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篇1
教师讲、学生听，学生不动脑筋，对教师所讲内容不能消化吸收，灵活运用，甚至死记硬背，应付考试，学生的综合分析，逻辑推理能力很少在教学中得到开发和提高。
2实践机会少，动手能力差
由于某些原因，实习学生在临床实习阶段不能很好的将所学的理论知识用于实践，导致临床动手能力差。为提高学生实习时的临床动手能力，我校在毕业实习前，每个学生都必须进行临床实践考核，对尽快适应临床实习起到了一定的作用。
3临床带教老师的责任心不强
临床带教老师缺乏教学责任心，对学生不能启发引导，不严格要求，教学意识淡薄，教学查房简单，对教学缺乏热情，用于教学的时间少，学生不能从中学到知识，更缺乏应有的临床思维能力的培养。
4诊断疾病的辨证思维缺乏
实习生常常产生临床思维上的缺陷，如表面思维、片面思维、印象思维和惯性思维等。此外，一些学生片面的认为疾病的诊断只要有先进的设备就可以了，忽视了对一些基本诊断方法的重视，影响了临床思维能力的培养。中医学是一门应用科学，中医临床思维理论包括理、法、方、药，它们是指导中医实践的依据，清代名医叶天士指出，医道之关键在于识证、立法、用药。此可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳，点明了中医临床思维的程序和步骤，即收集症状，辨识证候，建立法则，选方用药，中医的发展和临床疗效证明：只有培养了正确的中医临床思维，才能真正掌握中医的精髓，也才能取得良好的临床疗效。
中医临床思维步骤中又以中医辨证思维最为关键，辨证论治是中医思维的一大特色，又是灵魂和关键。中医学在长期的医疗实践中,创立出了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及辨病因(六、疫疠等)、病性(气、血、津液)等多种辨证归类的方法。八纲辨证是辨证的基本纲领，表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上反映证候的部位和性质。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别疾病现阶段的病位(包括层次)为纲,而以辨病因病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于内伤杂病；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间”上区分病情的不同阶段、层次,主要适用于外感时病。
辨病因病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病因病性为主要目的,自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中辨病因主要是讨论六、虫、食等邪气的侵袭或停聚为病,与六经、卫气营血、三焦等辨证的关系较为密切；辨病性主要是分析气、血、津液等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系尤为密切。总之,八纲是辨证的纲领；辨病因病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证等,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。中医辨证体系中除上述病因辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、及三焦辨证等而外，现代研究认为还有“体质辨证模式”、“系统辨证模式”、“主次症辨证模式”、“症状贡献度辨证模式”、“指标辨证模式”等等[1]。
随着现代科学技术的发展，辨病治疗越来越受到重视，临床实践中辨证与辨病治疗相结合已渐普遍，面对如此复杂庞大的中医临床思维体系，在临床带教中更应强化对实习生在这些方面的培养与训练。
第一、加强基本理论的再学习
虽然学生经过近4年系统的理论学习，但是因不常临证使大部分知识尘封己久，甚至有的知识已经淡忘，所以在毕业实习阶段要重视基本理论知识的再认识，包括《内经》《温病学》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作的学习，要重视对理论知识的温故与拾遗，一是可以使原本零散的无序的混杂堆砌的知识系统化条理化，进而建立起有机的知识体系，二是通过让学生明白理、法、方、药而全面了解中医的临床思维过程，为中医临床思维的建立奠定扎实的基础，只有整个毕业实习阶段都体现从理论———实践———再理论———再实践的认识过程，学生的基本功才能扎实，中医临床思维才能真正建立。[2]
第二、重视临床实践
篇2
1 对象与方法
1.1 考核对象
为广西医科大学临床医学专业五年制本科2002级实习生，正在桂林市及柳州市五所三级甲等医院内科实习的学生56名。按不同的实习医院分为桂林1组8人，桂林2组8人，柳州1组15人，柳州2组20人，柳州3组5人。
1.2 考核内容
内科学主要考核体格检查及病历书写。体格检查主要考核心血管系统检查及腹部检查。心血管系统检查要求规范地望诊，准确触及心尖搏动及其他瓣膜听诊区、触震颤、准确叩出心界并测量、区别收缩期、舒张期杂音。腹部检查要求规范地望诊，掌握几种触诊手法，作肝脾触诊及测量，腹部移动性浊音的检查及听诊顺序等。查体从、顺序、系统性、手法、准确性、熟练程度、服务态度等方面来评分，病历书写从主诉、现病史、其他病史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断、规范文字等方面来评分。
2 结果
56名在医院进行毕业实习同学的实际技能考核成绩，见表1。表1 五年制医学生毕业实习实际技能考核成绩 (略)
从表1结果进行比较发现，病历书写桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，体格检查也是桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，总分也是如此，两组比较差异有高度显著性（P
3 存在的问题
3.1 体格检查成绩最低
有的学生检查内容完成不全面、普遍不能在规定的时间内完成，手法不规范，定位不准确，程序不严谨。比如：心界叩不准，心脏听诊位置不准确，漏听其他瓣膜听诊区有无杂音， 腹部触诊普遍不能掌握深部和浅部触诊法，肝脾触诊不准确，腹部移动性浊音叩不出等，或重要检查项目遗漏或颠倒或描述不准确，或无中生有，背书或照搬。
3.2 书写病历的基本功差
学生书写的病历，相当数量是参考或照抄老师已写好的病历，缺乏自已的思维和见解，体现问诊和诊断水平的主诉、现病史写得混乱，不能如实反映疾病发生和演变过程。
3.3 理论和实践脱节
实习是从书本理论到实践的过程，是学习过程中重要的一环。学生缺乏自我动手能力，前后知识连贯性差，死背书本应付考试，所学知识掌握不牢。如让学生指出病人的心尖搏动位置，学生都未对病人进行望诊就直接说出心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm，明显是在背书。
4 思考与建议
床教学中如何提高医学生的临床技能，是提高临床教学质量的一个关键。对学生能力的培养的重要性，已是一个无可争议的问题，但更为重要的是培养什么能力，如何培养等实际问题［1］。医学实习结束前的教学检查考试，是一个评估学生临床实习质量的重要手段，或者说是对培养结果的一个检查和验收。通过考核不仅可以发现临床教学中的偏差或失误，更重要的是今后能够有针对性地采取相应的改进措施。根据对考核成绩的分析，以及平时临床教学工作中发现的问题，对今后的医学生临床技能培训提出如下建议：
4.1 加强对体格检要性的认识
技能属于实践的范畴，形成技能的唯一有效途径就是练习［2］。实践性教学环节是培养学生理论联系实际和提高知识应用能力的重要环节。我们认为体格检查是临床实践能力的重要组成部分，绝不可忽视。由于科学技术的发展，各种先进的诊断及辅助诊断设备在临床应用，使得临床实践工作中对病人进行详细体格检查的比例大为降低，再加上少数带教医师自身的临床技能也不高，对学生的指导不足，就造成了学生临床锻炼机会少，训练不足的情况，这些都是造成学生临床技能掌握不好的主要原因。因此，在临床教学工作中应该加强对体格检要性的认识，争取给学生更多的全面查体机会，同时应选派临床技能精湛的医师担任带教老师，言传身教，正确指导学生实践，及时纠正体格检查中出现的错误。何志红［3］的研究发现，以“纠错法”带教，可提高体格检查的正确性。
4.2 优秀病历的示教
带教老师必须认真修改实习生写的病历，对于病历书写中的个性问题，要采取面对面的带教修改，指出不足，提出修改的意见和理由，从而不断提高实习生分析问题和解决问题的综合思维能力。还应定期组织病历书写的理论考试。还可收集带教老师书写的优秀病历和实习生书写的优秀病历，定期给实习生分析优秀病历的特点和写法，通过讲解、参阅及反复练习，促进和提高实习生病历的书写质量和病历的内涵质量。雷鸣［4］的研究发现，通过严格训练、制订各项管理制度可提高实习生书写病历的质量。
4.3 强化临床教学管理
临床实习阶段是学生容易自我放松、教学秩序难以管理的时期，一方面是学校要管却是鞭长莫及，另一方面医院想管却力不从心。这样学校与医院都管却都难以管好，在对学生的教育管理上存在一个真空。而且，有的医院对学生疏于管理，特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导，忽视临床带教过程。在本研究中发现，实习医院对实习生严格要求、经过强化训练的桂林1组的成绩最好，而实习医院对实习生不进行培训及考核的柳州3组的成绩最低，说明对实习生管与不管结局不一样。因此，对于教学管理部门，不仅要为临床教学和提高教学质量制定出目标任务和执行程序，还要在临床教学实施过程中不断获取反馈信息，及时纠正偏差和错误，适时调整目标和执行程序。
4.4 完善教学检查考核项目
临床实习的考核是检查教学效果的一种手段和方法，它是保证和控制教学质量的重要环节。姜莉鸣［5］发现，通过反复考核，强化技能训练，可以有效提高医学生检体诊断能力。林建荣［6］也发现，强化训练，是提高医学生临床应用能力及实践技能水平的有效方法。目前很多学校没有一套有效的约束机制来控制医学生的临床实习质量，包括临床技能水平，从而导致临床技能考与不考、考好与考差一个样的结果。因此，完善教学检查考核项目十分必要。
【参考文献】
潘琳.浅谈对医学实习生临床工作能力的培养［J］.西南军医，2004，6（1）：68-69.
孙梯业，朱锡光，陈自强.浅谈医学实习生临床实践能力的培养［J］.医学教育，2004，12（6）：48-50.
何志红，计浩翔.以“纠错法”带教 提高体格检查的正确性［J］.中等医学教育，2000，18（7）：33-34.
篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年5月—2010年5月在本院内科带教护生396人。医学院本科生48人，大专生234人，中专生114人。
1.2 方法 按照教学大纲规定：每年度在内科各专科轮转共6～8周，通过各专科带教主管观察和收集护生临床实习过程中常见的各种问题，结合自己的亲身体会，分析了影响护生实习效果的主要因素--护生的自身因素和带教老师的因素，并在实践总结出相应的带教对策。具体概括如下。
2 分析与对策
2.1 护生的自身因素
2.1.1 环境生疏与紧张、恐惧心理 护生通常要经过在校两年半以上的理论知识学习之后，才进入临床实习阶段，由学校的学生变成了医院的实习生。此时，他们远离了熟悉的学习和生活环境，来到一个完全陌生的地方，每天要不断地接触不熟悉的面孔、痛苦不堪的患者甚至是死亡的情景，还有治疗室、抢救室、监护室摆放的各类治疗物品、抢救器材、监护仪器以及病房中不断变化的病种、床位布局和患者信息，使他们产生不同程度的陌生、紧张、恐惧的心理。对策：(1)加强学校与实习医院的联系，让学生尽可能地多了解实习医院的实际情况和工作环境，避免巨大的反差带来的失落和茫然。到各临床专科第一天，带教主管或护士长介绍带教老师，病房环境，专科病种特点，物品放置等。操作前讲解操作步骤方法及注意事项。护生提出来的问题，老师耐心倾听，耐心指导。(2)做好实习前的心理疏导和心理教育，消除紧张、焦虑和恐惧情绪，让学生尽快适应角色的转变，以良好的心态进入内科临床实习阶段。
2.1.2 护生责任心不强 不做好“三查七对”，实习目的不明确，缺乏责任感和敬业精神。部分护生由于人生观与人生价值观念的模糊，对护理工作缺乏正确的认识，以为护理就是伺候人，又累又脏，被人瞧不起，因而看不起自己和护理工作，认为自己没有出息和前途，表现为工作散漫，独立性和主动性差，没有同情心和责任心，不与病人沟通，去了解他们的病情和希望，对病人漠不关心，无做好“三查七对”。对策：(1)学校要重视护生的职业道德、人生观、价值观的教育和素质培养，增强对护理工作的认识，逐步培养他们的敬业精神、职业荣誉感和幸福感。护生在内科临床实习期间医院也要强化这方面的教育和培训，实习生岗前培训：职业道德规范和护士素质要求，介绍临床优秀护士的先进事迹，利用榜样的力量，激发护生工作热情，使他们了解护理工作的性质、含义和理念，充分认识到护士是崇高的职业，担负着救死扶伤的神圣使命，作为一名学校实习生要自尊、自爱、自强、自律。(2)在实习结束时，评选优秀护生名单，给予奖励，点名留院或推荐就业单位。(3)针对护生自身特点，对其临床操作技术查漏补缺，及时纠正不良习惯，培养和加强护生“三查七对”、无菌观念，树立全心全意为患者服务的思想，在工作中做到使护生在不脱离带教老师视线下进行实习活动。护理工作薄弱环节和特殊治疗，相互提醒，挂各种标识牌：如需要禁食患者挂禁食牌;年龄较大，四肢活动不方便，视力不好，病情严重挂防跌倒，防坠床牌;输血患者挂血型牌等。
2.1.3 护生法律知识淡薄，缺乏沟通技巧 护生进入医院，由于对环境的陌生，一方面渴望很快归属护理群体，得到老师的关心和帮助，但又不知如何主动与老师沟通，不知道该干什么，该问什么，不知用什么方式与病人交流，只愿学习打针、输液等技术操作，而不愿给病人作基础护理及生活护理。从而造成与老师、病人之间的沟通困难，产生一种自卑、焦虑情绪，缺乏自信心。专业知识学的又不够扎实，不能把学到的知识运用于临床实践。对策：建立良好的师生关系，促进带教老师与实习生之间的沟通。加强护理法律知识教育，建立法律意识，学习新发护士条例，学习护理差错的分级，学习护理文件的书写，护生岗前培训：用语、礼仪、沟通技巧等培训。学习专科知识。
2.1.4 护生三基知识薄弱 专业知识不扎实，出现不懂不问，不能将理论和临床结合起来，动手能力不强，操作不熟练。书本上的理论知识与实际的操作规程相差较大，学生无所适从，临床适应期加长，随着科学技术的进步、医疗和生活水平的提高，临床护理用品的更新不断加快，一次性用品及高科技的护理产品如电子新产品越来越多。药物品种较多。对策：加强基本理论学习，专科理论讲课;各种专科试验时间容易出错—调好闹钟到点准时执行;专科仪器的使用不熟练—挂仪器使用流程图;不重视基础护理生活护理—工作量化;医疗垃圾分类和处理不清楚—挂各种垃圾分类和处理标识牌;药物的用法、用量错误：氯化钾注射液只能稀释后静脉滴注;静脉使用瓶装胰岛素只能用1ml注射器吸药;严格控制输注速度药物设专用药提醒牌和使用输液泵;加药后无签名—加药后老师过目签名;漏接补液瓶并拔针—拔针前查看台面是否有液体和查看输液卡是否输完;各种危急值要汇报：如舒张压>130mmHg;收缩压100次/min;过慢38℃;CVP>15cmH2O;CVP
2.2 带教老师的因素
2.2.1 部分带教老师资历浅 授课能力差，经验不够丰富，缺乏责任。知识面窄，对学生提出的问题不能很好回答，缺少师生沟通。对策：加强带教老师自身业务学习，举办两期带教老师核心能力提高班，演讲比赛和教学查房比赛，提高教学质量。有条件科室选择学历层次高，具有中级职称，大专学历，五年专科护龄，素质好，能胜任教学工作的护理人员担任带教岗位。明确职责，通过带教促进带教老师的素质，同时促进了临床护理工作水平的提高[2]。
2.2.2 带教老师自身素质影响实习生 个别老师在实习生面前不注重自己的言行，着装不整，无菌观念不强，慎独修养差。对策：学生每出一科都要填写带教反馈表。实习结束，评出最佳带教老师及科室，并给予奖励。同时将老师的带教情况记入个人技术档案，作为选择人才和晋升的参考条件之一。作为老师，应注意个人形象，知道要为学生做什么，激发、诱导并增强学生内在的这股力量，教会学生做人做事。
2.2.3 部分科室带教老师紧缺 因为学生多，带教老师相对少。对策：科学合理地安排学生数量到各科室，根据教学大纲目标完成教学任务，鼓励实习生多观察、多思考，培养他们独立解决护理问题的能力。
篇4
传统的临床技能培养模式以带教老师为中心，在查房时带教老师针对患者进行讲解，一般多无精心准备，讲解不系统；学生一味接受，不懂得融会贯通，传统的填鸭式教学模式使其学习热情削弱。
1.理论联系实际，注重培养临床思维能力
学生经过课堂学习，可能对神经病学理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更无所适从。
因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。
我主要采取以下方法：（1）注重教学查房。
在教学中，以患者主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。不能只停留在检查患者和更改医嘱的层面上，而应针对具体病人，从主诉、现病史讲起，结合专科检查结果综合分析，最后给出合理的诊断及治疗意见；（2）积极参与病例讨论。鼓励学生参与病例讨论，引导学生运用神经病学理论知识解释并解决临床问题，这样有助于训练学生的临床思维能力、表达能力和综合分析能力［3］。
2.改革教学模式，更新教学手段
临床医学是一门实践性很强的学科，脱离医院、脱离病人，则很难掌握诊断、治疗与预防的知识和技能。神经内科临床见习与其他课程相比，最大特点是直观性与复杂性并存。
现代临床实践教学需要运用多样的教学形式和手段来丰富教学内容，活跃课堂气氛，调动学生学习的积极性。先复习该堂临床见习课中要求的理论知识，带着理论知识观察相关疾病的临床表现，做到有放矢。围绕常见病的典型病例，从问诊开始，由教师指导书写病例，组织讨论，启发学生进行诊断和鉴别诊断，提出教学意见［2］。
在实习教学中采用以提问题为主的教学方法，提高学生分析问题及解决问题的能力，既调动了学生学习的积极性，又增强了对疾病的感性认识，在感性认识中加强了对该疾病相关知识的理解和记忆。
还要充分利用现有的直观教具、电化教学和模拟临床实践教学手段，增强教学效果，培养和发展了自我学习的意识及能力，使学生的知识横向、纵向地联系起来［4］。
3.突出临床基本功训练
3.1神经系统查体。
神经系统查体是神经内科临床见习的较重要内容之一，内容较为复杂繁多。实习生需要严格训练，使医学生熟练掌握临床各项基本技能神经系统疾病总是先定位后定性，而定位的第一步就是规范正确的神经系统查体，这有时甚至能直接帮助医生确定诊断。教师手把手纠正误，使实习生完全掌握后再独立操作，使学生树立信心，防止因过于紧张而造成操作失误。
3.2增强病历书写能力。
病历书写是临床医师必须掌握的基本功，病例书写过程是以往所学疾病理论知识的回放，也是临床搜集资料的归纳。每个患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精华，是病历书写的重中之重，是一个优秀医师的基本功，在对医学生临床思维培养中应加以重视。
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1.资料与方法
1.1一般资料
自2014年7月至2016年7月在我院肾内科实习的本科生100名，所有实习周期为2周，年龄23-26岁，男性42人，女性58人，平均年龄（24±1.9岁）。参照随机数据表将所有实习生随机分为观察组（角色互动组）和对照组（传统教学组）各50例。2组学生的年龄、专业类型及学历水平差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统教学法：每位具有带教资格的老师带3-5名学生，讲述课本理论知识，每日完成实习工作要求，包括书写病历、粘贴化验单等。实践操作以老师现场讲述为主。
1.2.2角色互动组：
1.2.2.1带教学生的分配。选择具有带教经验丰富且责任心较强的老师，每位老师最多带2名学生，从入科直到出科，带教老师固定不变。
1.2.2.2制订带教计划及目标。按照教学大纲制订的计划，根据其所需掌握的知识点及操作，制订教学计划，分阶段完成，并于出科时考核。
1.2.2.3角色互动教学实施过程：
第一阶段：熟悉肾内科的环境、人员配置及工作流程。入科第一天，向学生详细介绍科室的环境，及科室每个成员及其分工情况，讲解科室各项规章制度，讲述每日的工作流程，及实习医生的工作职责。
第二阶段：与每个学生深入交谈，平等沟通，了解学生的个性，以及其对本科的兴趣点。师生间建立起信任。
第三阶段：学生参与带教老师一天的工作，从上班开始，每一个环节均带学生参与，包括早交班、查房、会诊、病历讨论等，使学生深入了解肾内科医生的工作。在此过程中鼓励学生积极提问，老师需详细解答，有理论知识不足的地方要求课后补足，随时考查。
第四阶段：经过熟悉过程及对本科有了详细的了解后，要求学生作为主治医师角色开始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的诊断及基本用药、书写病历、处理病人病情变化、病历讨论、发表自己的观点等。对于简单的操作，可作为主要助手参与。为确保医疗安全，整个过程均需带教老师监督。在此工作过程中，学生自己遇到问题，及时查阅资料或询问带教老师。如果能正常顺利完成教学计划，带教老师就可与学生在其感兴趣点上更深入地探讨。
第五阶段：考核阶段。对于实习尾声阶段，可以采取随时提问的方式和试卷、操作的方式进行考核。
1.3判定标准
考试成绩由两部分组成，即理论成绩（基础及肾内科专业）和操作技能考试成绩。理论成绩分为主观题及客观题。客观题包括肾内科基础知识及基本理论，主要考查其基本功是否扎实。主观题是给一份具体的病历，分析疾病的诊断及基本的治疗方法及判断预后。满分为100分[4]。
1.4数据处理
应用SPSS13.0对数据进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的数据，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
角色互动教学和传统教学组相比，其理论成绩、操作成绩与出科前相比均明显提高，且均高于传统教学组，差异有统计学意义，P<0.05（表1，表2）。
与对照组比P<0.05;与入科前比#P<0.05。
3.讨论
肾内科的知识结构相对复杂，专业性很强，其支持内容抽象，较难理解，这是肾内科教学所面临的一个较大难题[5]。
我们采用了角色互动教学方法，在临床实习带教当中，每个老师固定带有1-2个学生，这样避免了传统的轮流带教中，带教老师经常变动的特点，有利于建立良好的师生关系。在这种良好的关系中，学生更容易与老师沟通，有利于提高学习热情。在教学过程中，教学目标明确。基于实纲的要求，结合我院的实际情况，针对肾内科疾病的特点，确保学生能够掌握这些疾病的临床知识，并且能够应对肾内科绝大多数基本疾病。另外，使学生成为主治医生角色，引导学生作为实习主体，通过临床工作，主动发现工作中遇到的难点，积极主动弥补自身理论的不足。通过对病人的诊治过程，对患者病例资料进行分析，锻炼学生的临床思维能力。通过处理疾病的病情变化及并发症，提高学生的临床应对能力。并且在此过程中，需要与病人及家属沟通，通过这样的交流训练，大大锻炼了学生的医患沟通能力，为以后的工作打下了坚实的基础。
这种教学方法，大大激发了学生的主观能动性，保障了学生的主体性，经过一段时间的观察后发现，学生处理临床实际问题的实践能力和自学能力均得到了大大的增强，并且学生对相关知识与能力的掌握非常深刻，能够有效将这些知识能力应用到临床当中。
通过参与实际工作，学生们学到了许多课本上所学不到的知识，体会到了医患沟通的重要性，也体会到了团队合作的重要性，这对于他们职业素养的提高至关重要。
参考文献：
[1]杨燕霞.分阶段目标教学在肾内科护理实习带教中的应用[J].中国实用医药，2012，11，（7）：237-238.
[2]陈丽仙，卢传坚，黄秀云.构建临床课程教学质量评价指标体系的研究与实践[J].西北医学教育，2010，18（4）：701-712.
篇6
内科临床实习是医学生从课本理论学习转向临床实践的重要过渡阶段之一，在学习方式和学习内容上有很大的转变。在临床实践中需要结合多种学科知识来深入了解临床现象的本质，这就要求学生首先要复习生理学、病理学、解剖学等多门基础学科的相关知识，同时需要掌握一定的临床操作技能，如病史采集、体格检查等;然后和病人的临床症状、体征结合起来，才能作出正确的诊断，是一个主动思考、主动学习的过程。部分学生不能很好实现角色转变，懒于思考，仍寄希望于教师的填鸭式教育，实习工作浮于表面，不去深入病房和病人多交流、多沟通;再加上部分实习学生基本功较差，不能及时获得临床信息，以至于不能作出正确的临床诊断，使得不少学生在轮转几个科室后就消耗掉了开始实习时的热情，消极对待临床实习工作，极大影响了实习的质量。
2.应对策略
2.1重视基本临床技能
基本临床技能包括采集病史和体格检查。采集病史的过程，应该是医师充分运用自己的专业理论知识，筛取各种可能有意义的病情资料，并进行及时的分析思考，本质上是一种探索的过程。即在了解病史过程中，医师可以随时产生某种诊断假说，但随着了解的进展和深入，又随时修正自己原有的想法，并不断因此产生新的假说，寻求新的证据和资料，在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。通过采集病史产生的诊断假说是否成立尚难以确定，因此需要通过查体寻找阳性或阴性体征，验证或排查各种假说，使诊断更加接近实际病情。
2007一2008年度在我院内科进行临床实习的五年制学生共52人，其中男生22人、女生30人。实习期间，每周组织1次病例讨论。由带教教师在自己管理的病例中选择典型病例，在教师的指导下由学生自己查阅相关文献，并写出综合临床报告。讨论时，先由学生汇报病例，提出自己的诊断、鉴别诊断及相关治疗方案。然后由学生之间互相提问，由主角学生解答；回答不准确或不知道时由带教教师解答。教师可向学生提出问题并给予指导。然后由病房负责人进行重点讲授，讲解本次讨论的重点、难点，同时简单介绍国内外的有关新进展，最后总结本次病例讨论的优缺点。实习结束进行问卷调查。
另外，在教学活动中，尝试采用以问题为基础的学习的教学方法（Problem-basedlearning，PBD针对各专业教学的重点和难点，定期选择部分典型病例设计了一系列临床问题;诱导学生主动思考、探究和分析问题，提高了其理论知识的实际应用能力、临床推理能力，并且在小组讨论过程中提高了学生团结协作的能力。
2.2运用先进教学手段
运用计算机模拟病人、多媒体技术、网络技术，结合临床见习、实习进行临床技能训练，可以丰富临床技能实践教学的教学手段和内容。主要在以下几个方面作了改进：
①在讲解疾病时，配合典型的症状、体征的照片，帮助学生建立形象思维，“千言万语不及一张图”，使枯燥的学习变得直观、形象。利用音频在同步授课中让学生身临其境地感受到干湿罗音、心脏杂音等;多媒体教学在医学教学中能多角度地向学生传递教学信息，大大提高课堂效率与效果。②体格检查采用“一对一”、模拟病人、临床见习和实习进行训练。③临床诊疗操作技术和急救技术采用模拟技术进行训练。④症状学、临床检验诊断学、心电图学、影像诊断学采用讨论患者化验结果、胸片结果、心电图结果等进行讨论式教学。⑤通过晨间查房、晚间查房和教学查房、病例讨论等形式进行等病例分析、医患沟通、问诊和临床思维训练。
2.3重视带教教师的示教作用
教师的一言一行都会对学生起到潜移默化的作用。古人云:“亲其师，信其道”，带教教师在实习医生培养过程中的作用举足轻重。优秀的临床教师必然会对学生产生积极的影响。我校积极推行本科生导师制度，目的就是选拔优秀的高年资主治医师或副主任医师作为临床带教教师。本科生导师在临床带教前接受学校有关临床沟通与交流技能的培训，并定期接受学校的考核，保证带教教师的高素质。带教教师既是医疗工作者，又是教育工作者。带教教师要严格要求自我，恪守医疗道德，做到既教书又育人。带教教师在与患者沟通时，要以理服人，交流沟通条理有序，言谈举止大方。要做到言传身教，注意树立良好的当代医生形象。要认真了解不同疾病、不同年龄、不同职业患者的心理需求，并根据情况进行相应的有效沟通，为医学生树立一种积极、主动的医患交流态度。医学生要学会如何与患者及家属进行良好的沟通，如何同患者建立互相信任的良好关系，要了解患者的心理状态，如何与患者接触，这对于了解病情同样也是缺不可少的，如何在学习专业知识的同时加强自身的修养，培养自己的沟通能力非常重要。
3.问卷调查
在实习结束时对所有学生发放调查问卷52份，回收问卷52份。详细结果见表1。
调查结果显示，该实习组学生对该实习带教方法满意，在对内科常见疾病诊疗原则的掌握程度、病史采集的能力、体格检查的规范和熟练程度等方面得到提高，对临床实习的积极性、主动性均达90%以上。但是仍然有7%的学生在选择和运用实验室和影像学检查的能力提高方面不甚满意，这也是今后教改中值得注意的问题。
篇7
Abstract： Objective To evaluate the clinical value of coralline hydroxyapatite for Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implantation. Methods 12 cases with maxillary posterior tooth loss were underwent Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE） with simultaneous implant placement，whose height of residual alveolar bone were 4.0-7.0mm（mean 5.08mm）.The coralline hydroxyapatite was inserted into the sinus floor during the procedure.Restoration of upper structure was constructed after 6 months.Follow-up period remained 12 months. Results Twelve implants were inserted in 12 cases，the mean elevated sinus membrane height was 7.36mm（5.4-11.2mm）.Three implants failed to osseointegrate and lost within 4 months，these failed cases were reimplanted successfully after 5 months.the main complications were postoperative headache and nasal bleeding，but the symptoms disappeared after antibiotic therapy.The grafting materials inside the floor of sinus was remodeled obviously after 6 months of operation and the Schneiderian membrane was well retained above the implant apex. Conclusion Osteotome Sinus Floor Elevation（OSFE）in combination with coralline hydroxyapatite is a less invasive procedure than the lateral window elevation technique.the simultaneous placement of implants using the OSFE is a feasible treatment option for patients with inadequate vertical dimension in the posterior maxillary region.
Key words：osteotome sinus floor elevation；dental implantation；coralline hydroxyapatite
上颌窦内提升技术是解决上颌窦窦底垂直骨量不足的一种极有临床价值的方法， 临床上常用的上颌窦底提升方式主要有冲顶式（osteotome technique）上颌窦底提升术又称内提升术（internal sinus lift）和侧壁开窗式（lateral window technique）上颌窦底提升术[1]。上颌窦内提升小于3mm一般不用任何骨移植物，种植体顶端也会有骨组织包绕，内提升超过3mm往往需要植入自体骨或骨替代材料[2]，以维持成骨空间，促进骨再生。我科从2009-2014年共有12例（12枚种植体）上颌窦底内提升同期植骨病例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2009年8月-2014年12月在我院口腔颌面外科就诊的上颌后牙缺失患者12例（男6例，女6例），均无上颌窦炎及全身系统性疾病，年龄21～64岁。术前测量剩余牙槽嵴高度（RBH）4.0～7.3mm（平均5.08mm），其中RBH4.0～5.0mm（8枚），5.1～6.0mm（2枚），6.1～7.0mm（2枚）；牙位上颌第一磨牙11颗，上颌第二磨牙1颗；其中上颌磨牙单颗缺失10例，上颌第一第二磨牙连续缺失2例；窦底形态深凹型4例，浅凹型5例，平3例。
1.2 主要器材
德国费亚丹公司的Ankylos种植系统，Summers骨凿，骨挤压器，可吸收珊瑚羟基磷灰石（天博R骨粉，直径0.25～1.0mm，北京市意华健科贸有限责任公司）。
1.3 手术方法
1.3.1 术前拍摄数字曲面断层片（如图1）和/或上颌骨CBCT，测量上颌缺牙区剩余牙槽嵴高度，计算计划植入种植体所需提升上颌窦底的高度。
1.3.2 常规消毒铺手术巾，局部浸润麻醉生效后，行术区牙槽嵴顶切口，剥离粘骨膜瓣，显露牙槽嵴顶，先用球钻钻穿骨皮质，再用直径2mm的先锋钻扩孔，深度距上颌窦底 1mm 为止，逐级骨挤压扩大种植窝至将植入种植体的适合直径，窦底下1mm骨皮质用summer骨凿轻轻向上敲击至有落空感，捏鼻鼓气检查上颌窦黏膜是否穿孔，若无，在孔底与窦底粘骨膜之间缓慢填入可吸收珊瑚羟基磷灰石，注意骨粉充填器头端不能超出上颌窦底，骨粉填入体积按提升高度3mm（0.36ml）、4mm（0.5ml）、5mm（0.7ml）、6mm（0.9ml）计算，植入适量骨粉至合适的提升高度后，再植入种植体至骨下1mm左右，检查种植体初期稳定性良好，伤口缝合关闭。
1.3.3 术后即拍数字曲面断层片观察种植体及窦底情况（如图2），术后使用抗生素 6d，注意预防感冒，勿擤鼻涕，尽量避免打喷嚏，10d拆线，术后 6个月复查X线片（如图3）确认种植体周有骨整合后，行上部结构修复。修复后定期每6个月复诊1次。
1.4 效果评定
种植体存留率评价标准：①临床检查种植体稳定；②无疼痛或其他主观不适；③无种植体周围炎；④种植体周无透射区。
2 结果
12例患者共植入 Ankylos 种植体 12枚，均为直径4.5mm×9.5mm种植体，平均提升上颌窦底高度为 7.36mm（5.4～11.2mm）；有3枚种植体在骨整合期失败脱落，分别是术后2个月（2枚）和4个月（1枚），所有脱落种植体5个月后均重新补种成功；有1例术后鼻腔出血，2例局部伤口疼痛伴有上颌窦胀痛，经消炎治疗后症状消失。术后6个月行上部结构修复，修复后追踪观察 12个月，种植体稳固无脱落，咀嚼功能恢复满意，种植体周牙龈组织健康。
3 讨论
3.1 上颌窦底内提升术与侧壁开窗提升术比较
上颌窦提升技术通过提升上颌窦底黏膜并植骨来增加剩余牙槽骨高度，解决了上颌后牙缺牙后牙槽骨高度不足的难题，扩大了种植义齿的适应范围[3]。目前常用的术式有上颌窦侧壁开窗提升和经牙槽嵴顶入路的上颌窦底内提升。一般认为，剩余牙槽骨高度小于5mm是行上颌窦侧壁开窗提升术的适应证，可提升上颌窦底黏膜10mm以上，但是手术创伤大，患者反应重，窦内植骨的成骨时间相对较长；上颌窦底内提升术具有微创、术后反应轻的优点，但术中不能直视窦底黏膜，提升时易发生窦黏膜穿孔[4]，提升高度超过5mm时，窦黏膜撕裂的风险也会增加，目前上颌窦底内提升是否植骨仍存在争议[5-6]。
3.2 上颌窦底内提升植骨的适应证
若上颌窦底内提升高度
若上颌窦底内提升幅度>3mm，窦内的种植体顶端仅部分会被新生骨包绕，当上颌窦底提升高度>4mm 时，绝大部分种植体顶端无骨组织。Anavi等[7]利用血液浸润的胶原蛋白海绵作为上颌窦黏膜的支撑，6个月后并没有发现明显的新骨生成，由此可见，在上颌窦底内提升中植骨比不植骨更能有效地起到维持成骨空间的作用。上颌窦底骨移植的目的就是在种植体顶部提供一层皮质层， 以确保上颌窦底的封闭及种植体植入以后获得足够的骨支持。此外，通过植入骨粉还可以协助进行窦底粘骨膜的提升，骨粉可向窦底粘骨膜均匀传导压力，使窦底粘骨膜更容易分离，提升高度更高，骨粉在窦底粘骨膜帐篷下成骨量也会更多。
3.3 上颌窦内提升植骨的成骨原理
上颌窦内提升同期植入种植体后，较之外提升，可加快种植体周围的新骨形成和骨再生。上颌窦黏膜具有成骨潜能，上颌窦黏膜内含有间充质干细胞和具有成骨能力细胞，它们与骨髓来源的干细胞一同组成新骨形成的细胞来源。采用经牙槽突开窗的上颌窦底抬升术，新骨生成所需的成骨细胞不仅来源于上颌窦黏膜，更主要的是来源于被凿开了的上颌窦底牙槽骨的骨髓中，牙槽骨髓内大量的成骨细胞和生长因子有利于促进新骨的生成；同时手术中所植入的骨移植材料较少，窦底提升后所留下的空间主要被血凝块所充填，新骨生成质量好。
在骨移植材料中，自体骨移植的效果最为理想，至今仍是骨移植的金标准，自体骨与种植体骨结合率明显高于其它任何骨移植材料。人工骨材料中可吸收羟基磷灰石和β-磷酸三钙（β-TCP），均为临床上颌窦提升术较为理想的骨移植材料[8-9]，这些颗粒状材料均具有良好的骨结合性、降解性和骨传导性，其多孔的结构便于骨细胞的长入，吸收后可为新生骨所替代。理想的骨替代材料是能和自体骨一起使用，植骨后骨结合与骨再生同时进行，可与窦底原有皮质骨和种植体发生骨结合，所形成的新骨有较好的质与量。
一般认为植骨后的种植修复完成的时间6～9个月，上颌窦内提升植骨后6个月左右形成的新骨量已较充足，骨质改建也较成熟，即可行二期种植术或者种植体暴露术。但当骨质较差时，种植修复时机相对延长到术后9个月并渐进性负重，有利于提高骨的质量。因人工骨移植材料吸收较慢，为防止过多的骨移植材料影响以后生成新骨的质量， 手术中无需植入过多的骨移植材料。
3.4 上颌窦底内提升植骨的优点
本组病例剩余牙槽骨高度为4～7mm（平均5.08mm），上颌窦底提升高度为 5.4～11.2mm（平均7.36mm），内提升植骨后同期植入种植体，由于不用行上颌窦前壁开窗抬升窦黏膜，创伤更小，术后6个月种植体周围均会有新生骨的形成，而且对于骨量的增加，内提升术要比外提升术好。经侧面开窗的上颌窦外提升术，新骨生成所需的成骨细胞主要来源于被剥离了黏骨膜的上颌窦内侧骨皮质表面及上颌窦底的黏骨膜。由于成骨细胞并非直接来自于骨髓且植入了大量的骨移植材料，因此经侧壁开窗的上颌窦提升术成骨的速度相对减慢。
3.5 上颌窦内提升植骨术中应注意的问题
术前应拍摄曲面断层X线片，有条件的患者应作CBCT 扫描，准确判定剩余骨量的高度、骨质类型及上颌窦底形状，有无分隔及骨嵴等。上颌窦底呈深凹型的单颗牙缺失，术中窦黏膜往往可以提升幅度更高，而窦底呈平或凸起形状，术中窦黏膜提升幅度往往有限。
植骨前正确判断上颌窦黏膜是否穿孔很重要[10]。冲压窦底后，若发现上颌窦底粘骨膜破裂，鼓气时有气体从种植窝冒出，此时应停止植骨以减少上颌窦黏膜感染几率，并用可吸收生物膜和/或明胶海绵修补，选择短粗种植体，避免深入窦内过深，减少植入体末端暴露于上颌窦腔内。
防止植骨材料的过度充填和过度提升很重要，由于窦底黏骨膜剥离范围小，过度植骨提升易导致窦内粘骨膜张力过大，影响血供，进而诱发感染发生。
术前后应尽量避免上呼吸道感染和咳嗽等情况，术后上颌窦黏膜的保护也很重要，术后1周建议不要用力擤鼻和打喷嚏，保持上颌窦通畅，减少对上颌窦黏膜的刺激。
本组2例失败病例都与上呼吸道感染有关，1例因感冒推迟1周手术，术后又打羽毛球运动等，1例有过敏性鼻炎史。另1例失败病例是术后4个月开始二期修复，种植体直接就拧出来，建议至少等到6个月种植体周围产生骨整合，同时拍摄根尖片帮助确认。
综上所述，与开窗式上颌窦外提升相比，上颌窦底内提升植骨手术创伤小，成骨快，可有效解决上颌后部牙槽骨高度严重不足的牙种植问题。
[参考文献]
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[2]黄建生，周磊，宋光保，等.闭合式上颌窦挤压提升同期人工牙种植修复45例分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2005，3（1）：38-42.
[3]Kim SM，Park JW，Suh JY，et al.Bone-added osteotome technique versus lateral approach for sinus floor elevation： a comparative radiographic study[J].Implant Dent，2011，20（6）：465-470.
[4]王丽萍，张树标，范长斌，等，超声内提升骨刀在上颌窦内提升术中的临床应用[J].口腔颌面外科杂志，2010，20（3）：187-191.
[5]陈璐，周文清，吴燕平，等.β-磷酸三钙复合自体骨移植在上颌窦闭合式提升中的应用[J].上海口腔医学，2011，20（3）：282-285.
[6]方玉柱，柳麟翔.植骨在上颌窦内提升术同期种植修复中的效果评价[J].口腔医学，2013，33（1）：69-70.
[7]Anavi Y，Avishai G，Calderon S，et al.Bone remodeling in onlay beta-tricalcium phosphate and coral grafts to rat calvaria： microcomputerized tomography analysis[J].J Oral Implantol，2011，37（4）：379-386.
[8]Luo ZB1，Zhang QB，Zhang ZQ，et al. Performance of coralline hydroxyapatite in sinus floor augmentation： a retrospective study[J].Clin Oral Investig，2013，17（9）：2003-2010.
篇8
2.加强对实习生的医德医风教育
目前来看些医院还存在相关医疗纠纷，医疗纠纷的存在，不仅阻碍了医院正常开展诊疗工作，还严重影响了医院的社会形象。因此,在实习生进入血液内科开始,就需要加强对他们的医德医风教育，让他们在具备良好专业素养的同时，能够有效与患者进行沟通交流,学会进行角色转换,将自己置于患者与家属的位置,从而减少医疗纠纷事件的发生。在医院的血液内科之中，不可避免的就是与患者及家属交流沟通。因此，医院的血液内科需要将培养实习生良好的医患沟通能力提上日程。目前来讲，医院血液内科的实习生中，存在较为明显的一个问题就是，实习生不具备较好的医患沟通技巧，在面对患者时，缺乏相应的自信。在血液内科之中，有许多肿瘤病人,这些病人具有情绪不稳定、精神紧张、心理压力大等特点,这就需要带教医师在开展血液内科临床教学的过程中，鼓励实习生与患者进行沟通，能够去倾听患者的心声,给患者力所能及的关怀与温暖,从而有效缓解患者的紧张情绪。除此之外,带教医师还要引导实习生向患者及家属做一些疾病解释,让他们意识到这种疾病并不是无法治愈的，从而使他们积极配合治疗,营造了良好的医患关系。
3.培养实习生的临床实践能力
血液内科是一门实践性较强的医学学科，带教医师不仅要给实习生传授专业知识,还需要重视培养实习生的临床实践能力。在实习生刚来血液内科时,带教医师首先需要对实习生开展相应的入科教育，同时合理安排好实习生值班,让实习生掌握急救与无菌物品的摆放位置与正确使用方法。与此同时,还要带教医师能够制定详细的讲课计划，教授实习生掌握一些基本的诊疗方法与具体的诊疗操作,像进行骨穿与腰穿时的一些注意事项、具体步骤等。实习生要在带教医师的指导下按照病历规范的基本要求来填写各类医疗文件，同时跟随带教医师做好对分管病床病人的诊疗工作，同时制定相应的治疗方案,并开出相关医嘱。另外，实习生还要在带教医师的引导下记录各种治疗操作,有效整理病人的出院病历等全套工作。除此之外,实习生还要熟记各项临床检查的正常值与临床意义，明确一些常用药物的具体剂量，这是有效提高实习生临床诊疗水平的关键环节。
4.关怀与爱护实习生
篇9
1.1一般资料
选取2017年7月—12月在我院进行临床实习的学生60人，根据教学模式不同将其分为对照组、观察组，各30例。对照组：男17人，女13人；年龄21岁~25岁，平均年龄（22.65±0.41）岁；文化程度：专科10人，本科20人。观察组：男20人，女10人；年龄20岁~25岁，平均年龄（22.70±0.48）岁；文化程度：专科12人，本科18人。2组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）。
1.2方法
2组均包括课题方案指导教师、授课教师、协调实习生教师各1名。每组分为6个小组，以小组为单位进行学习讨论。对照组（PBL教学法）由课题方案指导教师提出临床问题，由实习生通过查阅资料和小组讨论完成书面报告。观察组（CBL教学法）由课题方案指导教师对案例进行设计，带教老师根据案例进行授课，提出问题，实施情景模拟，由小组进行分析讨论。2组在课堂上与授课教师进行互动，明确临床案例的解决方法，由授课教师进行总结。
1.3评价指标及判定标准
①在实习第1个月和第6个月时对基础知识、基本理论的掌握和运用情况进行理论知识考核，对比2组实习生的考核成绩，其评价标准：60分及以上为合格，61~79分为尚可，80~90分为良，90分以上为优。②在授课结束后，2组实习生填写满意度调查问卷，对教学效果进行评价，85分以上为满意，60~84分为一般，低于60分为不满意，计算满意度。
1.4统计学方法
使用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P0.05表明差异具有统计学意义。
2结果
2.1理论知识考核成绩
观察组实习生第1个月的理论知识考核成绩为（72.65±8.36）分，第6个月为（90.31±6.85）分；对照组实习生第1个月的理论知识考核成绩为（77.62±9.35）分，第6个月为（86.65±9.27）分。观察组实习生第1个月的成绩比对照组低，第6个月的成绩比对照组高，差异具有统计学意义（t=6143，P=0.001；t=6.000，P=0.001）。
2.2满意度
篇10
医学生临床实习是作为医学教育的重要组成部分，也是医学生成长成为一名临床医生的必经而且是关键的一个阶段。其中，呼吸内科学是临床内科医学中必不可少的一门，呼吸内科的实习轮转是每一个医学实习生的必经阶段。作为一名医科大学附属医院的呼吸内科医生，在临床实际工作中有幸参与了医学生的呼吸内科临床实习教学，以下浅谈“呼吸内科实习教学中的几点体会”。
一、强调医德医风的的教育
首先，在目前，大多数临床带教老师认为自己带实习生的任务就是教导以及引导学生学习临床知识、医疗技术，而忽略了医德医风的教育。其实，一个好的医生具有良好的医德医风与她/他的医疗技术水平高低是相辅相成的，并且是互相促进、互相提高的良性循环。只有在临床实习中建立“一切为病人服务”的目标，才会全心全意地想尽一切办法尽快为病人检查以确定诊断和治疗方案，尽量减少病人的痛苦。如果接受了错误的医德医风教育“一切向钱看，凡事首先保护自己，大检查，大处方”的话，就不能向患者提供优质的、高效的、合理收费的医疗服务，在自我提高中亦会走错方向，甚至走下坡路。
其次，考研以及就业找工导致了部分医学生的组织纪律涣散，迟到早退，甚至旷课，违反校章院纪等。有的医学生在实习期间把精力都花在考研的复习上以及找工就业上，而把医学临床的实习过程给忽视了，甚至把这种作风带入以后的临床实际工作中，而造成极坏的影响。
最后，部分带教老师责任心不够，而使部分学生的思想道德教育出现了偏差。带教老师是医学生接触临床的一面镜子，必须随时注意言传身教，身体力行。如果老师给医学生提供了一个错误的榜样：迟到早退、收受红包、不负责任等，都会给学生带来极坏的影响，甚至会毁了医学生的医学生涯。好的负责任的带教老师不仅仅是教会医学生临床医疗实践，更重要的是要先培养他们的医德医风和不断在临床实习教学中对医学生进行思想品德教育[1]。
所以，强调医德医风的教育，是临床呼吸内科实习中不可或缺的一环
二、熟悉患者病情，理论结合实际，学以致用，教学相长
首先，要求实习生熟悉整个呼吸病区的重病人、典型病人以及疑难病人。很多医学生这时候就会只熟悉所管的这几个病人，而对其他的病人毫无所知。要进行有主观能动性的学习，主动地了解病区的危重病人、典型病人以及疑难病人，了解常见病的诊疗常规、危重病人的处理、抢救原则，疑难病人的诊治过程。病人就是我们的“活标本”，每一个病人都可以教会我们不同的临床知识。呼吸内科的实习时间一般是2周，要像想海绵一样的多吸收病人的各种信息，把握时间以达到最大的效益，并理论联系实际，为以后进行临床实践活动积累经验。
其次，实习生需要实行值班制度，并且随时观察病人变化。在临床实践活动中，实习生跟值班制度由来已久，而且是临床医学系实习生涯的重要组成部分，是积累临床经验的重要手段，为以后毕业后在各自的医疗工作单位独立值班提供宝贵的经历。尤其是我们呼吸内科，急症、重症的发生率高，发病时间短、病情危重者多见。这时候跟值夜班的实习生就发挥了重要的作用。
最后，在临床实践过程中，虽然临床经验非常重要，，但是，有时候现实生活问题的提出、换位思考、另类的切入点等都有存在的必要，甚至能有惊喜的结果[2]，这些不一定与医学相关，但是却能帮助解决问题。例如，曾经有位女性肺癌病人，确诊后却拒绝手术治疗，其子女多次与其沟通亦无法令其同意治疗，其原因也无法得知。后来，有位实习生提出是否与信仰有关？经诱导沟通后，果然如此，后来已成功做了手术。所以，作为一名医师，在解决病理生理上的疾患的同时亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解决问题。
因此，从单纯的书本知识到进入复杂的临床实践中，必须从病人入手，学以致用，才能达到理论知识的融会贯通和提高临床能力。
三、贯彻三级查房制度，从不同层面理解和实现医学实践
首先，住院医师查房可以详细地了解病情及其变化、患者目前的诊治方案及进展。住院医师查房可以了解患者最新的病情变化以及根据目前的检查报告总结目前患者的最新诊疗现状。作为一个主动学习的实习生来说，随时了解所管病人的主诉、体格检查的变化和最新综合的检查报告，以及与患者良好的沟通是掌握其病情变化的最好指标。例如，对于急性发作的支气管哮喘患者，刚接诊时肺部明显哮鸣音，经治疗后患者症状及体征可以有明显改善，若是一个主动认真的实习生必定能首先发现其改变。
其次，主治医师查房可以制定进一步的诊治计划，并进一步学习常见病、多发病的诊疗常规以及规范化的诊治过程，深化知识层面。在主治医师查房时，实习生可以通过病史、病情汇报、以及诊疗经过的总结，进一步加深对该患者的了解以及提高自身总结概括能力和提出进一步的可能的诊疗方向。主治医师通过对该患者的实际情况的了解以及相关资料的总结，提出相应的诊疗计划。并可针对该病例对实习生进行提问或者深入阐述该病的病因、发病机理、病理生理、临床症状、体征、实验室检查、诊断、分级分期、治疗、预后，以深化实习生对该病的认识。
最后，主任/教授查房可以了解重症患者、疑难病例等的诊治过程。主任查房制度：通过对病区内典型病例的查房，可以在更深层面介绍该病的相关知识以及国内外最新进展，可以开阔实习生的视野，提高其科研意识；通过对疑难病例的查房，提出进一步的诊治方案，解决主治医师查房所未能解决的问题；通过对重症患者的查房了解其病情的变化，诊疗计划的调整以及需要监测的指标。查房期间，亦可通过提问的形式教学相长，甚至提出不同的意见表达各自的想法以达到共同进步。
因此，三级查房制度，不仅是实践临床医疗活动的制度，亦是培养实习生学习临床思维及技能的重要活动之一。
四、定期组织医学实习生参加理论学习及病例讨论
首先，科室可以根据实习生的轮转情况，定期组织刚刚轮转至呼吸内科的实习生进行小课学习呼吸科的简单相关知识，安排高年资的住院医师或者主治医师进行讲授。每位新的实习生在刚入呼吸科时可能会觉得不熟悉、无所适从。如能在此时安排一位老师开个小课，介绍一些简单的呼吸科相关知识如检查、常用药物使用（例如雾化器的使用等），实习生就能更快地熟悉呼吸科的常见病例。现在我科制定了一本“呼吸科常用药物使用、常见检查方法、常见病的诊治指南”手册，以帮助实习生更快更好地熟悉呼吸科常见疾病的诊疗常规。
其次，内科会定期进行每周一次的理论知识学习或者是病例大讨论（针对疑难病例、少见病例、典型病例或者重症患者诊疗计划的研究讨论）。每周都会举行一次理论知识或者病例大讨论，这个是针对所有的内科医师举行的。内科是整体性较强，涉及面较广的一门学科，需要各科的整合及联系，呼吸内科作为是内科中重要的一科，不能独立于内科之外，每周的大内科知识的更新、学习和整合更有助于深化学习呼吸科的知识。而对于病例大讨论，尤其是疑难病例或者重症病例的学习，更体会到呼吸内科的重要性（几乎每一个疑难病例或者重症病例的诊疗计划都必须有呼吸内科的参与讨论和研究）。
最后，科室会每个季度组织一次名师名医带教，由教学水平极高和临床经验丰富的教授/主任进行授课，结合实际病例进行分析。这是专门针对实习生而举行的带教学习。一般是邀请一位德高望重的名师名医，结合典型病例或者疑难病例，进行系统讲解，以讲课、阅片、病例讨论等多种形式进行授课，使实习生能够理论联系实际，使实习生能够掌握呼吸科多见病、常见病的诊治要点以及如何分析、处理呼吸内科的疑难病例。
由此可见，定期举行理论知识的再学习和病例讨论，可以重新梳理理论知识以及加深对处理疑难病例的认识，以达到培养临床思维和积累临床经验的目的。
五、培养实习生操作动手能力以及协助能力
首先，呼吸内科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支气管镜检查、血气分析检查等，但是协助操作的机会仍然是很多的。例如常见的胸腔穿刺术检查，需要助手在旁协助。在协助过程中，带教老师的每一个操作都要认真仔细的观察，并了解其临床意义，以积累经验。因为每一个操作都是在病人的身体上进行，一个操作的微小错误都会导致病人的损失甚至造成巨大的创伤，差之毫厘，失之千里。因此，作为助手，可以近距离的观察学习操作是以后成功进行独立操作的前提，毕竟书本上教的操作步骤远远比不上实际观摩学习来得有效和直接。
其次，上级带教老师在动手操作的时候，都应该让实习生参与协助，并且认真透彻地讲解操作重点和注意事项。带教老师应该在操作之前先让学生对照书本上的操作步骤学习一遍；在此之后向学生讲解一遍大致的操作步骤及其中需要注意的重点事项；在操作时亦应让实习生能仔细地观察到实际的操作手法及步骤，并适当进行要点讲解。这样可以加深对操作流程的熟悉，使其以后独立操作可达到操作成功。
所以，实际临床动手操作的机会虽然不多，但是经过努力把握并且事前做好充分的准备、学习和现场观摩，仍然是有极大获益的。
总的来说，呼吸内科的实习是在培养良好的医德医风的基础上，理论联系实际，深化理论知识、病例讨论，以及培养其动手操作能力，教会学生如何运用所学知识去分析、解决呼吸科常见问题，培养学生的综合分析能力、临床思维能力，为其以后的临床工作打下坚实的基础。
[参考文献]
篇11
WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying
Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.
[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects
?R床路径是由医院一组专业人员针对某一疾病建立一套标准化治疗模式及程序，属临床治疗管理综合模式，以循证医学证据和指南作为促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少医疗资源浪费，加快患者康复进程的作用[1，2]。近年来，临床路径已被引入临床教学工作中，以临床路径为基础对临床学生组织教学的方法称之为临床路径式教学方式[3]。大量数据表明[4]，临床路径式教学方法规范医学生对疾病的认知，并将错误的临床思维方式进行纠正，在医学生以后的工作中更好地发挥作用具有非常重要的意义。本研究分析临床路径模式在呼吸内科护理实习带教中的应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年7月～2016年2月在我院呼吸内科进行临床实习的90名护理实习生作为研究对象，所有实习生的带教老师均由呼吸内科临床经验丰富的护理人员担任。将所有实习生随机分为两组。观察组45人，年龄18～24岁，平均（20.15±2.03）岁；中专12人，大专29人，本科4人。对照组45人，年龄18～24岁，平均（20.37±2.14）岁；中专14人，大专26人，本科5人。纳入标准：所有护理实习生年龄均≥18岁，均可完全理解带教老师及患者的要求。排除标准：排除无法遵循此次实习规章制度的护理实习生。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组给予常规带教模式，以带教老师为中心，待实习生进入科室后，由带教老师进行人员介绍及分配，主要教学内容根据实?大纲制定，包括基础护理操作技能、多发病及常见病护理等，实习时间为4周。观察组给予临床路径带教模式，待实习生全部入科后，由带教老师对实习生进行首次护理理论基础及护理操作能力评估，发放临床实习路径表，详细说明表格使用方法，明确每位实习生学习目标，与对照组一致，实习时间为4周。具体实习内容如下：①第一周：带教老师向实习生讲解病区环境、医院的规章制度、护理流程、工作职责及物品消毒方法等；带领实习生熟悉呼吸内科常规护理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作时间；带教老师需告知安全护理及遵循制度等重要性，规范氧气吸入及雾化吸入操作规范，并于周三下午进行40 min 的专科理论讲授。②第二周：带教老师向实习生讲解呼吸内科常见症状的临床表现及护理注意事项，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等；指导实习生掌握痰液标本的采集方法及检测的临床意义，指导如何正确的辅助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔闭式引流瓶的更换及更换时的注意事项；由带教老师带领实习生熟悉胸腔闭式引流术或胸腔穿刺的护理方式，纤维支气管镜检查及术前术后的护理。与第一周一致，周三下午进行40 min 的专科理论讲授。③第三周：带教老师向实习生讲解呼吸内科常见的危急重症主要临床表现，如呼吸衰竭、重症哮喘及大咯血等，同时告知实习生如何正确配合医护人员实施急救与护理；指导实习生掌握血气分析的临床意义，告知血气分析正常值范围；由带教老师进行无创呼吸机管路消毒及呼吸功能锻炼等方面的示范，并组织教学查房。与第二周一致，周三下午进行40 min的专科理论讲授。④第四周：带教老师组织实习生学习护理文件的书写，注意护理文件书写规范及注意事项，同时对所有实习生进行综合能力测定；组织所有实习生进行专科理论及操作技能考试，给出此次实习专业鉴定；最后向所有实习生发放带教老师评价表及满意度调查表，由实习生做出评估。
1.3 评价指标
对比两组实习生的考核成绩，包括基本操作、分析能力、评估能力、解决能力、理论知识，每项满分100分，分数越高，表明实习生成绩越好，反之，越差。对比两组实习生工作满意度评分，由带教老师对实习生做出评分，分为思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作态度（15分）、劳动纪律（15分）、进取精神（15分）、差错事故（20分）共6个方面，除了差错事故评分外，其余分数越高，表明对实习生工作越满意，反之，越不满意。对比两组实习生对临床带教质量评分，采用自制的教学质量评分表，分为带教老师态度、带教老师教学管理、带教老师知识水平及技能水平，满分100分，分数越高，表明带教老师教学质量越好，反之越差。对比患者对实习生满意度评价，采用自制满意度调查表，分为非常满意、满意、不满意。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组考核成绩比较
观察组每项考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组实习工作满意度评分比较
观察组工作能力、工作态度、进取精神评分均高于对照组，差错事故评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
2.3 两组带教质量评分比较
观察组对带教质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4两组护理满意度比较
观察组的护理满意度为95.56%，显著高于对照组的护理满意度77.78%，差异有统计学意义（P
3 讨论
篇12
一、资料与方法
1．一般临床资料选取2014年2月～2017年4月我院肿瘤内科实习或轮转的40位年轻医生，将其随机分为两组，对照组和实验组，每组20位；对照组中女性8位，男性12位；年龄为22～25岁，平均年龄（23．4±1．1）岁；实验组中女性6位，男性14位；年龄为23～25岁，平均年龄（24．4±0．8）岁；两组实习生的一般资料对比差异不存在统计学意义（P＞0．05），具有可比性。2．方法对照组实习生采用传统带教方法；实验组实习生采用多媒体技术教学、PBL法教学以及临床路径教学法等多种教学法联合教学。对比两组实习生实习结束后综合成绩。3．评定指标在两组实习生实习结束后进行综合测评，其中包括理论知识、技能操作以及病例分析三项内容，满分100分，90～100分为优；80～89分为良；60～79分为合格，60分以下为差。良好率＝（优＋良）／总例数×100％。4．统计学分析以SPSS19．0软件进行分析，计数资料以（n，％）加以描述，行X2检验，计量资料以（x±s）加以描述，行t检验，若P＜0．05时则对比数据存在统计学意义。
二、结果
1．两组实习生实习综合成绩对比实验组实习生的综合考试成绩良好率明显高于对照组，实验组20例实习生综合成绩：优5例，良10例，及格4例，差1例；对照组20例实习生综合成绩：优1例，良7例，及格9例，差3例。对比差异存在统计学意义（P＜0．05）。2．讨论虽然我国医疗水平不断提升，但是肿瘤死亡率依旧极高，严重危害着人类的健康。根据相关死亡原因研究调查可知，肿瘤位居死亡发生原因排行的第二位。多媒体教学法是指带教老师在带教过程中应用多媒体课件，将所涉及的重点和难点显示出来，同时将与抽象理论知识转化为形象化的图形进行讲解，同时与临床实际案例相结合，可以使学生的学习兴趣显著提高，进一步促进学生所学习的内容进行主动思考和探求，使学习效果显著提升。PBL法教学是基于问题的学习，带教老师在课堂教学之前根据所要学习知识内容选择一个典型的临床案例，并根据病例中针对性地设计3～5个大问题，并在其中设计2～3个小问题，所设置问题要由浅入深地加以论述和探讨，将所设计的问题选择合适的时机进行小组探讨，带教老师在旁要适当进行引导，并对学生所给出的答案进行归纳总结，并将所涉及的重点和难点进行重点强调。临床路径教学法是依据临床路径对带教方式进行设置，带教老师将临床路径发放给学生后对各项知识点进行讲解，并指导实习生学习，在带教过程中带教老师也要对实习生所提出的问题，给予详细的解答和指导，并在带教老师的带领下，使实习生对临床资料和病理进行探讨研究，同时对所学知识进行总结归纳。传统临床教学模式重视对知识的传授，忽略了学生的能力和素质培养，实习生在学习过程中大多是被动学习，积极性和自主学习能力较弱。而多媒体教学模式的应用使实习生更加直观地了解相关知识点，激发学生的热情和求知欲。PBL教学法则可以使复杂的知识点通过问题设置的方式，加深实习生的记忆力，使学生可以主动学习，有利于培养学生的自主学习能力、创新能力以及独立工作能力。临床路径教学法则是通过规范性的带教流程，使带教内容的系统性和完整性大幅度提高，使学生在操作学习的效率显著提升，有利于实习生在实习和未来临床工作中可以端正自身态度，从而自身综合能力和职业素质大幅度提升。综上所述，采用多种教学方法联合教学后实验组综合成绩良好率为75％明显高于对照组40％，对比差异存在统计学意义（P＜0．05）。根据研究结果表明，多种教学方法可使实习生的综合成绩大幅度提升，提高实习生的学习积极性和自主性，使教学质量大幅度提高，因此，多种教学方法联合带教可作为临床带教的有效教学方法，值得应用推广。
参考文献：
［1］王玉敏，王洪武，綦会霞等．CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床实习教学中的应用［J］．包头医学院学报，2014（6）：141－142．
［2］覃秀玉，唐忠敏，巫晓帆等．临床教学路径教学法对肿瘤内科实习护生的应用研究［J］．实用临床护理学电子杂志，2017，2（3）：183－184．
篇13
一、资料和方法
（一）临床资料选取我院在神经内科实习的2015级实习生共60名，分为实验组和对照组，每组30名实习生，随机选取。实验组采取PBL教学法，对照组采取传统教学方法。所选实习生均采用相同教学大纲进行授课，并保持每节授课内容一致，由两名带教经验丰富的讲师进行授课。实习生班级、年级、入科考试成绩等一般资料均保持一致，不存在明显统计差异情况，见表1。
（二）教学方法1.对照组实习生对照组实习生采取传统授课模式进行教学内容讲授，按照神经内科的教学大纲要求进行相应理论知识教学。代课教师首先将大纲要求的理论知识进行讲解后，带领实习生在模拟病房及模拟病人处进行相应的询问病史、检查身体等神经内科基本查房操作，演示完毕后再将对照组实习生带回教室。选取几名学生对当堂授课内容进行总结汇报，让实习生根据患者病史以及身体检查结果进一步确认患者是否需要新的检查来进行确诊。根据学生提出的检查方法，代课教师将相应的检查数据进行公布，并让实习生提出相关疾病的诊断、诊断依据以及治疗措施。总结完毕后，由代课教师将本次授课内容进行总结归纳，并布置相关课后作业让实习生完成以对此次授课内容进行复习[3]。2.实验组实习生第一，讲师通过选取本院真实案例，选择较为贴合本次授课内容，具有代表性的病例，在授课前七天左右将患者的一般情况以及患者病情资料告知实习生，使其对于患者病情以及资料有充分了解，方便在授课中开展文体探究。第二，授课问题的设计：授课老师根据实习生目前掌握的临床知识以及此次授课内容中的患者所患疾病的特征提出针对性的问题，并告知实习生查询相关资料文献的途径。譬如脑梗死患者中可提出：此类疾病存在的主要诱因有哪些？该疾病发生的病例基础主要包括哪些？该类疾病的临床典型表现有哪些？该疾病主要病变在患者机体哪些部位？如何合理解释此类疾病病变部位所产生的症状？与临床脑出血疾病相比有哪些区别？此类疾病采取哪些药物以及治疗原则有哪些等问题。同时在授课前要求实习生学习并掌握相关神经系统疾病的病史采集方式以及查体的相关操作，并在授课过程中随机选取几名实习生进行操作[4]。第三，设立学习小组并按时完成任务：授课老师在授课前七天将相关问题布置给实习生，让其在七天时间内完成相关问题，并自行组建讨论组，将所设立的问题进行小组内讨论，由小组成员选出一名小组长来监督成员各项临床技能操作的熟练程度。实习生根据授课老师所提出的问题，利用课本、图书馆、网络等各种渠道来收集信息并将收集到的信息进行整合总结，要求其在授课前将所提出的病例作出初步诊断并可以清晰回答诊断原因。第四，落实病床上教学：授课老师在讲解完大纲要求的理论知识后，带领实习生进行模拟病房与模拟病人的实际操作练习。在实际操作教学前由各个小组长将小组成员名单报告给授课教师，并在实际操作授课中按照小组为一个单位进行技能操作示范，以实习生为实际操作的主要操作对象。授课教师观察各个小组实习生的实际操作情况，并对操作过程中出现的各类问题及时纠正。对于操作较为熟练且符合临床标准的小组提出表扬，并要求此小组帮助其他小组不断完善正确的临床操作。第五，课堂总结病例并讨论：在实际操作完毕后，授课教师让实习生首先对于此次授课内容以及实际操作等知识进行讨论与总结，听取各个小组长的授课内容总结汇报。由各个小组长进行主持任务，每个小组均发表自己对于此次授课内容的学习心得，通过小组成员的分享来共同探讨此次授课的内容。授课教师根据小组成员总结的情况及时进行补充与鼓励，适当对实习生进行引导，帮助其扩展学习思维，并不断对此类问题进行总结，锻炼实习生在病例分析中举一反三的学习能力。第六，最后教师进行授课内容总结：授课老师根据各个小组的总结汇报情况系统性的归纳此次授课内容主要讨论的问题，同时对各个小组成员总结情况进行点评，将本次授课内容所提出的问题与解剖学理论知识进行相应联系，让实习生对授课内容更加清晰[5]。
（三）判定指标数据对两组实习生实习结束后的考核成绩进行比较。考核成绩的评比主要包括：实习生对于神经内科授课的理论知识掌握情况与实际技能操作的评分。实习结束后对两组实习生进行匿名教学质量问卷调查，按照不满意、满意、较满意、非常满意进行判定。
（四）研究方法数据用SPSS20.0统计分析，计量资料采取正太分布的标准进行计算，实验计量资料数据均采取均数、标准差进行标识。P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
（一）两组实习生考核成绩数据对比通过对两组实习生的实习完毕考核成绩进行比较后发现，理论知识考核成绩相似不存在明显统计学差异（P＞0.05），而实验组的技能操作考核成绩明显高于对照组，存在明显的统计学差异（P＜0.05），见表2。
（二）实习生的问卷调查结果通过对两组实习生采取不记名问卷调查后发现，实验组实习生自己搜集相关资料的能力以及对于目前采取的教学模式的满意程度明显优于对照组（P＜0.05），且实验组其他问卷调查内容也都不同程度上高于对照组的满意程度，存在明显的统计学差异（P＜0.05），见表3。
三、讨论
通过对于神经内科实习生采取PBL模式进行授课后，多数实习生认为相比于传统神经内科教学模式而言，此类新型教学模式在神经内科教学中具有显著的优越性。传统授课中主要以授课老师为核心，教学任务授课完成后即为课程结束。但采取PBL教学模式，以学生为教学主体，在课前对实习生进行相关问题的布置后，由其自主完成，老师在教学过程中起到辅助与及时纠正错误的角色，能够将理论知识与实际操作密切结合，较为全面地分析处理问题，通过实习生对问题的学习与讨论，从而引发其学习兴趣，提高教学质量。
四、结语
综上所述，对于神经内科实习生采取PBL教学模式进行授课，提高其自主搜集资料及分析能力，培养实习生举一反三的学习能力，使其具备较高的创造能力与较强的分析能力，具有较高的临床教学意义。
参考文献：
[1]张效云，董明纲，刘洁.浅谈PBL教学模式[J].张家口医学院学报，2002，19（3）：80-82.
[2]倪桂莲，王欣鹃.PBL教学法在神经内科临床见习教学中的应用[J].基层医学论坛，2010，14（1）：72-74.
