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全科医生论文:全科医生社区管理论文
1高血压社区管理的适宜性技术
高血压的社区管理是一项适宜性技术、是一个系统工程，应当有一个统一的适用性技术规范。而现状是各地涌现出各具特色的管理和服务模式，即使是同一地市也很难有统一实施的技术层面管理的标准和规范，笔者走访过不同区域多个社区卫生服务中心的全科团队(包括社区卫生服务站和农村社区的村卫生室)，当问及管理高血压的理论依据时答案各异，有的甚至根本不知道。2009年12月原卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定了基层版的《中国高血压防治指南》正式，是我国及时部面向基层的部级实用性高血压防治指南，也是基层医生培训的统一教材，我国先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中国高血压防治指南》，但研究表明这些指南在基层医疗机构和医师中的掌握和应用情况一直不理想。而2009年基层板的《中国高血压防治指南》简明扼要，强调实用性和可操作性，更易为广大基层医生掌握和应用。以往国内的临床和相关研究多选用140/90mmHg作为控制达标的标准，根据基层指南，不同高血压人群的血压达标应有所区别，从而实现真正意义上的血压达标获益。因此，全科医师团队在进行社区高血压管理前技术培训均应该以此基层版指南为理论和操作依据，高血压的社区管理是区域化管理，区域范围内全科医师实施高血压管理的适宜性操作技术的理论依据上也应当是统一的，便于客观评价管理效果。
2高血压患者的发现和血压的测量
随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立，各地社区卫生服务机构都在积极开展慢病管理等基本公共卫生服务，特别是在社区卫生服务机构施行的首诊测血压、为辖区居民建立居民健康档案，为诊断和发现高血压患者提供了制度保障，另外、患者在各级医疗机构随机就诊、单位组织的员工年度体检也是发现高血压患者的重要途径之一。患者的检出需特别注意在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到诊断标准，方可诊断为高血压患者。2005年初，美国心脏学会(AHA)了“人和实验动物血压测量的建议”，该建议再次肯定了水银汞柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”，该法虽有100余年的临床应用经验，然而建议明确指出：血压测量是执行的“最不”的测量之一，故全科医师在发现和检出新患者时一定要严格按照技术规范操作，获取血压值，研究显示，如果高血压诊断中收缩压从140mmHg调高至141mmHg，将使患病率由25.9%降至13.3%，可见血压值的获取与否，哪怕是1mmHg都将极大影响高血压的患病率和诊断分级，同时也影响了高血压患者治疗决策和疗效判定。因此全科医师应加强对高血压的测量和记录的质控意识，指式或腕式血压计可能不，应避免使用，建议使用水银汞柱血压计，并注意定期监测和更换老旧的血压计，对肥胖的测量对象使用加宽加长袖带血压计，应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性，以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差，记录血压值时尽可能避免血压值尾数偏好的发生，鼓励动态测压和家庭自测血压，减少白大衣高血压被纳入慢病管理。筛查中对疑似继发性高血压患者应及时转诊至专科医院进一步明确诊断。
3高血压患者的社区群组干预
高血压的社区管理是一项长期而系统的工作。传统的高血压三级管理模式存在临床与预防分离，管理不连续，患者缺乏主动性，未能充分利用社区资源，使得高血压的管理效果受到严重影响。2009年我国实施城乡基本公共卫生逐步均等化服务项目，高血压是该项目中重点管理的慢性病之一，社区卫生服务机构已不局限于六位一体的工作职能，各地相继开展了形式多样的高血压社区综合管理模式，国内外实践表明，在社区进行规范化管理能够显著改善高血压的控制情况，降低高血压引起的心脑血管疾病的发生率和死亡率。组建全科医生团队进行群组干预管理以及实行家庭医师签约制服务是目前有益的探索和实践，是一种集高血压诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新模式，是对传统的临床药理学、护理、公共卫生等条线分块式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小组成员就高血压管理中遇到的问题进行沟通交流和学习，相互支撑，群组干预管理也强调了患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理，使高血压管理由被动变主动，进而提高参与者的自我效能。更能体现效率和效益优先。同时这种群体健康教育和个体随访管理相结合的综合干预模式大大提高了高血压患者的健康教育效果和依从性。为了提高高血压管理的控制率，美国的慢病保健模式不断发展和完善，目前美国高血压控制率已达50%，美国的管理群组由家庭医生、护士、临床药师或其他保健人员组成。我国慢病管理群组大多由全科医师、社区护士、公共卫生医师及全科医师助理(社区义务社工)组成全科医生团队，实行网格化管理。因此，全科医生团队和患者都是社区高血压管理的主体，全科医生在管理高血压患者过程中要充分调动高血压患者及其家庭成员的主动性和积极性，才能更好地提高依从性，利于管理和干预，管理才能更有效率和效果。但目前我国各地社区卫生服务发展不均衡，相当的农村社区高血压等慢病管理仍有村医承担，如何弥合城乡高血压管理中的短板，进一步扩大干预范围，整合资源，形成新型更富成效的管理模式的长效机制仍是进一步研究和探索的方向。
4高血压患者的社区治疗
就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者在基层就诊，有些卫生行政部门和疾病预防控制机构制定了对高血压实施规范化管理的标准，并提出了高血压的管理率、控制率的相关指标，而社区医生在实际管理过程中也存在一些问题，比如急于达标凸显出的不合理用药、降压过急过快、短期不达标盲目转诊等问题。应从循证医学角度出发、较大限度地减少或避免由于过度治疗或治疗不足引发的心脑肾等血管事件、让高血压患者较大受益而非一味盲从达标率，是全科医师在指导高血压患者合理用药的根本出发点。对确诊的高血压患者纳入慢病管理系统，进行风险评估，制定个体化的综合干预方案并进行系统化的管理。全科医师要注意到：在药物干预过程中，无论那一种类型的高血压，无论用什么药物降低血压，低盐饮食，加强运动，控制体重等改变生活方式都是有效治疗的基础和根本。研究显示，若膳食钠平均减少77mmol/d可使收缩压下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒张压下降1.1mmHg，长期限制食盐摄入，可使高血压脑卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血压正常的患者分别下降6%、4%，说服管理对象日控制食盐量在6g以下(普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖的食盐量约是6g)。通过运动和科学饮食控制体重，力求将体重指数(MBI)控制在24kg/m2以下，体重每增加10%收缩压将增加6.5mmHg，血压和体重指数直接相关，体重每减轻1kg，收缩压可降低1.0~2.4mmHg。鼓励高血压患者进行并坚持体力运动，体力活动自然、易行、成本低，已成为控制高血压的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到经常运动者的静息血压低于不经常运动者，收缩压约低3mmHg，以后证实，在中度和临界性高血压患者，体力活动科室收缩压和舒张压分别降低6~7mmHg，由此可见高血压患者药的非药物干预有非常重要的意义。上述高血压相关危险因子调节，高血压基层实用规范和高血压基层版指南都做出了明确描述，是很好的参照，全科医生团队更要对不同年龄段、受教育程度、职业特点、生活环境不同的高血压患者实施门诊、随访时的或群组的有针对性的健康教育，实现有效地知信行相统一。对于非药物干预不能达标的高血压患者，要本着小剂量开始、优先选择长效制剂、联合及个体化的原则指导患者用药。选择药物干预要综合考虑患者全身及其他情况，比如与患者在服治疗其他病症药物之间互相作用，长期用药可能出现的不良反应；特别应当注意到有些患者同时服用的非常规降压药物的降压作用，比如他汀类贝特类调酯药、硝酸酯类等；针对单纯收缩期高血压(ISH)二氢吡啶类钙拮抗剂是药物之一，与硝酸酯类合用可进一步降低收缩压(SBP)而不降低舒张压(DBP)，而单纯舒张期高血压(IDH)多见于年轻肥胖高血压患者，应选择直接扩张外周血管的二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)、α受体阻滞剂，除非心率快者一般不选择增加外周阻力的β受体阻滞剂；老龄高血压患者应考虑药物经济学和该药能否改善其预后及减少心血管事件的发生，利尿剂和ACEI均符合合理选择的要求，笔者工作中注意到，有些高龄记忆力差或者自理能力不足的高血压患者药物治疗过程中有重复或漏服抗高血压药的风险，选择长效控释药物剂型、固定时间点服药以及取得监护人配合是切实可行的；在治疗高血压患者的同时要重视那些血压达标但脉压增宽的人群，在正常血压和高血压患者中，宽脉是冠心病的独立危险因子；对于2级及以上的高血压、高于目标血压20/10mmHg并伴多种危险因素的高危人群，为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要2种及2种以上的抗高血压药物，联合用药已成为降压治疗的基本方法；在高血压的随访和治疗过程中，全科医生还应当警惕那些血压明显升高且有症状的患者，极有可能为高血压急症，要加强监测，必要时及时安排转诊，若发现降压后肾功能恶化者要考虑肾动脉狭窄的可能，高血压患者出现胸痛合并无脉要考虑夹层动脉瘤的可能性，高血压患者合并低钾血症除了考虑是否使用利尿剂以外，还要考虑甲状腺机能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症，低钾血症是这类疾病的特点也是诊断依据之一，此外还要留心睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者中有45%合并高血压且降压药物治疗效果不佳；对于初诊的高血压患者合并严重临床情况活靶器官损坏、妊娠及哺乳期妇女、颈部及腹部有大血管杂音、可能有白大衣高血压需明确诊断等情况的应向上级医院转诊，随访患者中规律药物治疗2~3个月，降压效果不好、血压平稳后再度波动且难以控制、出现新的严重临床症状或靶器官损坏、出现不能解释或处理的不良反应应及时向上级医院转诊，对于高血压急症或高血压合并急危重症的患者应现场边做紧急处理边联系转诊。
5关注社区失访漏管的高血压患者
由于我国经济、政治体制改革的不断深化以及近几年来城市化进程快速发展，流动人口高血压管理问题越来越成为突出问题。据国家统计局的2010年全国第六次人口普查数据1号公报指出：居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为2.6亿人，其中市辖区内人户分离的人口接近0.4亿人。这部分人口多以青壮年短期居住为主，居留显著特征之一就是人员流动性大，且管理并未真正纳入政府行为的管理轨道，国家基本公共卫生服务项目资金也是按照居住地户籍人口数补助，加上现阶段居民医保异地结算渠道仍不通畅，各地居民健康档案信息系统仍不能互联互通，居民健康档案编号如同个人身份证编码，具有性，不可异地重复新建等，这部分人群中的高血压患者成为高血压管理失访或漏管最主要因素之一，还有不乏因疑虑基层卫生服务服务能力而拒绝全科医生者、特殊职业群体如船民等也是社区高血压漏管或失访的关键因素。因此全科医生更要本着高度重视的职业责任感，关注这些失访或漏管的高血压患者，如何做到失访不失管，是各级各部门值得关注的问题，全科医生要将此作为问题积极向上级主管部门反映并争取相关政策的支持，以及尽快实现网络信息平台的互联互通。利用尽可能的通讯方式交代流出的高血压患者如何异地管理血压，对于同区域内流动的高血压患者要积极做好慢病档案的迁出、迁入交接。按要求管理好外来人口的高血压患者也是全科医生义不容辞的责任。
6管理好高血压，全科医生要加强继续教育学习
我国全科医生的培养工作起步较晚，目前合格的全科医生数量极少。就慢病管理而言，高血压发病隐匿、危险因素复杂多变、病程迁延和需终身综合干预等特点决定其防治必须以基层为阵地、以社区医生为“主力军”，而目前社区医生队伍总体业务素质不高、技术水平偏低、慢病防治知识和实际诊治能力存在不足，研究发现，仅有不到1/3的社区医生知晓高血压的危险因素和高血压分级，仅有27.4%的社区医生能对高血压患者规范应用降压药治疗，尤其令人堪忧的是超过50%的社区医生不清楚5类常用降压药的主要不良反应，相当的基层医生还不清楚儿童等特殊人群的高血压特点和诊断标准，这样的现状无疑会严重影响基层高血压规范管理，也会制约高血压患者主动配合干预的依从性。可喜的是，近几年来国家出台了针对农村乡镇卫生院的全科医生培训计划并正在付诸实施，有些省份制定了二级及以上专家定期对口支援基层医疗机构等相关政策，有的地区利用现代化信息网络系统，发挥三级医院专家的优势，实施专家对社区医生的长期跟踪指导。因此全科医生要紧抓契机不断加强继续教育学习，还可以充分利用专业期刊、学术会议、网络平台等其他多种途径获取更多的适宜的专业技术和医学进展，花费更多的精力学习新技术新方法，熟练掌握血压测量技巧、高危人群的识别、心血管危险因素综合防治能力，掌握老年人和儿童等特殊人群的高血压特点，更有利于全科医生对处于各生命周期的人群提供规范的连续性的健康照顾，以更加适应社区居民的健康需求。全科医生还要看到，凡是深受社区居民喜欢的，往往就是那些具备一个医生的基本能力，人品好、情商高、有爱心和责任心、具有奉献精神的全科医师，而不一定是医术高超的专家。医术高超的专家在大医院具有不可替代的作用，全科医生在社区也有不可替代的作用，是一个分工协作的服务体系。全科医生只有在不断工作、学习、实践的过程中才能把自己磨练成有理想、有追求的服务团队，反之社区卫生服务事业是很难成功的，高血压的社区管理也就很难取得显著成效。
作者：屈超 单位：阜阳市颖东区向阳办事处东平社区卫生服务中心
全科医生论文:全科医生制度公共政策论文
一、我国全科医生制度构建的现状与功能分析
（一）我国全科医生制度构建的现状
我国于上世纪80年代引进了全科医生理念并逐步获得了医疗卫生界的广泛认同，政府也在积极推行全科医生制度并将其作为我国医疗卫生体制改革的重点。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）（以下简称《意见》）标志着我国“新医改”的序幕正式拉开。《意见》提出了深化医药卫生体制改革的总体目标，即建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，并指出要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。基本医疗卫生服务需要大量的、以全科医生为主体的基层医疗卫生服务人员，因此《意见》指出，要建立可持续发展人才保障机制，完善全科医师任职资格制度，加强全科医学教育。全科医生是分级诊疗模式得以建构的制度基础，完善的全科医生制度将为全民提供的初级卫生保健服务。如何构建全科医生制度体系，从目前来看，我国仍采取惯常的做法，即通过政府颁布大量的政策性文件来推行该制度。如国务院于2011年颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）（以下简称《指导意见》），其进一步明确了全科医生在分级诊疗中的核心地位。《指导意见》从政策层面就全科医生制度的指导思想、基本原则、总体目标、培养制度、执业方式、激励机制和保障措施等作了总结和部署，但对于全科医生制度中的许多具体问题并未给出明确答案，而是授权各部委和地方省级政府根据《指导意见》精神作出具体规定。由此说明，《指导意见》是建立全科医生制度的总动员和宣誓词，其本身并未就如何建立全科医生制度给出规范性制度建议。对此，各部委联合颁布了政策性文件，如《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》、《全科医生规范化培养标准》、《助理全科医生培训标准（试行）》、《全科医学师资培训实施意见（试行）》、《中医类别全科医生规范化培养标准（试行）》。国务院卫生行政主管部门颁布了《关于开展基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作的指导意见（试行）》。各省级人民政府为贯彻国务院和各部委政策性文件精神也颁布了政策落实性文件，如《北京市中医类别全科医生规范化培训标准（试行）》、《河北省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《重庆市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》等。一些地方政府为贯彻省政府的“实施意见”也颁布了相应的具体“实施意见”，如《广州市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《滁州市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》、《承德市人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》等。上述政策性文件说明，我国全科医生制度的制定者是政府，政府通过政策性文件“从上到下”推行全科医生制度，这是典型的“政策推进型”制度构建模式。众所周知，公共政策是政府为实现公共利益和公共目标的法制体系之外的决定和行动策略。因此，目前建立我国全科医生制度的公共政策还处于法制的外围。
（二）全科医生制度之公共政策的功能分析
不可否认，通过政策性文件推行全科医生制度在我国目前医疗卫生体制改革进程中具有一定的优越性。其一，我国全科医生制度还处在尝试阶段，政策本身具有一定的灵活性。尽管全科医生理念已经引入我国20余年，但制度层面的建设仍然处于探索阶段，既需要借鉴世界各国的先进经验，又需要根据我国实际国情探索制度细微层面的设计。政策富于灵活性，对地方政府实施该制度仅具有宏观指导作用，地方政府根据文件精神和本地实际再制定具体的实施意见，也符合具体问题具体分析的哲学原理。其二，全科医生制度之公共政策为将该制度真正贯彻到基层提供了“权力”基础。全科医生制度的推行，其首要职责在于政府。政府制定符合社会可行性和组织可行性的公共政策来履行自身职责，也是政府行使国家权力的一种方式。全科医生制度为全民提供的初级卫生保健服务，需要对现行医疗卫生体制进行大幅度改革。例如：将大医院的品质医疗资源进行“下沉”式调整，建立大量的社区医疗卫生机构，培养大量合格的全科医生以及建立科学、合理的全科医生激励和约束机制等。换言之，只有依靠政府权力才能将该制度推行到基层，也只有政府才能有效调动各方面资源，从而高效和快速地构建此制度。全科医生制度的政策推进型策略与我国立法者的立法思维有关。改革开放以来，立法总是滞后于改革实践，“先改革后立法”已成为改革与立法关系的主要思路。也正是在这种“惯行”的立法思路指导下，全科医生制度作为我国深化医药卫生体制改革的重要人力资源制度仍然依靠政策性文件向前推进，而没有选择通过立法方式来建构此制度。
二、全科医生制度之公共政策的法制评说
（一）公共政策不具有法的规范性
法作为事实规律性之集合，是人按照规范去行动而已然实现的活的秩序。规范性是法的核心特征，法的规范性向人们提出了明确的行动规范和指引，告诉人们应该做什么、可以做什么、禁止做什么。法的规范性的内容是当事人之间乃至当事人与国家之间的权利和义务关系，权利是法律保护的合法利益和自由，义务是为实现权利人之权利而由法律所规定的负担和不利，通过权利和义务来规范当事人之间的法律关系，从而形成规范性的人际关系。规范性还意味着法不是针对一个人、一件事而立的，而是针对一类人、一类事而立并具有反复适用性。而以党和政府文件为主体的公共政策则不具有规范性。例如《指导意见》是目前建立全科医生制度的核心政策文件，该文件关于“充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性”，“建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标”部分仅为政策的一种集中的政治宣誓，表明国家将要建立全科医生这样一种制度体系，不具有法的规范性和约束性。再比如：全科医生培养模式的构建在该文件中表述为“5＋3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。事实上，这种培养模式在目前推广起来还有一定的难度，因此，笔者建议，在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以采用“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。由此可知，“5＋3”模式仅为“标杆”，是未来培养全科医生的运作模式，但现在还不适宜。另外，作为替补的两种培养方式并未到达规范层面，适用的具体方式由各省（区、市）确定。与此类似的还包括全科医生的执业方式、激励机制和相关保障措施等。集中的政治宣誓表明了国家建立全科医生制度的明确态度和构建思路，政策的“精神”通过该文件予以承载并按照行政层级逐级传达，具体如何领悟政策精神和要求即落实问题，则取决于各省（区、市）。宣誓性有余而规范性缺失，必将使全科医生制度的落实大打折扣。
（二）公共政策缺乏法制调整公共政策处
在法制的外围，法律对于公共政策之间的矛盾、冲突甚至违反“法治”精神无法予以调整。公共政策之间的矛盾与冲突只能依靠行政机关通过行政权力予以管控。全科医生制度的公共政策并非行政机关的抽象行政行为，亦非具体行政行为，其本身并不直接触及不确定的多数人的利益或者确定的某些人的利益，仅为行政机关内部行政事务的指导性文件，行政法律无法对其进行合法性审查。此外，全科医生制度之公共政策中的某些提法与现行法律仍存在不一致的地方，其合法性还有待研究。例如《指导意见》明确指出，取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。多点注册执业是否可行，从《执业医师法》的规定来看存在一定难度。《执业医师法》第13条规定，取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。但问题是我国的卫生行政部门均依照行政层级而设立，不同行政层级的卫生行政部门管辖的行政区域范围不同，在一个地方的卫生行政部门注册为执业医师，则该执业医师的执业范围只能是该卫生行政部门管辖的区域范围，不可能“跨越”到其他行政区域。因此，在注册时填写的注册地点只能是该行政区域的行政名称，不可能是其他的行政名称。那么，换一种思路，在一个地方注册为执业医师并领取执业证后，再去另一个地方注册执业医师，这种做法具有可行性吗？显然没有。因为执业证书管理制度是全国性的，也是统一的。从“新医改”多点执业的实践来看，情况也不容乐观。因此，通过对《执业医师法》相关法条的解释可以发现，至少从目前来看，多点执业在法律层面上存在障碍。多点执业的案例表明，当全科医生制度的某些内容与现行法律发生冲突时，既无法对政策进行合法性审查，又必须维护法律的性，由此政策与法律之间内在的紧张关系就非常现实地摆在我们面前。笔者认为，解决的路径只有一个，就是将全科医生制度之公共政策法制化。
（三）公共政策的半公开性
弱化了有关公众健康权保障的内容公共政策是国务院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理过程中颁布的具有指导意义的内部文件，不一定对外公示，有些内部机密政策性文件只能在行政机关内部传阅。尽管公共政策的目标在于公共利益的实现，关乎所有社会成员之利益，全科医生制度之公共政策性文件，国家层面上的政策性文件基本在官方网站上公示，但地方层面的落实性政策文件是否公示则不统一。落实性政策文件的公示至关重要，地方行政机关是否违反政策而不作为，是否违反政策而乱作为，只有加强公众监督才能促进行政机关高效行政，然而，公共政策不公示将使这一切失去可能性。此外，从已经公示的全科医生制度之公共政策来看，全科医生制度除了全科医生的培养模式、执业方式、激励机制和保障措施外，极少涉及公众健康权保障的内容。健康权包括人权意义上的健康权和一般意义上的健康权，前者涉及国家向公众提供基本医疗卫生服务的义务，后者涉及医疗卫生服务的质量、可及性与救济等。在国家向公众提供基本医疗卫生服务的过程中，公众健康权如何保障将是值得关注的议题。全科医生制度带有浓厚的行政色彩，片面强调全科医生制度的构建而忽视全科医生与公众的基本权利保障，势必会影响该制度的实际功效。
（四）公共政策缺少法的性和效率诸
如公共政策等由非立法机关制定、不能运用国家强制力保障实施的规范，通常被称为“软法”。与“软法”对应的自然是立法机关制定的、能够依靠国家强制力保障实施的“硬法”，两者的区别在于能否依靠国家强制力来保障其实施。由于国家政策等“软法”不具备法律的实施、制裁和救济机制，因而这类“软法”在实际运作中缺乏性。上文已述及，我国全科医生制度的构建是通过国务院及各部委的政策性文件下达到地方的，省级政府是构建全科医生制度的主体，而具体落实国务院及各部委政策性文件精神的权力又取决于省级政府。结果就演变为省级政府制定落实国务院及各部委政策精神的“实施意见”，同时自身也是具体实施构建全科医生制度的主体，各省都有贯彻国务院及各部委政策精神的权力和义务，因此，各省的“实施意见”不相同，都具有地方特色。另外，各省的“实施意见”出台先后时间也不一致，有些省会城市还有贯彻省政府“实施意见”的具体“实施意见”，政府层级越往下则人、财、物等资源越不足，因此，这种建构策略的效率是值得怀疑的。追根溯源可以发现，国务院及各部委没有通过“立法”的形式来构建全科医生制度，国家公共政策不具有法律的性，缺乏有效监督、效绩考核与责任机制，影响社会公平。笔者认为，宣誓性、号召性和鼓励性等政治意识形态内容可以通过国家政策予以传达，没有必要立法；但某种具体制度则不宜通过国家政策这种“软法”形式来构建，因为缺乏性会使制度在构建过程中就“发育不良”，进而影响制度实施的实效。
三、全科医生制度构建的模式选择
政策化抑或法制化通过上文分析我们发现，全科医生制度之公共政策虽然具有灵活性，但与法制相比，弊端仍十分明显。而如何选取全科医生制度的构建模式，也不是“非此即彼”式的单项思维。任何一种已经确定要构建的制度形式必须要与该国的基本国情相适应，无视基本国情的现实要求强行以法制的方式推进也许会适得其反。就全科医生制度构建的实际情况来看，该制度的真正建立需要大量的、经过规范化培训的全科医生，而我国的全科医生数量严重不足，按照国务院设定的每万名城镇人口配备2名全科医生的目标，到2015年我国全科医生总数应达到18．8万人，而目前具有职业资格的全科医生却不到1万人，仅为国际低标准的10％。因此，该制度的真正建立还需要有足够的全科医生进行规范化培训的硬件场所和合格的培训教师，由于各地经济发展不均衡，政府重视程度不同，因而各省情况差异较大。另外，该制度的真正建立还需要合理规划并新建完善的社区医疗卫生服务机构、建立科学合理的全科医生薪酬调整机制和规范化的继续教育机制以及健全高效的基本医疗卫生保险体系等。
四、总结
总之，全科医生制度是一个较为复杂的体系性设计，需要多方面具体制度予以配合，缺少任何一项具体制度或任何一项具体制度存在瑕疵，公众渴望得到的、可及性的初级卫生保健服务都将成为空中楼阁。因此，现阶段全科医生制度的公共政策推进具有现实的合理性，但依靠公共政策无法构建该制度，必须在总结各地有益经验的基础上适时制定我国全科医生法律制度或者修改并完善现行的《执业医师法》，对全科医生制度的配套性制度措施以行政法规或部门规章形式予以规范。全科医生制度从一个由文件组成的公共政策体系逐步演变为一个由规范性法律文件构成的法制体系，将是该制度最终建立并牢牢扎根于我国的必然选择。
作者：李学成单位：复旦大学
全科医生论文:全科医生临床医学论文
一、在临床医学专业开设全科医学方向的必要性
1.老龄化社会和养老方式的改变需要大量全科医生
目前中国已进入了老年型社会，老龄化已成为社会问题。随着独生子女家庭的增多，传统的家庭养老模式应向社会养老转变，当前社会养老机构和社区服务都随着社会的发展而发展，只有满足老年人对卫生服务的需要，才能提高老年人的健康状况和生命质量。
2.民众对医疗保健要求提高的需求
随着我国市场经济的发展，人民群众对生活质量和医疗保健的需求日益增加。民众对医疗机构诊疗、服务水平的期望值愈来愈高，同时也对从业人员的素质有了较高的要求。全科医学的发展,还承担起社区教育的功能，为人们提供健康教育、预防疾病和保健康复等具体服务，可以促进社区整体的发展。
3.减轻民众“看病贵、看病难”压力的需要
在农村实行的新型合作医疗制度和城市社区卫生服务体系，是解决民众“看病难、看病贵”的主要途径，让80%的病人在社区医疗服务机构得以解决，要实现这一目标，主要是为社区卫生服务机构培养能担当起医疗服务、康复任务的全科医生。鼓励大医院医生向基层医院流动，吸引病人在基层医院社区门诊就医，从而减轻“看病贵、看病难”的社会压力。
二、在教学过程中实施的具体措施
1.研究制订临床医学专业全科医生方向人才培养方案
开展全科医学人才需求和岗位能力要求的调研，听取有关专家和教师的意见，形成了调研报告，为修订人才培养方案提供参考依据。在临床专科学生中确定全科医生方向学生，组建试点班，采用“前期趋同、后期分流、分段培养”的方法，创新“夯实基础、强化能力、注重应用、提高素质”的“3+2”全科型人才培养模式，在教育的过程中加强全科医学教育，使之适应基层诊治常见病、多发病、双向转诊、预防保健、卫生宣教等工作岗位需求，培养新一代具有全科医生素养的临床医学人才，为后二年进入培训基地奠定了基础，储备和输送了人才。
2.构建以应用能力培养为主线的“平台+模块”课程体系
打破传统的课程体系，设立通识教育课、医学基础课、专业课和实践教学课四大平台，在此基础上，开发全科医生方向课程模块，将全科医学概论、临床诊疗与护理基本技术、社区康复、社区卫生服务管理、社区预防与保健5门课程融入课程体系中，集医疗、康复和公共卫生为一体，努力培养学生的全科医学素养。在教学内容方面以农村基层常见病、多发病为切入点，在基础医学教学中融入临床、全科医学的相关内容，早期接触临床，删减部分与基层医疗实际需要脱节或挂钩不紧密的课程、章节和内容，为学生的自主学习预留充分的时间和空间，保障全科医生课程的理论讲授。
3.加强实践教学，充分利用校内、校外两大实训平台，强化实践教学
校内以模拟场景、模拟病房、模拟病人为主，进行情景式教学。校外加强附属医院和6所临床教学见习基地建设，做到理论联系实际，教、学、做一体化。在毕业实习期间，安排一个半月到乡村卫生机构实习，在带教教师的指导下，走村串户，开展卫生宣教、计划免疫、义诊咨询、健康查体、帮助建立健康档案等，进一步增加学生的感性认识和实践机会，提高社区卫生服务的综合能力，增强社区医疗和大卫生观念。
4.校院合作，共建双师型教学团队
制订专兼职教师任职标准，由校院共同聘任临床医学专业任课教师，对聘任的教师实行双向培训，每年选派青年教师到临床及时线锻炼，提高他们的实践教学能力，保障专业教师每四年有半年时间到医院挂职锻炼，弥补实践教学能力的不足。同时，学校定期不定期指派校内专家教授到各教学基地进行专题报告和学术讲座，提高医院教师的理论授课和临床带教水平。
5.持续不断地对学生进行职业素质教育
从入学开始就对大学生进行专业思想教育，讲清楚医疗卫生体制改革的新趋势，临床医学人才的需求状况，教育他们审视度势，主客观结合，主动适应人才需求变化，到基层去为广大群众防病治病。三年内医德、医风教育不断线，在“健康所系、性命相托”医学生誓言的引领下，培养医学生“诚信、责任、坚守”的职业道德信念，促进职业素养的形成，为临床医学生“下得去、留得住”奠定思想基础。
三、取得的成效
1.学生学习热情高涨，全科医学课程成绩优良
由于以就业为导向，学生学习热情高涨，到课率高，课堂互动热烈，全科医学方向课程考试成绩优良，学生全部通过毕业考试。
2.学生的综合职业能力得到极大提升，就业率高，用人单位满意
经过实践，学生的综合职业能力得到极大提升，2014年毕业生就业率为80.87%，其中县以下医疗卫生机构就业的占76.4%，受到用人单位好评。2014年在共青团中央、财政部开展的“西部志愿计划”实施中，我校临床毕业生占山东省支援人数的55%，我校是我省民办高校荣获全国大学生志愿服务西部计划“等次项目办”称号的高校。
3.促进了专业建设的发展
成立了由兄弟院校知名教授、校内教师、行业专家组成的第二届临床专业指导委员会，有效地指导和督促专业建设的开展。先后建成了以“人体机能学”为代表的省级精品课程7门，以“诊断学”为代表的校级精品课程14门；主编和参编省级以上教材33部，全国普通高等教育临床医学专业“5+3”教学改革五年制教材《全科医学概论》定稿会在我院召开，课题组成员刘西常担任副主编，专业建设的发展也培育了教师队伍的成长，一大批中青年教师的教学水平和实践能力得到大幅度提升。
4.社会服务能力不断提升
临床专科学生大部分在基层医疗卫生机构就业，相当一部分做了全科医生，为全科医生方向人才培养打通了渠道，为基层群众服务的队伍中增添了有生力量。积极开展职业技能培训。为执业医师资格考试提供场地和指导，累计23场次，受训人员198人；有6名教师参与培训营养师、按摩师等计1000人/天，为淄博市乡镇医生进行全科医生转岗培训300人次。大力开展卫生扶贫。扶持临沭县玉山镇村级卫生室8个，针对性地对乡村医生进行全科医学培训，为玉山镇提供规划设计，对村卫生室进行了改造和完善。
作者：刘纯景 徐媛媛 单位：山东万杰医学院
全科医生论文:乡村医生全科医学教育现状研究
1方法
本研究通过问卷调查、团体深度访谈、试卷分析等方法收集资料。调查内容包括性别、年龄、现有学历、现有职称、工作年限、执业（助理执业）医师资格、农村常见病的处理和院前急救知识、全科医学教育培训内容和项目、全科医学教育的需求调查、全科医学教育培训的形式、影响乡村医生全科医学教育的原因和阻碍乡村医生全科医学教育的因素等。被调查者当场填写问卷，当场回收，统计有效回收率，并对调查内容进行综合分析。
2结果
2.1一般情况被调查的乡村医生共356人，其中男181人（50.84％）、女175人（49.16％），平均工龄18.86年，平均年龄40.56岁。本科27人（7.58％），大专147人（41.29％），中专139人（39.04％），其他（高中或初中）43人（12.08％）。有执业（助理执业）医师资格证201人（56.46％），无执业（助理执业）医师资格证155人（43.54％）。中级职称37人（10.39％），初级职称136人（38.20％），无职称183人（51.40％）。
2.2乡村医生全科医学教育培训项目必要性从表1可以看出大部分乡村医生能清楚地认识到参加全科医学教育的必要性，接受全科医学教育的态度是积极的结果显示在全科医学教育培训项目必须性上，认为学历培训、农村常见病、多发病诊断和治疗、执业（助理执业）医师考试辅导、常见急病的处理和院前急救知识、临床用药、专题讲座、职业院护很必要的比例较高，认为各项很有必要的为61.52%~91.01%，仅有0~19.10%认为全科医学教育没有必要。
2.3乡村医生全科医学教育需求调查由调查结果可见，乡村医生中赞成短期培训学习占73.88%（263人），半脱产学习者占12.92%（46人），赞成脱产学习和业余自学的人数较少，仅占总人数的0.84％（3人）和12.36%（44人）。赞成在高等医学院校学习者占69.38%（247人），在市级以上医院学习者占30.62%（109人）。2.4影响乡村医生全科医学教育的原因356人中有217人不同程度存在妨碍因素，139人无妨碍因素，在存在妨碍因素的人中，结果显示无时间和精力及缺乏规范化要求（26人，11.98%）、缺乏适宜全科医学教育形式（86人，39.63%）和医务繁忙（63人，29.03%）是阻碍乡村医生参全科医学教育的主要因素。
3讨论
乡村医生是农村三级医疗网点最基础的环节，其职能与全科医生十分相似，他们直接担负着我国亿万农民的基本医疗和大部分的农村卫生保健工作。调查显示我校在岗培训乡村医生多数具有中专以上学历，大专和本科学历较以往培训人员有较大提高，但是相当一部分乡村医生没有执业（助理执业）医师资格证，大部分乡村医生仅有初级职称称或者没有职称，这表明乡村医生的整体水平较低、工作环境较分散、难以统一管理，这给全科医学教育集体培训带来困难。因此，提高全科医生素质，是新型农村合作医疗成功实行的关键［7］。在调查研究中我们发现，我校在岗培训乡村医生多数具有中专以上学历，大专和本科学历较以往培训人员有较大提高，乡村医生继续教育的范围也较广，但培训内容和效果不尽如人意。在培训需求方面，认为学历培训、常见病诊治与急救、执业（助理执业）医师考试辅导、合理用药、知识讲座等很必要的比例较高。356名乡村医生中，约69.38%的学员希望在高等医学院校院进行培训；73.88%的乡村医生更倾向于短期培训。乡村医生进行全科教育培训的主要目的是掌握新技能、扩展理论新知识、提高临床技能，其次是提升学历、岗位聘任和职称晋升需要。由此可见，在设置乡村医生全科医学教育培训课程时，不仅要注重职业资格和学历提高的培训，还要注重新知识的教育、基本技能和基本理论。调查显示，乡村医生的学历、职称水平和职业资格都较低，而且由于工作环境较分散，使乡村医生参加全科医学教育的时间难以统一。因此乡村医生的培训可以采用以函授和短期培训为主的全科医学教育方式。在乡村医生的全科医学教育中，应针对性不同年龄、不同学历的学员有针对性地进行授课，教学手段可采用多媒体教学和传统教学相结合的方法，教学内容应以实际应用为主，加强临床实践操作的培训，除课堂授课、床旁教学外，可以采用讲座结合案例讨论、以问题为导向的教学方法、角色扮演、标准化病人等多种方式教学，以改变全科医生业务水平较低、工作热情不高的现状［8］。应规范教学过程和考核机制，加强对乡村医生的继续教育和管理，这对落实卫生下乡、推动新农村建设及促进新型合作医疗的进一步完善意义重大。
作者：常景芝 陈剑 胡灵卫 单位：商丘医学高等专科学校基础医学院
全科医生论文:全科医学及全科医生的展望
全科医学作为现代医学的新生力量随着时代的快速发展而不断进步，特别是在2011年我国卫生部提出的新医改方案中提出，将向全国人民广泛提供基本医疗卫生服务－全科医学，进一步为全科医学在全国的发展中奠定了坚实的基础。
1全科医学及全科医生的概念
全科医学是临床二级学科的综合性医学学科专业，面向社区与家庭，融合了各学科的综合知识，覆盖范围广，强调以人为中心，是将个体与群体健康融为一体的社区服务的长久、整体的维护。全科医生又称家庭医生，是专门接受过全科医学训练的新型医生，能提供品质、方便、经济有效的一体化的医疗保健服务，多方位负责管理生命、健康与疾病。
2我国全科医学的发展历程
在20世纪80年代后期，我国正式地提出了全科医学的概念。1989年11月及时届国际全科医学学术会议召开并成立了北京全科医学会，首都医科大学成为首家全科医生培训中心，并于2000年7月成为卫生部直属的及时个全科医学培训中心，广泛覆盖建立了全国范围的培训网络。与此同时，各职能部门协调运作共同制定了全科医生任职资格和晋升条例，至此，我国的全科医学步入正规渠道。总理于2011年6月22日在国务院常务会议中提出“建立全科医生制度”，会议要求在2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。经过几年的努力，形成统一规范的全科医生培养模式，基本实现城乡每万名居民有2～3个合格的全科医生。
3全科医学的特点
“以人为中心”是全科医学的服务理念，其特点包括以下几方面：（1）对病人要进行综合、持续并具有个体化的照顾，较大化的协调、利用一切有利于病人康复的资源。（2）强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康。（3）增强全科医生的责任感，加强对被服务者的长期照顾。由此可见，全科医生必须具备综合性的知识，包括医学及医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等，以及高尚道德及情操、丰富的生活经验、的管理才能、执着的科学精神，进而更好的服务于患者，更加体现医学的公益性。
4我区全科医学的展望
内蒙古自治区全科医学的发展历程较为曲折，即便是医学专业人士也对全科医学及全科医生的概念比较模糊；不知道全科医生应该培养到什么程度，全科医生应该承担什么及如何开展工作等等。此外，由于我区的地理位置、经济发展速度等相关条件的制约，卫生医疗条件相对较为落后，老年病、慢性病、慢性非传染性疾病日益增多，尤其是近年来的SARS、甲型流感的出现再次敲响了人们健康意识的警钟，从而逐步提高对卫生服务的要求。而全科医生缺乏必要的职业认同、难以从基础医疗中获得荣誉、收入低；有大部分群众认为全科医生不是专科医生，不是对某一专科精通，看不了大病，从而不愿意相信全科医生，这些直接导致目前我区全科医生人数较少，与医疗的快速发展严重不相符。为此，国家相关部门联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。总之，在这个日新月异变革的大时代，我区努力顺应时展的大趋势，解放思想，更新观念，大力加强全科医学的建设，吸引大批高素质人才，投身于自治区全科医学事业的建设中，促其蓬勃发展；此外，建立健全医疗网络覆盖范围，实施精准的全科医疗和专科医疗间的双向转诊制度，确保被服务的对象得到最满意的服务；加强全科医生和专科医生的临床联系，特别是在信息收集、病情监测、疾病系统管理等各方面业务的积极合作，从而改善医疗服务质量与提高医疗服务效率，做到“大病去医院、小病在基层”。让全科医学真正的走到百姓身边，惠及百姓，让百姓对全科医学的认可度和信任度大大增加。与此同时，加大经济投入的力度，给予相关的扶持政策，增加劳动报酬，提高社会地位，较大程度地激发全科医生的工作积极性，完善健全全科医学的迅速发展。
作者：齐红霞 单位:内蒙古包钢医院
全科医生论文:儿科全科医生培训模式研究
在儿科轮转期间实行“导师制”，由临床经验丰富，带教能力强，责任心高的的副主任医师来负责每一名全科医生。这种一对一的指导模式，使带教老师能更好的帮助和指导学员在轮转期间的工作、学习，保障学员在短时间内掌握更多的知识，有利于提高学员的整体素质。通过严格的管理和考核保障学员按时完成学习任务，并掌握一定的儿科相关知识和技能，不使培训流于形式。为保障培训质量，还需要加强师资队伍建设。被选派参加主管部门组织的全科医生师资培训班的骨干医生在全科范围举办专题讲座或召开经验交流会，让更多医师了解全科医学、社区卫生服务相关知识，不断提高带教水平[2]。带教老师在掌握一定的全科医学基础理论和技能的基础上，按照全科医生的临床培养目标和带教要求，应用全科医疗临床思维模式在诊断和治疗中指导全科医生。
规范诊治常见病和多发病
针对全科医生的儿科教学，应包括不同年龄小儿主要卫生问题及社区保健，社区儿童疾病的综合管理等。学员在短期内进一步提高处理社区儿童常见健康问题的医疗技术，掌握正确的逻辑思维方法，其中，一般急诊急救技术、常见疾病的诊断和鉴别诊断能力及初级治疗与预防技术是重点培训内容。
1强化基本技能培训：、系统、正确的采集病史，系统、规范地进行体格及精神检查，规范书写病历的能力是医生最基本的技能要求，是得出诊断和鉴别诊断的重要信息来源。学员应在带教老师的指导下亲自操作，规范和强化此项技能。现代的社会—心理—生物医学模式是以患者为的中心，患者的感受受到重视，要求临床医生应具备广博的知识和良好的沟通与交流能力。
2扩展思维，善于诊断和鉴别诊断：儿科常见病和多发病的规范化诊断和治疗是全科医生教学培训的重点，当发现一种临床症状时，能够从多系统多视角去考虑、分析、鉴别，同时还要考虑患者心理和社会因素，逐渐建立起全科医疗的临床思维。例如：某一患儿出现呕吐、腹痛或皮疹等症状，不能单一考虑小儿内科疾患，扩展临床思维，考虑与儿科相关的其他疾病，如急腹症、传染性疾病等，予以鉴别并及时处理，以免误诊或耽误病情。
3正确选择辅助检查项目：检验项目是疾病的诊断和鉴别诊断必不可少的辅助检查项目之一，是指导医生临床用药的重要依据。学员通过培训要学会正确选择相关检验项目和对检验结果进行正确分析的能力。随着医学技术的发展，影像学信息更是医生诊断和鉴别诊断所必不可少的重要依据。学员通过儿科相关科室轮转，如影像科、电诊科等，学会或提高在心电图、X线、CT、MRI等检查结果的分析技能，熟练运用于临床实践中。
4合理用药：带教老师应按照严格的临床路径，规范诊疗患者。指导学员用药前正确阅读和使用药品说明书，不仅掌握药物的适应证，还要注意药物的不良反应、配伍禁忌，必要时应向家属交代可能出现的反应，避免发生不必要的医患矛盾。近年来，滥用抗生素的使用问题备受关注以来，输中药制剂的患儿逐渐增多。因有些中药成分比较复杂，其所含蛋白质或生物大分子作为过敏原导致过敏反应的发生率高，故输液时勿与其他药物混合使用，特别是过敏体质的患儿更应该慎用[3]。还有，喘息患儿输氨茶碱时会出现烦躁、心动过速等不良反应，严重可出现惊厥等，需严格掌握指证，输液时速度应缓慢，同时密切注意病情变化。因病情需要使用特殊药物时，应向家属明确交代可能的风险，经签字同意后方可使用。
正确评估病情，及时转诊
学员通过脱水、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等重症患儿的病情变化及治疗转归的学习，掌握正确评估患儿病情的思路，如腹泻病、急性喉炎等疾病。初期虽然不严重，但时刻考虑其并发症的发生，需及时向家属交代病情及可能出现的后果，同时进行必要的健康教育，使患儿争取在病情进入不可逆阶段之前能够在综合医院得到综合治疗，否则重度脱水伴有血压下降，进入休克失代偿期或喉炎加重出现极重度呼吸困难时，抢救成功率就很低了。对于新生儿，需正确评估高危儿，如有高胆红素血症风险的患儿，需积极查找原因，密切观察病情变化，及时干预，以免病情进一步加重和遗留胆红素脑病、脑瘫等后遗症的发生。因此，儿科专科医生带教时，应充分考虑社区的需求，帮助全科医生识别危急重患儿危险程度，熟练掌握转诊指标，有效地进行转诊。这些培训对确保基层医务人员的医疗安全，提高危重患儿存活率，减少后遗症具有重要的意义。
积极开展儿科特色教学—儿童保健教学
目前，很多基层单位在儿童保健方面，关注范围过窄，不注重发育和行为问题。因此，充分利用综合医院儿童保健专业的优势，在培训期间，让学员了解影响儿童发育和行为的因素，认识各类儿童时期的发育和行为问题和疾病状态下的儿童行为，参与评估、提供并指导使用一些简单的筛查表格等，帮助受训者在以后工作中拓宽思路。此外，把儿童的躯体和心理行为统一起来，也有助于全科医生筛查出社区中有行为偏离或异常的儿童，尤其是有高危围产因素的婴幼儿，使其尽早地接受专科检查评估，并协助家属找出一些家庭、学校、社会等影响因素[5]。
加强继续教育
积极参加继续教育项目，让学员了解国内外儿科疾病诊断和治疗上的近期进展及循证医疗结果，以保障对新知识和技能的更新，特别是《儿科高级生命支持》培训项目是不可缺少的培训项目之一。全科医生是社区及时线医疗服务的提供者，难免遇到突发公共卫生医疗事件的发生，需掌握紧急处理或院前急救的基础知识和技术，但接受全科医生培训的学员主要来自具有一定临床工作经验，但知识面较窄、基础欠扎实的社区医生和缺乏临床经验的医学院校毕业生。他们缺乏近期的心肺复苏（CPR）知识，有的仍沿用目前认为是错误的CPR方法。因此，通过学习近期的CPR理念和方法，使他们对CPR有统一的认识，规范具体的实施措施，从而在临床上正确实施CPR，改善心肺骤停患儿的预后，使危重病患者得到更有效的抢救。
建立专科医生和全科医生的交流平台
随着信息技术的不断发展，网络已成为医学教育不可缺少的有益平台。我们科室承担的《儿科学》课程是省精品课程，学校的精品课程网站常年对外开放。在对外开放的《儿科学》精品课程网站里，开辟全科医生和专科医生交流的专栏，定期上传医院举办的“科内讲座”课件、儿科疾病诊治的近期研究进展等资料，做到资源共享，有利于全科医生的知识更新和提高。另外，综合医院定期免费举办由全科医生参加的各种形式的继续教育，及时解决全科医生在日常工作中碰到的疑难问题。全科医生培养是一项系统工程，需要相关部门通力合作，才能培养出基层卫生事业急需的实用型人才。在综合医院全科医生培训过程中，将医院内系统性轮训和儿科特色培训相结合，认真带教、严格考核，有效发挥临床教学优势，才能培养出高质量的全科医生，使他们真正成为看病防病的“多面手”，居民健康“守门人”。（本文作者：金贞爱、金正勇、池永学 单位：延边大学附属医院儿科）
全科医生论文:专科临床医学学生的全科医生就业趋向
全科医学（generalpractice）又称家庭医学（familymedi－cine），是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。其主旨是强调以患者为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体［1］。20世纪80年代后期，中国引入全科医学概念，近年来随着城市社区卫生服务的深入开展，全科医学也得以蓬勃发展。但是，2011年国务院颁发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中也明确指出：多年来，中国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平提高。所以需要为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，从而提高基层医疗卫生服务水平。那么如何才能真正培养出“下得去、留得住、用得好”能在基层开展疾病预防、保健、医疗、康复等工作的高素质技术技能型全科医生呢？特别考虑到临床实习阶段是医学生转变为实习医生进而逐步成长为临床医师不可逾越的关键阶段［2］，因此更应为专科层次临床医学专业的学生安排最为适用的临床实习。本文通过问卷调查专科层次临床医学专业、临床医学专业（全科医学方向）、临床医学专业（妇幼保健方向）毕业生的全科医生就业趋向，分析临床实习对学生就业选择的影响，评价全科医学知识指导学生临床实践的实用性和对其就业的导向作用。
1对象与方法
1．1对象
选择本校面向城乡基层培养的专科层次临床医学专业、临床医学专业（全科医学方向）、临床医学专业（妇幼保健方向）2011级（三年级）学生作为本次调查对象。
1．2方法
1．2．1调查方法
整群抽取本校2011级专科层次三年级学生临床医学专业224名（临床组）、临床医学专业（全科医学方向）116名（全科组）、临床医学专业（妇幼保健方向）50名（妇幼组）。采用自行设计的调查表对其进行无记名问卷调查，调查内容包括：基本情况，如性别、是否落实工作、就业岗位等；对毕业实习的评价，如是否运用全科知识、社区实习对业务能力的帮助等；对全科医师的认同，如就业前景、全科医学对临床诊疗的帮助等；毕业后工作意向，如是否愿意从事全科医师工作及不愿意从事全科医师工作的原因等。通过问卷调查了解学生的就业趋向，分析全科医学知识指导学生临床实践的实用性及临床实习对学生就业选择的影响。
1．2．2实习安排
（1）临床组实习安排：内科10周、外科8周、妇产科4周、儿科4周、传染科2周、中医科2周、五官科／皮肤科2周。（2）全科组实习安排：内科9周、外科4周、妇产科4周、儿科5周、五官科1、感染科1周、社区8周（包括预防保健科2周、全科4周、康复2周）。（3）妇幼组实习安排：内科4周、外科4周、妇产科8周、儿科4周、儿童保健科4周、妇女保健科4周、新生儿科2周、社区2周。在社区实习期间，培养学生全科医疗服务技能、预防保健与公共卫生服务技能，以及社区卫生服务管理技能。在全科医疗服务方面，要求学生掌握全科医生的接诊方式、与患者沟通技巧；全科医学基本理论和医学伦理学基本原则的实际应用；以个人为中心、家庭为单位的照顾方式，至少与一个家庭建立联系；社区常见病和常见健康问题的诊治方法，对基层医疗中常见慢性病进行规范管理；社区常用药物的用量、用法及不良反应；社区健康档案建立的思路和资料收集途径，实习期间，每人至少完成2份不同健康问题的健康档案（内容包括：个人的一般信息、SOAP的记录方式、家系图、随访记录、流程表）；入户调查5户家庭，收集并填写居民健康调查表，通过社区诊断的个案教学，基本掌握所在社区卫生服务机构的社区诊断资料的形成过程。在预防保健与公共卫生服务方面，要求学生掌握社区重点人群（老人、妇女、儿童、残疾人、贫困居民）的健康管理及相关政策；法定传染病报告程序，传染病的社区管理方法；患者群体和个体的健康教育技能（包括教育、咨询、评价等），至少组织实施一次群体性的健康教育活动；熟悉社区常见传染病（如肝炎、肺结核）的社区管理方法。在社区卫生服务管理方面，要求学生掌握患者满意度调查及分析方法；熟悉社区卫生服务团队的工作模式，与社区组织和其他专业人员沟通的渠道和沟通的技术；了解社区卫生服务管理软件的使用。
1．3统计学处理
采用SAS8．2软件进行统计学分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1学生基本情况
本次调查发放问卷390份，收回有效问卷390份，回收率为100％。所调查学生基本情况，3组学生在性别分布和是否落实工作上差异有统计学意义（P＜0．01）；妇幼组学生在落实工作方面优于临床、全科组学生（P＜0．01），在就业岗位方面差异无统计学意义（P＞0．05），绝大多数学生均在医疗岗位就业，其中半数以上在基层医疗机构，见表1。
2．23组学生对毕业实习的评价
被调查学生在毕业实习中，运用全科医学知识的为336名（86．15％）；认为社区实习对业务能力提高有帮助的为333名（85．38％），3个专业学生对具体帮助内容的认识上差异有统计学意义（P＜0．05）。
2．3学生对全科医学职业的认识
被调查的学生中，认为学习全科医学对临床诊疗能力有帮助的为257名（65．90％）；认为全科医学专业就业前景好的为324名（83．08％）。在分析临床医学专业和全科医学专业就业前景谁占优势中，临床、全科组学生多认为两个专业优势均等，妇幼组学生认为全科医学专业的就业前景更好。
2．4对全科医生就业趋向的调查
被调查的学生中，不愿意从事全科医生工作的原因前3位分别为待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社区工作59名（15．13％）。愿意从事专科医生工作的为211名（54．10％）；愿意从事全科医生工作的为98名（25．13％）；愿意专升本的49名（12．56％）；愿意参加全科住院医师培训的为6名（1．54％）；选择其他工作的为26名（6．67％）。
3讨论
3．1学生在临床实习中运用全科医学知识情况
被调查学生在临床实习中运用全科医学知识的比例为86．15％；认为社区实习对业务能力提高有帮助比例为85．38％，这一比例较高，说明全科医学理论知识的学习和社区实习的安排对指导学生的临床实践有着较强的实用性。本校在临床医学专业和临床医学专业（妇幼保健方向）的第4学期均安排了《全科医学概论》这门课程，该课程主要介绍全科医学的基本概念、基本原则与方法、基本技术，使学生了解全科医学的思想、观念、原则以及核心知识和技能，理解以人为中心以及防治结合的医疗照顾新观念，培养学生对全科医学的兴趣；而临床医学专业（全科医学方向）更是采用“以社区为基础结合社区问题的教育［3］”的培养模式，按全科医生工作任务和职业能力开设临床常见疾病防治技术、社区预防、重点人群保健、全科医生应诊技术、社区康复、社区健康教育技术等课程，使专业课程有效的服务于职业岗位能力的培养［4］，促使学生掌握全科医疗服务技能、预防保健与公共卫生服务技能。在临床实习的32周，临床医学专业学生主要实习地点在专科医院，临床医学专业（妇幼保健方向）和临床医学专业（全科医学方向）学生除了专科医院实习外，前者安排了2周社区实习，后者安排了8周社区实习。通过问卷调查，学生在社区实习，跟随带教老师共同参与社区调查、家庭访视、健康档案建立、资料分析与评价等活动，更能将课堂所学与临床实践结合起来，增强其医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力、卫生服务管理能力等［5］。高职高专医学类专业学生的主要就业方向在农村、社区等基层一线医疗单位，近年来随着新医改的稳步推进，基层卫生服务功能重新定位、需求发生重大变化，“公共卫生＋基本医疗”成为基层卫生服务的新坐标［6］。基层医疗卫生机构不仅要诊断和处理城乡社区的常见病、多发病，还承担着社区健康教育、慢性非传染性疾病预防控制、传染病地方病预防控制、健康档案信息管理、特殊人群保健、计划生育指导和咨询及配合处置突发公共卫生事件等公共卫生服务工作［7］，社区实习能让学生提前接触这些工作内容，了解自身是否对这样的工作感兴趣，能否胜任这些工作，从而为就业选择奠定一定的基础。如果学生对基层工作感兴趣，那么在社区的实习还可以通过实际工作激发他们学习掌握医学知识和技能的热情，同时也有助于学生在毕业后尽快融入基层医疗工作岗位。所以，在临床医学专业学生临床实习阶段安排社区实习有其必要性。
3．2学生认为全科医学专业就业前景情况
被调查学生认为全科医学专业就业前景好的比例为83．08％，这说明学生通过对全科医学理论知识的学习以及社区实习，能认识到在现今基层卫生服务中全科医学和全科医生所处的重要地位。但在毕业后愿意从事全科医生工作的仅为25．13％，从问卷调查来看，学生不愿意从事全科医生工作的原因排名前3位的分别为待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社区工作（15．13％）。这说明影响专科医学生就业选择的因素有多种，其中最主要的还是与个人相关的利益（如薪酬福利、发展空间等），而社区卫生服务机构的工作环境、综合实力也会影响学生的就业、择业。虽然2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2010年六部委联合颁发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》都表明医学类毕业生的就业重心将下移，城市重点补充社区，农村重点补充乡镇，但从国内其他相关研究来看该改革的推进并不顺畅［8－9］。专科医学生不愿意进社区，不愿意从事全科医生工作，可能与以下几方面因素有关：（1）目前国家对全科医学教育给予了足够的重视，但由于整个社会相关配套政策、措施没有跟上，使得很多政策没有贯彻，如社区医生的待遇和地位问题［10］。（2）部分社区卫生服务机构可能存在人才管理制度不完善，人才培养措施欠缺，软硬性条件欠佳等问题，从而让学生对于单位所能提供的未来发展空间感到担忧。（3）学校对学生进行的就业指导针对性不强，没能随着医改政策的改变做出相应的调整，学生对医疗卫生就业市场的需求了解不够。（4）部分学生及其家庭就业观念存在误区，多从利己角度思考个人职业和就业的发展问题。综上所述，根据国家政策指向，大力加强基层医疗卫生人才的培养，加强全科医学学科建设，为中西部乡镇卫生院培养全科医生仍是提高基层医疗卫生服务水平，缓解看病难、看病贵问题，改善城乡居民健康水平的重要途径。因此，作为学校更应积极开设全科医学相关课程，提高学生对全科医学的认知度，并通过社区实习培养学生进入社区卫生服务机构工作的兴趣，提升工作能力。为了达到“到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足‘小病在基层’的人力支撑要求［11］”，需要大力推动专科医学生热爱基层，走进社区，可采取的措施有：
（1）相关部门应根据国家政策指导进一步完善推进社区卫生服务发展和全科医生队伍建设的相关配套政策、措施（如设置全科医师特殊岗位津贴，解决人事编制，优先晋升职称，建立退出机制等措施，引导学生“下得去”；同时，出台与全科医师执业特点相适应的“多点执业、签约式服务、集体随访”等支持性政策保障，让学生“留得住”），为全科医生的发展创造良好的社会环境。
（2）社区卫生服务机构应在人事管理制度方面尽可能地为医学生设计好今后的职业发展路径，提供对外交流与学习的机会，加强职业培训和继续教育，使其有晋升发展的空间［12］；应主动完善工作环境，增强自身的感召力和向心力，提高医学生的工作积极性。
（3）学校要紧密联系国家卫生改革现状和卫生人才实际需求进行就业指导，开展新医改政策和全科医学制度的宣传，增强学生对国家卫生政策的了解，正确认识社区卫生服务和全科医生的发展道路。
（4）学生及其家庭应积极参考各方面的信息和指导，树立正确的就业观念，定位自身的就业趋向。
作者：刘彦 何坪 邓宇 张冬青 单位：重庆医药高等专科学校临床医学院
全科医生论文:全科医生远程教育信息化培训思考
全科医学强调以病人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的健康照顾。通过集预防、医疗、保健、康复、健康教育、优生优育等“六位一体”的服务，在有效提高民众健康水平的同时，能获得的卫生成本/健康效益比。全科医学20世纪60年代诞生于美国，20世纪80年代后期才被引入中国内地。国外全科医学有完整的教育与培训体系［1-3］，主要有本科生教育、毕业后教育和继续教育3种形式。世界卫生组织倡议，本世纪各国全科医生应占医生总数的1/2或更多。1966年，英联邦启动了及时个全科医学住院医师培训项目，随后加拿大、美国、澳大利亚等国家也启动了全科医生培训项目。我国台湾地区1987年开始办理全科医生的资格认定工作。我国香港特区1985年开始全科医学专科医师培训。我国全科医学培训从1989年开始试点，2000年卫生部全科医学培训中心在首都医科大学成立。目前国内全科医学培训形式主要包括本科生全科医学教育、全科医生岗位培训、全科医生转岗培训和全科医生继续教育培训4类［4-5］。然而这些培训项目均以实体机构培训为主。尽管国外有一些全科医学网站，但大多数是以学科网站形式出现，不能进行远程网络教育。为此，我们在军队网络课程构建基础上，建设了国内首家“全科医生远程教育培训网”和相应的“全科医生远程教育培训体系”软件资源库，目标是为我国全科医生培训提供信息化平台［6］。通过网络平台结合实体基地的培训模式，为社区医院和基层部队提供了跨时间、跨空间的全科医生培训机会，有效缓解了当前全科医生岗位急需与培养周期较长的矛盾。
1全科医生远程培训网的建设和应用
“全科医生远程教育培训网”由硬件系统和软件系统组成。其中硬件系统由3台高性能服务器组成，服务器后台使用2台IP-SAN，存储总量达到20TB以上，并实现数据网络镜像。该网络建设的关键技术是运用OCR技术对资源进行深度加工，运用自主研发的词库进行知识点深度链接，在同一个知识内容上进行立体化展示。软件系统是一个对外网站，即“全科医生远程继续教育培训网”。平台下建设由自主学习模块、疾病诊治模块、心理咨询模块、优生优育模块、健康教育模块［7］、预防保健模块、在线考试模块和在线交流模块8个数据库系统组成。以下重点介绍自主学习模块、疾病诊治模块和在线考试模块。
1.1自主学习模块
自主学习模块建有6个虚拟教室，分别为临床医学、优生优育、心理健康、预防保健、健康教育和康复医学教室。根据国家卫计委颁布的“全科医生培养标准”设立了全科医学概论、内科学、外科学、康复医学、临床心理咨询等20门网络课程。每门课程由网络教材、视频教材、作业练习和考试以及互动交流等功能板块组成。课程的资源丰富、配置齐全，为学员提供了很好的自学与自测平台［8］。
1.2疾病诊治模块
目前全科医生面临的较大挑战是有间和海量知识的矛盾，医生每天的常规工作包括诊断和治疗需要查询大量相关信息。但由于纸质教科书过时，无专业化数据库可供使用，无法及时获得有效信息，导致很多临床问题不能得到及时处理。为此，我们建设了“疾病诊疗系统”，该系统是国内及时套多媒体医用数据库系统，它收集海量医学资源，并进行深度挖掘和加工，使之电子化﹑数据库化，可按多种方式进行查询。该系统由9个功能数据库组成，即①疾病诊断数据库:该数据库收录常见疾病14000多种，可以按该病的中英文名称、发病机制、临床表现、流行病学、诊断依据、实验检查、治疗流程、并发症及预后等途径进行检索。②临床症状数据库:该库按照人体部位分类，收录常见症状6000多种。可以按照症状名称、部位、病因、鉴别等途径检索。③中国医学数据库:该库收录中医常见病症1500多种。每种疾病都有详尽阐述，包括病因病机、辨证施治，结语出处、转归预后等，可以按中医内、外、妇、儿、针灸、方剂学进行分类检索。④疾病研究数据库:该库收录了2000多种疾病的近期诊治方法和研究进展，每3个月更新1次。⑤实验室检查数据库:该库收录1300多种实验室常规检查的方法和数据，为全科医生工作中快速查询提供方便。⑥药品数据库:该库收录常用药品12000多种，含每一种药品的药理知识和治疗原则。每种药品包含一级分类、二级分类、药品名称、英文名、别名、药理作用、药代动力学、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项、用法用量、药物相互作用、专家点评及相关疾病等内容。该数据库还提供了多种全文检索模式，包括药品名称检索﹑功能主治检索﹑临床应用及几种模式的组合检索和多次二次检索，还可以按二级学科分类按临床科室进行系统化学习。⑦疾病路径数据库:按临床科室进行分类，收录300多种临床路径，均为卫生部近期公布。除了卫生部颁发的每种疾病的详细内容，还和其他几个数据库有深度链接。⑧操作规范数据库:由3000余种临床常见手术的视频操作规范和治疗方法组成。⑨临床教学资源数据库:收录包括文本、视频、音频、课件等3000余种教学资源。使用者可按多种方式和途径对9个数据库进行查询，如输入疾病名或体征等均可获得相应疾病的理论知识，包括诊断和鉴别诊断、实验室检查、用药原则以及临床操作规范等全套处理方法。该系统不仅实现了不同模块之间的相互关联，而且也运用了一定课件、音频、视频进行对照，让全科医师在参考的时候不仅能看到文字内容，也能通过课件学到相关内容，还能通过声音听到相应内容。如在进行各类心脏病诊断时，不仅能看到各类心脏病相应的理论知识，也能通过音频听到相应的心脏节律，方便全科医师正确进行诊断。“疾病诊疗系统”对全科医生的适时帮助，极大提高了工作效率。如果用于手机终端，将成为他们手边查询快捷携带方便的电子诊治手册。
1.3在线考试模块
随着信息化技术的飞跃发展，人类已经迎来大数据时代。而大数据时代对教育发展带来的革命性影响，正迅猛冲击和取代传统教育的各个环节，其中考试系统就是很重要一个环节。在线考试系统是建立在国际互联网上的应用系统，客户端配置极为简单，在节省大量人力物力前提下，还可以使考试不受时间和地域局限。因而，基于大数据时代的信息化教育改革需要在线考试系统的配合实施。尽管国内外许多大学都已开设了远程教育，但与之匹配的在线考试软件系统开发还不能满足要求，目前仅有极少国际著名计算机公司所举办的各种认证考试采用在线考试方式。而医学在线考试系统的开发、建设和研究，在国内仅仅处于起步阶段，我们于2006年开始研究设计并构建临床医学题库管理系统，于2007年建成了涵盖全科医学岗位培训的20门网络课程的题库［9］。我们首先组织临床各学科专家制定出命题原则和细则后，进行命题、审题和建库;二是确立建库原则，需要建立的题库结构层次清晰，知识要点明确，试题属性，题型丰富、完整;三是采用结构化设计思想进行系统开发，采取2010企业版作为服务器开发平台，采用C#，作为开发语言，采用Framework4.0作为框架版本，采用MSSQLServer2000SP4及以上版本建设数据库;四是每项考试均设计和建设了“在线练习”和“在线考试”2个功能模块，适用于全科医学专业各学科各层次考试以及远程教育考试等;五是保密性好:数据采用加密传输和存储，有效防止非法访问。该系统除用于全科医学培训外，还用于重庆市住院医师规范化培训的结业考试。目前，我们建设的医学在线考试系统运行良好，题库动态维护，使用单位不断增多。
2全科医生远程培训方式初探
2.1线上培训与线下实践相结合的立体培训模式探索
为与全科医生培训网结合，我们依托西南医院全科医学培训基地，实施线上培训与线下实践相结合的全科医生立体培训模式。首先制定在线学习指南，全科医学理论学习以线上培训为主，实践教学以基地培训为主，包括社区实践和科室轮转等环节，二者有机融合、交叉渗透。应用网络教学结合基地培训的立体化培训模式，我们开展了全科医生岗位培训项目，培训对象是长期在基层部队和基层医院从事医疗服务的卫生人员，通过较短时间培训获得全科医学的知识与技能，这是我国为解决当前全科医学人才短缺而规范化培训周期较长之间的矛盾所采取的过渡性措施，也是近3年来全科医生培训的主要途径。培训内容分为全科医学理论、急诊和常见病处理以及慢性病防治3个方面的内容。包括全科医学和全科医师理念介绍、卫生政策法规等，重点是“老年人群的特点”“保健的目标原则和实施”“老年人常见的健康问题”等。培训手段包括网络教育、课程模块教学和基地见习。迄今已举办军队全科医生岗位培训班5期，培训人员500多名。
2.2计划培训模式与随机培训模式构建与探索
应用全科医生远程教育培训平台，构建了新的全科医生信息化培训模式。包括一是按全科医生岗位需求进行“计划信息培训”;二是按全科医生个性化需求进行“随机信息培训”。按岗位需求的计划培训要纳入医院的全科医生规范化规培轨道，注册为正式学员后，按照3年的规培计划，通过网络学习完成各类必修课程后，进入医院科室和培训基地进行轮转。而对于大多数按个性化需求进行随机信息培训的基层全科医生，可以不受时间、空间的限制，根据自身的需要进行随机的课程学习、参与讨论和接受考核。即按全科医生岗位需求的“计划信息培训”以立体化培训为主;按个性化需求的“随机信息培训”以网络远程教育培训为主。综上所述，通过全科医生远程教育网络平台和信息化培训体系实施，一是可以将高校的品质教学资源开发出来，提升教育效应。二是利用本网络平台在国内普及全科医学理念和内涵，使公众了解全科医生是一种专业化程度很高的职业，营造全社会尊重信任全科医生的氛围，提高全科医生的职业认同感和社会认可度［10-11］。三是能使培训对象根据个性化需求进行选择，真正实现以学生为主体，教师为主导的理念［12］，创新了全科医生信息化培训模式，使培训对象根据个性化需求进行选择。因为平台内有数十门课程可选择，相当于围绕在他(她)身边的有数名教师在授课。真正实现“以学生为主体，教师为主导”的教学理念，创新了全科医生的信息化教育模式。四是有效解决了边远地区的教育资源匮乏问题，可以让边远地区全科医生也获得高水平教育，解决教育发展的不平衡问题。
作者：吴强 刘刚 向国春 姬军生 陈虹 黄河清 郭海涛 李碧元 李泽桂 李由 王可厚 单位：第三军医大学西南医院临床教学管理中心 重庆远秋科技有限公司
全科医生论文:老人初诊,不妨先看全科医生
王老太80岁了，患糖尿病、高血压多年，心脏亦不甚佳。老太太认为，看医生一定要到大医院找专家。可她腿脚不方便，每个月看两次病，必须由子女陪同，“打的”去一所大医院。每看一次病，半天是少不了的，花费还多。
李老伯最近去了南方朋友家，“生猛海鲜”吃了不少，总觉胃部不适，于是去了某大医院，看了消化科专家。老伯唯恐专家不够重视，自然把病情往重里说。专家对胃肠道癌症素有研究，便建议做胃镜检查。老伯有点害怕，和专家商量是否可以不做。专家说可以先查肿瘤指标，再做粪便隐血试验。老伯欣然接受。结果竟是：“癌胚抗原”略高、隐血试验“弱阳性”。尽管专家解释不一定是癌症，老伯这回坚决要做胃镜检查了。幸而结果出来只是“轻度浅表性胃炎”。专家开了胃药，李老伯只吃过一次，也就好了。但由于做了一系列检查，钱花了不少。李老伯感到“看病贵”这话不假。
上面两个病例，看病一律去大医院找专家，费时费力费钱，这样“看病”，也的确难、贵。那怎么办呢？我的意见是：不妨先看全科医生。
全科医生擅长慢性病管理
全科医生，顾名思义，是不分科的医生，他们能处理内、外、妇、儿各科的常见病。王老太的糖尿病、高血压病都是常见病，还有心脑血管病、治疗之后的癌症、慢性呼吸道疾病等，病人需要的几乎都是持续终身的医学照顾，如：调整药物、预防并发症、营养指导、心理调适之类，即“慢性病管理”，这恰恰是全科医生的所长。全科医生，在国外或境外又称家庭医生，因为他们在社区工作，是家庭的朋友。
实际上，像王老太这样患慢性病已经确诊和已经治疗稳定的病人，是适合在社区医院由全科医生诊治的。在社区医院就诊一般无需预约，也不必“打的”（实在不能行动，全科医生还可上门服务），更无需久等，看病又有何难呢？
看全科医生，不难也不贵
其实，李老伯实在应该先看全科医生。全科医生能处理一般常见病，这“轻度浅表性胃炎”肯定属于常见病。
假设，李老伯去社区医院看全科医生了，那应诊的张医生就住在附近，平时也常见面。张医生看出李老伯好像清瘦了一些，便问：“最近忙什么啊？”李老伯说：“去了南方老朋友家，应酬不少。最近胃还不太舒服，就想吃点清淡的。”张医生查了一下李老伯的身体，又问了问大便的颜色，说：“没事，给你开点消化药吃吃。若是不好再来（这叫“随访”，是全科医生的法宝）。”吃药后，李老伯不觉得有什么不好了，也不去“随访”。张医生却记得这事（这是全科医生的本事，专家没有的），下班时碰到李太太，便问道：“老李好些吗？”回答是：“好了，没事了。”这回李老伯只花了几块钱。
假设换一个场景，李老伯吃了张医生的药不管用，于是去复诊。张医生仔细问下来，李老伯胃确有些痛，并与饮食无关，食欲也确实不太好，于是又给他加服一种抑制胃酸分泌的止痛剂，并且关照：“若还是不好，可能要转院检查。”又过了几天，李老伯仍觉不怎么好。于是，张医生把他转诊给区中心医院消化科的赵主任了……但这种情况终究不多。适时转诊，是全科医生的责任，也是病人就诊于全科医生在安全方面的保障。
（摘自《养生保健指南》）
全科医生论文:全科医生制度对社区居民就医行为影响路径分析
摘 要：新医改目标为合理分配医疗资源和促进患者形成合理就医行为，因此，如何通过政策影响患者的就医行为就显得至关重要。本文通过文献研究，结合国内外相关就医行为影响路径分析的模型建立出本文的就医行为影响路径分析模型，并与全科医生制度相关内容的结合，联系现实，从正反向两个层面分析了全科医生制度对我国社区居民就医行为的影响。并对其影响结果和不足进行探究，提出相应的发展建议。
关键词：全科医生制度；社区居民；就医行为
一、导论
（一）研究背景。随着经济水平的提高，城市社区居民对健康水平的要求也逐步提高。但目前医疗服务资源不均匀，社区服务水平远不及需求。社区居民存在着就医不及时、就医机构趋高、不合理用药以及遵医行为不足、健康意识保健意识缺乏等不合理的就医行为。为提高卫生服务的可及性与公平性，我国2011年出台《关于建立全科医生制度的指导意见》，实行社区全科医生负责制，合理规范全科医生行为，引导社区居民形成良好的就医行为。目前，国内外对全科医生制度的研究集中在对该制度设计的描述上，对其政策影响研究较少，政策的反馈不足。因此，分析政策的影响结果对其调整和完善有着现实的必要性。
（二）研究目的与意义。本文通过文献研究，建立在全科医生制度相关理论、就医行为相关理论、政策与行为的互动理论基础上，建立本文的影响路径分析逻辑框架，结合相关现实状况对全科医生制度对社区居民就医行为的影响做出探讨。对政策的有效性和完善性进行相关评价，指出当前全科医生中存在的问题及解决建议。
二、文献综述
（一）国内外就医行为理论及分析路径。国外学者建立了较为丰富的就医行为理论模型。戴维・麦肯尼克将就医行为区分为卫生资源利用行为和就医促进行为，后者包含了预防行为、卫生服务利用行为、保健行为。在就医行为分析路径的分析上，首先，从研究主体来区分，姜丽（2010）指出，国外对于就医行为的研究分为关注结果和关注过程的研究；国内学者张容瑜（2012）将卫生服务利用行为的分析路径分为两类，一种分析影响因素，另一种分析就医路线。目前，国内大多数学者建立在Andersen模型上选取部分影响因素直接进行结果检验，并将就医行为仅仅局限于卫生服务行为。本文就医行为定义为就医促进行为，并结合Andersen模型影响因素与健康理念模型中建立新的分析路径。
（二）社区居民就医行为及其影响因素。蒋敏，李晓松（2007）利用关联规则中的Apriori算法，探讨影响患者就医行为各种因素间潜在的、有价值的关系，指出社区居民就医行为影响因素是复杂而多变的。黄欢（2010）通过问卷调查对日照市社区居民就医行为研究发现，以往就医经历、媒体信息情况、他人推荐对社区居民就医行为有影响。任晓（2010）运用spss软件统计分析，对社区居民就医行为影响因素及其影响力大小进行了研究，对就医选择影响的前八名因素为疾病程度、居民类别、婚姻状况、医疗服务价格、家庭规模、是否参保。但是国内大多数对于影响因素的分析具有分散性的特征，本文对影响因素分析进行了分类，并为政策的引入建立了影响路径模型。
（三）全科医生制度下社区居民就医行为研究。王敏，张开金（2010）提出，只有不断改善就诊环境，完善社区卫生服务模式，才能引导居民合理就医；靳婕，周颖清（2011）指出，全科医生制度缩短了人们看病治病的路径，提高了就医的及时性与可及性，就医意愿加强；陈宪泽，詹小清（2014）指出，全科医生制度中签约服务存在着供方诱导需求的现象，会影响社区居民合理就医；高其法（2006）从医患关系层面指出，全科医生的年龄、性别、学历、医疗质量及水平对社区居民的就医行为有着一定程度的影响。总得来说，国内基于基本医疗卫生服务改善对居民就医行为的研究较多，而全科医生制度对居民就医行为的影响很少。本文将从正负两个方向进行分析，并对全科医生制度的完善提出一定的建议。
三、理论模型
本模型建立在健康理念模型和卫生服务利用模型上。通过内在的知觉、态度和信念进行心理决策以及外在即输入变量共同影响就医行为。
四、现实分析
（一）全科医生的服务模式与内容。首先，我国全科医生的服务模式与先进发达国家一样为签约服务模式，即医生责任制度。二者之间的关系是通过建立契约关系而进行的委托关系。其次，在服务内容上，我国与其他国家也大致相似，但是包含了基本医疗服务和公共卫生服务两大项。集健康教育、预防、医疗、保健、康复、计划生育等为一体的社区卫生服务，并且与二、三级医院进行竞争与合作，双向转诊。
（二）全科医生制度对社区居民就医行为的影响路径及结
果分析。（1）准入机制。在准入机制层面，政策主要通过改变外在医生水平与态度这个因素，内在患者在心理层面对基层社区卫生服务建立信任度，从而改变患者的就医机构选择、医生选择及遵医行为。从正向来看，高学历要求及“5+3”培养模式提高了基层医疗服务水平，加强了患者就医的信心，就医机构选择回流社区，医疗费用一定程度降低，社区的遵医行为有所提高。但是，目前我国准入机制也存在着软约束力的现象，社区全科医生供不应求，高质量人才趋高就业，导致正向引导不足。（2）服务内容及模式上。在服务内容和模式上，政策主要通过改变医生建议与经济费用两个因素，来影响社区居民预防及保健行为、就医机构医生选择及用药行为。首先，全科诊疗提高了服务资源的可及性与及时性，降低了医疗费用，因此社区居民趋向社区就诊取药。其次，在委托―模式下，人与消费者建立长期关系，供方诱导需求行为会减少。再者，健康档案管理提高了居民进行健康管理的意识，但也存在着流于形式的现象，作用发挥受限制。（3）分级诊疗。在分级诊疗层面，主要是通过影响卫生服务的可及性、医疗技术水平与态度、医疗技术设备三个因素来影响社区居民就医行为。在社区首诊、双向转诊制度下，医疗服务资源可及性增强，由于政策支持，社区医疗技术设备，医生水平和态度在一定程度上提高，对社区居民就医机构选择的影响是会向社区医疗机构流向。但实际实施过程中，社区首诊的比例增加并不明显，其次，由于患者及其家人心里因素的影响，单向转诊严重，回转不畅问题层出不穷。（4）监管付费补偿激励机制。对于监管付费及补偿激励机制，两个层面进行了整合，主要是通过影响医生的水平和态度来影响社区居民对社区全科医生的信任度，从而就医机构、遵医行为、及用药行为进行引导。实际状况中，我国的监管、付费补偿激励机制并不完善，社区全科医生认为自己没有得到应有的报酬，从而对社区居民就医行为并没有形成好的正向的引导。大多数社区居民还是选择趋向大医院及专家诊疗。
（三）全科医生制度的不足及完善建议分析。（1）当前我国全科医生制度存在的问题。1）供需失衡。由于收入的差异性和制度的不完善，大多数医护人才就业趋高，供不应求。从质量上来看，准入机制软约束，社区全科医生的整体质量水平较低，大多数医生仍然是老社区的传统医生。其次，服务范围有限，局限于基层首诊与转诊，诱导需求存在。社区居民对全科医生满意度与信任度较低。2）激励机制不足。国外对于全科医生的奖励机制类似于绩效奖励，按照全科医生完成的服务数量与质量进行综合考核，一方面，提高了整体的服务质量，另一方面，对全科医生进行了奖励激励。我国在激励机制层面非常薄弱，缺乏考核，处于政府发放固定工资的状况。3）政府补贴不足。政府补贴即，增加社区居民报销比例及为全科医生提供培训学习机会、奖金福利。但目前我国对于全科医生制度下的社区主体只有制度层面的规定，补贴较少，导致制度的推广和运行缓慢，对整个社区居民就医行为的合理化作用较小。
（2）国外先进经验借鉴。1）完善准入机制与服务内容。在当前供不应求的情况下，通过高校医药专业、高级医院调用的专业人才任用及新人才的招聘来实现全科医生数量和质量的保障。其次，完善服务内容，学习国外强制性转诊手续，并且通过费用给付过程对专科医生进行约束，从而使社区居民形成从社区先就诊的就医行为。2）逐步建立起自愿签约服务。社区居民可以自由更换全科医生，促进全科医生之间的竞争，从而提高服务质量。促进医生合理的规范自身的行为，从而对社区居民进行正向的就医引导。3）政府要进行相应的补贴。在社保的基础上，通过相应的中介购买全科医疗服务，按照服务任务完成情况和人头数多少付费，对其业绩进行一个考核和奖励，即付费与个人业绩和服务质量挂钩，从而实现保障服务质量和控制医疗费用；4）建立完善的质量监督、考核、培训、激励机制。通过设置指标，如荷兰的患病率、按年龄的处方次数、服务利用年增长率、年转诊率等进行考核。并通过进一步的培训，从而提高社区全科医生的服务素养与专业技能。建立和形成好的激励机制，如与任务挂钩，通过绩效进行奖励，形成其合理的行为，为社区居民负责。
五、小结
我国全科医生制度建立之后，通过提高服医疗服务资源可及性、卫生服务质量等，对社区居民就医行为进行了一定程度的正向引导，但由于制度本身的不足，如准入机制、监管奖励机制的不完善，医生对患者也进行了一定程度的不合理导向。因此，结合现状及国外先进经验对全科医生制度进行完善有着重要的现实意义。
全科医生论文:基于社区实训评估基地的全科医生培训效果研究
【摘要】 目的：对基于社区实训评估基地的全科医生培训效果进行分析评价。方法：选取本社区卫生中心的30名全科医生为本次研究对象，均基于社区实训评估基地对其进行培训，包括理论知识培训、操作技能培训、体格检查培训以及医患沟通培训等。培训前后分别对全科医生各项能力水平进行评估比较，包括理论知识、操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床技能和心理服务能力，以此评价社区培训效果。结果：实践培训前，全科医生理论知识评分为（73.2±1.5）分、操作技能评分为（62.9±2.4）分、体格检查评分为（59.8±1.3）分、医患沟通能力评分为（65.2±3.2）分、临床技能评分为（64.3±4.2）分、心理服务能力评分为（56.3±3.2）分；实践培训后，全科医生理论知识评分为（93.4±1.4）分、操作技能评分为（93.3±2.1）分、体格检查评分为（89.6±2.5）分、医患沟通能力评分为（91.2±4.3）分、临床技能评分为（93.1±3.2）分、心理服务能力评分为（89.4±1.1）分。培训后，全科医生的各项能力水平均显著高于培训前，比较差异均有统计学意义（P
【关键词】 社区； 实训评估基地； 全科医生
近年来，我国医疗水平得到了较大的进步。为了进一步推进我国医疗水平的发展，加强社区诊疗工作便显得极为重要[1]。在社区诊疗工作中，全科医生是不可或缺的一部分，针对社区疾病患者，比如高血压、糖尿病患者，全科医生对诊疗工作的指导以及参与，能够在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要针对全科医生展开社区实践培训，以期提高全科医生整体素质水平，进一步使全科医生在社区医疗工作中发挥积极作用。本次将30名全科医生纳入研究，其目的是分析评价社区实训评估基地的全科医生培训效果，现将研究成果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次纳入研究的30名全科医生中，男23名、女7名；年龄22～43岁，平均（28.6±1.3）岁；均于2015年2月前参与社区实训评估基地培训。
1.2 方法
对本次纳入研究的30名全科医生在社区实训评估基地进行有针对性的培训，其中涉及的专病实训区共有五类，涵盖了糖尿病实训区、高血压实训区、脑卒中实训区、冠心病实训区以及骨关节病实训区[2]。此外，还包括了1个“心理沟通”实训室。进而针对全科医生应具备的各项素质展开实践培训，具体内容包括：
1.2.1 理论知识 通过人机对话测试，了解全科医生对疾病相关知识的掌握程度；进而使用计算机对考试试题随机抽取，让全科医生在掌握相关知识的条件下，使自身理论知识得到有效强化。
1.2.2 操作技能 选择高仿真全科教学模具作为教学器材，以提高全科医生基本操作技能为目标，进而使全科医生操作技能水平得到有效提升。
1.2.3 体格检查 将学员自身以及志愿者作为体格检查对象，让全科医生通过检查了解人体体格基本情况。通过考评人员观摩了解全科医生体格检查的水平，并加以指导。
1.2.4 医患沟通 “两两”成组，构建病患情境，角色一为社区医生，角色二为患者，通过情境的构建，让两个角色人员进行相关疾病知识的对话，让全科医生了解换位思考的重要性，并提高全科医生的医患沟通能力。
1.2.5 临床技能 构建有效教学平台，以专家对疑难杂症的示范诊疗为主，在对专病案例进行具体分析、总结的条件下，使全科医生的临床诊疗技能水平得到有效提高。
1.2.6 心理服务能力 在“心理沟通室”进行培训，以加强全科医生心理服务能力为目标，针对高血压、糖尿病以及冠心病等常见病患者的心理状态加以了解，并结合以往临床具体沟通案例，从而使全科医生心理服务能力水平得到有效提高。
1.3 评价指标
在社区实训评估基地培训前对纳入研究的全科医生各项素质指标水平进行评估，进而展开有针对性的实践培训工作。实践培训时间为1个星期，培训结束后，再次对全科医生各项能力水平进行评估。评估内容主要包括六大项：理论知识、操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床技能、心理服务能力。每项总分为100分，分数越高表示全科医生此项能力水平越高[3]。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0软件对本研究相关数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，数据比较使用t检验，以P
2 结果
培训后全科医生的理论知识评分、操作技能评分、体格检查评分、医患沟通能力评分、临床技能评分、心理服务能力评分较培训前均明显升高，差异均有统计学意义（P
3 讨论
社区医疗工作的开展不能缺少社区全科医生，对于社区全科医生来说，与普通医生比较，在各项医疗服务水平上院方均提出了更高的要求。为了使社区医疗工作能够顺利开展，便有必要针对医院的全科医生展开有针对性的培训工作[4-5]。
对全科医生进行培训之前，通常需评估全科医生在各个方面的能力水平，比如对相关疾病涉及的理论知识的掌握水平、临床诊疗水平、医患沟通水平以及心理服务水平等等。在评估全科医生各项能力水平的基础上，才能够了解全科医生基本情况，进而展开有针对性的培训措施。就现状而言，针对全科医生在实训基地进行评估及培训尚且存在一些难度，一方面体现为实训教学工作人员偏少，另一方面体现为“实训评估”，“再实训再评估”的模式较为陈旧[6]。本次纳入研究的30名全科医生在社区实训评估基地进行了相关能力水平的评估及培训。评估过程中，很好地利用了计算机、仿真教学器材以及“心理沟通室”等，在我国这样的评估模式较为先进，且得到了各大医院的肯定及支持。有学者经研究表明：对全科医生在社区实训评估基地进行培训，可使全科医生各方面的知识水平、能力技巧得到有效提高，进而为社区诊疗工作的顺利开展提供保障；本研究得出了与该学者基本一致的研究成果[7-8]。
本次研究结果显示：实践培训前，全科医生理论知识评分为（73.2±1.5）分、操作技能评分为（62.9±2.4）分、体格检查评分为（59.8±1.3）分、医患沟通能力评分为（65.2±3.2）分、临床技能评分为（64.3±4.2）分、心理服务能力评分为（56.3±3.2）分；实践培训后，全科医生理论知识评分为（93.4±1.4）分、操作技能评分为（93.3±2.1）分、体格检查评分为（89.6±2.5）分、医患沟通能力评分为（91.2±4.3）分、临床技能评分为（93.1±3.2）分、心理服务能力评分为（89.4±1.1）分，各项能力水平都得到了有效提高。
综上所述，基于社区实训评估基地对全科医生进行培训有显著效果，能够使全科医生理论知识、操作技能水平以及医患沟通能力等均得到有效提高，进一步为社区诊疗工作的顺利开展提供有效保障。
全科医生论文:以全科诊疗为服务主路径的模式在推动家庭医生服务工作中的作用
[摘要]目的 探索以全科诊疗为服务主路径的模式在推动家庭医生服务工作中的作用，为深圳及其他地区开展家庭医生服务提供参考。方法 以社区健康服务中心为主要服务场所，将全科诊断、治疗、筛查、重点人群分类管理、随访等一系列连贯的服务融为一体，集于同一团队完成的模式称为“以全科诊疗为服务主路径模式”，简称为“主路径”。随机抽取2014年3月～2015年2月推行“家庭医生服务团队与专科团队并存”的管理模式，和2015年3月～2016月2月推行“主路径”模式两个时间段的签约居民各100例分别作为对照组和实验组，比较其重点人群家庭医生服务签约率、签约居民健康知识知晓率、家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度等指标。结果 与实验前对比，实行“主路径”后，重点人群的家庭医生签约率由11%提高到67%；签约居民健康知识知晓率由34%提高到92%，家庭医生服务知晓率由24%提高到91%，家庭医生服务满意度由58%提高到95%，差异有统计学意义（P
[关键词]全科诊疗；主路径；模式；家庭医生服务
家庭医生签约服务模式是国内近年来兴起的社区卫生服务新模式，它以社区卫生服务网络为基础，充分利用现有资源，发挥社区卫生服务的优势和特色，满足社区居民的需求，为社区居民提供较为方便、的基本卫生服务[1-4]。通过签约式服务，使全科医生与居民家庭建立一种长期、稳定、互动的服务关系，从而更好地为居民提供、连续、及时的健康责任制服务[5]。深圳市南山区西丽人民医院自2013年1月开始先后在所辖阳光、大学城、桃源等多家社区健康服务中心（简称“社康中心”）探索以全科诊疗为服务主路径的社区卫生服务模式，在研究过程中发现该模式在推动家庭医生服务工作的开展方面也取得了良好的效果[6]。
1资料与方法
1.1一般资料
对深圳市南山区西丽人民医院桃源社康中心现场研究情况进行分析。桃源社康中心从2015年3月起采用以全科诊疗为服务主路径的服务模式进行管理，之前采用的是家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月两个时间段家庭医生服务相关数据，均采用相同的问卷调查方式，随机抽取100例签约居民（若抽到儿童，则由其家长代替）参与调查，2014年3月～2015年2月的签约居民为对照组，其中男54名，女46名，年龄24～82岁，平均（45.3±4.5）岁；2015年3月～2016年2月的新签约居民为实验组，其中男52名，女48名，年龄25～80岁，平均（44.5±4.7）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2评价指标
比较实施以全科诊疗服务主路径前后的重点人群（包括高血压、糖尿病、0～6岁儿童、精神病患者、残疾人等）的家庭医生服务签约率、健康知识知晓率、签约居民家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度等指标。
1.3社区卫生服务模式
1.3.1家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式
目前深圳市多数社康中心采用家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式，即为了推动家庭医生服务工作在社康中心内建立家庭医生服务团队，每个团队包括有1～3名全科医生、1～3名护士或其他医务人员。同时社康中心内还设有针对不同公共卫生服务项目的“专科团队”，比如慢病管理团队、老年人管理团队、妇幼保健团队等，每个团队多由1～3名医务人员组成，其功能主要是管理整个社区的该类人群，比如慢病团队将负责整个社区的慢病患者的管理工作。在这种模式下，家庭医生团队只负责一般的签约、建立家庭档案、健康咨询等服务，而涉及专科团队的服务内容则由专科团队来提供服务。
1.3.2以全科诊疗为服务主路径的服务模式
采用深圳市观澜人民医院牛湖社康中心的社区卫生服务首诊负责制[7]，组建社区卫生服务团队，以全科诊疗为做好公共卫生服务的突破口，对患者在处理现有疾病的同时，及时进行必要公共卫生问题的筛查，对重点人群进行分类、建立专案、追踪管理，在充分解决居民相关健康问题的基础上建议居民签约家庭医生服务。实际上，社康内组建的社区卫生服务团队就是家庭医生服务团队，各团队能满足居民绝大部分基本诊疗和基本公共卫生服务需求，取消了各种专科团队，实现将基本诊疗与基本公共卫生服务有机融合在一起。
1.3.2.1组建团队 桃源社康组建了3个社区卫生服务团队，团队由2名全科医师+4名护士或其他医务人员构成。团队组建之后对团队成员进行公共卫生管理技能培训及学习，使其成员熟悉以全科诊疗为服务主路径的模式的服务理念、服务流程及各专科管理内容及要求，具备预约服务、疾病诊疗、慢病筛查、各种专案建立、健康教育、健康评估、健康体检、电话随访、家庭医生签约等能力，促使每个团队的能力能满足居民日常的健康服务需求。
1.3.2.2服务流程制定 制定全科团队服务流程、团队转诊流程、家庭医生服务签约流程。流程的制定坚持“社区卫生服务首诊负责制”原则。
1.3.2.3完善家庭医生服务配套措施 制作家庭医生名片及宣传资料，提高家庭医生形象；增加社康中心固定电话数量，为各团队及时电话随访提供硬件保障；建立家庭医生服务QQ群，给居民提供健康咨询服务；为有需要的居民提供家庭病床服务、上门服务等。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1实验前后重点人群家庭医生签约率的比较
实验前建档管理的重点人群数为3709人，签约家庭医生人数为408人，家庭医生服务签约率为11%；实验后建档管理的重点人群数为3802人，签约家庭医生人数为2548人，家庭医生服务签约率为67%。反映出以全科诊疗为服务主路径的服务模式在家庭医生服务签约效率上明显高于以前的服务模式。
2.2实验前后不同管理模式下家庭医生服务效果的比较
实验组健康知识知晓率、家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
2009年深圳市政府积开始极推广“家庭医生责任制”服务模式，但进展缓慢。相关调查研究[8]显示，社区居民患病时家庭医生（或经过家庭医生转诊）占9%；居民感到孤独或出现情绪问题时，倾诉对象家庭医生仅占13%。这说明目前居民对家庭医生服务仍未信任，对家庭医生服务项目、服务内容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心实行专科化管理模式，即每个模块如慢病管理、老年人管理、儿童保健、妇女保健等均由专人管理，其他医务人员对非对应模块的服务内容不一定熟悉，从而导致医务人员的服务与技能不够。居民签约家庭医生服务后感觉有很多常见的健康问题自己的家庭医生并不能很好的解决。
因此，要较好地推动家庭医生服务工作，在有良好的政策支持和导向的基础上，在社区卫生服务中心层面，亦需多做努力。
3.1优化家庭医生服务路径
目前国内有很多地方在探索并实践家庭医生服务健康管理与临床路径模式的合作应用，成果众多，为家庭医生服务模式的变革提供了借鉴与参考[9-12]。临床路径与家庭医生健康管理服务相结合的实践，有助于实现家庭医生服务行为标准化管理，找到成本-效益的健康管理服务模式，提升服务质量和患者满意度，有利于协调医务人员与各部门之间的配合合作，有助于降低医疗成本，因此要进一步加强临床路径管理模式与家庭医生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭医生服务还没有得到广泛认可的情况下，应根据自己社区特点来综合分析，选择一个恰当的路径、恰当的时机向居民推荐家庭医生服务。相关研究[15]发现，最容易使一个人改变其不良行为方式的时机是患病时。因此，全科医生可在进行全科诊疗时与患者建立良好的信任关系，进而为后续的家庭医生服务签约打下基础，这样也就能大大提高家庭医生服务签约的成功率。
3.2提高家庭医生服务技能以及团队协作能力
医务人员的服务能力不足直接影响了居民对家庭医生的信任。实行“主路径”的模式，要求家庭医生不仅具备基本疾病的诊疗能力，还要具备多种基本公共卫生服务的基本知识及技能，并以全科诊疗窗口为切入点将基本诊疗和基本公共卫生服务有机融合。家庭医生团队成员的分工也由原来的模块“专科化”分工，转化为环节分工，比如，对高血压病人的管理，原来由专人负责所有的慢病管理工作，现在则由团队的家庭医生和护士按环节分工，医生主要负责慢病筛查、建立慢病专案、药物调整等，而团队护士则负责慢病的定期电话随访、健康教育等。在这种模式下，家庭医生的知识和服务技能更，更能满足居民对健康服务的需求，提高了居民对家庭医生服务的认可度及满意度。
全科医生论文:度十佳全科医生吴浩勇于实践创新服务模式
解放思想锐意改革的努力开拓者
“我们要始终坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，为社区居民提供更好、更快、更多、更方便的基本医疗和公共卫生服务。”这是北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩常常说的话。
吴浩，2010年被任命为方庄社区卫生服务中心主任，上任后，吴浩带领领导班子认真进行调研，提出了“以学科建设促进社区卫生服务发展、以科研教学提升社区卫生服务品质、以管理铸造社区卫生服务品牌、以服务赢得社区百姓信任”的发展理念，从制度建设抓起，从创新人才培养、引进、使用和激励机制着手，引进人才，开展学科建设，持续提升服务能力，全力提高社区卫生服务水平。
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2015年，中心全年门诊量达42万人次、业务收入13亿元，人均门诊量达到三级医院同等水平，基本实现了方庄地区70%的签约居民首诊在基层。方庄社区卫生服务踏上了健康发展的高速路，各项业务指标创历史好水平，社会各界和人民群众普遍赞誉，社会影响力显著增强。
注重质量社区卫生服务内涵建设的科学管理者
“服务质量是社N211生服务发展的根基，是永恒不变的主题。只有注重内涵建设社区卫生服务才能实现可持续发展”。吴浩提出，要把方庄社区卫生服务中心打造成受到社区居民信赖、社会广泛认可的品牌中心就要不断提高服务质量和水平，加强社区卫生服务内涵建设。
在吴浩的带领下，方庄社区卫生服务中心不断完善制度建设，通过各部门协商研讨重新修订了《方庄社区卫生服务中心制度汇编》，持续改进基本医疗和公共卫生服务质量，不断加大对医务人员的绩效考核力度，奖惩分明，提高职工品质服务的积极性。2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。作为北京市家庭医生式服务的试点单位，在丰台区“片儿医”工作模式的基础上进一步深化家庭医生责任制服务内涵，率先在全国探索家庭医生式服务签约和与三级医院双向转诊分级诊疗模式，为北京乃至全国医改提供了基层样板。2013年中心进行全科医学规范化诊疗流程再造，利用信息化手段大力推行家庭医生式服务签约和预约就诊服务，落实家庭医生式服务内涵建设。
为适应科技进步、社区卫生服务的需求，吴浩领导方庄社区中心紧密结合社区工作的实际需要，凝练社区卫生服务学科方向，打造学科团队，构筑学科基地。中心依托高校，以社区教学基地有效运行为主导，逐步提升师资队伍的医疗及教学能力，完善各学科梯队建设，培养了一支在社区卫生服务体系有影响力的医教研学术团队。
坦坦荡荡爱岗敬业的无私奉献者
“生命之灯因热情而点燃，生命之舟因拼搏而前行”。这是吴浩的座右铭。作为一个管理型专家，吴浩并没有放松自身的提高与进步，而是与时俱进，不断探索，创新社区卫生服务管理模式。成功的甘霖，是由艰苦奋斗的汗水酿成的。没有人能够计算出吴浩为方庄社区卫生服务的发展付出了多少心血和汗水。他几乎没有什么个人爱好，工作就是他生活的全部，无论是午餐时间、出差途中，只要有同事在身边，他谈话的主题就离不开工作，只要是一个人，他就离不开书。对知识的广泛涉猎、对政策的深入研究使他对社区卫生服务管理方面有着独到的见解，在社区卫生服务及全科医学方向具有较高的学术地位。
吴浩的社区卫生服务管理理念得到了政府相关部门及学术界人士广泛认同，他从来没有固守着自己取得的成绩，而是以宽广的胸怀将多年来总结的社区卫生服务经验积极与同行分享。他积极探索社区卫生服务管理的新模式、新方法，使方庄社区卫生服务实现了跨越式发展。
方庄社区卫生服务中心曾多次接受国内外代表团参观及境内外主流媒体采访。2011年4月25，国务院总理同志曾亲临方庄社区卫生服务中心视察工作，对中心的发展理念和工作情况给予了充分肯定。2013年6月17日，国务院副总理刘延东在北京市委副书记、市长王安顺等领导的陪同下，莅临丰台区方庄社区卫生服务中心调研社区卫生服务工作，刘延东副总理说：“如果全国的社区医院都像方庄社区卫生服务中心的话，那老百姓看病就太方便了。”
全科医生论文:全科医生接诊头晕患者的要点及诊断思路
头晕是一组包含多种症状的症状群，不能将之视为单纯或特定的症状。同样，导致头晕症状的病因机制也是丰富和多样的，需要评估和判断。由于我国全科医学发展缓慢和落后，专科医师又仅局限于本专业狭小的领域，导致大量头晕患者的诊断错误和治疗无效，临床正确诊治率极低，患者满意度极差。然而，有效治疗的前提应该是正确的诊断，故而明确患者头晕的诊断是广大全科医生必须掌握的基本功。
头晕接诊的要点
头晕症状的定义和分类 目前，对头晕的主流认识和定义仍然是按照Drachman等1972年的方法，将头晕定义为非特异性的症状，包括了眩晕、晕厥前、失衡和非特异的头重脚轻等4种症状。虽然2009年国际Barany协会参考国际头痛学会的模式推荐了前庭性症状的分类，但存在实际操作使用不够方便的问题，同上也未被广泛验证和推广。
头晕的问诊 按照上述的头晕和眩晕定义，接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。
通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。①眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；②失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；③晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、黑、四肢无力、心慌、出冷汗等；④头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉。重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉’’（属于精神症状）相区分。
头晕症状特点的问询 许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异（见表1），是鉴别诊断的要点，必须问询和了解。
头晕伴随症状的问询 不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少，同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行问询。
头晕患者个人史的问询 头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、服用降压药、糖尿病、贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。
头晕诊断思路要点
头晕症状的定位诊断 虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。对此，必须明确患者的症状描述可能是不的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。
通常认为，眩晕症状主要来源于前庭系统（包括内耳的前庭周围和脑干等的前庭中枢结构）障碍；失衡症状主要来源于神经感觉系统（视觉、深感觉、小脑脑干等）障碍；晕厥前症状主要来源于心血管系统障碍；非特异的头重脚轻症状主要来源于精神障碍、药物不良反应或系统疾病。但应注意，症状并非与病因一一对应，病因与症状间存在较多的重叠，如：前庭性偏头痛患者可以同时有持续眩晕、位置性眩晕、不稳或非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；后循环的短暂性脑缺血发作或梗死可以是眩晕，也可只是头晕。同一症状可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。
头晕症状的定性诊断 通过病史和症状分析，可以鉴别90%的眩晕与非眩晕的头晕，也能区分70%～80%的头晕病因。为使全科医生能在日益繁忙的临床工作中快速识别和诊断常见的头晕和眩晕疾患，国内外发表了多种头晕诊断流程和指南，值得参考。2009年，中华内科杂志刊登的《头晕诊断流程建议》，见图1。
眩晕是最常见的头晕，其中前庭周围性病因多见（约占70%～80%），主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因中除前庭性偏头痛常见外，其他病因（如后循环梗死或短暂性脑缺血发作、肿瘤、脱髓鞘等）均很少见。
失衡的主要病因是视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。
晕厥前主要病因是体位性低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。
头重脚轻则与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、药物不良反应和内科疾病有关。不伴有其他症状和体征的慢性头晕（慢性主观性头晕）的最主要病因是焦虑和抑郁障碍。
我国广大全科医师最容易犯的诊断错误是不能掌握上述的常见头晕和眩晕病因，反而将学术界已经淘汰或不认同或极少见的情况当作常见病因，如椎-基底动脉供血不足、颈椎病或颈性眩晕。
正确掌握头晕的体检方法 对头晕和眩晕患者的体检非常重要，尤其是床边检查，从事头晕和眩晕诊治的全科医师必须掌握。相关内容本期有专门的论述，在此不再赘述。简而言之，医师在结束问诊后，必须予以基本的体格检查，如生命体征、心律、体位血压等。要开展相关的神经耳科检查，包括眼震、听力、共济运动、步态等，位置诱发试验（如Dix-Hallpike试验）可以即刻诊断最常见的眩晕（良性发作性位置性眩晕），甩头试验可以很好地鉴别中枢性与周围性急性前庭病变。
正确掌握头晕的辅助检查 已有大量研究显示，不加区分地予以头晕患者各种检查（尤其是颈椎、头、颈部血管的各种影像学检查），几乎不能帮助诊断（诊断率不及1%），反而明显干扰诊断思路。因此，辅助检查的目的只能是证实临床的诊断假设并排除其他重要的疾病。
在我国，较大的问题是全科医师对头晕和眩晕几乎没有任何临床诊断方向，只期望辅助检查能提供诊断信息。但因缺乏对影像学发现（诊断支持率极低、无关病变发现率极高）的正确理解，使得患者统统被诊断为颈椎病、颈动脉粥样硬化、多发腔隙性脑梗死或脑供血不足等，不仅没有正确诊断，反而伤害患者和浪费资源。
小结
全科医师在诊治头晕患者中，必须明确以下几点内容：头晕症状的分类，头晕诊断中问诊技巧和重要性，床边检查非常方便和重要，影像学辅助检查很少能帮助诊断，开展检查必须有针对性。
全科医生论文:当今我国全科医生目前的现状及主要问题
摘 要 目前，在全国城市广泛开展的社区卫生服务试点和推广工作取得初步成效，显示出其旺盛的生命力和广阔的发展前景。与此同时也面临不少的困难和问题，其中全科医生队伍建设问题突出，全科医学人才的严重匮乏已经成为制约我国社区卫生服务可持续发展的一大“瓶颈”。
关键词 全科医生学 医疗 主要问题
随着我国卫生事业的发展，群众对医疗水平的要求越来越高，中国医改进入瓶颈阶段，提出了分级诊疗、医药下沉、构建病人的健康管理档案，因此赋予了全科医生新的职能与义务。
当前，我国疾病谱发生显著转变，慢性非传染性疾病成为健康的主要威胁。社会、环境以及个人生活习惯等因素对健康的影响逐渐为人们所重视。随着生活水平的提高，人们日益关注自身健康问题，而且对于看病就医的方便性、及时性与舒适性等提出了更高要求。但是，长期以来医疗服务高度专业化的模式使专科医生更多地注重疾病本身的处理，往往在疾病发展的中后期依赖药品、医疗设备等在医疗机构内被动地为病人提供诊治服务，不能满足疾病预防、慢性病长期治疗与方便患者就医等需要，而且往往忽视了对患者的人文关怀。与此同时，伴随医学分科的日益细化，诊疗高新技术与设备层出不穷，虽然可能有利于疾病的诊断与治疗，但却造成了医疗服务成本的不断攀升。总体而言，对于专科医疗的过度依赖是导致我国“看病难、看病贵”、医患关系紧张的重要原因之一。全科医学的理念弥补了医学技术专科化的不足，随之产生的全科医生成为维护人们健康的重要力量。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，全科医生占医生总数的30%～50%，且担任居民健康、医疗卫生服务和医疗保险领域“守门人”的重要职责。他们在提供以人为中心的基本综合性卫生服务、重视预防保健、合理利用卫生资源、开展慢性病管理、控制医疗费用等方面的作用得到了社会各界的广泛认同。世界卫生组织和世界家庭医生组织在一份合作文件中曾指出：“任何国家的医疗保健系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”有研究表明，建立了全科医生“守门人”制度的国家，其卫生系统整体绩效明显高于未建立的国家，而卫生总费用则较低。
随着人口老龄化进程加快、慢病人群增加和居民医疗卫生服务需求水平的提高，培养合格的全科医生以支撑基层医疗卫生机构的发展是亟待解决的问题。据统计，我国大约80%～90%患者的健康问题可以在基层医疗卫生机构得到解决，但大多数患者就诊或住院的机构为二级以上医院。在城市中仅有36.6%的门诊病人和5.1%的住院病人利用了基层医疗卫生机构。这种现象不但导致大医院人满为患、基层卫生资源闲置，而且由于大医院诊疗费用较高，也加剧了患者和整个社会的经济负担。因此，我国迫切需要建立、完善全科医生制度，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，亦可有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。
主要存在如下问题：
（1）全科医生的认识存在误区，人员业务素质不强。长期以来，我国仅注重专科医学的发展，高学历、高素质医学生绝大部分成为专科医生。社会各界普遍认为全科医生的综合素质和业务水平无法与专科医生相提并论。普遍认为，全科医生是什么科都了解一点但却不精通的“万金油”医生，对他们的业务水平高度不信任。在现实中，全科医生普遍存在学历低、职称低、知识结构老化、经验欠缺等问题。
（2）未建立合理激励机制。全科医生岗位缺乏吸引力受工作条件与内容的限制，全科医生岗位往往难以出成果，也不易得到认同。目前，大多数地区尚未建立具有激励性的全科医生人事制度、考核制度以及分配制度。这些因素打击了在职全科医生的积极性，很容易导致人员流失。同时也造成全科医生岗位缺乏吸引力，卫生技术人才不愿从事全科医生职业，进而出现“下不去、留不住”的现象。例如，2010年，浙江省率先开展了全科医师规范化培训，但一年内首批30名全科医生中仅剩下5名还在从事全科门诊。
（3）未建立全科医生“首诊制”。全科医生作为患者寻求医疗卫生服务的及时站，发挥着“守门人”作用。除了急诊患者外，所有患者应该首先接受全科医生的诊治，然后再由全科医生根据病情决定是否转诊到上级医院。但是，一方面我国全科医生数量少、业务水平低，难以承担“首诊制”的重任；另一方面，我国医疗卫生服务体系中也没有建立有效的全科医生“首诊制”制度，病人可以越过全科医生直接到上级医院就诊，导致这些医疗机构人满为患，而全科医生的服务量却严重不足。据调查， 在国外所有病人中只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决。
（4）缺乏合理、有效的双向转诊机制。全科医生的重要职责之一就是根据病情需要将患者转到上级医院，以确保他们接受及时、有效的治疗。上级医院在患者病情允许时则需要把病人转到基层医疗卫生机构继续治疗，以提高卫生资源的利用率、节省医疗费用。但在绝大多数情况下，全科医生所在的基层医疗卫生服务机构与上级医院之间存在着利益竞争关系，两者之间难以建立有效的双向转诊制度。最终形成了各级医疗卫生机构为了追求自身利益较大化而争抢病源的混乱局面，不但造成有限卫生资源的浪费，而且也很可能贻误疾病诊治的时期。