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二、就业工作
2019年上半年，在推进应届毕业生就业工作方面，为应届毕业生提供大量就业招聘信息，于5月27日成功举办医学专场招聘会1次，本次招聘会共有13家招聘单位到会，提供超过200个就业岗位，并根据我系2018届毕业生及20毕业生上报的就业情况将信息录入就业系统。在毕业生求职创业补贴方面，为我系149名应届毕业生完成毕业生求职创业补贴申报工作。在在校生方面，组织我系2017级及2018级学生完成学院求职简历大赛及职业生涯规划大赛，在比赛中获得2个二等奖、4个优秀奖的好成绩。
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一、招生现状调查
临床医学专业学位有专业学位的共同特点，其培养目标是实践应用能力和应用型人才的培养，但又有其特殊性。由于其培养的是临床医生，学生毕业参加工作后服务的对象是病人，能否培养出高水平的医生将关系到社会中的每一个人。这就要求培养单位必须保证临床研究生的培养质量，不仅要培养出合格的研究生，而且是称职的医生。而培养质量的保证必然要求把好第一道关，即培养关，因而要从研究生的招录开始抓起，以保证生源质量。
结合去年我院临床医学专业学位的招生实际，发现临床医学专业学位的招生现状并不是太理想，这其中既有客观原因，也有主观因素。从招生的数量来看，我院去年专业学位的录取数刚完成计划招生人数的过半，而在已录取的学生之中，在开学时又有两名学生未报到。可以说，目前临床医学专业学位研究生招生的形势并不乐观，这也提示我们要保持招生工作的延续性，在抓好初试录取工作的同时，也要做好后续的报到工作，确保学生的报到率。从报到学生的人员结构分析，在2009国家首次允许应届本科毕业生报考临床医学专业学位的前提下，同年我院录取的学生中应届本科毕业生占了32%,而非应届毕业生占了68%。这一数据说明，相对于应届毕业生而言，往届毕业生对临床医学专业学位的接受度较高，原因可能与往届毕业生参加工作以后，对读研的需求与目的的认识与应届毕业生之间有一定的区别有关。应届毕业生乐于对自身科研能力的培养，而往届毕业生更倾向于提高自身已有的临床业务能力。从有无工作经验的角度分析，两者的比例刚好各为50%,这说明现阶段社会竞争相对较为激烈，社会对研究生的需求量较大，促使更多的人意识到了读研的必要性，也为了适应社会的需要而选择读研。从年龄结构来看，在小于或等于30岁这一年龄段的学生数量最多，占了学生总数的82%,为目前读研的主力军。在31~35岁年龄段的学生占了14%,超过35岁年龄段的学生占了4%。从中可以发现，随着学生年龄的增长，选择读研的人数相对减少。其原因可能有两个:一是在国家鼓励应届毕业生报考的形势下，应届毕业生读研人数随之相对增加，二是因为对于大于30岁年龄段的人员而言，其生活、工作已基本上处于相对稳定的状态，是否读研要考虑多方面的因素，相对而言，对读研的需求没有那么迫切。
二、分析原因，寻找对策
针对我院去年的招生情况，并结合招生工作实际，笔者认为，要想保质保量地做好临床医学专业学位研究生的招生工作，必须从以下几个方面入手。
(一）加大宣传力度，改变错误认识
自1998年以来，虽然国家已经开始对临床医学专业学位试点招生，但是由于其报考条件比较严格，即要求报考的学生必须有一定年限的临床工作经验，导致招生数量相对较少，从而造成多个环节包括学生、导师、医院等对临床医学专业学位的认识产生偏差。在去年的招生过程中，我们发现很多学生虽然报考了专业学位，但报考临床医学专业学位的大多不是首选，有很大一部分是由于未被学术型研究生录取才转报了临床医学专业学位。在报考的学生中，大多数学生对专业学位的概念、性质、特点和任务等完全不了解。同0寸，对于导师而言，由于目前存在的较为普遍的情况是各个医院对科研都相对较为重视，科研成果有时甚至影响到了导师的晋升等切身利益，因此，不少导师不能很好地处理临床能力培养和科研论文工作的矛盾，甚至存在“轻临床重科研”的倾向121，造成导师对临床医学专业学位不够重视，导师更愿意带教学术型研究生从事科研以便能获得更多的科研成果。导师对临床专业的研究生带教热情不足，重视不够，从而也必然会影响临床研究生的培养质量。长期以来，研究生这一学生群体一直都被定位于科研人员，研究生的主要任务就是“搞科研、做课题”。医院在招录研究生时，首先也是重在考虑研究生的科研素质、科研能力以及是否对医院科研水平的提高有帮助，而对研究生的临床业务能力要求相对不高。再加上很多地方实施的住院医师规范化培训，造成医院管理层产生一个认识误区，即研究生的临床能力可以从进医院工作以后再慢慢培养，而对研究生的科研能力较为重视，导致对临床医学专业学位的认可度比学术型相对要低。“学生不了解，导师不重视，医院不认可”这种情况严重影响了临床医学专业学位研究生的招生和培养，束缚了临床医学专业学位研究生的发展。因此，作为从事研究生管理培养的专职人员，一定要抓住国家根据社会需求变化做出的大力发展临床医学专业学位的有利时机，必须做到开拓创新，全身心投入，努力促进临床医学专业学位更快更好的发展。
在临床医学专业学位招生时，首先必须加大宣传力度，扩大宣传范围，开拓新的宣传渠道|31，做到重点突出，目标明确，宣传到位。在考生中，重点要开展好临床医学专业学位性质、功能等宣传工作，提高考生的认知度和接受度。随着专业学位招生规模的不断扩大，可以认为，现阶段我国的研究生教育正由纯学术型培养模式向学术和实际应用并重的培养模式转变。招生人员在向考生宣传时要更多地介绍临床医学专业学位的意义和作用以及其未来的发展前景，鼓励更多的优秀毕业生报考专业学位。同时要积极转变研究生导师和医院对临床医学专业学位的认识，纠正其认识上的误区，使导师和医院能真正认识到临床医学专业学位的培养是国家根据现阶段社会需求而作出的一项重大决策，是保证我国卫生事业健康良性发展的重要举措，提高导师和医院对临床医学专业学位的正确认识。也要积极挖掘生源，除了做好对在校学生的招生宣讲外，也可以在医院内有针对性地做好临床医学专业学位的宣传工作。鼓励医院提供政策上的支持，发动更多已经参加工作的具备一定临床经验的医生报考专业学位，提高其自身的临床能力和业务水平，从而提高整个社会的医疗服务水平。
(二）制度规范，提高社会认可度
在招生过程中，我们遇到最多的提问就是临床医学专业学位是不是国家认可的，能不能拿“两证”与学术型研究生相比有多大的区别，以后找工作会不会受限制。这不仅反映了目前学生对临床医学专业学位认识上的不足，而且反映了影响临床医学专业学位招生的关键因素，即社会、医院对临床医学专业学位的认可度较低。因为认可度的高低直接影响学生将来的就业，而相当一部分学生读研的目的正是希望能通过获取研究生文凭而适应目前社会对研究生的需求，找到一份满意工作。从目前的情况来看，人们对临床医学专业学位的认可度还不是太高。究其原因，主要是因为:对科研能力而言，目前通过临床医学专业学位培养出来的研究生，由于主要强调的是临床能力的培养，对科研方面的要求相对不是太注重，导致临床医学专业学位的研究生毕业后其科研能力明显比学术型的研究生差。从临床能力角度看，在与经过了住院医师规范化培训后的一线的住院医师相比，专业学位研究生由于在从事临床工作时必然会受到其作为学生这一身份的限制，开展临床诊疗工作时会有所束缚，毕业后其临床业务能力与住院医师相比也并无优势可言，从而导致社会、医院对临床医学专业学位研究生的认可度较低
要提高临床医学专业学位的社会认可度就必须严把培养关，培养出思想素质高、业务能力强，适应社会需求的合格研究生，以质量促认可。具体来说，要从以下几个方面入手。
1.制订科学、有效、符合实际需要的培养方案
临床医学专业学位研究生的培养目标是合格的临床医生。针对目前存在的临床医学专业学位研究生培养标准与住院医师规范化培训的矛盾的问题|41，研究生管理人员在制订培养方案时，必须考虑与住院医师规范化培训目标紧密结合，加强研究生临床业务能力的锻炼，在不违反卫生部执业医师相关规定的前提下，为学生创造更多的实习、实践的机会。严把考核关，制订严格且科学合理的“出科”考试制度和毕业考试制度。同时，在可能的情况下，适当地对临床医学专业学位研究生进行科研能力方面的培养，要使我们培养出来的研究生成为“高素质、精业务、懂科研”的复合型医学创新人才。
2.加强导师队伍建设
目前对临床医学专业学位研究生的培养还处于初始探索阶段，在导师的遴选方面也不够完善。目前存在的一种情况就是专业学位的带教由学术型导师兼任，从而导致导师将专业学位的研究生当学术型研究生来带教，放松对专业学位研究生的带教，这将直接影响临床医学专业学位研究生培养的质量。因此，必须制订一套专门的不同于学术型的导师遴选制度。对临床医学专业学位的导师遴选，必须强调导师对专业学位的正确认识和高度重视，所遴选的导师必须是在临床业务方面技术过风特长突出，具有丰富临床经验的导师，这样才能保证临床医学专业学位研究生的培养质量。
3.力争社会和医院的支持
由于目前的医患之间存在一定的互不认同关系，因此作为信息传递的载体新闻媒体在宣传方面，要尽量地给包括研究生在内的实习医生提供一个良好的社会舆论环境，建立起一个和谐的医患关系。作为学生实习的主要场所，医院不仅要为研究生的实习提供必要的学习、生活环境，也要对学生的实习进行规范，做到“管理科学、要求合理、责任明确”确保学生顺利完成实习任务。同时，现阶段医院在招聘新进人员时，要拿出一定的名额专门用于招聘临床医学专业学位的研究生，给予学生政策上的支持，激发学生报考临床医学专业学位的热情。
（三）多方筹措，做好后勤保障工作
目前，国家对临床医学专业学位的研究生不再有工作年限的要求。这一方面可以促使更多的人报考专业学位研究生，但是从另一方面看，扩大报考范围的这一部分人，要么是应届毕业生，要么是刚参加工作一两年的医生。由于应届生自身的经济来源有限，考生在选择报考研究生时必然会考虑到经济因素。而由于临床医学专业学位目前大多数实行的是自费的培养方式，因此如果不能很好地解除学生在经济方面的后顾之忧，必然会降低学生对专业学位的报考愿望和学习热情。
学校要尽可能地为学生的基本生活提供保障，不让学生因为贫穷而缀学。除了国家现有的助学体系外，还应建立起一个“校、院（系）、专业”的基本奖学金制度体系，在鼓励学生进行良性竞争以学好学业的同时，保障学生的基本生活。同时，学校在服务地方的过程中，也要充分利用这一优势，在促进学校自身发展的同时，与地方合作，创造更多的助学岗位来保障经济困难学生的生活需求。作为临床医学专业学位的研究生，由于受到专业的限制，不能随意地利用自己学到的专业技能而从事未经许可的医疗活动，只能在相关医院进行实习。由于医院的工作相对繁忙，而临床医学专业学位的研究生较学术型在临床上实习工作的时间更长，在临床工作中付出的更多，这就为学生实习的医院提出了一个更高的要求。医院不仅要保障学生有一个良好的实习环境，也要鼓励或者制订相应的规定，对学生在实习中付出的劳动予以一定经济补偿。这既是对学生自身能力的肯定，又能使学生的生活得到保障，使学生能安心学习、乐于工作。
(四）拓宽渠道，加强校际交流
由于各个学校的特点不同，专业设置不一以及学校知名度、考生对学校的认可度均有差异，必然造成各学校报考生源分布不均。重点院校或热门优势专业生源充足，竞争激烈，而一般地方院校或冷门专业则生源不足，无论是学术型研究生或是临床医学专业学位研究生的招生，情况都较为明显。
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考试是教学工作中的一个重要环节，它是对一个阶段内学生掌握所学知识和技能的评定，同时也是对这一阶段教师教学效果的考量，对教学安排合理性的检验。做好考试管理工作，对推动教学工作的改革和进一步发展都有着重要的意义。临床医学专业具有较强的学科特点，其考试管理也具有特殊性，因而临床医学专业考试管理工作成为国内众多医学院校的重要课题。
一、临床医学专业的特点
1.临床医学专业学制长，课程多，学业压力较为繁重
目前，我国高等教育本科阶段学制多为四年制。而国内院校临床医学专业学制普遍为“临床医学五年制”。与其他学科专业相比较，临床医学专业课程数量较多。以吉林省某高校临床医学专业为例，本科期间共开设79门课程，课间实习440学时，生产实习1840学时，学生学业压力较为繁重。
2.临床医学专业课程间连贯性、系统性强
临床医学专业课程之间有着很强的相关性与连续性，课程设置存在明显的先后顺序，即按照“公共基础课―临床基础课―临床专业理论课―临床专业实践课”的顺序进行。临床医学专业的教学呈现阶段化的特点。
3.临床医学专业注重实践教学，理论与实践联系紧密
临床医学专业旨在培养合格临床医生，培养计划中涵盖许多操作型课程，实践性强。除公共课程和临床基础课程的相关实验之外，临床医学专业学生在临床理论课期间开设有对应科目的课间实习以及毕业轮转实习。实习后的出科考试是医学生毕业考试的重要环节，不可或缺。
二、临床医学专业考试管理改革实践
（一）规范考试管理各个环节
1.规范管理，有章可循
（1）为确保考试管理各项工作的规范化，制定《考试有关工作操作细则》、《试卷管理办法》、《监考人员守则》、《考场规则》等文件，在管理工作中严格执行，以确保在考试命题、考场管理、试卷评阅、试卷分析、成绩登录、试卷复核、考试材料归档等考试管理中各环节有章可循，做到科学化管理，在遇到问题时，能客观公正的解决。
（2）建立健全的考试管理机构，保证考试的组织化和系统化。由专门机构和人员负责制定考试相关规定和办法，监督考试流程，处理考试过程中出现的问题，对考试工作的运行情况做出评价和总结。
2.命题科学，考教分离
在考试命题工作上，完善命题体系，严把考试质量关。
（1）由命题教师组成命题组，依据培养方案及教学大纲的要求，对试题涵盖的知识点、难易度、区分度、覆盖率等反复推敲和斟酌。
（2）在命题上，以提升学生能力为根本目标，注重理论联系实际，通过题目提升学生运用平时所学理论知识分析解决实际问题的能力。减少一问一答的传统模式，增加病例分析等综合性思考题，一题多解，给学生提供探索的空间。
（3）严格执行审题制度。聘请资深教师或校内专家，对试题进行分析和审核，通过对试题知识点、难易度等系数的分析和审查，严把试题质量关，避免考试形式化。
（4）贯彻落实考教分离制度，保证试题的信度和效度。由课程教研室统一组织命题、阅卷、试卷分析等工作。
（5）构建并定期完善试题库。抽取题库试题，与教师命题相结合，丰富题型，保证试题的数量和质量。
3.不拘形式，考核多样
灵活多样的考核方式也是提升学生能力的有效手段。通过对分阶段、多样式的考核，可以督促学生学习提高教学效果。
（1）采取病例讨论、实验记录、开卷考试、查阅文献和课题汇报等形式相结合。要求学生在听取教师课上讲授的基础之上，在课下进行相关的资料搜集、文献阅读等工作，定期开展病例讨论，整理素材并进行论文的撰写。另外在部分考试中，可以允许学生携带文献资料以及实验记录。这不仅会强化学生的课堂知识，提高其检索文献的水平，还能加强学生的临床意识，培养其独立思考，创新实践的能力。
（2）将执业医师资格考试融入学业考试之中。执业医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试，是医学生进入医师阶段必不可少的准入性考试。在平时考试中，有意的将执业医师资格考试的内容融入进来，尤其是在毕业考试当中，采用执业医师资格考试的理论和操作两部分模式，在一定程度上提升学生临床准入水平。
4.严肃考风，整顿考纪
为确保考试功能和教育目的的完全实现，考风考纪的管理成为考试管理中不可或缺的重要一项。严肃考风考纪要贯穿考前、考中、考后的整个过程。
（1）考试前，对学生进行考前动员，开展诚信教育，提高学生遵纪守法、诚信考试的意识。带领学生认真学习《学生违纪处分规定》，宣传违纪作弊行为对学生自身的危害。确保诚信考试教育活动落实到每个班级、每个监考教师和学生。
（2）考试期间，加强考场监控，按标准配备考场监考人员。考试工作领导小组成员要亲自到考场巡视，同时派出由督学员、教务部门等组成的巡视组，分别到考场进行巡视检查，监督考场并检查监考人员操作是否规范，及时反馈考试中出现的问题。
（3）考试结束后，监考教师将填写好的《考场记录》、《学生考试违纪（作弊）记录单》一并上交送审。如有违纪情节将于当天公示，依法处理。
5.统一阅卷， 全面复核
按照《考试有关工作操作细则》及《考试试卷管理办法（暂行）》等文件要求，在考试结束后五个工作日内，完成试卷评阅工作。试卷实行统一地点、统一时间、试卷密封、集体评阅、流水作业、全面复核的试卷评阅制度。试卷评阅后，统一入库，存档备查。
6.注重反馈，总结提高
在考试结束后，重视反馈信息，以找出教学过程中的薄弱环节，便于教师改进教学方法，提高教学质量。
考试后应对考试巡视组的巡视记录进行总结，重点是发现和解决新问题，提高考试管理工作水平。
除此之外，学校教务部门还应建立科学合理的考试评估体系，采取定量定性相结合的方法，对试卷进行抽查，客观的提出考试管理当中存在的问题，以便及时改进和进一步提高教学质量，保证教学效果。
[参考文献]
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中西医临床医学；实习方案；问卷调查
中西医临床医学专业是适应中西医结合人才培养的需要，在中医学专业基础上分化发展起来的一个新专业，它是我国医疗卫生事业长期实行的一项工作方针，是我国医学事业发展的特色和亮点。我校中西医临床专业从2007年招生，从当前实际出发，着重培养临床实用人才，面向基层培养中西医全科医师与专科医师。以“中医与西医并重、能力与素质协调、人文与科学兼顾、医德与医术相长”为专业教育特色。本专业截止2014年有四届学生完成全部培养计划，第一届毕业生就业率达到86.2%，从事医疗技术职业人数占总就业人数的88.9%，基本完成培养目标。调查研究前四届实习生实习情况后，发现了一些不足之处如实习基地少、中医专科特色实践少、学生自主选择机会少等。针对实习安排中出现的问题，我们对中西医临床医学专业实习安排进行了调整，并进行调查研究其合理性，以便不断优化实习方案，为社会提供高素质实用型临床人才。
1资料与方法
1.1一般资料广州医科大学中西医临床医学专业参加实习的2009、2010级学生共95名学生。其中2009级32名，2010级63名。两组学生年龄、性别、入学成绩及前期基础课成绩均无统计学差异(P＞0.05)。2009级实纲按旧计划，2010级实纲按新计划。
1.2研究方法对2009级的学生应用原有的实习方案，其资料作为空白对照。对2010级的学生实施新的实习方案。原方案：实习时间共52周，中医门诊6周，中西医内科病房18周；西医内科14周，外科4周，妇产科3周，儿科3周，传染科2周；选科2周（急诊科，皮肤科，影像科，心电图。）新方案：实习时间共52周，中西医综合科12周，中西结合内科8周，中西医结合妇科4周，中西医结合儿科4周，中西医结合骨伤科4周，针灸科4周，西医内科4周，西医外科4周，传染科2周，急诊科2周，选科4周（影像科，心电图，其他）。实习结束后收集学生对实习中遇到的困难、专业轮科安排、实习基地条件等进行反馈，提出建议等。评价方法：采用问卷调查法，实习学生参与调查。结合毕业考核成绩分析两组差异。
1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用ANOVA分析。
2结果
2.1毕业考核成绩比较两组同学的毕业考核成绩中总成绩、理论成绩、操作成绩经分析比较，没有显著差异。(P>0.05)
2.2问卷调查结果问卷调查结果显示在提高专业能力和实习安排合理方面，2010级的同学认为更有利于提高专业能力，安排更合理，与2009级比较差异有统计学意义（P<0.05）。在实习医院总体满意度、基地设施及安全管理、管理制度、指导老师教学效果方面两个年级比较差异没有统计学意义。
3讨论
各高校虽有开展中西医结合专业，但培养模式各有不同，加上目前大多数观点认为中医和西医是在两种异质的文化土壤和社会背景中发生发展起来的科学，属于典型的不可通约的理论框架，培养绝非简单的将知识相加。中西医研究的对象都是人体与疾病，但在理论和实践上有很大差异[1]。因此目前在中西医结合人才培养方面强调“中西医并重，相互取长补短”，培养学生在学习中了解中医、西医各自的优势与不足，更好地应用中西医两套知识及技能，扬长避短，发挥优势，毕业后可以更快地适应临床工作需要，取得更好的工作效果。国内各高校对中西医临床专业的培养没有固定的统一的模式，根据各自的优势及特点有“两个基础，一个临床”模式，也有“两个基础，两个临床”模式，在实习的安排方面也各有特点，如随着高等医学教育的发展和高等医学院校招生规模的扩大，以附属医院为主的优质临床教学资源已相对紧缺，因此有的院校[2]利用设计模型求解的错位生成算法，在确定附属医院对实习生的最大容纳量后用该算法制订实习轮转安排表，使附属医院的临床教学资源得到更充分的利用。有的院校[3]根据教育部、卫生部新近下发的本科医学教育标准，医学院针对实习教学中存在的实际问题，比如医学生缺乏职业规划意识、工作中擅离职守、缺乏锻炼机会、心理问题等，积极开展对临床实习教学模式及管理工作的改革，加强学生入科前思想教育及技能培训，优化实习轮转安排，增加了康复科、社区卫生中心、老年病科、肿瘤科等科室的轮转，并在实习期间有3~4周机动时间供学生考研复习。总结各院校对中西医临床专业培养的安排，大都结合培养目标以及各院校实际情况，依据“以人为本”的原则，规范学生的实习行为，全面提高实习质量，开阔学生的视野，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，引导学生深入社会，理论联系实际，获得实际工作的知识和技能，进一步掌握和巩固所学的理论知识，培养学生良好的劳动观念、工作作风和敬业创业精神，全面提高人才培养质量。
实习教学是高等院校教学过程中的重要环节，是毕业生走向社会和上岗前提高全面素质的必经阶段。在实习教学中要促进学生将所学的知识技能与解决临床问题相联系，培养职业素养、创新精神和实践能力，为毕业后向合格医师成长奠定基础。在调查研究前两届实习生实习情况后，发现了一些不足之处。第一，由于中西医临床医学专业为新专业，而我校是以西医教学为主的综合医学院校，因此实习基地以西医教学基地为主。前两届实习生的实习基地较局限，以目前广州医科大学三间附属三甲医院为主。第二，由于实习基地的限制，实习轮科安排以西医科室为主，中医科室轮转时间上虽然没有减少，但中医科室以门诊为主，一些如骨伤、康复、妇科、儿科的中医特色不明显。第三，学生可以自主选择的机会不大，大多数时间已经按规定排满，而有的学生如果对某个专科感兴趣，希望将来朝某个专科方向发展，选择在相关科室轮转的时间自主性不大。随着近几年中西医临床医学学科的不断发展，拓展了广东省中西医结合医院、广州市中西医结合医院、中山中医院等几间以中西医并重的实习基地，结合以上实习安排中出现的不足，对实习方案进行了一些改革，突出“临床实用型”目标，从融合中西医并重理念、拓展实习基地、强化专科技能、提倡因材施教等方面优化实习方案，并推行建立实习生档案，尝试进行实习后调查追踪机制，分析实习改革结果，不断优化实习方案，提高实习生整体素质。具体措施如下：
①融合中西医并重理念：由于我校中西医临床医学专业教学师资优势特点，培养方案中按照“两个基础，两个临床”进行教学，即中医基础、中医临床、西医基础、西医临床等分别由学校附属临床学院的中医教师和西医教师进行授课，在原实习方案中的具体安排也是按照中医临床和西医临床进行轮转实习。只有在中西医结合病区实习生才可以体会到中西医融合的理念。虽然中医、西医是两个不同的理论体系，但在实际临床中取长补短可以取得良好的效果，故两套理论如何互补融合是优化实习方案的一个重点，新方案中增加了中西医结合内科、妇科、儿科的实习安排来帮助学生更好地融合中西医并重的理念。
②拓展实习基地：由于我校中西医临床专业为新专业，所以前两届招生人数每届为30人，实习基地为学校附属的医院。而附属医院均为西医为主的综合医院，所以学生的中医技能实习机会少，不全面。随着招生人数的增加和专业依附学科的发展，我们拓展了广东省中西医结合医院、广州市中西医结合医院、中山中医院等几间以中西医并重的实习基地。给学生选择锻炼的机会更多，更有利于培养“实用型”综合人才。
③强化专科技能：原实习方案中除中医、西医，内、外、妇、儿外，急诊、皮肤为选科，又根据目前临床中对医师急诊技能的要求，以及部分专科如中西医结合骨伤科、针灸科的发展较好，市场需求大的现实，在新实习方案中增加了专科实习的时间，如中西医结合骨伤科、针灸科实习时间各为4周，急诊为必选科室，时间2周。这样的调整有助于增加专科技能，提高学生动手实践能力，符合实际临床需求。
④提倡因材施教：每位实习生除了要掌握基本的临床技能以外，均有自身的发展需求，因此在新方案中西医综合科室、中西医内科、西医外科等科室轮转中，设定了总的时间，具体的专科轮转时间可由学生选择，如中西医结合内科总实习时间为8周，在中西医结合心内科、中西医结合呼吸科、中西医结合肾病科、中西医结合消化科和中西医结合血液科等科室中选择2个，每个科室4周。这个情况可以根据实习基地医院的实际情况，如可选择基地医院的重点专科科室，也可结合学生的实际兴趣进行选择。这样既提高了学生的自主选择权，也充分利用了优势资源，因材施教，有利于学生学到更实用的知识，也为学生今后专业兴趣的发展打下良好的基础。
结果显示两个年级在毕业成绩上没有明显差异，调查问卷结果显示2010级同学对新的实习安排、对专业能力的提高方面比较满意，与2009级比较差异有统计学意义，提示新方案的实习安排较合理，新增的实习医院在管理、实习基础设施及指导老师的安排方面也基本可以满足同学们的需要。另外，同学们也提了一些意见和建议，如在实习期间加强师生互动，增加动手能力；实习讲课增加实用性内容；实习安排上对重要科室可以适当增加实习时间等等。结合培养目标，通过与同学们以及实习基地老师的沟通，我们会不断优化实习方案，提高实习生整体素质和动手能力，为社会提供高素质实用型临床人才。
参考文献
[1]刘宁，李文剐.用比较的观点看中医学的特色和优势[J].北京中医，2004，23(6)：365-367.
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关键词 ] 临床医学；技能考核；考试成绩
[中图分类号] R446[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0052-03
临床技能是指学生通过临床实践而形成能够解决患者实际问题的综合能力[1]，我校连续20多年坚持对学生实习一阶段后在临床实践中系统处理问题的能力以及临床基本技能操作是否规范等情况进行考核，本文仅通过对09级五年制临床专业学生中期技能考核结果的分析研究，以发现学生在具体考核项目上的不足同时通过座谈会的反馈评估各教学医院对实习学生的指导情况，从而为今后的临床实习教学和各教学医院的建设提供参考和依据。
1 对象与方法
1.1研究对象
2013年11月—12月对我院在湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院等11所承担临床实习任务的教学医院实习的09级五年制临床医学专业实习的学生（共计348人），分科目分别进行了实习操作技能的考核和实习情况问卷调查。问卷为自行设计，内容包括实习生在临床实习过程中的实习安排、带教方法等。资料主要来源于本次临床中期考核各科目的考核成绩和实习情况调查问卷。
1.2考核内容与方法
为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学；由各教学医院抽派专家组成专家组在各实习基地巡回考核，每位学生由抽签的方式考核一个项目。考核工作还包括：学生填写“临床实习质量调查表”，组织带教老师与实习学生的座谈会，了解具体教学情况，并听取各教学医院的临床教学工作的汇报以及检查临床实习教学活动记录本。具体学科考核内容主要有：病史采集、体格检查、入院记录书写和提问环节，各科目分数以百分数计，各考核项目所占分数见表1。
1.3统计学方法
以实习医院为单位分组，采用excel 2003对各级学生成绩标化处理，运用SPSS 18.0软件包进行数据统计描述和均数分析，均数之间比较先进行正态性和方差齐性检验，如满足正态且方差齐性，则运用t检验（2个均数）或方差分析（多个均数），如不满足，先进行数据转换，数据转换也不符合，则使用Kruskal-Wallis H检验，俩俩比较用SNK法（满足方差齐性）或Games-Howell法（不满足方差齐性），P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
考核成绩总体描述，参加实习中期考核的学生应考348人，实考344人，其中含外籍参考学生5名，因人数较少故未纳入评估。考核总平均成绩为82.71，各教学医院各科目具体得分见表2。
2.2
运用方差分析分别对考核成绩进行分析得出，三组教学医院在总成绩上差异有统计学意义（F=4.03，P<0.05），SNK法作两两比较得到，第三组总评成绩>第二组总评成绩>第一组总评成绩。同时运用K-W H检验分别对不同科目的考核成绩进行分析得到，三组教学医院在儿科的考核成绩有统计学意义（χ2=5.155，P<0.05）,在内科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、妇产科（χ2=2.7，P>0.05）、传染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均没有统计学意义。各学科分项得分情况见表3。
3讨论
临床教学工作对培养临床医学专业学生的扎实临床技能、良好职业素质至关重要，中期技能考核作为检查学生实习期间学习情况的一种方式[2]，不仅可以发现教学医院在教学方法中的偏差，同时也为在校期间临床课程的教学提供指导。
3.1考核结果分析
在表3中可以清楚的看出诊疗计划和提问环节得分明显低于其他项目，表2 显示了在本次临床中期技能考核中儿科各教学医院之间的差异较大（P<0.05)，而传染科的考核成绩各教学医院间的差异没有统计学意义(P>0.05)，但它的成绩明显低于其他的科目。综合2011—2013三年间的临床中期技能考核成绩可以看出儿科及传染科的得分一直低于其他的考核项目，而这两科主要在诊疗计划及提问环节得分很低。各科的专家都提到实习学生的理论知识不扎实，在病史采集方面不规范，对疾病诊断有关的阴性病史经常忽略，系统性不强，对伴随症状及有鉴别意义的症状不能准确获取；在病史询问时临床思维缺乏，语言表达不精准，与患者沟通能力有待提高。体格检查中主要问题表现为检查手法不规范，定位不准确，如心脏叩诊的力度掌握，淋巴结的触诊、神经反射的检查方法，操作不熟练[3]。在问卷调查中，有些学生认为带教老师管理病种单一，不利于全面的学习；在实习过程中具体管床制度不规范，科室内关于疑难病例、典型病例开展的病例讨论不多；实习安排与毕业生考研复习时间重叠，使得学生对临床实习的重视程度降低，临床实习的积极性不高[4]。但在发展中的医疗环境中，提高实习生的技能水平尤为重要，高等医学教育以培养基础扎实、操作娴熟的医学人才为目标，临床中期考核是实现我校完成临床教学任务的重要环节。在考核中发现实习生的不足有利于在后续的临床教学和低年级的理论教学都有很好的指导作用。
3.2 实施临床中期技能考核的必要性
随着国内医学院校对临床医学生培养方式的不断发展和临床医学专业自身实践性的要求一直推动着我国各医学院校的教学活动。各医学院校始终将模拟临床技能考核作为培养临床专业学生临床技能的手段，积极开展多种形式的临床技能考核，我校将临床中期技能考核与OSCE考核结合起来实现对临床专业医学生的培养。从长远来看，类似的技能考核有助于学生对规范化的技能的学习和各科室常规诊疗方法的掌握，同时也可以为各教学医院的教学目标的制定提供导向作用。
近年来，越来越多的医学院校及国内外的医学教育专家对医学生教学方法、考核体系等方面进行了思考，如翻转课堂、PBL教学方法、病例讨论式教学等，更多的强调学生在教学中的主体地位。刚进入临床阶段医学生对一些基本的操作十分的陌生，中期技能考核是在医学生对临床常规操作有一定的实践经验基础上予以规范，能及时的发现医学生的技能操作误区，对医学生的职业素养至关重要，需要在不断的总结自身的经验并积极探索建立多层次的临床教学质量控制体系。
3.3加强临床技能教学的措施
完善临床实习基地评估指标的建立，教学医院应强化教学意识，从中期技能考核反馈中发现学生临床实践学习中的误区，改进教学方法，定期举行教学查房、专题讲座及术前讨论、典型病例讨论等教学活动。带教老师应指导学生书写病历、常规诊疗计划的完成以及掌握常规用药的剂量、用法。训练实习医生有顺序、系统、完整的开展体格检查等基本临床技能操作[5]。
对于五年制临床医学专业的实践教学的监管，中期的考核是为了及时的发现实习教学中存在的难点，以规范后期的临床教学工作[6]。在校医学生的临床教学和技能考核仅仅靠这一种考核方式是极为单薄的，应以实习医院综合评价指标体系的构建为平台，结合多站式考核和临床教学中的PBL教学方法的推广，以健全我校校外基地的建设和规范各教学医院临床教学行为，提高临床专业医学生的技能操作水平。
4 总结
临床教学是医学教育中重要的组成部分，临床实践教学质量的情况对培养优秀医学人才有深刻的影响，临床技能考核作为一种评估方式所反映出的临床实践活动学习中的问题需要各教学医院、学校、实习学生的共同努力，不断总结经验不足，同时也应该不断的完善临床技能考核的形式和指标，为以后的临床技能教学提供指导[7]。
[
参考文献]
[1]刘成玉,王岩青,叶志宏.临床医学专业临床技能考核结果与分析[J].青岛大学医学院学报,2011,45(1):73-75.
[2]孙梯业,朱锡光,陈自强,颜伟.我院医学生临床技能考核结果分析[J].西南国防医药,2012,15(1):37-39.
[3]谢肇,赵永亮,孙梯业,朱锡光,陈自强,颜伟.临床医学专业临床技能考核结果与分析[J].西北医学教育,2005,13(2):35-37.
[4]宋文延,黄涛,杨金玲,等.实习学生出科模拟临床技能考核成绩分析[J].中国高等医学教育,2012,12:11-12.
[5]付婷辉,张璐,张宝珍等.妇产科住院医师第一阶段临床技能考核分析[J].中华医院管理杂志，2012,28(2),111-114.
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一、临床医学概述
广义上看，医学中对疾病的预防、诊断与治疗等专业学科的总称即为临床医学。研究疾病诱因并开展诊断工作，进而促进人体健康的学科则是临床医学的狭义定义。临床医学的主要目标是依据病人的临床表现以分析疾病诱因、确定病灶位置以及制定针对性的诊疗方案，从而最大程度地减轻患者的痛苦。现代社会中疾病种类繁多，许多疾病的发病机理复杂、诊断工作具有颇高的难度。所以，医学院校必须加大临床医学的教学改革力度，从而保障优秀医学人才的质量与数量。
二、临床医学教学改革原则
1.理论与实践相结合原则。值得注意的是，临床医学不仅对从业人员的实践能力要求极高，同时也需要相关人员具备充足的临床医学理论知识，理论是指导实践工作的基础因素，而实践又是理论知识的反馈。为此，教师在实际的教学活动中，可以采用案列教学法，如此能够使得学生在吸收临床医学理论知识的同时激发自身对于临床实践的兴趣，有利于促进学生理论知识储备量与临床实践能力双重提升。
2.学科交叉原则。为了实现培养复合型临床医学人才的目的，临床医学教学改革工作必须遵循学科交叉原则。其他医学学科与临床医学的有效融合，可以最大限度地促进学生学习各学科的精髓内容，有利于学生的全面发展。
三、临床医学教学现状
1.学生学习能力不强。临床医学囊括多类技术内容、具有较高难度，如果学生综合素质较低、学习能力不强，则很难精通临床医学的知识原理。由于我国多年来实行具有应试教育特征的教育模式，导致许多学生缺乏学习兴趣，造成了我国高中毕业生整体学习能力较差的局面。对于临床医学教学工作而言，学习能力不强的学生在课堂上很难理解教师的授课内容，该种状况持续下去极有可能使得学生产生自暴自弃的心理，如此将严重影响学生的后续学习。
2.教学课程中理论知识过多。就目前状况而言，国内临床医学理论知识偏多、实践内容过少的现象非常严重，极大地制约了临床医学的发展。实践能力是一名合格医生应当具备的最重要的基本能力之一，而临床医学教材中理论知识过于丰富、实践内容有所欠缺的现状不仅无法增强学生对实践工作的重视程度，同时也难以提高学生理论知识学习效率，对学生的综合能力提升工作造成了负面影响。
3.实践内容与理论知识结合工作不到位。除了教材中的理论知识与实践内容比例失调外，部分教师在实际教学工作中也未能将理论知识与实践内容有效地融合。部分教师在实际教学过程中，或出于教学成本的考虑、或担心学生在实验中发生意外而限制了学生的实践时间，甚至造成部分学生从未进行临床医学实践的现象。此外，有些教师虽然给予学生较多的实践机会，然而由于其在教学中只一味地让学生动手操作、未要求其及时地总结实验成果，此类教学模式的弊端是显而易见的。
四、如何改革临床医学教学工作
1.提升教师的综合素质。部分教师难以在实际教学工作中有效融合理论知识与实践教学内容，从而造成医学生的综合能力较难提高的现状。为此，必须采取有效措施以提升教师的综合素质。医学院可以通过组织专业知识培训活动与举办行业专家讲座等形式来切实加强教师的各方面能力，从而使其更加适应新时期临床医学教学工作的各类要求。需要特别指出的是，案例分析教学法在临床医学教学活动中的应用，能够促成活跃课堂探讨氛围的形成。学生们参与到案例的分析与讨论之中能够有效地激发学生的学习兴趣，从而有助于其学习能力的提升。与此同时，学生通过总结各类临床案例，也能够意识到理论知识与实践结合的重要性，这就为教师后续的理论与实践结合教学工作的开展奠定了坚实的基础。
2.健全临床医学评价与考核体系。目前，专业课分数是医学院校评价学生综合能力主要也是唯一的参考标准，而这种评价体系本质讲缺乏合理性，容易导致学生因一时成绩下降而否定自己、从而产生厌学心理。所以，应当完善健全医学教学的考核评价体系。为了实现上述目的，学校应当拓宽考核内容，用多种考核内容按比例换算成绩的方式取代原有的唯学习分数论评价考核体系。医学院校每年都有大量的实习生前往医院实习，对这部分学生的考核工作应当充分考虑医院对学生实习情况的评价。同时，新式学生评价考核体系应当兼顾理论与实践考核内容，二者的分值需要大致相同。教师在期末考评或者阶段性评价工作中将学生理论学习与医学实践表现换算为具体的分值，汇总得出学生的总分数。在某些情况下，评价体系还可以加入计算机能力、责任意识等考核内容，以求实现促进学生全面发展的目标。
3.改进临床医学课程体系。以往的临床医学教学课程理论内容过多、实践知识偏少，导致学生在花费大量时间来背诵课本内容后却无法提升自身的综合能力。因此，临床医学教学改革的主要方向之一便是改进教学课程体系，使得学科中的实践内容与理论知识有效地融合，力求让学生在在吸收临床医学理论知识的同时能有效地将其应用于实践活动当中。此外，需要保障学生进行医学实践的时间，学校应当投入足够的资金用以购进试验原材料以及各类医疗设备，从而提高学生实践环境的真实性。有条件的学校还可以与医院展开合作，制定专项人才培养计划。学校与医院签订合作计划，保证学生在毕业后能进入合作医院实习。医院应当安排经验丰富的医生指导毕业生的实习工作，从而最大限度地提高学生的理论知识与实践内容融合的能力。
4.培养学生的服务意识与沟通能力。现阶段国内医患关系较为紧张，患者报复医生的暴力犯罪事件频繁见诸报端，对我国医疗卫生事业的发展造成了极大的负面影响。为此，在临床医学教学改革工作中必须加入学生与患者沟通能力的培养内容。教师需要教导学生在未来的工作中重视与患者沟通、及时排解患者的烦恼与苦闷，在发现患者情绪波动较大并可能对自身人身安全产生威胁时，应当保持冷静、平和地与患者交流，避免事态进一步升级；在发现患者失去理智而具有一定危险性、容易误伤其他患者或者同事的情况下，应当及时通知医院保安或者报警，尽量避免与患者发生正面肢体冲突。
综上所述，临床医学教学改革工作具有积极的现实意义，其将对医疗行业的发展产生深远的影响。为此，有关教师应当积极提升自身综合素质、注意培养学生的自主学习能力、善用先进的教学方法，学校方面需要为学生提供良好的实习环境，如此方能有效提升学生的综合能力。
参考文献
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1.2组织纪律松懈
医学生进入医院实习期间，缺少了学校老师学生的管理，加之有些同学自我控制能力差，则出现纪律松懈、懒散，学习不求上进。
2影响临床实习的因素
近年来，随着医疗体制的改革、高校扩招及就业压力等因素影响，使医学生临床实习的教学效果欠佳。调查发现影响医学生临床实习的因素主要有以下几个方面。
2.1岗前培训不足
医学生实习前学校一般都组织实习动员和培训，教学医院也有岗前实习培训，但培训内容大多为医院规章制度、主要注意事项等。缺乏患者首诊的接诊、沟通交流、诊治宜忌等系统性培训，更缺少转入不同科室前该科室独特诊疗常规及注意事项培训。使实习生进入每个不同科室都需要有一个比较长的适应过程，难以很快进入角色。
2.2高校扩招
随着高校招生数量地逐年增加，医学院校招生规模更是不断扩大，进入临床实习医学生不断增多，而相对稳定的实习医院承担的临床实习任务越来越重，医院教学资源则难以满足不断增多的实习生学习需求，临床老师带教也难以对成群结队实习生逐一指导。这样，通过临床实习也难以培养出技术精湛的临床医学人才。
2.3医患关系影响
由于不断增多地医疗纠纷报道，医患关系也日趋紧张，带教老师不敢轻易放手让学生亲自操作。调查显示，1/3的实习生没有进行过胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等临床实践技能的操作，1/2的学生只是偶尔操作。随着相关医疗法规的颁布，患者维权意识日益提高，有些患者拒绝实习生对其检查，甚至个别患者对医生带着成群的实习生查房也产生反感，使学生在临床实习中显得无所适从，严重影响了医学生临床实习的教学质量。
2.4升学、就业压力
调查显示，医学生中25%的本科生放弃实习，全力准备考研；30％的专科生积极准备升本考试。他们平时加紧学习英语及医学理论知识，参加考研或升本辅导班。75％的实习生在春节前后就忙于查阅招聘信息、准备和投递个人简历、参加就业招聘会，甚至有些学生因实习期间没找到拟聘单位而焦虑。如此种种，学生根本无法专心临床实习。
3临床实习中的教学管理
为了培养合格的临床医学人才，顺利通过由医学生到临床医生的转变，保证临床实习教学的质量，下面就临床实习中的教学管理加以探讨。
3.1加强岗前培训
医学院校在学生到医院实习前进行实习动员和培训，实习动员师生共同参与，调动学生实习兴趣，了解实习的目的、意义及程序；培训为实训教师和临床经验丰富的带教老师指导，带教老师重点就临床实习中的病史了解、病历书写、沟通技巧、学习方法及相应法律法规进行培训，实训教师重点对临床实习中的常用诊疗技能进行规范化指导、强化模拟训练，提高学生到医院的临床动手能力。带教医院培训应分阶段进行，进入实习前医院医教科对实习生进行医院管理、整个实习流程、转岗程序、规章制度等大体培训，让学生尽快熟悉实习环境和流程，避免进入新的学习环境而茫然无措。转岗实习前相应科室应对实习生进行本科室的特色诊疗、注意事项进行培训，避免因特别沟通或特殊诊疗欠佳而影响医患关系，影响学生实习。
3.2加强实习期间管理
建立实习双重分级管理制，一是“学校-教务处实习科和系部辅导员-实-实习学生”分级管理，教务处实习科定期进行实践技能考核，结合医院医教科选择患者进行现场诊疗、病历书写等考核或竞赛，组织学生开展病例讨论；系部辅导员密切联系实，对学生的出勤、心理、生活等进行管理和帮助。二是“医院-医教科-带教医生和实-实习学生”分级管理，医教科结合带教医生对实习中的病历书写、动手操作进行指导，组织医生、学生共同开展病案讨论；结合实和带教医生对学生的出勤等劳动纪律加以管理。由此可见，实在实习管理中起着重要作用，是学校、医院与实习生之间的桥梁。应选用管理能力和沟通能力强的优秀学生担任实，既可以起到模范带头作用，也可以加强实习管理。
3.3严格毕业考核
学生实习结束返校进行毕业考核，毕业考核应着重进行实践技能考核，也是对临床实习效果的检验。我校毕业考核是模拟临床执业医师考核的程序进行，即“笔试测试（病史采集、病历书写等）-技能操作和体格检查-机试（心肺听诊、心电图、X线、B超、CT等）三站进行。考试不通过不予毕业。实践证明，严格毕业考核，是促使学生重视临床实习、加强技能训练的有效途径。
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我国本科医学教育的课程设置仍基本沿袭上世纪50年代前的西方传统模式。有专家总结为“五个一”，即：一年的人文加专业文化课，一年的医学基础课，一年的桥梁课，一年的临床课，一年的毕业实习。最后两年的临床课加实习是实践性教学的重要“课堂”，由学校的临床医学院完成教学任务。鉴于医学科学的最终目的是治疗疾病，恢复人体健康，应该明确，临床实践性教学在医学教育中具有独特而重要的意义。换言之，要成为一名医生，就必须经过临床实践的积累，这种积累越丰富，这名医生离优秀的等次就越接近，甚至有人将临床医学称为“技艺”、“技巧”，可见临床医疗实践是何等重要!然而，在我国新的医疗和高等教育体制下，原有的临床实践教学模式和质量均面临着巨大冲击。
医学院校在连年“扩招”的大环境下，临床教学基地资源尤显紧缺。为了满足急剧增加的学生的临床教学需要，各大院校在既往附属医院的基础上，争建非直属附属医院、教学医院、实习医院及各种花名的实习基地，而各基地的内涵建设却远远跟不上数量的扩增，基地之间没有协作和竞争意识，学校对新基地难以落实监控和评估。
随着新医疗事故处理条例及医疗事故技术鉴定暂行办法的实施，我国医疗领域出现许多新问题和新观念，不可避免地对临床实践教学带来新的冲击。一定程度的医患关系紧张，医疗过程的高风险性将给“双师型”的教师队伍带来更大的压力，例如在带教中进行的问诊、体格检查和临床操作，若不注意取得病人的知情同意或欠缺“技巧”，可能随时遭遇拒绝或引发医疗纠纷。
在医疗市场竞争日益激烈的背景下，附属医院作为临床医学院的教学功能在医疗、科研功能的面前逐渐弱化，在经费和师资建设上均难以继续投入。提高医疗质量能争取宝贵的病人资源，搞科研可领取巨额经费并享受职称评审的各种好处，而“树人”工程却非直接带来经济效益的“短、平、快”，在新形势下，附属医院处理好医、教、研的关系仍是一个非常艰难的课题。
在新的教育、医疗形势下，本科临床实践性教学进行改革以顺应变化已成为当务之急，就此，笔者提出以下看法。
1 明确临床实践性教学的培养目标
长期以来，临床教学中局限于认识到实践性教学是学习操作技能，巩固课堂理论的教学环节，而对其在培养学生创新思维、临床行为模式，如职业道德、处理医患关系、伦理等方面的重要作用缺乏探究，造成目前普遍重智育，轻德育，重记忆、轻思考的传统惯性。从事三级治疗的大型医院分科细化，继续教育机制较完备，能留在这些医院的本科学生应属幸运，而大部分流向基层，进入社区医疗服务机构的学生则表现得缺乏实践能力，没有拓展意识，独立开展医疗活动的能力很薄弱。如果毕业生进不了从事三级治疗工作的医院，而我们又没有为他们进入社区从事初级卫生保健做好准备，毕业生的去向问题将成为影响医学教育乃至医疗卫生行业健康发展的一个重大问题。临床实践性教学究竟要培养什么样的医学人才?理论功底、操作技能固然是最基本的要素，而医学职业价值观、与病人沟通的技巧、伦理、具有科学批判气息的新思维、获取新知识的能力和方法等也应该是临床医学教育的不可缺少的人才培养目标。
2 深化实践性教学实施环节的指导原则层次和内容
近年来，群众“看病难、看病贵”的问题表现突出，随着政府加大解决力度，社区卫生保健服务成为医改的重点，基层服务需求将逐渐扩大，而宽口径的实践性教育面对医学全科，可增加学生就业的社会适应性，无疑是医学本科教育的发展趋势。因此，本科临床实践性教学的指导原则可以体现在早(早接触临床实践)、新(强调开拓性的创新思维)、实(落实到一具体病例上解决问题)、活(教学及效果评价形式灵活)等4个方面。在教学层次和内容上，除了实验、临床见习、毕业实习，还可纳入社区服务、社会调查、参与护理、科研助理等等，课程体系除了传统的内、外、妇、儿科，发展迅速的肿瘤、心理、伦理学，甚至医疗法规、法律等内容也应随之丰富。
3 通过更新教育理念规范医疗行为准备实践性教学的师资
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1.2改革思路与发展策略
各级地方性医学院校应该汲取现代职业技术教育人才培养理念，把握时代需要和国家政策，积极开展新形势下临床医学教育改革发展策略研究。必须从学校性质、管理运行机制、自身师资力量、办学水平、所处地区、学生来源和去向、临床医学专业竞争力等方面进行客观自评，然后根据实际情况合理定位。作为地方性医学院校，临床医学专业培养目标定位必须倾向于“培养多元化、高素质应用型人才”，有别于部属院校的“研究型人才”和“科研型人才”，必须立足于地方、服务于地方，真正紧贴当地实际的医疗、预防、保健和康复等需要，突出地方特色和（或）民族特色，这是地方性高等医学院校保持发展优势和获得支持的首要保证。有了清晰的认识和定位，可以充分调动地方政府和企业对临床医学教育的投资积极性，弥补综合性大学临床医学教育投入不足，又可以促使地方高等医学院校更积极更主动地根据区域社会经济、科技和医疗水平及对人才的需求状况调整办学方向。有利于建立灵活多样的运行机制，避免临床医学教育与地方医疗卫生事业需求相脱节，也有利于地方性临床医学院校自身培养特色的形成，避免和部属院校以及其他地方性医学院校竞争，更有利于我国高等医学教育总体上良好发展格局的形成。
2以市场为主导，以就业为第一价值取向，彰显时代特色
2.1存在的问题
我国传统的临床医学人才培养模式属于“计划模式”，人才培养成本较低，有一定优势。但是在招生人数、招生地区、学制、专业方向、培养方案、课程设置、发展就业等方面缺乏客观调查分析，考评机制不合理，缺乏监督机制。随着临床医学教育改革的深入，部分医学院校引入了市场调查和学生就业理念，但是受传统模式的影响，大部分院校只注重形式不注重实际效果，目前已经造成了学校培养和市场需求不平衡、省市地区不平衡、城市和农村不平衡、专业方向之间不平衡等现象，影响了毕业生的合理就业，影响了临床医学教育事业的协调发展和快速发展。地方性医学院校临床医学教育如何适应我国各地区新形势下医疗卫生事业实际发展需要，一直以来是一个备受关注的热点话题。
2.2改革思路与发展策略
现代职业技术教育具有以市场为主导、以就业为第一价值取向的特点，表现出良好的发展活力，得到了国家和社会的肯定与认可。众所周知，高等学校具有培养人才、科学研究和社会服务三大功能。作为一所高校主要培养什么类型的学生，主要从事什么专业的学科研究和主要提供什么样的社会服务，必须根据社会需求和自身条件来确定。针对这个问题，地方性高等医学院校要高度重视，作为发展规划课题和教学研究课题设立科研基金，经常组织相关部门深入到卫生行政单位、人才市场、用人单位、教学基层、街道社区进行调研，充分听取各层次单位和个人对学校临床医学教育的意见与要求；结合学校的办学条件和学科发展优势，本着以“学生和就业为中心”的原则，努力为地方经济发展和社会和谐造就一批“医德高尚、基础知识扎实、临床技能突出、适应能力强、有一定创新精神”，有志服务于各级地方医疗卫生事业的高素质应用型人才。各级地方性高等医学院校根据自身实际情况，以市场为主导、以就业为第一价值取向，在临床医学专业招生人数、招生地区、学制、专业方向设置、培养方案、课程设置等方面，要根据地方需要、学校实际、发展趋势，有所为而有所不为，彰显时代特色。可以这样说，学生就业是地方性高校存在的基础，特色则是地方性高校快速发展的保证。
3革新教学方式，构建新型的临床医学本科生导师制
3.1存在的问题
综合性大学的管理模式为地方性医学院校改革和发展提供了全新的生存空间与环境，学分制和本科生导师制则体现了素质教育的理念。但从我国高等医学教育的实际情况来看，许多地方性医学院校并入综合性大学后，临床医学本科生实施学分制和本科生导师制尚处起步阶段，没有成熟的模式可以照搬套用，没有成功的实施经验可以借鉴。有学者通过调研，我国绝大多数医学高等院校实施本科生导师制的实际效果却并不理想，学生对目前的本科生导师制效果并不认同，收益不大。主要表现为部分导师对职责不清楚，导致带教过程方向不明确；部分学生对导师制认识不充分，把导师的指导当成负担，以至于师生沟通不良；导师的指导内容与学生需求不完全一致；导师带教人数过多，师生双方都不够主动，见面时间间隔太长；导师责、权、利不均衡，导师的积极性偏低，缺乏完善的导师绩效评价体系。更有甚者，许多医学院校并入综合性大学后，由于各种原因，医学院校的教学方式被其他文科、理科、工科院校所“同化”，忽视了临床医学教育的客观规律，放弃了“严进严出”的考核标准，导致毕业生“高分低能”，甚至“低分低能”，无形之中延长了毕业生的临床培养周期，增加了人才培养成本，造成了用人单位和社会的不满。
3.2改革思路与发展策略
无论是从职业教育、中国传统医学还是从科学发现来看，师徒制都是培养人才的重要途径，而师徒制最大的特点就是“手把手”教学、个体化教学、现场和实物教学。临床医学是一门经验科学，应用性较强，十分适合“师徒式”教学，学分制和本科生导师制为“师徒式”教学奠定了基础。但是，临床医学又是一门专业性很强的学科，而且随着科学技术的发展，专业越分越细，这就对导师制和师徒制提出了更高的要求。地方性医学院校要牢记培养目标和定位，以学生专业素质和实践能力为主线，在保证教学质量的前提下，以“必需”“、够用”“、实用”为原则，以学生必须具备的知识、能力、素质结构为基础，以全面提高学生素质为核心，以培养学生综合能力和发展学生个性为出发点，淡化课程意识，适当进行课程整合或重组，避免不必要的重复学习和时间浪费。引入职业技术教育元素和师徒制教学，完善目前的本科生导师制，构建新型的临床医学本科生导师制。新型临床医学本科生导师制要求导师对学生在思想生活、专业选课、学年规划、临床思维培养、临床技能培训、学位论文、科研方法、考研和就业等方面全方位指导和“师徒”式教学。加强制度建设，明确导师的责、权、利关系，提高本科生导师的待遇。尽量选择责任心强、临床和教学经验非常丰富的“双师型”教师作为本科生导师，根据不同的专业方向，在不同专业的导师内作“双向选择”。例如，妇幼医学方向的学生主要倾向于由经验丰富的妇产科医生、儿科医生作导师，以此类推。集体授课的基础上，在不同导师的指导下，采取分散式、个体化的教学方式和学习方式。导师和学生分别填写指导记录和学习记录，开展双向评价。学院加强监管，定期检查和考评，列入教师和学生年度考核指标，采取奖惩制度，年终总结，不断完善临床医学本科生导师制。允许老师根据实际需要适当地调整教学计划，鼓励老师尽量采用现场和实物教学，利用教学模型、病例教学、多媒体教学、网络教学、医院见习相结合的教学方式，增强学生的感性认识和临床意识，为临床实践奠定基础。鼓励老师积极开展启发式、讨论式教学方式，促进学生个性化发展，引导学生自主学习，争取做到边学边消化、现场掌握，毕业后就能上岗，快速承担临床医疗工作。
4重视学生实践操作技能和社会适应能力的培养
4.1存在的问题
地方性医学院校并入综合性大学后普遍存在重科研而轻教学、重理论而轻实践、重形式而轻实效、重医学专业教育而轻医学人文教育、重传统道德而轻职业态度和价值的现象，对临床医学学生的实践操作技能和社会适应能力培养造成了不良影响，学生毕业后无法快速承担临床医疗工作，无法适应社会环境和医疗环境的变化。所以，对于临床医学专业而言，纳入综合性大学的管理模式，既是机遇，更是挑战。另外，教学医院选择标准不严，缺乏制度建设和有力监管，教学医院普遍存在重医疗而轻教学的现象，见习实习流于形式。其三，由于医患关系紧张、患者法律意识增强以及医院的自我保护意识等，限制了学生实习期间自主操作的机会。这些综合因素造成了学生临床实践操作能力下降，与临床医学教育的客观规律格格不入，地方性医学院校教管部门应该引起高度重视。
4.2改革思路与发展策略
临床医学既具有自然属性，又具有社会属性，专业性和实践性很强。地方性医学院校既要抢抓机遇，充分利用综合性大学丰富的教学资源和广阔的发展空间，又要积极规避其他学科所带来的不良影响。在任何时期和任何环境下都必须始终坚持高标准和高要求培养目标，时刻牢记医学的神圣性和临床医学服务对象的特殊性。学校既要注重专业教育，重视学生临床实践操作技能培养，又不能忽视医学人文教育和学生社会适应能力的培养，使学生毕业后能够适应社会环境和医疗环境的变化，能够熟练处理各种社会关系，尤其是医患关系。学生的临床实践能力高低主要取决于临床实习、见习效果的好坏，院校教管部门一定要高度重视学生的见习和实习，不要只注重形式而忽视实际效果。通过加强临床技能培训中心、附属医院、实习基地的建设，为学生见习、实习提供临床实践操作能力培养平台。学校在加强教学医院的建设的同时，同时加强对教学医院的监管，确保教学医院坚决贯彻学校的人才培养理念和人才培养模式，严格按照各科实纲的要求，重视学生临床实践操作技能培养，加强出科考核的监管。在保证医疗质量和医疗安全、尊重患者知情同意权的前提下，适当增加学生自主操作的机会，尤其是要加强学生的“三基”培训。例如内科实习要求学生自主完成一定量病史采集、体格检查、病历书写、开医嘱、常见诊疗技术等。外科实习必须要求学生自主完成一定量的治疗操作和常见手术，包括清创、换药、包扎、止血、缝合、拆线、穿脱隔离衣、无菌技术等。加强临床教师的培训培养和继续再教育工作，建立一支医、教、研、德全面发展的高素质师资队伍。尤其应该重视“双师型”教师队伍的建设，采取培养与引进相结合的方法，重视临床医生教学理念和教学能力的培养，加强制度建设，提高带教医生待遇，奖惩分明，吸引更多的德高医精的临床医务工作者参与到教学工作中来。
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课程设置是根据特定的教育培养目标，组织和编排科目或主题的系统化过程，它受一定的教育目标与教育价值观的决定和制约［6］，它决定了医学教育产品的最终质量。因此，课程设置改革常常是医学教育改革的“落脚点”。课程设置模式比较在世界医学教育百年发展的历程中，课程设置模式经历了3个大的阶段。1910年的Flexner报告引领医学教育全面改革，开创了以学科为基础的课程设置。20世纪60年代，McMaster大学率先突破学科界限，开创了PBL课程设置及教学模式，提倡基于问题的小组学习。而21世纪初，新的课程设置改革模式———器官系统整合模式，它将人体作为一个整体来研究，将各学科有机地融为一体，实现了临床与基础的结合［7］，目前中、美两国都在积极探索新的课程设置模式。课程设置改革并非线性进行，至今，中、美两国的医学教育课程设置模式有3种类型，即“传统学科式”、“PBL或CBL模式”、“器官系统整合模式”;不同的是，美国高校主要采用“PBL或CBL模式”，中国高校多采用传统学科模式。而器官系统整合模式能避免知识增加与时间有限的矛盾，并能使学生学习的知识综合化、“职业化”，利于学生的临床实践。但是由于其实施的难度和需要的支持条件，这种模式在两国的应用推广都有待进一步努力。课程体系比较中、美两国的医学教育课程体系都包含医学前教育和医学教育两个阶段，但是存在差异。因中国医学教育以5年制为主体，故下面以美国耶鲁大学将要采取的医学教育课程体系和我国中南大学5年制医学教育课程体系(医学教育国际标准本土化试点班)进行比较。美国医学教育课程体系:美国的医学教育一般要求学生先取得文、理学士学位，才能攻读医学博士学位，因此美国的医学前教育阶段的课程内容因大学本科专业不同而不同，学习时间一般为3～4年。进入医学教育阶段，耶鲁大学新的课程设置改革要求，医学生要完成基础医学课程、临床医学课程、临床技能、纵向整合临床见习/实习、科研等系列课程［8］。在学习基础医学知识前，安排3周左右时间，让医学生到医院，与医生、住院医生、护士、3年级医学生等一起参加教学查房，通过观察医生的工作，以期了解如何形成临床决策及医疗团队如何照护患者等［8］，即HIP(hospitalimmersionprogram)。按照器官整合模式整合基础医学课程，对于这类课程的设置及教学内容的选择，美国部分医学院校由基础医学教师和临床医学教师根据学生的“职业能力”、医学新进展共同制定［10］，共同完成该部分课程的教学，即在基础医学教学中引入临床医学，在临床医学教学中回顾基础医学，且安排了不少弹性时间，将大量学时用于小组讨论、辅导活动。学生早期纵向接触临床始于第1学年，每周有半天到临床学习，持续整个基础医学学习阶段，临床技能课程也在这个阶段完成［8］。完成这阶段的学习需1.5年左右。临床医学教育阶段始于第2学年1月份，在此之前，医学生要通过USMLE(TheUnitedStatesMed-icalLicensingExamination)StepsI考试。在临床医学教育阶段，耶鲁大学医学生要进行专科轮转学习/见习/实习(clerkship)、社区医学实习、临床综合课程、某些专科实习。美国耶鲁大学一般采取专科轮转学习/实习模式，约需48周，通常轮转专科有内科12周(8周内科住院部实习和4周内科门诊实习)、外科8周、急诊2周、麻醉2周、儿科8周(4周内科住院部实习和4周内科门诊实习)、神经病学4周、妇产科6周、精神病学6周;每个专科的理论学习、见习、实习融为一体，每个专科学习完后，要评估学生的学习情况［8］。有的医学院校采取纵向整合实习模式(longitudinalintegratedclerkships)，即安排学生每周上半天门诊、1晚急诊，其余时间在住院部学习，指定带教教师，选择常见病患者，让学生参与门诊、急诊的诊断及住院后的治疗等［10］。在第4学年，耶鲁大学医学生必须参加4周的社区医学实习和3周的临床综合课程学习，还可根据学生自己的兴趣选择某些专科实习，或进行某些住院医生课程学习，或学习其他领域知识，如公共卫生等［8，10］。医学生要在完成该阶段学习后通过USMLEStepsⅡ考试才能毕业。至于科研活动，耶鲁大学要求医学生毕业时完成学位论文报告。医学生通常在第1学年暑假开始进行科学研究，其后的空余时间、第4学年，甚至有些学生需要多花1年时间(第5学年)来完成课题研究及学位论文报告。中国医学教育课程体系:由于中国的医学生多为高中起点，且多为理科生，在医学前教育阶段，高等医学院校5年制医学生开设了1年左右的公共基础理论课程，8年制医学生不同学校设置不同，时间为1～4年不等。我国医学前教育课程设置中，理科课程比重相对较大;近年来，不少高校也在不断加强医学生的人文教育。进入医学教育阶段，我国医学生要完成基础医学课程、临床医学课程、临床实习等系列课程。目前主要由各学科教师根据教学大纲，独自设置基础医学课程及选择教学内容;这些课程的教学以理论讲授、实验课为主，安排少量的讨论课及课外科研活动，其完成约需1.5年。中南大学的医学教育国际标准本土化试点班采取器官系统整合课程。中国也有少数学校在尝试基础医学和临床医学教师共同设置课程、选择教学内容;有些学校设置了早期接触临床课程，一般安排在第1学年或第2学年，时间约为1周。临床医学教育阶段始于第3学年下半期，包括临床“桥梁”课程和临床课程的理论学习、临床见习、临床实习［9］。中南大学的医学教育国际标准本土化试点班在临床教学阶段也采用器官系统整合课程。在第5学年则一般安排48周的临床实习，包括2周的社区医学实习和46周的通科轮转实习;轮转科室包括外科16周(外科住院部14周和外科门急诊2周)、内科16周(内科住院部11周、神经内科住院部3周和内科门急诊2周)、妇产科6周、儿科4周、传染科2周、放射科1周、心电图室1周。中、美两国的医学教育课程体系比较:相比较而言，两国均设置了医学前教育课程体系、基础医学教育课程体系、临床医学教育课程体系。但是，对于医学前教育课程体系，因两国医学生的起点不同，美国的医学前课程比中国的多，学习时间也更长，其医学生具有不同的文、理科教育背景。对于医学教育阶段的课程设置，美国医学院校注重基础医学与临床医学的结合，如尝试由基础医学教师和临床医学教师共同选择教学内容;在基础医学教育阶段，开展了HIP、早期纵向临床接触;而在临床医学教育阶段，进行基础医学知识的回顾及临床综合课程的学习。而中国也有部分高校在尝试促进基础医学与临床医学的融合，但是早期接触临床时间较短、讨论课较少。两国对预防医学教育课程体系均重视不够［7］。至于临床医学教育阶段，美国将临床课程理论学习、见习、实习融为一体，均在医院进行，并且要求医学生在该阶段学习开始前要通过USMLEStepsⅠ考试，在毕业前，医学生要通过USMLEStepsⅡ考试;而我国的单科轮转临床实习是个单独的学习阶段。此外，由于美国的医疗体系的不同，少数高校采用了纵向整合临床理论学习/见习/实习模式，让学生全程参与临床诊断、治疗、康复等过程［10］，实现了临床实践的连续性、综合性，以利于学生的“职业化”。
中美两国高等医学教育评价体系比较
教育评价是根据一定的教育价值观或教育目标，运用可行的科学手段，通过系统地收集信息资料和分析整理，对教育活动、教育过程和教育结果进行价值判断，为提高教育质量和教育决策提供依据的过程［11］。它作为教育过程的一个重要环节，是保证教育质量可持续提高的重要手段。它主要包括校外评价(院校评价、专业认证)和校内评价(教学评价等)等。下面将从校内、校外角度对美国和中国的评价体系进行比较。校外评价比较校外评价主要包含院校评价和专业认证，其中院校评价是对高校教学工作的全面综合评估;专业认证是通过对专业建设情况进行全面深入的评估，找到存在的问题，并督促高校不断改进和完善，能更有效保障专业的人才培养质量，也是院校评价的有效补充。目前中国更加关注专业认证。美国和中国的高等医学教育专业认证的比较见表2，从中我们可以看出，两国的高等医学教育评价体现了总结性和形成性评价，其目的不在于评价结果优劣排序，而是促进改进，提升质量。两国均使用医学院校专业认证专用评价标准及评价指标，有利于评价后的针对性指导。但是，我国开展医学教育专业认证的时间相对较短，目前大多数医学院校还未开展医学教育专业认证。校内评价比较这里所说的校内评价仅限于对学生学习效果的评价。中、美两国对学生学习效果评价的比较。美国对学生学习效果进行“360°”评价。其主要涉及3大块内容———理论知识、临床能力、专业素养;对于理论知识的评价，常采用多项选择(multiple-choicequestions，MCQ);对于临床能力的评价，通常采用标准化患者、客观结构化临床考核(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)、迷你临床演练(miniclinicalevaluationexercise，mini-CEX)，辅以同行评价、患者满意度调查、文档评价等方法;对于专业素养的评价，常采用平时观察、文档评价、教师谈话等方法［10］。中国的高等医学院校也主要对学生的理论知识、临床能力、专业素养进行评价，通常采用书面测试、操作考核、平时表现(考勤、课堂表现等);部分高校也在采用OSCE、标准化患者、mini-CEX、计算机模拟病例考试系统应用、文档评价等方法。两国对学习效果评价的目的都在于促进教师更好地教学、学生更好地学习，也都根据医学生能力要求选择相应评价内容及评价方法，都结合了总结性评价和形成性评价。不同的是，中国的课程设置以传统学科模式为主，对于每门课程学习效果的评价，通常使用“理论考核、操作考核、平时表现”的组合进行评价。对于理论知识的书面测试，部分学校采用选择题、问答题、论述题等，也有部分学校采用选择题、名词解释、填空题、问答题、论述题等题型;对于临床能力的考核，目前部分高校正在积极尝试OSCE、标准化患者、mini-CEX、计算机模拟病例考试系统应用、文档评价等方法。
中美两国高等医学教育管理体制比较
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随着医学毕业生就业竞争的日益激烈，对于独立学院的医学毕业生来说，要想在众多医学院校的毕业生中占有一席之地，除了自身的专业知识过硬外，还需具有一定的特长。杏林学院作为本科独立学院，也只有在医学生培养中创出自己的特色品牌，才能使培养的医学毕业生具有更广阔的就业前景。
中国高等教育学会医学教育专业委员会根据我国医学教育的实际情况，参照国际医学教育标准，研究制订了中国《本科医学教育标准--临床医学专业(试行)》。杏林学院以《本科医学教育标准》为基准，结合现阶段各医院对本科类毕业生需求量较大的专业，将培养目标定位在应用型医学生的培养。
应用型人才的培养，应突出应用能力的培养。要十分重视实践环节、实际动手能力的培养，也就是要有较强的解决问题的能力和水平。为实现这一目标，近几年，杏林学院在专业调整、培养模式等方面进行了改革，进行了实践。
一、专业方向的设置
杏林学院在医学办学过程中，不断总结经验，根据社会需求调整医学专业方向的设置，在保留原主打专业--全科医学方向的同时，相继开设了护理学专业、医学检验技术专业、影像学技术专业、临床医学专业(方向)等。现阶段又根据就业和社会需要，将临床医学专业进行了分流，设了医学心理学、耳鼻咽喉学、医学营养学、医学病理学、儿科学、肿瘤学6个方向，旨在使本院临床医学专业的毕业生有更大的竞争优势。
二、培养模式的改进
《本科医学教育标准》对医学专业教育教学工作的基本方面提出了最基本要求，承认不同地区和不同学校间的差异，尊重各个学校自主办学的权利。同时强调，《本科医学教育标准》转变指导方式，不提出具体的教学计划、核心课程、教学方法等方面的强制性规定，为各学校的个性发展和办学特色留下充分的发展空间。
(一)理论课教学
目前县或县以上医院进人一般要求硕士或以上毕业生，对一般本科生而言就业难度明显增大。而城市卫生服务中心、农村乡镇卫生院人员又奇缺，今后相当长的时期进人力度必然会加大。因此在课程设置上要考虑基层医院的需要，医学类专业要在增设全科医学概论的基础上将医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力、卫生服务管理能力和社区护理等列入课程内容。
医学各专业的职业特点很突出，各专业学生应掌握的专业知识有明显差异，教师要进一步重视基础理论课的教学。教研室尽量安排经验丰富的老教师重点讲授，使学生能够系统地掌握医学基础理论知识，为临床教学打下坚实的基础。改革“灌输式”及过分偏重讲授的教学方法，积极实践启发式、案例式、小组讨论式教学等生动活泼的以学生为中心的教学方法，充分调动学生学习的兴趣和积极性。随着计算机技术和网络技术的迅速发展，计算机多媒体辅助教学已成为当前医学院校课堂教学的主流模式，虽然采用课件教学具有内容丰富、形象生动等优点，但过分依赖和滥用课件、课件制作不良或运用不当也会或多或少的影响教学质量。尤其在临床课程教学阶段，任课老师基本由附属医院医生担任，缺乏专业的教学理论指导，有的老师直接将教科书的文字搬上了多媒体课件，上课时照本宣科，学生听得昏昏欲睡，严重影响了教学质量。教师在教学过程中可以设计不同的情境使学生应用所学的知识形成对疾病的认识，并设计解决实际问题的方案，使学生置身于探索问题的情境中，并在讨论中把问题一步步引向深入，加深学生对所学内容的理解，引导学生自己去发现规律、纠正错误的和补充片面的认识。只有正确运用相关理论指导理论课的教学，才能从真正意义上建立完善的教学模式，不断提高教学质量。
(二)实验课教学
医学专业大部分基础课程都安排了实验课的教学，做好实验，不但可以复习理论知识，加深与巩固理论课的学习，更重要的是可以加强操作能力的培养，从中也进行了科研方法的基础训练。因此，实验课的教学效果就显得尤为重要。在传统的实验教学理念中，教学以教师为主体，从实验内容的选择到材料的准备，再到试剂的配制，完全由老师包办，学生无须思考，按实验步骤操作得出预定的实验结果就可以了，学生处于一种被动的学习状态，无论从实验技能的培养，还是学生分析问题、解决问题的能力都没有得到应有的提高和锻炼。因此，除了形态课增加实验学时，机能课增加综合性实验以外，在实验课的教学形式与方法也要进一步改进。启发式、互动式的教学能培养学生善于思考和分析问题的习惯，及时反馈教学的效果。在实验过程中，教师可以针对当堂的实验课内容提出问题后抽个别学生作答，这样不仅可以复习理论知识，而且可以让学生印象更为深刻，进一步扩大知识面，同时也锻炼了学生。另外受到实验课时较少的限制，实验指导上的实验内容不能完全开出，可以采用开放式教学，让学生在课余时间到实验室里进行实验，这样可以使部分感兴趣的学生进一步锻炼实验能力。在开放的形式上，可以由学生结合实验设备和器材自行设计实验内容，体现以学生为主体的教学模式，也可以由教研室确定实验内容，准备实验器具和用品，学生自己设计过程和具体的操作。另外还可以挑选一些动手能力强的学生加入到各教研室的实验团队，使学生尽早的接触科研相关知识，培养科研思路，为今后进一步深造做准备。
(三)见习阶段
临床知识、临床技能和临床思维能力的培养是培养高素质医学人才的关键。学生在学习理论的基础上应早接触临床，多进行临床实践，以巩固和提高所学的理论知识。通常的临床课教学期间穿插的见习课，限于条件一般不会进行分组见习，每个班人数较多，往往一个班的同学都往病房里挤，加上带教老师要求不会面面俱到，这类见习往往就成了一种形式，大部分学生就当过过场，基本学不到有用的知识，更不用说把理论同实践结合起来了。等到了真正的毕业实习阶段，见习课的效果根本体现不出来。针对这种情况，可以适当调整教学计划、教学进度，在进入毕业实习前安排一个月左右的时间，集中在内、外、妇、儿科进行轮转。由医院带教老师进行全程指导，让学生对所接触的病种的诊治有一感性了解，在条件许可的前提下让学生接触简单的技术操作训练，这样既可以补救课间见习的不足，又增加了毕业实习的适应性。具体实施时，可以依据国家执业医师考试大纲和本科医学医学教育标准修订教学大纲，制定合理、有效的教学计划和见纲；制定《学生见习手册》，帮助学生明确学习方向、记录见习过程；通过各种方法提高教师队伍素质，鼓励临床教师的教学积极性；采取一些监控措施来督促临床教师保质保量地完成教学任务等。通过这种“集中见习”的教学模式，有助于学生巩固理论知识、掌握临床基本技能，提高分析、解决问题和医患沟通的能力，为临床实习打下坚实的基础。
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卫生部北京医院神经外科主任王大明，是2008年新当选的新一届全国政协委员。由于一直工作在临床第一线，从没有担任过科室主任以外的行政职务，相比一些宏观的话题，王大明说他更愿意谈一些辩证务实、小而具体可行的话题。由于平时工作比较忙，没有时间去做实地调研，那些话题对自己来说只能是空谈。已经担任博士生导师多年的他，此次准备的提案就是关于医学教育的。
“我国的医学教育体系正处于探索之中，还很不成熟。我觉得在医学教育中应以临床医学为主，适当考虑科研。”王大明说，目前我国培养临床医学生的学制有三年制、四年制（大专生），五年制、六年制（本科生），七年制（硕士生）和八年制（博士生），看上去有点多和乱，也常招致议论和批评。据他了解，国外医学生一般八年制读的是MD，毕业后做临床医师，如果想做科研，可以再去读PhD。国内八年制读的也是MD，但却与国际脱节，没有地方读PhD，要求在这8年时间里，既要学好做一名优秀临床医生的知识，又要具备一定的科研能力。王大明认为不管是几年制的学生，甚至是八年制（博士生），最主要的是打好临床基础，因为他们毕业后首先是要做医生，然后在这个基础上才是做科研工作。
“现在有人提倡‘限8、强5、补3’，我认为应该把‘补3’放在前面。先‘补3’，然后‘限8’，最后是‘强5’。”王大明激动地说，“‘补3’是当务之急，因为基层医务人员的人才培养太匮乏。‘限8’是因为这种学制刚开始实行，还处于探索阶段，将来‘8’和‘5’应该合在一起，形成融入世界的体系。”
“当然，目前的多种临床医学生学制有其一定的现实合理性。”王大明分析说，现有的多种临床医学生学制是由多重原因造成的，其中有原有临床医学生学制的影子，是近二三十年来临床医学生教育改革和发展的过程体现。我国幅员辽阔，东西部经济发展差距大，医疗服务（或市场）要求不同，医学教育发展不平衡。但他同时呼吁这种多种临床医学生学制产生的问题不容忽视：基层医疗体系需要健全，呼唤全科医生、助理医生的到来；大城市或中心城市医学本科生、研究生就业困难；一些医学院校教学和实习条件有限或较差，却超负荷招生，培养出来的临床医学生质量在下降。
王大明最后说:“建议教育主管部门对经济发展不同地区民众对医疗服务的需求进行调查和总结，从实际出发，适时引导医学院校对临床医学生学制做出调整。只有这样，才能做到培养出来的临床医学生质量有保障，人民有需要，才有助于缓解‘看病难、看病贵’问题。”
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1 研究背景
河南大学淮河临床学院本科专业自从开设并招生以来，学生毕业前一直采用理论加技能考核方式。通过对近5届学生成绩总结和分析，发现本科学生考试倾向于单纯理论考核，临床技能考核相对较为薄弱，不能全面反映医学生对临床技能的掌握情况，也不能很好地反映临床实践教学的成果，同时，这种考核方式比较简单，毕业班学生因面临考研压力，对毕业实习以及毕业考试的重视程度不够。为了更好地了解学生在实习期间对临床技能的掌握情况，进一步提高学生对临床实践能力的重视程度，我们从2013年起，从儿科学考核方式研究，对考核现状进行分析，以探求更加符合我院儿科专业特点的考核模式。
2 当前儿科考核中存在的两个突出问题
2.1 临床考核意识淡薄，实践机会不足
学生在进入医学学习中依然采取被动的听课方法，没有很好地掌握将理论知识应用于实践的方法，缺乏临床实践的主动性。在结业考核期间，学生要迎接多个学科的毕业理论考试，紧张焦虑、心神不宁，部分同学还要复习，准备考研复试等，这些客观因素常常导致学生对临床实践考核的不重视不积极，再加上儿科临床实践中，因病儿年龄小，不会沟通，家长担心孩子受到伤痛，对实习医生不配合、甚至拒绝，这也使得一部分学生在儿科临床实践中缺乏锻炼，走过场的现象也更为严重。
2.2 部分教师考核和教学意识淡化
随着医疗体制改革的不断深入，医院的医疗任务越来越繁重，医院已引入了目标管理与经济责任制，科室工作必定要与经济效益挂钩。一方面导致临床实习指导教师的工作重心和积极性必然转向如何提高医疗工作的效益上；另一方面，作为一名儿科临床医生，在科室里的工作已经是超负荷，用在指导教学上的时间必定就会减少。因此，原有计划给实习生讲课、组织病例讨论的时间和次数不得不压缩，更遑论顾及有意识地培养学生的临床思维能力了，这样就逐渐淡化了临床教学工作。这样导致在毕业考核中，理论考试成为考核学生的绝对性手段。
3 改革儿科考核的措施
3.1 强化临床带教意识，提高教师带教积极性
把临床教学考核列入重要日程，明确教学任务，密切配合，选择责任心强、教学经验较为丰富的教师组成带教小组，制定临床教学、管理、监督等一系列的措施，以确保教学计划的顺利实施。针对青年教师在临床教学中实践与经验不足的问题，定期集中组织青年教师学习教育理论基本知识、教学方法手段、临床教学技能，并请经验丰富的教师进行临床实践示范教学，不断提高儿科教师的临床教学能力，并将儿科教师的实习带教成绩纳入儿科医师平时考核内容，促进儿科青年教师的教学积极性和临床教学质量。
3.2 制定完善习带教计划，实习考核内容
制定儿科实行时间，儿科实习时间为 4～6周，普通儿科和新生儿各2～3周，门诊1周，要求实习生分管一定数量的床位。同时，设立专人带教，在带教教师的指导下要求实习生对所管病人从病史采集、查体、病历书写到各项操作都能够独立完成。参照住院医师规范化培训的内容，要求学生每天在教师查房前先独立查看病人，在带教查房时对新入院病儿及危重病人向带教老师汇报病史、病情变化及当日的诊疗计划，并在教师查房前完成分管病人的普通或常规医嘱，教师在查房后再对实习学生所写病人病历逐个进行审查并修改，以增强学生对临床工作的参与性，引导学生重视临床实践。有的学生因所管病人疾病构成不全面等原因，缺乏某些操作机会，教师必须根据实际情况找机会弥补，以完成实习计划要求。保证了操作规范化。经过实习，将学生在临床实习中的表现列入毕业考核成绩。
3.3 改革毕业综合考核模式
在毕业考核中，将临床实践技能考核所占比例从以前的30%增加至50%，同时组织经验丰富的教师挑选适合的病例制定毕业技能考核内容，利用现有的教学模拟设备制做考试标准化病人，严格把关，不但要对学生问诊查体、病历书写、无菌操作等临床基本功的进行考核，同时要增加儿科体检，儿童腰穿、骨穿、胸穿等儿科方面的考核。
总之，考试只是一种手段，目的只在于提高教学质量。要培养学生扎实的临床技能基本功，首先重视临床实践教学过程，这是提高教学质量的关键。其次，对考核方法进行探索性的改革，目的是为多层面挖掘学生的潜力，较为全面、客观地对学生的临床技能水平进行评价。
诚然，由于硬件设施条件不完善，工作经验不足，学生对临床技能考核的认识程度不高等方面的因素，该改革方式仍有诸多不足之处，需要我们在今后的教学管理中进一步完善和加强，形成更加符合儿科专业特点的考核模式，为培养专业合格的应用型人才提供保障。
参考文献
〔1〕姚泰.对新世纪医学教育人才培养模式的思考.中国高等医学教育， 1999，（4）：5.
〔2〕刘义海.论实践临床医学毕业考试模式的管理策略.广州医学院学报， 1996，（3）：5.
〔3〕万学红 .应用标准化病人改革诊断学问诊查体教学与主祭初探.医学教育，1993，（12）：23-25.
