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脊柱外科学是骨外科学的重要分支，其研究范围涉及脊柱骨性结构，脊髓及周围神经等结构病变引起的一类疾病。主要研究内容包括脊柱退变性疾病，脊柱创伤，脊柱肿瘤，脊柱感染等疾病的病因，流行病学，发病机制，诊断和治疗，以及预后。对于初步接触临床的实习生而言，由于理论性和实践性均很强，脊柱外科学的知识和技能难以掌握。随着科技的进步，脊柱知识日新月异，手术理念和技术手段发生了天翻地覆的变化，使得脊柱外科的临床教学，具有更大的挑战性。以往的传统教学，教师占主体地位，而学生被动地获取专业理论，导致与临床实际严重脱节，无法将所学知识融会贯通，导致“高分低能”现象时有发生[1]。而随着教学模式的转变，案例式教学模式（case-basedlearning，CBL）逐渐受到青睐，可激发学生的学习兴趣，培养临床思维能力和创新意识，使学生主动参与到教学过程中来。因此，我们将CBL应用于脊柱外科学教学，探讨学生的理论知识和临床技能掌握能力是否提高。
1.资料与方法
1.1一般资料
按照外科学教学大纲要求，将2015年2月至2016年12月在苏州大学附属及时医院实习的164名临床医学专业实习生，随机分为实验组（81名）和对照组（83名）。实验组采用CBL教学，对照组采用传统授课方式。两组实习生的学习基础无明显差异，两组师资水平也无明显差异。
1.2方法
1.2.1教学方法。实验组采用CBL教学模式，即教师通过典型脊柱疾病案例，以学生为主体，教师为主导的方式，按照“提出问题-分析问题-解决问题”的模式展开。（1）提出问题阶段：教师选择合适的临床病例，以PPT形式展示患者的基本资料，包括年龄、性别、主诉、现病史、既往史、专科体格检查（骨科一般查体及神经系统检查），及辅助检查手段（X线片，CT，磁共振成像MRI）。教师提前1周发放PPT，要求每位学生独立提出诊断和治疗方法，并查阅相关文献。（2）分析问题阶段：让学生独自根据病例特点及查阅资料，针对相关问题进行详细解读，与其他学生一起展开小组讨论，提出的问题是否切实，提出的解决方案是否有效，每个学生的治疗原则是否一致。（3）解决问题阶段：教师针对每组讨论的结果进行点评，对不足指出加以批评指正，总结疾病的特点及解决方案，让学生掌握提出、分析并解决临床问题的能力。对照组采用传统授课方法，以教师和教材为核心，按照疾病的流行病学，发病机制，临床表现，诊断及鉴别诊断等顺序，通过PPT等形式向学生进行授课。
1.2.2评价标准。临床实习结束后，学生通过理论测评、技能操作实践及调查问卷的形式进行教学质量评估。理论考试包含的主要内容有疾病的病因，发病机制，典型症状和体征，以及诊疗方法，采取100分制。技能操作考试包括脊柱和神经系统查体，影像学资料阅片，以及制定诊疗方案等，同样采取100分制。问卷调查以无记名方式进行，主要内容包括提高学习兴趣，激发主动学习能力，提高知识性，分析并解决问题能力，综合职业素质培养及总体满意度等。以非常满意，较满意，一般及不满意为4个等级，以非常满意+较满意为总体满意度。
1.2.3统计学方法。采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。均数以x±s表示，两组比较采用配对t检验，调查问卷采用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
实验组理论知识成绩为85.06±5.00分，而对照组为78.28±4.71分，差异有统计学意义（t=8.944，P＜0.05）。实验组技能得分为78.00±4.47分，而对照组为69.29±4.20分，差异有统计学意义（t=11.56，P＜0.05）。实验组总体满意度为75.31%，对照组为63.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组学生在提高学习兴趣，促进主动学习能力，分析和解决问题能力等方面，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
在传统的教学模式中，教师们主要采用将知识灌输于学生的方法，虽然也结合案例分析，甚至疾病模型或多媒体形式，但没有将“主动权”交给学生，学生没有经历自主思考，归纳分析及总结过程。学生并没有主动提出临床问题并通过综合分析，提出解决方法和手段。因此导致学生的临床分析能力薄弱，无法将所学专业知识应用于实际中去，无法解决临床实际问题。
临床案例式教学模式的核心是“以病例为先导，问题为基础，学生为主体，而教师为主导”的方法。本研究中通过在临床教学中引进与脊柱外科学课程相关的病例，以典型病例指导学生掌握脊柱外科基本知识和技能。将抽象的脊柱外科理论充分融入临床典型病例，让学生主动对疾病进行分析讨论，做出诊断，并寻找解决疾病方法。在分析具体发病机制及疾病衍变过程时，将正常脊柱脊髓的解剖结构制作成三维动画，并结合临床CT和MRI等图像三维和表面重建，运用多媒体技术，将脊柱、脊髓、神经根、硬膜囊及周围重要部位进行分解、组合、移位及多侧面旋转，从多角度进行观察分析，帮助学生建立空间立体感，达到充分理解和记忆的目的。同时利用疾病模型对图像进行重建，从而可理解脊柱疾病的发生发展机制，并指出产生疾病的关键环节，从而提出解决疾病的方法。因此本研究中采用CBL教学方法的学生其理论知识能力和临床实践技能均优于采用传统教学法的实习生，帮助学生形成临床思维，培养学生理论和实际结合能力。CBL教学模式能有效激发学生的积极性，可改变传统单向灌输填压式教学理念，引导学生自主学习，促进学生将所学理论与临床实践相结合，提高其对疾病的分析诊断及运用所学知识解决问题的能力。本研究问卷调查结果表明，CBL模式提高了学生的学习兴趣，自学能力，基本知识掌握，临床整体思维等。整个教学活动中，实验组学生学习热情高涨，兴趣更浓厚，勇于积极探索，普遍认为理论知识不晦涩、枯燥、抽象，满意度总体较对照组高。此外，CBL也有利于提高教师的学术水平和教学能力，有利于教学相长。总之，CBL模式有利于培养学生的临床思维能力，有利于医学生向临床医师角色的转变，因此在新时代教学思想中具有重要意义。尽管CBL模式在脊柱外科实习教学中获得了理想的教学效果，但一些关键环节还有待于进一步提高和完善，比如典型病例的选择，合理问题的提出，分析和解决问题的具体方法，从而更好地提高教学质量。