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摘 要：医疗体制的改革在国家政策的指导下，逐步减少了过去那些不合理的收费项目，让全民享受到医改的效果。但公立医院因收入的大幅减少及财务管理的不足，使自身的经营处境暂时不容乐观。文章从医院财务管理入手，着重针对存在的问题做了分析并提出解决的办法，以期对医院走出目前困境有所帮助。医疗体制改革自 2015 年进入新医改阶段后，其发展速度逐渐加快和改革力度不断加大，各种惠民政策的实施，公立医院面临的形势越发严峻了。新形势下如何实现《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》中的维护公益性、调动积极性、保障可持续这三个核心目标和策略，医院必须从自身管理制度的改革入手，特别是强化财务管理这一医院管理环节中的核心，它对医院的正常运转、健康发展所起的作用是非常重要的。因此，如何强化医院财务管理、提高医院管理水平是当前新医改形势下需要解决的核心问题。
一、新医改后公立医院收入面临的变化
及时，随着医疗改革的深化，取消公立医院药品加成后，医院收入大幅度地减少。取消药品加成就相当于将医院较大的利润来源给截断了，虽然政府在财政补贴上面有所增加，医院也相应地提高了医疗服务价格，但都无法与以前药品加成带来的利润收入相比，对医院的正常运行产生的影响短时间内难以解决，一些公立医院已处于负债状况。同时，医院利润收入的减少也会使医务人员的奖金和收入减少，对他们的工作积极性也会产生影响，工作效率和经济效益也会随之下降；一些医疗技术人员、业务骨干，因此可能脱离医院，重新选择自己的发展方向。这些都影响医院的正常运营和发展。第二，分级诊疗实施后，大量患者分流于基层。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。分级诊疗的实施，明确了各级医院的功能定位、诊疗病种、服务项目和服务内容等新的就医环境。一般的多发病、常见病在基层医疗机构就医即可，医疗服务费用少、价格低、报销比例又高，可以使患者医疗费用负担大大地降低，而且方便快捷，节约了时间成本。实现患者在大医院和基层医疗机构之间的“分流”，可使大医院人满为患的局面得到极大的改善，缓解了看病难、看病贵的现象，但这种患者的“分流”，必然造成大医院的利润减少。如何使基层医疗机构与大医院各自的医疗资源较大限度地发挥作用，目前仍处于政策引导层面，但分级诊疗的大趋势不可逆转。第三，民营医院的专科服务与错位竞争。民营医院作为我国医疗卫生服务机构的重要组成部分，在积极推动我国医疗卫生事业向前发展的过程中起到了非常重要的作用。特别是 2016 年 《“健康中国2030”规划纲要》的颁布，打破了民营医院与公立医院区别对待局面，破除了社会资本办医的壁垒，加速了民营资本和外资投资民营医院建设的步伐，民营医院达到16432 家，超出公立医院 3724 家。虽然民营医院的规模远小于公立医院，但由于民营医院的服务质量、就医环境、专科特色，与公立医院进行错位竞争，就诊占比年年升高，且利润远比公立医院要高，有些专科医院大有取代公立医院的趋势。第四，富裕人群国外就医。我国现今社会已有相当可观的富有人群，在国内医疗条件无法满足其诊疗需求的情况下，选择前往国外，在那里可以享受到经验丰富的医疗技术，创新的治疗手段，规范的操作流程，以人为本的服务，合理的治疗方式和高超的医疗水平，这些都是是经济条件好的高端客户治疗某些疾病选择国外的原因。这种巨额医疗消费不仅是我国医疗事业的损失，更应是对我医务工作者的激励。
二、新医改后公立医院财务管理存在 的问题
1.预算管理意识淡薄。在新医改政策逐步落实的现实下, 公立医院所面对的市场竞争异常剧烈，此时，更需要加强财务管理来应对医院利润大幅减少所造成的困境。目前的选择就是在医院内部将预算管理工作踏踏实实、认认真真地做好、做扎实。因为公立医院只有通过预算管理才能将自己与医疗业务相关的所有活动用相应的财务形式表现出来，做到整体的规划和的筹划，并将其在执行过程中严密监控，随时分析、比对活动的结果与预算的目标，及时根据二者的偏离度进行调整、干预，更加有效地使用资金，使其产生较大的经济效益，这样才能够保障公立医院的正常运行与发展壮大。但在实际工作中，一些公立医院的管理层、财务人员将预算管理作为一种普通工作来完成，没有设立预算管理机构，全院上下没有形成共识，导致医院各个部门对参与预算管理的积极性不高，将预算编制工作让财务部门来做，预算管理的相关配套制度也不完善。同时，由于领导对预算管理不重视，以至在执行过程中随意性较大，支付全凭领导一支笔，根本无法按预算实施，严重影响了预算管理在公立医院的应用与运行。这种无章法的财务管理不仅无法使医院走出困境，甚至有可能将医院拖向更糟糕的境地。2.缺乏财务风险意识。公立医院虽有国家财政补贴维持运营，但主要靠自身的医疗服务收入来保障正常运转与健康发展，因就医主体主要是医保患者，医疗业务和财务系统多年来形成的粗放式管理一直没有得到很好的改善。外部环境如今已发生了很大的变化，财务风险的出现随时都有可能，不得不引起领导和财务人员的高度重视。可是现实情况却不尽人意。首先，医院管理领导主要由技术专家型干部担任，对规范的医院管理缺乏系统性的知识，对财务管理的特殊性质了解也不多，主要精力放在了医疗业务上，对现代医疗设备在诊疗过程的先进性非常了解，有的没有结合本院的实际情况，用巨资购进大型医疗设备安装使用，所产生的效益却不如预期，不仅浪费了医疗资源，而且使医院的资金使用受阻，给医院财务管理带来了一定的风险。其次，由于医院财务基本沿袭传统的管理模式，风险防范机制不能很好地发挥作用。为增加的竞争实力，吸引更多的患者就医，公立医院只有扩大规模搞基本建设，盖起高楼、添加设备，增加服务项目、引进高端人才，这些都需要通过银行贷款才能做到。为了偿还本息加剧了医院运营成本的上升，资产负债率升高，长期负债问题削弱了医院抗风险的能力。
三、加强公立医院财务管理的相关措施
1.强化财务管理制度。财务管理制度是保障财务管理规范化的章程和准则。医疗体制改革的进程使公立医院财务内部环境已经有了较大变化，按照医改政策的指导与上级相关部门下发文件的要求，财试论新医改形势下如何强化医院财务管理工作●王 娟●财会经济务部门也制定了相应的规章制度，对各部门的财权、责任、利益做了相对科学的划分与认定。由于规章制度内容较新、较多，不但理解消化上需要时间，执行起来也是阻力重重。这时领导层和管理层不仅要关注，更应对规章制度的顺利执行提供各种保障。如财务管理的设备更新、网络建设、软件升级等物质需要，更主要的是从我做起，带头遵守规章制度，同时要求各部门负责人与全院职工理解并协助财务人员执行新的规章制度。只有全院上下形成共识，再通过不断地磨合与探索，规章制度才能得到很好地执行。财务管理工作顺畅了，也就保障了医院资金运转的平稳。2.努力提高财务人员素质。再好的制度也需要得到有效的执行，医院财务制度更应如此。公立医院的财务工作人员基本一直沿袭着传统的管理思维进行着业务管理，编制记账凭证和统计会计报表，及时资金收付和正确账务处理、固定资产监管和领拨经费核算、流动资金管理和平衡各种开支等等，头绪多，事务杂，只要认真细致就可做好这些工作了。所以，在人员配置上，医院并未有过高的要求。但是，医改以来增添了许多新的与财务相关内容，现有的部分财会人员的知识结构与知识水平已难以适应，对新的财经政策的理解与规章制度的执行难以到位，直接影响到财务管理。所以，医院领导一定要重视对财务人员的培养，鼓励自我知识更新，外派进修培训学习，引进高端财经人才，尽快提高财务人员的素质，提升财务管理的质量。
3.强化预算管理的执行。预算管理是当代先进的管理手段之一，由于国家要求所有公立医院从 2016 年建立并实行预算管理制度，医院传统经营管理模式很难在短时间内有根本性的改变，预算管理工作的进展缓慢，效果难以展现，大多数仅满足财政部门预算要求，主要目的是完成上级部门规定的任务，且实际执行过于形式化，这就要求院级管理层对此要给予足够重视。医院预算是一种高效有序的医院内部运行管理活动，有助于医院降低成本、提高经济效益，提升管理水平，其效率远高于过去的管理模式。医院领导只要认清预算管理的重要性与迫切性，就会在组织、人员、设备、执行等方面，给予全力支持。通过财务人员和全院职工的共同努力，力争预算管理在医院得到很好地实施。
4.加强公立医院财务内部控制。为了保障公立医院正常的经济运行和公立医院资产的安全完整，医院财务必须要有一套内部控制体系。市场经济的发展是社会发展的趋势，公立医院领导对医院经济效益的增加为此投入了大量精力，毕竟效益好了，资金多了，医院职工收入也跟着涨了，生活条件更好了；同时，有了经济实力，院领导可以对医院的发展做出更多的投入。而此时公立医院的财务内部控制相对来说容易出现松动，因为钱多了，花起来也就随意了。这种现象的出现说明过去的管理思维仍在人们的头脑中作祟，内部控制是公立医院里财务部门和审计部门负责的工作，各部门常常从自己工作方便的角度考虑所需的资金支出，认为都有审批报告，领导签字，财务履行手续即可。殊不知有些报告就已触碰到或违反内控制度，领导签字时不加考虑，财务认为手续齐备，资金富裕转账容易。内控制度没有起到应有的作用，暴露了医院财务管理中的许多不足。及时，基层对内控制度不了解，认为工作需要就打报告花钱。第二，领导事务繁忙，认为报告合理就批。第三，财务管理不规范、不认真，或者不坚持原则。医院领导一定要在这三方面真正下足功夫，培养全院职工在公费使用上首先想到的是内控制度要求，而不仅仅是自己部门的需要。为财务管理的完善与提高奠定良好的基础。
5.成本控制不容小觑，公立医院相对社会中其他非公立医院规模较大，医院职工人数多，专业科室多，医疗设施不仅多而且先进并价值高，门诊病人和住院患者更是爆棚，每日设备的运转，耗材的使用，水电的费用，后勤的保障等，占用的成本很大。随着医疗科技的发展，医疗设备、仪器、工具，越来越先进，价值越来越高；低值易耗品与各种卫生材料等耗材范围宽，品种多。前者投入巨大，使用频度与使用效率决定了它们产生的效益，后者每日消耗占比很大，占用资金多，管理较困难。对于大额设备的购进一般程序规范，审核较严，而消耗材料的使用则满足各科室的供应。这种低值易耗品与卫生材料因为价格低，各科室工作都需要，领用手续简单方便，取回之后的管理与使用，财务部门觉得与己无关，这是领用科室内部管理的工作。由于价值不高，使用频率却很高，有些基层工作人员在管理与使用上很是随意，丢失、损坏、私用常有，因保管不当材料损坏或过期失效，甚至浪费起来让人心疼。这些现象在部分公立医院中并不鲜见，大家习以为常，实则非常危险。各种材料的过多消耗，医院的开支必然快速增加, 反而使经济效益下降，流动资金的减少，增加了医院经济运行的难度，甚至有可能产生风险。切莫因为事小而疏于管理，医院财务一定要通过创新手段将成本控制直接插到基层，用成本核算来核定低值易耗品与卫生材料的用度，既要保障各科室的正常消耗与使用，充分满足医疗业务的需求，又可以合理地掌控这类资金，使医院的资金效益较大化。
总而言之，公立医院要随着医疗体制改革的进程及时改变自己的经营思维与经营方式，采用市场经济的管理思维，用多种手段强化医院财务管理，提高管理能力，增强经济实力，保障医改目标的实现，推动健康中国的建设。