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方剂学作为上承中医基础理论、中医诊断学、中药学，下接临床各专业课程的主干课和桥梁课，是中医教学中集基础和临床为一体的学科，其教学质量直接对以后临床各专业课程的学习乃至临床能力产生重要影响。然而，学生对于方剂学的学习普遍感到该课程信息量大，缺乏连贯性，内容抽象，难以掌握。传统纯讲授为主的教学模式，已经无法满足当前方剂学教学的实际需求。因此，如何进行教学改革，激发学生的学习兴趣与热情，提高教学质量，培养学生的中医思维，是方剂学教学中亟待解决的问题。多元化教学模式体现了“以学生为主体，以教师为主导”的教学理念，综合运用多种教学方法培养学生，激发学生的学习兴趣，开发学生的学习潜能，进而培养学生的实践能力与创新精神的教学模式。本文以“肾气丸”为例，阐述多元化教学模式下方剂学课程如何进行实践探索，并对实践过程中存在的问题进行反思和总结。
1TBL教学法联合PBL教学法
TBL教学法(Team-BasedLearning)是基于团队的学习法，是以学生作为教学主体，通过团队合作学习，使学生完成课程目标的教学法。TBL将学生随机分组进行讨论，有利于培养学生分析问题、解决问题的能力并且提高合作精神［1］。PBL教学法(Problem-BasedLearning)，即基于问题的学习法，是以学生作为教学主体，以问题为基础的教学法，在教师的参与下，师生共同围绕某一问题进行研究学习的过程。PBL是“以讲授者，而是作为学生学习的引导者、参与者，学生的地位由被动者变为学习的主动者。在讲授“肾气丸”前一天，学生课下分组讨论:什么原因可以导致肾虚?作为大二学生，已经具备一定的中医基础，因此学生很容易得出房劳太过这一病因，但是通过查阅文献，学生查到《黄帝内经》中的“久立伤骨”一语，而肾主骨，所以认为肾虚与站立时间过长有一定的关系。学生根据五行关系“金水相生”提出过食辛辣，增加肺的宣发作用，水谷精微不能下达于肾也可能导致肾虚;根据“肝肾同源”提出，熬夜可以损耗肝血，而肝血、肾精可以相互转化，所以熬夜也可以导致肾虚，同样的道理，发脾气导致肝郁化火，损耗肝血，也可能会导致肾虚;脾为后天之本，后天充养先天，节食导致脾胃化源不足，不能充养于肾可以导致肾虚，一个很简单的问题学生却给出不同的答案，说明学生确实去认真思考问题。TBL教学法联合PBL教学法确实可以发挥学生的主观能动性，提高了学生的创新能力和协作能力，为以后的临床学习建立了良好的基础。
2思维导图教学法
思维导图是运用色彩、符号、文字等素材，绘制可视化图表的思维工具，其以树状式呈现，犹如大脑结构，把大脑思维充分地体现出来，表达思维过程，是提高教学质量的重要方法［3］。方剂学的方剂需有理、法、方、药作为支撑，因此，有以组成、功用、主治证为核心的思维导图;有以辨证体系为核心的多首方剂串联的思维导图。方剂作为一个桥梁学科，在学习中，需要总结中医基础理论、中医诊断学等知识，在肾气丸这一节，要和学生一起构建的是人体内与肾相关的各个脏腑组织的思维导图，见图1，对与肾相关的各个脏腑组织有一个整体的认识，是一个开放性的思维导图，使学生更好地理解肾气丸的主治，同时也可以培养学生的中医思维。对于方剂学的学习，“授人以鱼不如授人以渔”，教师要教学生如何学习，有意识地去培养学生的自主学习能力。
3取象比类法
取象比类是指借助直观的、形象的事物，经触类意通、举一反三、联想引用，归纳为具有相同特征的高级认知方式，反映的是一种空间联系［4］。取象比类法有助于学生理解“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”这句话，如果单从阴阳的互根互用去讲解，似乎太过空泛，学生很难理解，可以举酒精灯的例子，学生在初中、高中学习化学的时候都接触过酒精灯，为什么酒精灯可以持续燃烧很长时间，原因在于里面的酒精起到可燃物的作用，单纯用酒精灯的灯芯也可以燃烧，但是没有酒精的话，灯芯很快会燃烧殆尽。肾气丸里面的补肾助阳的桂枝、附片类似于燃烧状态的灯芯，其真正的能量来自于补肾阴的药物，也就是六味地黄丸。阴作为内在的物质基础，阳则是外在的表现形式。同样也可以解释可以补肾阴、肾阳的肾气丸为什么临床只表现出身半以下常有冷感的阳虚症状，而没有表现出骨蒸潮热、手足心热等阴虚火旺症状。因为六味地黄丸有阴虚的病机，阳相对偏亢，骨蒸潮热、手足心热为阳亢的表现形式;肾气丸的阳虚病机，实质是阴阳两虚，阳虚温煦作用减弱，身半以下常有冷感，虽然也有阴虚，但阴精作为物质基础，并未有外在的表现形式，所以没有表现出骨蒸潮热、手足心热，机体的冷、热表现形式取决于阳气。“取象比类”把人和世界的万事万物相联系，符合人与天地相应的理念，是中医独特的思维方式，讲述方剂时，把握这种思路，有助于学生迅速理解方剂。
4比较教学法
比较教学法是指在教学过程中，将两个或两个以上的对象放在一定的条件下，进行对照比较，从而确定认识对象的同异、主次等，以达到了解、辨识和把握认识对象的一种方法［5］。在讲授肾气丸的过程中，进行六味地黄丸与肾气丸在组成、配伍、功用、主治方面的比较。六味地黄丸与肾气丸在药物组成上相差仅桂枝、附片，然其理法、主治迥异。六味地黄丸乃肾气丸去桂枝、附片，三补配伍三泻，其寓泻于补，主治肾阴虚证，体现“壮水之主，以制阳光”的立法特点;肾气丸在补肾阴的基础上，少加桂枝、附片，取少火生气之意，主治肾阳虚，体现了“益火之源，以消阴翳”的立法特点。又比如肾气丸与其附方济生肾气丸在组成、功用、主治方面的比较。肾气丸与济生肾气丸在药物组成上不仅相差车前子和牛膝，在药量上也有差异，济生肾气丸主要增加了附片的用量，由一枚变为两枚，熟地黄由原来的八两减至半两，补益力量减弱，利水作用增强，重在温阳利水，主治肾阳虚水肿而肾虚不著者;肾气丸虽然也有温阳利水的作用，但其肾虚症状明显，水肿较轻。此种方法不仅能够加深学生对新知识的理解和记忆，而且锻炼学生归纳、总结的能力，能够有效地激发学生的学习兴趣，有利于教学质量的提高，并且反复调用知识，可以使知识更加精细化，对培养学生的中医思维有积极的意义。
5TBL教学法联合CBL教学法
CBL(Case-BasedLeaming)基于案例的学习法，教学法是理论与实践结合，教师在学生掌握一定知识的基础上，引导学生运用已学的知识，对案例进行剖析，通过学生独立思考、沟通讨论、团队合作等方式，最终提出解决问题的办法［6］。对于医学生来说，是以临床案例为基础，通过指导学生对医学案例的分析、研究，对具体的医学问题做出判断、决策，以提高学生分析问题和解决问题能力的教学方法［7］。在讲授肾气丸时引入案例分析，学生分组讨论:唐某，女，43岁。患慢性咽炎已10余年，常服用滋阴清热利咽的六味地黄丸、知柏地黄丸、玄麦甘桔汤等可以缓解。近年来加重，受凉或劳累即发，再用上述滋阴清热利咽之剂效果不显。伴面部发热，头晕耳鸣，腰膝酸痛，双下肢怕冷，夜尿频数，月经不调，量少、色淡，白带清稀，行经时小腹冷痛。舌淡苔白，两寸脉浮，两尺沉弱。脉症合参，系肾阳亏虚，虚阳上浮，火不归元，发为喉痹。治宜温补肾阳，引火归元。予以肾气丸加减:干地黄18g，山药12g，山萸肉12g，泽泻10g，茯苓12g，牡丹皮10g，附片(先煎)10g，肉桂10g，当归15g，肉苁蓉12g，巴戟天12g，菟丝子15g。水煎服。学生很容易判断出是肾阳虚，治疗当补肾助阳，用肾气丸加减。但是难点一在于，学生能否解释清楚为什么患者之前服用滋阴清热利咽的六味地黄丸、知柏地黄丸、玄麦甘桔汤等可以缓解，后来再用效果不显，且受凉或劳累即发。这其中发生了什么变化?患者之前的病机是肾阴虚，虚火上炎，所以服用滋阴清热利咽之剂可以缓解，因长期服用寒凉药物，损伤阳气，同时阴损及阳，导致患者病机变为肾阳虚为主，所以再服用滋阴清热利咽之剂效果不显。难点二在于学生能否分析出患者为什么会面部发热，且脉象为两寸脉浮，两尺沉弱。因为肾阳亏虚，所以两尺沉弱。因为虚阳上浮，火不归元，所以面部发热，两寸脉浮。难点三在于肾气丸原方用桂枝、附片温肾助阳，现在虚阳上浮，火不归元，能否想到用肉桂替换桂枝。CBL教学法让学生从医生的角度去思考问题，以临床病例为导引，运用已学的知识，深入探索临床问题，有助于学生锻炼临床思维，尽快从教科书思维向临床思维转变，进而提高学生解决临床问题的能力。
6讨论
多元化教学模式使学生掌握知识的同时，激发了学生的学习兴趣，培养了学生的中医思维和独立思考问题、解决问题的能力以及团队合作的能力，能实现师生间的良性互动，学生普遍反映乐于接受多元化教学模式。在开展多元化教学模式过程中也存在一些值得反思的问题:①学生文科、理科兼有，二者在思维模式上有明显差异，文科生有逻辑性偏弱但感性偏强的特点，应多用思维导图法强化知识的连续性和逻辑性，或者从一些日常生活的例子取象比类，使其易于理解;理科生恰恰相反，逻辑思维没有问题，但是感性偏弱，用词当尽量严谨，避免模糊的概念，比如肾气丸可以治疗脚气，原文中“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁”，这里的脚气并非西医学的真菌感染，实际上指的是湿邪下注，表现为下肢水肿，其又有干脚气、湿脚气之分，干脚气只肿不痛，湿脚气又肿又痛。需要解释清楚，避免产生歧义。②学生的基础不同，有些底子比较薄弱的学生，传统的LBL教学法(Lecture-BasedLearning)基于讲授的学习法是必不可少的。LBL教学法虽然缺乏有效的师生互动，但是方剂课程学时短，教学任务量重，很难在所有的方剂上都体现出上述所有的教学法，在教学中，就必须根据不同的教学内容，灵活地进行多种教学方法的组合，以达到良好的教学质量。
参考文献
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作者:王呈祥 孔鹏云 杨力强 单位:广西中医药大学基础医学院