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1研究背景
人才供给是乡村振兴的重要支撑，农村医疗供给质量的提高要依靠医学专业人才的支持。2010年，国家发展和改革委员会、卫生部等5部委联合印发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，委托地方医学院校为基层医疗机构培养全科医疗人才。2018年，第一届定向医学生经过5年学校教育和3年住院医师规范化培训后正式上岗。履约率、岗位胜任、职业发展等问题逐渐显现，梳理研究问题及溯源培养过程从而指导培养设计、改进毕业后服务显得尤为重要。
2定向医学生就业现状
（1）履约率向好，需关注履约中的违约现象。2015年，四川首届定向医学毕业生首次履约率为87%。为切实提高定向医学生人才使用效益，2018年，四川省卫生和计划生育委员会、四川省教育厅等4部门下发《关于建立四川省农村订单定向免费医学生诚信档案加强履约管理的通知》（川卫规〔2018〕4号），敦促定向医学生按照入学前签署的定向就业协议到基层医疗卫生机构工作。2020年6月，四川省卫健委发布的《关于四川省农村订单定向免费医学生违约人员名单的公示》，从名单上看，2018年首次履约率98%，2019年首次履约率80%，1人履职1年后违约，2016年毕业学生中有2人履职3年后违约，2017年毕业生中有1人履职3年后违约。从数据上看，定向医学生首次履约率数据向好，首次履约后在履约期间存在违约现象。陕西省情况类似，2015届定向生履约率较高，2016届有所回落，此后履约率逐步回升，2019年平均履约率为95.3%[1]。（2）订单定向医学生培养模式和签约单位的需求“脱节”。在理论培养环节，定向医学生的培养方案大多参照五年制临床本科生制定，但定向医学生的培养目标和五年制临床本科生显然不同，培养目标是整个培养过程的指导，目标不同，课程体系、实践体系都不同，从这个层面讲培养是与需求脱节的。从实践环节看，定向医学生毕业后主要是去定向的社区及乡镇卫生院等基层医疗单位，但实践的大部分时间都在县级及以上的三级医院，实践培养与需求脱节；从规培环节看，社区及乡镇卫生院所提供的基本医疗服务和公共卫生服务的特点是诊疗对象以常见病、多发病为主，对大型医疗设备依赖较少，反观定向医学生的规培，规培期所在医院多为三级综合医院，导致缺乏常见病、多发病诊断的临床思维能力训练和基本操作技能培养[2]。（3）工作满意度低，长期服务基层的意愿不强。定向医学生的培养采用的是“5+3”模式，即5年的临床医学本科教育和3年的全科医生规范化培训。自2015年第一届定向医学生进入规培期，学界对定向医学生的培养就一直给予广泛关注，安振玉[2]等通过群体抽样的方法对重庆市定向医学生的规培满意度做了调查，结论是总体满意度一般，带教师资的水平是主要影响因素之一；贺春香[3]等通过调查问卷的方法对重庆市2010届定向医学生就业满意度做了调查，结论是满意度不高，具体来讲，依次是对个人收入不满意、对工作岗位和承担任务不满意、对个人工作业绩不满意、对单位领导重视程度不满意等。一项针对四川省定向医学生就业意向的调查也显示定向医学生对基层医疗机构的不满意度高达62.1%，而不满意又导致了不履约[4]。（4）职业认同感有待提升。职业认同感是一个心理学概念，是指个体对于所从事职业的目标、社会价值及其他因素的看法，会对员工的忠诚度、向上力、成就感和事业心产生影响。定向医学生的履约是学界一直关注的问题，作为重要的影响因素，学界关于职业认同感的研究调查也很多，比如高淑美[5]等对甘肃400余名定向医学生做了相关调研，调研结果显示，学生职业认同感整体偏低,岗前培训是提升学生职业认同感的有效途径之一；袁丹[6]等也在调查了413名定向医学生后得出相同结论，主要原因在于多数医学生报考前对专业不够了解,多为被动报考,对全科医生的职业地位、职业价值、职业自豪感等方面的认可有待提升,且履约期满后职业信念不坚定。（5）职业发展渠道不畅通。职业发展是能否实现定向医学生“留得住”的关键因素。基层单位发展前景不明朗或难以获得发展机会是影响定向医学生去留的主要因素，无发展机会还会影响履约学生的向上力，对于基层卫生体系的构建也会产生不利影响。
3培养期优化建议
定向医学生培养是健全国家医疗卫生体系中的重要一环，只有解决好各项问题，才能真正使定向医学生“下得去、用得上、留得住”。定向医学生在工作中出现的各种问题，有些可以在培养过程中解决，比如履约、岗位胜任力、职业认同及职业规划等，有些需要在实践中修正，比如规培等。
3.1政策保证，科学引导，加大诚信教育，确保“下得去”
一项关于定向医学生违约的研究概括出履约的影响因素包括违约金、诚信记录、诚信、编制、离家远近、待遇、工作环境等，违约的影响因素包括职业发展、待遇、服务期等[4]，针对上述影响因素，首先，在招生源头上应加大政策宣传力度。定向医学生有部分是因为家庭经济及亲属的劝说[5]才选择填报的，这部分学生对“定向”的选择意味着什么并不是完全理解，在这种情况下他们其实“先天”就具有违约的可能性，因此要尽可能地让学生和家长了解国家实行定向免费医学生计划政策的意义及目的，避免因为盲目导致最后违约。对于意向医学又立志基层医疗单位工作的农村考生可优先考虑，在招录上多做工作可有效避免对于医学教育资源的浪费。其次，在学校培养过程中，要注重学生的诚信教育，通过开展红色主题教育、到基层实习等机会培养学生的家国情怀，培养对基层的感情，树立扎根基层的信心和决心。再次，要关注定向医学生毕业后的教育及发展。在毕业阶段要提前跟定向单位做好沟通，杜绝毕业生到基层报道被退回档案的事情发生。落实好招生培养与工作岗位之间的对接。最后，对于认真履职的定向医学生，相关部门应按照国家政策，落实有关工资福利和社会保障待遇；对于无故违约的定向医学生，也应该有相应的举措，比如四川省等省出台的督促履约的相关文件，并适时公布未履约人员名单等举措。
3.2明确培养定位，优化课程结构，提升岗位胜任力，确保“用得上”
笔者选取西部某一区域内几所医学院校的培养目标，基本涵盖思想品质、职业素养、掌握基础医学和临床医学的基础理论基本知识与基本技能的要求。有些院校强调终身学习的能力培养，有些院校强调学生要学习预防保健康复及健康教育的基本知识，并且具备基本的创新精神、临床能力、终身学习能力和团队合作意识。从对比结果可以看出，各院校的培养目标都涉及部分能力培养，并未涵盖全部。对比同一区域几所医学院校的临床医学专业及全科医学（订单定向）专业可知，全科医学生的培养在课程设置及师资上基本套用临床医学，也在课程中加入了全科医学概论、康复医学、卫生法学、医学心理学、社区医学（含社区卫生服务管理）。人才培养目标是一个学校、一个专业的根本办学指向，它决定着高校和专业的一切办学行为，不同的培养目标应指向不同的课程体系。在横向对比了同一区域几所院校的全科人才培养目标、课程设置及实践平台，纵向对比了学校临床医学专业的相关设置后，我们可以大致将全科医学生的培养归纳为临床医学专业的照搬和微调，但这显然与国家的培养初衷不符，也与各个院校自己设定的培养目标不符。定向医学生的培养应该有自己的一整套培养模式和体系，照搬或微调临床医学专业的模式显然不妥，也不能达到精准的培养目的。各院校培养目标、培养方案、课程设置、实践教学与考核评价等方面的关系都未理顺，缺乏相互支撑，定向医学人才培养体系尚需完善。在定向医学生的实践环节，应探索建立三级医院、二级医院、基层医疗单位轮转实习规培的模式，并增加社区及基层医疗单位的实习实践时间，这样对定向医学生而言：一可以对三级医疗的诊疗模式有一个整体概念；二可以接受三级医院优秀师资的带教；三可以了解基层医疗卫生单位的工作环境和服务模式，树立扎根基层的信心和决心。
3.3培养单位、培养高校做好工作延伸，确保“留得住”
“留不住”的主要原因也是违约的影响因素，相关部门应该以6年服务期为目标尽量落实可解决因素，着眼建立基层定向医生的健康用人循环。首先，应以发展的眼光看待定向医生的职业能力发展，联合培养高校在定向医生履职期间协调县级政府部门建立全科医生职后长期发展安排，提供全科医生全职业周期的提升课程，可根据区域疾病谱及相关医疗发展需求定期或不定期地开展培训，推动区域基层医疗人才的发展。其次，应合理规划定向医生履职中及履职后的晋升发展。如对满足履职年限的定向医生开设专门的选拔计划，促进定向医生在县域中的良性流动，有了确定的可靠的晋升发展渠道，不仅可以增强定向医生的社会荣誉感，还可以使他们安心工作，努力提升赢得发展，最终形成基层定向医生的健康用人循环。最后，相关部门不仅应加强对定向医学生的履约管理，还应加强基层医疗卫生单位的履约意识。根据宋娟[1]的调查，定向医学生到定向地卫生行政部门报到后2～3个月内确定就业单位的占47%；4～5个月内确定就业单位的为20.4%；仅有13.9%在1个月内能确定就业单位，而陈吉平等[7]在研究中也提到存在定向医学生履职但档案被退回的情况，安置问题不仅会直接影响到学生的福利待遇和规培安排，也会对学生履约意愿产生负面影响。各基层卫生行政主管部门和定向单位在就业安置过程中的细节还有待改进，应提前了解问题，做出应对，将定向医学生的就业安置落实落细。
参考文献
[1]宋娟.2015—2019年陕西省农村订单定向医学生就业履约情况分析[J].高教学刊,2021(8):193-196.
[2]安振玉,张绍群,邹宛均.重庆市农村订单定向医学生全科医生规范化培训满意度及其影响因素[J].医学与社会,2021,34(4):94-98.
[3]贺春香,龚放,谢波.重庆市首届农村订单定向医学生基层工作情况及对策建议[J].中国全科医学,2021,24(31):4009-4014.
[4]谯利平.农村订单定向医学生就业思想动态研究:基于四川省的调查[J].四川文理学院学报,2020,30(1):116-119.
[5]高淑美,周凤娟,刘丽琼,等.甘肃医学院农村订单定向免费医学生职业认同感调查[J].中华医学教育杂志,2021,41(3):205-208.
[6]袁丹,黄巧云,武鸿翔,等.农村订单定向医学专科生职业认同及影响因素分析[J].医学教育研究与实践,2019,27(1):62-67.
[7]陈吉平,邓惠洋.国家订单定向免费医学生违约原因及应对措施探讨[J].检验医学与临床,2016(13):1897-1899.
作者:周艳红 单位:川北医学院
