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农村医疗保险论文:基于转移问题的农村医疗保险论文
一、存在的问题
2004年国家出台政策要求劳动保障部门将已与用人单位建立劳动关系的农民工纳入医保范围,但事实上很多农民工并未能与用人单位通过签订劳动合同建立起国家认可的劳动关系,同时参与城镇医保需要缴纳更高的参保费用,且新农合与城镇医保在医疗费用报销时仅能选一存在重复冲突,因此实际效果并不理想。2010年国家人力资源和社会保障部门出台文件明确规定跨省就业人员可转移个人的医保关系,且可在新农合、城镇医保等不同体系中转移,在政策上实现了医保无缝接续的构想。然而实际上医保无缝接续仍难以实现,当前国内主要以市级统筹,不同统筹区域间相互封闭,统筹待遇差别也较大,且出台的文件中未能明确医保缴费年限的认可、统筹基金转移比例的确定等问题的处理办法,导致在具体实施过程中困难重重,难以真正得以实现。当前吉林省内各类人群均有相应的医疗保险予以保障,但实际上许多农民工参加了新农合,而大病统筹医疗保险的参与率很低,对于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险更是少人问津。虽然一些农民工参保了大病统筹医疗保险,在随着工作的变换“断保”现象十分多见。从理论上讲农民工群体可以选择多种医疗保险体系,但多不具备可行性和实效性,很多农民工无保可依,建立农民工医疗保险转移接续机制已经势在必行。
二、客观因素分析
首先,我国的管理体制条块分割,医疗保险体系实行属地管理,各行政区域形成了不同的医疗保险统筹范围,导致农民工医疗保险制度十分多样化。吉林省在统筹范围内保险基金独立核算,地方政府负责医疗保险基金的收支平衡,然而无论是医疗费用压力较大且不富裕地区出现亏空,还是压力小且富裕地区基金积累量增加,都容易导致基金积累危机,影响资金划转,使区域经济失衡。虽然吉林省医疗保险支付待遇持续提升,然而基金积累并不多,支付压力比较大,如果接收流动的异地人员很可能导致基金缺口加大,在缺少横向转移支付的体制下各地从本地区利益角度出发,往往“挖深沟”、“筑高墙”。
其次,农民工在流动就业的过程中,往往出现在城镇参保回农村无部门接收的情况,导致农民工群体频繁退保。当前的政策对各地方政府有利益诱导的倾向,例如农民工退保后仅退回个人缴费部分,如果是大病统筹医疗保险更是退无可退,相应退保的统筹基金纳入医疗保险统筹基金账户,由于缺乏有效的监督和约束,在一定程度上造成了一些地方政府不作为的状况。
再次,由于当前国内对医疗保险缴费年限没有统一的低要求,多数地区为15年,部分地区为10年、20年,由于农民工频繁流动,如果不同地区缴费年限不能互相认可,即便持续参保也难以达到低缴费年限。吉林省内许多农村富余劳动力外出打工,近者北京、天津、内蒙古,远者上海、浙江、广东等地,由于农民工就业存在高流动性的特点,许多人员甚至一年内就要更换城市甚至省份,导致极难达到低缴费年限的要求,退休后的医保待遇很难得到。
,如果要实现农民工医疗保险转移接续,需要一定的技术措施支持,然而当前各地医疗保险管理系统信息标准不统一,系统联网程度不高,各统筹地形成众多的“信息孤岛”,省内如此,省际间差异更大,导致转移接续的技术难度很大。此外,相关法律制度仍存在冲突,劳动保障部门、卫生部门分管不同医疗保险体系,不仅无法资源共享,而且出现多头管理的局面,使转移接续的实现困难重重。
三、完善吉林省农村医疗保险转移机制的建议
首先,需要进一步扩大吉林省基本医疗保险覆盖面,可适当放宽参保条件,减轻参保负担,适当取消户籍限制,合理调整划入比例,深入研究资金转移的标准,将医疗保险承保内容拓展为大病住院与门诊两个部分,并对缴费水平、费用报销标准等问题进行仔细推敲。
其次,提升统筹层次,应加强电子信息库建设,建立异地就医信息系统并与其他地区联网;合理确定统筹层级及权限,结合实际情况对本省费率进行测算;根据省内不同地区发展情况,先在条件较为优越的地区进行区域性统筹,为全省统筹、全国统筹奠定基础;鼓励农民工多地参保,在总额不超的基础上可以重复补偿,以保障医疗权益。
再次,医疗保险制度整合需要加快进程,新农合与城镇居民医保在保障模式、基金管理、参保者情况(收入等)等方面有较多共同性,具备整合的基础和可能性。大病医疗保险与城镇职工医保在筹资模式、参保者身份定位(被雇佣)等方面相似性很高,易于融合。
,采取多种措施完善转移接续机制。可将同一险种累积缴费年限,不同险种折算缴费年限,强化转移接续的技术措施,并完善转移接续的法律支持,有针对性的规范化、法制化。与此同时,现有的法律法规条款也应当同步更新。
作者：付鑫单位：吉林省农业大学研究生学院
农村医疗保险论文:国内外农村医疗保险论文
一、中日农村医疗保险制度的发展历程比较
（一）中国的农村合作医疗制度的发展历程
1938年的抗日战争时期在陕甘宁边区政府的组织下，由社会团体和个人出资创办了医疗卫生合作社。新中国成立后，在缺医少药的条件下，合作社社员自发缴纳一定的保险费，同时，合作社提供一部分资金作为资金来源，成立了农村保健站，并随着农村医疗卫生事业的发展，很快在全国范围内形成了农村医疗保健卫生网。本文将集体合作医疗称为农村传统合作医疗制度，该制度在新中国成立后，为广大农民提供了基本的医疗服务，但是，保障水平低，主要保障农民的小病为主，并不能分散大病的风险。1978年之后，我国开始经济体制改革，家庭联产承包责任制实施，使合作社逐渐被瓦解，致使以集体经济为基础的传统合作医疗制度也逐渐被瓦解。由于我国在医疗卫生领域实施市场化改革，再加上政府对药品监督不力，使得农民看病就医的医疗费迅速上涨，导致农村出现因病致贫、因病返贫的现象。据此，2002年国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出要建立以大病统筹为主的农民互助的新型农村合作医疗保险制度（简称新农合）。新农合从2003年至今，从试点运行到铺开，在全国范围内基本覆盖了广大农民，新农合制度运行稳定且不断被完善。
（二）日本的国民健康保险制度的发展历程
日本政府在1938年制定了《国民健康保险法》，本文称《旧国民健康保险法》，主要以国民健康保险组合（简称国保组合）为实施主体，以市町村和自营业者为单位，农民或自营业者可以任意加入国保组合。第二次世界大战之后，日本经济受到毁灭性打击，参与医疗保险者人数急剧下降，同时，国保组合的财政日益恶化，再加上医疗机构的药品和医疗资源的缺乏，导致旧国民健康保险制度名存实亡。日本约3000万的农林水产业者、自营业者、小型企业从业者相当于日本国民1/3的人口处于无医疗保险状态，日本政府为了使这部分人得到相应的医疗保障服务，在1961年修改了原来的《旧国民健康保险法》，制定了覆盖全市町村的《国民健康保险法》。为了确保国民健康保险制度的有效运行，日本政府从国家财政补贴国民健康保险支付，即每个国保参与者的医疗费用的两层由国家财政负担，其余部分由个人和保险机构承担。日本实现全民医保之后，对于老年人实施《老年人福祉法》，即65岁以上高龄者的医疗费由政府和地方公共团体来承担的医疗费全免政策。《老年人保健法》实施之后，高龄老人的医疗服务需求激增，老年人医疗费剧增，导致国民健康保险的财政难以承受，因此，日本政府为了医疗费负担的代际公平，在1982年废除了《老年人保健法》，并创设了支付一定医疗费用的老年人特定疗养制度和退职者医疗保险制度。2002年日本政府通过修改健康保险法修正案，将老年人的保障年龄和公费负担比例进行了上调，即负担医疗费的三层、乳幼儿则负担医疗费的两层、70岁以上老人原则上只需负担医疗费的一层。
（三）中日农村医疗保险发展历程的比较分析
日本在建立全民健康保险制度之前，医疗资源主要集中在城市之中，城乡之间医疗卫生资源分配不公平，据内务省社会局调查显示，都市每万人有10名医生，而农村每万人只有4.5名医生，连都市一半水平也达不到。由于农民医疗费负担能力低下，导致很多农民基本上无法获得医疗卫生服务，使农村出现因病致贫和返贫现象突出。日本政府为了减轻农民负担，缓解因病致贫和返贫的现象，建立了全民国民健康保险制度。因此，日本建立全民健康保险的历史背景和我国建立新型农村合作医疗制度的背景，具有相同点，即日本也是由于在农村地区出现农民因病致贫、因病返贫问题而建立了新型国民健康保险制度，而我国也是在农民因病致贫和返贫现象日益突出的背景下，建立和推广着新型农村合作医疗制度。与此相反，首先，日本的医疗保险制度比起我国的医疗保险制度起步早16年，而且日本是借鉴德国的医疗保险制度所建立起来的医疗保险，而我国是根据当时的情况在政府的引导下自发组织建立起来的传统合作医疗保险；其次，日本在建立农村医疗保险制度的整个过程中，都是以法律为依据，例如，制定《国民健康保险法》以政府行政力强制将所有农民纳入医疗保险当中，明确政府在国民健康保险中的组织地位和提供部分补助金的政府责任。纵观中日医疗保险制度的发展历程来看，我国政府没有制定过《医疗保险法》，都是以行政法规形式组织农民建立农村医疗保险制度，因此，政府在医疗保险制度中的责任并不明确，同时，政府由于责任的不明确导致政府职能会产生缺位现象或政府很难控制医疗费用的暴涨现象。
二、中日现行农村医疗保险制度的比较
（一）中日农村医疗保险制度覆盖范围的比较
据《2012年中国卫生统计年鉴》，我国2011年参与城镇职工基本医疗保险人数占全国总人口比例为14.8%、公费医疗保险人数占全国总人口比例为0.7%、城镇居民基本医疗保险人数占全国总人口比例为9.5%、共计城镇居民参加医保人数占全国总人口比例为25%；在农村农民参与新型农村合作医保人数占全国总人口比例为69.5%；而参加其他医保人数占总人口的比例为0.3%；处于无医保状况的人数占总人口的5.2%，其中农村无医保比例3.1%。此外，根据《2011年中国农民工调查监测报告》所示，我国农民工人数达25278万人，参加医疗保险的比例为16.7%，其中，东部参加医疗保险的比例为19.3%，中部参加医疗保险的比例为10.2%，而西部参加医疗保险的比例为11.1%。日本政府在1961年建立国民健康保险之后，实现了全民皆医保的目标。表1所示，日本医疗保险大致分为被用者保险（职域保险）和地域保险（国民健康保险）两大类：①职域保险中组合保健和政管保健是以民间会社社员、白领及其家属作为保险对象；共济组合是以国家和地方公务员、私立学校教员为保险对象；船员保险则以被雇佣的船员作为保险对象。②地域保险中的国民健康保险可以细分为以自营业者和农民为保险对象的市町村国保和以医生、律师、外国留学生等为保险对象的国保组合。根据厚生劳动省平成24年3月数据显示，农民、自营业者、医生、律师等参与的国民健康保险人数为3832万人，占日本总人口的29.7%；国家公务员、地方公务员、私立学校教员等参与的共济组合人数为919万人，占总人口的7.1%；覆盖中小企业的政府管掌健康保险即参与全国健康保险协会的人数为3488万人，占总人口的27.1%；而覆盖大型企业的组合管掌健康保险人数为2950万人，占总人口的22.9%。此外，船员保险人数占总人口的0.1%，高龄者保险者和其他生活保障人数占总人口的13%。比较分析中日农村医疗保险制度的覆盖范围可以得出，我国新农合制度近几年扩大了覆盖范围，但是，还有一部分人没有纳入到保障体系中，而日本在对各类人群进行划分的前提下，针对各类群体实行了不同的医疗保险制度，本文认为可以借鉴日本的成功经验根据职业类别将保险者纳入医疗保险之中，因此，农民工作为城市化发展的产物，可以直接纳入到城镇居民医疗保险体系中。
（二）中日农村医疗保险制度筹资方式的比较
筹资方式的优劣直接影响着医疗保险制度的稳定运行，因此，本文比较中日农村医疗保险制度的筹资方式。日本国民健康保险是以户为单位收缴保险费，其中个人承担的保险税是根据各市町村具体规定所决定，一般保险税的计算有三个标准：①所得比率，根据每个家庭前一年度的所得收入进行计算或者根据每个家庭所有资产进行计算；②均等比率，即根据被保险者总人数平均计算每个人均等缴纳的保险费；③平等比率，按照家庭平均计算每个家庭所需缴纳的保险费，因此，日本的保险费不同地区所缴纳的医疗费不同。日本政府对农村医疗保险的补贴比例为50%，而75岁以上高龄者只需缴纳10%的保险费。根据东中西部经济发展水平的差异，中央政府对东中西部地区的补贴比例也有所不同，而且我国各级政府对农民保险费的补贴比例为80%，地方省市县三级财政总体上按照3∶3∶4的比例配套补贴，若有省县、国贫县的地区可以同财政厅、卫生厅及省市、州县协调确定合理的配套比例，此外，我国暂无高龄者医疗保制度。从中日农村医疗卫生筹资方式上来说，我国政府对医疗保险费补贴80%比例要高于日本政府50%，但是，从值来说，2009年日本政府补贴29246亿日元，而2009年我国政府补贴总额为12184.52亿日元（1日元=0.062人民币计算筹资总额再乘以80%的政府补贴比例），由此可以看出我国政府对于农村医疗卫生的财政投入力度还处于低水平。此外，日本的筹资方式是根据不同的收入或资产水平按比例收税即高收入者收取的税费要高于低收入者，而我国则实行统一标准，因此，我国的筹资方式在收入再分配功能上，要比日本的筹资方式效率低。
（三）中日农村医疗保险制度补偿方式的比较
我国的新型农村合作医疗试点运行主要形成了住院门诊统筹模式、家庭账户模式、住院统筹模式等三种补偿形式。卫生部《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》指出，全国实行家庭账户的地区要逐渐调整为住院加门诊统筹模式，并鼓励符合条件的村卫生所纳入新农合定点医疗机构范围。全国主要以住院门诊统筹模式为新型农村合作医疗补偿方式，因此，本文以实行住院门诊统筹模式的吉林省进行分析。吉林省住院统筹实行两段式补偿，根据不同的医疗机构实施不同比例的补偿，同时，实行比例分段累加报销。2010年吉林省新农合封顶线每人每年设置为4万元，即住院补偿、门诊补偿、大病二次补助等累计补偿金额为4万。门诊补偿主要以普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊等三个方面组成，而且门诊补偿局限于县、乡、村三级医疗卫生机构，县级以上医疗机构不给予门诊补偿。门诊补偿比例需略高于住院补偿比例，不设起伏线，只设封顶线且县乡两级门诊补偿不得低于100元，村卫生所封顶线较高不得超过30元，慢性疾病原则上不设起伏线，封顶线根据各地实际情况制定，原则上不得低于3000元，同时，慢性疾病的补偿比例应略高于普通门诊补偿比例，特殊疾病需县级以上医疗机构给予补偿。日本的国民健康保险具有大致统一的补偿标准，而我国目前尚未形成比较统一的医疗费补偿标准，因此，本文以中部地区的吉林省为例进行比较分析，通过比较希望得到完善新农合补偿水平的一些启发。日本的患者在6～70岁之间个人承担医疗费的三层，其余部分由政府财政和保险机构承担，而70～75岁之间的老年人需要个人承担医疗费的两层，75岁以上的高龄者则只需承担医疗费的一层即可，6岁之前的儿童则承担医疗费的两层。日本政府对于医疗费用过高超出个人承受额度的情况下，实行高额疗养费制度，即为了减轻个人负担，对于医疗费超出个人承受额度的部分给予一定补偿的制度。图2所示，例如一般情况下，医疗费为100万日元时，个人需负担医疗费的三层即需负担30万日元，但是，当被保险者是低收入者时，被保险者只需负担87430日元的个人限度医疗费即可，剩余的212570日元由高额疗养费制度补偿。此外，个人承受额度是根据个人收入决定，主要分为高收入者、中等收入者、低收入者三类。比较分析中日农村医疗保险制度的补偿方式发现，我国政府对于医疗费用负担，根据不同地区有各种不相同的负担比例，但是，从全国来看，医疗费用报销比例大致维持在30%~50%，而吉林省住院补偿范围在20%~70%，门诊补偿水平还处于低水平。日本的补偿方式来说，患病患者只需负担医疗费的两层即可，说明日本国民健康保险的补偿水平要高于我国新农合补偿水平，因此，日本国民可以以低投入获得高质医疗，但是，政府无法控制医疗费用不断上涨的局面。此外，日本的高额疗养费制度是根据个人的收入状况，给予医疗费补偿，而我国的大病医疗补偿具有封顶线，这会大大降低农民的抗风险能力。
（四）中日农村医疗保险财政收支情况的比较
新农合基金管理实行以收定支、收支平衡、专款专用、封闭运行的方式，不得挪用或挤占。根据2010年中国卫生统计年鉴显示，我国新农合基金当年筹资总额大于支出总额，每年都有基金结余，从我国实行的以收定支，收支平衡的基金管理方式来说，当期基金结余从2005年逐渐递增至2008年的122.27亿元，政府为了抑制不断膨胀的医疗费用过高现象，实行的以收定支、收支平衡原则，使新农合基金结余过多，直至2009年当期基金结余下降到21.43亿元，这说明新农合基金的利用效率得到了一定程度的提高。日本政府财政补贴金额比保险税收入要高，而且日本政府在医疗费负担方面一直保持着较高的负担比例，但是，随着医疗费用的不断上涨，财政负担医疗费用的比例具有下降趋势。从国民健康保险的基金收支差额来说，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差额都出现了赤字现象，这与政府负担医疗费用的比例紧密相关，比如2009年（平成21年）日本政府负担国民医疗费的37.5%，保险机构负担48.6%，个人只需负担13.9%的医疗费用，因此，对于日本国民来说，个人支付较少的医疗费用就可以享受高水平的医疗服务，相反，对于日本政府来说，高额的国民医疗费用使日本政府身兼高额的债务。比较分析中日医疗保险基金收支情况来看，我国以收定支、收支平衡的基金管理方式能够保障新农合基金正常运行，而日本方面实行的是根据国民医疗服务需求，政府负担一定比例的医疗费，因此，日本国民健康保险基金近几年随着老龄化的加快，收支出现赤字，相反，我国新农合基金一直有结余现象，但是，日本国民健康保险基金运营方式可以为日本国民提供高质量医疗服务，而我国新农合基金虽然能够一直保持一定的基金结余，但对于农村居民的医疗保障水平则处于低水平。本文认为我国各级政府应加大财政对医疗卫生领域的投入力度，同时，在维持基金收支平衡的前提下，实现新农合基金较大限度的利用率，或许是未来能够提高新农合保障水平的一个途径。
三、日本国民健康保险制度对中国的启示
日本的农村医疗保险制度经过多年的发展，建立起了适合本国国情的具有独特性质的国民健康保险，因此，本文从横向和纵向视角比较中日两国农村医疗保险制度，探析日本国民健康保险制度的特点，最终总结出完善我国新型农村合作医疗制度的相关启示。
（一）尽快制定的《医疗保险法》
新农合制度稳定有序的发展，关系着广大农民群众的切身利益，因此，我国应该制定《医疗保险法》明确规定医疗保险、医疗服务机构与各级政府以及个人三方的法律责任、新农合的内容、监督管理体制、新农合基金筹资与补偿机制等，可以保障我国农村医疗卫生事业健康有序发展，可以抑制医疗费用不合理上涨，同时，将来有利于城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的统合，还有利于促进社会公平和正义。日本在1961年经过反复讨论和修改，以法律形式颁布了《国民健康保险法》，通过政府的强制力将全体国民纳入到医疗保障体系中，从而为日本国民的健康提供了有力保障，这也是日本国民健康保险制度的重要特征之一。我国在积极推进社会主义市场经济建设的过程中，必然要面对建立和健全社会保障体系，因此，新农合制度应该尽快纳入到法律框架中，不能只停留在各部门的条文规定层面。
（二）完善新型农村合作医疗制度的筹资方式
日本国民健康保险制度通过所得比率、均等比率、平等比率等方式对日本国民收取医疗保险费，而我国的新农合制度的筹资方式是根据政策规定的交付额度收取医疗保险费，因此，我国的新农合制度的筹资模式存在很大的风险性，即农民非常担心政策转变导致农民之前交付的医疗保险费付之东流。日本的国民健康保险筹资方式是建立在依法收取医疗保险费，即都是根据法律规定出明确的缴费额度，缴费额度的高低是根据收入的多少、资产多少以及所居住城市的人口决定的，因此，对于日本国民来说，人们参与国民健康保险的积极性是非常高，相反，我国的新农合制度近几年覆盖率达到了95%以上，但是，还没有探索出一个统一规范的、有法可依的新农合筹资模式，因此，本文认为除贫困家庭以外，根据农民的收入状况可以先试点运行所得比率和平等比率的保费筹资模式；其次，总结试点运行存在的问题和成功经验；，推广至全农村为新农合制度有效运行提供强有力的资金支持。
（三）政府财政应加大卫生投入力度
在全国卫生总费用的比例构成中，可以看出我国政府卫生支出所占比重都低于个人现金卫生支出和社会卫生支出，2008年政府卫生支出占卫生总费用的24.73%，而个人现金卫生支出则占了40.42%，政府财政投入明显不足，虽然从2006年开始政府卫生支出有增加投入的趋势，但是，与社会卫生支出和个人卫生支出相比，财政对卫生投入力度还不够。日本政府对于医疗卫生的投入力度是很大的，一直保持着比保险税投入还要高的政府财政补贴政策，其中大部分资金是投向弱势群体，如农民、孤寡老人等，日本国民健康保险的参与者以低廉的医疗费获得高质的医疗服务，因此，日本国民健康保险为日本国民提供稳定、廉价、高质的医疗服务是其特征之一。医疗卫生事业的发展不同于其他行业，它具有准公共物品的性质，如果没有强大的政府财政作为支撑，医疗卫生事业的发展会变得很慢，因此，我国政府应继续加大卫生支出，增加对新农合的投入力度，进一步提高新农合的保障水平。
作者：李盛基吕康银朱金霞单位：北师范大学商学院
农村医疗保险论文:从保险学看新型农村医疗保险论文
摘要：从保险学的视角分析新型农村合作医疗制度。由于我国农民风险反应不强烈，缺乏购买保险的意向；我国农民经济收入不高，抗疾病风险能力不强；新型农村合作医疗制度以经济利益为导向，调动农民购买保险的积极性，是提高农民抗风险能力的重要举措。因此，在我国实施新型农村合作医疗制度势在必行。与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度的统筹范围扩大更符合保险学的大数法则。但是，其保大不保小的做法，增加了逆向选择的风险和推广的难度。
关键词：保险学；新型农村合作医疗；风险
新型农村合作医疗制度是指我国政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府决定”。从保险学的视角来看，建立新型农村合作医疗制度势在必行。与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗有其优势与不足。
1建立新型农村合作医疗制度势在必行。
从保险学的角度分析新型农村合作医疗制度，其有效提高农民抗疾病风险能力的现实意义决定建立新型农村合作医疗制度势在必行。
1.1我国农民风险反应不强烈，缺乏购买保险的意向风险即损失的不确定性[1]。疾病的发生是不确定。
的，具有风险的基本特性。风险是客观存在的。人们常说“好人一生平安”，这只是一种良好的愿望。在现实生活中，人的一生无法避免疾病的侵袭和困扰。人们在与疾病的抗争中战胜了一种疾病，又可能发现新的疾病。正是大量疾病发生的这种客观性和永恒性的存在，才使人们有可能利用概率理论和数理统计方法计算其发生概率和损失幅度。
疾病风险发生具有随机性。疾病风险虽然是客观存在的，但具体疾病风险的发生又是随机的，人们无法确定自己何时患病，在什么地点患何种病，甚至疾病对人造成的伤害也是无法预测的，后果常常使个人难以承受。疾病风险除了与一般风险有一样的基本特征外，还具有灾难性和外部性的特征，疾病风险会带来生命的威胁或降低人的生命质量，并会给家庭和社会带来灾难性的影响和外部负效。风险是保险业产生和发展的基础，保险是人类社会处理风险的一种手段。
风险是客观存在的，但对于同一风险而言，不同的人或同一个人在不同的环境中所作出的反应是不同的，这就是风险反应。风险反应是指人在不确定环境中的行为方式，是人们对风险的主观认识。一般而言，个人主观认定的结果与某一实际发生结果之间的差异越大，其风险反应就越大。在现实生活中，大的财团或收入可观的人们对未来抱更大的希望，个人认定的结果与实际发生的结果之间的差异较大，他们的风险反应较为强烈。人们买不买保险，往往不是取决于有没有风险存在，而是取决于人们的风险反应程度。人们的风险反应越强烈，买保险的意向越强烈。我国农民的经济状况并不乐观，他们对预期收入并不抱太大的希望，一般满足于清茶淡饭。因此，他们主观认定的结果与实际发生的结果差异不大。这种风险反应不强烈的趋势，使我国农民缺乏购买保险的意向。而且，对个人而言，疾病的发生具有随机性，农民普遍认为，与其花钱买保险，保障未来不知何时才发生的事情，还不如花钱解决现实生活中的问题。
1.2我国农民经济收入不高，抗疾病风险能力不强。
抗风险能力也可以理解为承担灾难的能力。一般而言，人们承担灾难的能力与经济实力成正比。我国农民经济收入不高，承担灾难发生的能力有限，一旦患病，在无力支付医疗费用的同时，又因不能参加劳动而失去经济收入。这就是长期困扰中国经济发展与社会公平的因病致贫，因病返贫的问题。
风险是普遍存在的，要对付风险就要付出成本。
以最小的成本达到较大的安全保障就需要保险。人们购买保险并不能使风险事故所造成的总体损失降低，但是，对于被保险方来讲，购买了保险就会得到一种保障，从而提高人们的抗风险能力。有关资料显示，2005年广州市城市居民医疗保健占消费性支出比例是5.78%，农村居民医疗保健占消费性支出比例是6.24%，显然，农民医疗保健占消费性支出的比例高于城市居民，即农民的医疗消费倾向高于城市居民。
保险学的理论认为，抵抗疾病风险的能力与人们的经济收入、医疗消费倾向密切相关。医疗消费倾向与人们的收入成反方向，人们收入越高，医疗消费倾向越低，人们收入越低，医疗消费倾向越高。医疗消费倾向又直接影响着人们抗疾病风险的能力，医疗消费倾向越低，显示人们抵抗疾病风险的能力越强，医疗消费倾向越高，显示人们抵抗疾病风险的能力越低。
实际上，过高的医疗消费倾向说明了医疗消费挤占了病患者正常的生活消费，引起生活水平的下降。因病致贫，因病返贫由此而来。我国农民医疗消费倾向高于城市居民的现实，说明了我国农民的经济收入不高，抗风险的能力极其有限。缺乏购买保险意愿，抗风险能力低下的社会群体，当然是防病治病的弱势群体，理应得到政府的关注。
1.3新型农村合作医疗制度以经济利益为导向，调动农民购买保险的积极性，是提高农民抗风险能力的重要举措。
我国农民风险反应不强烈，经济收入不高，缺乏购买保险的意向，抗疾病风险能力非常有限。因此，这是社会保险最需要关注的群体。由于中国农村幅员广大，人口众多，收入水平参差不齐，还难以推行规范统一的社会医疗保险制度。新型农村合作医疗制度由中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民安排补助资金，并要求地方财政对参加新型合作医疗的农民给予补助。这是以经济利益为导向，鼓励农民购买医疗保险，调动农民购买保险的积极性。或许，由于政府投资力度有限，对农民参保的推动力还不尽人意，但通过政府补助，调动农民购买医疗保险的理念是科学的，体现了我国政府愿意为缓解疾病风险承担重要责任。新型农村合作医疗制度的建立，是通过政府力量，提高农民抗风险能力的确良重要举措。
2新型农村合作医疗制度的优点与缺陷。
与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度显示其优点与缺陷。主要表现在：
2.1统筹范围扩大更符合大数法则。
大数法则是概率论的主要法则之一，其主要意义是：参保人数越多，抗风险能力就越强。虽然，新型农村合作医疗还不能等同于现代的医疗保险，但大数法则的原理仍然适用于新型农村合作医疗制度。我国的农村合作医疗起源于20世纪40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。解放后，我国为解决农民缺医少药的问题，曾于上世纪的70年代和90年代大规模地组织推广过两次农村合作医疗。这两次合作医疗，是村办村管，基金以村为单位核算，或村办乡管，乡管基金，但仍以村核算。这种筹资方式和管理方式与农民的乡土观念相适应，虽然抗风险能力小，补偿金额少，也不具备抵御大病风险的能力，但符合农民“同姓同族一家亲，肥水没流外人田”的心理状态而易于被农民所接受。同时，原有的村集体经济为合作医疗提供了经济依托，乡村的卫生员在为当地农民提供卫生服务的同时，可以按评工计分的原则获得略高于当地农民的收入。随着经济体制改革的发展，我国的社会经济状况发生了很大变化，因小病引起农民家庭困难的可能性有所降低。但是，由于农民活动范围的扩大，社会交往的逐渐频繁，患传染病、地方病的可能性大大提高，农民面临的主要风险是大病致贫或返贫。在家庭联产承包责任制的条件下，合作医疗失去了村集体经济的依托力量，如果仍然以村为单位筹集合作医疗保险基金，合作医疗医疗基金会由于参与人数有限，传染病或地方病突发会引起基金出险。新型农村合作医疗是以县为统筹单位，其覆盖面广，参与人数多，更符合医疗保险大数法则的要求。
2.2保大不保小，增加了逆向选择的风险和推广的难度。
中国历史上的两次合作医疗，基本上是实施“福利风险型”的补偿机制，即“保大也保小”，参合者无论大病小病均能获得一定的医药费减免补偿。与传统的主要解决缺医少药的合作医疗相比较，新型合作医疗以大病统筹为目标，或许更有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题，但是，这种保大不保小的模式，会增加逆向选择的风险和进一步推广合作医疗的难度。公务员之家
所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加新农合的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，新农合就难以持续发展。因此，新农合医疗在实施中必须考虑与农民的基本医疗结合起来，让所有参加合作医疗的农民都能感受到其好处。或许，新农合所筹经费并不足以保障为所有新农合参加者提供患小病、大病时的医疗照顾，但是，对所有合作医疗参加者提供求医治病的方便是可以做到的，比如，对一年不患病的成员，提供免费体检项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。
防止逆向选择的另一个办法是全家参保，以户为单位组织农民参与新农合，可有效防止年老体弱者才参加新农合的逆向选择行为。当然，在有条件的地方，应该将基本医疗，即小病保险列入新型合作医疗之中，以缓解逆向选择的风险，并有效提高参合率。
农村医疗保险论文:农村医疗保险解决对策论文
摘要：建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分，为此应做到：加大政府政策倾斜力度；建立新型合作医疗制度；建立农村医疗保险基金筹集机制；注意防范医方和患方的道德风险；建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制等。关键词：农村医疗保险；政策倾斜；大病统筹
医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，稳定社会和国民收入再分配的作用，历来受到世界各国政府的重视。
一、农村医疗保险现状
从上世纪60年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然难以解决。目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要是因为财政支持少。据中国统计年鉴载，“政府卫生支出2000年为39.4%，且主要集中在城镇，占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%.尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。
二、农村医疗保险存在的问题
1.农村原有合作医疗保险制度在短期内难以恢复重建
1976年以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理
医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。
农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困，而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本，因此必须打破部门体制限制，促进城乡医疗卫生资源的流动和重新组合。
3.农村合作医疗政策不稳定
经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，上世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。
4.农村医疗缺少保险立法
没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。
三、建立与完善我国农村医疗保险的对策
1.政府的政策要向农村倾斜
在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。
2.建立新型农村合作医疗制度
根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。目前，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
3.建立农村医疗保险基金筹集机制
目前，我国农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到社会保险范围内。如何确定合理的分担比例使社会医疗保险机制有效良性运行又不至于使个人产生极大的负担感呢？首先，中国农民收入很低，农民个人负担社会医疗保险方面应尽量减少，好控制在每人每年5元到10元之间。如果负担过高，农民就不会愿意参加社会医疗保险，那么其社会保障的功能就会丧失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央财政投入，另外一部分由地方财政投入，并且可以让一部分盈利很好的企业加入到社会医疗保险中，如在云南省会泽县的合作医疗中，县政府所负担的7元中有5元是由会泽县小熊猫烟厂负担，这样既能使企业提高知名度，又能使农民减轻负担。
4.防范医方和患方的道德风险
应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。各地方政府所制定的地方性规章应当加以确定，以保障其相对稳定性。
5.建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制
农村医疗保险论文:保险公司与农村医疗保险论文
[摘要]中国农村医疗保险必须有商业保险公司进入，才能形成完整的医疗保障体系。面对巨大的农村医疗保险市场，保险公司却驻足不前，究其原因主要是缺乏政府政策支持，现有农村医疗卫生环境及其卫生管理体制与商业健康保险配套需求差距较大，风险较高。针对农村医疗保险市场，保险公司应积极主动地争取改善外部环境，同时应及早地制定公司进入战略，以获取新的保险业务增长点。
[关键词]保险公司；医疗保险；农村
中国农村医疗保障问题已成为社会关注的焦点。继2002年全国农村卫生工作会议发表了《中共中央、国务院关于进一部加强农村卫生工作的决定》后，党和对我国农村医疗保障问题多次做出重要指示，03年国务院办公厅又下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等一系列的文件。十届全国人大第二次会议及政协十届二次会议上，农村问题再次成为“两会”热门话题和焦点问题。中国的农村医疗保障问题关系到统筹城乡和经济社会协调发展，实现小康社会目标的问题。作为已聚集相当资本金并具有一定的城市商业医疗保险市场推广和管理经验的保险公司，面对占全国人口70%的农村医疗保险市场，却迟迟未显示出其开发这一市场的举动。究其原因，值得深思。尽快引导商业保险公司研究和制定其进军农村医疗保险市场的战略，并付诸实施，对于探讨适宜我国国情的农村医疗保险新的运营模式，加速和推动正在开展的新型农村合作医疗试点工作，完善农村医疗保障体系，拓展商业保险公司新的经营市场，发挥保险业的社会功能都将有非常现实的意义。
一、引导保险公司进入农村医疗保险的必要性
1.符合农村医疗保险资金筹集来源多元化的要求。国务委员、卫生部长吴仪在《扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作》的报告中分析农村医疗保障制度的建立的艰巨性时指出“农民医疗费用的上涨、合作医疗资金的筹集难”是制约农村医疗保险工作的首要因素。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度。从1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在新型农村合作医疗试点中，地方各级财政按照每人每年10元的标准给予补助，由县级财政按县级配备4-6人，乡（镇）配备1-2人解决经办机构经费。但开展起来仍然困难重重。其中一个重要原因就是资金。多年来形成的“三农”问题，导致许多地方政府都能认识到农村医疗保险好、农村医疗保险迫切必要，可就是拿不出启动资金。作为每年以30%高速增长的我国保险业，截止03年底，保险资金余额达8739亿元。保险公司持有证券投资基金占整个证券市场基金额的26.3%，保险公司持有的企业债券占企业债券总量的一半。保险业雄厚的资本金将是我国农村医疗保险筹集资金的极佳渠道。
2.有利于我国农村医疗保险吸收保险公司已具有的医疗保险推广和管理经验。十多年来，我国商业医疗保险在没有享受特别的政策扶持的情况下，按照商业市场的运作模式艰难的发展起来，从无到有，从小到大。2003年12月卫生部、社会劳动保障部、中国保监会三部委高层官员和学者在北京召开的“第二届中国健康保险与健康管理论坛”报告，2001年，我国商业健康保险参保人数达到一亿人次，截止2003年我国有1.34亿人次进入商业健康保险。全国有23家保险公司，销售370种健康险产品。遗憾的是几乎所有的保险公司均对健康险销售地域进行了限制，即未向县区以下的农村销售，保险条款的定点医院指定上也均定在县区以上或二级甲等以上城市医院。、
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上已积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。在提高存量资金和增量资金的使用效率上和资金应用安全性方面也表现出其它机构无法比拟的优势。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。
3.有利于保险公司开拓新的市场。2003年我国享受城镇职工基本医疗保险的人口达到1亿人，劳动和社会保障部门计划未来我国城镇职工基本医疗保险覆盖面为2.5亿-3亿人口。虽然中国农村城市化进程在加速，但仍有70%的人口生活在农村。随着“三农”问题的逐步解决，政府对农村政策的扶持和倾斜，中国农村经济状况将有一个质的好转，特别是东南部发达地区农村经济条件已具备了承接商业健康保险的基础。中国农村市场蕴藏着巨大的保险商机。开发农村医疗保险市场将是保险公司新的市场增长点。提早主动介入农村医疗保险市场，制定农村医疗保险战略将对保险公司在我国未来保险市场份额的占有率上起到举足轻重的作用。
二、保险公司对农村医疗保险市场处于观望态度的成因。
1.保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准备不足。首先，缺乏大量基础数据，我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，这给保险精算带来从未有过的难度，无法制定科学的保险费率。健康险的费率确定因素与其他寿险产品明显不同，它依据的不是死亡率而是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销；其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会较大限度地追求市场利润。商业医疗保险在城市的推广过程中所经历太多的曲折，让保险公司对农村医疗保险市场心存虑忌。特别是在部分中西部地区（如湖北、陕西、新疆等）保险公司的城市商业医疗保险业务长期亏损或亏损边沿状态。保险公司对农村医疗保险市场赢利信心受到一定程度影响。
2.政府对保险公司的商业医疗保险政策支持力度不够。世界各国对医疗保险的政策支持力度都是非常大的。即便是在发达国家中没有实行全民医疗计划的美国，在1970年也对健康维护组织（HMO）给予立法保护，其结果是HMO的医疗费用支出比纯政府医疗保障计划（如Medicaid和Medicaid）节省40%.虽然在十六届三中全会公报中六次提到建立社会保障体系，加速发展保险业。但在具体的配套政策及其实施上还明显滞后。最明显的表现是在国家对商业医疗保险的税收政策方面。商业医疗保险，特别是在农村开展商业医疗保险应该是一项长期的工作。现阶段国家仅对短期（保险期不超过一年）医疗保险免征营业税。国家应该鼓励保险公司开办对农民保障期更长、保障范围更的中长期医疗保险，应将对短期医疗保险免征税收政策延伸到中长期医疗保险产品。鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在一定时期免征介入保险公司的所得税。为配合城镇职工社会基本医疗保险，政府鼓励企业建立由保险公司经营的补充医疗保险，不超过工资4%的补充医疗保险费用开支可以计入成本，在税前列支。中国农民从来都没有过工资，政府如能按相应比例采用冲减农税的办法或其它办法，让农民也同样能享受到与城市人相同的待遇应是可行的。令人欣喜的是最近总理在政府工作报告上提出五年内我国农村实现“零农税”，亿万农民和农村工作者无不欢欣鼓舞。
3.医疗服务环境使保险风险管控难度巨大。德国健康保险公司（DKV）在中国进行了长达三年的健康保险环境研究，的结论是中国目前的医疗卫生体制与健康保险所需的配套市场环境要求相差甚远。就我国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方的利益约束机制，表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍，医疗机构采取“小病大治、品质检查与治疗、延长住院天数”等行为方式，而这些过度医疗行为发生的费用最终又全部转嫁给了保险人承担。如果说过度医疗行为是全球性问题，04年2月媒体披露的云南省部分医院套取医疗保险金的行为其实在许多地区都不同程度的存在，至今一些医疗机构还仅仅认为这只是违规行为。为达到套取医疗保险金的目的伪造病史、涂改病历、虚假住院等违法现象在不断强化法制的今天，仍屡禁不止。这种道德风险是保险公司进军医疗保险市场较大的心病。也是保险公司对农村医疗保险市场不敢冒然进入的主要原因。农村医疗资源严重不足，乡（镇）卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
三、加速保险公司进入中国农村医疗保险市场的举措
纵上所述，尽快引导保险公司进入中国农村医疗保险市场
十分必要。早在2001年，中国太平洋保险公司率先在江苏省江阴市进行了农村医疗保险试点。针对农村医疗市场的特点，首先将风险管控的重点放在医疗服务提供者即各乡镇卫生院和各级医疗机构，对医疗行为由保险公司被动的事后费用审核变为主动的事中监控，并通过电子化网络管理系统建设和由保险公司在医疗机构设立医保专员，参与被保人的医疗过程管理，确保医疗资源的合理使用。试点首年参保人数即超过70万，参保率达到85%.其不足之处是仍然没有和医疗服务机构形成更深层次的共同体关系，成本控制难度大，但给乡镇卫生院带来的信息电子及其它先进的企业管理技术对医疗服务提供者是非常有益的，同时，其“以定点医院为基础，医保专员为依托，信息技术为手段”的立体化管理模式为今后保险公司进军农村医疗保险市场的积累了宝贵经验。03年11月中国保险业领军人——中国保监会主席吴定富在武汉举行的“保险社会功能高层论坛”上也明确指出，保险公司应开发新型健康保险产品满足市场需求，要向“低保障、广覆盖”方向发展，要大力开发农村保险市场。政府政策明朗，对于保险公司开发农村医疗保险市场将起到巨大推进作用。针对保险公司对农村医疗保险市场观望不前的成因，相关部门应从宏观方针到微观实践多方面给予引导。
1.政府大力宣传农村医疗保险，提高农民参保意识。相当一部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念比较淡薄，对保险的接受程度较低，保险公司的费率是按照大数法则理算，必须有足够的参保人群才能抵御风险。政府的宣导是非常必要，要象宣传计划生育那样，宣传党和政府的“三农”工作政策与措施，用农民喜闻乐见的方式让农民接受农村医疗保险就是党和政府解决“三农”问题的具体行动。
2.加快医疗体制改革步伐，改善医疗服务环境，建立适应社会发展的医疗服务体系。改革开放以来，中国的农村医疗环境虽说得到很大改变，但城乡卫生资源的配置比例严重失衡。据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入587.2亿元（占全国卫生总费用的15.6%），大部分用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%.政府投资主要用于城市而不是农村，造成了城乡之间的巨大差距，农村和农民几乎被排除在现代文明之外。新华社2002年2月25日公布的数据表明，目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2／3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1／3的医疗卫生保障服务。同样，根据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》，中国在卫生费用负担的公平性（fainlessoffinancialcontributions）方面，排在191个成员国中的第188位；中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位。以上分析表明政府应加大对卫生的投入，加大对农村医疗资源的投入，特别是改善乡镇卫生院的医疗环境。在政府改善农村医疗硬环境的同时，卫生部门应抓住机遇，切实落实农村医务人员的素质培训，医疗服务机构作为医疗保险生产链中的重要元素，没有与之相适应的医疗服务人员和配套的医疗管理制度等软环境是不可能实现其产业化的。国家在农村药品采购流通领域的规范化管理，加强对医疗成本的控制，真正做到“用比较低廉的费用提供比较品质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”也是农村医疗保险得以顺利进行的重要保障。
3.建立农村医疗信息统计制度，搭建医疗保险科学管理的数据平台。近年来，我国农村在预防医学上报统计上取得较明显的进步，但在系统的医疗信息统计方面与医疗保险管理要求相差甚远。03年12月25日在中国保监会、卫生部、劳动和社会保障部联合召开的“健康管理和健康保险论坛”上卫生部马晓伟副部长再次呼吁保险业充分发挥其社会职能，充分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，不仅可以减轻政府负担，构建健全的社会保障体系，促进社会主义市场经济体制的完善，建立多渠道、多层次、资源共享、长期稳定的医保合作关系，而且在争取更多资源投入到健康预防领域的同时，可促进医疗服务机构更加努力地去接近和符合经济社会的市场要求，共同促进国民健康素质的提高。统计、卫生及相关部门应尽快建立和完善农村医疗卫生统计信息的采集、公示制度及其考核标准，对制定国家和地区的医疗发展政策，对医疗保障水平的设定，均有重要意义。
4.积极的国家税收扶持政策。十届全国人大第二次会议发表的《政府工作报告》指出中国五年内将取消农业税，是国家对农村工作重视的具体表现。对切实为解决“三农”问题的项目政府给予优惠的政策鼓励是非常必要的，也是切实可行的。开展农村医疗保险的保险公司如能得到国家税收扶持，将会更加积极参与和投入造福亿万农民的事业中来。
保险公司必须进入中国农村医疗保险市场，也应该进入中国农村医疗保险市场，没有保险公司进入这一市场中国农村医疗保险将不能形成一个完整的社会保障体系。政府在改善农村医疗环境，加速卫生体制改革，创造宽松的保险环境的同时，保险公司也应积极做好进军农村医疗保险市场的各项准备，既是为政府分忧，为农民谋利，农村医疗保险也将是保险公司新的市场增长点。
农村医疗保险论文:浅谈中国农村医疗保险存在的问题及解决对策
浅谈中国农村医疗保险存在的问题及解决对策
新型农村合作医疗制度开始在全国各地试点实施以来，推行的速度较快。
受到社会的广泛关注，各地在实践中不断完善运行机制，取得了较好效果，为向城乡一体化的医疗保险制度迈出了坚实的一步。据国家卫生部2004年6月30日统计，全国已有30个省、直辖市、自治区在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农村居民6899万人，参合率为72.60%.全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助为15.01亿元，农村居民个人缴费10.88亿元，集体和社会赞助4.32亿元，已有4194万人次的医药费得到了报销，报销金额为13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中住院医药费用平均有27.25%得到报销。
政策目标是正确的，政策实施阶段是明确的，制度试点初始阶段的情况也是较好的。那么，这是不是意味着新型农村合作医疗制度后的发展也会走上正轨，而不会出现春办秋黄、大起大落的现象呢？
1.新型农村合作医疗实施中存在的问题
新型农村合作医疗制度的实施，有着非常重要的作用，受到农民的普遍认同，归结起来有以下四个方面：一是可帮助农民抵御重大疾病风险，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫；二是农民个人受益，参加合作医疗等于用30 元钱买一个保险，交钱少报销多；三是未住院者还可享受一次免费体检，做到无病早防，有病早治；四是有利于保护农村生产力，密切党群、干群关系，促进农村经济发展和社会稳定。在我们看到新农合取得的巨大成绩的同时，在调研中也发现在新农合制度实施过程中也存在着一些不容忽视的问题，这些问题主要表现在以下几个方面：
1.1 政策上的自愿原本文由论文联盟//收集整理则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系。“政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾。
1.2管理成本太高。这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10 月到次年的2 月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10 元钱还好一点，现在的每人30 元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。
1.3管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响。据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。
1.4实施范围窄，覆盖面小 我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫。
1.5保障功能差，保障水平低 目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，较高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。
1.6筹资模式有待完善 目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。
2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议
2.1积极稳妥，逐步提高覆盖率 目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。
2.2因地制宜提高保障水平，增强保障功能。从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务。
2.3规范运作，确保基金保值增值。在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债本文由论文联盟//收集整理的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。
2.4进一步明确政策导向，强化政府的主导作用。在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。
2.5建立多层次的社会保障体系。我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。
搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑惑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业向前发展。转贴于论文联盟 //
农村医疗保险论文:农村医疗保险存在的问题及对策
摘要通过对荆州市太湖农场松柏大队农民医疗保险情况进行调查,探讨现阶段农村医疗保险存在的问题、影响农民对新型医疗保险满意度的因素及其成因,从而提出完善农村医疗保险制度的对策。
关键词农村医疗保险;现状;存在问题;对策
近年来,医疗保险覆盖面在逐步扩大,很多农民也都加入到了参与医疗保险的队伍中。投保无疑给农民们带来了巨大的影响[1]。在面临高额的医药负担时,投保是真正能够给农民带来实质性帮助的措施之一[2]。我国的医疗保险大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等多种形式,其中合作医疗是最普遍的形式[3]。农村合作医疗制度是政府支持、农民与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助经济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。农村医疗保险制度的建立旨在改善农村的医疗状况、提高农民的健康水平,这是我国经济建社会发展进步的必然[4]。然而,在农村坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策过程中,看病难、看病贵的情况并没有随之而去,医保制度的缺陷以及在实施的过程中存在的问题日益暴露。现从理论和实际结合的基础上探析这一问题。
1农村医疗保险现状
为了解农民医疗保险的现状,对湖北省荆州市太湖农场松柏大队农民基本医疗保险情况进行了调查,调查形式以访问、座谈为主。在实际调查过程中,因为考虑到年龄太大或太小的村民对医保不是很熟悉和了解,因此访问对象更侧重于20～60岁的村民。
通过分析调查可知,松柏大队共有逾2万人口,其中91.7%的农民购买医疗保险。在参保农民中对农村医疗保险制度表示很满意和不满意的分别占15%和22%,其中51%的人表示一般,还有12%的村民反映很不满意。这表明农村医疗保险体系还得不到广大农民的认同。据调查中农民反映,每人每年交纳30元,这个资金农民都能接受,但在门诊看病1年仅能报销200元医药费,且报销标准为超过30元按比例报销,很多医疗费用都不在报销范围之列。我国现行的新型农村医疗制度以“大病”统筹为主,忽视了大多数人的基本医疗需求,而真正影响农村居民健康的是常见病、多发病和慢性病。这样看来,参合农民受益面小。
2农村医疗保险存在的问题
2.1农村医疗保险中个人所承担费用较高
农民是十分重视既得利益的群体,期望最少的付出获得尽可能多的回报。调查显示,农民期待能够报销70%~,然而,农民到荆州市市中心医院就医报销比例是30%~35%,到乡村医疗单位就医报销比例是70%~80%。由于乡村卫生基础设施条件差,医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,业务骨干流失严重,很难满足农民就医需要。实际情况是农民一看病就往大医院跑,大医院就医条件好,但报销比例低,这种比例与期望的差距使农民心理产生一种失落感,直接影响农民参合的积极性。
2.2“供方诱导需求”现象突出
在目前医患存在严重信息不对称的情况下,相当一部分定点机构在给病人诊治时并不按对病人最有利的方式治疗,普遍存在开大处方,即多开药、开贵药,过度消费医疗服务的现象严重,这加重了农民的就医负担,导致农民对医保不满[1]。
2.3缴费方式不够灵活
参加新型农村合作医疗的农民个人缴费实行集中缴费的方式,部分外出打工的农民因错过缴费期而无法享受翌年的合作医疗待遇。同时,还有一些外地的农民不能及时在迁入地交医保,这样在就医时引起一些麻烦。
2.4报销手续繁琐
从票据上报、审批到取款需要很长时间,农民往往需要在指定医院看病后,返回到用户所在乡镇地审批,审批通过后再返回指定医院报销,加大了农民的交通费用开支,尤其是对偏远地区的农民更是存在诸多不便。
3完善农村医疗保险的对策
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果,反过来,医疗保险制度的建立和完善又进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面,医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率、促进生产发展;另一方面,也保障了劳动者的身心健康。为了调动农民参保的积极性,解决农民看病难、报销难的现状,应进一步完善农村医疗保险的基本措施。
3.1加大对乡镇卫生医疗机构的资金投入
一是政府应提高对农村医疗卫生事业的重视程度,进一步建立健全对农村公共卫生经费的投入机制,保障农村公共卫生费用不断增加。政府每年增加的卫生投入要重点支持乡镇及村级卫生机构,配备必要的医疗设备,巩固和完善农村三级预防保健医疗网络建设。二是政府应积极鼓励各乡镇医院运用市场调节手段,注意吸引民间资本,采取合资入股、设备租赁等多种方式,改变医疗机构单一公有制的产权机构,进一步提高医疗机构的服务效率和经济收益[2]。
3.2提高乡村医疗水平
一是加强对村卫生室的扶植和管理。强化乡镇卫生院对村卫生院的行政联系,在村卫生所人员的资格确认、管理及专业能力培训等方面给予乡镇卫生院一定权力,这样既增加了村卫生室对乡镇卫生院的向心力,又提高了村卫生室从业人员的专业素质。二是在业务及药品采购方面应推动村医疗卫生所与乡镇卫生院之间的互利合作,以提高农村应对突发事件的能力。三是应加强农村卫生人才队伍建设。一方面对现有卫生技术人员定期进行业务培训和交流学习。另一方面有关部门应制定相关政策,积极改善农村医疗卫生条件,吸引大学毕业生或退休专家坐诊或寻找对口扶持单位进行交流,从整体上提高农村医疗水平。四是为乡镇卫生室配备必要的医疗设备,并邀请专业人员教授村医正确使用和维修设备的方法,改变农村卫生所治病缺乏医疗设备的局面。
3.3大力普及各项卫生保健知识
一是在医保进行初期,开展城镇居民医疗保险宣传活动,通过印制“医保政策管理解答”等宣传资料,并组织人员将宣传资料发放到各乡镇每家每户,同时通过在各乡镇、集市、交通要道等重要位置悬挂宣传条幅,力争居民医保政策知晓率达到。二是在城乡居民医疗保险宣传活动期间和活动后期,工作人员向居民讲解参加城乡居民基本医疗保险的新政策和报销流程,并耐心、细致地就社区居民提出的相关问题做出解答,让居民近距离了解城乡居民医保新政策,提高大家参保意识。三是定期组织市医疗机构的医务工作者到乡镇卫生院及预防保健站进行宣传和知识讲座,现场解答农民关心的医疗热点和难点问题,加深广大农民对卫生常识和保健知识的了解。
3.4进一步完善农村合作医疗制度
应进一步简化补偿手续,提高补偿比例,降低起保线,提高封顶线,使农民获得较大的实惠。同时,要降低起付门槛,扩大补偿范围,应将慢性病、住院分娩、人为事故等列入补偿范围。合理提高分级分段报销比例,实行二次补偿[3]。积极探索大额为主,兼顾小额的医疗费用补偿方式,尽可能做到,大病大补,小病小补,提高农民参合的积极性。
农村医疗保险论文:农村医疗保险业务档案管理
摘要:
本文分析了我国当前农村医疗保险档案管理中存在的一些问题，并提出相应的解决办法，以期推动档案管理事业又好又快发展。
关键词:
农村医疗保险;业务档案管理;措施
随着社会医疗保障事业的发展，在农村逐步建立农村医疗保险制度，是健全我国社会医疗保障体系的重要措施，但与日俱增的医疗保险业务量给医保档案管理增加了一定的负担。因此，规范农村医疗保险业务档案管理工作，对确保新型农村医疗保险业务经办工作顺利开展，更好地为参加医保个人及社会有关方面提供服务，具有重要的现实意义。
1农村医疗保险档案管理现状分析
1.1农村医疗保险档案管理法律地位较低
很多实际上有医疗保险需求，也有购买力的农民对医疗保险不信任，各地在农村医疗保险业务档案管理方面仍各行其是，致使一些医保档案违法行为不能得到有效查处，直接危害农村医保档案的完整和安全，农村医疗保险档案管理制度上的缺失在一定程度上强化了农民对社会的不公正感。
1.2农村医疗保险档案管理意识不强
医疗保险的经办机构将医疗保险的档案管理当作可有可无的工作，很多部门与领导干部认为不需要配备具有专业知识的专业人员，在业务经费投入上严重不足，领导对档案管理的法制宣传工作不到位，也对工作造成一定的阻碍，有些经办人员工作不够细致，流动性大且责任感缺乏，出现人事变动时，缺少细致地交接手续，致使农村医保档案不完整，严重降低了医疗保险档案管理的工作效率。
1.3农村医疗保险档案管理手段和方法落后
有些部门虽实施了微机化管理，由于软、硬件及人员没有很好地结合，仍然沿用过去的手工操作，大多医保机构仍采用纸质材料档案管理，增加了医疗保险档案查询访问的难度，许多医疗保险经办机构对参加医疗保险人员的档案随意分散保管，不能实现专人、专室、专柜管理要求，有些材料甚至散落在个人手中，容易造成部分档案材料的流失。
1.4缺乏专业农村医疗保险档案管理人员
目前，县级医疗保险服务经办机构业务档案管理几乎没有专职管理人员，主要靠兼职的办法，缺乏专业人才，由于医疗保险业务工作烦忙，从经办业务数据库中打印出存档的业务档案，常存在没有经办人姓名、经办时间和经办部门审核印章等不规范之处。业务档案归档时也都大多数采取抽调人员突击整理的办法，容易出现在整理档案时，造成分类混乱，影响业务档案使用价值。
1.5农村医疗保险档案的内容失真并且不齐全
有些医疗保险档案缺身份证、户口卡复印件，历年缴费明细表等资料，有些交来存档的参加医疗保险资料不是原始纸质件，而是留存的业务资料复印件，如有争议事件发生，这些业务医疗保险档案的真实有效性就要大打折扣，农民作为农村医疗保险的服务对象，大多文化水平低，法律意识淡薄有很大的关系，因此为广大农民建立医疗保险档案，使其医疗保险问题得到法律的监控，以此维护农民的合法权益就显得更为急迫。
2强化农村医疗保险档案管理的措施
2.1增强农村医疗保险档案管理意识
农村医疗保险档案管理的意义和重要性给各级医疗保险档案管理部门提出了较高的要求，经办机构要在全社会加大宣传力度，广泛宣传农村医疗保险档案管理工作的重要性，提高每位农民的医疗保障意识，争取各级政府领导对农村医疗保险业务档案管理工作的重视与支持。切实把农村医疗保险业务档案管理工作，纳入目标管理责任制考核之中，加大人、财、物的投入，为完善农村医疗保险业务档案管理工作创造良好的氛围和有利条件。
2.2完善农村医疗保险法律法规体系
虽然我国已经建立了一系列农村医疗保险档案管理的法律法规制度，基本上能保障档案工作有法可依，但随着我国人口老龄化趋势的快速加剧，以及农民对医疗方式观念上的改变，应根据新型农村医疗保险档案事业发展的要求，结合农村医疗保险档案工作中出现的新情况、新问题及时进行规定，健全有关档案管理制度，完善农村医疗保险档案从业人员资格管理制度，加强对农村医疗保险档案工作监督等内容。
2.3建立农村医疗保险档案管理专业队伍
对现有的专职档案员要建立学习制度，鼓励参加档案知识培训和学历学习，注重信息化知识的学习和掌握。严格医疗保险档案从业人员准入制度，建立业务过硬、责任心强的医保档案管理队伍。医保档案管理人员需提供全时不间断服务，并且对其制定专门指标，进行年度考核。
2.4创新农村医疗保险管理和服务方式
医疗保险档案管理应该是一个开放性的管理模式，它的宗旨应是为参加医疗保险人员服务，为社会服务。所以应逐步提高检索技术，建立符合规范的宗卷，编制医疗保险档案的案卷目录，配备适用的医疗保险档案管理软件，实现全部医疗保险档案的计算机检索，依托信息化技术给人们提供快速、的查询服务。
2.5强化农村医疗保险档案规范的意识
对于所有医疗保险业务档案，要确保齐全、完整和规范，建立标准化档案工作流程、档案接收登记制度、档案查阅制度、档案室工作制度、档案库保管制度、清理制度、电子档案管理制度等，加强医疗保险档案管理工作的制度支撑。新型农村医疗保险业务档案管理是支撑医疗保险制度健康运行的一项十分重要的基础性工作，加强农村医疗保险档案的管理工作，对于保障社会的和谐稳定具有极为重要的现实意义，只有不断地实现档案管理规范化、标准化和现代化，才能推动新型农村医疗保险事业可持续健康发展。
作者：成严 李燕 单位：河北省承德市双桥区人力资源和社会保障局 河北旅游职业学院
农村医疗保险论文:我国农村医疗保险的运行及效果分析
医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康、稳定社会和国民收入再分配的任务，历来受到世界各国政府的重视。随着我国市场经济的逐步确立，卫生体制改革势在必行。如何在占全国80%以上人口的农村建立与之在社会、经济、文化方面相适应的，既有助于保障农村基本医疗，又有一定抗经济风险能力的，具有筹资和组织可行性的医疗保险制度将直接关系到卫生改革的成败。本文从历史和现在两个阶段来分析以合作医疗为主要形式的我国农村医疗制度。
1 我国建国初期的合作医疗
作为我国农村医疗制度主要形式的合作医疗最早起源于20世纪40年代的陕甘宁边区的医药合作社，由群众采取集资金入股的办法来支付医疗费用，共同承担疾病风险。新中国成立后，随着农业合作化及的发展，特别是1966年同志指示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，合作医疗逐渐兴起。到1976年，全国90%的生产大队办起合作医疗。这一制度对推动农村卫生工作，提高群众健康水平起了十分积极的作用，受到世界的瞩目。曾经以极低的投入解决了广大农民的看病吃药问题。它被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的范例”。所以，后来以“自愿互利、互助互济”为原则的合作医疗成为我国农村社区人群医疗卫生保健服务的基本形式［1］。
这一时期的合作医疗之所以会取得成功，是有它一定的环境和制度基础的。
及时， 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建立起来的。它诞生于20世纪50年代农业合作化时期， 兴旺于六七十年代化时期， 集生产、分配及政治权力于一体的农村合作社及不仅为合作医疗提供财力支持， 更重要的是提供了稳定的组织资源。它能够有效筹集农民个人应交纳的合作医疗基金。第二，传统农村合作医疗实行的是“三位一体” 的卫生管理体制。上世纪六七十年代的合作医疗制度是与三级医疗保健网（机构）及数量极大的赤脚医生队伍（人员）一起发挥作用的。从中可见，制度、 机构与人员这“三大法宝”缺一不可。 “医社合一” 的管理体制将医疗费用的控制内部化， 它能控制药品的价格和医疗费用。在制度安排上就根本不会出现像当今那样严重的以药养医、诱导医疗消费等现象。第三，传统农村合作医疗实行的是“三位一体” 的卫生管理体制。
当然，这种成功还与它的预定目标有关系，传统合作医疗的开办目的是以预防为基础， 解决“小病小伤”，这一目标是与规模较小的社区合作制相吻合的。
总结其成功的原因，有三个方面：政府的政策支持；比较强的集体经济；多层次的保健网［2］。
2 改革开放以来我国的农村合作医疗
2.1 合作医疗的再次提出
20 世纪80 年代以后,随着我国农村经济体制改革特别是家庭联产承包责任制的实行,农村生产方式和经营方式发生变化, 集体积累减少,个人收入增多,原有合作医疗在资金筹集、管理体制以及乡村医生报酬等方面都与现实经济状况不相适应, 绝大多数农村合作医疗组织逐渐停办或解体。1985 年合作医疗的覆盖率只有5.4 % ,1989 年跌到低点(只有4.8 %)。农村合作医疗那时已是名存实亡,自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度，虽然改革开放以来我国农村经济有了很大的发展，但在中央的发展政策倾向于城市的前提下，在我国形成了严重的城乡二元经济模式，农民富起来很不容易,但疾病损害却很容易使他们致贫、返贫。疾病与贫困相互关联,互为因果,相互强化,使不少农民陷入贫病交加的恶性循环之中。许多农民抵御疾病风险的能力非常弱,在不少农村地区甚至出现了“小病扛，大病拖，重病才进医院”的不正常现象。根据2003年第三次全国卫生服务调查,38.6%的农民因为经济困难应就诊而未就诊,75.4%的农民因为经济困难应住院而未住院。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明,疾病成为导致农民贫困的主要原因之一。在20世纪90年代初， 当一些地方政府寻求建立新的农村医疗保障制度时， 自然首先想到的是曾经实行过的传统合作医疗。2002 年10月19 日,中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》) 中明确提出“ 逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003 年1 月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》［2］。
2.2 新型的农村合作医疗
所谓新型农村合作医疗制度，是指由“政府组织、引导、支持， 农民自愿参加，并由个人、集体和政府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”它本质上属于合作医疗保险。 该制度遵循“自愿参加， 多方筹集，以收定支，保障适度”的原则(规定合作医疗基金主要用于补偿参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用)。我国的新型农村合作医疗制度自试点实施以来，取得了阶段性的成果，它不仅完善了我国的社会医疗保障体制，初步建立了我国农村的医疗保障制度，而且也适度满足了农民的基本医疗需求，减轻了农民的医疗负担，其成效是十分显著的。以北京市为例［3］：据统计，2004年，13个郊区县为“参合”农民报销了30万人次，占“参合”农民总数的14％，报销金额为1.49亿元，占筹资总额的72.7％，人均报销495.67元用灾难性卫生支出统计指标。对开展新型农村合作医疗较早的怀柔区2003年4 185个农民患病家庭支出情况分析显示，参合前灾难性卫生支出家庭为717个，经新型农村合作医疗报销后，灾难性卫生支出家庭为452个，减少265个(减少了37%)，从中可以看出，新型农村合作医疗制度对减灾发挥了一定作用。这是在经济发展比较好的北京郊区，那么在全国的情况又如何呢？在贫困地区的情况又如何呢？
新型农村合作医疗的运行效果分析：下文对新农合在全国的运行效果作一分析。2005年对全国5省的农村入户调查和访谈数据,从农民的健康状况、医疗行为、医疗费用的支出情况以及他们在新型合作医疗中获益情况等几个方面对新型农村合作医疗的运行效果进行评估。调查样本村分布于5个省，其中，江苏代表东部沿海发达区域(江苏、浙江、山东、上海、福建和广东)，四川代表西南地区的省份(四川、贵州、云南和广西)，陕西代表西北地区(山西、陕西、内蒙古，宁夏、甘肃、青海和新疆维吾尔族自治区)，河北代表北部和中部省份(河北、河南、安徽、湖北、湖南和江西)，吉林表东北地区(辽宁、吉林和黑龙江) ，接受调查的共有101个自然村808户农户,每一个样本都是随机选取的（样本数据来源于2005年4月中国科学院农业政策研究中心组织的农村经济社会调查）。101个样本村按人均纯收入水平平均分成5组,将其中最贫穷的20个样本村和最富裕的20个样本村的农民的健康状况进行对比［4］。
农民的健康状况见表1。
调查结果显示,农民的整体健康状况并不容乐观,慢性病、重病的发病率较高，而且经济发展水平不同的地区,农民的健康状况存在明显的差异。2004年,在最贫穷的20个村里,有16%的农民患了重病，而在最富裕的20个村里,只有10%的农民患了重病。这种情况表明,在经济发展相对落后的贫困农村,大病、重病的发生率更高,贫困地区的农民面临着更大的疾病和健康风险。
农民的医疗行为情况见表2。
数据显示,经济困难已经成为农民获得医疗保健服务的一项主要障碍,缺乏医疗费用的支付能力对于贫困地区患病农民的影响更加明显。可见,在中国农村地区存在着潜在的医疗服务需求,而支付能力不足对医疗服务的可得性有负面影响。特别是对于贫困地区的农村居民来说,经济困难已经阻碍了医疗服务的获得。从这一点可以反映出,需要建立一项制度来缓解农民大病医疗支出的负担。
农民医疗费用的支出情况见表3。
表3数据显示，最贫困样本村和最富裕样本村在未患大病的农民数和未患大病农民的人均医疗支出水平两个方面都不存在太大的差异。但是,在最贫困样本村,2004年有94个农民患有大病,其人均医疗支出为2 884.57元;而在最富裕样本村,虽然患有大病农民的人均医疗支出略高于最贫困样本村患有大病农民的人均医疗支出,但其患有大病的农民数比最贫困样本村少39人。这说明,疾病特别是需要花费较高医疗费用的大病,已经成为农民的一项沉重的负担,而且在贫困地区,农民面临较高医疗费用负担的概率更高。
从新农合的受益情况可以看出，新型农村合作医疗是否能够可持续发展下去,主要取决于农民从新型农村合作医疗制度中获益的大小。为了对比农民从新型农村合作医疗中获益的情况,本文将所有被调查农民分为3组:生活在实行新型农村合作医疗村中并且已经参加合作医疗的农民；生活在实行新型农村合作医疗村中但未参加合作医疗的农民；生活在未实行新型农村合作医疗村中的农民。
但在对参加新型农村合作医疗农民的医疗总支出的来源结构分析后发现,从新型农村合作医疗得到的补偿占农民医疗总支出的比例较小(见表5)。
由于新型农村合作医疗的目标主要是减轻大病住院所需医疗开支对农户家庭生活的冲击,因此,比较分析住院农民的医疗支出来源有助于进一步体现新型农村合作医疗的效果。
表6比较的是参加合作医疗的人群中30个病重住院农民的医疗支出构成。可以看出,重病住院农民的人均医疗开支约为3 619元，其中,从新型农村合作医疗报销获得的金额为人均225元,约占医疗总支出的6%。同样,如果将合作医疗报销的超常高额的一个样本去掉,农民实际人均只报销了150元,这仅占医疗总开支的4%，这从另一个侧面反映出新型农村合作医疗的补偿比例太小,对于减轻农民医疗支出负担的作用并不明显。
2.3 总结
在中国农村,特别是低收入地区的农村,农民的健康状况不容乐观,农民患大病、重病的比例较高。然而,由于缺乏相应的支付能力,经济困难已成为制约农民对医疗服务需求的主要因素。因此,中国农村地区特别是贫困地区,存在对旨在减轻农民医疗负担的新型农村合作医疗的需求。鉴于农村贫困地区对新型农村合作医疗制度的需求较强,今后应当将更多的农村贫困地区纳入新型农村合作医疗体系中,在贫困地区农村加强新型农村合作医疗制度的建设。但新型农村合作医疗的补偿比例较低,可以说并未实现中央提出的新型农村医疗合作的初衷，没有真正起到减轻农民医疗支出负担的作用,长此以往,会削弱新型农村合作医疗制度对农民的吸引力,影响新型农村合作医疗的可持续性发展。所以我国的新农合还待进一步的探索和完善。
3 完善我国农村医疗保险的有关建议
⑴继续完善新型农村合作医疗保险制度。根据不同地区经济、社会和人文特点实行多种模式相结合。着重点放在贫困地区，因为这些地区问题的解决就意味着制度实施的成功。贫困地区实行“三位一体”的合作医疗模式，并以政府投入为主。鉴于贫困地区已经陷入缺医少药的局面，所以不仅要建立医疗费用补偿制度，并且要重建县、乡、村三级医疗保健网。
⑵因地制宜，分地区、分阶段建立和实施我国农村医疗保障制度。根据我国地区发展不平衡的特点，建立不同适应性的新农合。着重研究贫困地区的新农合体系。
⑶建立科学的农村合作医疗运行评价系统。建立科学合理的评价体系，一方面可以督促新型农村合作医疗运行健康发展，另一方面还可以发现制度本身当初的不合理性，并应及时纠正和改善，逐步摸索出有效解决问题的途径。
⑷给农村合作医疗以法律保障。比方说筹资问题，以法律的形式规定各级政府和农民对合作医疗基金的投入。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
农村医疗保险论文:国外医疗保险制度及给予我国农村医疗保障的借鉴
20世纪40年代以来，我国一直致力于农村合作医疗制度的建设。2003年3月，我国“新型农村合作医疗制度”建立。此制度使农民看病有了保障，同时促进了乡村医疗卫生的建设。但实践当中仍然存在着一些实际的问题。放眼世界。无论是发达国家还是发展中国家，在建设农村医疗保障制度方面作过不同程度的努力，它们的一些成功经验值得我们借鉴。
1 国外的农村医疗保障制度
1．1 德国农村的“农民健康保险”制度
德国的农民健康保险是一种强制性的社会健康保险，其业务由分布在各州的20个农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及家属。保费缴纳的多少与收入挂钩，但所有参保农民均可获得同等的保险给付。农民收入水平的计算基础是20世纪50年代德国联邦农业部根据每一块耕地的肥力和农作物单位面积平均产量确定的计分体系。每个州的农场都依据其拥有的农地分值在州内的排序，由低到高划分为20个等级，农场主依据对应的等级缴纳保费。农场其他人员应缴纳数额，参照农场主的缴费级别按一定比例折算。几十年来，保费征收水平随农民医疗支出的增加逐渐提高，由此产生的资金缺口依据德国社会保险法规定由联邦财政补贴。
1．2 泰国农村的“30铢计划”
在发展中国家泰国实施的“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准，将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊。无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费(约合6元人民币，收入低于一定标准的农民可免缴)，即可得到包括预防保健、分娩、门诊和住院服务、口腔疾病治疗这五项包含内容广泛的医疗服务。开展“30铢计划”所需资金主要通过调整国家卫生支出结构来实现。“30铢计划”规定对定点医疗机构的偿付主要采用“按人头付费”和“按病种付费”制。
1．3 日本和巴西的有关情况
日本农村推行的“国民健康保险”具有法制体系健全、业务运营体系完备、监督体系完善的特点。巴西农村医疗保健计划具有两个突出优势：政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划；在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。
2 我国新型农村合作医疗制度中存在的突出问题
尽管我国经过多年的探索，在农村合作医疗保障制度的建设方面积累了大量的经验，但不可否认的是，就目前实施的情况来看，仍存在很多问题，主要突出体现在以下几个方面。
2．1 新型合作医疗筹集资金比较困难
制度规定“以大病统筹为主，农民自愿参加医疗合作”，但在实施中因一些现实因素导致了农民的“逆向选择”，即健康者不愿参合，体弱者积极参合。这样，资金来源大大减少，而治疗费用大幅度上涨，合作医疗补偿的多，收不抵支。在这种情况下，有些地方为了提高参合率，或者投入大量人力、物力、财力进行宣传发动，耗费过多的宣传发动成本，或者强行要求农民参合，违背了农民自愿的原则。
2．2 医疗补偿制度不合理
初级医疗机构的医疗补偿比例高于高级医疗机构。如果农民遇到乡镇级医疗水平不能解决的大病，就必须到医疗水平高的市级或市级以上医院治疗，医疗开销会更大，但是补偿的比例却减少了，显然对于大病患者，仍然起不到保障作用。
2．3 医疗卫生资源配置不合理，服务不健全
从资源配置上看，目前在我国占全国人口70％的农村人口却只占有30％的卫生资源，明显存在资源向城市倾斜而导致的资源配置不合理的现象。从服务和管理上看，医疗费用总体保障水平很低，且报销的手续和程序过于严格、复杂。定点医疗具有垄断的特性，也使服务质量和态度打了一定折扣。另外，合作医疗的组织者大多缺乏管理合作医疗的专业素质。他们在医疗服务基础数据的收集分析、保障的范围、给付标准的设计等方面缺乏专业的知识和精算技术。另外，各地试点成立的管理监督机构中农民参与情况也存在一些问题，普通农民在管理监督中发挥的作用也十分有限。这些都不利于新型农村医疗保障制度的有效实施。
3 借鉴与对策
针对以上情况，借鉴国内外成功经验，在此提出一些对策。
3．1 加快新型农村合作医疗制度立法工作
在多元市场体制下，政府必须定位于制定和完善公共服务的市场规则。例如泰国在2001年试点成功的基础上于2002年颁布了《国民健康保险法》。赋予该项计划的性，这为以后该计划的实施奠定了基础，至今，这项全民医疗服务计划得到了有效实施。目前，我国合作医疗只有中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等指导性文件，缺乏具体的用于指导实践的法律法规。因此国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法和相关合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能等。
3．2 完善农村社会保障体系
在市场经济条件下，要充分发挥市场机制作用，把商业保险管理模式引入农村合作医疗制度。利用保险公司的专业保险精算技术，根据当地的具体情况，制定合作医疗的缴纳水平、补偿方法和补偿比例；利用保险公司管理控制风险方面的优势，对合作医疗基金进行管理。如德国的农民健康保险业务由20家农民医疗和照料保险公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。这种制度设计一方面扩展了个人在福利领域的决策权，另一方面也强化了农民医疗保险市场的适度竞争。我们应从中得到启示：在政府调控下，合作医疗基金可以委托商业保险公司实行基金运营市场化。同时，允许和鼓励私人诊所进入到合作医疗领域，通过公私竞争机制改变公共卫生机构价格高、效率低、服务差的局面，扩大定点医疗机构范围，提高定点机构服务质量和水平。
3．3 完善医疗补偿制度，合理规定赔付率，有效增加资金筹集
对于重大疾病的补偿率应根据家庭状况适当增加，并且保障农民工的医疗条件。关于筹集基金，国外不乏采用强制性缴费的例子，医疗基金充足，补偿比例高。鉴于我国各地区经济发展不平衡，强制措施有所不妥，可把大病统筹、小病统筹、医疗检查和保健、社会医疗救助等有效结合起来。同时，要把农民自愿参合和增加财政补贴、优先获得贷款、兴办非农产业享受更多优惠政策等经济激励结合起来。通过这两个方面的措施既解决了农民大病看不起的问题，又解决了基本医疗保障问题，并且鼓励了健康者参合，有效提高了参合率，增加了基金来源。
4 结语
综上所述，我们不难看出，国外医疗保险制度对我国新型农村医疗保障方面还是有很大的借鉴意义的。但每一种医疗保障制度，都有其赖以生存的不同制度基础和制度环境，制度的选择必须与当地的经济、社会、人文等环境相联系，因此我们必须结合自身实际甚至在对我国不同地区也应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式，进一步促进我国医疗卫生事业的发展。
农村医疗保险论文:中国农村医疗保险立法存在的问题及对策
摘要：农村医疗保障制度是构建我国新型农村社会保障体系的重要内容。对于提高农村生活质量、创建城乡和谐、实现社会公平、推动农村经济和人力资源可持续发展起到重要作用，可是中国农村医疗保险制度刚刚起步，存在一些问题，本文力求从法律和制度层面提出完善中国农村医疗保险制度构建的实现路径。
关键词：农村医疗保险制度；立法；完善
新型农村合作医疗是以保障农民的生命健康权和社会保障权为出发点和落脚点，也是中国医疗改革战略性选择。但在实施中遇见很多障碍，某种程度上说明中国关于农村医疗保险方面的法律还很不完善，宏观上没有一个健全的法律体系作为支撑，使得农村医疗保险的实施机制在某些现实问题的处理上显得力不从心。对此笔者试图通过本文的探讨，为中国建立完善的农村医疗保险体系提供某些启示。
一、中国农村医疗保险立法现状及缺陷
(一)中国农村医疗保险立法现状
享受医疗保障是广大农民的一项基本人权，并且农村医疗保险对整个国家的经济发展、农村建设和社会稳定等方面起着重要作用，但该制度的顺利实施必须由法律法规加以保障。迄今为止，中国已颁布的有关农村医疗保险的主要法律法规有：在《宪法》与《劳动法》中涉及了相关农村医疗保险的法律制度。在中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部、民政部、财政部《关于做好新型农村合作医疗有关工作的通知》、财政部、卫生部《关于完善中央财政新型农村合作医疗救助资金拨付办法有关问题的通知》等有关部门规章对农村医疗保险法律制度的进一步完善做出了相应规定。中华人民共和国国务院令第259号《社会保险费征缴暂行条例》、财政部和劳动和社会保障部制定的《社会保险基金财务制度》《社会保障基金财政专户管理暂行办法》《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》劳动和社会保障部制定的《社会保险基金监督举报工作管理办法》《社会保险基金行政监督办法》、《全国社会保障基金投资管理暂行办法》，以及劳动和社会保障部、财政部、信息产业部、中国人民银行、审计署、国家税务总局、国家邮政局共同的《关于加强社会保障基金监督管理工作的通知》都涉及了农村医疗保险基金的相应规定。总之，目前中国已初步构建了以农村新型合作医疗制度为主要内容的社会医疗保险法律总体思路和制度框架，在调整对象、调整方法及法律规范的技术特性等方面都具有自己的属性。但是，现行的中国农村医疗保险法律体系表现出制度化不够完善且缺失很多内容等方面的不足，亟需系统地研究和修正。
(二)中国现行农村医疗保险法律制度的缺陷
1 法律法规数量少，层次低，立法分散，法律体系内容不健全。中国自1979年以来，全国人民代表大会及其常务委员会已经制定了390多件法律和有关法律问题的规定，却没有一部是专门调整农村社会医疗保险关系的基本法律；目前关于农村医疗保险法律制度较高层次的法律文件是2002年政府提出的《关于进一步加快农村卫生工作的决定》，表现出农村医疗保险法律制度在中国法律体系的地位与农民在中国的重要性的地位极不相称。目前国务院将涉及制定农村医疗保险制度的权力授权给省级政府，这就造成省与省之间和省与各部委之间关于农村合作医疗保险立法各不相同，缺乏统一协调，相互冲突，致使整个农村医疗保障体系的建设形成较混乱的局面，导致农民对参与医疗保险积极性不高和对社会不满情绪高涨。
2 法律监督和实施机制薄弱。法律监督和实施机制对农村医疗保险的运转起到保驾护航的作用，可是中国现行农村医疗保险制度中法律监督和实施机制薄弱，主要体现在缺乏对农村医疗保障资金运营过程的监督，透明度低；同时基金监管部门执法无力，这就严重影响保险基金的管理，使得违规投资运营基金现象在相当多的地区大量存在，这些现象的存在使得农村医疗保险基金收支运营缺乏有效的约束和监督。现阶段中国农村医疗保险的法律实施机制包括筹资机制、支付机制、管理机制、投资运营机制、监督机制等相关法律制度；但是实施机制的规定笼统分散、协调性差和缺乏完善的法律责任和法律制裁措施，使得在现实中最为突出的贪污、挤占、挪用、截留农村社保基金的违法行为现象得不到有效、及时的惩治。此外，中国刑法尚没有将社会保障基金列入特定款项的保护范围，从而在某种程度上弱化了农村社会保障的实施机制。
3 农村医疗保险法律救济制度尚属空白。法律救济是一部法律的的保障线。而农村医疗保险法律救济制度在中国处于缺失状态；使得农村医疗保险争议通过劳动争议处理程序予以解决，使其不具有针对性，实施效果不佳。在此背景下使参保人(农民)、社会保险经办机构以及相关医疗机构的权利受到侵害时无法寻求救济，也就是其该主体无法及时可行地维护自身权益，使得违法行为得不到惩处，成为中国医疗资源浪费和医疗事业发展的主要障碍；从制度层面上讲，法律救济制度的缺失削弱了农村医疗保险制度在中国的实施效果，并且不利于维护法律制度的性和严肃性。同时，中国对新型的农村合作医疗保险制度缺乏多角度、多方位的监督约束机制，从而使得一些社会保险经办机构为一些不合理行为买单，这种现象造成公共利益受损。诸如，对于参保人(农民)与相关医疗机构互相恶意串通伪造病历、虚开处方或开大处方、滥用抗生素甚至办理假住院以及造假列支医疗保险的结算费用等违规违法行为套取社保基金，这种行为就是损害广大农民利益，使个别农民获取不正当利益。并且对于违反农村合作医疗保险法的承担责任规定的缺失，缺乏给予主要负责人和相关责任人员进行行政处罚的法律依据，使得一部分合作医疗保险基金机构支付较高的管理成本，同时还易滋生挪用、贪污合作医疗保险基金的违法行为；对于严重违反农村新型合作医疗保险法律的行为(具有严重社会危害性)需要追究其刑事责任的，可是中国现行刑法并没有相关条文，而只能参照性地做出定罪量刑，从而丧失了其作为最严厉制裁的巨大震慑力。
二、完善中国农村保险法律制度的对策
(一)提高立法层次，构建以“农村医疗保险法”为中心的法律体系
农村医疗保险制度是中国农村社会保障体系的重要组成部分，并对促进农村社会保障制度的建立和新农村建设具有重大作用。可是目前中国农村医疗保险法律制度大多是单行条例、部门规章等较低层次的法律规定，至今中国人民代表大会及其常务委员会还没有制定出一部关于调整农村医疗保险方面的法律，国家应加强中央立法，提高立法层次，制定与中国农村经济和社会发展状况相适应的农村社会保障的法律法规，建立完善法律体系，从而保障中国农村医疗保障制度的发展，使其保障工作走向健康的轨道。因此，这就需要我们既要从中国实际出发，又要借鉴国外先进经验，制定出符合中国国情的“农村医疗保险法”。同时还应以全国人民代表大会
常务委员会制定的“农村医疗保险法”为主体，以国务院农村医疗保险制定的行政法规为主要组成部分，以有立法权的各部委、地方人大及常务委员会、地方人民政府制定的地方性法规和部门规章为补充，形成中国特有的、协调、统一、、高效的法律体系。与此同时，立法权力机关还应加快修订与此相关的法律法规，如劳动法、财税法、侵权法、刑法等，从而为农村社会保障体系的构建和健康和谐发展提供强有力的法律支撑。
(二)强化农村医疗保险相关机构的法律职责
为确保农村医疗保险法律制度的实施，中国在设立相应的社会医疗保险相关机构上要完善和健全其法律职责，从而保障社会医疗保险相关机构切实实施法定职能、有效履行法定义务，同时对农村医疗保险相关机构合法行使职权进行有效监督，形成外部约束与法律规制，这样使中国农村医疗保险顺利有效地开展。首先，合理设定政府医疗保险管理部门职责权限。农村医疗保险的主管部门应为卫生部门与劳动与社会保障部门，并且法律明确界定两部门的权限，各行其职，避免互相推诿。其次，建立统一、高效的社会医疗保险经办机构和健全的社会保险基金监督组织，实行政事分开、管办分离的管理体制。农村医疗保险经办机构负责承担医疗保险基金的收取、支付、审核、运营等具体业务；社会医疗保险基金组织负责承担监督医疗保险基金的收支和管理。这样使这两个机构既互相独立，又互相制约和监督，从而能够使医疗保险机构和医疗服务机构更好地发挥自主经营权，更好地保障医疗保险基金的有效利用，更好地维护农民权益。，健全和完善农村医疗保险基金的征缴、筹集以及支付的运营管理的法律制度，建立有效的法律职责机制来明晰社会医疗保险经办机构的权限，从而达到依法行政的目的。
(三)健全农村医疗保险监督管理机制
中国农村医疗保险事业可持续发展的两个关键性因素：一是监督；二是管理。但目前中国农村医疗保险的监督制度还很不健全且存在缺陷，因此，我们应尽快加强和完善农村医疗保险监管机制。首先，中国的民政、卫生、审计及相关的行政监督管理部门要定期和不定期地对农村医疗保险资金的管理和使用情况进行监督检查，发现问题及时寻找有效解决途径和整改措施，纠正错误。其次，参保者(农民)要树立监督意识。因为参保农民是农村医疗保险法律关系的主体，是农村医疗保险的使用者和收益者，因此，各级政府要在国家方针政策指导下，结合本地实际情况，成立农村医疗监督委员会。该委员会人员由政府相关职能部门选派的工作人员和参保农民选举的代表共同组成，实施定期和不定期检查、监督农村合作医疗基金运营状况。，建立重大信息披露制度和充分发挥社会舆论监督作用。农村医疗保险经办机构应定期向社会公布农村医疗保险基金的具体运营情况，保障相关利益主体的知情权和社会公众的参与权，确保保险基金专款专用，并对当前中国医疗资源配置的低效和无序状况进行有效调节。
(四)建立农村医疗保险法律责任制度
法律责任通过使当事人承担不利的法律后果，保障法律上的权利、义务、权力得以生效，从而达到该法有效实施的目的。具体来讲，行政机构责任的追究应以行政处罚和行政处分作为承担方式。对于私自挪用、贪污保险基金的行为，由其上级机关责令该机关归还被侵占、挪用的经费，并根据情节分别给予主要负责人和相关责任人员行政处分和经济处罚，如果涉案金额巨大，情节严重，构成犯罪的，根据《刑法》追究其刑事责任。对于医疗定点机构，若有违反国家和地方有关农村医疗保险费用的定价规定而实施乱收费、大处方、滥检查等损害群众利益、浪费医疗资源的行为，卫生部门应对其通报批评和采取相应的行政措施，同时还可以转报上级主管部门，作为对此医疗机构以后的信用等级和医疗服务等级评价的依据；情节严重的，可取消其定点医疗机构资格。对于参保者(农民)“小病大医”及无正当理由越级治疗等违法行为，可责令其退赔费用、批评教育并列入不信任名单，情节严重者要提高自付比例。
农村医疗保险论文:辽宁省农村医疗保险问题分析
摘 要：辽宁省农业人口远远多于城市人口，所以保险保障仅仅在城市开展是不够的。使广大农民享受到保险保障已经成为我省经济建设的重要环节之一。就辽宁省农村医疗保险发展的必要性，以及我省农村医疗保险存在的问题进行了分析，并就问题提出了对策。
关键词：农村；保险；医疗保险
1 农村医疗保障建立的必要性
（1）城乡收入差别加大。辽宁省由于农民多，农业生产力落后，农村缺乏社会保障，这给劳动力的自由流动、农业资源合理配置和农业现代化造成严重障碍。加上历史和现实的原因，我省经济呈现出极不均衡状态，二元性特征突出，城乡差距较大。城镇居民收人始终高于农村居民，并且有不断扩大的趋势。并且由于中国实行城市福利制度，城镇居民享受大量隐性补贴，如住房、医疗福利、财政价格补贴等，实际收入差距更加巨大。
（2）农民医疗负担逐渐加重。由于受经济条件的制约，在我省农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41％；农村的贫困户中70％是因病导致的。虽然自1985年以来，农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。如果剔除物价因素，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态。但与此同时，农民医疗支出则在大幅上升。
（3）农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我省社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我省农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村保险保障的主体。我省当前进行的医疗保险改革并不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前只能解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。
2 我省农村医疗保险存在的问题
（1）农村原有合作医疗保险制度在短期内难以恢复重建。二十世纪七十年代以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。（1）资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。（2）干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。
（2）城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理。在我省，医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困。而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本，因此必须打破部门体制限制，促进城乡医疗卫生资源的流动和重新组合。
（3）农村合作医疗政策不稳定。经济体制改革以后，我省对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，二十世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。
（4）农村医疗缺少保险立法。由于没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此我省的农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我省现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。
3 建立与完善我国农村医疗保险的对策
（1）政府的政策要向农村倾斜。在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，我省必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。
（2）建立新型农村合作医疗制度。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。目前，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
（3）建立农村医疗保险基金筹集机制。目前，我省农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到保险范围内。由于我省农民收入很低，只有确定好合理的交费比例，才能使个人没有负担感，如果负担过高，农民就不会愿意参加医疗保险。
（4）防范医方和患方的道德风险。应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。各地方政府所制定的地方性规章应当加以确定，以保障其相对稳定性。
（5）建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制。人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，较大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。我省乡镇卫生院拥有卫生技术人员中，本科学历的占1 .6%，大专学历的占17 .1%，中专学历的占59 .5%，高中及以下学历的占21 .8%.大专以上学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利，经济相对发达，医疗条件较好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才微乎其微。由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，我省制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。
农村医疗保险论文:完善我国农村医疗保险制度的有效对策
摘要：建立健全并完善我国农村医疗保险制度是我国新时期医疗卫生改革的重要组成部分，为此，应加大政府政策倾斜力度；建立新型农村合作医疗制度；建立科学有效的农村医疗保险基金筹集机制；注意防范医方和患方的道德风险；建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制等。
关键词：农村医疗保险；政策支持；医保基金
我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。伴随着社会主义新农村新气象的种种先进思想和良好社会制度的优越性，在农村医疗卫生事业发展方面理应有全新的突破。当前，除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然是各级政府关注的焦点。
一、对边远农村继续加大政策性支持力度
目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要是因为财政支持少。据中国统计年鉴，“政府卫生支出2000年为39.4%，且主要集中在城镇，占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，我国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%。尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%。1997年之后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。
二、结合当地实情改革新型农村合作医疗制度
根据中共中央、国务院及自治区政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。目前，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
三、建立科学有效的农村医疗保险基金筹集机制
目前，我国农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到社会保险范围内。如何确定合理的分担比例使社会医疗保险机制有效良性运行又不至于使个人产生极大的负担感呢？首先，中国农民收入很低，农民个人负担社会医疗保险方面应尽量减少，好控制在每人每年5元到10元之间。如果负担过高，农民就不会愿意参加社会医疗保险，那么其社会保障的功能就会丧失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央财政投入，另外一部分由地方财政投入，并且可以让一部分盈利很好的企业加入到社会医疗保险中。
四、合理把握并预防医患双方的道德风险
应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，较大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。2003年底，全国乡镇卫生院拥有卫生技术人员90.6万人，其中大学本科学历的占1.6%，大专学历的占17.1%，中专学历的占59.5%，高中及以下学历的占21.8%，大专以上学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利，经济相对发达，医疗条件较好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才微乎其微。
由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村医疗卫生人才缺乏的问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效的引导和管理机制，才
能从根本上起到效应。
（作者单位：内蒙古乌兰察布市卫生局）
农村医疗保险论文:浅谈中国农村医疗保险存在的问题及解决对策
摘 要：新型农村合作医疗制度的建立，为解决农民看病难，看病贵，农民因病致贫，因病返贫起到了重要作用。但制度本身还存在一些深层次的问题，解决“新农合”制度深层次的问题，实际上就是向建立城乡一体化的医疗保险制度的终极目标迈进。本文通过分析中国农村医疗保险中所存在的问题，为建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分提出了一系列的解决途径。
关键词：农村医疗保险
合作医疗
农村合作医疗
新型农村合作医疗制度开始在全国各地试点实施以来，推行的速度较快。
受到社会的广泛关注，各地在实践中不断完善运行机制，取得了较好效果，为向城乡一体化的医疗保险制度迈出了坚实的一步。据国家卫生部2004年6月30日统计，全国已有30个省、直辖市、自治区在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农村居民6899万人，参合率为72.60%.全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助为15.01亿元，农村居民个人缴费10.88亿元，集体和社会赞助4.32亿元，已有4194万人次的医药费得到了报销，报销金额为13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中住院医药费用平均有27.25%得到报销。
政策目标是正确的，政策实施阶段是明确的，制度试点初始阶段的情况也是较好的。那么，这是不是意味着新型农村合作医疗制度后的发展也会走上正轨，而不会出现春办秋黄、大起大落的现象呢？
1.新型农村合作医疗实施中存在的问题
新型农村合作医疗制度的实施，有着非常重要的作用，受到农民的普遍认同，归结起来有以下四个方面：一是可帮助农民抵御重大疾病风险，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫；二是农民个人受益，参加合作医疗等于用30 元钱买一个保险，交钱少报销多；三是未住院者还可享受一次免费体检，做到无病早防，有病早治；四是有利于保护农村生产力，密切党群、干群关系，促进农村经济发展和社会稳定。在我们看到新农合取得的巨大成绩的同时，在调研中也发现在新农合制度实施过程中也存在着一些不容忽视的问题，这些问题主要表现在以下几个方面：
1.1 政策上的自愿原则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系。“政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾。
1.2管理成本太高。这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10 月到次年的2 月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10 元钱还好一点，现在的每人30 元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。
1.3管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响。据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。
1.4实施范围窄，覆盖面小 我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫。
1.5保障功能差，保障水平低 目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，较高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。
1.6筹资模式有待完善 目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。
2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议
2.1积极稳妥，逐步提高覆盖率 目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。
2.2因地制宜提高保障水平，增强保障功能。从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务。
2.3规范运作，确保基金保值增值。在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。
2.4进一步明确政策导向，强化政府的主导作用。在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。
2.5建立多层次的社会保障体系。我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。
搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑惑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业向前发展。
农村医疗保险论文:哈尔滨市农村医疗保险存在的问题及对策分析
摘 要： 我国政府总结传统合作医疗制度的经验后，提出建立新型农村合作医疗保险制度，于2007年开始在部分地区开始试点工作。自此哈尔滨市对农村合作医疗制度进行了广泛的探索，经过各方的不懈努力，农民存在的“医疗难”“住院难”“看病难”“看病贵”等问题，得到有效的解决，本文对哈尔滨市新型农村合作医疗制度的运行进行具体的分析，提出存在的问题并对新型农村合作医疗制度的健康发展提出了相关对策。
关键词： 保险；新农村医疗保险；哈尔滨市农村医疗保险
哈尔滨市当前农村医疗保险存在的问题：
1 农村合作医疗保险制度基础设施薄弱
自1976年以来，在农村联产承包责任制实施开始，基层合作医疗制度逐渐解体或流于形式。首先，政府财力有限，而且出现明显的财政“赤字”现象，其次，干部和村民不平等的卫生保健服务，是难以恢复的关键问题所在，但更重要的是，收入变化的机制的转变，严重破坏了合作医疗资金资助基础。
2 城乡之间医疗保健资源分配不均
比较专业的医务人员主要聚集在城市大医院，农村大多数人使用的医疗资源是乡村“赤脚医生”或在农村地区开设村卫生室的医生，然而，大多数的村卫生工作者没有参加过正规培训，医学知识相对较弱，村卫生室的治疗器具，大多没有进行严格的消毒。
哈尔滨农村人口居前三位的疾病分别是，癌症，呼吸系统疾病和脑血管疾病。大多数这些疾病都可以导致家庭收入严重下降，甚至陷入贫困，而这些疾病本来可以通过健康知识的普及，而减少传播和病发，但政府在农村地区的基础设施建设投资不足，因为政府的预防工作，让人难以及时有效地开展。除了县级医院，县级医疗保健机构，卫生防疫站，医院，计划生育指导站，孕产妇和儿童保健站，以及地方病和防疫机构，这些机构的自成体系，本身小而全建设，但都不是很精通，这些情况不仅导致卫生工作者和卫生设施的低水平重复建设的浪费，并增加更多的非专业人才，提高了机构的运行成本，现在必须打破下面部门制度约束，进行体制创新和改革，才能促进城市和农村医疗卫生资源的流动和重组。
3 农村合作医疗政策的不稳定
经济改革后，哈尔滨市委，市政府采取放任合作医疗的态度，以致合作医疗从国家政策转变成地方政策，这使得农村合作医疗的发展，失去了国家政策“强制性”的约束，中央人员拥有的主动权大为减少，没有了足够的力量来推动合作医疗政策的实施。 20世纪90年代，国家为了减轻农民的负担，削弱了农民加入“合作医疗”的力度，造成农村合作医疗保险覆盖范围的不进反退，而这种结果与国家支持开展农村合作医疗的宏观政策相矛盾，从而增加了农村合作医疗的向前发展的困难程度。
4 缺乏农村医疗保险的相关立法
没有法律制度的保护，使合作医疗制度的性质，不能确定下来，与此同时没有具体的法律保护，会导致农村医疗保险的发展时机延误，不能步入正轨，逐渐影响社会安定。由于其缺乏连续性和稳定性，以致其在社会保障体系中的作用难以清晰地表述清楚，很容易发生混淆。农村医疗保险立法必须满足广大农民的需要和符合当前经济发展的趋势，如果国家不能采取有效政策，减少农民医疗负担，以其法律的强制性驱使执行，会引起农民强烈的不满，影响农村医疗保险制度顺利实施。
据以上存在的问题，提出以下完善农村医疗保险的对策：
4.1加强政府扶持力度
在2002年10月底，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的意见》中，明确提出到2010年在全国建立农村合作医疗制度和农村卫生服务体系。这项工作必须贯彻国家的相关政策，拨出一部分资金从财政上加强农村卫生基础设施的建设，对医务工作者进行严格培训，使其掌握扎实过硬的医学知识，重点是利用农村卫生机构使用的有限资源，造福更多的人，提高资源利用率。
4.2推进新型农村合作医疗制度
根据党中央，国务院和省委，省政府关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的具体指示，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费，集体扶持和政府补贴相结合的综合筹资机制，筹资标准不低于30元/人，包括农民个人出资15元，县财政补助10元，乡镇财政补贴5元。现在，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民买得起医疗，看得起病，看好病，使医疗服务真正做到，便民，惠民，利民，改善民生，促进农村医疗工作的健康发展。
4.3建立农村医疗保险基金筹集机制
目前，哈尔滨市农村医疗保险制度的存在，集体和政府补贴不足，筹集资金困难，难以解决“因病返贫”“因病致贫”等问题，因此，我们必须建立一套科学合理的融资机制。应该采取个人交纳为主，政府补助为辅，哈尔滨市政府应该拿出具体方法来支持这一政策。如何确定一个合理分担比例的社会医疗保险制度，使之有效并良性运行而不会造成巨大的个人负担感呢？首先，农民的收入很低的，农民个人缴费应尽可能减少，好控制在每人每年10元。如果负担过高，农是民将不愿参加医疗保险，社会保障制度将无法实施。其次，部分市政府投资，部分由中央政府投资，另一部分由地方财政投入，也可以让一些盈利好的企业加入到农村医疗保险中去。让这个社会大家庭相互扶持。
4.4建立农村医疗机构人才培训体系
对市级医院，县级医院在农村乡镇卫生院，县级医院，乡镇卫生院在农村的村卫生室的增加支持力度，积极帮助培养实用技术人才和技术骨干，提高农村基层卫生人员的质量，力争对农村医疗卫生事业后备力量进行长效发展。通过市级医院选派有实践经验的专业技术人员，对乡镇卫生院基层工作者进行面对面，手把手地教学指导，传授诊断和治疗农村常见病，多发病的经验技术，迅速提高农村卫生技术人员的技术水平。支援乡镇卫生院的必须是具有多年实践经验的专业人员，凡是大专以上毕业，分配或录用到县以上医院并工作两年以上的住院医生，在晋升主治医师前，必须到乡镇卫生院工作1～2年；主治医师在晋升副主任医师前，必须在乡镇卫生院工作半年。
农村医疗保险论文:普惠和公平视角下的中国农村医疗保险制度改良探究
摘 要：“新农合”是中国医疗保障制度的创新与历史性进步，但公平性缺失、效率不高，以及合作性不强等，其主要成因是城乡分设的医保制度安排。建议从整合城乡二元制度入手，实行医保集中、问责制管理;调整与优化卫生资源配置，构建卫生生态财政;开发与基本医保无缝对接与整合的商保产品;倡导适合健康公平需要的协同政策;科学立法，保障一体化制度普惠、公平运行。
关键词：普惠;公平;新农合;城乡二元制度;哈特反比保健定律
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2015）01-0025-06
“人人享有卫生保健”是每一个人的基本人权，横向和纵向的公平是法制社会所追求的基本价值之一。旧有的中国医疗卫生体制近乎于一种权贵阶层与富有城乡群体享有的等级制度和壁垒界限。在世界经济一体化快速发展的情境下，社会保障、污染防治、食品安全、医疗改革、收入分配等民生问题一直是世界各国关注的热点议题。截至2013年末，全国大陆乡村人口62 961万，占总人口比重46.27%。由于历史上的城乡、区域、人群等壁垒的遗留效应，农业人口占总人口的比例更高。农民的健康问题直接制约着经济和社会的协调发展，另一方面，人权最基本的权利是生命健康权，因而，农民的健康问题成为“三农”问题的关键。中国已经搭建起主要由城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和农村新型合作医疗等三大基本医保制度构成的全民医保的框架，但其多元化、碎片化特征和阶层差距与和谐社会的愿景相悖[1]。和谐社会的构建内含建立公平、可持续的社会保险制度，使全体民众享受到医疗保险的实惠和实质公平。中国到2020年的卫生发展目标是“人人享有基本医疗卫生服务”，相应要求政府在保障人人享有实惠和公平的基本医疗卫生服务。为此，政府的要务是推动全民医保进程，以化解“看病难看病贵”的积弊，并从整体上促进公平与提高效率。
基于上述情境，本文以普惠与公平为视角，考察农村医疗保险制度的演变及城乡分设的基本医疗保险制度的公平性，探究破除城乡“二元”格局，建设普惠、公平的城乡一体化基本医疗保险制度的方略。
一、农村合作医疗制度变迁概况
在西方先行工业化国家，城乡并非泾渭分明的“二元”世界，没有分立的农村医疗保险。中国的国情较之迥异，是个尚处于工业化中期的农业大国，农村社会保障长期处于社会保障体系的边缘。相对于城镇社保改革，农村社保局限于部分富裕地区试点，家庭保障曾一度是农村社会保障的主体。作为农村社会保障一部分的农村医疗，主体形式是合作医疗。
上世纪，农村合作医疗（简称“农合”）历经了萌芽（1940s）、创始（1950s）、鼎盛（1960s-1970s）、衰落解体（1980s）、恢复（1990s）等几个重要阶段，代表性地出现有战时管制型、“队社福利型”、“新福利型”、“风险型”、“福利・风险型”、“医改型”等合作医疗模式，以及改革开放后在一些经济较发达地区（如苏南）开发的“既保小病又保大病”的“福利・风险型”合作医疗模式等。这些模式分别植根于时代和地区相结合的土壤，在各自所处的时期和地区发挥了一定的功效。随着社会发展和科技进步，这些“旧农合”模式逐渐失却其生境，加之各种模式各自的缺陷，其更新或更替处于渐进式的演变与改良中。到1996年，且不论公平，参加“农合”的行政村只占全国的17.7%左右[2]，与“普惠”存在很大的差距。
2002年政府重新确定了要在全国范围内建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），2003年在全国陆续开展试点并平稳发展。截至2010年初步建立农村医疗保障体系。2004―2012年“新农合”的运行情况如表1所示。由表1可见，考虑城镇化吸纳农民成城镇居民的因素，“新农合”从试点以来，参合人数、参合率与受益人数连年增长，覆盖面迅速扩张。
2013年，参加“新农合”人数为8.02亿人，参合率达到99%，参加“新农合”的农民人均筹资达到370元（其中政府补助280元，农民自己负担90元），汇集形成了以县级为单位的“新农合”基金，全国累计19.4亿人次受益。2014年，新增加了两个病种纳入到“新农合”大病保障范围，并将继续推进22种重大疾病就治保障，推动建立多层次的重大疾病保障体系。
二、“新农合”的功效与不足
（一）“新农合”的功效优势：比较“旧农合”
“旧农合”在20世纪70年代曾一度覆盖了90%以上的农村。世界银行和国际卫生组织因此把中国的合作医疗作为范例来指导发展中国家解决卫生经费。但是，“旧农合”带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩，存在一些局限性：其一，它实质上只是一种社区居民福利制度，而非社会保障;其二，它没有国家财政的支持，不是一种国家强制性变迁制度，也不属于国家收入分配与再分配的一种形式;其三，社区保障程度的差异体现社会保障的横向不公平。
区别于“旧农合”，“新农合”集体不必出资，严格而言不属于“合作医疗”，政府在资金筹集、管理、监督等方面担负物质保障与组织保障等责任，有助于共享理念的具体化。其次，它以县为单位，突破了村的社区界限，具有社会保障的性质，有助于缩减过大的城乡差距，有助于社会对农民的有效反哺。再次，它侧重化解大病重病的危困，设置了医保起付线、封顶线和风险分担机制，也设置了医疗救济、第二次补偿等，兼顾了效率与公平。
（二）“新农合”实施过程中展现的不足
做为一项社会保障制度，“新农合”应该是公平与效率的统一体，但是，随着“新农合”的落实与发展，理论界和实务工作者在探究中都发现，制度上的一些弊端渐渐暴露出来，不同程度地体现在机制管理、定点医疗机构、筹资、资金补偿和监督管理等方面，显露出制度公平性缺失、效率不高与合作性不足。其一，法制没有明确规定有关工作人员的编制和经费等问题，容易导致其运行过程的低效率。其二，医疗卫生体系不够健全，定点医疗机构资源分配不均衡，基层的医疗机构量少质劣。其三，自愿的“人头税”的缴费形式导致农民参与机会的不公平，制度设计上保大病的目标定位，易导致参与合作医疗的机会不公平和过程的不公平;出资主体的出资责任不明确等因素导致筹资机制不稳定、运行成本偏高及合作性不足。其四，最初根据一些经验数据制订资金补偿实施细则，并未采用科学测算的方式厘定补偿比例、起付点和封顶线等，导致逆向补助与累退性负担明显。其五，法律未明晰“新农合”经办、监督管理、医疗等机构主体的权利和义务，以致监管缺位或监管失效或无效。
在“新农合”医疗公平性问题层面，王翌秋（2011）[3]归结中国学者的实证研究结论有三种观点：宋明山等（2005）、车刚和赵涛（2007）、王卫忠（2008）、胡敏等（2008）论证指出，“新农合”具有累进效应，在改善因疾病产生的经济负担与收入分布的不公平方面有相当程度的作用，低收入人群受益更多。汪宏等（2005）、田庆丰等（2006）、申曙光等（2009）则论证，“新农合”具有累退效应，高收入人群受益更多。方丽霖等（2006）、陈在余、蒯旭光（2007）、孟庆跃等（2008）则持第三种观点，即“新农合”对医疗服务公平性无显著影响。王翌秋本人从医疗服务需求角度论证，贫困居民、身体健康差和疾患严重的人更多地从新农合中受益;“新农合”门诊补偿的公平性优于住院补偿的公平性;“新农合”制度收入再分配效应效果有限。而吴联灿、申曙光（2011）的实证又指出：“新农合”尚缺制度公平，落后地区更需关注，稳定的筹资增长机制尚未建立;基金补偿平衡方案尚须改进;农民受益面偏窄[4]。
学术界与实务工作者的探讨与争论一方面阐述了他们的主观判断，另一方面也说明了问题的客观存在。
三、“新农合”与其他基本医疗保险制度引致的公平性比较
迄今，中国传统的国家单位式医疗保障制度已进化为以城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和“新农合”为主的社会化医疗保险制度，但似乎并没有促进医改绩效和公平性[5]。Samuel E. D. Shortt（2002）[6]、Evelyn L. Forget等（2002）[7]论证得出相似的观点，即中国医疗保险改革不利于健康公平和总体效率的提高。国内外学者对医疗保障公平的核心理念一致，即筹资应呈现累进性，体现“富人补贴穷人、低风险人群补贴高风险人群”的再分配原则[8]。在2000年的《世界卫生报告》中，中国卫生系统的整体绩效排名和在“筹资贡献公平性”指标上的排名相当落后，发人深思。
在城乡分设的制度安排和分割的部门管理下，个人参保、财政补助、待遇享受、经办机构和信息系统建设等领域的重复问题被社会垢病[9];公共卫生资源倾向于向人口密度大、购买力高的大城市，盈利水平高的治疗，价格高的药品和服务聚集;城市与农村之间的政府卫生费用支出比率基本上超过3倍，自2007年以来有所下降，但到2012年该比率仍几近3倍（图1）。
在医保报销层面，存在着包括城乡、在职与失业以及不同地区之间的差异：“新农合”医疗费用报销的比例取决于所用的药物是否属于基本药物范畴之内以及所选的医院类别;城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准;职工医保报销比例基于不同地区经济发展情况不同有所差异。总体而言，“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”三者报销比例由高到低，并在总额上递减。这种由社会化的医疗保险制度本身缺陷引起，而不是生物学的或其他自然的、不可避免的因素引起的不同医保制度的不同报销比例的不平等是一种不公平[10]。
健康、医疗卫生的公正和公平的分配是社会正义的本质要素。健康和医疗卫生应被视为每个人享有的特殊品，不应该按“付费取酬”、按收入或贡献（例如付更多保险金或对GDP贡献更大）来分配。由于社会安排问题而不是个人选择因素致使患病得不到治疗、健康得不到维护，是严重的社会不公正[11]。促进健康公平需要建立全民统一的基本医疗保险框架[5]。
四、公众对基本医保满意度的评价与意愿
满意度能反映消费者对付出代价与获取收益之间的权衡，一定程度上评判制度的公平优劣。不少学者实证探究了公众对城乡分设的基本医保制度的满意度：徐强（2012）发现，个体文化程度正向影响公众对基本医保制度的肯定态度，制度层面的报销比例及减负能力与满意度正相关[12];翟绍果等（2013）发现，居民基本医保受益程度不高，满足率、差异度及满意度一般，地区、人群间满意度差异大[13];翟绍果等（2013）的实证研究还发现，医保经办服务整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等[4]。由此，翟绍果等（2013）指出，提高城乡居民医保受益程度的路径在于，改善保障项目、保障范围、保障水平及受益条件，提高医保关系转移接续便捷性，推进基本医保城乡统筹，平衡地区、人群间基本医保利益[13];并建议整合医保经办机构，落实医保关系的转移接续，加强医保系统信息化建设等[14]。
而在城乡基本医保一体化意愿的实证剖析方面，郝佳等（2011）发现，参保人员的文化层次负向影响基本医保制度整合意愿，而经济发展程度对整合意愿具有正向影响效应。为此，建议政府在整合医保时应兼顾财力与公平[15]。
五、普惠及公平的对策：城乡医疗保险制度一体化建设
（一）从形式普惠到实质公平是全民医疗保障的进步和憧憬
当前中国的社会福利以选择性的制度福利为主体、全民性和选择性的剩余福利为补充。传统城乡分割的二元基本医疗保险制度，即城市公费医疗和劳保医疗以及农村合作医疗，已被城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和“新农合”的架构代替，已基本形成形式普惠的医疗保障体系。但城乡分设的医疗保障容易产生“负福利”，造成各领域的负面影响，成为恶化城乡关系、激化社会矛盾的潜在因素。
2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》倡导追求“均等”、“公平”、“公正”、“正义”。全民医疗保障从形式普惠进化到实质公平成为政府应该履行的责任，也是全社会的共同憧憬。
实践中具体的基本医疗保险未能如愿地兑现这些理念。消除不平等、维护公平、构建“人人享有基本医疗卫生服务”的卫生和谐社会，客观需要医疗保险制度城乡一体化。
2014年7月30日国务院明确了要建立城乡统一的户口登记制度，这标志着“农”与“非农”二元户籍管理模式将退出历史舞台，政府将稳步推进城镇基本公共服务覆盖全部常住人口。顺应城镇化、工业化、信息化、市场化、国际化进程，城乡居民基本医保制度的理性作为是进行一体化整合，并已呈不可扭转的推进趋势。
（二）从整合城乡制度入手建设普惠、公平的城乡一体化医保制度
1. 他山之石。继德国19世纪末建立社会医保制度之后，一些发达国家相继建立社会医保体系，形成了社会医保（如德国）、国家健康保障（如英国）、储蓄医保（如新加坡）、商业医保（如美国）等模式。从全球全民医保发展的进程来看，大体上都历经了先城市后农村逐步实现一体化的路径，由仅涉及贫困人群的医疗救助制度和少数产业工人的点域或面域上的医疗保险制度等逐步发展到针对各类不同人群以及不同需求的各种不同制度的组合的全民医保。
2. 总体思路。基本医保城乡分割的格局客观上成为全民医保体系建设健康运行与发展的桎梏。为解除这一桎梏，促其科学发展，根本途径是统筹城乡发展。为推进城乡基本医疗保险一体化建设，及时，必须确立医保城乡统筹发展的理念，并付诸医保制度安排的具体实践。第二，基于“二元”局面是传统体制自上而下诱致变迁形成的国情，必须做好统筹规划与顶层设计，自上而下地推进一体化建设。第三，应当按照集中管理与行政问责相结合的原则，理顺行政管理体制，整合服务实施机制，为推进社会保障体系城乡一体化提供组织保障。第四，循序渐进推进基本医保制度一体化的同时，要完善其他社会保障制度安排，适时促进各项补充保障机制的建设与发展。
3. 应循原则。建设普惠、公平的城乡一体化医保制度要从构建多方位、多层次、城乡衔接、区域互通的城乡一体化体系入手，需要遵循以下原则：及时，基于马斯洛（Maslow）需求层次理论，首先考虑满足城乡居民基本医疗卫生需求。第二，模式的构建与发展要与经济发展水平、社会历史文化传统、政治意愿和社会价值取向等因素适应。第三，逐步打破和消除城乡“二元”格局，渐进地进行诱致性制度变迁，推进“五化”（工业化、信息化、城镇化、市场化、国际化）进程。第四，政府主导与多元主体参与相结合，由政府、医保供需双方及医疗服务第三方联动，以政府干预这只“看得见的手”和市场调节这只“看不见的手”作为双桨，制衡医保之舟划向“公平岛”。
4. 实施措施。（1）整合城乡医保多元分割体系为统一体，建立社会经济发展与基本医保发展的动态协调机制，实行基本医保集中、问责制管理。首先要在政策设计和管理制度上实现“新农合”和医疗保障制度的无缝衔接。由于“新农合”与城镇居民基本医疗的主要区别与阻碍是管理部门的城乡分割，可优先整合这两项制度。2014年户籍城乡壁垒业已打破，应同时考虑农民工基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的整合。对于失地农民，借鉴欧盟社会保障立法中的“合并原则”，可择一纳入其他基本医保，或专门建立失地医保。在上述基础上，将整合后的医保与职工基本医保制度进行整合，最终建立统一的全民医保制度。其次，在整合多元医保制度的同时，建立社会经济发展与基本医保发展的动态协调机制[16]，建立健全纵向与横向的财政转移支付制度，协同化解人口老龄化可能带来的风险。再次，应深化机构改革，调整部门职能，实行基本医保集中、问责制管理[17]。
（2）调整与优化卫生资源配置，构建卫生生态财政。对贫困者转移支付和缓解社会不平等是社会保障的基本原则之一。在普遍存在“哈特反比保健定律”作用的医疗卫生服务领域，应将追求公平作为一体化制度的价值取向，扭转基本医保资源“城市偏好”、“富贵偏好”等不平等局面，优化财政转移支付制度，协调平衡不同收入人群、不同经济发展水平区域之间的消费能力，支持城乡一体化医保制度的构建与发展[18]。
（3）开发与基本医保对接与整合的商业保险产品。基本医疗保险属于公共物品，由自由市场价格机制引导会“市场失灵”，由政府计划指导会供给不足，商业保险参与这一公共品的供给，是政府与市场的共同选择。当前商业保险介入“新农合”存在委托代办型、团体保险型和共同经营型等模式，并显现出这一制度安排具有专业化服务与管理、节约治理成本、减轻财政负担等优点。商业保险以其技术和网点等优势介入基本医保，在信息不对称的情境下，可能使得消费者为医疗服务付出更高的代价，而如果政府切实负责营造信息的情境，科学进行医疗价格与保险合约等规制，则可以补充和增益民众基本医疗保障，提升社会总福利[19]。为此，应开发或拓展与社会医保不冲突的、具有给付性质的医保产品，如一些重大疾病保险、失能保险、长期护理保险等，并与基本医保对接，有机整合两者的保障性与经营性。
（4）倡导更多的适合健康公平需要的协同政策。实现健康公平需要更多的协同政策共同努力，应倡导基本医保之外的社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助等保障措施，推动政府救助和社会互助联动，妥善处理医保现付制与后付制的关系，大力推行医疗救助、强调社会共济互助的同时也强化传统的家庭保障，探索“家庭账户与互助共济账户相结合”的合作医疗制度，探索社会化、多样化卫生筹资渠道，逐步实现覆盖全民的一体化医疗保障体制。
（5）科学立法，医保法治，保障医疗保障普惠、公平、稳定、持续运行。环视世界上建立社会医保制度的国家中大多是先立法再实行。中国现行的社会保险法偏宏观性、原则性，而以政府文件代替法律缺乏科学性与公平性。法律的制约比行政权力的制约更加、稳定、公平。因此，必须科学立法，在法制上作出明确的、操作性强的规定，尤其是在统筹的核心、目标、主体、路径和任务、以及筹资机制、公共医疗资源分配等问题上要赋予严格的法律保障，为构建普惠、公平的城乡一体化医疗保险制度保驾护航。而惟有医保法治，对于整合后的城乡基本医保制度的管理权，无论归属哪一部门，才能在法制轨道内稳定、持续运行[20]。
农村医疗保险论文:浅析国内新型农村医疗保险模式
摘要：自2009年新医改以来，我国在多个省市地区开展了新型农村医疗保险（即新农合）的试点工作，在一定程度上使农村地区的医疗保障得到了改善。本文选取了两个典型的新农合模式：湛江模式和晋江模式，并就新农合的发展模式提出了一些的建议。
关键词：新农合；湛江模式；晋江模式；医疗保险
一、广东湛江模式
自2001年始，湛江市公务员补充医疗和企事业单位城镇职工大额业务先后由中国人寿（4年）和太平洋寿险（2年）承办。2009年1月，湛江市城镇居民基本医疗与新农合合并，建立城乡居民医疗保险体制，由湛江市社会保险基金管理局管理。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。住院费用报销比例的一、二、三类医院分别为75%、65%、50%。这便是当时引起轰动的“湛江模式”。随后，湛江市沿用大额补充医疗保险的方法，采取政府主导、商业保险机构承办，建立了大病医疗补助保险制度。其具体做法为：按照参保人每人2元（637万参保人）的筹资标准，从结余的医保基金中划出1200余万基金作为大病医疗补助基金。这1200余万交由保险公司封闭运作，自负盈亏，存在风险。
大病医疗补助是对参保人自付部分进行再保险，这是对参保人具实惠意义的举措。湛江市经济虽然不发达，但是拥有780万左右的人口，按照大数法则，具备有利因素。经济欠发达地区在人力和财力有限的时候，需要充分利用社会资源。把一些事务交给商业保险机构，不是削弱，有时候反而是强化。承办大病医疗补助保险后，人保健康公司在湛江的业务增至四项，此前已经承办了湛江市公务员补充医疗保险、城镇职工大额补充医疗项目以及城乡居民大额补充医疗保险。公务员补充医疗保险和城镇职工大额补充医疗保险两个项目每年都有较大结余，而城乡居民大额补充医疗业务出现了亏损，累计约700多万元，政府为了稳定商业保险公司最终回补1200万元。从这三个项目总体来看，人保健康通过专业化管理，尤其是通过强化事中诊疗行为监控，减少了大量的不合理医疗费用，三个项目总体赔付率约为85%，在扣除人力成本和信息系统等12%左右的成本后，每年仍有3%的持续盈利，实现保本微利。
人保健康湛江中心支公司配备了一支专业管理队伍，通过其高效管理，使医疗资源得到充分利用。一方面，通过定点医院的评价选择机制和对参保群众就医行为的全程监控，强化对医疗服务的约束和监督。人保健康开展医疗行为监控后，参保群众人均住院费用下降15%。另一方面，实行“总量控制、按月预付、年终清算”的支付方式。人保健康承办住院医保后，积极采用先进的医保支付方式，实行总额预付制下的多种支付方式，控制住院费用过快增长。商业保险公司的作用远不止此，对于不被关注的健康管理领域，可以借助商业保险公司的力量，建立起疾病预防的机制。
二、福建晋江模式
在福建省晋江市，凡没参加城镇职工医保的晋江市户籍居民，均可参加“新农合”，按照个人、单位、政府三者共同筹资的方式，其中个人只要交30元，年度内较高可以领取10万元补偿款。晋江市“新农合”政策规定，晋江市在福建省率先实现城镇居民也参加“新农合”的“全民医保”。
晋江市是国家新农合重点联系点之一，晋江市新农合工作遵循“政府领导、统一筹集、监管分离、专款专用、定额补偿、收支平衡”的原则，实行“筹、监、管”相分离的运行模式，即统筹协调工作由党委政府（市镇两级分别成立新农合领导机构）负责；监督管理工作主要由新农合管理中心（挂靠卫生局）负责，业务管理工作主要由新农合服务中心（委托太平洋寿险晋江支公司设立）负责。新农合基金专款专户、封闭运行，管理中心和服务中心运行经费由市财政预算专项核拨。在建立健全监测、评估和预警机制，加大定点医院监管力度的同时，积极探索精细化管理，实行部分单病种限额付费，对市内定点医院按照“以收定支、总量控制、定期考核、按比付费”的原则实行考核结算的支付方式，确保基金管控合理、有效、安全。委托商业保险机构参与经办后，市委、市政府并没有当起“甩手掌柜”，而是始终把新农合工作牢牢抓在手上。每年，市委、市政府都根据新政策、新动态、新情况，对实施方案进行调整优化。投入也逐年加大，确保足额、及时到位。
简言之，晋江模式就是晋江市新型农村合作医疗采取政府与太平洋寿险公司合作，实行“托管”模式，管理农民的医疗保障基金。2012年，晋江新农合政府补贴每人260元，凡没有参加城镇职工医保的晋江市户籍居民，个人只要缴纳50元，年度内较高就可以领取17.5万元的补偿款（其中意外险较高补偿7.5万元）。对晋江市参合农民而言，有效缓解了看病贵的问题。2012年，晋江全市当年参合人数97.07万人，管理基金规模2.91亿元。从2006年4月至2012年底近7年时间里，晋江新农合共结报40.57万人次，补偿支付8.27亿元，受益人次累计超过41.82%，受益户次数累计超过99.99%。参合群众得到来实实在在的好处，参合率从2006年的80.78%提高到2012年的99.99%，2013年有望达到。
三、结论
委托商业保险机构参与新农合经办工作是可行的，并且实现了多方的共赢：有利于政府实现职能转变，从结报补偿等日常性事务工作中解脱出来，更专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作；有利于政府提高决策的科学性和风险管控能力；有利于提高对参合群众的服务标准和质量；有利于提高对定点医院的监管效能；有利于节约运作经费。
