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篇1
气血亏虚是心律失常发病的根本原因。《内经》中形象地记述了本病的基本特征“心中澹澹大动”“心惕惕如人将捕之”“心如悬若饥状”。究其病因，不外六外袭，内侵于心；或七情损伤心脉；或饮食失节，损伤脾胃，痰湿内生，阻碍气机而发病；或病后虚损，气血阴阳不足等。属本虚标实之证，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养而生心悸；标实为痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，使气血运行不畅，引起心悸。病本在心，关乎五脏，其证候常因人而异，一般以虚实夹杂为多见，辨证以虚实为纲。痰浊、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。痰浊、瘀血既可相互转化，又可相互为病。痰浊既成，留而不去，阻滞气机，气之升降出入不畅则血流滞缓，留而成瘀；又气为血帅，气行则血行，气滞运血无力则留而成瘀。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《医宗金鉴》云：“（脉）沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病。”《证治汇补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而生痰，痰居心位，以惊悸之所以肇端也。”《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”可见瘀血可以转化为痰浊，瘀有坚结之性，痰禀胶着之质，无论何者为先，终成痰瘀互结之势。因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因［13］。
2温阳祛痰、化瘀通络是其主要治法
此型患者除心悸外，还兼见胸闷胸痛、心慌气憋、脘痞纳呆、舌青苔腻等，痰湿化热者则有苔黄腻，脉濡数等证候。治疗的基本方法是通阳化痰，祛瘀通络。笔者临床常用瓜蒌桂枝汤合温胆汤加减。方药组成：瓜蒌12g，桂枝10g，丹参15g，枳实10g，竹茹10g，半夏10g，远志10g，茯苓15g，陈皮10g，红花10g，炙甘草6g。方中桂枝、瓜蒌温通心阳，化痰宣痹；半夏、茯苓、远志、竹茹祛痰除湿，茯苓又有助桂枝温阳利湿的功效；丹参、红花活血化瘀通络；枳实、陈皮行气舒脾；炙甘草既可补益心脾，又能调和诸药［45］。
3体会
心律失常是临床常见的心血管疾病，西药治疗有较好疗效，但长期服用西药出现疗效减弱，或限于毒副作用而不能坚持服药者，也不在少数。运用中医理论的整体观念辨证论治，即可掌握心悸发生发展规律，认清病变深浅，悉知病情轻重，看透疾病转归，如心悸涉气、涉血病浅，伤阴者病深，阴伤及阳者病重，阳衰欲脱者病危。中医药从气血阴阳及五脏的根本变化而治，疗效确切，可以提高患者的生存质量及减少终末事件的发生率，取得较好疗效。
【参考文献】
［1］陈可冀,陈耀青.中医药抗心律失常研究进展［J］.中西医结合杂志,1991,11(7):45.
［2］杨连利.心律失常的辨证治疗［J］.中华现代中西医杂志,2001,4(5):30.
篇2
1.2纳入标准
对所有患者进行心电图监护,均符合食管癌术后心律失常诊断标准；患者ST段发生改变；排除术前发生心律失常食管癌患者。
1.3方法
对76例患者的年龄、性别和合并症状等方面进行分析,观察食管癌患者发生肿瘤的位置、手术吻合口的位置和手术时间等,并对患者术前心电图和中心静脉压产生的异常进行密切观察。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
对食管癌心律失常患者的危险因素进行分析,年龄≥60岁、具有吸烟史、手术时间≥5h、为弓上吻合者心律失常并发症的发生率明显高于年龄<60岁、无吸烟史、手术时间<5h、为弓下吻合者,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
3.1食管癌术后心律失常危险因素分析
心律失常是一项比较常见的并发症状,多发于食管癌患者术后和贲门癌患者术后,根据相关调查研究显示,心律失常的病发率为1.9%,具有较高的死亡率,为30.8%。一些调查文献显示,食管癌患者术后发生心律失常并发症的发生几率约为13%~38.5%。因此,目前食管癌术后心律失常问题已经在临床医学中引起了广泛的重视。相关人员需对食管癌患者术后发生心律失常的原因进行分析,并提出相应的预防措施,以此为基础,探讨对食管癌心律失常患者给予护理干预的重要意义。本组研究资料中显示,≥60岁、应用弓上吻合手术方式、具有吸烟史和手术时间过长等食管癌患者,术后很容易发生心律失常并发症。≥60岁的人群,通常情况下身体素质会大幅度下降,心脏能力也明显下降。同时,因为老年人的基础疾病比较多,如存在心血管疾病的患者,对手术的耐受能力比较差,而且代偿性也比较差,具有较高的并发症发生率。食管癌患者的治疗过程中,选择弓上吻合的手术方式,于患者主动脉弓位置钝性分离食道,会损伤患者心脏迷走神经,大幅度提高患者的心肌组织,且具有不应期和不均一性,很容易引发折返运动和触发激动,极大地增加了食管癌患者发生心律失常并发症的几率。如患者具有吸烟史或者手术时间过长,也会明显加大心律失常的发生率。另外,一些食管癌患者在手术前曾经接受过辅助治疗,如放疗和化疗等。通常情况下,患者应用的化疗药物主要是指蒽环类药性,会导致人体中形成大量的自由基,损伤线粒体膜,特别是对心脏自由基的损害。因此,这些辅助治疗也会增加食管癌患者心律失常并发症的发生率。
3.2食管癌术后心律失常患者的护理措施
食管癌患者的心律失常并发症发生率比较高,为了有效降低其发生率,可对患者实施围术期护理,其具体的护理措施如下：①术前护理：如患者合并糖尿病、高血压和心肺功能异常,入院后,需根据患者的具体情况和临床症状,对患者急性血压和血糖控制治疗。同时,护理人员应积极和患者家属进行交流沟通,以提高患者及其家属的配合度。术前,护理人员应充分给予患者足够的营养支持,维持患者体内电解质和水的平衡,以较大程度提高患者的抵抗能力。另外,护理人员可根据患者的具体情况和体质,为患者制定科学合理的锻炼计划,并指导患者进行运动,开展有效的锻炼,以增加患者的肺功能。②术中护理：食管癌患者的手术过程中,护理人员也应对其进行护理。例如,调节手术室温度,为患者提供安全感与舒适感；给予患者心理安慰,让患者感受关怀；密切检测患者心率、血压、脉搏和血氧饱和度等,准确判断患者心脏基本功能,并估测患者术后心律失常的发生率等,同时做好手术准备。③术后护理：术后,护理人员应测定患者的肺功能,把患者送进监护室后,对患者实施心电监护,监护时间应≥72h。全面了解患者的心肌瞬间活动,如出现异常应及时进行处理。护理人员应对患者的咳嗽和呼吸方法进行指导,适当调整患者的输液速度,避免患者因血容量增加,而导致患者肺动脉压力大幅度升高。
篇3
例3，男，69岁，干部，近5个月来自感吞咽碳酸饮料时出现发作性心悸、心慌、胸部不适。心电图监测显示为室上性心动过速，心室率为168次/min，给予缓慢静脉推注心律平70mg后，转为窦性心律。患者心脏超声、胸片、食道钡餐未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断为吞咽性心律失常-室上性心动过速。口服倍他乐克25mg，2次/d，避免饮用碳酸饮料，未复发。
例4，男，74岁，农民，近2个月来进餐时感觉阵发性心悸、心慌，每次持续数秒不等，至食道内无食物通过时即可停止，当再次吞咽时再发，无消化不良症状。动态心电图监测显示窦性心律，仅在吞咽时发生房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动呈间歇性发作，停止吞咽运动后，可直接转为窦性心律，或先转为房颤，再转为窦性心律。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普罗帕酮150mg，3次/d，症状得以控制。
例5，女，62岁，教师，近5天来发现快速吞咽冷藏液体饮料时出现发作性心悸、胸闷。动态心电监测证实饮用大量冷藏饮料时立即出现频发房性早搏、房性心动过速，持续2~3min后缓解，可直接转为窦性心律，临床诊断：吞咽性心律失常。向患者讲述引起此现象的机制和注意事项，嘱其避免冷饮。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。目前未服用任何药物，避免快速进食冷饮后无症状复发。
例6，女，66岁，工人，近3个月来感进餐时胸部不适、心悸、阵发性心慌，未介意，近1个月来症状明显。心电图示房性早搏、心肌缺血。动态心电图显示心肌缺血、频发房性早搏，进餐时出现房性早搏、短阵房性心动过速、偶发性心房颤动。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他乐克25mg，2次/d，鲁南欣康10mg，2次/d，1周症状消失。
2讨论
2.1发病情况Meckenzie等于1906年首先报告1例严重心力衰竭患者吞咽时发生房室传导阻滞。以后Tomcinson等陆续报道约18例。至今国内外文献报告已超过100余例。一般认为此类心律失常以缓慢型（包括房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞及窦性静止等）较为多见。近年来国内外文献报告的病例中则以快速型心律失常为主，其中短阵房性心动过速为多见。简治芳综合国内外文献所报告的此类心律失常30余例，以短阵房性心动过速最为多见，其余依次为房性早搏、心房颤动、心房扑动、室性早搏与短阵室性心动过速。有时兼有两种类型或两种类型以上心律失常。
本文报告6例均属快速型心律失常，其中3例房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动/阵发性心房颤动；3例房性早搏、短阵房性心动过速。吞咽诱发心房颤动系极为罕见，笔者见到3例，可能与检测手段先进、无创、实时和人们对此症的高度重视有关。
2.2病因本症确切病因迄今未明。绝大多数病例无食管功能性或器质性改变。本文报告6例体格检查及食管钡餐检查均无阳性发现，与文献报告一致。部分病例可发现食管有器质性疾患或功能性紊乱。呈缓慢型心律失常者，食管有解剖或功能异常的较多，如食管弥漫性痉挛或不协调蠕动、食管内憩室、狭窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，则罕见有食管疾患。近年来文献报道老年人发病率有上升趋势，易引起临床医师高度重视。文献报道中能查出器质性心脏病者为数不多，1984年李泽生等报告1例风心病，1985年简治芳等报告1例隐性冠心病，另有文献报告急性心肌梗死1例。本组有1例冠心病。鉴于已报告的病例绝大多数不伴有器质性心脏病，故吞咽时诱发心律失常亦非由器质型心脏病所引起。
2.3发病机理吞咽诱发心律失常的发病机理尚不完全清楚。吞咽时诱发缓慢型心律失常的发病机理，多数学者认为与来自食管的刺激经迷走神经反射增强所致。食物通过该处兴奋迷走神经反射性地抑制了窦房结的自律性及房室结传导性而出现缓慢性心律失常。还有多数学者认为，吞咽食品时食管内温度的迅速上升或下降，可直接诱发心房的自律性增高［2］，同时，由于吞咽的基本神经中枢和心血管中枢均位于延髓，食物经过食管时引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收缩和膨胀，刺激迷走神经，节后纤维末梢释放乙酰胆碱与心脏M受体结合，加速心肌复极过程，缩短动作电位时程和不应期，心肌传导速度减慢，可诱发心房异位起搏点的自律性增高，产生心动过速，直至食管内无相关刺激为止。有人做过一个试验，即将气囊放在患者食管下段，气囊充气后食管扩张，心律失常发生；如果气囊扩张前应用足够剂量的阿托品1.2mg静注，便可防止食管扩张所产生的心律失常。至于食管无解剖及功能异常者，其吞咽时诱发心律失常的机理如何？Suarez等［3］报告他们采用食管气囊充气膨胀做激发实验，发现食管内相当广泛的部位均可引起心律失常，用机械方法刺激食管壁的任何部位亦出现相同现象。因此认为正常食管蠕动刺激使迷走神经反射增强可能是本病发病机理。
快速型心律失常的发病机理说法不一。Engle等认为是食管膨胀对邻近的左心房机械性刺激所致。部分学者认为与交感神经兴奋及其介质释放增多有关，但是目前较多的报告提出这种反射仍然是通过迷走神经所引起。动物试验表明迷走神经兴奋时，由于心房肌的不应期缩短和复极的不一致性，可能激发房性异位活动。Suarez等认为心房肌不应期缩短与传导延迟同时存在可导致心房内微型折返引起。
2.4临床表现主要为吞咽食物数秒钟后出现心悸，可伴有头晕、乏力及视物不清，一般无晕厥，吞咽干硬食物时症状加重，多数病例吞咽动作停止时心律失常发作亦停止。按压颈动脉窦及瓦氏动作既不能诱发快速型心律失常，亦不能对心动过速产生影响。临床表现与心律失常类型密切相关。吞咽时呈缓慢型者多因心搏过缓或心室停搏致心排血量严重不足而发生暂时性脑缺血，轻者感眩晕或视力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽时呈快速型者则极少发生昏厥，均以心悸为主，有时伴轻度头晕。
2.5预后预后较佳。文献中仅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽时反复发作阿-斯综合征，2年后死亡。1988年汪卫平报告2例中有1例死亡，提示老年人不论有无器质性心脏病均不宜吞较硬的食物。本文报告6例经治疗均痊愈。
2.6治疗以药物治疗为主。缓慢型心律失常者应用抗胆碱能药物可收到一定疗效。部分患者疗效不满意且易出现对阿托品不能耐受的副作用。其他拟交感神经药物如肾上腺素、异丙肾上腺素及麻黄素等也可防止或减轻反射性心律失常，或当极度窦性心动过缓或/及传导阻滞时，促使逸搏节律提早出现。部分患者因内科治疗无效且症状严重者可行食管下段环行肌切除术和两侧迷走神经切断术，已达到症状消失或部分缓解。
快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例症状缓解，心得安亦有一定疗效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的报道［4］。对于洋地黄类强心药物的应用意见不统一，有人认为应避免使用洋地黄，因可能促进反射的发生。但亦有用洋地黄、地高辛、西地兰治疗使症状缓解的报告。对于心律失常导致昏厥反复发作者，如内科治疗无效，应考虑手术治疗。
摘要：吞咽运动可诱发多种心律失常，有文献［1］报道吞咽可诱发缓慢性心律失常，但吞咽运动引起阵发性快速房性心律失常，包括频发房性早搏、阵发性心房扑动及心房颤动等报道较为罕见。本文报告6例老年人吞咽诱发心律失常，并复习有关文献，对本病的发病机制、临床表现、治疗及预后等予以探讨。
关键词：老年人吞咽诱发心律失常
【参考文献】
1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.
篇4
1临床资料
1.1一般资料
2007年1月至2008年1月，在本科就诊心律失常的患儿142例，其中男79例，女63例；初诊年龄6个月～12.3岁；病程9d～3年。初诊时均给予心肌酶谱、肌钙蛋白治疗，以及胸片、超声心动图、心电图检查，诊断为各种心律失常。
1.2治疗方法
主要针对病因治疗，包括积极治疗原发病、控制感染、及时有效的氧疗、纠正心力衰竭，营养保护心肌治疗，以及维持内环境稳定及酸碱平衡，改善循环等治疗。在此基础上部分患儿使用抗心律失常药物。根据下列条件来考虑使用抗心律失常药物的必要性：(1)患儿心律失常的临床耐受性；(2)是否有基础心脏病；(3)心电图指标室性早搏Ⅲ级以上、室早合并其他类型早搏、传导阻滞、Q一T间期异常、ST一T改变，运动试验后早搏增加、Q一T间期延长、ST一T改变明显、出现多源性早搏。具备以上临床表现2条及2条以上者考虑给予抗心律失常药。根据不同的心律失常的起源来选用不同的抗心律失常药物，具体如下：作用于窦房结部位，选用β一阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、洋地黄；作用心房部位，选用IA、普罗帕酮、胺碘酮；作用于房室结部位，选用洋地黄、β一阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓；作用于旁路部位，选用普罗帕酮、索他洛儿、胺碘酮；作用于心室部位，选用普鲁卡因、奎尼丁、丙吡胺，或利多卡因、美西律、妥卡尼，或IC普罗帕酮，或胺碘酮、索他洛儿。
2结果
142例患儿中113例经治疗后心律转为正常，其中46例在治愈原发病后心律即恢复正常，29例经应用抗心律失常药亦未转为正常心律，与患儿基础病因、心律失常复杂程度及病程有关。不伴心脏器质性病变的心律失常发作轻，易恢复；病程2年以上的恢复较慢，大部分3～5年才恢复，极少部分病情反复或加重。
3讨论
小儿心律失常临床上常见，诊断及治疗正确与否对患儿愈后有重要影响，严重的心律失常如不及时正确处理可引起严重的后果。小儿心律失常以早搏的发生率最高，其中以室性最多，房性次之，结性少见。室上性心动过速由预激综合征引起的占首位，房室结折返性心动过速次之。
对于各种心律失常，应遵循下列基本诊治程序：(1)仔细询问病史，特别是既往心律失常病史和用药史；(2)生命体征检查，特别是血压，评定心功能状态对于快速型心律失常尤为重要；(3)常规心电图检查；(4)若非紧急状态，行24h动态心电图、心脏超声、心脏X线片检查，以及采血查肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T、CK一MB同工酶、抗心肌抗体、血沉、ASO、电解质等，以明确病因或除外器质性心脏病；(5)全面评估心律失常对患儿的影响及其可能预后；(6)决定治疗方案，包括是否需紧急处理或进一步观察［1］。
近年来普遍认为，一般性期前收缩无需用抗心律失常药，因为使用抗心律失常药虽可使期前收缩暂时减少或消失，但停药后又复出现，远期效果与不用药无明显差别［2］，甚至长期以肾上腺素皮质激素和各种抗心律失常药治疗，带来的危害远较期前收缩本身更为严重［3］。急性处理应以终止心律失常为首要任务，长期治疗应以防止心律失常发生为目的。
严重顽固的心律失常，在药物治疗疗效欠佳时应考虑非药物治疗。心律失常的非药物治疗包括［4］：(1)射频消融（RFCA）治疗快速心律失常；(2)植入式永久心脏起搏器治疗缓慢性心律失常；(3)埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗恶性心律失常，预防心脏性猝死。
【参考文献】
1谭建新，江钟炎.心律失常的药物治疗现状及进展.实用儿科临床杂志，2007,22(1):6～8.
篇5
一、资料与方法
1.1一般资料心内科门诊的妊娠期心律失常308例，其中初孕妇228例，年龄21~33岁，孕周6~16周。均符合频发性室性早搏的诊断标准。将308例孕妇随机分为对照组和宣教组，其中宣教组150例，对照组158例。两组孕妇在年龄、孕周、病情轻重、文化程度及婚姻状况方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法对照组按常规药物治疗和常规护理。宣教组除常规治疗、护理外还采用了系统的护理宣教。宣教内容与措施如下：
1.2.1宣教内容(1)护理人员向孕妇讲解有关心律失常和妊娠的常识，澄清孕妇错误认知使其正确认识和对待妊娠中可能出现的心律失常等不适和常见症状，了解家属对孕妇的态度，告知家属，孕妇病情与情绪不稳定有关，保证充分的休息，防止疲劳，饮食上注意营养多样化，协助孕妇快速康复。
1.2.2心理宣教(1)耐心地和孕妇交流，了解孕妇担心的问题，对孕妇进行心理疏导，向孕妇热情介绍产科医生和助产士的技术水平，医疗设备的状况、分娩过程中的注意事项。了解其需求，并满足其合理需求，介绍成功病例，增强其信心。(2)妊娠期心律失常的孕妇多担心在孕期服用药物对胎儿不良影响，针对这一情况，我们主动向其介绍治疗心律失常的药物谷维素和维生素B1还有一些中药治疗的疗效及安全性。指导孕妇调节情绪平安渡过妊娠期。(3)向孕妇宣传优生、优育知识，每个孕妇都希望自己生个健康聪明的宝宝，鼓励孕妇心情放松，减轻紧张恐惧焦虑等负面情绪。(4)积极治疗妊娠期剧吐引起的电解质紊乱。
1.2.3行为宣教(1)在患者心悸不安、气短乏力、早搏频发时建议患者停止工作，多休息，用安慰性语言耐心向孕妇告知本病不可怕，积极治疗，消除恐惧和焦虑，说明这种情况的良性预后。(2)生活方式指导，注意营养和休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充足够的维生素、铁、钙、和各种氨基酸、新鲜水果摄入，避免诱发因素，如吸烟、饮酒和咖啡、应激等。保证充足的睡眠，提倡适当运动如散步。
1.3疗效标准临床痊愈：症状全部消失，动态心电图恢复正常；有效：症状大部分消失，动态心电图有所改善。早搏减少大于85%；无效：症状无变化或加重，动态心电图早搏减少小于50%或无明显变化。
二、结果
宣教组150例，治愈65例，显效32例，有效26例，无效27例，总有效率82%；对照组158例，治愈43例，显效31例，有效35例，无效49例，总有效率69%。两组总有效率比较，有统计学差异(P<0.05)。
三、讨论
随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，胎盘循环建立，母体代谢率增高。内分泌系统也发生许多变化，因此导致母体对氧及循环血液的需求量大大增加。在心电图上表现出心律失常，对母亲和胎儿都有危害，需要积极处理。目前对孕妇和胎儿尚无临床实验系统评价抗心律失常药物的安全性。而各种抗心律失常药均可通过母婴之间的胎盘屏障而危及胎儿，所以妊娠期心律失常治疗不仅对正常妊娠有重要意义，而且对减少远期并发症也有积极作用。妊娠期心律失常的孕妇，由于对妊娠缺乏足够的心理准备对妊娠知识了解不够，还有不良的传统生育观等，会产生种种顾虑，导致情绪焦虑、紧张，孕妇情绪焦虑、紧张可使母体的交感神经兴奋分泌的激素和有害的物质剧增，一方面引起恶心、呕吐，导致电解质紊乱，另一方面可影响胎儿大脑和身体发育。因此，在治疗心律失常同时积极治疗电解质紊乱，对宣教组孕妇进行心理，认知宣教，使其缓解紧张恐惧焦虑情绪，减少心律失常的诱因。
【参考文献】
[1]贲宛.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1998：265-266.
篇6
（三）整合旅游资源，进行整合营销分区营销、单一经营过于身单力薄，很容易墨守成规，导致发展片面。只有整合旅游资源，进行整合营销，才能保证旅游市场均衡发展。云南与泰国、柬埔寨、孟加拉、印度等国相距不远，和四川省隔江相望，与自治区相连。能够保证云南在区域内整合的同时，进行区域外整合，国际、国内、省内全面整合，实现打造云南旅游帝国的愿望。
（四）借助网络营销工具，提升云南旅游产业知名度随着经济、科技的高速发展，我们已经全面进入信息时代、科技时代。地球村已经不再是梦想，我们被网络这张无形的网联合成一个大整体。截止到2013年底，中国网民数量已经突破6亿，互联网普及率达到45%，超过世界平均水平。所以，云南旅游产业要抓紧借助网络营销工具，及时了解、掌握大众的旅游消费需求，搜索、学习先进的营销经验；时刻关注旅游发达省市的发展状况，明确自身不足，加强决策准确性；完善自身旅游信息网，凭借网络旅游促销高效、快速的优势，拓展营销范围和销售渠道。
（五）细化消费者需求，量身定做旅游方案旅游产业说白了就是通过旅游资源和旅游设施向旅游者提供旅行游览服务的行业，其面对、服务的主体是旅游者。由于旅游者的出生背景、社会阶层存在着不同，使得他们的品味观念、消费需求都有所不同，进而导致了消费市场的差异性。旅游市场想要满足每一个消费者的需求，就必须将大的整体细化为许多不同的小市场，为每一个不同的小市场制定特有的发展目标。例如，依照区域、层次、性质等规划出民俗文化风格旅游、自然生态旅游、探索开发性旅游，因地制宜，扩大市场占有率。
篇7
（三）强化宣传和促销，打造自身品牌现如今城郊旅游市场竞争十分激烈，各地争先发展自身周边的城郊旅游市场，但是由于缺乏创新和创意，使得城郊旅游市场陷入了同质化严重的怪圈。在这样的背景下，各旅游区要想发展自身的城郊旅游市场首先就要创建具备自身特色的城郊旅游地品牌，只有这样才能在日益激烈的市场竞争中立于不败之地。城郊旅游地的品牌建设主要用从以下几方面入手：通过市场调查结合群众的需要，以此来确定城郊旅游地的主题和目标定位以及合适的消费人群；通过各渠道不断加强宣传城郊旅游产品。利用新媒体等形式，如微博、微信等，通过全新的媒体平台向全国乃至世界范围内宣传自身的旅游特点。同时也可以利用传统宣传手段报纸、杂志等，采取广告的形式，配以适合的营销手段。通过这些手段不断宣传和展示城郊旅游发展现状和其身上存在的特色，利用各种宣传手段以及全社会的关心和支持来不断发展城郊旅游，形成发展城郊旅游的良好氛围。
二、总结
篇8
《合同法》第6条亦规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。可以说，与信用相关的法则渗透了我国整个调整市场经济活动的法律规范。我国药品市场已初具规模，在供销链链接、竞争机制、价格形成与管理、品质保证、广告管理等诸方面虽取得一定的成绩，但在经济转型时期，制售假劣药品行为和违法经营等行为屡禁不止，即使进行突击大检查或“严打”等手段，在地方保护主义等防护伞下也只是治标的办法，可以说，医药市场依旧面临着严重的信用缺失问题。
一、我国医药市场主体信用缺失现状
1．1广义药品市场的主体信用缺失
广义的药品市场主体信用，是指药品市场的主体(包括药品研发、生产、经营和使用的企事业单位)在微观经济活动中，以诚实守信的态度开展经营活动，遵守契约关系规则，合理追求利润最大化的意志与能力。它包括很多方面的信用，诸如财务信用、合同信用、借贷信用等等。现今广义上的药品市场主体信用缺失主要表现在：市场交易行为主体之间严重缺乏信任；合同信誉遭到严重破坏，债务纠纷不断；市场交易行为的失信。
1．2狭义的药品市场主体信用缺失
狭义的药品市场主体信用是指药品市场的主体在研发、生产、经营和使用等过程中，为保证药品的安全、有效而遵守药品监督管理部门制订的各项法律、法规以及有关行业标准和企业内部质量管理规范的意志和能力，并因此取得社会信任的程度j。现今狭义上的药品市场主体信用缺失主要表现在：市场主体在设立过程中存在不规范行为，内部制度不健全；市场经济秩序混乱；在药品研制环节，研制不规范、资料造假等违规行为时有发生；在药品生产环节，企业经营者的责任意识、质量意识和守法经营意识淡漠，忽视质量管理，把产品标准、检验设备、管理制度等作为应付检查的摆设；在药品经营环节，经营企业过多过乱、层层加价，出租柜台、挂靠经营、虚假广告、非法市场等不法经营行为屡禁不止；在药品使用环节，降低质量要求或者从非法渠道采购药品的问题在基层和农村仍然存在，不合理用药现象较多；不正当竞争屡禁不止。
二、针对当前法律环境，我国药品市场中信用法律制度的建立所遇问题
2．1上位法的缺失
近期，全国不少地区纷纷着手重建社会信用。但是从各地建设社会信用体系的试点情况来看，推进社会信用制度建设的最大障碍是法律障碍，因为目前在我国尚没有一部国家法律涉及到社会信用体系的基本构架与实施细则。
在药品市场信用方面，尽管国家食品药品监督管理局于2004年9月出台了《药品安全信用分类管理暂行规定》(后文简称暂行规定)，此规定对信用信息档案的建立和交流、信用等级的定义与分化、企业信用的激励与惩戒及其监督管理四个方面做了详细的要求，是对企业信用的征信和信用评价的有效尝试，但在实际操作过程中，因缺乏上位法的支撑，往往规定中所要求的款项不能实行或不能达到立法本意。如对失信企业的信息披露，因现行法律只限定了诚实守信的原则，而《行政处罚法》、《行政许可法》及《药品管理法》都没有明确规定信息披露的对象，是否可以对公众公布，为避免对外公布企业信息的行政诉讼，药监执法部门只能在系统内披露企业失信信息，从而导致了企业失信成本过低。
2，2现有规定的操作性不强
除了上述《暂行规定》在信息披露方面的难点外，《暂行规定》在实际操作中也存在惩戒和激励的措施过少过轻的问题。一些惩戒措施对企业的失信行为惩罚过轻，同时对企业守信行为的激励过少，从而既起不到对企业失信的惩罚作用也激励不了企业自动守信。
2．3信息记录不完全，缺乏统一的信用评价指标
因《暂行规定》对信用档案中应涵盖哪些内容也没有统一的说法，其中第六条、第七条分别规定了信用档案应该包括和不应包括的内容，但规定中限定档案内容不包括药品、医疗器械监督管理法律、法规、规章和各项政策调整范围之外的行为，其具体是什么并未明确，所以造成各地的药品企业信用档案内容不一、信息记录也不完整。同时，由于缺乏统一的信用评价指标，各地对《暂行规定》中信用评价原则的理解不同，实际操作中掌握的尺度也不一样，往往只有定性的指标，缺乏一个定量的指标。
三、国外设立的有关信用的法律制度及其特点
欧美发达国家的信用市场经过数百年的培育和发展，形成了比较完善的信用体系和管理机制。一方面，通过长期的市场竞争和交易制度的完善，培育起了“讲信誉者生存、不讲信誉者淘汰”的良好信誉机制和信用环境。另一方面，这些国家大多都以立法的形式保证了信息披露公平、公正和迅捷，并通过完善非政府的市场信息披露和社会信用评级体系，进一步增强了市场的公开和透明，最大限度地降低了信用交易双方的信息不对称，使授信方能够更加准确地掌握受信企业的信誉、信用状况，以较低的成本和较高的准确性甄别出不同信誉价值的企业类型，实现了信用市场中唯一稳定的博弈均衡(授信，守约)J。上述2个方面使信用市场中的违约率大大降低，同时也使授信方判断的受信企业违约概率维持在较低的水平上，从而形成提供信誉资源与信用资源的激励和有效供给。
3．1国外信用管理的立法简述
在世界上信用管理相关法律比较健全的国家基本上都是发达国家，因为只有市场上信用经济成分相当大时各类信用管理服务才出现，才需要信用管理相关的基础法律来维持市场规则，只有信用管理专业法律健全的国家，才能上升为征信国家。
美国在信用管理上的相关法律、法规目前已有l7部，涉及信息采集、加工、传播、使用等各个主要环节，《公平信用报告法》是其核心法律。1995年10月，欧洲会议通过了欧盟的《个人数据保护纲领》，这是欧盟在信用领域的第一个公共法律。与美国不同的是欧盟建立资信评估体系是以政府为主导，而美国建立市场评估体系是以市场为主导。
在亚洲，有消费者信用管理专业法律的国家和地区包括13本、韩国、台湾、香港。
3．2国外信用管理法律的特点
3．2．1有关信用管理的法律规范比较完善从整体上了解，发达市场经济国家有着比较完善的法律规范，所有现行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、传播及使用等环节，并且整个法律体系不仅包括对个人信用体系的规制也包括对企业及政府信用体系的规制。
(1)有着市场化程度较高的信息中介服务机构，使得政府不必亲自参与信用信息的收集和评价，专业化的中介机构可为其提供信用信息，在信用信息收集、加工和传递方面更有效率同时也减少了政府成本。(2)法律对提供信用信息的中介机构也有较多完备的规制，使得中介机构能提供有效信息。(3)建立了信息公开的法律制度，如1966年颁布的《信息公开法》和1976年颁布的《阳光下的联邦政府法》使得许多案件调查过程和方式都及时传递给公众和企事业单位，保障和增强了政府的信用度。
3．2．2致力于维护市场公平竞争从外国信用管理专业法律的立法角度看，主要通过以下原则来维护市场公平竞争：(1)消除信用交易中的信息不对称影响的原则。(2)金融机构平等和正当经营的原则。(3)控制信用工具发行的原则。(4)强制性开放征信数据原则。(5)指导征信机构的工作方式，并使其提供真实信息的原则。除法律外，美国政府还出台了一些信用管理有关的规则，最著名的有“统一消费者信用准则”和“统一商业准则”。(6)法律系统配套，具有相容性。
3．2．3具有保证信用法律体系正常运转的奖惩机制为使得信用管理法律有效的执行，发达国家都有各自保证信用法律正常运转的奖惩机制。
四、建立和完善药品市场信用法律制度的探索
4．1对广义药品市场的主体信用缺失规制的建议
4．1．1设立惩罚失信行为的法律规范，提高失信者失信成本现代市场经济中，信用不仅仅是一个道德范畴，更是一个经济范畴。因此，信用问题就不仅仅是一个道德问题，也是一个经济问题、法律问题。法律与道德应当相辅相成，相互促进，如果法律无所作为，道德也是苍白无力的。假、冒、伪、劣产品充斥市场，合同违约、商业欺诈随处可见，三角债、拖欠款和银行不良债权反复出现。造成上述信用危机的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信惩处机制，加上执法不严、违法不究，就使得法律规范力和强制力居然成为对市场交易中的失信行为毫无办法的软约束。
我国的《民法通则》、《合同法》和《反不正当竞争法》规定了诚实信用原则，作为民事行为的指导性原则。但在司法实践中，上述法律都没有可操作性的条款，针对性也不强，对于个人失信行为没有明确规定惩罚力度和方式。这种信用法律制度的真空状态，使失信者的失信行为不仅得不到应有的惩罚，而且客观上降低了失信者的失信成本，对失信者的失信行为实际上是一种鼓励。低微的“失信成本”显然不足以起到惩前毖后的作用。
4．1．2设立采集和使用信用信息的法律规范，提高社会信用信息对称程度目前，我国的经济体制正处于由计划经济向市场经济的过渡阶段，资信服务行业也还在建立过程之中。只有对信用信息的来源和取得方式，对信用信息的采集和使用作出明确的法律规定，才能确保信用信息的完全和对称。事实上，当前我国信用信息的采集和使用并没有法律依据。由于信用信息的相对封闭和分散，或者对信用信息的采集和共享缺乏相关的法律限制，都可能造成市场主体信用信息不完全或不对称。而信用信息不完全或不对称的直接后果就是不公平使用信用信息，从而造成信用混乱。
篇9
1.全球化
网络营销给旅游企业与市场带来了无限的商机，同时也将旅游企业与市场推向一个更广阔、更具选择性的全球市场。互联网信息量大，时效长，且信息交换不受时空的限制，可以随时随地全天24小时提供全球性营销服务。
2.互动性
网络营销使得旅游企业与市场可以通过电子邮件、网上论坛等信息手段，与消费者作双向互动沟通，实时了解消费者的需求，最大限度地满足消费者的意愿，建设一条与消费者沟通的有效渠道。同时信息的快速传播与获取，使得旅游企业与市场可以迅速掌握市场行情，及时调整营销策略。
3.经济性
互联网提供了很多免费性的服务，它的媒体功能，可使旅游企业与市场全方位地展示自己的产品和服务，节省了实际传统宣传的资金，降低了成本。同时网络营销为中小或者不知名的旅游地提供了发展契机。任何旅游发源地，不论名气的大小，都可以不再受当地各方面条件的制约，只需花极小的成本就可以建立自己的网站，向世界各地的游客进行展示。网络营销作为一种新颖的营销方式，适应了信息化时代的需要。2l世纪中国旅游业的营销将围绕网络营销这一焦点展开，旅游业不能再依赖传统经济中固有的营销模式，而必须转变营销理念，
二、我国旅游市场网络营销策略的创新建议
1.开展网络营销要针对游客的个性化需求
网络实时互动的特性使消费者全程参与到营销管理成为可能，消费者可以随时按照自己的需求定制产品。网络营销面对的是买方市场，营销主动权在消费者手中，我国旅游业必须贯彻以消费者需求为出发点的现代营销思想，及时了解每位客户个性化的4C需求，即顾客的需求和期望，顾客的费用，顾客购买的方便性，顾客与企业的沟通。并以此为前提做出使企业利润最大化的4P策略。网络营销可以直接面对消费者，更大程度上尊重和满足消费者的消费意愿和动机。
2.网络营销与传统营销的整合
网络营销比传统营销具有多方面的优越性，但我国旅游互联网网络基础比较薄弱，互联网并没有成为人们生活中的全部，还有相当一部分人不具备上网的条件，即使是网民也没有达到只接受互联网信息而忽略传统媒体信息的地步。因此，实施网络营销要与传统营销相结合才能发挥更好效果。旅游业应充分利用网络经济得天独厚的优势，在最需要的时候，以最适当的投入，构造最适合自己特点的上网计划和模式，同时要不断增强技术实力，完善网站，实现网络营销与传统营销的整合与发展。国外电信业依靠互联网的优势开展商务活动已经取得了可喜的成果，我国旅游市场应该借鉴外来经验，结合自身的特点和内部条件，不断发掘旅游网络传播的潜力。传统企业向互联网的转型已是大势所趋，电信业如果不及时参与互联网的建设，必然会输掉未来的商机。而在潜心做信息基础建设的同时，又不能忽略传统营销渠道的优势。传统营销与网络营销两手都要抓，只有在这个原则下，才会形成高效有序，富有活力的商业运作机制，电信业的管理才会走向成熟。
3.开展网络营销要制定合理的价格策略
合理的价格决定产品是否会给企业带来利润，是否会有广阔的市场前景。针对旅游行业的特点，可采取以下几种方式：
(1)新开发的旅游地价格较低定位，以物美价廉的形象吸引消费者，挤占市场，降低成本，谋求稳定的利润；
(2)分时段定价。将旅游市场按不同时段形成相对应不同级别的价格区，便于游客按值选择比较；
(3)设置价格讨论区，与游客协商定价。根据游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并参照游客的期望价格调查结果，制定合理的方案。
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注册会计师的法律责任问题一直是西方法律界和会计界的热门议题。而我国涉及注册会计师的诉讼才刚刚开始，相应对该问题的研究也处于起步阶段。从我国目前对违规事务所的处理看，主要是行政处罚。除了验资诉讼涉及到民事赔偿外，证券市场中各违规事务所，尚很少涉及民事责任和刑事责任。而对于投资公众来说，最为重要的其实就是如何保护其经济利益。如果不追究民事责任，不管对事务所的惩罚多严重，都不会挽回其遭受的经济损失，也很难增强其投资信心。其实，从各国近几年的发展来看，加强注册会计师的民事责任已是一种主流。
二、虚假审计报告认定的法律标准
虚假报告的认定标准是明确注册会计师法律责任过程中非常重要的问题，也是会计界与法律界的诉讼争议中存在分歧与困惑的焦点所在。因为各自职业特点的限制及相互的不了解，对以哪种标准来衡量审计报告的可否信赖，注册会计师和法律专家难以达成共识。
从会计界的观点来看，判定虚假审计报告主要依据于《中华人民共和国注册会计师法》(以下简称《注册会计师法》)。按照《注册会计师法》第22条的规定，判断审计报告是否虚假的关键是看其是否严格遵循了执业准则、恪尽职守。从该条可以推导出：如果存在严格遵照执业准则也不能发现的错弊，则注册会计师依照本法规定已经尽到了应有的专家注意义务，不再承担法律责任，换言之，审计报告就不是虚假的。按照《独立审计基本准则》第8条和第9条、《独立审计具体准则第七号——审计报告》以及《独立审计具体准则第八号——错误与舞弊》的规定，会计界对审计报告的真实与否的界定主要是从审计程序角度来认定的。认为由于审计测试及被审计单位内部控制制度固有的限制，注册会计师依照独立审计准则进行审计，并不能保证发现所有的错误与舞弊。由于审计技术本身的一些特点，如抽样审计、重要性判断的运用，以及通过对被审计单位内部控制制度的评价而确定的对其依赖程度等，使得注册会计师即使恪守执业准则，也不能保证发现公司所编制财务报告中全部的虚假或隐瞒之处，也就是说经过审计的财务报告并不意味着已经完全没有错弊，但只要仍在审计重要性标准控制之下，不会影响报告使用者进行决策，就不影响审计意见的客观公正性。即使因第三方经济利益受损而发生诉讼，也只能由被审计单位承担会计责任。也即判定审计报告虚假的关键是：①执业过程没有恪守执业准则；②不符合审计重要性要求。
不过，公众常常认为，虚假报告就是内容与事实不符，没有那么多前提条件。法律界也有许多专家对此不理解，认为法律着重的是结果而不是过程，只要结果存在与事实的不符，就应该认定为虚假报告。因此对注册会计师一再以行业准则来解释不能接受，认为注册会计师所强调的执业过程真实合法在法律上不能构成抗辩理由。
在各国法律界的研究及司法实践中，对“虚假报告”的内涵，有这样一个比较一致的观点，即构成法律客观要件的虚假陈述应同时具备两个要件：一是内容上存在虚假陈述，二是虚假陈述具有重大性。我国在《禁止证券欺诈行为暂行办法》中首次确定性地使用了“虚假陈述”一词，其含义涵盖证券公开文件披露的各种不当行为，包括不实陈述、遗漏和误导三种。不实陈述指在信息公开文件中作了“明知不实”或对事实作出错误评价的陈述；遗漏指完全或部分地不公开法定公开事项，或者没有合理根据而不公开法定事项以外的事项；误导性陈述则指公开的事项虽为事实，但由于陈述存在缺陷而使公众产生多种理解，可能形成与事实完全不同的理解。关于重大性问题，目前在法律界依然是一个探讨中的问题，定量性的标准很难找到。但从定性上来讲，大家一般比较认可美国证券法的观点，即能够影响理性投资者进行投资决策，且该信息已经决定性地改变了投资者所获得信息的组合。将该问题延伸至审计报告的认定上，即认为虚假报告的判断标准应该有两个标准：一是审计报告及所附财务报告资料存在虚假陈述内容(存在虚假陈述)，二是该虚假陈述足以影响报告使用者据以进行营运决策(虚假陈述具有重大性)。笔者认为，将“存在虚假陈述内容且该内容可能导致报告使用者错误决策”列为认定报告是否虚假报告的法律要件，是符合法理的。
那么审计重要性与法律判定标准“重大性标准”之间有什么异同呢?根据《独立审计具体准则第10号—审计重要性》的规定，审计重要性指被审计单位会计报表中错报或漏报的严重程度，这一程度在特定环境下可能影响会计报表使用者的判断或决策。对特定的被审计单位，判定的审计重要性越低，需要收集的审计证据越多，而相应的审计风险就越高。对审计重要性的运用，主要取决于注册会计师在审计计划阶段根据对客户的初步评价进行的职业判断和在审计实施过程中根据收集到的客观数据进行的适当调整。审计重要性的运用合理与否一部分取决于注册会计师的职业能力，另一部分取决于是否尽到了合理的专家注意义务。如果这两者均能恪守，则不可能出现导致报告使用者作出错误决策的虚假信息，除非被审计单位提供的财务资料中存在掩饰很好的虚假，而后者则不是注册会计师所能控制的。
从审计重要性和法律重大性的涵义来分析，我们可以发现二者的异曲同工之处。二者从概念上是一致的，均认为可能影响报告使用者进行决策的信息是重要(或重大)的，也是判断报告是否可认定为虚假报告的要件之一。不同的是，审计重要性是贯穿于审计始终的，是在财务报告到达公众之前，由注册会计师运用职业判断对客户财务报告的公允性进行鉴证，对审计重要性判断得准确与否很大程度上取决于注册会计师的专业能力；而法律重大性标准则相对确定一些，它是在财务报告已经到达使用者且已经发生争议时需要考虑的一个指标。此时发生虚假陈述的信息是什么已很清晰，报告使用者据以进行的决策也已经明确，判断该信息的重要性是否足以影响报告使用者的决策相对要客观与简单一些，法律重大性标准更注重的是结果。但法律重要性标准依然是一个主观判断，其中依然蕴涵财会技术要求，对这种判断的作出还需要参考审计重要性。从这一意义来说，如果法律重大性与审计重要性一致，则审计报告依然是客观公允的，不构成虚假报告；如果法律重大性与审计重要性不一致，说明注册会计师或是职业能力不够、或是未能恪尽职守，报告构成虚假报告。由此，我们对虚假报告的认定标准的讨论可以下一个结论，即虚
假报告的认定有两个法定要件：其一，报告涉及内容存在虚假性陈述；其二，虚假陈述存在重大性。
三、注册会计师出具虚假报告的法律责任性质分析
法律责任的性质取决于当事人之间权利义务关系。在注册会计师与客户之间，是明确的委托合同关系。如果虚假报告损害的是客户的经济利益，则注册会计师应负违约责任，在这一点上，争议不大。在注册会计师与第三方利益关系人(即财务报告使用者)之间的法律责任的性质问题上，各国学者的观点是不一致的。在大陆法系国家，如德国所采用的主流法律构成是“将确认为纯粹财产损失的违约责任的保护扩及第三人”，同时也利用良俗违反的侵权责任作为补充。在英美法系国家，一般认为专家出具虚假报告对第三方是一种侵权行为，专家对第三方负有信赖义务，该义务基于第三方对专家的信赖而产生。我国《证券法》规定，专家对其所出具的报告内容的真实性、准确性和完整性进行核查和验证，并就其负有责任的部分承担连带责任。虽然未对法律责任性质作出明确规定，但从其宗旨分析，我国也认为专家对第三方所应承担的是侵权责任。
在证券市场中，注册会计师只是受托制作专家报告者，他与利益第三方之间不构成任何合同关系。如果依照合同违约来追究，会受到合同责任相对性原理的制约，操作性差且不合法理。如果直接据以追究专家的侵权责任，则不仅可以因直接追究赔偿责任而充分保护投资者利益，还通过明确注册会计师承担的是一种法定的强制性义务来迫使其更加谨慎地完成工作，充分发挥其社会鉴证职能，保证其超然独立性。
审计报告是由作为专家的注册会计师在充分调查取证、严格审查的基础上出具的。基于对专家专业技能、职业道德、社会声誉及其执业行为准则的社会普遍接受性等因素考虑，报告使用者不可能不充分信赖专家出具报告的真实性和合法性。报告使用者对发行公司真实财务状况有知情权，知情权能否实现很大程度上取决于发行公司与注册会计师。由于报告使用者不能直接接触发行公司财务资料，其本身在实现知情权的过程中处于弱势地位。法律为了保护处于弱势地位的第三方的利益，同时为了防止受信人即专家滥用其权力，就要求受信人对第三方负有信赖义务。基于这一法理，专家出具虚假报告构成对第三方的侵权责任，应承担因此而导致的损害赔偿责任。
四、注册会计师对第三方的法律责任所适用的归责原则及举证责任
归责原则是确定行为人民事责任的标准和规则，它直接决定着侵权责任的构成要件、举证责任、责任方式和赔偿范围等诸多因素。根据我国民法的规定，虚假报告可以归类于一般侵权行为，相应适用的是过错原则，即以行为人的过错为承担民事责任的要件，无过错即无责任。不过，由于注册会计师职业的专业技术性太强，对其行为的过错认定比较困难，且依照一般过错原则设置的举证责任给原告带来了难以完成的证明责任，原告几乎不可能以确凿的证据证明注册会计师有过错。因此笔者认为，此处更适用的是一般过错责任原则引申出来的过错推定原则。过错推定原则其实是适用过错原则的一种方法，是根据损害事实的发生推定行为人有过错，只有行为人证明自己确实无过错时，才能免除责任。过错责任的特殊性就在于它转移了举证责任，一方面免除了原告的举证责任，另一方面认可了行为人举证反驳的法律效力，有利于其进行有效抗辩。
篇11
1 资料与方法
1.1临床资料
共94例重症普通外科疾患，术前ASA Ⅲ-Ⅳ级，随机分为两组，术后均转入重症医学科监护治疗，均使用呼吸机辅助呼吸、留置尿管，并常规术后监护治疗：术后持续硬膜外镇痛组为研究组，未实施硬膜外镇痛组为对照组，予常规肌注哌替啶注射液或静注舒芬太尼注射液，视镇痛效果及患者耐受程度可重复使用。
1.2 方法
研究组 由麻醉师在手术结束后应用镇痛泵与硬膜外导管连接，以2ml/h持续泵入镇痛药液，PCA每次0.5ml，药液总量100ml；对照组常规术后监护治疗。
1.3 观察项目
观察术后首个24小时内心律失常的发生情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。采用卡方检验，P＜0.05为两者差异有统计学意义。
2 结果
术后24小时内心律失常发生情况
2.1术后首个24小时内心律失常的发生情况：研究组发生11例；对照组发生39例。X2=33.4982，P
2.2 不良反应 少数患者发生血压较术前降低＞20%，研究组发生4例，对照组发生5例。X2=0.1229， P(0.7259)>0.05，两者差异无统计学意义。
3 讨论
重症普通外科患者其正常心电系统兴奋性减弱，基础疾病创伤及手术后疼痛刺激引起交感神经兴奋及异位局灶自律性增强，同时交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于循环系统，术后常发生心律失常如严重窦性心动过速（心率＞120次/分）、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速速、房扑、房颤、频发室性期前收缩，易引起患者血流动力学改变，甚至引发危情。良好的硬膜外术后镇痛可减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后心律失常的发生，从而减少此类患者发生血流动力学改变甚至引发危情的几率。
参 考 文 献
[1] 曹林生，廖玉华.心脏病学[M]第3版.北京：人民卫生出版社，2010:400-427
篇12
[
关键词 ] 步长稳心颗粒；倍他乐克；心律失常；效果；不良反应
[中图分类号] R541.7[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0008-02
[作者简介] 师俊亮（1968-），男，新疆，汉族，新疆新源县人民医院， 专业：心血管内科，本科，研究方向：冠心病及心律失常主任医。
心律失常不仅见于心脏患者，还可见于正常人，其发生率随着年龄的递增而增多[1]，所以大部分发生于老年人群，特别是室性早搏。心律失常对患者的正常生活具有一定的影响，病情严重时还会对血液动力学效应有所影响，甚至会危及患者的生命，发生猝死。临床治疗时一般应用β-受体阻滞剂，例如倍他乐克，但是效果并不满意，现择取2013年8月—2014年8月期间在我院接受治疗的88例心律失常患者，进一步探寻更为有效的治疗方法，具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料
择取2013年8月—2014年8月期间在我院接受治疗的88例心律失常患者，通过计算机将其随机性分成2组，对照组与研究组各有44例患者。研究组中，包括25例男性患者，19例女性患者。年龄范围37~87岁，平均年龄（64.55±4.25）岁。其中，冠心病者28例，高血压心脏病者8例，肺源性心脏病者4例，心肌炎者4例。心律失常类型：室性期前收缩者29例，室上性期前收缩者15例。对照组中，包括26例男性患者，18例女性患者。年龄范围35~88岁，平均年龄（62.77±4.24）岁。其中，冠心病者27例，高血压心脏病者9例，肺源性心脏病者4例，心肌炎者4例。心律失常类型：室性期前收缩者27例，室上性期前收缩者17例。两组患者的心律失常类型、疾病、年龄等基本情况相比，差异P>0.05不存在统计学意义，研究可比性明显。
1.2方法
对照组：44例患者应用倍他乐克进行治疗。倍他乐克（国药准字H32025391），应用剂量为25.0 mg，2次/d，口服用药，连续给药4周为一个疗程。
研究组：44例患者应用步长稳心颗粒与倍他乐克联合治疗。倍他乐克的给药方法及剂量与对照组相同。步长稳心颗粒（国药准字Z10950026），应用剂量为9.0 g，餐后用温水冲服，每天3次，连续给药4周为一个疗程。
1.3指标观察
治疗前、治疗后，观察两组患者出现的临床症状、体征，例如睡眠不安、头昏、乏力、心前区不适以及心悸等，监测24 h动态心电图、血、尿及便常规、肝肾功能、心电图、临床不良反应等指标变化情况[2]，并详实做好每项记录。
1.4疗效评判
显效：临床症状、体征均已经消失不见，24 h内没有发生期前收缩，或是期前收缩减少程度超过75%；有效：临床症状、体征均得到不同程度的好转，24 h期前收缩减少程度为30%~70%；无效：临床症状、体征没有出现好转，甚至持续加重，24 h期前收缩减少程度小于30%或是有所增加。
1.5统计学分析
选用统计学软件spss 13.0对试验数据实施系统化处理，运用χ2对试验所得计数数据进行检验，运用t对所得计量数据进行检验。当对比差异P<0.05时，试验存在统计学意义。
2结果
2.1疗效情况
研究组患者临床总有效率约为93.18%（41/44）远远大于对照组的79.55%（35/44），差异P<0.05有统计学意义。详见表1。
2.2不良反应
两组患者均未出现肝肾功能、血尿常规等严重不良反应，研究组中1例患者出现恶心，1例患者出现轻度上腹不适，通过及时、有效的处理后得到改善。两组患者不良反应的发生情况没有显著差异性，P>0.05不具统计学意义。
3讨论
倍他乐克是2A类药物，即为没有部分激动活性的β1-受体阻断药[3]。该药对β1-受体具有较强的选择性阻断作用，没有PAA（就是部分激动活性），没有膜稳定作用。该药对β-受体的阻断作用与普萘洛儿（英简PP）相当，对β-受体的选择性作用略逊于阿替洛尔。步长稳心颗粒药物的主要成分包括甘松、琥珀、黄精、三七以及党参等药材，黄精、党参以及三七能够有效改善心肌缺血，减少儿茶酚胺的兴奋性，进而降低心率，减少氧的消耗量。甘松则具有很好的膜抑制，或是还能延长动作电位，对折返激动的阻断作用较好，从而降低心率。所以，步长稳心颗粒具有很好的宁心复脉、活血化瘀、定剂安神以及益气养阴等作用。步长稳心颗粒应用心律失常的治疗效果明显，关键在于其能够克服西药易产生新的心律失常的缺点，安全性较好。该药在发挥活血化瘀、改善心功能等功效的同时还能够低机体的原发病起到针对性的治疗。本次研究结果可见，研究组患者临床总有效率约为93.18%远远大于对照组的79.55%，并且两组患者临床不良反应的发生情况没有显著差异,这与马菲等研究人员的试验结果相符，补偿稳心颗粒与倍他乐克联合治疗具有很好的协同作用，可以更好的发挥药效，治疗效果远远优于单纯应用倍他乐克。由此进一步验证了，步长稳心颗粒与倍他乐克联合应用心律失常的治疗效果甚佳，明显改善患者的临床症状及24 h期前收缩，并且不良反应较轻，可在今后临床治疗中进一步推广、应用。
[
参考文献]
[1]宁靓,杨波.稳心颗粒与倍他乐克联合治疗心律失常的临床观察[J].内蒙古中医药,2013,15(32):27-28.
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篇13
1.1 资料来源。资料来自我院心内科2011年3月-2012年2月间收治的快速性室性心律失常患者113例。男68例，女45例，年龄72-85岁，平均75.3±3.2岁。患者入院均伴心悸、胸闷、气短、头晕表现，经动态心电图检查，确诊阵发性室性早搏伴窦性心动过速患者59例，室上性早搏并心动过速患者54例。排除Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者、混合型早搏及长期服用洋地黄类药物导致的心律失常患者。113例患者随机单盲分为A、B两组，A组58例（室性早搏32例，室上早搏26例），B组55例（室性早搏27例，室上性早搏28例），两组患者在性别、年龄、病情方面未见明显差异。
1.2 用药方法。A组患者给予参松养心胶囊+美托洛尔用药方案，4周为1疗程。具体为：参松养心胶囊（0.4g/粒）口服每次4粒，每日3次，美托洛尔（25mg/片）口服每次1片，每日2次。B组患者予参松养心胶囊+胺碘酮方案。具体为：胺碘酮（200mg/片）口服每次1片，每日1次，参松养心胶囊剂量及用药疗程同A组。
1.3 观察指标。心律失常改善标准[1]：①显效：室性或室上性前收缩消失90%以上；②有效：室性或室上性前期收缩消失50%-90%；③无效：室性或室上性期前收缩减少小于50%或无变化。
临床症状改善标准：①显效：胸闷、心悸等临床症状明显改善；②有效：症状有所改善或缓解；③无效：症状无改善或加重。
1.4 统计学方法。疗效比较采用Wilcoxon-W检验，选用Z统计量，构成比比较采用X2检验，不满足条件者采用fisher精确概率法，所有数据经SPSS17.0软件进行统计学处理。
2 结果
2.1 心律失常改善情况。不同组别患者服药四周后室性、室上性早搏改善构成情况与总体有效率差别不具有统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
室性心律失常主要是由缺血、缺氧等造成心肌能量代谢障碍，出现离子泵功能异常而致心肌细胞电生理异常，由此导致心肌细胞的自律性发生改变，轻者只表现出胸闷、心悸等症状，伴室速患者可危及生命。
β受体阻滞剂美托洛尔与胺碘酮分属Ⅱ、Ⅲ类常规抗心律失常药物。前者能降低交感神经激活对离子通道的作用，减少钙、钠离子内流与钾离子外流，减慢房室结传导，提高致颤域值，防止缺血引起的心肌细胞电活动的不均一性，但长期大剂量服用可致低血压、心动过缓等。胺碘酮是多通道阻滞剂，通过轻度阻滞钠、钾、钙离子通道，可纠正快、慢两种心律失常，同时非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，治疗缺血性心律失常疗效肯定。但长期大量用药，可带来房室传导阻滞及心动过缓等并发症[2]。
参松养心胶囊主要有人参、甘松、山茱萸、酸枣仁、桑寄生、丹参、黄连、龙骨等配伍而成。现代医学证明，参松养心胶囊是通过影响心脏的电生理功能而发挥抗心律失常作用。方中缬草酮、黄连素、人参二醇甙等药物学组分可与心肌细胞膜上离子通道中的特异蛋白相结合，抑制钠离子内流，促进钾离子外流，并可轻度抑制钠通道，降低心肌细胞的除极幅度，延长动作电位时程和有效不应期，打断折返激动，从而使心肌兴奋性、传导性和自律性的改变得到纠正[3]。有学者证明该药可明显降低冠脉阻力、降低心肌耗氧量和耗氧指数[4]。
本研究表明，中西两种药物小剂量联合使用治疗老年室性心律失常一来能达到抗失常目的，二来减少了常规药物的潜在损害。因此，两种方案均不失为治疗室性心律失常的理想方案。
参考文献
[1] 中华心血管杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志，1998，26（2）：405-412
