等不同检测层面，以及中医脉象、舌象、面相等现有中医客观诊断技术，多方位选择各种相关仪器设备，在对中风病中医辩证分型基础上，进行病证关系的各项技术指标测定，寻找和建立不同中医证型的特征检测指标和体系，探索中医病证的现代诊断方法和系统指标体系。
2研究现状
关于现代诊断技术与中医病证关系研究，国内已有科研人员在相关领域进行了初步探讨。朱宏勋按《中风病辨证诊断标准》对脑梗塞急性期患者进行中医证候评分，进而采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)对患者的神经功能缺损状况也进行评分，研究脑梗塞中医证候与白细胞计数及NIHSS评分之间的相关性。研究结果显示:白细胞计数与NIHSS评分存在线性回归关系，风证、火证、痰证、气虚证与NIHSS存在线性回归关系，风证、火证、痰证与白细胞计数存在线性回归关系。朱彦玫等将中风急性期患者，按病因辩证分为:风火上扰、痰热内阻、阴虚风动、气虚血瘀4组，按病位辩证分为中络、中经、中脏、中腑4组。分别对患者双侧大脑前动脉(ACA)、双侧大脑中动脉(MCA)、双侧大脑后动脉(PCA)及双侧颈内动脉(ICA)末端的血流进行检测。通过枕窗测基底动脉(BA)获得上述血管不同段平均血流速度(Mv)、动脉波动指数(PI)及血流频谱形态。研究结果表明:按病位辩证分，中络组中除BA外，其他脑血管平均血流速度较对照组和其他各组均减低;中经组、中腑组和中脏组的ACA、MCA、ICA、高于对照组和中络组，中风病4组之间血流速度关系呈现为中络组＜中经组＜中腑组＜中脏组。按病因辩证，风火上扰型表现为血流速度加快，有些伴有频谱形态改变和血管痉挛性病变;痰热内阻型中部分表现为血流速度过快呈血管狭窄，部分表现为血流缓慢呈供血不足，伴有频谱形态的异常;阴虚风动型中表现为血流速度低于正常对照组，湍流和涡流，分别伴有频谱形态异常和血管退行性病变;虚血瘀型大部分患者表现为单侧或双侧、一支或数支血流速度缓慢及供血不足。涂晋文探讨血管紧张素转化酶基因ACE(I/D)多态性与缺血性脑卒中患病及中医证候的关系。研究结果显示，脑梗死组ACE-DD基因型和D等位基因频率均明显高于健康对照组(P＜0．05)。显示ACE-DD基因型或D等位基因可能在脑梗死中起作用，且与脑梗死肝阳暴亢、风火上扰证密切相关。脑梗死组患者DD基因型患者血浆AngⅡ水平显著增高，且肝阳暴亢、风火上扰证患者增高更显著。DD基因型导致血浆AngⅡ水平增高可能是中医肝阳暴亢、风火上扰证的遗传易感因素。童建兵将脑梗死患者采用《中风病证候诊断标准》(二代标准)分为6种证候类型:血瘀证、风证、火热证、痰浊证、气虚证及阴虚阳亢证，探讨脑梗死患者血清尿酸水平与中医证候的关系。研究得出，脑梗死患者血瘀、痰浊、气虚证的血清尿酸水平均明显高于风证、火热及阴虚证;血清尿酸水平与血瘀证呈显著性正相关，与其他5种证型无显著性相关，表明脑梗死患者血清尿酸水平对血瘀证具有一定的预测价值。聂琼芳按将急性期中风患者分为中脏腑、中经络型，结果表明，中脏腑组、中经络组的各项血液流变学指标均高于对照组，其中中脏腑组红细胞压积、血浆黏度、纤维蛋白原、血沉均明显高于正常组，中经络组中，低切血液粘度和血沉明显高于正常组。朱力莹等CT断层扫描探讨急性中风患者不同证型的影像学特点，研究发现，中经络型中以缺血性病变为主，病灶大小为0．2～1．5cm，其中15%为出血，出血量1．0～10．2ml;中脏腑型中以出血性病变为主，出血量12．1～61．3ml，其中12．9%为缺血性改变，病灶大小为1．72～11．2cm。中经络者不论是缺血还是出血其病理基础为深穿支小血管闭塞或破裂，中脏腑者病理基础为较大血管的闭塞或中等量出血。在中医现代诊断技术研究中，相关研究人员所完成的工作为进一步进行中医的辩证诊断技术研究提供了依据，但这些研究尚缺乏系统性，与中医病证的特异性还有待探讨，不能很好的指导和用于临床实践，需要做进一步的研究工作。
3需要注意的若干问题
3．1对中医“四诊”与现代检测技术的认识
中医医生在遵循“望、闻、问、切”四诊方法进行诊断时，要对“四诊”中每一诊的内容进行观察和分析判断，突出每个方面的主要特征，然后通过“四诊”合参，综合各诊诊断要点，概括、总结和确定出患者的病证，进而提出相应的治疗方案。即对某一病证的确定既不孤立地考虑“四诊”中每一诊的内容，也不对“四诊”信息进行简单叠加，而是通过对“四诊”信息采集、综合分析、反复斟酌而得出明确的诊断结果。在这一诊断过程中，既有中医师的感觉器官对“四诊”信息的采集，也有中医师的大脑对“四诊”信息的分析、判断、反馈与取舍。上述工作虽然对于有经验的中医师很快就能完成，但对于现代检测技术和分析方法，却是一个非常复杂的信息采集与数据处理过程，目前要顺利实现还有相当的难度。这一方面是因为在中医领域对现代检测技术与分析方法所能达到的技术水平，以及可为中医诊断所能提供的方法支持还不是十分熟悉，围绕现代检测技术与分析方法尚有许多基础性研究工作未完成或根本没有进行;另一方面也是因为在现代检测与分析领域，有关中医诊断技术和数据处理方法还处于起步阶段，已掌握的数据量和分析处理技术积累也还相对较少。因此，要实现中医“四诊”检测的客观化，就必须要充分认识“四诊”的特点，以及在现代检测技术和条件下进行“四诊”工作的难点和重点。只有首先做好“四诊”的基础性和规范性研究，多途径利用现有技术进行“四诊”检测方法探索，密切关注新技术的发展并及时引入到中医病证诊断领域，扎扎实实坚持不懈才能取得突破性进展。
3．2对中医“四诊”仪器与检测内容的认识
在中医“四诊”客观化检测过程中，有关人员已经完成了部分仪器设备的研制，并开始应用于中医的科研、教学和临床。这些仪器根据不同的检测传感器，反应了“四诊”中某一诊的特定方面的性质，如采用压力传感器的脉诊仪体现的是人体脉搏压力特性，摄像式舌诊仪反映了舌的图像特性，它们虽然还不能反应中医诊断中关于脉和舌的全部特征，但却是实现“四诊”客观化检测过程中的重要基础性工作。就如心电图机最初只是用于检测心脏电信号，随着临床检测数据的积累，人们逐渐发现了其所反映的心脏问题和对应关系，进而成为心脏检测的重要指标。对于现有的中医“四诊”检测仪器，不能因其检测内容单一而不予重视，应在保障现有仪器数据采集性和稳定性的前提下，充分做好检测指标的数据积累，建立有效的数据处理方法，确定出各自的规律和特征，观察和寻找与相关中医病证诊断方法的内在关系。对“四诊”中的每一种诊断，也要注意从多角度探寻能反应其特征的检测技术与方法。如对于脉诊不仅要检测压力特性，还要检测心脏的脉动、血液的流动与压力、血管的柔韧等指标，以更地反应脉诊的特性，服务于中医病证诊断。
3．3对于建立中医病证现代检测诊断体系的认识
建立现代中医病证诊断体系是中医发展的客观要求，纵观中医发展历史，每一时期都在不断引入新的思维、技术与方法，都在充分利用当时的社会和科技发展成果来提高自己的诊疗水平。有理由相信古代中医先辈们如果面临当今的科技发展现状，也会积极采用这些技术和方法来促进中医病证诊断的发展。在当今人体测试诊断技术条件下，建立现代中医病证诊断方法也不能指望某一特定检测方式或单一检测指标就能完成。一定要注重多方面引进各种现代检测技术和方法，熟练掌握这些技术和方法的在人体疾病诊断中的适用性和特点，从不同角度或系统进行中医病证与检测指标对应关系研究。在充分做好中医病证分型的基础上，不断积累各个指标的检测数据和经验，仔细寻找各个数据的内在规律和特点。同时还要针对不同检测指标进行归类，及时建立数学模型进行相关性分析，探寻检测体系内各检测指标间的数据相关性，做好相关性分析与反馈，不断修正各检测指标的数据采集重点，完善数学分析方法与模型，以最终完成中医病证与检测指标和检测指标系统的特征或特异性关系研究。如中医将中风病证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6个基本证候，而现代研究表明中风病有缺血性和出血性两种，缺血性中风由脑血栓或脑血栓形成所引起，出血性中风由脑出血(脑溢血)所引起，因此可根据这两种病因设计相应的多参数检测和检测体系，建立与中医6个证候有对应关系的检测方法。
4结语
现代科学技术特别是人体检测技术的快速发展，为中医和中医诊断的客观化提供了的可能的技术和方法支持，但要把这些技术和方法具体应用到中医领域，还需要完成大量的基础性研究工作，并结合中医的特点做好关键技术研究。当然这些工作不会一蹴而就，但只要目标明确、坚持不懈，必将会得出有实际意义的研究结果。这将有效地提高中医病证诊断水平，地促进中医诊断技术的发展。
作者：王益民 何 畔 张小蒙 阎冰 刘彦强 单位：天津中医药大学
中医诊断论文:中医院校诊断学教学西医理论论文
1教学模式相对较落后
目前大多数中医院校的西医诊断学教学通常采用传统的灌输模式进行，而且教学内容陈旧，更新缓慢，学生在学习过程中积极性较差，无法开发其综合能力和创新能力；同时，考试多以笔试为主，学生感觉学习的目的只是为了应付考试，而死记硬背所学知识，使得所学基础知识在临床实践中无法应用。
2提高中医院校西医诊断教学质量的对策
2.1转变观念，增加学时
中医诊疗源自丰富的哲学内涵和人体认识，西医诊疗则源于精细的人体解剖学知识，中西医诊断的共识都源自远古时代的对人体的基本认识[3]。西医诊断学是解决中医院校理论与实践分离、基础与临床脱节等弊端的途径。因此，有必要加强认识，了解西医诊断学教学在中医院校教学工作中的重要性，保障足够的教学时数；转变学生观念，使其充分认识到学习西医诊断学的重要性。
2.2不断改进教学方法
西医诊断学教学中引入情境教学法，有机结合问题式（PBL）与授课式（LBL）教学模式。情境教学是培养型人才教育理论的指导下的一种创新教学方法，在教学过程中利用多种手段，模拟或恢复教学内容情境[4]。LBL教学法以学生主动学习为主，将学生引入问题后激发其积极思考能力，通过自我讨论、探究及总结，在教师的引导下掌握知识[5]。PBL教学法则以问题为基础，学生为中心，学生在教师引导下，在学习中解决问题并在解决问题中学习[6]。教师在教学过程中基础知识的传授采用PBL与LBL教学模式进行，临床实践中准备典型案例让学生模拟患者或选择标准化患者，教师让学生通过询问病情、采集病史、书面记录达到教学目的。学生通过对教学过程的参与，激发学习兴趣和积极性，从而提高临床实践能力和综合分析能力。
2.3教学与临床相结合
教学过程中特别是体格检查和症状学部分应尽较大可能地将书本知识与日常的常见病、多发病相结合，激发学生的学习兴趣。如：学生自身患过或接触过某种疾病的患者，很快会将书本知识与实际认知相结合；讲完症状及体征后，可选择常见病例，包括患者病史、实验室检查、体格检查及器械检查等，以提问的方式让学生进行疾病判断等，不但巩固了学生的课堂知识，而且锻炼了其诊断能力。
2.4充分利用多媒体
多媒体教学技术是将网络、多媒体等计算机技术充分结合的综合教学技术，是理论知识好的教学形式。具有内容丰富、直观、高效的优势，通过多媒体演示视频、图片及动画，将枯燥的理论知识变得直观、生动，对学生学习热情的激发、学习主动性的调动都具有重要意义。课堂上采取教师讲解一段后，再播放正确的及错误的操作录像，正常的及异常的体征对比，使学生加深印象。诸如，教师可以将心脏杂音和心脏搏动的动画、心电图利用多媒体同步播放，再与其他各类型杂音进行比较，帮助学生加深感性认识，提高教学质量。
2.5建立临床技能培训室
近年来，由于患者的自我保护意识逐渐增强，医患关系越来越紧张，各高校进行扩招等原因，使学生在临床见习中了解常见阳性异常体征的机会逐渐减少，胸腔及腹腔穿刺术等基本操作的机会也很少，导致学生和年轻医生的基本功不扎实。随着科技的发展，模拟人工艺更加先进，如：模拟肝病患者肝脾肿大；模拟心脏病患者的异常心音和心律失常；模拟腹腔、胸腔、骨髓穿刺术患者；模拟肺病患者的呼吸音。教学过程中使用模拟人，可提高临床学生对常用操作和常见异常体征的熟悉及熟练程度，使临床技能得到提升。综上所述，西医诊断学是临床各科的基础，中医院校的西医诊断学教学同样具有举足轻重的地位，应保障充足的课时，灵活运用先进的教学方法，将抽象的原理、概念形象直观地展示给学生，促进学生的学习积极性、主动性及临床实践能力，提高西医诊断学教学质量，进而培养出素质的的中医专业人才。
作者：闵晓黎 俞桦 李国晖 李潇 吕红玲 黎玉叶 单位：云南中医学院西医诊断教研室 云南中医学院及时附属医院
中医诊断论文:中医诊断学实践的信息技术论文
1中医诊断学“自主学习”模式的构建
1.1构建思路（1）“以学生为本”是灵魂。“以学生为本”的自主学习理念贯穿于教学设计过程的始终。教师只是学习的促进者，负责引导、监控和评价学习进程，学生才是学习的主体，中医诊断学“自主学习”模式强调以培养学生自主学习能力为目的，让学生感到学习是自己的事情，学习有一种归属感、责任感和紧迫感。（2）“任务驱动-解决问题”是主线。在宏观教学目标指导下，为了充分调动学生的学习积极性，“自主学习”模式的构建以“任务驱动”和“问题解决”为主线，有目的地确定和布置学习任务，引导学生不断地发现问题、提出问题、解决问题，以调动学生的学习和探索热情。（3）“开放式教学”是核心。“自主学习”模式遵循“学生自学、教师导学”，创建开放的学习课堂，克服了传统“填鸭式”教学活动的缺陷。“开放式教学”使大学课堂跨越了时间、空间的限制，有利于教师在信息技术支持下有效引导学生自主学习、自由交流、互助提高，促使学生思维和认知能力在开放环境中得到提升。（4）“信息技术支持平台”是保障。“自主学习”模式应充分利用各种信息技术手段来支持学生的学习活动。因此，在运用“自主学习”模式时，教师应时刻关注、更新和监控信息支持平台，保障平台的畅通，及时从平台获得学生的学习情况，保障学习过程的良性循环。
1.2构建方法在以上思路的基础上，构建中医诊断学“自主学习”模式。教师由“教书”向“教学”转变，由单纯重视“课堂”到“课前-课中-课后”三位一体组织教学；学生由“被动学习”到“主动学习”，以自身为主体，自主选择学习方法，自主制定学习计划，自觉控制学习过程。（1）课前———运用信息技术支持平台，指导学生熟悉教学内容，启发学生提出问题，制定学习计划。课前通过中医诊断学习交流QQ群，提前课程预习提纲，促使学生在课前围绕教学大纲自主预习相关知识、收集所需资料；课后对下一次预习提出具体要求，并发放案例卡片。鼓励同学们针对预习内容独立思考提出问题，并及时反馈至教师。提问采取积分制，每月提问名列前十位、回答问题前十位的同学给予相应奖励，既能激发学生求知的好奇心，又能使教学更有的放矢。（2）课中———创造轻松愉快的学习氛围，激发自主学习的兴趣。苏霍姆林斯基曾经指出：“没有欢欣鼓舞的心情，没有学习兴趣，学习就会成为学生的沉重负担。”我们充分运用中医诊断信息支持平台，创设问题情境，引起学生的好奇、疑惑、新鲜感等，从而激发学生主动探索问题的动机。教师创造轻松愉快、生动活泼的课堂氛围，巧设悬念，激发学生探知的迫切欲望，促使学生学习情绪高昂，思维活跃，学习兴趣倍增。另一方面，我们采取小组式教学，让每个学生都能在小组讨论、交流、启发、协作中，各抒己见，大胆探索，从而达到共识、共享、共进的目的。（3）课后———运用信息技术支持，跟踪学习效果。自主学习是在教师指导、监控下的学习，及时了解学习效果，对于改进、调整教学计划非常重要。我们运用中医诊断学计算机无纸化学习考试训练系统，每次课后让学生及时登录该系统进行学习测试，对测试中发现的共性问题，通过中医诊断学习交流QQ群集中，引导学生在交流群里开展讨论，协作解答，教师做总结点评；对于个性问题，因材施教，采取“小组成员互帮-教师针对性指导”的方式，帮助学生解决学习过程中遇到的难题。总之，构建“自主学习”模式要抓住“课前-课中-课后”三个环节，既要把学习的主动权交给学生，给学生充分的学习空间和时间，又要保障其在老师的指导下有目的的学习。
2中医诊断学“自主学习”模式的实践
舌诊是《中医诊断学》的重要内容之一，下面以2013级中医七年制4班舌诊教学为例，介绍中医诊断学“自主学习”模式的教学设计。
2.1学情分析
2.1.1平台使用情况分析课程实施依托中医诊断信息技术支持下“舌诊训练考试系统”、“中医诊断学习交流QQ群”、“中医诊断学数据信息库系统”进行；学生已经能够熟练利用平台上传作业，与老师进行沟通交流，但学生的自主学习能力有待进一步提高；课程实施以分组的形式进行，但部分学生的团队协作能力有待加强；部分对舌诊基本理论掌握较好，但仍停留在机械记忆阶段，在理论与临床的联系方面比较欠缺。
2.1.2学习风格分析教学设计之前，我们首先采用Reid感知学习风格问卷[4]进行问卷调查，结果显示：学习感知模式中：视觉型占41.5%，听觉型占16.3%，触觉型占10.7%，动觉型占19.6%，没有明显倾向的占11.9%。从上述结果可以看出，该班学生倾向于视觉型学习风格，其次是动觉型。针对该班学习风格的特点，舌诊教学设计上以色彩鲜明的舌诊图片、视频等各种视觉刺激手段为主充实教学平台，完善舌诊训练考试系统；同时，围绕教学目标设置问题，让学生进入角色以提高学习效率。
2.2教学方法
采用“课前复习预习—多媒体讲解—提问互动(分组案例讨论)—点评小结—课后思考实践”的教学组织形式，教师与学生在教学活动中分工合作。
2.2.1教师促学模式(1)设置问题，运用“中医诊断学习交流QQ群”引导学生课前复习及预习；(2)提供舌象观察记录表、案例卡片、图片、视频等教学材料，编制多媒体课件，调试舌诊训练考试系统；运用多元化教学激发学习兴趣；(3)结合临床案例，启发学生思考和讨论；(4)动静结合，运用舌诊训练考试系统请学生“看图辨舌”；结合临床案例，培养“舌症合参”辨证思维，提高学生的学习兴趣和学习能动性；(5)发放多媒体听课提纲，以留给学生更多思考和参与空间。
2.2.2“自主学习”操作程序(1)登陆“中医诊断学习交流QQ群”，在教师指导下课前自主复习、预习，完成舌象观察记录表，阅读案例卡片并按照问题思考；(2)积极思考，参与课堂讨论、回答问题；(3)登录舌诊训练考试系统进行训练和考试；(4)课后把舌象观察、分析常规化，并做好记录；(5)遇到问题时，通过小组交流学习、师生互动，协作求解；(6)以小组为单位汇报学习情况。课时单元结束，教师点评总结课程内容，学生及时反馈学习过程中碰到的问题和难点，教师予以解决并提出新的问题。
2.3教学流程（见图1）
3体会
教学结束，我们采用问卷调查了解学习情况。88.2%的学生表示非常喜欢“自主学习”模式，77.6%的学生表示“自主学习”模式提高了学习兴趣，92.1%的学生表示“自主学习”模式有利于团队协作能力的培养，有助于融洽同学关系。“自主学习”模式具有以下优势[5]：(1)强调学生的主体性，变被动接受为主动学习，对本堂课所涉及的知识点更加关注，掌握程度更高，有助于提升学生的自主学习能力。(2)学习氛围更自由、更轻松，便于激发学生自主学习的积极性和能动性，让学生在轻松愉悦的环境下更容易接受知识。(3)学习资源更丰富，拓展知识效果好。信息技术支持提供了大量丰富的学习资源，既为学生的自主学习提供了保障，也有助于开拓学生视野，扩宽知识的深度和广度。当然，我们在实施过程中也发现一些问题，少数学生性格内向，不爱发言，“自主学习”仍停留在自己阅读教材，缺乏主动参与意识，未收到预期的效果。信息技术支持下的中医诊断学“自主学习”模式强调“以学生为本”，通过自我调控的学习活动完成学习目标，是中医教育改革的一种有益尝试，值得进一步研究与推广。
作者：孙贵香黄惠勇刘伟倪佳袁肇凯简维雄李琳单位：湖南中医药大学中医诊断研究所湖南中医药大学研究生教育学院
中医诊断论文:中医诊断学实训教学模式论文
【关键词】中医诊断学；教学模式；实训教学
基金项目:吉林省教育厅资助项目(2006)
实训教学是面对非真实患者的情况下，在中医诊断实训室里通过各种手段，模拟望、闻、问、切等诊查手段及中医诊断的辨证思维，形成诊断的模拟训练。包括从中医“诊”到“断”的整个完整过程。
1实训教学模式的内容设计
1.1实训教学模式的目的实训教学模式能使学生感受临床氛围，掌握四诊方法的运用，掌握中医的辨证思维。其目的具有双面性，一是针对枯燥的教学方式，达到非教学目的，二是利用学生的浓厚学习兴趣达到或超过预期的教学目的。非教学目的指的是老师或学生分别扮演“医生”和“患者”角色，并实际进行交流。教学目的是通过运用中医望、闻、问、切四诊方法，获知患者病情，通过分析，得出诊断结果。
1.2实训教学模式的步骤实训教学操作有系统的运行过程及步骤。教师要事先布置内容，介绍任务的要求和实施任务的步骤，并全程进行参与。学生要在明确的教学任务指引下，主动探究摸索，寻求问题，发现问题，完成任务。教师及时总结分析，指出不足之处，逐步加以改进。如在问诊方面，首先要求学生背诵张景岳“十问歌”，熟记问诊内容和问诊顺序，按主诉、现病史、过去史、个人史、家族史的顺序询问，使学生问诊时内容不至于遗漏。其次，要求学生问诊时突出中医的辨证观，边问边辨，边辨边问，充分运用和发挥中医辨证思维方法。
1.3实训教学模式的角色分配在实训课上，通常由教师事先选出典型病例，并扮演患者角色，同时教师也是实训教学监控者和指导者。学生则担任医生。过程要分组进行，可以根据学生的人数，每10人一组，每组又分两个小组，分别扮演病人、医生。扮演病人的5人中，选出1人做为就诊者，其他4人为陪诊者共同做出就诊内容的设计；扮演医生的5人中选出1人做为出诊的主治医生，而其他人参与其诊断的全过程。病人就诊后，给医生20min时间询问病情、讨论并写好病历内容。双方将各自内容做一比较、讨论，老师给予适当点评。在模拟情景过程中要接近于临床真实，比如，扮演患者时，在回答学生的问诊尽量使用真实患者的语言，并尽量展现临床上可能见到的不同类型的患者。
2实训教学模式的启示
2.1变被动学习为主动学习传统的教学方法会使学生在学习过程中产生厌烦情绪，只是对概念进行死记硬背，缺乏深刻的理解，更谈不上整个理论体系的构建和实践的运用了。中医诊断学实训教学模式具有被动学习与主动学习相结合的特点：学生在复杂的临床实训环境中，不仅能够对所学理论知识进行强化记忆，还可以对各部分所学内容重新加以整合、具体应用。此教学过程中，学生的协作、讨论也更有利于学生对原有的知识结构加以修改或重建。
2.2变理论传授为临床实践中医诊断学实训教学进一步提高了学生掌握理论、锻炼思维、提高技能，解决具体临床问题的能力，较之于传统的课堂理论教学更贴近临床。并且这种教学模式也突破了临床见习中一味的让学生看。如在脉诊模拟训练中，不仅要求学生掌握脉诊方面的知识，还要求学生综合运用问诊、全身望诊等所学知识对脉象可能反映的问题进行逐一地确认和排除，进而确立诊断意向。因此，中医诊断学实训教学能够弥补单纯理论教学和见习的不足，更适应现代中医教育的要求。
2.3规范学生技能操作能够避免部分临床医师在中医带教方面的不规范。通过教师的规范教学和不断的实训强化，保障学生正确掌握中医临床技能与操作，为将来从事临床工作打下坚实的基础。
中医诊断论文:中医学中津液在诊断疾病上的重要性
津液是指有滋养各组织器官,濡润空窍和滑利关节作用的物质。津液为饮食经脾骨消化吸收而成,由脾、肺、肾吸收,分布、排泄,以调节维持其平衡,循行周身,出脉管内外和组织同隙之中,供给各部分的营养需要,剩余的水分和废料,则成汗、尿排出体外。《灵枢》云:“五脏六腑,皆有津液,……。”又云“膀胱为津之腑,热则津液内虚”等。
可以睦出津液是一种液质成分,成在于机体之内,分布于周身各处,内至五脏六腑,外至皮肤肌肉,皆其所布。它由口引入并由尿、皮肤、大便、呕物、泪、肺脏等上排出体外,我们知道汗、尿、吐物等除液质占绝大部分外,其中还溶有其他物质。于此可知津液是一种液体成分为主的并溶存有一定的溶解物质组成。
津液和体液:由上看出,津液是一种液体成分为主要的物质,液体成分分布于人体细胞内及细胞外各处,能补充,能排出,但与现今医学所称的体液有无关系,从下面比较可以看出。
从体液的组成成分及分布来看,体液分布在细胞内及细胞外者叫细胞外液,占人体重20%~25%,是人体的内环境,浸润着细胞以作转运营养物质之用,细胞外液以分布的范围和质量的差别有不同的名称,如在血管内叫血液,在淋巴管者叫淋巴液,在脑和脊髓者叫脊液,在组织间叫组织间液,体液在内者叫细胞内液,为辅助代谢的媒介。虽然体液各在不同的部位而细胞外液之间及细胞外液与细胞内液之间,是直接或间接相通的而且成分是稳定质中含有不等量的溶解物质组成,即是说:水质和含有不等量的溶解物构成体液。从体液的组成分布和上面的津液比较起来看是相似 ,因此说津液相当于体液。
从体液的平衡调节来看:体液中小部分是溶解物,大部分是水、水的平衡调节代表了体液的平衡调节,同时水的调节与某些溶解物如氯化钾等也有一这的影响。水在人体内是维持平衡的,即是说每日摄取的排出的是相等的(生长需要除外),排泄的器官是肾、皮肤、肺、大肠等处,其中以肾的排泄为要,但体内水分平衡调节的转机有以下几点:①饮水管制,在唾液分泌减少时或血浆的渗透压增高时,通过中枢神经系统,反射性的引起口渴。②动向管制:水喝得多的时候血中水分并不增加多,很快的被肾排出及进入细胞间液,水分少的时候则反之。③排出管制:在正常情况下肾为排水器官,受着中枢神经的管制及激素的调节。
我们从体液的调节上也可以看出津液是相似于体液的,因津液的调节与体液的调节是相似的。
《伤害论》云:“大便硬,小便当数”。又“大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便不利。”以大便硬即肠道的水分被吸收,吸收得多故小便多,若饮水多必是汗多而小便也多,以使身体的水分维持平衡。关于津液平衡的调节,我们可以从古代医书中看出,先谈水的调节。《伤寒论》云:“呕家本渴,渴者为欲解。”《灵枢》云:“咸入胃,其气上走中焦,注于脉,则血气上走之,血之咸相得则凝,凝则胃中汁注,注入则胃中竭,竭则咽焦,故本干而善渴。”说明呕吐失水后及唾液分泌减少而“咽焦”时,对机体均是刺激而反射性的引起口喝。至于津液的动向调节,中医学家已利用此原理津液平衡改变而显出的某些症状,是不加以治疗的。《伤寒论》云:“本自汗出,医更重发汗,病心瘥,尚微烦,不了了者,此大便必硬故也,从亡津液,胃中于燥,故令大便硬,当问其小便日几行,若小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数小,以津液当还地胃中,故知大便不久必大也。”又“凡病若发汗,若吐若下,若亡津液,阴阳自和者,必自愈”等。又“大便之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈”。以津液自动的平衡调节。
体内的津液是维持平衡的,过多过少则由人体的调节机能来维持平衡,多则增加排泄,少则减少排泄,使人处于健康状态,但这种调节机能是有一定限度的,受着时间,调节力量,人体器官机能是否健康等因素的影响,因些会有增多和减少的情况出现。
津液的增多与水气病的形成:人体的水分排泄过多叫亡津液,相反的人体的水分排出过少则叫水气病。水气病所表现的症状,是逐步进展的疾病,初期、晚期的表现以及在切脉上的表现是不同的。这样,在望诊上触诊上来检查诊断水肿病及其程度。
津液是沿着经脉不断流行,输布到全身各个脏腑各个部分,是人体生命活动的物质基础之中很重要的一个环节。津液的改变,会对人体的疾病产生不良影响,这说明津液在中医学中,对疾病的产生是占重要地位的,在诊断疾病上不可忽视。
中医诊断论文:对中医院校西医诊断思维培养教学探讨
诊断思维是临床医务工作者通过对患者临床症状、体征、实验室检查等临床信息及资料的整理、综合、分析、推理,以期作出能够解释患者临床现象的逻辑思维过程[1]。诊断思维是临床基本的医疗活动,诊断思维的培养是临床专业学生培养过程中重要的教学内容。随着社会的发展、医学的进步以及患者对中医师知识要求的增加,现代中医院要求中医师不仅要有坚实的传统中医理论知识,而且应具备一定的西医学诊治疾病的能力[2]。如何针对中医学生的特点加强其西医诊断思维的培养也是中医院校教学的一个重要内容。我们认为西医内科学习阶段是培养学生西医诊断思维能力的重要阶段,培养学生的诊断思维能力重点要使学生把握好西医内科的学习。以下就我们在教学工作中的一些经验和体会与同道交流。
一、目前中医院校学生西医诊断思维培养方面普遍存在的问题
⒈由于中西医诊断思维模式的差异,中医院校学生学习西医内科时多存在“入门难”的问题。
由于在开设西医课之前,学生已经系统学习了若干中医课程,建立了比较系统的中医诊断思维模式,在学习西医课程时不可避免地会沿用用中医的思维模式,但中西医的诊断思维模式是有差异的,中医侧重证候分析,注重舌脉等大体表象,诊断多是证候诊断,如“咳嗽”、“喘证”,讲究辨证论治;而西医侧重疾病分析,注重微观指标,通过问诊、查体、辅助检查等,在“症”的基础上得出“病”的诊断,如“肺炎”“心力衰竭”,讲究因病论治。可见套用中医的诊断思维模式来学习西医必定会导致头绪混乱、难以入门的情况。事实上也是如此,中医院校内初学西医内科学的学生往往把症状描述的非常,但是他们往往不能从描述中看到是哪种“病”,缺乏相应的逻辑归纳能力。
⒉中医院校西医课时有限,内容学习多不够深入、。
中医院校学生在校学习的五年期间,要学习中医和西医两大理论体系,课程设置几乎是中医课程与西医课程各半,中医院校的西医内科课程较西医院校明显压缩,比如西医院校系统讲授西医内科学需要两个学期约550学时[3],而中医院校仅仅安排100学时左右。同样因为学时限制,中医院校的临床见习不可能和西医院校一样细化、,比如西医的见习是按病见习,中医只能按系统见习。西医基础课程如病理生理学、微生物学、生理学、生物化学等亦是如此。这些都在一定程度上限制学生的诊断思维能力的培养。
3.学生对西医课程不够重视,学习西医内科的主动性不强
虽然,越来越多的中医院校学生已经认识到学习西医内科学的重要性,但是,由于中医学生在和西医在同样的学制情况下既要学好中医,又要学习西医课程,相对任务紧、课业重,一些学生就会出现“心有余而力不足”的情况,只好选择求“中”摒“西”,把大部分精力用于中医学习,而在西医学习上投入的时间及精力很少。
4. 临床资源限制
中医院校在实践教育条件方面和同级西医院校相比普遍薄弱,病源相对较少,加上近年的扩大招生,临床教学资源不足的矛盾更为突出。医学是一门实践性很强的学科,见习、实习机会少,其临床思维能力自然也不容易提高。
中西医思维的差异是客观存在的,临床资源改善非一时之举,中医学生在学制五年首先要学好中医,西医课程时间亦不可能过多提高。所以我们认为要提高中医院校学生的西医诊断思维水平重点要抓住西医内科学习阶段,在有限的课时中提高西医内科学习效率。西医诊断思维的培养首先要从改善西医内科教学模式入手。
二、西医内科学教学模式探讨
⒈针对中医学生的特点,在教材的基础上,化难为简,重点突出的学习指导至关重要。我们教研室结合我院的特点和教学大纲及执业医师要求,制定了内科学常见病诊断训练与量化考核指导,把临床上常见的一些疾病的最典型的临床特征按条目进行归纳总结,比如慢性支气管炎临床特点:起病缓慢,反复发作,主要症状为:咳,痰,喘,炎。体征:早期可无异常体征及呼吸音增粗,合并感染时有干、湿罗音,哮鸣音。 辅助检查:血常规,痰检、X线、肺功能。学生结合指导便于更好地正向记忆和理解教材中疾病的内容。同时针对疾病的 临床问诊、体格检查、辅助检查我们也按条目进行了归纳总结,如慢性阻塞性肺疾病临床问诊归纳为十个方面,便于学生更快的建立逆向思维的思路,做到识特点而知疾病。西医病历书写也重点强调突出疾病特点,达到“看主诉知疾病”的标准。指导能大大促进和帮助学生的自学,学生通过自学,也更好的推动了各种教学互动模式的进行,促进教学效果。
2.课堂教学及临床见习阶段,采用PBL教学模式、情境教学等多种互动模式结合,充分利用多媒体课件辅助教学,激发学生学习兴趣。
PBL (Problem based Learning)由美国神经病学教授Borrows于1969年在加拿大McMaster大学医学院根据构建主义理论创立的基于问题的学习方法,既往研究表明,PBL教学法能明显提高学生的临床思维能力[4]。我教研室从症状入手,分基础诊断阶段、临床诊断和治疗阶段、临床见习3个阶段进行PBL教学研究,显示PBL教学法在提高学生掌握医学基础知识和临床诊治能力方面均明显优于传统教学法。我们体会PBL教学实践的优点:①提高了学生的学习兴趣和学习热情。②提高了学习的针对性和实用性。③有利于培养学生的自学能力和独立思考能力,加强了分析问题、解决问题和综合分析推理能力,同时进一步加强了学生的表达能力。④使学生对课堂所学理论知识消化[2]。
情景模拟是一种设置一定的情景,组织学生扮演事件的角色,生动再现实际生活工作中的具体活动,进而展开讨论和分析的教学方法[5]。我们主要讲这种模拟训练用于临床问 诊和病案分析中,学生分别模拟病人和临床医师,看似简单地一问一答,学生事先要对疾病的学习做充分的准备,学生学习的主动性增加,对疾病的认识和临床诊断思路有了更切身的认识。
多媒体教学是一种现代化的教学手段,随着计算机技术的普及,计算机多媒体教学已成为大多数医学院校采用的教学手段[6]。多媒体技术应用于有很多优点,它可以帮助我们把平时临床的典型病源整理出来,弥补学生当堂课堂见习病源的不足;另一方面也可通过创设临床情景,拉近理论讲授与临床的距离,变抽象为具体、变深奥为浅显、变枯燥为生动,从而可以加深学生的记忆和理解;另外学生利用多媒体进行课堂展示和讨论也有不错的效果。
3.的考核方式,过程性评估和终结式评估结合[7],以考促学,促进学生平时对课堂学习、见习和实习的重视。
在课堂教学及见习阶段,即采取平时考核和终末考核结合的方式。课堂提问和回答问题作为考核成绩的一部分,占总分数的5%;另外平时的病历书写、病案分析均纳入考核范围,占15%左右;期末考核占80%,期末考核除了基础知识,也注重临床分析能力,其中病例分析占期末成绩比值的10-15%。
实习阶段,各个科室制定具体的实践量化要求,各科实习结束除根据实习表现打分,要进行出科考核,以上成绩均纳入毕业考核。毕业考核采取以临床客观结构化(OSCE)考核中心为依托,结合床边考核,对学生临床综合技能进行培训和客观结构化考核,目前我们考核一般分为这样几个模块:⑴临床问诊⑵体格检查⑶病历书写⑷病例分析⑸临床基本技能,以达到考核的目的,使学生充分认识到临床实践、基本功训练的重要性,自觉加强临床实践能力的训练。
总之,诊断思维培养的过程是在临床实践中不断地反复磨练、不断地进行自我修正的过程,有目的、有意识地对学生加强课堂、见习和实习的反复实践对诊断思维的培养至关重要。
中医诊断论文:中医内科疑难急危症诊断
1古代中医对内科疑难急危症的诊疗
论及我国的传统医学,那可是不胜枚举。早在两千多年以前。我国就有了经典的医学着作《内经》,这里面就涉及到很多急危症的诊疗:曰精气乃绝着,就是指人已濒临死亡,于是说灵枢通天;曰阴阳皆脱者,就是指阳之太盛和阴之太虚者,也会暴死不知人也;及至东汉末年,又有名医张仲景写出了《伤寒杂病论》,里面对当时许多急危症该做如何诊断做了精辟的论述;遂至唐代,又一名医孙思邈着就了《备急千金要》,只看题目就知晓是针对危急症状患者而言的;在此基础上,同代的王焘也出着了《外台秘要》,这里面对前人对疑难急危症患者的诊疗做了归类,总结,形似于现代的医学综述;看了《大宋提刑官》的人都会认识一个叫做宋慈的,就是宋代的他,写出了法医专着《洗冤录》,这是一部对治急性中毒有价值的医书。据说曾被翻译成多种外国文字而流传世界,影响巨大。
2中医辨证论治的理论分析
什么是辨证?辨证就是通过疾病所表现出来的一系列症状而进行的分析辨别。看它属于哪一种症候,定出症候之后,我们对疾病的本质和治疗方法就有了比较明确的认识。这是在认识疾病的过程中,通过现象看本质的方法。
3现代中医对疑难急危症的诊断
问诊得知患者有胃、十二指肠溃疡病史时,且剧烈疼痛开始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持续性疼痛的,观诊有腹膜炎体征的,可以初步判断为胃、十二指肠溃疡穿孔。问诊或望诊发现患者上腹或右上腹阵发性钻顶痛,剧痛时患者可打滚弯腰、翻转叫喊,间歇时可全无症状,按压患者右上腹部,无压肌紧张,可以判断为无黄疸,为胆道蛔虫症。患者右上腹部突然发生放射性剧痛,观察发现患者发热,有黄疸症状;按压患者右上腹部,明显感觉患者肌腹紧张,可扪及胆囊。这是就可判断为胆囊炎或胆结石病症。患者的急性腹痛常由嵌脑疝、肠扭转、肠套叠引起的,并障发性脐周腹痛、呕吐、腹胀无大便、不放屁;患者腹壁可见肠蠕动波,肠鸣亢进,有气过水音。这样可以断定为肠梗塞。如果患者开始于上腹部或脐周腹痛,以后转至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定压痛、反跳痛及肌肉紧张时,可以诊断为急性阑尾炎。患者突然腹壁剧烈绞痛,从一侧肾区及腰部放射到同侧腹部、大腿内侧及外生殖器,发现血尿。这时可断定患者是尿路结石。
4临床病例
病例1:急性肠梗阻患者王某突然剧烈腹痛,被紧送往医院就诊。利用西医输液治疗3d后症状也未见缓解,在这种情况下王某转到中医门诊。经过中医师临床诊断,结合患者的病情,腹部胀痛,按则疼痛加剧,望诊发现舌色鲜红,舌苔黄,切脉发现患者脉弦滑,初步诊断为急性肠梗阻。中医治疗应该开结通腑攻下,理气消导。党参10g、花椒10g、干姜10g、炒莱菔子10g、蜂蜜30g。用于温阳散结,理气化滞;使君子15g、大黄10g、乌梅10g、厚朴10g、枳实7.5g、槟榔片7.5g、元明粉5g,用于驱虫导滞,通腑泻下。患者服药后4h,就大便通畅,腹胀消失,疼痛得到缓解。病例2:急性心绞痛患者林某心口放射性剧烈绞痛,在医院口含硝酸甘油暂时得以控制,但不久再次发病。感觉用西医治疗只能缓解病情,得不到根治,就转到中医门诊,望诊发现患者面色苍白、气短、畏寒怕冷、舌色暗紫,问询得知有心绞痛史,初步诊断为急性心绞痛。当归15g、生地15g、桃仁10g、红花10g、钩藤20g、赤芍12g、枳壳10g、陈皮10g、甘草10g、远志10g、蒲黄10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人参10g、三七10g、用于补充心阳,疏通血脉。患者服用一剂后,病情就趋于稳定,疼痛得到缓解。连续服用一个疗程后,基本痊愈,半年再无发病。可见,中医治疗心绞痛效果良好。病例3:急性黄疸肝炎患者吴某突然发现双眼和身体发黄、小便赤黄、饮食下降、舌苔厚腻,还伴有恶心呕吐、小腿瘙痒。根据患者病状,初步诊断为急性黄疸肝炎。茵陈15g、山栀12g、大黄6g、郁金9g、板兰根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、泽泻9g。水煎服,一日2剂。用于清除湿热,滋补肾阴。患者服用一个疗程后(7d),舌苔厚腻消失,肤色恢复正常,小便量大而白,又服用了一个疗程,彻底痊愈。
5结语
中医内科疑难急危症诊治方面效果良好,望闻问切四诊法在诊断方面作用很大,中药的副作用小,对人的身体基本没有伤害,并且中医辨证的论治既治标又治本,在很大程度上能彻底清除病根,使患者恢复健康。但是利用现代科技诊疗手段,中西医结合诊疗,相信能使中医诊治疑难急危症发展的更好。
中医诊断论文:中医院校西医诊断思维培养教学探讨
中医院校西医诊断思维培养教学探讨
诊断思维是临床医务工作者通过对患者临床症状、体征、实验室检查等临床信息及资料的整理、综合、分析、推理，以期作出能够解释患者临床现象的逻辑思维过程[1]。诊断思维是临床基本的医疗活动，诊断思维的培养是临床专业学生培养过程中重要的教学内容。随着社会的发展、医学的进步以及患者对中医师知识要求的增加，现代中医院要求中医师不仅要有坚实的传统中医理论知识，而且应具备一定的西医学诊治本文由论文联盟//收集整理疾病的能力[2]。如何针对中医学生的特点加强其西医诊断思维的培养也是中医院校教学的一个重要内容。我们认为西医内科学习阶段是培养学生西医诊断思维能力的重要阶段，培养学生的诊断思维能力重点要使学生把握好西医内科的学习。以下就我们在教学工作中的一些经验和体会与同道交流。
一、目前中医院校学生西医诊断思维培养方面普遍存在的问题
⒈由于中西医诊断思维模式的差异，中医院校学生学习西医内科时多存在“入门难”的问题。
由于在开设西医课之前，学生已经系统学习了若干中医课程，建立了比较系统的中医诊断思维模式，在学习西医课程时不可避免地会沿用用中医的思维模式，但中西医的诊断思维模式是有差异的，中医侧重证候分析，注重舌脉等大体表象，诊断多是证候诊断，如“咳嗽”、“喘证”，讲究辨证论治；而西医侧重疾病分析，注重微观指标，通过问诊、查体、辅助检查等，在“症”的基础上得出“病”的诊断，如“肺炎”“心力衰竭”，讲究因病论治。可见套用中医的诊断思维模式来学习西医必定会导致头绪混乱、难以入门的情况。事实上也是如此，中医院校内初学西医内科学的学生往往把症状描述的非常，但是他们往往不能从描述中看到是哪种“病”，缺乏相应的逻辑归纳能力。
⒉中医院校西医课时有限，内容学习多不够深入、。
中医院校学生在校学习的五年期间，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程各半，中医院校的西医内科课程较西医院校明显压缩，比如西医院校系统讲授西医内科学需要两个学期约550学时[3]，而中医院校仅仅安排100学时左右。同样因为学时限制，中医院校的临床见习不可能和西医院校一样细化、，比如西医的见习是按病见习，中医只能按系统见习。西医基础课程如病理生理学、微生物学、生理学、生物化学等亦是如此。这些都在一定程度上限制学生的诊断思维能力的培养。
3.学生对西医课程不够重视，学习西医内科的主动性不强
虽然，越来越多的中医院校学生已经认识到学习西医内科学的重要性，但是，由于中医学生在和西医在同样的学制情况下既要学好中医，又要学习西医课程，相对任务紧、课业重，一些学生就会出现“心有余而力不足”的情况，只好选择求“中”摒“西”，把大部分精力用于中医学习，而在西医学习上投入的时间及精力很少。
4. 临床资源限制
中医院校在实践教育条件方面和同级西医院校相比普遍薄弱，病源相对较少，加上近年的扩大招生，临床教学资源不足的矛盾更为突出。医学是一门实践性很强的学科，见习、实习机会少，其临床思维能力自然也不容易提高。
中西医思维的差异是客观存在的，临床资源改善非一时之举，中医学生在学制五年首先要学好中医，西医课程时间亦不可能过多提高。所以我们认为要提高中医院校学生的西医诊断思维水平重点要抓住西医内科学习阶段，在有限的课时中提高西医内科学习效率。西医诊断思维的培养首先要从改善西医内科教学模式入手。
二、西医内科学教学模式探讨
⒈针对中医学生的特点，在教材的基础上，化难为简，重点突出的学习指导至关重要。我们教研室结合我院的特点和教学大纲及执业医师要求，制定了内科学常见病诊断训练与量化考核指导，把临床上常见的一些疾病的最典型的临床特征按条目进行归纳总结，比如慢性支气管炎临床特点：起病缓慢，反复发作，主要症状为：咳，痰，喘，炎。体征：早期可无异常体征及呼吸音增粗，合并感染时有干、湿罗音，哮鸣音。 辅助检查：血常规，痰检、x线、肺功能。学生结合指导便于更好地正向记忆和理解教材中疾病的内容。同时针对疾病的 临床问诊、体格检查、辅助检查我们也按条目进行了归纳总结，如慢性阻塞性肺疾病临床问诊归纳为十个方面，便于学生更快的建立逆向思维的思路，做到识特点而知疾病。西医病历书写也重点强调突出疾病特点，达到“看主诉知疾病”的标准。指导能大大促进和帮助学生的自学，学生通过自学，也更好的推动了各种教学互动模式的进行，促进教学效果。
2.课堂教学及临床见习阶段，采用pbl教学模式、情境教学等多种互动模式结合，充分利用多媒体课件辅助教学，激发学生学习兴趣。
pbl （problem based learning）由美国神经病学教授borrows于1969年在加拿大mcmaster大学医学院根据构建主义理论创立的基于问题的学习方法，既往研究表明，pbl教学法能明显提高学生的临床思维能力[4]。我教研室从症状入手，分基础诊断阶段、临床诊断和治疗阶段、临床见习3个阶段进行pbl教学研究，显示pbl教学法在提高学生掌握医学基础知识和临床诊治能力方面均明显优于传统教学法。我们体会pbl教学实践的优点：①提高了学生的学习兴趣和学习热情。②提高了学习的针对性和实用性。③有利于培养学生的自学能力和独立思考能力，加强了分析问题、解决问题和综合分析推理能力，同时进一步加强了学生的表达能力。④使学生对课堂所学理论知识消化[2]。
情景模拟是一种设置一定的情景，组织学生扮演事件的角色，生动再现实际生活工作中的具体活动，进而展开讨论和分析的教学方法[5]。我们主要讲这种模拟训练用于临床问诊和病案分析中，学生分别模拟病人和临床医师，看似简单地一问一答，学生事先要对疾病的学习做充分的准备，学生学习的主动性增加，对疾病的认识和临床诊断思路有了更切身的认识。
多媒体教学是一种现代化的教学手段，随着计算机技术的普及，计算机多媒体教学已成为大多数医学院校采用的教学手段[6]。多媒体技术应用于有很多优点，它可以帮助我们把平时临床的典型病源整理出来，弥补学生当堂课堂见习病源的不足；另一方面也可通过创设临床情景，拉近理论讲授与临床的距离，变抽象为具体、变深奥为浅显、变枯燥为生动，从而可以加深学生的记忆和理解；另外学生利用多媒体进行课堂展示和讨论也有不错的效果。
3.的考核方式，过程性评估和终结式评估结合[7]，以考促学，促进学生平时对课堂学习、见习和实习的重视。
在课堂教学及见习阶段，即采取平时考核和终末考核结合的方式。课堂提问和回答问题作为考核成绩的一部分，占总分数的5%；另外平时的病历书写、病案分析均纳入考核范围，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基础知识，也注重临床分析能力，其中病例分析占期末成绩比值的10-15%。
实习阶段，各个科室制定具体的实践量化要求，各科实习结束除根据实习表现打分，要进行出科考核，以上成绩均纳入毕业考核。毕业考核采取以临床客观结构化（osce）考核中心为依托，结合床边考核，对学生临床综合技能进行培训和客观结构化考核，目前我们考核一般分为这样几个模块：⑴临床问诊⑵体格检查⑶病历书写⑷病例分析⑸临床基本技能，以达到考核的目的，使学生充分认识到临床实践、基本功训练的重要性，自觉加强临床实践能力的训练。
总之，诊断思维培养的过程是在临床实践中不断地反复磨练、不断地进行自我修正的过程，有目的、有意识地对学生加强课堂、见习和实习的反复实践对诊断思维的培养至关重要。
中医诊断论文:基于关联规则和决策树的中医胃炎诊断分析
【关键词】 数据挖掘；关联规则；决策树；中医辨证
中医采用“望、闻、问、切”的诊断方法,并予以辨证施治,对慢性胃炎有很好的疗效。但是随着时间的流逝,一些宝贵的资源并没有被保存下来,老中医的经验是需要后人在实践的基础上不断领悟与总结方能表达的。需要从大量的临床资料中提炼出有价值、有共性的信息来帮助判断,从而达到辨证施治的目的。因而,笔者利用数据挖掘方法中的关联规则和决策树方法,以名老中医的胃炎病历信息为对象,对“症状”、“辨证”之间的潜在关系,以及根据“症状”如何判断是否能得到某一“辨证”做一初探。
基于以上目的,笔者利用现有的中医胃炎病历作为样本数据,采用关联规则的方法建立实验模型,并给出实验分析的结果。在此基础上采用决策树方法,构建一棵判断是否为辨证“中虚气滞”的决策树。
1 基于关联规则方法的中医胃炎分析
关联规则是数据挖掘领域中最为常用和成熟的方法之一。关联规则的挖掘问题就是在给定的事务数据库中,找出满足最小支持度(minsup)和最小置信度(minconf)的关联规则。关联规则有如下优点：可以产生清晰有用的结果；支持间接数据挖掘；可以处理变长的数据；计算的消耗量是可以预见[1]。经典的关联规则挖掘算法[2]有：apriori算法[3]、抽样算法、dic算法。
1.1 apriori算法简介
apriori算法先根据最小支持度,计算所有的1-项集(k-项集是含有k个项的项集),记为c1。找出所有满足支持度条件的1-项集,记为l1。然后根据l1确定候选2-项集的集合,记为c2。从c2找出所有满足支持度条件的2-项集,记为l2。依此类推,直到不再有候选项集。
1.2 基于辨证“中虚气滞”关联规则的实验设计
我们首先根据“疾病标准表”、“中医临床诊疗术语”和南京中医药大学提供的“中药材表”,对病历中出现的症状、辨证与处方进行规范化,将词义相同或相近的整理归类,统一、减少或简化其称谓,消除别名。比如,面色中既有“面黄少华”又有“面色萎黄”,将其统一纠正为“面色萎黄”。然而,用文字描述的数据不利于计算机接收和处理,用数字来表达可以大大简化工作的复杂度。我们采用数值化的方法来体现某一症状的有无,将症状看成是布尔变量。
我们从中医胃炎病历中筛选出辨证为“中虚气滞”的病历,利用关联规则的apriori算法来探求症状与此辨证之间的关系。我们根据中医胃炎病历中所涉及到的症状、辨证、处方等数据,在access中构建数据库及相应的表。其中sample表(见表1)中存放的是样本数据,即中医病历中辨证为“中虚气滞”的病历。这里的每条记录代表辨证为“中虚气滞”的一条病历,分别由不同的症状构成。symptom表(见表2)中存放的是中医胃炎病历中所涉及到的所有症状名称及其相应的编号。 表1 sample表（略）表2 symptom 表（略）
利用vc6.0作为开发平台,从运行界面上输入支持度和辨证“中虚气滞”所涉及到的症状数目,根据apriori算法运行程序,得到辨证“中虚气滞”与症状之间的关系。
1.3 基于辨证“中虚气滞”关联规则的实验结果分析
关联规则有两个评价标准：支持度和置信度。置信度描述的是包含a和b的事务数与包含a的事务数的百分比。由此可见,置信度度量规则的强度是我们关注的重点。以男性病历为例,得到较大频繁项集是{胃脘痞胀,舌苔薄(白),吞酸或泛酸,舌质红},以下列举部分结论以供分析。
置信度：舌苔薄(白)=>中虚气滞(50%)；舌质红=>中虚气滞(66%)；胃脘痞胀∧舌苔薄(白)∧吞酸或泛酸∧舌质红=>中虚气滞()。
置信度表明：只有舌苔薄(白)这一症状时,辨证为“中虚气滞”的概率是50%；只有舌质红这一症状时,辨证为“中虚气滞”的概率是66%；症状胃脘痞胀,舌苔薄(白),吞酸或泛酸,舌质红同时出现的前提下,辨证为“中虚气滞”的概率是。
由女性病历分析,得到症状的两个较大频繁项集是{舌苔薄(白),脉细弦,口干(欲饮),胃脘隐痛}和{舌苔薄(白),脉细弦,胃脘嘈杂,舌质淡},以下列举部分结论以供分析。
置信度：舌苔薄(白)=>中虚气滞(22.2%)；脉细弦=>中虚气滞(25%)；胃脘隐痛=>中虚气滞(40%)；口干(欲饮)=>中虚气滞(66.7%)；舌苔薄(白)∧脉细弦=>中虚气滞(25%)；胃脘隐痛∧舌苔薄(白)=>中虚气滞(50%)；脉细弦∧胃脘隐痛=>中虚气滞(66.7%)；脉细弦∧胃脘隐痛∧舌苔薄(白)=>中虚气滞(66.7%)；舌苔薄(白)∧脉细∧口干(欲饮)∧胃脘隐痛=>中虚气滞()；舌苔薄(白)∧脉细∧舌质淡∧胃脘嘈杂=>中虚气滞()。
由实验结果可知,在单个症状出现的情况下,症状口干欲饮对于辨证“中虚气滞”的影响较大；当两个症状同时出现的情况下,症状脉细弦和胃脘隐痛能导致是辨证“中虚气滞”的可能性为66.7%,是其他几种两个症状同时出现的可能性中较大的。当同时出现舌苔薄(白)、脉细、口干(欲饮)、胃脘隐痛和舌苔薄(白)、脉细、舌质淡、胃脘嘈杂这2组症状时,都可判断辨证是“中虚气滞”。
由此可见,应用关联规则方法对中医胃炎病历进行分析确实能在一定程度上揭示辨证与症状对应的规律,从中提取有用知识,为临床及实验研究提供进一步探索的线索和目标。
2 基于决策树方法的中医胃炎分析
决策树算法是目前应用最广泛的归纳推理算法之一[4],是一种逼近离散值函数的方法,通常用来形成分类器和预测模型[2]。决策树分类方法采用自顶向下的递归方式。从决策树的根到叶结点的一条路径就对应这一条合取规则,整棵决策树就对应着一组析取表达式规则。
2.1 id3算法简介
id3算法先确定每一个实例属性单独分类训练样例的能力,将分类能力好的属性选做树的根结点。然后为根结点属性的每个可能值产生一个分支,并把训练样例排列到适当的分支之下。重复整个过程,用每个分支结点关联的训练样例来选取在该点被测试的属性。由此可见,id3算法总是选择分类能力好的属性作为当前结点的测试属性。id3算法选用信息增益作为选择属性的度量标准。为了定义信息增益,先定义信息论中广泛使用的一个度量标准——熵。
2.2 辨证“中虚气滞”决策树的实验设计
我们希望能利用现有的中医胃炎病历来构建一棵能够判断症状与辨证“中虚气滞”关系的决策树。我们根据关联规则分析中得到的结论,从94条中医胃炎病历中涉及到的77种症状中剔除与辨证“中虚气滞”没有关系的属性及其所属的病历,从而缩减症状数目即候选属性,避免生成的决策树过于庞大、冗余。我们构造了目标属性是“中虚气滞”的训练样例(见表3)。辨证“中虚气滞”作为目标属性,它有yes和no两个值,其中yes代表由该条病历的症状能得出辨证是“中虚气滞”,反之,no代表不是这一辨证。我们将通过其他属性(这里指病历中的症状)来预测这个目标属性的值。其中,胃脘嘈杂、灼热、舌苔薄(白)等是从94条病历涉及的77种症状中筛选出来的18条对于辨证“中虚气滞”有较大贡献率的属性,作为候选属性。训练样例中每行数字代表一条中医胃炎病历。其中1代表该条病历中含有这一症状,反之,0则为不含有这一症状。
2.3 辨证“中虚气滞”决策树的实验结果分析
根据表3的训练样例运用id3算法构建的决策树见图1。决策树建立的规则是指导决策树分类的重要依据,规则以“if…then”语句形式陈述,最末一个if对应的变量位于决策树的根节点。根据图1所示的决策树,我们可以得到关于辨证“中虚气滞”的很多分类结论。比如：如果经过“望、闻、问、切”,某人舌质红、易嗳气、脉细弦,但是不便秘,那他很有可能是“中虚气滞”；如果某人舌质红、不便秘、易嗳气、脉细弦,但是并不吞酸、泛酸,则他很可能就不是“中虚气滞”,这为临床诊断提供了帮助。未知中医证型的病例就是按照规则归属到已知的证型中,从而完成证型的预测。因而,当给出新的病历后,我们就可以根据这棵决策树来判断某人是不是“中虚气滞”。表3 目标属性“中虚气滞”的训练样例（略）
决策树能得出一些对于目标属性有重要意义的症状。如：舌苔和舌质颜色、苔质的情况,大便便次异常的情况,嗳气,胃脘疼痛的性质等,这些对临床诊断都能起指导作用。
3 结语
决策树在本次研究慢性胃炎中医辨证分型的问题中表现出了重要的优势,建立了较为令人满意的预测模型。当然,还有需要进一步完善的地方,如：由于病历中所涉及的症状数目较多,也就是候选属性较多,构建成的决策树分支较为庞大,因而事先做了数据预处理。在以后的工作中,我们可以采用对生成的决策树进行剪枝的方法,剔除掉一些不重要的候选属性,避免过度拟合,使的结果更具有客观性。随着数据挖掘技术的推广,关联规则和决策树算法的不断改进,其在中医学上的应用将不仅仅局限于某个领域,将为中医诊治疾病规律和用药规律的探索做出贡献。
中医诊断论文:无症状蛋白尿与血尿的诊断方法和中医治疗
摘要】 本文探讨了无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗。逐步分析血尿、蛋白尿的产生原因，对不同疾病进行鉴别，并以中医理论为指导，对处于无症状性血尿、蛋白尿阶段的不同肾脏疾病进行辨证、分型、论治。经分析，无症状性血尿、蛋白尿的常见病理类型有：iga肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等;非肾小球性病因有：泌尿系统畸形、肾结石、特发性高钙尿症、左肾静脉压迫综合征等。中医辨证分型为：下焦湿热证；阴虚火旺证；淤血阻络证；脾气虚弱证；肾气虚衰证。提示西医辨病与中医辨证相结合可完善无症状性血尿、蛋白尿的诊断治疗。 【关键词】 血尿/诊断； 蛋白尿/诊断； 肾疾病/治疗； 中西医结合疗法； 儿童
无症状性血尿、蛋白尿也称作隐匿性肾炎,临床上以血尿和轻度蛋白尿为主要表现而无症状体征,且肾功能正常。通常包括无症状性血尿、无症状性血尿和蛋白尿、无症状性蛋白尿3种情况。它是一组病因、发病机制及病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段［1］。一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常,其治疗效果差异很大。
1 无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路
1.1 确定是否真性血尿
排除某些食物、药物或经血造成的假象。一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起,月经期、剧烈运动后或病毒感染也可发生,通常无重要意义。如多次检查均为血尿应引起重视。
1.2 进行血尿的定位诊断
1.2.1 肾小球性血尿的特点
（1）尿沉渣中有管型,特别是红细胞管型;（2）血尿伴有严重的蛋白尿(肉眼血尿,蛋白＞1 g/l或1 g/24 h;镜下血尿,蛋白＞0.3 g/l或0.56 g/24 h);（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型;（4）尿中畸形红细胞＞75%。且尿红细胞数＞8 000/ml;（5）尿红细胞平均容积＜7 lsl,且分布曲线呈小细胞性分布;（6）免疫组化染色:尿红细胞表面tamm?horsfall蛋白阳性［2］。
如确定为肾小球性血尿,可进一步做免疫学方面的检查,以区别是继发性还是原发性肾小球疾病。如排除继发性肾小球疾病,诊断为原发性肾小球疾病,可进一步做病理学检查,以了解肾小球疾病的病理类型和病变程度，这对评估患者的治疗效果和预后很有帮助；常见的病理类型包括iga肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等。如为肾小球性血尿,则不必再行ivp、膀胱镜、ct扫描等有损伤或费用昂贵的检查。
1.2.2 其他定位诊断方法
（1）上尿路出血多呈暗棕红色尿,无膀胱刺激征,有时可见蠕虫样血块。如尿中出现血凝块,多为非肾小球疾病;（2）尿三杯试验对诊断下尿路出血有帮助;（3）根据症状体征判断:如血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病;血尿伴腰痛提示肾脏疾病或尿路结石;血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核;血尿伴发热、腰痛、尿频尿急提示肾盂肾炎或肾周脓肿;（4）从发病年龄观察：小儿时期的血尿多见于急性肾小球肾炎、膀胱结石等;青少年或中年出现血尿,应考虑尿路一般细菌感染、结核、结石或肾炎等;40岁以上无痛性血尿多应考虑肾肿瘤。
1.2.3 非肾小球性血尿
针对患者的临床表现作相应检查:如有膀胱刺激征者,应做细菌定量培养和尿抗酸杆菌培养,以确定是否为尿路细菌感染或肾结核;如考虑有泌尿系结石、肿瘤、多囊肾等可能,可选择腹部平片或ivp、肾超声波、ct扫描、逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影和尿细胞学等检查。
1.2.4 不明原因血尿的诊断
经上述检查仍有5%的血尿原因不明,其根本性疾病多是微小的肿瘤或结石、肾的微小局灶性感染、隐蔽的肾小球疾病、早期的多囊肾、肾微小动静脉病变、小儿特发性高钙尿;若长跑后出现血尿,可能为运动性血尿。对不明原因血尿的患者,宜定期追踪观察。
2 无症状性血尿、蛋白尿的中医治疗
2.1 中医治疗优势
西医对无症状性血尿、蛋白尿的患者,在未明确诊断前,一般不予特殊治疗,患者以保养为主,可以从事轻工作,避免感冒、劳累。对有病灶者可祛除病灶,勿用肾毒性药物,以免加重肾损害。常用止血药一般无效。也不主张用糖皮质激素和细胞毒类药物。中医治病长于宏观论治和辨证施治,不受病理检查限制,对根底疾病不明的无症状性血尿、蛋白尿在治疗上有一定优势。如对该病在无明显症状和体征可寻的情况下,可从整体出发,根据患者的面唇舌色、口味喜恶、二便相关性、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿中纤维蛋白降解产物(fdp)、血浆白蛋白等检测指标，结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。还可结合微观辨证，如尿色鲜红为火盛迫血，尿色淡红为气不摄血，尿中夹有血丝血块为淤血内阻，尿混浊为湿热之证，尿蛋白以中大分子为主病在肾，以中小分子为主病在脾，尿fdp增高者为淤血阻络，病程长者多虚，病程短者多实，苔厚腻者为湿证，苔少舌红者为阴虚证等。
2.2 病机与治法
从病机而论:肾性血尿的形成多由热扰血分,伤及脉络而成,或阴虚火旺,迫血妄行;或脾肾气虚,脾不统血,血溢脉外;或久病气阴两虚,淤血阻络,血不循经。蛋白尿的产生与脾不摄精,精气下陷,和肾不藏精,精气下泄有直接关系。而风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的产生和病情加重过程中起到重要作用。常用治疗大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。临床常按以下分型论治：（1）下焦热盛证：宜清热泻火，凉血止血，用小蓟饮子加减(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、炒山栀)；（2）阴虚火旺证：宜滋阴降火，凉血止血，用知柏地黄汤加减（知母、黄柏、生地、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、旱莲草、大蓟、藕节、蒲黄）；（3）瘀血阻络证：宜活血通络，用血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）；（4）脾气虚弱证：宜补脾摄血，用归脾汤加减（黄芪、白术、茯苓、人参、龙眼肉、炒枣仁、木香、当归、远志、甘草）；（5）肾气虚衰证：宜补益肾气，固摄止血，用无比山药丸加减（山药、肉苁蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）。
2.3 具体治疗过程
首先要控制感染。如伴急性咽炎，可加用银花、连翘、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙参、制僵蚕、蝉蜕等；伴皮肤感染者，可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、连翘、赤小豆、土茯苓、苦参等；伴肠炎者可加用马齿苋、红藤、败酱草、地锦草、黄连等；伴尿路感染者可加用蒲公英、鸭跖草、车前草、栀子、黄柏、凤尾草、瞿麦、扁蓄等。治疗血尿虽有“水道之血宜利”的原则，但根据辨证酌情加用凉血止血、活血止血、收敛止血、养阴固摄止血药，可明显提高临床疗效。常用凉血止血药有仙鹤草、紫珠草、大蓟、小蓟、槐花、白茅根、荠菜花等；活血止血药有参三七、景天三七、生蒲黄、茜草根、琥珀等；养阴固摄止血药有赤石脂、金樱子、旱莲草、阿胶等；收敛止血药有藕节炭、血余炭、苎麻根等；中成药如茜草双酯、参三七粉、云南白药也可结合辨证酌情选用。治疗蛋白尿，辨证无外邪热毒，可加用补气药，如太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓、苡仁等，通过益气健脾，达到固摄蛋白。对于长期蛋白尿者，应考虑久病入络，内有瘀阻，酌用活血通络药，如丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍、益母草、泽兰等，甚至可用虫类通络药，如地龙、水蛭、全蝎等。如久治不愈而无湿热证者，可加用固涩药，如芡实、金樱子、莲须、覆盆子、煅牡蛎、柿叶等。对于蛋白尿较多、肾功能正常者，可考虑用雷公藤、山慈姑、昆明山海棠、蜀羊泉等。
尽管中医治疗无症状性血尿、蛋白尿有一定优势，但仍有一部分患者久治不愈，甚至在治疗期间病情逐渐加重。这时，有必要做肾病理学检查进一步明确诊断，对疾病的预后做到心中有数。如病理类型经循证医学证实适合糖皮质激素和（或）细胞毒药物治疗，尽早采用中西医结合方法治疗，以免延误病情。肾脏病理提示不良预后的特征有：弥漫性、增生性肾小球损害，尤其伴有节段性或弥漫性新月体形成；局灶性、节段性肾小球硬化或肾小管萎缩；微小动脉硬化；间质纤维化；末梢毛细血管iga，c3沉积；毛细血管壁特征性的弥漫性增厚。
中医诊断论文:浅析对规划教材 中医诊断学 几个问题的探讨
论文关键询：中医诊断学 神 但热不寒 绝汗 中气 宗气
论文摘要：对规划教材《中医诊断学》中关于神、但热不寒、绝汗、中气与宗气以及其他方面的一些论述提出质疑，井结合中医理论和中医临床阐述了自己的观点，提出了修正意见.
我校使用规划教材《中医诊断学》已经三年，该教材内容丰富，理论密切联系临床，且增添了中医诊断学研究的近期科研成果，在实用性、科学性各方面皆能充分反映当代中医诊断学的较高水平。然而，美玉徽瑕，在教学过程中，我们也发现了一些具体的问题，现提出来和中医同道共同商讨，以求达成共识，进一步提高教学质盆。
1关于神的问肠
教材(第9页)中说:“此处所说的神是指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合……也可以说神是对人体生命现象的高度概括。”在望神的主要内容中又说:“心神为人体的主宰，在人体生命活动中具有重要的作用。“神”到底是“人体生命现象的高度概括”呢?还是“人体的主宰”呢?后面的论述实际上是对前面“神”的概念的否定。从中医基本理论来看，神是人体的主宰。心所以为“君主之官”，就是因为“心藏神”的缘故。心通过神支配着人体的生命括动而为“五脏六腑之大主”。故笔者认为神是人体的主宰，它支配着人体的生命活动，并表现于生命活动的各个方面—外而视、听、言、行，内而意识思维及各种情志活动。所谓望神是指望神的各种外在表现。
2关于但寒不热的问题
教材(第63页)把但寒不热分为两类:①新病恶寒。为寒邪“直接侵人脏腑，损伤阳气所致”。②久病恶寒。“多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。”关于恶寒和畏寒的含义，教材(第62页)已有明确的论述:“凡病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不缓解的，称为恶寒，若病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能缓解的，称为畏寒”。根据临床观察，恶寒是发热的伴随症状。只有在发热的情况下出现的怕冷感、加衣被或近火取暖才不能缓解，或“解不足言”。而寒邪直中脏腑出现的怕冷感，如寒邪客肺、寒痰塞盛气喘而出现的怕冷感，冻僵病人之形寒战栗，加衣被近火取暖皆能缓解;阳虚失温，形寒肢冷，近火取暖亦能迅速缓解。故笔者认为但寒不热，无论系寒邪直中脏腑，还是机体阳虚，均系畏寒，而非恶寒。
3绝汗的向题
教材(第64页)中说:“绝汗是指在病情危重的情况下出现大汗不止，每可导致亡阴亡阳。”在这里，教材把绝汗说成是亡阴亡阳的原因。而下面接着论述的则是亡阴之汗和亡阳之汗的性状。那么，绝汗到底是亡阴亡阳的原因呢?还是亡阴亡阳的一个症状呢?教材的论述是不够明确的。临床证明导致亡阴亡阳的原因并非系大汗所致，而多是由于严重感染，病邪毒力过强，暴伤正气或急性大量失血亡液或严重创伤，或心脑急骤闭塞不通等原因所致。亡阴亡阳是阴或阳的功能欲竭，阴阳行将离决的危重证候，故其汗出称之为绝汗。教材所说“病情危重的情况下出现”的“大汗不止”即亡阴亡阳之汗，此点应该说明，不应含糊。
4关于中气与宗气的问题
教材(第53页)中说:“语言低微，气短不续，欲言不能复言者，称为夺气，是中气大虚之征。”中气，即中焦之气，主要是指脾胃之气。脾胃之气的主要作用是受纳、腐熟、运化水谷。中气大虚首先是表现在水谷的腐熟运化功能低下方面而不是语言呼吸方面。所谓夺气，是气之骤然大量耗失。这种情况多发生于急性大失血之后，因失血致气无所依附而散失，故夺气是整个机体之气被夺，即整个机体之气皆虚。如果要强调其中某种气耗散严重的话，笔者认为宗气大虚的表现尤为突出。《灵枢·邪客》云:“(宗气)积于胸中，出于喉咙以贯心脉而行呼吸。’，《中医基础理论》归纳宗气的功能主要有两种:一是走息道行呼吸，“凡语言、声音，呼吸的强弱都与宗气的盛衰有关叶。二是贯心脉行气血。气血的运行，心搏之强弱及节律等亦皆与宗气的盛衰有关。根据夺气的表现，应是宗气大衰而非中气。
教材(第111页)中说:“虚里搏动数急而时有一止，为中气不守。”此说似无理论根据。《内经》明确指出:“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应手，脉宗气也。”教材中此段文字的前面亦写道:“按虚里可测知宗气之强弱。”而未言测中气的情况，故此处之“中气不守”似改为“宗气不守”较妥。
5其他
5.1教材(第68页)中说:“征忡常是惊悸的进一步发展，多由内因所引起。”但在此段文字之前，称惊悸“常由外因所引起”。其论述自相矛盾。根据临床观察，征仲多由心悸发展而来，是器质性心脏病发生l度心衰时的表现，故改成“征忡是心悸的进一步发展”较妥。
5. 2教材(第64页)中说:“自汗，经常日间汗出不止，活动之后更甚者，称为自汗。”此说值得推敲。午睡是在日间，若午睡而汗出，不能称之为自汗，深夜未眠时而经常汗出亦不能不谓之自汗。故笔者认为自汗的定义改为“醒时经常汗出，活动尤甚”为宜。
5.3教材(第71页)中说:“消渴病多由肾虚水不化津而下泄所致。”若饮入之水不能气化为津液，就不能进行正常的水液循环、输布和代谢。此种水液只能下泄于肠道而引起腹泻，非但不会多尿，而且往往尿少。笔者认为把“水不化津而下泄”改成“肾失封藏、固摄”似妥。
5.4教材(第71页)中说:“新病食欲减退，一般是正气抗邪的保护性反应。”这种说法亦豁推敲。因为新病是指外感还是内伤，不明确;另外，从生命学的观点来看，凡外邪内侵而发病，正邪交争本身都是机体的保护性反应，如此则发热、恶寒、呕吐等等均系机体本身的保护性反应，由此可见，此处的“保护性反应”没有实际临床意义。拙见认为把新病食欲减退的原因改为“病邪直接或间接影响脾胃的功能”似乎更合适一些。
5.5教材(第75页)中说:“带下是指妇女阴道内的一种少量白色、无臭的分泌物。”正常带下多是无色无臭的分泌物，乳白色分泌物多为病理性带下。
5. 6教材(第113页)中说:“小儿指尖冷主惊厥，中指独热主外感风寒。”此说欠妥。冬季小儿在外玩耍，冻得指尖发冷，不会发生惊厥。小儿热病，指尖冷，是邪热郁遏阳气，阳气不能外达四末所致。此时因邪热内盛，易播灼肝经，引动肝风而发生惊厥.故此句话改为“小儿热病指尖冷易发生惊厥”似妥。另外，根据笔者临床观察，无论外感风寒，还是外感风热，没有中指独热而其余四指发凉的。“中指独热，主外感风寒仲从临床角度来看是不成立的。
《中医诊断学》是中医院校学生的必修课程，而教材是教师执教的依据。对教材中存在的一些问题有必要提出来加修改，以使之更加严密、科学、实用，从而提高教学水平。
中医诊断论文:临床医学检测及中医诊断
1中医诊断在临床中的应用情况分析
传统中医师诊断疾病通常使用四诊法，即望、闻、问、切，这种辩证论治的方法是我国中医治疗疾病的核心，而检测技术则是引进于西方，尚若将西医师提供的报告单作为中医师诊断的依据，那么所得出的诊断结果就偏离了中医对疾病的了解，而且既然使用西医的诊断，那么中医师就不再是中医师了，因为检测是西医诊疗手段之一，进而导致诊断偏离了中医的本质。许多不知道其中原由的病患也说到：“我们之所以选择中医治疗就是不想去做这样那样的检查，如果中医也这样做，我们何必多此一举呢？”[1]但不可否认的是，临床检测结果的确可以帮助中医分析患者患病机理因。通常中医仅凭四诊法并不能认识到疾病发生的根源，四诊法虽然具备了中医整体性与宏观性的特点，但其为患者诊断得到的信息只是一个模糊的框架，同时结果还带有中医师的不确定性以及主观性，使得疾病与本质的关系未能明确理清。基于上述这种情况，尚若可以利用西方检测技术，可以让中医师客观的掌握病患患病机理，然后对症下药，帮助病患尽早康复。比如常见的腰痛，临床诊断结果有肾结石、脊柱疾病等[2]。仅凭四诊法是否能够区分疾病的本质？如贫血，通常贫血的临床特征只有气短、面色苍白等，中医仅称其为“血虚”，然就贫血类型而言，就可分为失血性贫血、缺铁性贫血等，只通过望、闻、问、切是无法真正区别开的。而利用西方的检测技术不仅可以的了解病患的患病机理，还便于医师对症下药，使患者尽早得到康复。同时对于中医上的气虚、阳虚、阴虚以及身体器官功能状态如肝上火等情况，临床检测技术不仅可以使患者病因更加明确，还可以为中医师提供指导用药的依据。
2中医诊断现代化发展
纵观中医诊断的发展，早在50年前，中医就开始利用西方检测技术来为中医诊断提供患者患病机理的信息。因此可以说，现代检测技术是中医四诊法的补充和延伸。从运用检测技术的情况分析来看，检测技术主要在以下两个方面得以应用。一是检测技术为中医师提供患者病因信息。通常患者器官功能的改变或恢复，都需要西方检测技术去进一步证实，如肝功能异常者，其在经过一系列中医疗程治疗后，肝功能恢复明显，在这个阶段中，肝中的蛋白质代谢、肝纤维化指标等明显变化为中医治疗的疗效提供确切证明[3]。又如自身免疫性疾病—系统性红斑狼疮，西医师在治疗时，多让患者使用抗生剂，但效果并不明显。而中医在此方面的诊疗原则是活血化瘀以及清热解毒，效果显著，在这个时候，检测技术则可以为患者各项指标如血沉等进行检查，为中医诊疗效果提供确切依据。中西医本质是不同的，而且诊断方式也有所不同，但虽不同宗同源，其目的却高度一致的，那就是使患者尽早康复。
3临床医学检测技术和中医诊断的应用要求
中医如何利用检测技术来为其补充与延伸呢？检测技术虽然仅仅只能为中医的诊断提供患者病因的基本信息，但可以从以下几个角度来看待检测技术在中医中的应用效果。
3.1中医不能一贯遵从传统，将人体层次的掌握局限在机体整体上，中医也应当深入到骨髓中去，把观察的层次延伸到人体各器官中去。换言之，就是根据传统的由身体器官功能改变而对外表现的信息，进而找出身体器官活动，转变到由外向内观察，这是中医学未来发展的必然趋势，而在这个由外向内观察的过程中，检测技术为其发展搭建了桥梁[4]；
3.2中医诊断结果具有模糊性，其没有对定性定量的范围进行认定，这是中医发展的一道障碍，而现代检测技术则是铲除这道障碍的有力匕首。中医诊断既要延续传统的辨证论治，又要利用检测技术为中医诊疗结果提供明确的效果依据，只有这样，中医才能对自身内容进行完善与补充。综上所述，中医有着自己理论指导与想法，在延续传统优势的同时，还需要的本身内容进行补充与完善。尤其是对紧急诊疗而言，因中医的诊断具有不确定性，往往在应对急诊时无法发挥中医的作用。如在现代医学处理急诊情况时，需要医师熟练掌握肝的形态、盲肠的位置、胃的大小等各个器官的情况，而反观中医对器官的了解，还局限于内经。
4结论
根据上文所述，传统的中医学是中国古代人民实践的伟大结晶，中医诊断以传统的中医理论为基础，根据四诊法对病患进行诊疗，提出病因并对症下药，一些疾病西医治疗效果不好，而用中医治疗却能够得到很好的疗效。但中医却不能固守宗源，应当在原有的基础上不断完善与加强，检测技术则为其提供了良好的发展机会。从检测技术的本质来看，其是为病患提供身体内患病器官的各项指标参数作为医师诊断的客观依据，某些感染病的诊疗甚至离不开检测技术。尚若中医在诊疗病患时，利用检测技术则可以尽早的找出病患的患病机理，进而尽早对病患病情加以控制，使患者能够早日康复[5]。现代检测技术的应用，则为中医的诊断提供了广阔的前景，使中医的诊疗作用发挥得淋漓尽致，为病患的治疗赢取了更加宝贵的时间。检测技术的应用，不仅可以帮助中医更加的诊断，还将中医推向了国际舞台。
中医诊断论文:中医诊断治疗支气管哮喘探讨
中医诊断治疗支气管哮喘探讨
1哮病的病因
综观近年来对哮病的报道，急性发作期多以风寒痰热邪为患而导致肺部的宣降失调从而发生痰鸣气喘；慢性反复发作者多属脏腑阴阳气血功能的失调。其病因复杂，与遗传、体质、饮食、环境、年龄、劳逸等因素有关，强调内外因相合为患。
杨玉萍对小鼠及豚鼠的哮证模型肺组织切片进行了病理分析，结果发现小鼠及豚鼠哮证模型肺组织存在病理生理改变，即对哮证“痰淤伏肺”理论提供了病理实验依据。
内皮素（et）是一种由血管内皮细胞合成的、作用长久的、能引起血管强烈收缩的肽类物质。李君等对大鼠的血浆et含量进行比较中发现肺气虚大鼠大大高于健康大鼠，并且随着病情的加重含量呈一定比例上升。
患者在哮病发作时往往伴随血清ige的异常升高，ige为ι型变态反应的主要抗体，其与抗原结合时，使肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放出大量生物活性物质，引起一系列哮病临床症状，而ige的合成又受到ts细胞的调节。
2哮病的诊断
2.1症候诊断
2.1.1发作时哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀，或额汗，心悸，烦躁不宁。
2.1.2呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。与季节，时辰有相关性。
2.1.3发作前多有鼻痒、喷嚏、胸闷、情绪紧张等先兆。
2.1.4有过敏史及家族史。
2.2理化检查诊断
2.2.1两肺可闻及哮鸣音本文由论文联盟//收集整理，或伴有湿罗音。
2.2.2血嗜酸性粒细胞可增高，可在3%以上，个别可达5%。
2.2.3痰液涂片可见嗜酸性粒细胞。
2.2.4肺功能检查 发病时表现时间肺活量降低，较大通气量减少，残气量占肺活量百分比增加，通气和血流比率失调。二氧化碳分压在本病早期可降低，但重症则增高。
2.2.5免疫检查 血内ige增加，用可疑的过敏原之浸出液1/500至1/1000皮试。15到30分钟检查结果，丘疹直径在0.5cm以上为+1.0cm以上为++2.0cm以上为+++，如同时有伪足为++++。
2.2.6胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺野透明度增强心影缩小膈肌低平等类肺气肿体征。
3中药治疗
3.1治疗机制
3.1.1抗炎：目前认为哮喘是一种由多种炎症细胞、介质和细胞因子参与的慢性炎症性气道疾病，因此控制炎症，控制哮喘发作是治疗哮喘的关键。徐东等观察到补肾防喘片与吸入必可酮合用在防治哮喘上要明显比单纯吸入必可酮效果明显，治疗组的血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ecp）下降和一秒钟用力呼气容积（fev1）增加较对照组明显，推断两药对淋巴细胞和嗜酸性粒细胞功能均有影响，有加强皮质类固醇激素局部抗炎效应的作用，降低气道反应性。
3.1.2改善气道痉挛：β2激动剂可以缓解支气管哮喘患者气道痉挛，但如果长时间大剂量地使用β2激动剂以及糖皮质激素等诸多因素则可能导致β2受体兴奋性降低，从而发生耐药性。近来研究表明温阳补肾类中药可提高气道内β2受体水平，增强β2激动剂疗效。邹金盘等发现温阳通络合剂（红参、制附片、淫羊羹、干姜、炙黄芪、当归、炙麻黄、远志、桑白皮、生石膏、五味子、炙干草）具有增强患者外周血淋巴细胞β受体数量的作用，同时又能纠正过高的受体亲和力，从而避免因长期使用β2受体激动剂而导致的支气管舒张作用显著减弱。
3.1.3调节hpa轴 糖皮质激素作为支气管哮喘治疗的药物在使用过程中常伴有下丘脑—垂体—肾上腺（hpa）功能的作用，从而有治疗哮喘的功效。王宏长等[8]观察到中药止咳胶囊（仙灵脾、补骨脂、蛇床子）通过阻止哮喘大鼠外周血白细胞和肺组织中糖皮质激素受体结合位点的下降，上调内源性皮质酮水平，改善下丘脑—垂体—肾上腺功能，从而减轻气道炎症。
3.2临床治疗： 在临床上，西医在这方面不够完善，例如哮喘易经常反复发作，难以控制，吸入性糖皮质激素的副作用大，患者的依从性差，有些患者存在激素抵抗。中医治疗哮喘可以弥补西医治疗的不足，在此介绍一些在目前临床上应用比较广泛的中药制剂。
3.2.1目前临床上治疗慢性气管炎急性发作期的中药制剂，多采用清热解毒为主，辅以止咳化痰之剂。痰喘1号冲剂已经在临床上得到了大量的使用，配方为麻黄宣肺泻热，止咳平喘，并应用炙麻黄取其宣肺平喘作用而减缓其发散之力；生石膏、黄芩、虎杖清热解毒，助麻黄宣肺而不留热，清肺而不恋邪；杏仁降气平喘，桔梗主升，并能载药上行，使之药到病所，从而使肺气升降有制，咳喘则可平息；紫苑、冬花、川贝母为润肺化痰之剂，与宣肺清热之剂相辅相成，使肺热可清，痰浊可化，咳喘则平；方中丹参、川芎行气活血养血，五味子补肾纳气；生甘草清热生津，调和诸药于寒温宣降之间，共奏清肺化痰，平喘止咳之良效。
3.2.2结合中医理论和现代医学理论，组成了“复方穿山龙汤”方药[，方中穿山龙活血祛痰，麻黄宣肺平喘，共为本方君药。柴胡疏肝理气，防风祛风胜湿，五味子敛肺涩精、滋肾生津，当归补血活血、主咳逆上气，黄芪补气升阳，补骨脂生地补肾纳气，共为臣药。黄岑清热燥湿、泻火解毒，大黄清腑、活血、泄热，共为佐药。
4中医治疗进展
近年来研究表明，中医治疗支气管哮喘方面疗效确切，从临床报道来看，中医药治疗支气管哮喘方面远期疗效较好，副作用少。但是，目前对治疗支气管哮喘的机制研究相对滞后，也存在一些问题：①多为经验报道，缺乏大量病例的系统观察和对比研究；②对eos及趋化因子神经体液调节机制的研究较少，缺乏理论的创新。因此既然“哮喘”被认为是一种多基因遗传疾病，那么在中医治疗的研究中，我们可以试着借助“基因”理论而发挥其优势。
中医诊断论文:中医特色的亚健康态四诊诊断方法研究进展
关键词：亚健康；四诊；辅助诊断；检测仪；综述
中医理论指导下，中医特色的辨识是从望、闻、问、切这四诊合参，以热、磁、电生理、血液流变、压力感受器以及计算机信号转化技术，研制出了各种具有中医优势特色的现代化诊疗设备，将人体的异常信息通过数据或者图像等直观方式表达出来，经专业技术人员和医务人员的分析，解读亚健康状态。辅助诊断中医亚健康态的设备，如脉搏传感器、一滴血检查、红外热图、体质辨识系统等已经逐渐应用于临床。其检查结果对临床早期发现身体异常信息，以及在人群中发现亚健康态患者的预防医学思想普及具有不可估量的实际意义。
1望诊
11面诊陆萍等基于面诊的证素辨证（即五色：赤青黄白黑），制作中医面诊证素辨证神经网络设计图，在MATLAB工具下构造一个层前馈式神经网络，通过输入预处理层、证素辨证计算隐层以及后处理层，对64例受试者检测分析，除了脾虚和湿证不能辨析，其余基本上都能得到的证型辨证结果[1]。上海中医药大学不仅在“色”，而且在具备中医辨证特色的“光泽”也有研究。李福凤等运用偏最小二乘法（PLS）、线性判别式分析LDA、二维线性可分性分析（2D）LDA方法对3600余例中实验专家判读一致的160例受试者提取面部光泽特征，对其分类判别，并对比实验不同色彩空间中的识别效果，发现在RGB、HSV、Lab类3通道色彩空间上的结果普遍高于其它单通道[2]。李洪娟等对316例健康体检人群在暗箱中采取目鼻唇额颊颏等区域的面部红外热图，对热值数据分析，发现此区域的温度变化与脏腑疾病的分布规律一致，可间接推断气血阴阳运行状态。此项比可见光的面诊更方便，并能排除受试人皮肤本来颜色的差异对可视光下面诊的干扰，因此减少了误差偏倚[3]。
12舌诊可视光分光光度计借助于特殊探针（非接触性）进行舌、颜面皮肤各部位的血氧气饱和度（SpO2）舌分光定量，对舌诊结果进行无创的、客观的、量化的研究。西原辰一等用这个仪器对81例健康人进行了检测，测量面部和舌各部位的SpO2，女性比男性敏感，更易受年龄的影响[4]。
中医舌色仪通过采集受试者的舌底图像 2～3 帧，对舌下络脉的形态、颜色以及舌下络脉管径最宽、最长径来比较舌下络脉的2异常程度。用计算机对舌下络脉的RGB值，并进行计算转换成I值。黄东华用中医舌色仪分别对152例原发性支气管肺癌患者分组检测，肿瘤患者舌下络脉异常程度明显高于肺结核患者和正常人群，而肺癌患者的异常程度又明显高于其他癌症患者[5]。
13TT-M热成像IRT图中国中医科学院针灸研究所令受试者背对镜头，双手自然放在两膝上，距红外摄像机镜头15m处，屏气状态下用红外热像仪采取、记录颈肩部热像图，经计算机图像分析软件处理后，结果发现：亚健康人群背部的温度与正常人存在差异性，左右两侧对称性也存在差异[6]。
14虹膜检测虹膜检测仪采集疲劳性亚健康状态人群及健康人群的虹膜图像，并依据虹膜定位图及相关理论对其表现特点进行分析。王佳佳等采集疲劳性亚健康状态人群420例，健康人群250例进行虹膜图像检测、分析，发现疲劳性亚健康状态人群的虹膜表现按性别分组在胃环异常、卷缩轮无活力、卷缩轮星形或锯齿、肠环色重、肠环狭窄等方面与健康人群存在显著差异[7]。
15微循环检测范海宁等采用多部位多功能彩色微循环检测仪对亚健康者行甲皱微循环检查，室温保持18～25℃时，令患者端坐并将左手无名指置于心脏水平高度，显微镜下观察微循环的管袢形态、血液流态及袢周状态等指标，并按田牛氏积分法计算积分，发现在形态积分、流态积分、以及袢顶与袢周积分上存在明显差异[8]。
16超高倍显微诊断仪（MDI，亦称“一滴血”检查）郭广会等以南京康氏公司生产的超高倍镜显微诊断仪（MDI）采取小手指末端血，制成活血片与干血片，发现亚健康者与健康人群，在血液细胞学标准及其有形成分的改变及干血片整体动态平衡、氧毒素的足迹及形态、大小分布及内含物等特征存在统计学差异[9]。
17多媒体显微诊断仪（THMMDI）检测法THMMDI在MDI基础上将放大倍数提高20000倍，增加了病原体以及细胞学的检查。钱锦康等对86名志愿者采小指尖血制成血涂片进行检测，所得结果与临床检测结果比较，发现其诊断阳性符合率为90%，能基本暴露出临床体检中发现的阳性现象[10]。
小结：望诊是较为直观的检查，医生经验的丰富直接影响诊断结果，但是通过客观、量化的现代化设备，大为提高诊断的率。面诊和舌诊较为简单易行，是中医特色诊断的直接体现，故投入临床的使用率较高；而一滴血、微量元素检查虽为有创检查，但理化检查直接分析体内异常变化，率较高。红外热图可视化在临床使用意义也较大，例如颈椎病的早期发现，但和面诊对信息采集的照度和色温有较高要求一样[11]，红外热图也对摄像环境湿度、温度、空间等也有要求。有望今后在进一步提高望诊的率及推广率时，标准化望诊信息采集环境[12]。
2闻诊
21口臭仪Halimeter生产的口臭仪，通过对从口腔或鼻腔散发出来的难闻的气味中的挥发性硫化物（volatilesulphur compounds，VSC）分子进行检测，VSC≥125 ppb 即表示存在口臭。杜泽园等人对125例纳入者进行口臭仪和传统闻诊测试，口臭仪在口臭的检出率上低于传统闻诊，但在操作方法上避免了医患双方的尴尬[13]。
22中医闻诊采集系统“中医闻诊采集系统”经小波包变换结合近似熵的非线性方法分析处理各组声音样本，通过支持向量机（SVM）得到分类结果，为研究最基本的中医虚实证候提供更客观的中医辨证施治方法。陈春凤等对308例受试者研究发现，正常与非健康、实证与虚证、气虚与阴虚各组的识别率均达到较高水平[14]。王忆勤等用此系统对81例慢性咽炎患者采集和分析声音信号，发现慢性咽炎患者与正常人的语音信号在不同频段上的能量特征具有区别[15]。
小结：嗅诊主要对排除气体中的各成分进行检测和判读，而声诊则运用现代声学技术和传统的声诊理论，客观量化声音，减少了因为听力异常、环境干扰等对判读结果的偏倚。声诊在辨识体质阴阳虚实方面的临床诊断有客观的发展前景，且因为对音频音调的分析判读使其在耳鼻喉领域亦有价值[16]。
3问诊
31中医心系问诊采集系统上海中医药大学在实验室里运用量表法及计算机，对中医心系问诊症状采集的规范进行尝试性研究，研制出中医心系问诊量表，经统计学考核，基本达到研制目的，并在量表制作的基础上，制作出中医心系问诊采集系统，即在寒热、汗、头身胸腹、饮食口味、二便、睡眠、情绪、妇女等8个维度中，最终筛选出66个症状变量[17]。刘国萍等已将此系统应用于中医心系病证临床采集工作，已采集病例3000余例[18]。
小结：各类问诊量表可使问诊客观化、量化，但使问诊系统化、规范化能更有效地、熟练地收集病人的信息，这也是目前问诊研究的方向[19]。且因为问诊的多维化，故目前针对各个方向或者系统的研究有限，首先亟待解决的问题是确立一套完整的具有临床指导意义和使用价值的中医问诊的程序和规范[20]。
4切诊
41脉象数字化分析仪上海中医药大学采集ZBOX-I型脉象数字化分析仪，采集2113例受试者寸口关部脉象，取7个压力段，取脉压力段采集时间为60 s，其余压力段采集时间为10 s，选择压力脉图备作脉图参数分析平、弦、滑及弦滑脉脉图，根据血液动力学的有关原理和方法，通过分析压力脉图计算四种脉象对应的脉搏波波速（PWV）、反射因子（Rf），并进行比较[21]。
42脉搏传感器检测兰州理工大学利用HK-2000C集成化数字脉搏传感器，在人体左桡动脉采集脉搏信号，通过对脉象信号的分析来识别亚健康状态。但该研究的样本数目有限，对脉象特征参数的提取上尚不完善，尽管该研究对亚健康的诊、治评估可以提供客观依据，但运用于临床还有一定差距，以期提取更好的区别亚健康和健康状态的特征参数[22]。
43携式四诊合参辅助诊疗仪赵兰平用便携式四诊合参辅助诊疗仪采集亚健康人群的脉动压力信息，从位、数、形、势四个属性对脉象进行研究，对获得参数特征进行分析。发现亚健康状态人群Pop、HR、CV、HB等特征量与健康组存在显著差异，提示亚健康状态人群脉图多呈弦紧状态[23]。
兰州理工大学电气工程与信息工程学院，以标准胸前单极导联方式和脉搏信号通过血氧探头，采集脉搏功率谱峰值和脉搏传输时间，并作为特征参数。脉搏功率谱上的及时主峰的频率f1 反映心脏的搏动频率，因此提取脉搏功率谱及时主峰的峰值作为特征参数。而脉搏波传导时间，则通过测量心电图上R波与到达手指脉搏的脉搏波的时间差来确定[24]。
小结：腹部切诊即腹诊亦属切诊的一部分[25]。目前尤其对脉象的客观研究较为丰富，将脉象的形、态信号转换为可视化的直观结果，便于进行特征化统计归纳。
5讨论与结论
关于亚健康状态评测的方法还只是局限在量表评估和仪器评估阶段，至今也没有一种公认的评测方法。而现存的各项生化等辅助检查存在成本高，诊断过程相对复杂，且限制结果判读的率。但辅助检查是诊断过程中的一种检测手段，使诊断更加客观、量化并规范。临床上可采用主观指标与客观检测结果相结合的方法，可以有效地辨识亚健康状态，其研究价值在于可为亚健康状态的评估提供客观依据。
中医诊断论文:中医院校西医诊断思维培养教学探讨
【摘 要】培养中医院校学生的西医诊断思维能力重点要使学生把握好西医内科的学习。针对目前中医院校学生西医内科学教学普遍存在的问题，进行西医内科学教学模式探讨，包括制定内科学常见病诊断训练与量化考核指导的重要性，采用多种教学互动模式相结合及的考核方式对培养学生西医诊断思维的作用。
【关键词】西医诊断思维；教学模式；中医院校
诊断思维是临床医务工作者通过对患者临床症状、体征、实验室检查等临床信息及资料的整理、综合、分析、推理，以期作出能够解释患者临床现象的逻辑思维过程[1]。诊断思维是临床基本的医疗活动，诊断思维的培养是临床专业学生培养过程中重要的教学内容。随着社会的发展、医学的进步以及患者对中医师知识要求的增加，现代中医院要求中医师不仅要有坚实的传统中医理论知识，而且应具备一定的西医学诊治疾病的能力[2]。如何针对中医学生的特点加强其西医诊断思维的培养也是中医院校教学的一个重要内容。我们认为西医内科学习阶段是培养学生西医诊断思维能力的重要阶段，培养学生的诊断思维能力重点要使学生把握好西医内科的学习。以下就我们在教学工作中的一些经验和体会与同道交流。
一、目前中医院校学生西医诊断思维培养方面普遍存在的问题
⒈由于中西医诊断思维模式的差异，中医院校学生学习西医内科时多存在“入门难”的问题。
由于在开设西医课之前，学生已经系统学习了若干中医课程，建立了比较系统的中医诊断思维模式，在学习西医课程时不可避免地会沿用用中医的思维模式，但中西医的诊断思维模式是有差异的，中医侧重证候分析，注重舌脉等大体表象，诊断多是证候诊断，如“咳嗽”、“喘证”，讲究辨证论治；而西医侧重疾病分析，注重微观指标，通过问诊、查体、辅助检查等，在“症”的基础上得出“病”的诊断，如“肺炎”“心力衰竭”，讲究因病论治。可见套用中医的诊断思维模式来学习西医必定会导致头绪混乱、难以入门的情况。事实上也是如此，中医院校内初学西医内科学的学生往往把症状描述的非常，但是他们往往不能从描述中看到是哪种“病”，缺乏相应的逻辑归纳能力。
⒉中医院校西医课时有限，内容学习多不够深入、。
中医院校学生在校学习的五年期间，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程各半，中医院校的西医内科课程较西医院校明显压缩，比如西医院校系统讲授西医内科学需要两个学期约550学时[3]，而中医院校仅仅安排100学时左右。同样因为学时限制，中医院校的临床见习不可能和西医院校一样细化、，比如西医的见习是按病见习，中医只能按系统见习。西医基础课程如病理生理学、微生物学、生理学、生物化学等亦是如此。这些都在一定程度上限制学生的诊断思维能力的培养。
3.学生对西医课程不够重视，学习西医内科的主动性不强
虽然，越来越多的中医院校学生已经认识到学习西医内科学的重要性，但是，由于中医学生在和西医在同样的学制情况下既要学好中医，又要学习西医课程，相对任务紧、课业重，一些学生就会出现“心有余而力不足”的情况，只好选择求“中”摒“西”，把大部分精力用于中医学习，而在西医学习上投入的时间及精力很少。
4. 临床资源限制
中医院校在实践教育条件方面和同级西医院校相比普遍薄弱，病源相对较少，加上近年的扩大招生，临床教学资源不足的矛盾更为突出。医学是一门实践性很强的学科，见习、实习机会少，其临床思维能力自然也不容易提高。
中西医思维的差异是客观存在的，临床资源改善非一时之举，中医学生在学制五年首先要学好中医，西医课程时间亦不可能过多提高。所以我们认为要提高中医院校学生的西医诊断思维水平重点要抓住西医内科学习阶段，在有限的课时中提高西医内科学习效率。西医诊断思维的培养首先要从改善西医内科教学模式入手。
二、西医内科学教学模式探讨
⒈针对中医学生的特点，在教材的基础上，化难为简，重点突出的学习指导至关重要。我们教研室结合我院的特点和教学大纲及执业医师要求，制定了内科学常见病诊断训练与量化考核指导，把临床上常见的一些疾病的最典型的临床特征按条目进行归纳总结，比如慢性支气管炎临床特点：起病缓慢，反复发作，主要症状为：咳，痰，喘，炎。体征：早期可无异常体征及呼吸音增粗，合并感染时有干、湿罗音，哮鸣音。 辅助检查：血常规，痰检、X线、肺功能。学生结合指导便于更好地正向记忆和理解教材中疾病的内容。同时针对疾病的 临床问诊、体格检查、辅助检查我们也按条目进行了归纳总结，如慢性阻塞性肺疾病临床问诊归纳为十个方面，便于学生更快的建立逆向思维的思路，做到识特点而知疾病。西医病历书写也重点强调突出疾病特点，达到“看主诉知疾病”的标准。指导能大大促进和帮助学生的自学，学生通过自学，也更好的推动了各种教学互动模式的进行，促进教学效果。
2.课堂教学及临床见习阶段，采用PBL教学模式、情境教学等多种互动模式结合，充分利用多媒体课件辅助教学，激发学生学习兴趣。
PBL （Problem based Learning）由美国神经病学教授Borrows于1969年在加拿大McMaster大学医学院根据构建主义理论创立的基于问题的学习方法，既往研究表明，PBL教学法能明显提高学生的临床思维能力[4]。我教研室从症状入手，分基础诊断阶段、临床诊断和治疗阶段、临床见习3个阶段进行PBL教学研究，显示PBL教学法在提高学生掌握医学基础知识和临床诊治能力方面均明显优于传统教学法。我们体会PBL教学实践的优点：①提高了学生的学习兴趣和学习热情。②提高了学习的针对性和实用性。③有利于培养学生的自学能力和独立思考能力，加强了分析问题、解决问题和综合分析推理能力，同时进一步加强了学生的表达能力。④使学生对课堂所学理论知识消化[2]。
情景模拟是一种设置一定的情景，组织学生扮演事件的角色，生动再现实际生活工作中的具体活动，进而展开讨论和分析的教学方法[5]。我们主要讲这种模拟训练用于临床问诊和病案分析中，学生分别模拟病人和临床医师，看似简单地一问一答，学生事先要对疾病的学习做充分的准备，学生学习的主动性增加，对疾病的认识和临床诊断思路有了更切身的认识。
多媒体教学是一种现代化的教学手段，随着计算机技术的普及，计算机多媒体教学已成为大多数医学院校采用的教学手段[6]。多媒体技术应用于有很多优点，它可以帮助我们把平时临床的典型病源整理出来，弥补学生当堂课堂见习病源的不足；另一方面也可通过创设临床情景，拉近理论讲授与临床的距离，变抽象为具体、变深奥为浅显、变枯燥为生动，从而可以加深学生的记忆和理解；另外学生利用多媒体进行课堂展示和讨论也有不错的效果。
3.的考核方式，过程性评估和终结式评估结合[7]，以考促学，促进学生平时对课堂学习、见习和实习的重视。
在课堂教学及见习阶段，即采取平时考核和终末考核结合的方式。课堂提问和回答问题作为考核成绩的一部分，占总分数的5%；另外平时的病历书写、病案分析均纳入考核范围，占15%左右；期末考核占80%，期末考核除了基础知识，也注重临床分析能力，其中病例分析占期末成绩比值的10-15%。
实习阶段，各个科室制定具体的实践量化要求，各科实习结束除根据实习表现打分，要进行出科考核，以上成绩均纳入毕业考核。毕业考核采取以临床客观结构化（OSCE）考核中心为依托，结合床边考核，对学生临床综合技能进行培训和客观结构化考核，目前我们考核一般分为这样几个模块：⑴临床问诊⑵体格检查⑶病历书写⑷病例分析⑸临床基本技能，以达到考核的目的，使学生充分认识到临床实践、基本功训练的重要性，自觉加强临床实践能力的训练。
总之，诊断思维培养的过程是在临床实践中不断地反复磨练、不断地进行自我修正的过程，有目的、有意识地对学生加强课堂、见习和实习的反复实践对诊断思维的培养至关重要。
中医诊断论文:脾胃病证的中医诊断及辨证治疗效果
【摘要】目的 探讨分析脾胃病证的中医诊断及辨证治疗效果。方法 选取我院2012年7月-2013年7月收治的172例脾胃病证患者为研究对象，均给予中医诊断及辨证治疗，观察所有患者治疗效果。结果 172例患者经过对症诊断及对症中药组分治疗，均取得较满意的临床效果，患者症状均有所改善，病情均有所好转。结论 脾胃病证的中医诊断及辨证治疗效果较为显著，值得临床应用推广。
【关键词】脾胃病证；中医诊断；辨证治疗
中医理论上，脾与解剖学上的脾的概念有所不同。脾为五脏之一，胃乃六腑之一[1]。脾在机体内合肉，主运化水谷精微和水湿，主四肢肌肉之濡养活动，能统摄血液；胃主受纳，能起到腐熟饮食的作用，并能下注于肠，与脾互为表里。有记载称“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾与胃属于营血化生之源，被称为后天之本，又“脾胃之气既伤，而诸病之由生”，故对于脾胃上的疾病要及时进行治疗，以免病情加重祸及其他。现选取我院2012年7月-2013年7月收治的172例脾胃病证患者为研究对象，均给予中医诊断及辨证治疗，取得治疗效果较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2012年7月-2013年7月收治的172例脾胃病证患者，其中男82例，女90例；年龄22-70岁，平均年龄（46.5±5.5）岁；病程3个月-8年；疾病类型慢性胃炎76例，返流性食管炎30例，胃及十二指肠溃疡53例，萎缩性胃炎26例，慢性腹泻63例。给予所有患者中医诊断及辨证治疗，观察所有患者治疗效果。
1.2 方法 （1）脾气虚主症：舌质淡红或胖嫩有齿痕，舌苔白润；脉沉细弱或缓弱或虚大；神精神倦态或体倦乏力；食欲不振；食后饱胀或腹胀；大便时溏时结或稀溏或先硬后烂。脾气虚次症：机体消瘦或虚肿；面唇颜色较浅淡；气短；排便时无力气；腹痛隐隐且绵绵不断、喜按；有肠鸣；口淡不喜饮；白带清稀。治疗时宜采用温中健脾的中药组分，可选择黄芪建中汤，适量加减良附丸。（2）肝胃不和主症：上腹出现胀痛，双胁疼痛连连；口苦；舌质红，舌苔薄黄；脉弦滑。肝胃不和次症：胸闷不舒服；嗳气频繁发作；头晕目眩；吐酸；失眠多梦。治疗时应采用以柴胡为基础药的柴胡疏肝散加减或者是逍遥丸以达到疏肝理气、和胃降逆的作用。（3）食滞胃脘证主症：患者多舌苔呈腻或厚腻或黄厚现象，胃内滞纳食物或食欲下降；呕吐或嗳腐酸臭；大便气味较臭或出现便秘。食滞胃脘证次症：患者脘腹痞满或脘腹疼痛，脉弦滑，纳呆或食少。应选用理中丸或者良附丸进行加减治疗，以达到消食导滞的功效。（4）淤血停滞型：胃出现针刺样疼痛，患者进食后或夜间疼痛加重，甚至伴有呕血、黑便症状，舌质呈紫暗色且出现有瘀斑，脉涩。宜采用丹参饮合失笑散加减进行治疗，以达到活血化瘀及行气止痛的功效。（5）寒饮停胃证主症：患者舌苔发白或白腻；痞满腹胀或心下冷痛；干呕吐涎沫或呕吐或吐酸水。寒饮停胃证次症：头目眩晕或者头痛；患者面色及唇色苍白；机体及四肢寒冷。应采用良附丸或理中丸加减对患者进行治疗，以达到宜温中散寒，行气止痛的功效。（6）寒热互结型：患者舌苔呈黄白相兼状态，脉弦数，胃脘痞满，多嗳气，且伴有食臭味，腹中雷鸣连连，大便溏薄。可采用半夏泻心汤加减对患者进行治疗，以达到辛开苦降、和胃消痞单位功效。（7）脾气下陷证：脾虚证加内脏下垂，下腹坠胀感，眼睑下垂，重症肌无力者患者，多表现出倦怠乏力、食后饱胀、食欲不振的临床症状，舌苔薄白 脉搏沉细。应采用补中益气汤加减进行治疗，以达到补中益气及升阳举陷的功效。（8）痰饮内阻型：患者食后出现较显著的胃脘痞满胀痛症状，口干但不思饮水，或患者腹中出现隆隆震水声，舌质呈淡红色，舌苔呈白腻现象，舌边有齿痕，脉沉滑。应采用平胃散合苓桂术甘汤加减对患者进行治疗，以达到温化痰饮及燥湿健脾的功效。
2 结果
172例患者经过对症诊断及对症中药组分治疗，均取得较满意的临床效果，患者症状均有所改善，病情均有所好转。
3 讨论
脾胃病症主要是指患者由于情志不遂、外感风邪或者内伤饮食等原因导致的脾胃、食管或者肠道等发生了病变的一类病症[2]。在对脾胃病症进行中医诊治时首先要对患者的主症进行分析，脾胃病症一般均表现出较为明显的临床症状，如恶心呕吐、脘腹胀满以及大便异常等，在临床上对患者进行诊断时好结合胃肠镜检查及组织细胞学病理检查结果，以免造成误诊。另外，也要对患者的既往病史进行了解，掌握患者疾病诱发原因，特别是患者发病与饮食、冷热等的关系，要对寒热虚实进行辨别。
临床上治疗脾胃病症的原则首先要遵循的就是兼顾保护胃气，治疗时对患者用药要避免对胃气过度克伐[3]，对各种胃肠病症进行治疗时，如需要长期用药，无论药物起到的是攻泄还是补益的功效，都应在配方中加入适量的和胃药物组分；其次要根据脾胃病症特点进行合理调理升降，如升降不及可适当进行补益等；要注意的是要保障机体阴阳平衡，适当调整寒温、并用升降及攻实补虚等。另外在进行治疗时，要叮嘱患者日常饮食要营养均衡，按时作息，适当锻炼，保持心情愉悦，避免过度思虑及恼怒等。
中医诊断论文:中医诊断治疗支气管哮喘探讨
【摘要】支气管哮喘是一种全球最常见的慢性疾病之一，已成为严重公众健康问题。国内外对哮喘的研究很多，近年来对其发病机制，尤其对气道慢性炎症启动机制的认识越来越趋向明朗化，治疗目标更趋于哮喘发病的起始阶段，治疗上更注重和提倡局部用药。哮喘的病因涉及广泛，以中医治疗为主要切入点，综合了各种治疗方案和药物，对哮喘中医治疗的发展前景进行了展望。
【关键词】哮喘；病因；诊断；中医治疗
1哮病的病因
综观近年来对哮病的报道，急性发作期多以风寒痰热邪为患而导致肺部的宣降失调从而发生痰鸣气喘；慢性反复发作者多属脏腑阴阳气血功能的失调。其病因复杂，与遗传、体质、饮食、环境、年龄、劳逸等因素有关，强调内外因相合为患。
杨玉萍对小鼠及豚鼠的哮证模型肺组织切片进行了病理分析，结果发现小鼠及豚鼠哮证模型肺组织存在病理生理改变，即对哮证“痰淤伏肺”理论提供了病理实验依据。
内皮素（ET）是一种由血管内皮细胞合成的、作用长久的、能引起血管强烈收缩的肽类物质。李君等对大鼠的血浆ET含量进行比较中发现肺气虚大鼠大大高于健康大鼠，并且随着病情的加重含量呈一定比例上升。
患者在哮病发作时往往伴随血清IgE的异常升高，IgE为Ι型变态反应的主要抗体，其与抗原结合时，使肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放出大量生物活性物质，引起一系列哮病临床症状，而IgE的合成又受到Ts细胞的调节。
2哮病的诊断
2.1症候诊断
2.1.1发作时哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀，或额汗，心悸，烦躁不宁。
2.1.2呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。与季节，时辰有相关性。
2.1.3发作前多有鼻痒、喷嚏、胸闷、情绪紧张等先兆。
2.1.4有过敏史及家族史。
2.2理化检查诊断
2.2.1两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。
2.2.2血嗜酸性粒细胞可增高，可在3%以上，个别可达5%。
2.2.3痰液涂片可见嗜酸性粒细胞。
2.2.4肺功能检查 发病时表现时间肺活量降低，较大通气量减少，残气量占肺活量百分比增加，通气和血流比率失调。二氧化碳分压在本病早期可降低，但重症则增高。
2.2.5免疫检查 血内IgE增加，用可疑的过敏原之浸出液1/500至1/1000皮试。15到30分钟检查结果，丘疹直径在0.5cm以上为+1.0cm以上为++2.0cm以上为+++，如同时有伪足为++++。
2.2.6胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺野透明度增强心影缩小膈肌低平等类肺气肿体征。
3中药治疗
3.1治疗机制
3.1.1抗炎：目前认为哮喘是一种由多种炎症细胞、介质和细胞因子参与的慢性炎症性气道疾病，因此控制炎症，控制哮喘发作是治疗哮喘的关键。徐东等观察到补肾防喘片与吸入必可酮合用在防治哮喘上要明显比单纯吸入必可酮效果明显，治疗组的血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）下降和一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加较对照组明显，推断两药对淋巴细胞和嗜酸性粒细胞功能均有影响，有加强皮质类固醇激素局部抗炎效应的作用，降低气道反应性。
3.1.2改善气道痉挛：β2激动剂可以缓解支气管哮喘患者气道痉挛，但如果长时间大剂量地使用β2激动剂以及糖皮质激素等诸多因素则可能导致β2受体兴奋性降低，从而发生耐药性。近来研究表明温阳补肾类中药可提高气道内β2受体水平，增强β2激动剂疗效。邹金盘等发现温阳通络合剂（红参、制附片、淫羊羹、干姜、炙黄芪、当归、炙麻黄、远志、桑白皮、生石膏、五味子、炙干草）具有增强患者外周血淋巴细胞β受体数量的作用，同时又能纠正过高的受体亲和力，从而避免因长期使用β2受体激动剂而导致的支气管舒张作用显著减弱。
3.1.3调节HPA轴 糖皮质激素作为支气管哮喘治疗的药物在使用过程中常伴有下丘脑―垂体―肾上腺（HPA）功能的作用，从而有治疗哮喘的功效。王宏长等[8]观察到中药止咳胶囊（仙灵脾、补骨脂、蛇床子）通过阻止哮喘大鼠外周血白细胞和肺组织中糖皮质激素受体结合位点的下降，上调内源性皮质酮水平，改善下丘脑―垂体―肾上腺功能，从而减轻气道炎症。
3.2临床治疗： 在临床上，西医在这方面不够完善，例如哮喘易经常反复发作，难以控制，吸入性糖皮质激素的副作用大，患者的依从性差，有些患者存在激素抵抗。中医治疗哮喘可以弥补西医治疗的不足，在此介绍一些在目前临床上应用比较广泛的中药制剂。
3.2.1目前临床上治疗慢性气管炎急性发作期的中药制剂，多采用清热解毒为主，辅以止咳化痰之剂。痰喘1号冲剂已经在临床上得到了大量的使用，配方为麻黄宣肺泻热，止咳平喘，并应用炙麻黄取其宣肺平喘作用而减缓其发散之力；生石膏、黄芩、虎杖清热解毒，助麻黄宣肺而不留热，清肺而不恋邪；杏仁降气平喘，桔梗主升，并能载药上行，使之药到病所，从而使肺气升降有制，咳喘则可平息；紫苑、冬花、川贝母为润肺化痰之剂，与宣肺清热之剂相辅相成，使肺热可清，痰浊可化，咳喘则平；方中丹参、川芎行气活血养血，五味子补肾纳气；生甘草清热生津，调和诸药于寒温宣降之间，共奏清肺化痰，平喘止咳之良效。
3.2.2结合中医理论和现代医学理论，组成了“复方穿山龙汤”方药[，方中穿山龙活血祛痰，麻黄宣肺平喘，共为本方君药。柴胡疏肝理气，防风祛风胜湿，五味子敛肺涩精、滋肾生津，当归补血活血、主咳逆上气，黄芪补气升阳，补骨脂生地补肾纳气，共为臣药。黄岑清热燥湿、泻火解毒，大黄清腑、活血、泄热，共为佐药。
4中医治疗进展
近年来研究表明，中医治疗支气管哮喘方面疗效确切，从临床报道来看，中医药治疗支气管哮喘方面远期疗效较好，副作用少。但是，目前对治疗支气管哮喘的机制研究相对滞后，也存在一些问题：①多为经验报道，缺乏大量病例的系统观察和对比研究；②对EOS及趋化因子神经体液调节机制的研究较少，缺乏理论的创新。因此既然“哮喘”被认为是一种多基因遗传疾病，那么在中医治疗的研究中，我们可以试着借助“基因”理论而发挥其优势。
