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引言
民生问题是我国政府持续关注的重要问题之一，为提高公立医院医疗服务的质量水平，国家及地方财政适度加大对公立医疗行业的投入，公立医院自身也采取相应激励措施以增加医院收入提升服务水准。公立医院面对居民对医疗质量及医院医疗成本均升高的关键矛盾，不能仅依靠财政收入，应通过自身努力不断提升问题解决的技术及能力。从财务视角出发，通过提高财务管理水平来提升医院财务管理效率并缓解日益严峻的医疗成本与医疗质量之间的矛盾。
一、本文研究的必要性分析
我国当前医疗保障水平在迅速发展，目前已达到相对完善的水准，其中城镇职工基本医疗保险的推行为我国城镇职工解决了不少经济压力，但针对城镇失业人员及未参加新型农村合作医疗的农民而言看病问题依然较为严峻；此外，我国医疗保障政策的覆盖度虽然相对较高，但存在医疗资源地区分配不均的情况，异地就医报销比例依然不高，公立医院公益性依然存在欠缺。2009年3月国务院在其公布的新的医药卫生体制改革意见中强调我国公立医院的公益性及其“为人民服务”的根本立足点；并公布关于医药卫生体制重点改革实施方案，通过采取多种措施以提升我国百姓的医疗保障水平及医疗质量水平，新医改的推行在于提高公立医院推行速度，提高公立医院的财务管理水平对医改具有一定作用价值，本文主要是基于对公立医院的财务管理角度展开研究，对当前医院的实践具有重要意义。
二、前期相关理论研究发展分析
（一）国外相关理论发展分析对公立医院的财务管理进行研究，起先在国外较为广泛，我国对此起步较晚，因此，在研究成果上西方发达国家已经具有相当丰富的成果。美国在1921年首次颁布《预算与会依法案》，并在本国公立医院进行大力推广，几年后在多个国家纷纷采取对预算管理的应用。在20世纪90年代，美国多数公立医院已开始借鉴企业财务管理方法，通过提高财务管理水平开展成本控制提升管理效率，借助互联网发展共享财务信息以提升财务管理水平；2004年，公立医院质量付费体制首次在英国实施，通过提升公立医院财务管理水平的方式，在控制公立医院医疗成本的基础上提升质量；21世纪初，德国公立医院已开始借鉴企业管理模式，运用独特混合式管理方法对公立医院进行管理。
（二）国内相关理论研究综述改革开放前，我国公立医院为国家公有，其资金主要来源为国家财政，改革开放后，不少学者开始从事公立医院财务管理方面的相关研究。财政部和卫生部在1988年联合发布《医院财务管理办法》，标志我国公立医院正式进入全额预算管理时代。卫生部和财政部在1999年联合颁布《医院财务制度》等多项举措，对我国的医院财务管理工作打下坚实的制度基础。国内不少学者开始针对医院的财务管理问题展开讨论，但在新医改实行之前，赵美君（2004）对公立医院的筹资问题展开研究，认为我国存在不少的公立医院在通过吸收社会投资的方式实现医院的自身发展；李建军（2005年）研究公立医院财务风险管理问题，认为筹资管理是其防控风险的重要方式；贾西津（2005）认为社会责任是公立医院公益性的显著特征，公立医院应逐步实现财务公开透明化并获得社会监督。
三、案例分析
（一）案例医院基本情况介绍本文案例分析对象是一家县级的公立医院，本文简称A医院，从医院公开的数据显示，该医院占地面积约60亩，总建筑面积3万余平方米，核定床位280张，科室达30个，全体员工有近700人，其中，高级职称人数为50人，中级职称人数为150人，市级中青年名中医5名。医院在2013年诊疗总人次超过150万。2009年新医改将县级公立医院确立为改革的重点，为积极践行新制度改革，A公立医院与2010年开展医疗体制改革，获得国家财政及地方财政的大力支持，2009年至2012年A公立医院财政收入分别为8000万元、8160万元、10800万元、12500万元。
（二）预算管理存在的问题本文在分析A公立医院预算收支执行数据基础上，根据医院访谈结果发现预算收支执行方面可能存在以下问题，所列示新医改后A公立医院的预算收支的执行情况如表1所示。第一，医院管理层对财务预算不够重视，财务预算意识不强。医院财务预算落实不足，医院预算管理机制欠缺，财务人员对医院预算管理不够重视，对预算管理方法掌握不精，医院未能根据新医改实施方案要求安排财务人员预算培训，导致医院预算管理效果不佳。第二，医院未采用有效预算编制方法。依然采用传统增量预算法编制医院年度预算报表，预算编制方法较为单一，过于关注财务收支，未考虑其他预算项目，导致医院预算收支执行率不高，预算管理存在偏差导致预算结果不能为预算信息使用者提供有效参考，不利于医院管理层全面了解医院状况，也不利于医院绩效考核工作的有效开展。第三，预算编制的资料信息采集不全面。医院预算管理流于形式，未能将医院的发展战略与预算管理紧密结合。第四，医院各部门绩效考核未涉及部门预算执行情况，即预算执行未能与收入分配紧密结合，反映出医院绩效考核制度尚待完善。
（三）成本费用管理存在的问题1.药品成本管理问题药品收入是医院医疗收入的主要来源，A公立医院为保持高额利润，向患者推销不能报销的药品及各项辅助检查，如表2列示A公立医院的年度收入、支出分别在年度总收入、总支出所占的比例。由表2可知，医院医疗收入和医疗支出在总收入和总支出的占比较高，但新医改后两者收入下降。2012年药品收入及支出均低于50%，说明新医改显著降低药品收入在医院总收入中所占比重。新医改在一定程度抑制“以药养医”形式，对药品提价行为实现抑制，但仍存在部分医疗费用难以量化和具体的情况。2.固定成本管理问题分析2009年医院固定资产总额4123万元，2010年固定资产总额4236万元，2012年固定资产总额6516万元，2010年由于添加医疗设备增加金额113万元，2012年由于新建医疗科技大楼增加金额2280万元。从占比情况来看，A公立医院总资产中固定资产占比较高，导致医疗总支出水平居高不下。
（四）财务风险管控存在的问题分析新医改后，A公立医院2012年的贷款金额突破4000万元，存在较大还贷压力，导致医院财务风险较高。首先是医院管理团队风险意识不足，管理团队未能充分考虑医院面临的财务风险问题，管理意识不足，财务风险管控机制尚待完善。另外，医院财务管理团队中财务人员风险识别和应对能力有待加强。其次是A公立医院存在财务决策风险，管理层的决策能力对医院财务决策的科学性起到至关重要的作用，从目前医院所采取的财务决策方法来看，依旧是传统的处理方法，缺乏一定的科学依据，容易导致医院产生财务风险。最后是医院内部控制缺乏完善制度体系，我们发现其内部控制制度尚待改进健全，药品及设备等固定资产采购不透明不公开，材料及设备的采购由上层领导者私下协定，部门间缺乏管理和监督，招投标过程存在走过场嫌疑，极大程度上损害医院整体利益。
四、对医改后公立医院财务管理的改进建议
（一）加强公立医院预算管理水平A公立医院预算管理制度尚待改进，本文尝试从医院的财务管理制度提出建议。第一，提升A公立医院管理层的财务预算意识不强。医院管理层对财务预算管理的认识及重视程度，对医院预算管理工作的有效开展有着极其重要的作用。只有医院管理层提升自身对预算管理的认识，认识到预算管理对实现新医改方案的重要意义，医院的预算管理的各项工作才能顺利开展。第二，采用科学有效的预算编制方法。A公立医院依然采用传统的预算编制方法，很大程度限制预算管理活动有效性和时效性。先进科学有效的预算编制方法是公立医院实现自身发展，促使医院顺利完成新医改的重要保证。第三，健全完善A公立医院预算编制采集的资料信息。完善的信息是预算编制科学性的重要保证。信息资料不完善，预算管理意识再强，预算编制方法再完善也都无法实现预算管理的科学性，因此，A公立医院预算管理的编制工作要提升其搜集资料信息的完整性及全面性。第四，加强医院各部门绩效考核，尤其是预算执行，有效的预算管理工作得以顺利实现的重要前提就是预算执行。
（二）改进医院财务成本费用管理1.加强成本费用管控首先，需完善成本费用管控制度。有效的成本费用管控制度是医院提升自身成本管理水平的重要保证。基于此，医院的成本管理要积极开展全成本核算，提升成本管理的职能，提高语段编制的效率与精确度，建立落实招投标采购制度，保证采购质量，降低采购价格。提升资金使用率。医院应采取合理的成本控制方法，提升自身管理成本管控水平，减少运营成本。其次，规范医疗服务体系。医生存在违反职业道德的行为，需要医疗机构和卫生监督部门加强对医疗服务的监督力度及水平，设置具有激励效用的考核机制，鼓励相关人员提升自身医疗水平。2.规范固定资产管理首先，医院要提高对固定资产的管理，医院总资产中固定资产的占比较高，医院可以安排财务部门专人负责对固定资产的管理，尤其是涉及处置、采购、使用等情况时，要做好记录，定期上报医院管理层。其次，医院要合理地优化对固定资产的报废程序，尤其是待处置固定资产，可以通过科室上报、专家鉴定、领导审批的流程，对于处置的固定资产需及时上报财务科室以便核销处理。最后，加强对固定资产的盘点和清查，实施定期盘点固定资产，及时处理盘盈、盘亏的固定资产，落实责任。
（三）加强财务风险管控首先，A公立医院中高层管理者对医院风险管理不够，医院管理层要不断提升自身风险意识，建立完善的风险防范体系，加强对风险管理活动的认识及辨别。加强财务风险活动管理，提升管理层对财务风险的识别和应对能力。其次，A公立医院存在财务决策风险。财务决策风险只能降低不能消除，管理层只要开展财务决策就要面临相应决策所带来的风险。财务决策风险的高低主要取决于财务信息的准确性、有效性以及决策者的决策能力。因此A公立医院要积极不断提升自身财务信息的准确性及管理层的决策能力。最后，A公立医院没有建立合理的内部控制制度，有效的内部控制制度是医院完善自身财务管理问题的重要保证，医院要结合自身实际情况，合理完善自身内部控制制度，确保各部门权责分明、分工明确，相互联系，相互制约。
结语
本文基于A公立医院的现有财务管理状况进行分析，发现A公立医院在财务管理方面存在如下几方面的问题，分别为预算管理、成本费用管理、财务风险管控等，通过对医改后公立医院的财务管理改进建议，希望可以引起公立医院重视，积极采取解决措施，为解决医院财务管理贡献力量，推动财务管理的可持续发展。
作者:吴育林 单位:玉环市人民医院